第一篇：安徽省醫(yī)藥創(chuàng)新狀況調(diào)查表

安徽省醫(yī)藥創(chuàng)新狀況調(diào)查表

（銷售版，請銷售企業(yè)填寫）

貴企業(yè)：

您好！

為了全面促進(jìn)我省醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)發(fā)展和振興皖藥行動計(jì)劃的實(shí)施，由省藥監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)牽頭，整合安徽省藥物研究所、安徽省食品藥品檢驗(yàn)所、安徽省藥品審評認(rèn)證中心、安徽省藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格認(rèn)證中心的技術(shù)資源并組織申報，經(jīng)省科技廳批準(zhǔn)，成立了安徽省醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新公共服務(wù)平臺（以下簡稱平臺）。平臺的宗旨是服務(wù)本省醫(yī)藥企業(yè)，促進(jìn)安徽醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展。為了了解我省醫(yī)藥創(chuàng)新狀況，為省局制訂政策決策提供參考依據(jù)，設(shè)計(jì)此表。請貴單位認(rèn)真、實(shí)事求是填寫相關(guān)內(nèi)容，貴單位所填報的內(nèi)容我們將負(fù)責(zé)保密。

填寫之前請閱讀如下內(nèi)容：

1.請您在2009年10月31日之前反饋問卷，并加蓋單位公章后將紙質(zhì)件寄或送至以下地址，并同時發(fā)送電子版。

2.本問卷共分四部分，部分題目前設(shè)有填寫提示，請您按照要求進(jìn)行填寫。

3.聯(lián)系人及方式：

黃世福0551-3636665E-mail：hsf@ada.gov.cn

地址：郵編230022，合肥市黃山路202號，安徽省藥品審評認(rèn)證中心 孫備0551-3669823E-mai：sunbei888@yahoo.com.cn

地址：郵編230022，合肥市黃山路202號，安徽省藥物研究所

感謝貴單位支持與合作。

一、企業(yè)基本情況

1.（本題填空）企業(yè)名稱：（單位蓋章）,所在地（市、縣區(qū)）：注冊資本：（萬元）, 總資產(chǎn)：(萬元), 凈資產(chǎn)：（萬元）主要銷售模式:。企業(yè)職工人數(shù)：人；其中：本科學(xué)歷以上人。

企業(yè)2008年銷售收入（萬元）；企業(yè)2007年銷售收入（萬元）；企業(yè)2006年銷售收入（萬元）；

2.（本題可多選）企業(yè)產(chǎn)權(quán)性質(zhì)（）？

（1）國有及國有控股；（2）三資 ；（3）民營企業(yè)；（4）上市公司；（5）其它（請注明）。

二、企業(yè)自主創(chuàng)新情況

3.（本題可多選）企業(yè)有無進(jìn)行自主創(chuàng)新項(xiàng)目研究（）？

（1）有；（2）無。

如有，來源是（）？

（1）自主創(chuàng)新；（2）仿制國內(nèi)技術(shù)；（3）仿制國外技術(shù)；（4）其它（請注明）。

4.（本題單選）近三年企業(yè)進(jìn)行了多少項(xiàng)新藥研究（）？

（1）無；（2）1個；（3）2－5；（4）5－10個；（5）11個以上。

5.（本題單選及填空）貴企業(yè)是否有向上游生產(chǎn)延伸打算（）？

（1）是；（2）否。

是否需要平臺技術(shù)服務(wù)（）？

（1）是；（2）否。

如是，需要什么技術(shù)服務(wù)（請說明）。

6.（本題可多選）貴企業(yè)擁有哪些方面的研發(fā)能力（）？

（1）處方工藝；（2）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和穩(wěn)定性；（3）藥效毒理；（4）申報注冊；（5）其他（請注明）。

