第一篇：附：關于上蔡縣留守兒童成長狀況的調(diào)查問卷

附：

關于上蔡縣留守兒童成長狀況的調(diào)查問卷 親愛的小朋友：

你好！這是一份有關你自己的問卷調(diào)查，你的意見相當寶貴，請就你的個人情況和感受如實填答，此問卷不記姓名，請不必有任何顧慮。調(diào)查的結(jié)果便于制定更多更好的關心和幫助你提高學習的計劃、活動以及解決你學習生活中的困難。調(diào)查問題的回答均無對錯之分，僅供研究之用。謝謝你的參與！

黃淮學院文化傳媒學院

2011年7月1日

（）1.你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起？

A.（外）祖父母B.親戚C.自己住D.其他人（）2.你父親或母親外出務工的時間？

A.1年以內(nèi)B.1-3年C.3-5年D.5年以上E無外出（）3.是否明白父母外出打工的原因?

A.明白B.不明白（）4.你對父母外出打工的態(tài)度是？

A.支持B 不支持 C 無所謂 D 不表態(tài)

（）5.你認為父母外出務工對你的教育影響?

A非常大B比較大C不大D沒有影響

（）6.你多久和父母聯(lián)系一次？

A一周一次 B 一月一次 C經(jīng)常，不定時 D很少

（）7.你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么？

A 孤單沒人聊天B 生活沒人照顧C 學習沒人指導監(jiān)督 D 其他（）8.你遇到困難的時候，最先向誰求助？

A 給父母打電話B 老師或同學C 親戚D 自己解決

（）9.你對認為自己的學習情況如何？

A 優(yōu)秀B一般C 成績不好

（）10.父母不在身邊給你的感受？

A 經(jīng)常不開心B 覺得苦惱C 無所謂

（）11.你不開心時會如何解決?

A 悶不吭聲，寫日記B向老師朋友訴苦B和親戚說 C 做一些其他的活動來消氣（）12.你最感謝的人是誰？

A 父母 B 在家照顧自己的人 C 老師 D 其他_________(請?zhí)顚?

（）13.你認為自己內(nèi)心最渴望的是什么？

A想讓父母安慰自己B 想早點長大獨立C學好本領建設家鄉(xiāng) D其他（）13.當你看到別的孩子和他們父母在一起時，你會？

A想父母的并感到很難受B孤單無助感到被遺棄C想離家出走D沒感覺

你想對父母想說的話：

第二篇：農(nóng)村留守兒童家庭教育狀況調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童家庭教育狀況調(diào)查問卷

（學生問卷）

調(diào)查地點:___________市______________區(qū)（縣）被調(diào)查人姓名：

訪問開始時間：

訪問結(jié)束時間：

調(diào)查員姓名：

___________鄉(xiāng)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))_________村 □A1□□A2□□A3□□A4 ———————————□□□A5__________月__________日□□A6□□A7—————時—————分□□A8□□A9—————時—————分□□A10□□A11 ————————————□□A12 西北師范大學教育學院 1

親愛的小朋友：你好！為了了解父母外出打工兒童的學習及生活情況，我們設計了此問卷，請你配合完成。請在選項代號上打“∨”或在“____”填上數(shù)字。

一、個人基本情況

1、你的性別⑴ 男⑵ 女□ B12、你的年齡_______歲□□ B23、你現(xiàn)在上_______年紀□ B34、你是否在校住宿？ ⑴ 是⑵ 否□ B45、你現(xiàn)在和誰住在一起??？

⑴ 爸爸⑵ 媽媽⑶ 爺爺、奶奶⑷ 哥哥⑸ 親戚 ⑹ 其他 □ B56、目前為止你爸爸、媽媽打工已有______月（1年=12月）□□□ B67、你爸爸、媽媽今年在那里打工？

⑴ 本縣城內(nèi) ⑵ 省內(nèi)其他地方 ⑶ 省外⑷ 不知道□B78、你每個月的零化錢大約是_______元□□□ B87、你們家一共有_______人□□ B9

