第一篇：藥物基因組學(xué)對(duì)個(gè)體化用藥影響的研究現(xiàn)狀探討論文（大全）

藥物基因組學(xué)（pharmacogenomics）又稱為基因組藥理學(xué)或基因組藥物學(xué)，主要研究基因組或基因變異對(duì)藥物在人體內(nèi)吸收、代謝、療效及不良反應(yīng)產(chǎn)生的影響及其作用機(jī)制，進(jìn)而更好地指導(dǎo)新藥研發(fā)及合理用藥，它是藥理學(xué)或基因組學(xué)一個(gè)重要的分支。藥物基因組學(xué)的提出為個(gè)體化用藥提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和明確的發(fā)展方向。藥物基因組學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

藥物基因組學(xué)是建立在藥物遺傳學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起 來(lái) 的 新 興 學(xué) 科。通 過(guò) 對(duì) 患 者 個(gè) 體 基 因 型（genotype）的識(shí)別預(yù)測(cè)藥物反應(yīng)的表型（phenotype），從而達(dá)到個(gè)性化治療的目的。而新的疾病基因的發(fā)現(xiàn)將會(huì)提供新的藥物靶點(diǎn)。藥物基因組學(xué)通過(guò)研究影響藥物代謝等個(gè)體差異的基因特性，以及基因變異所導(dǎo)致的患者對(duì)藥物的反應(yīng)，提高藥物的療效及安全性。為開發(fā)新藥、指導(dǎo)合理用藥、提高藥效、減少不良反應(yīng)、降低開發(fā)成本提供信息平臺(tái)，進(jìn)而提高各種疾病的臨床治療質(zhì)量。個(gè)體化治療的意義

任何藥物都具備兩重性，既能“治病”，也能“致病”。而且，在很多情況下，最佳用藥劑量對(duì)于每個(gè)個(gè)體也是不同的。由于用藥過(guò)量帶來(lái)的不良反應(yīng)及用藥不足導(dǎo)致的療效欠佳都是治療失敗的重要原因。個(gè)體化用藥是要充分、全面地考慮每個(gè)患者的遺傳因素（藥物代謝基因類型）、身體因素（性別、年齡、體質(zhì)量）、病情因素（病理生理特征、正在服用的其他藥物）等基礎(chǔ)上，綜合制定全面、安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案。遵循“以人為本、因人而異”的原則，予以“適當(dāng)?shù)幕颊?，適當(dāng)?shù)慕o藥，適當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)臅r(shí)間”，才能充分發(fā)揮藥物的效應(yīng)，減少不良反應(yīng)及降低醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，全球約有三分之一的患者由于不合理用藥導(dǎo)致死亡。因而，推行個(gè)體化用藥不僅勢(shì)在必行，而且迫在眉睫。藥物基因組學(xué)與個(gè)性化治療

合理用藥的核心是個(gè)體化給藥，目前最主要的方法是：測(cè)定藥物的體液濃度，以藥代動(dòng)力學(xué)原理計(jì)算藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，這對(duì)于血藥濃度與藥效相一致的藥物是可行的，但對(duì)于血藥濃度與藥效不一致的藥物，如何達(dá)到個(gè)體化給藥，目前并沒有比較可靠的方法。

藥物效應(yīng)的差異與基因變異的關(guān)系，并不是提出藥物基因組學(xué)的概念以后才認(rèn)識(shí)到的。一些臨床經(jīng)常出現(xiàn)的現(xiàn)象，引起了臨床醫(yī)學(xué)工作者的重視。如兩個(gè)患者的診斷相同，一般狀況相同，同一藥物治療，血藥濃度相同，但療效卻相差甚遠(yuǎn)，用傳統(tǒng)的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)等原理無(wú)法解釋，這時(shí)應(yīng)考慮到與藥物作用相關(guān)的靶點(diǎn)（如受體等）是否發(fā)生了變異，是什么水平的變異？藥物作用位點(diǎn)的變異可能發(fā)生在基因水平，也可能發(fā)生在轉(zhuǎn)錄、翻譯等水平，基因水平的變異相對(duì)比較容易鑒定，研究也表明基因的變異與藥物效應(yīng)的差異更具相關(guān)，研究基因突變與藥效關(guān)系的藥物基因組學(xué)正是適應(yīng)了這樣一個(gè)要求，因此藥物基因組學(xué)在臨床合理用藥中的應(yīng)用前景是好的。