7.（本題單選及填空）是否想成立自己的研發(fā)中心/技術(shù)中心/工程中心（）？

（1）是；（2）否。

想最先成立的技術(shù)部門名稱是：。

最急迫需要解決的技術(shù)問題是：。

是否需要平臺整合凝練，幫助申報（）？

（1）是；（2）否。

三、醫(yī)藥市場對創(chuàng)新的需求情況

8.（本題單選）企業(yè)現(xiàn)有核心競爭力主要體現(xiàn)在（）？

（1）藥店終端；（2）醫(yī)院臨床；（3）批發(fā)；（4）其它（請注明）。

9.（本題請各選3項(xiàng)）貴公司經(jīng)銷的藥品中銷售額前三位的藥品是哪些方面的？

中藥、天然藥（）？

（1）心血管；（2）感冒和呼吸系統(tǒng)；（3）胃腸道及消化系統(tǒng)；（4）抗菌消炎；（5）補(bǔ)益類；（6）

安神補(bǔ)腦；（7）婦科；（8）外用貼劑；（9）兒科；（10）其它（請注明）。

化學(xué)藥（）？

（1）心血管；（2）呼吸系統(tǒng) ；（3）消化系統(tǒng)；（4）抗菌抗病毒；（5）神經(jīng)系統(tǒng)；（6）血液內(nèi)

分泌；（7）抗腫瘤；（8）解熱鎮(zhèn)痛抗炎；（9）抗過敏；（10）維生素類；（11）五官科用藥；（12）其

他（請注明）。

生物制品（）？

（1）體外診斷試劑；（2）血液制品 ；（3）預(yù)防用生物制品；（4）治療用生物制品-婦科；（5）

治療用生物制品-呼吸系統(tǒng)；（6）治療用生物制品-精神神經(jīng)系統(tǒng)；（7）治療用生物制品-抗感染；（8）

治療用生物制品-抗放射；（9）治療用生物制品-抗腫瘤；（10）治療用生物制品-內(nèi)分泌系統(tǒng)；（11）

治療用生物制品-外科；（12）治療用生物制品-五官科；（13）治療用生物制品-消化系統(tǒng)；（14）治

療用生物制品-心腎?。唬?5）其他（請注明）。

請列出貴公司銷售額前十位的產(chǎn)品名稱：。

10.（本題請各選3項(xiàng)）您認(rèn)為未來具有較好市場前景的藥物是：

中藥、天然藥（）？

（1）心血管；（2）感冒和呼吸系統(tǒng)；（3）胃腸道及消化系統(tǒng)；（4）抗菌消炎；（5）補(bǔ)益類；（6）

安神補(bǔ)腦；（7）婦科；（8）外用貼劑；（9）兒科；（10）其它（請注明）。

化學(xué)藥（）？

（1）心血管；（2）呼吸系統(tǒng) ；（3）消化系統(tǒng)；（4）抗菌抗病毒；（5）神經(jīng)系統(tǒng)；（6）血液內(nèi)

分泌；（7）抗腫瘤；（8）解熱鎮(zhèn)痛抗炎；（9）抗過敏；（10）維生素類；（11）五官科用藥；（12）其

他（請注明）。

生物制品（）？

（1）體外診斷試劑；（2）血液制品 ；（3）預(yù)防用生物制品；（4）治療用生物制品-婦科；（5）

治療用生物制品-呼吸系統(tǒng)；（6）治療用生物制品-精神神經(jīng)系統(tǒng)；（7）治療用生物制品-抗感染；（8）

治療用生物制品-抗放射；（9）治療用生物制品-抗腫瘤；（10）治療用生物制品-內(nèi)分泌系統(tǒng)；（11）

治療用生物制品-外科；（12）治療用生物制品-五官科；（13）治療用生物制品-消化系統(tǒng)；（14）治

療用生物制品-心腎??；（15）其他（請注明）。

11.（本題可多選）您認(rèn)為目前創(chuàng)新藥沒有表現(xiàn)出預(yù)期良好的市場效應(yīng)的因素是（）？

(1)創(chuàng)新水平不高；（2）療效不如老藥；（2）專利保護(hù)不到位；（3）臨床推廣有難度；（4）

國家定價不合理；（5）其他（請注明）。

12.（本題最多選2項(xiàng)）您認(rèn)為提高創(chuàng)新藥市場競爭力的有效措施有（）？

（1）加強(qiáng)專利保護(hù)；（2）提高定價水平；（3）加強(qiáng)研發(fā)階段的技術(shù)水平；（4）其他（請

注明）。

13.（本題單選）目前市場上銷售的藥品有進(jìn)口藥、國內(nèi)原研藥和仿制藥三大類，分別占領(lǐng)高、中、低端市場，您認(rèn)為近年內(nèi)哪一類市場有擴(kuò)大的趨勢（）？