二、學習情況

1、你一個學期花在買書、文具等學習方面的錢是_____元 □□□ C12、你覺得你父母外出打工后，你的學習？

⑴ 下降了⑵ 沒什么變化⑶ 進步了□ C23、你覺得你父母外出打工后，你學習的時間？

⑴ 減少了⑵ 沒什么變化⑶ 增多了□ C34、你覺得你父母外出打工后，你學習態(tài)度？

⑴ 不如以前了⑵ 沒什么變化⑶ 更認真了□ C45、你覺得跟你的父母相比，你現(xiàn)在監(jiān)護人？

⑴ 更關心你的學習情況⑵差不多⑶沒有父母關心的多□ C56、當你在學習上遇到困難時，你主要向誰尋求幫助？

⑴ 老師⑵ 同學 ⑶ 照顧我的家人 ⑷ 其它□ C67、父母與你聯(lián)系時，說得最多的是什么？

⑴ 學習問題⑵ 生活問題 ⑶ 家里人的健康問題□ C78、平時課余時間你經(jīng)常干什么？

⑴ 看書⑵ 看電視⑶ 跟朋友玩 ⑷ 上網(wǎng)⑸ 其它□ C89、你上課情況是？

⑴ 經(jīng)常逃課⑵ 偶爾逃課 ⑶ 沒有逃過課□ C910、你喜歡上學嗎？

⑴ 非常喜歡⑵ 喜歡 ⑶ 說不上 ⑷ 不喜歡 ⑸ 很不喜歡□ C1011、你覺得老師的教學水平？

⑴ 很差⑵ 比較差⑶ 一般⑷ 比較好⑸ 非常好□ C1112、學校老師的家訪情況是？

⑴ 經(jīng)常家訪⑵ 偶爾家訪⑶ 幾乎沒有家訪過□ C1213、在家里有人輔導你的學習嗎？

⑴ 有⑵ 沒有□ C1314、你覺得父母對你學習進步的幫助大嗎？

⑴ 沒什么幫助⑵ 有些幫助⑶ 幫助很大□ C1415、在學校里，你覺得老師關心你的學習嗎？

⑴ 非常關心⑵ 比較關心⑶一般 ⑷ 不關心 ⑸ 幾乎沒問過□ C1516、你覺得現(xiàn)在自己在學習上的最大的問題是？

⑴ 學習資料不夠 ⑵ 沒有人監(jiān)督 ⑶ 不想讀書 ⑷ 課程太難學 ⑸ 老師不好好教⑹ 學校太差⑺ 家里學習條件差⑻ 其他□ C1617、在覺得自己以后能讀到？