個(gè)體對(duì)藥物代謝和反應(yīng)差異的15%~30%是由基因因素決定的，個(gè)別藥物基因因素的影響高達(dá)95%。藥物靶標(biāo)的基因多態(tài)性、藥物代謝酶類和參與藥物代謝酶類調(diào)控的核受體基因多態(tài)性、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和結(jié)合蛋白的基因多態(tài)性等遺傳因素決定了藥物的療效和不良反應(yīng)。如奧美拉唑聯(lián)合阿莫西林治療胃十二指腸潰瘍，對(duì)于基因型為CYP2C19PMS的治愈率為100%，而對(duì)于基因型為CYP2C129EMS的治愈率為60%（雜合子），20%（純合子）。又如，將高血壓和正常血壓有關(guān)的基因單核苷酸多態(tài)性系統(tǒng)進(jìn)行分析和比較表明，不同患者的基因組序列是不同的，高血壓的發(fā)生以及對(duì)抗高血壓藥物的療效與多種基因表型相關(guān)，這些個(gè)體差異模型數(shù)據(jù)將為高血壓治療提供科學(xué)依據(jù)。

藥物相關(guān)基因的多態(tài)性及患者基因的變異是導(dǎo)致個(gè)體藥物反應(yīng)差異的重要原因，而個(gè)體基因的差異又是一種普遍現(xiàn)象，所以需進(jìn)行個(gè)體化用藥。藥物基因組學(xué)從基因水平詮釋了基因多態(tài)性與藥物效應(yīng)的相關(guān)性，能幫助臨床人員在進(jìn)行藥物治療時(shí)，根據(jù)患者所屬反應(yīng)人群選擇療效最佳的藥物和最佳的劑量。如異煙肼、磺胺類藥物通過(guò)藥物乙酰化代謝發(fā)揮作用，因此掌握患者是慢乙酰化表型還是快乙?；硇秃苤匾舨捎孟嗤膭┝縿t可能產(chǎn)生中毒或藥物作用很弱甚至無(wú)效。

藥物基因組學(xué)是從基因組水平出發(fā)，研究基因序列的多態(tài)性與藥物效應(yīng)多樣性之間的關(guān)系，從而確定個(gè)體遺傳基因差異對(duì)藥物效應(yīng)的影響。藥物基因組學(xué)應(yīng)用到臨床合理用藥，彌補(bǔ)了以往只根據(jù)血藥濃度進(jìn)行個(gè)體化給藥的不足，也為過(guò)去無(wú)法解釋的藥效學(xué)現(xiàn)象找到了答案，為臨床個(gè)體化給藥開辟了一個(gè)新的途徑。

患者對(duì)許多藥物的反應(yīng)性（包括藥效反應(yīng)與藥物不良反應(yīng)）與其基因亞型之間關(guān)系已被揭示，這種關(guān)系的確定能輔助臨床人員在預(yù)測(cè)某一特定藥物時(shí)，患者屬何種反應(yīng)人群，使醫(yī)生為患者選擇療效最佳的藥物和確定最佳劑量成為可能。文獻(xiàn)表明藥物基因組學(xué)知識(shí)已應(yīng)用干高血壓、哮喘、高血脂、內(nèi)分泌、腫瘤等藥物治療中。高血壓藥物的不同藥效和高血壓患者的耐受性也與遺傳變異有關(guān)。這種關(guān)系能輔助臨床人員通過(guò)預(yù)先檢測(cè)患者基因類型，幫助醫(yī)生為患者選擇療效最佳、劑量最佳的藥物，即通過(guò)對(duì)患者的藥物相關(guān)基因檢測(cè)，開出“基因合適”的藥方，即“基因處方”。這種最恰當(dāng)?shù)乃幏剑墒够颊攉@得最佳的治療效果，從而達(dá)到真正“用藥個(gè)體化”的目的。