（1）進(jìn)口藥品種；（2）原研藥品種；（3）仿制藥品種；（4）其他（請注明）。

四、公共服務(wù)需求情況

14.（本題可多選）您認(rèn)為面向企業(yè)的技術(shù)服務(wù)體系存在的主要問題有哪些（）？

(1)體系不健全；(2)收費(fèi)不合理；(3)服務(wù)能力有限；(4)服務(wù)項(xiàng)目少；(5)服務(wù)態(tài)度不佳；

(6)服務(wù)效率低；(7)面向企業(yè)宣傳不夠；(8)其它（請注明）。

15.（本題可多選）貴企業(yè)需要的支持服務(wù)有哪些（）？

(1)檢驗(yàn)檢測；(2)政策分析和申報指南；(3)技術(shù)咨詢與服務(wù)；(4)信息數(shù)據(jù)。

16.（本題可多選）貴企業(yè)需要的人才支持服務(wù)有哪些（）？

(1)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)；(2)管理專業(yè)知識培訓(xùn)；(3)市場營銷專業(yè)培訓(xùn)；(4)專業(yè)人才招聘服務(wù)；

(5)各類人才評估服務(wù)；(6)其他（請注明）。

17.（本題單選）目前安徽省食品藥品監(jiān)督管理局出臺關(guān)于服務(wù)全省醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)發(fā)展的指導(dǎo)意見，并實(shí)

施振興皖藥行動，貴單位對此了解有多少（）？

(1)非常了解；(2)基本了解；(3)略有了解；(4)不了解。

18.（本題單選）省局召開了四屆藥品生產(chǎn)、研發(fā)對接會，您認(rèn)為是否有必要（）？

（1）是；（2）否。

對對接會有何建議：。

19.（本題填空）目前省局整合省藥物所、省食品藥品檢驗(yàn)所、省藥品審評認(rèn)證中心、省藥學(xué)專業(yè)技

術(shù)人員資格認(rèn)證中心等四家單位成立了安徽省醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)平臺，已獲得省科技廳批準(zhǔn)，平臺

門戶網(wǎng)站已開通（）設(shè)立“皖藥風(fēng)采”欄目，將免費(fèi)集中宣傳安徽

醫(yī)藥創(chuàng)新資源及安徽醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)發(fā)展亮點(diǎn)、合作及招商項(xiàng)目，貴單位如愿意參與，請將彩頁，簡介，特色，招商合作項(xiàng)目，難題招標(biāo)等發(fā)送郵件至孫備、黃世福處（聯(lián)系方式見前言部分）。

四、（本部分問答）您對立足市場進(jìn)行自主創(chuàng)新，提高我省醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)自主創(chuàng)新能力有哪些建議和意見？（可以另外附頁）

第二篇：知識產(chǎn)權(quán)狀況調(diào)查表

知識產(chǎn)權(quán)狀況調(diào)查表

單位名稱填報日期

北京市海淀區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會

二OO五年六月七日

一、單位基本情況

1、單位全稱：；

單位地址：；

聯(lián)系人：；聯(lián)系電話：；

傳真：；E-mail：

單位類型：□大學(xué)□研究院所 □國有企業(yè) □民營企業(yè) □三資企業(yè)

2、單位所屬行業(yè)

□ 電子信息及軟件產(chǎn)業(yè)□光機(jī)電一體化產(chǎn)業(yè)□新材料產(chǎn)業(yè)

□新能源與高效節(jié)能產(chǎn)業(yè)□環(huán)保產(chǎn)業(yè)□農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)

□ 生物和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)□其它（請注明）

3、單位職工人數(shù)

□10-99人 □100-500人□500-1000人□1001-5000人□5000人以上

其中從事科研開發(fā)的人數(shù)

□10人以下 □11-50人□51-100人□101人以上

4、單位上產(chǎn)值

□100萬以下 □100-500萬□501-1000萬□1001-5000萬 □5000萬以上

二、知識產(chǎn)權(quán)工作情況

5、知識產(chǎn)權(quán)工作的主管機(jī)構(gòu)