⑴ 小學畢業(yè) ⑵ 中學畢業(yè) ⑶ 大學畢業(yè) ⑷ 研究生畢業(yè)□ C17

三、生活情況

1、你父母外出打工一般是？

⑴父親單獨外出⑵母親單獨外出⑶父母都出去□ D12、父母外出打工后，你覺得生活？

⑴ 更自由了⑵ 沒變⑶更不自由了□ D23、你與外出的父母聯(lián)系的情況是？

⑴一個星期左右就聯(lián)系一次⑵半個月或一個月聯(lián)系一次

⑶幾個月聯(lián)系一次⑷一年一次□ D34、你父母一般回家的情況是？

⑴ 一年好幾次⑵ 一年兩次⑶一年一次 ⑷兩年或兩年以上一次 □ D45、你覺得父母外出后，對你的生活學習？

⑴ 更關心了⑵ 沒變跟以前一樣⑶ 沒有以前那么關心□ D56、父母外出打工后，你感覺？

⑴沒人關心自己了 ⑵ 關心的人很少 ⑶ 沒變化⑷ 關心人多了□ D67、遇到煩心事時，你經(jīng)常怎么做？

⑴ 和老師說⑵ 跟同學朋友說⑶ 跟誰都不說，自己憋在心里

⑷ 跟照顧我的人說⑸給父母說⑹寫日記□ D78、你的監(jiān)護人（現(xiàn)在照顧你的人），對你很嚴嗎？

⑴ 很嚴厲⑵ 有點嚴⑶ 不怎么嚴⑷ 很少管□ D89、平時你和同學的交往多嗎？

⑴ 多⑵ 不是很多 ⑶ 幾乎不來往□ D910、跟你父母外出打工相比，你覺得自己與同學的交往活動？

⑴ 多了很多⑵多了一些 ⑶沒變⑷少了一些⑸少了很多□ D1011、在學?；蛟诖謇镉腥似圬撃銌幔?/p>

⑴ 有，經(jīng)常受到欺負⑵ 有過但不多⑶ 沒有□ D1112、現(xiàn)在在學習上，有人幫助你你嗎？

⑴ 有很，很多⑵ 有一些⑶ 幾乎沒有□ D1213、跟父母外出相比，你父母給你的生活費用（吃穿）？

⑴ 增加了很多⑵ 增加了一些 ⑶ 沒變⑷ 少了一些□ D1314、跟父母外出相比，你父母給你的學習費用（買書、文具）？

⑴ 增加了很多⑵ 增加了一些⑶沒變⑷ 少了一些□ D1415、你想念在外的父母嗎？

⑴ 很想念⑵ 比較想⑶ 無所謂⑷ 不怎么想□ D1516、你覺得父母應該外出打工嗎？為什么？

應該，原因是__________________________________________________________

不應該，原因是_______________________________________________________

問卷結(jié)束，小朋友謝謝你啦！

第三篇：留守兒童調(diào)查問卷

留守兒童教育現(xiàn)狀調(diào)查問卷

您好，我是西安工業(yè)大學的學生，為了解我們當?shù)亓羰貎和F(xiàn)狀進行實況調(diào)查，關于您的信息我們會嚴格保密，謝謝您的配合。

一、基本信息：

1、您的性別： A、男B、女

2、您的年齡： A、5歲以下B、5～7歲C、7～10歲D、10歲以上

二、家庭生活環(huán)境：

3、您的父母現(xiàn)在的在家情況是：

A、一月回家一次、B、僅黃金周和春節(jié)回家、C、一年回家一次 D、其他

4、您的父母不在你身邊時和誰生活在一起？

A、祖父母 B、外祖父母 C、其他親屬 D、父母之一E 自己

三、學習情況：

5、平時上學的時候能做到不遲到、不早退、上課認真聽講嗎？

A、完全可以 B、基本可以 C、有時可以 D、不可以

6、老師交給你的任務會積極獨立的完成嗎？

A、完全可以 B、基本可以 C、有時可以、D、不可以

7、在學校的成績怎樣？

A、優(yōu)秀B、中上等C、一般D、中下等E、很差

四、業(yè)余生活情況：

8、父母在外期間您經(jīng)常主動和父母聯(lián)系嗎？

A、很頻繁B、一般C、很少D、從不主動聯(lián)系

9、在學校你的朋友多嗎？

A、很多B、一般C、很少D、沒有

10、節(jié)假日是否經(jīng)常上網(wǎng)打游戲？

A、經(jīng)常B、一般C、很少D、從來沒有

五、心理情況：

11、您在生活學習中如果有什么困惑怎么處理？

A、向在外的父母傾訴 B、向生活在一起的長輩傾訴 C、向老師同學傾訴 D、自己想辦法解決 E、放任處理

12、父母不在你身邊，你有什么感受？

A、孤獨恐懼感B、自由C、自立自強D、沒什么感覺

13、你覺得父母外出后親屬關心你嗎？

A、很關心B、一般C、很少關心D 冷漠

14、如果學習成績下降，你認為是什么原因？

A、老師教的不好B、自己沒努力C、課程難D、生活沒規(guī)律不想學

15、你現(xiàn)在對于未來是什么看法？

A、奮斗并實現(xiàn)理想B、在家務農(nóng)C、和父母一樣去打工D、沒有想法