藥物基因組學(xué)的基因檢測(cè)對(duì)象包括藥物代謝酶、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體和藥物靶點(diǎn)基因3大類。通過(guò)檢測(cè)以上3類基因的序列及表達(dá)變化，可以判斷藥物的有效性，代謝規(guī)律及毒副作用等。

藥物基因組學(xué)的研究不同于一般的基因?qū)W研究，不需要發(fā)現(xiàn)新的基因。影響藥物效應(yīng)的基因經(jīng)常是通過(guò)細(xì)胞生物學(xué)或生物化學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了的基因，還可以使用藥物作為探針發(fā)現(xiàn)已知基因有意義的功能與藥物效應(yīng)的關(guān)系，或者發(fā)現(xiàn)與藥效相關(guān)的有意義基因。藥物基因組學(xué)研究的主要策略包括選擇藥物起效、活化、排泄等過(guò)程相關(guān)的候選基因進(jìn)行研究，鑒定基因序列的變異。這些變異既可以在生化水平進(jìn)行研究，估計(jì)它們?cè)谒幬镒饔弥械囊饬x，也可以在人群中進(jìn)行研究，用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理分析基因突變與藥效的關(guān)系?；蚣夹g(shù)的發(fā)展已經(jīng)給鑒定遺傳變異對(duì)藥物作用的影響提供了前提條件。已經(jīng)有研究開始鑒定一些普通的基因變異，這些基因是藥物作用的靶子，或者一些與控制藥物作用、分布、排泄相關(guān)的基因。這些研究成果將有助于預(yù)測(cè)患者藥物治療的有效性與安全性，這種預(yù)測(cè)試驗(yàn)也可能成為醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中一種常規(guī)檢查手段，去決定哪種藥物對(duì)某個(gè)患者最有效、最安全，同時(shí)可以避免潛在的藥物毒副作用，患者可以更快地得到有效的治療藥物處方，治療將更有效、更經(jīng)濟(jì)。藥物基因組學(xué)需要高效的基因變異檢測(cè)方法，只花少量的費(fèi)用就可獲得患者某個(gè)藥物相關(guān)基因的變異情況，這樣才能有實(shí)用價(jià)值。最簡(jiǎn)單的方法是，檢查從大量個(gè)體擴(kuò)增出來(lái)的某個(gè)基因產(chǎn)物，檢查是否有插入和缺失的變異，證明變異基因在序列中的位置和理想的特異堿基置換。更有意義的是，那種在一個(gè)基因中鑒定多個(gè)突變的相對(duì)位置，可以為每一個(gè)患者提供等位基因的單倍型，新的DNA芯片技術(shù)也有可能對(duì)藥物基因組學(xué)有較大的意義。

因此，藥物基因組學(xué)可以：（1）根據(jù)代謝酶、藥物作用受體或靶點(diǎn)的基因多態(tài)性情況，指導(dǎo)合適的用藥劑量。（2）確認(rèn)具有某些基因特性的患者接受某種藥物治療更容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。（3）確認(rèn)某些基因特性的患者采用某種治療方案更容易獲益，可以指導(dǎo)藥物選擇和劑量調(diào)整以達(dá)到最佳療效。（4）檢測(cè)病毒耐藥性并選擇合適的藥物。

在國(guó)內(nèi)，中南大學(xué)臨床藥理研究所周宏灝院士團(tuán)隊(duì)開發(fā)了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的首個(gè)高血壓個(gè)體化藥物治療基因檢測(cè)芯片，該芯片能同時(shí)檢測(cè)多種藥物代謝酶和受體的多個(gè)基因多態(tài)性（包括CYP2D6*10，β受體 Gly389Arg，CYP2C9*3，AT1 受體A1166C，ACE插入/缺失等），用于指示β腎上腺素受體阻斷藥、AT1 受體阻斷藥和ACE阻斷藥等抗高血壓藥的無(wú)效或副作用，是世界上第一張針對(duì)中國(guó)人群特定疾病藥物治療的應(yīng)用型基因芯片，具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