□無工作機(jī)構(gòu)□知識產(chǎn)權(quán)辦公室 □科研（科技）處 □其它（請注明）

6、知識產(chǎn)權(quán)工作的主管人員

□無主管人員 □單位第一領(lǐng)導(dǎo) □單位分管領(lǐng)導(dǎo)□部門負(fù)責(zé)人 □一般人員

7、知識產(chǎn)權(quán)工作的專職人員

□0人□1-2人□3-5人以上□6人以上

8、是否有知識產(chǎn)權(quán)管理制度

□是□否□起草中

9、是否有知識產(chǎn)權(quán)戰(zhàn)略

□是□否□起草中

10、是否有知識產(chǎn)權(quán)信息庫

□是□否□擬建中

11、最近2年單位是否開展或參加過有關(guān)知識產(chǎn)權(quán)宣傳、教育、培訓(xùn)活動

□是□否□計(jì)劃中

12、最近2年參加過知識產(chǎn)權(quán)培訓(xùn)活動的人數(shù)占公司職工總數(shù)的百分比

□5％以下□10％以下□11％-50％

三、單位知識產(chǎn)權(quán)實(shí)施情況

申請專利項(xiàng)14、2004年科技成果尚未申請專利的原因

□來不及整理材料□申請無意義□節(jié)省經(jīng)費(fèi) □其他（請注明）

□51％-80％□80％以上 13、2004年單位取得的科技成果（已具備申請專利條件的成果）

15、累計(jì)申請中國專利其中發(fā)明實(shí)用新型外觀設(shè)計(jì)

16、累計(jì)申請外國專利其中發(fā)明項(xiàng)；實(shí)用新型外觀設(shè)計(jì)

17、累計(jì)實(shí)施專利項(xiàng)，其中自主研發(fā)項(xiàng)，合作研發(fā)項(xiàng)，引進(jìn)技術(shù)

項(xiàng)，其他來源（請注明）項(xiàng)

18、累計(jì)注冊商標(biāo)數(shù)量件，其中國際注冊件

19、累計(jì)申請?jiān)a(chǎn)地保護(hù)件

20、累計(jì)獲得北京市著名商標(biāo)件；累計(jì)獲得中國馳名商標(biāo)件

21、累計(jì)登記計(jì)算機(jī)軟件

□無□1-5件□6-20件□21-50件□50件以上

22、單位累計(jì)提交申請植物新品種權(quán)申請件，其中獲得授權(quán)件

23、委托代理機(jī)構(gòu)申請專利、商標(biāo)、著作權(quán)和進(jìn)行計(jì)算機(jī)軟件登記

□否□全部委托□部分委托

24、挑選代理機(jī)構(gòu)注重的因素

□最注重質(zhì)量□最注重價格□最注重服務(wù) □最注重其他（請注明）

25、截止到2004年底，單位是否發(fā)生過知識產(chǎn)權(quán)糾紛

□是□否

26、發(fā)生知識產(chǎn)權(quán)糾紛時，選擇的維權(quán)途徑

□協(xié)商解決□提起訴訟解決□請求管理機(jī)關(guān)調(diào)解

27、單位知識產(chǎn)權(quán)維權(quán)方式（可多選）

□訴訟□調(diào)解□打假□海關(guān)扣押

28、最近2年，單位共簽訂技術(shù)合同或知識產(chǎn)權(quán)合同份。其中技術(shù)開發(fā)合同份，轉(zhuǎn)讓許可合同份；其中經(jīng)有關(guān)主管部門登記認(rèn)定的份

29、最近2年，單位的技術(shù)交易額為萬元，其中專利技術(shù)交易額

萬元；引進(jìn)技術(shù)支出萬元，轉(zhuǎn)讓技術(shù)收入萬元

30、最近2年，單位的引進(jìn)技術(shù)其中專利技術(shù)項(xiàng)，引進(jìn)國外技術(shù)引進(jìn)國外專利技術(shù)項(xiàng)

31、最近2年，單位轉(zhuǎn)讓技術(shù)項(xiàng)，其中專利技術(shù)項(xiàng)，轉(zhuǎn)讓至國外技術(shù)轉(zhuǎn)讓至國外專利技術(shù)項(xiàng)