16、看到有父母陪伴的孩子，你的想法是什么？

A、父母在外辛苦不容易B、父母為了賺錢不管我C、超過他們讓父母放心 再次感謝您的積極參與，祝您學習進步，身體健康，萬事如意！

第四篇：留守兒童調(diào)查問卷

留守兒童調(diào)查問卷

各位同學：

你們好！為了更好地了解同學們的家庭教育情況，使同學們健康成長，我們特編寫了這份調(diào)查表。請同學們在每項中選一個最符合自己的答案，每題必做！謝謝合作！

1、父母外出工作,你和誰生活在一起?()A(外)祖父母B 親戚C 其他人

2、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾?()A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒有D 沒有

3、平時和他們有矛盾時,你怎樣處理?()A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發(fā)泄

4、你會經(jīng)常和撫養(yǎng)你的親人交流嗎?()A有B 從不C 有時會

5、你認為撫養(yǎng)你的親人教育你的方式對嗎?()A 對 B 不對C有時對

6、每個星期零花錢是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上

7、你多久和父母聯(lián)系一次?()A經(jīng)常聯(lián)系B很少聯(lián)系C 從不聯(lián)系

8、你父母多久回來一次?()A 一個月B半年C一年D.一年以上

9、你認為你的脾氣好嗎?()A好B不好C 一般

10、在學校里，和你玩得好的同學多不多?()A 很多B 一般C 很少D 沒有

11、每天是否按時吃飯，按時寫作業(yè)，按時睡覺等？()A 按時 B 不按時

12、你平時做家務嗎？()A 經(jīng)常做B 偶爾做C 不做

13、平時在家經(jīng)常自覺看書嗎？()A 有B 沒有C偶爾有

14、你覺得自己的成績好嗎？()A 好B 一般C 不好

15、雙休日，撫養(yǎng)你的親人會嚴格管你嗎？A 嚴格B 一般C 從不管D 管不住了

16你在學校個方面表現(xiàn)好不好？()A 好B 一般C 不好

17、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？()A 變好了B 沒變C 變壞了D不清楚

第五篇：留守兒童調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童教育現(xiàn)狀與問題的調(diào)查問卷

親愛的同學：

你好！這是一份關于留守兒童教育現(xiàn)狀與問題的調(diào)查問卷。你的意見相當寶貴，就你的個人情況和感受如實填答。此問卷不記姓名，謝謝參與!

一、選擇：

1、你家里外出打工情況？（）A 父親外出打工B 母親外出打工C 父母都去打工

2、父母外出打工,你和誰生活在一起?()

A(外)祖父母B 親戚C 其他人D 自己住

3、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾?()

A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒有D從來沒有

4、你父母在外打工,多久回來一次?()

A 一個月B半年C一年D.一年以上

5、平時學習上是否有困難?()A 有B 沒有

6、如果遇到困難,你會采取什么方式解決?()

A 求助老師B 求助同學C 求助親戚D 自己解決

7、如果考試沒考好,大多情況下,你認為是什么原因造成的?()

A自己平時不夠努力B沒有老師或家長指導

C客觀原因D自己本來就不行

8、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做?()

A承認錯誤,下次不再犯B有點氣憤,但只在心里想

C無所謂,聽完就算D當面頂撞,對著干

9、你在學校里,和你玩得好的同學多不多?()

A 很多B 一般C 很少D 沒有

10、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？()A 變了B 沒變

11、你覺得學校，社會對你的關心程度如何？()A很關心B很少關心C不關心

12、你對現(xiàn)在教育現(xiàn)狀滿意嗎？（）A 非常滿意B 比較滿意C 不滿意

二、問答：

你對學校的管理或教育教學有什么建議？