傳統(tǒng)治療藥物檢測(cè)已經(jīng)無(wú)法滿足個(gè)體化用藥的要求，而藥物基因組學(xué)檢測(cè)能夠在患者用藥前通過(guò)檢測(cè)藥物基因型了解患者的代謝能力及水平，從而選擇合適的藥物和劑量，提高用藥精準(zhǔn)度和治療效果。雖然，藥物基因組學(xué)在其發(fā)展過(guò)程中還存在一些問題，如有限的探針?biāo)幬铩惱韺W(xué)限制等，但其廣泛、全面地應(yīng)用將是毋庸置疑的。藥物基因組學(xué)終將對(duì)臨床個(gè)體化用藥與治療起到重大的推動(dòng)作用。

第二篇：抗心律失常藥物研究論文

心律失常的臨床表現(xiàn)差異很大，有的心律失常無(wú)臨床意義，有的則影響健康并

危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥

物為最佳選擇代寫論文。要熟知所選藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及其對(duì)心臟電生理的影響。

幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導(dǎo)性以及心臟的收

縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。

到目前為止，這類藥物對(duì)心肌病變，對(duì)有更嚴(yán)重的心臟病理狀態(tài)的影響還沒有足夠的臨床資料，當(dāng)心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時(shí)，抗心律失常藥物

對(duì)其的影響，要有足夠的重視和認(rèn)識(shí)。通過(guò)實(shí)踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥經(jīng)驗(yàn)，不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個(gè)體化原則。

[抗心律失常藥物的分類]

目前，最廣泛應(yīng)用的抗心律失常藥物分類，是Vaughn Williams分類法。Ⅰ類

藥阻滯細(xì)胞鈉通道，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應(yīng)組織的傳導(dǎo)速度。

Ⅰ類藥進(jìn)一步可分為3類，Ⅰa鈉通道阻滯中等速度，復(fù)極時(shí)限延長(zhǎng)，如奎尼丁、普魯卡因胺、雙丙吡胺，Ⅰb鈉通道阻滯快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc鈉通道

阻滯速度緩慢，如氟卡因、普羅帕酮。

Ⅱ類藥是β-受體阻滯劑，Ⅲ類藥延長(zhǎng)心臟復(fù)極過(guò)程，在動(dòng)作電位2、3位相阻滯鉀通道，從而延長(zhǎng)心肌組

織的不應(yīng)期，如胺碘酮、索他洛爾，Ⅳ類藥阻滯鈣通道，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的慢反應(yīng)組織，如維拉帕米、地爾硫

卓。上述分類有不少不足之處，如并未考慮自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，未將對(duì)心律失常

有影響的地高辛、腺苷等納入在內(nèi)。

而且，一些藥物并非只屬于某一分類，如索他洛爾，既有Ⅱ類β-受體阻滯作

用，又有延長(zhǎng)動(dòng)作電位的Ⅲ類藥作用，而胺碘酮屬Ⅲ類藥，但同樣也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ

類藥的作用。此外，單個(gè)藥本身作用也不相同，右旋索他洛爾其β-受體阻滯作用

很弱，而左旋藥的Ⅱ、Ⅲ類作用都很明顯。又如Ⅰa類普魯卡因胺，進(jìn)入體內(nèi)通過(guò)

肝臟代謝成N乙酰普魯卡因胺（NApA），具有明顯的Ⅲ類藥作用，而與原藥的電生

理作用顯著不同。近年來(lái)提出了新的分類方法，Sicilian gambit分類法，使藥物

分類與臨床的病理生理征象結(jié)合起來(lái)，但目前尚無(wú)資料認(rèn)為此分類法有特殊優(yōu)越性，尚需在實(shí)際應(yīng)用中印證。