32、最近2年，單位合作實(shí)施技術(shù)項(xiàng)，其中專利技術(shù)項(xiàng)

33、單位明確規(guī)定或列明的商業(yè)（技術(shù)）秘密有

□無□1項(xiàng)□2-5項(xiàng)□5項(xiàng)以上

采取的保密措施主要是

□簽訂保密合同□注意廢棄資料的銷毀□資料封存

□達(dá)成口頭保密協(xié)議□限定知悉范圍

□建立嚴(yán)格的保密制度□其它

34、參與UL標(biāo)志打假工作

□是□否

35、面臨的主要競爭來自

□國內(nèi)廠商□國外廠商□國內(nèi)外廠商均等

36、面對國外競爭對手的壓力主要來自（可多選）

□專利產(chǎn)品和專利技術(shù)□營銷手段□產(chǎn)品質(zhì)量

□售后服務(wù)□產(chǎn)品價格□品牌影響力□其它

37、面對國內(nèi)競爭對手的壓力主要來自于（可多選）

□專利產(chǎn)品和專利技術(shù)□營銷手段□產(chǎn)品質(zhì)量□產(chǎn)品價格

□專有技術(shù)□售后服務(wù)□品牌影響力□其它

38、單位競爭優(yōu)勢的取得主要來自于（可多選）

□專利產(chǎn)品和專利技術(shù)□營銷手段□產(chǎn)品質(zhì)量□產(chǎn)品價格

□專有技術(shù)□售后服務(wù)□品牌影響力□其它

39、單位核心產(chǎn)品或技術(shù)是否具有專利權(quán)

□無□有□已申請專利

40、維持單位核心產(chǎn)品或技術(shù)競爭力的途徑（可多選）

□專利□營銷手段□產(chǎn)品質(zhì)量□品牌（商標(biāo)）影響力

□保密□售后服務(wù)□產(chǎn)品價格

四、對知識產(chǎn)權(quán)工作的建議

41、單位希望今后得到以下哪方面的幫助

□培訓(xùn)管理人員□提供培訓(xùn)教材

□提供常年知識產(chǎn)權(quán)顧問□提供建立知識產(chǎn)權(quán)管理制度的指導(dǎo)

□提供訴訟代理服務(wù)□提供高質(zhì)量的知識產(chǎn)權(quán)代理服務(wù)

□就侵權(quán)行為提供調(diào)查、取證、司法鑒定服務(wù)

□提供免費(fèi)咨詢服務(wù)□其它（請注明）

42、單位或當(dāng)?shù)卦趯?shí)際工作中最突出和迫切需要解決的知識產(chǎn)權(quán)問題

□加強(qiáng)知識產(chǎn)權(quán)宣傳□建立知識產(chǎn)權(quán)信息網(wǎng)

□建立快速靈活、合理高效的知識產(chǎn)權(quán)工作機(jī)制□進(jìn)行知識產(chǎn)權(quán)培訓(xùn)

□加強(qiáng)對自主知識產(chǎn)權(quán)的管理力度和投入力度□促進(jìn)專利實(shí)施

□推進(jìn)行業(yè)與企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)戰(zhàn)略的研究運(yùn)用

□加強(qiáng)對假冒知識產(chǎn)權(quán)產(chǎn)品案件的查處

□其它（請簡述）

郵寄地址：

E-mail: hdzscq@zhongguancun.com.cn

□其它（請注明）

第三篇：學(xué)歷狀況調(diào)查表

國家級遠(yuǎn)程教育公共服務(wù)體系試點(diǎn)項(xiàng)目

最近，教育部面向各行業(yè)從業(yè)人員推進(jìn)一項(xiàng)公平教育計(jì)劃，使各行業(yè)從業(yè)在職人員能夠利用工余時間，通過網(wǎng)絡(luò)教育形式，在接受高等教育的同時獲得提升學(xué)歷機(jī)會。畢業(yè)證書國家承認(rèn)、并在教育部學(xué)歷認(rèn)證平臺電子注冊，不限時間、地點(diǎn)上網(wǎng)學(xué)習(xí)，適合在職人員邊工作邊提升學(xué)歷。學(xué)習(xí)期限2.5-5年，入學(xué)層次為：高起專、專升本、高起本、第二本科等，采用學(xué)分制（75-80學(xué)分），你選讀大學(xué)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均在本市備案，由教育部指定公共服務(wù)體系試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施單位：弘成教育--弘成學(xué)苑數(shù)字化學(xué)習(xí)中心提供學(xué)習(xí)服務(wù)支持。

誠邀您參與調(diào)研如下：

一、您目前的學(xué)歷程度：

□ 高中/中專/職高/技?！?大專或同等學(xué)歷□ 本科及以上學(xué)歷

二、如您已具備本科學(xué)歷，是否有本科二學(xué)歷需求：

□ 是□ 否

三、您是否已經(jīng)在讀其他成人教育了，是那種教育形式：

□成考□電大□函授□網(wǎng)絡(luò)教育□自考□其他________

四、如果打算提升學(xué)歷,你希望選擇的專業(yè)是?

您以前的所學(xué)專業(yè)名稱___________________

希望選擇：□跟原專業(yè)一樣□跟原專業(yè)相關(guān)□跨專業(yè)學(xué)習(xí)

五、你如果打算參與提升學(xué)歷計(jì)劃,您最希望選擇哪類專業(yè)課程?

【理工類】 □計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)□計(jì)算機(jī)科學(xué)與技術(shù)□電氣自動化技術(shù)

□機(jī)械電子工程□汽車檢測與維修技術(shù)□電氣工程及其自動化

□城市軌道交通運(yùn)營管理

【工程類】 □工程管理(含建造師方向)□土木工程

□工程質(zhì)量監(jiān)督與管理理□建筑工程管理

【管理類】□工商管理□物流管理□人力資源管理□行政管理

□旅游管理□市場營銷□財(cái)務(wù)管理

【經(jīng)濟(jì)類】□會計(jì)學(xué)□經(jīng)濟(jì)管理□金融學(xué)

□金融與證券□國際經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易

【語言類】□對外漢語□漢語言文學(xué)□日語□韓語□英語

【教育類】□學(xué)前教育□教育管理□小學(xué)教育□音樂教育

□英語教育□數(shù)學(xué)教育

【醫(yī)護(hù)類】□護(hù)理學(xué)□藥學(xué)

【法學(xué)類】□法學(xué)

六、以下幾所大學(xué)的網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院中，你愿意選讀哪一所大學(xué)？

□北京交通大學(xué)□北京語言大學(xué)□東北財(cái)經(jīng)大學(xué)

□吉林大學(xué)□廈門大學(xué)□華南師范大學(xué)

聯(lián)系電話：________________QQ:________________E-Mail:_______________________ ? 您的信息將嚴(yán)格保密，公共服務(wù)平臺將根據(jù)您的需求意向，向您進(jìn)行聯(lián)絡(luò)回訪，提供咨詢服務(wù)。

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填表人:______________填表日期：2011年月日

第四篇：大學(xué)生消費(fèi)狀況調(diào)查表

附件1大學(xué)生消費(fèi)狀況調(diào)查表關(guān)于在校大學(xué)生消費(fèi)狀況的調(diào)研

大學(xué)生消費(fèi)狀況調(diào)查表

親愛的同學(xué)：

您好！非常感謝您在百忙之中填寫這份問卷，我們調(diào)查的目的是想了解目前大學(xué)生在金錢觀、消費(fèi)觀、消費(fèi)與閑暇方式、理財(cái)素質(zhì)等方面的現(xiàn)狀，以便能為研究大學(xué)生時尚消費(fèi)提供更多依據(jù)。本問卷各項(xiàng)答案無所謂好壞對錯且問卷所得結(jié)果不做個別呈現(xiàn)，對外絕對保密，所以請您依據(jù)自己的看法，放心填寫。謝謝你的合作

性別年級

1.您來自（）

A.農(nóng)村B.城市

2.您每月的生活費(fèi)數(shù)額（）

A.500以下B.500~800C.800~1000D.1000以上

3一般情況下，你每月的生活費(fèi)：（）

A有節(jié)余B剛剛夠用C不夠用D不定

4.您的消費(fèi)途徑是以什么為主的？

A到商店親自購買B網(wǎng)購

5.您的生活費(fèi)來源是（可多選）（）

A.家庭供給B.勤工助學(xué)C.校外兼職D.其他方式

6.對于下列社會一般的消費(fèi)傾向,你比較贊同哪種（）

A.以經(jīng)濟(jì)實(shí)惠為主B兼顧實(shí)惠和高標(biāo)C.盡量追求高標(biāo)準(zhǔn)D.看心情

7.一般情況下，您的零花錢主要用在哪些方面（可多選）：（）

A 運(yùn)動服裝及鞋子B.課外書報C.學(xué)習(xí)輔助書籍

D.音樂磁帶及電腦軟件E.零食及飲料F.社會交往

8.你對你的支出有沒有記賬的習(xí)慣（）

A.我基本上對所有支出都有記賬習(xí)慣B我對一些比較大的支出有記賬習(xí)慣C我很少有記賬的習(xí)慣D我向來沒有記賬的習(xí)慣

9.你的消費(fèi)方式為（）A能省則省B事先做好消費(fèi)計(jì)劃再花錢

C.毫不在乎想花就花D其他

10.你通常會在哪里就餐：（）

A學(xué)校飯?zhí)肂街邊大排檔C正規(guī)小餐廳

D酒店E叫外賣F其他____________

11.買東西,你比較注重哪一方面（多選）：（）

A.品牌B質(zhì)量C.外形美觀

D價格E其他F他人意見

12.您認(rèn)為您的理財(cái)能力如何？（）

A.較差，花錢沒計(jì)劃B.一般C.有較強(qiáng)的理財(cái)能力

13當(dāng)遇到一個很想買的東西，但你沒有足夠的錢時，你會怎樣做？（多項(xiàng)）（）A向父母要B自己打工掙夠錢再買C節(jié)省平時開支來儲錢

D向別人借E貸款購買F分期付款G放棄購買H其他_________ 14 您心目中合理的消費(fèi)狀態(tài)和結(jié)構(gòu)是？（）

A.只要夠花就行B.能訂出較細(xì)的消費(fèi)計(jì)劃

C.讓每個月有盈余，可供自己支配D.無所謂，不在意

親，您已經(jīng)回答完全部的題目嘍！再次真摯地感謝您對我們此次調(diào)查的認(rèn)真配合，謝謝！5—323出品

第五篇：高中生消費(fèi)狀況調(diào)查表

高中生消費(fèi)狀況調(diào)查表（統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）

尊敬的同學(xué)，請用您一點(diǎn)寶貴時間，幫助完成一項(xiàng)工作，謝謝！

男（）女（）獨(dú)生子女（）年級---------------

1、消費(fèi)觀念

A、有錢盡管花（10%）B、該花就花（75%）

C、盡量節(jié)儉（15%）

2、影響消費(fèi)的最大因素

A、家庭經(jīng)濟(jì)狀況（10%）B、父母的觀念（14%）

C、同學(xué)觀念（10%）D、自己需要（66%）

3、在衣食住行方面，把握的標(biāo)準(zhǔn)

A、以經(jīng)濟(jì)實(shí)惠為主（80%）B、跟潮流（10%）

C、標(biāo)新立異（10%）D、與同學(xué)攀比（0%）4、5、您認(rèn)為正確的消費(fèi)觀是： 用于食品方面比重

A、100%（0%）B、80%（50%）

C、50%（30%）D、30%（10%）

E、30%以下（10%）

6、零花錢的主要來源

A、父母給的（95%）B、其他親戚給的（0%）

C、自己打工（0%）D、同學(xué)借的（5%）

7、用于衣服、化妝方面比重

A、100%（0%）B、50%-99%（0%）

C、30%-50%（80%）D、30%以下（20%）

8、您對零花錢的使用

A、有計(jì)劃（50%）B、有計(jì)劃但不堅(jiān)持（0%）

C、無計(jì)劃有節(jié)制（50%）D、無節(jié)制（0%）

9、壓歲錢的使用

A、交給父母（50%）B、存入銀行（30%）

C、無節(jié)制地使用（20%）

10、是否利用零花錢、壓歲錢去網(wǎng)吧、歌舞廳

A、是（30%）

B、否（70%）