[抗心律失常臨床試驗(yàn)結(jié)果的啟示]

以往對(duì)抗心律失常Ⅰ類藥的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果均不理想。如IMpACT、CAST-

1、CAST-2等。IMpACT應(yīng)用美西律觀察心肌梗塞后病人630例，觀察12個(gè)月，病死率7.6%，比安慰劑組的4.8%要高。CAST-1觀察英卡因、氟卡因?qū)? 000多例梗塞后病人

≥6個(gè)/小時(shí)的室早，≤15個(gè)無(wú)癥狀的室速，左室EF≤40%，觀察16個(gè)月后被迫停止，因?yàn)橛盟幒笃湫穆墒СＶ滤阑蛐男酝２牟∷缆瘦^安慰劑組高出3倍。其他心臟

病的病死率也高。之后CAST-2又對(duì)莫雷西嗪進(jìn)行觀察，病例數(shù)1 325例，早期病死

率（14天內(nèi)）用藥組病死率17%，安慰劑組3%，長(zhǎng)期觀察組也未見能降低病死率。

CAST試驗(yàn)的結(jié)果給人以很大啟示，用藥組病死率高的原因，可能是藥物在急性缺血

（或其他病理狀態(tài)下）時(shí)增加折返而導(dǎo)致心律失常而致死。Ⅰ類藥對(duì)以往有梗塞史的缺血性心臟病者并不適用，而且，單純抑制室性異位搏動(dòng)也不一定能降低猝死的發(fā)生率。

自1985年開始至1991年結(jié)束的ESVEM試驗(yàn)，原先是要比較有創(chuàng)電生理檢查與動(dòng)

態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)加運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，后者能更好預(yù)測(cè)藥物的療效，預(yù)測(cè)病人的預(yù)后，結(jié)果認(rèn)

為兩者都有很大價(jià)值，但意外發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)的七種藥物中電生理檢查認(rèn)為，Ⅰ類藥有

效之后繼續(xù)服用，一年后只有5%的病人沒有復(fù)發(fā)心律失?；蛩劳觯鵁o(wú)創(chuàng)檢查服用

索他洛爾，于一年后有33%能繼續(xù)服用此藥而未發(fā)生心律失常再發(fā)及其他嚴(yán)重事件。

于是，不少學(xué)者提出應(yīng)放棄應(yīng)用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長(zhǎng)動(dòng)作

電位增加不應(yīng)期的鉀通道抑制劑。CAMIAT（加拿大）EMIAT（歐洲）研究雖未證明

胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分層分析后發(fā)現(xiàn)與心律失常有

關(guān)的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%?？偨Y(jié)13個(gè)共6 500個(gè)病例的臨床試驗(yàn)，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及與心律失常有關(guān)的病死率29%。胺碘酮除抑制

鉀通道外，還顯示有抑制鈉通道、鈣拮抗以及降低交感神經(jīng)對(duì)心臟的作用。而且，還有對(duì)肺、肝及甲狀腺的副作用，應(yīng)用時(shí)不可不慎。

還有常用的Ⅲ類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受

體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，認(rèn)為可應(yīng)用于左室功能不全者，但最近發(fā)表的SWORD試驗(yàn)，口服d-施太可治療有高

危因素的梗塞后病人，結(jié)果在入選3 121例后被迫停止，服用施太可病死率為5.7%，而安慰劑只有3.6%。

近年來(lái)，（JACC1997）報(bào)告施太可治療室速及室顫的臨床試驗(yàn)共396例，觀察

(34±18)個(gè)月，起始劑量80 mg，每天二次，并逐漸加量達(dá)每天480 mg，平均用量

每天(465±90)mg，抑制室速 為38.1%，另為19.2%不易誘發(fā)室速，有28例（7.1%）

因副作用而停藥，10例（2.5%）有致心律失常。扭轉(zhuǎn)型室速7例（1.8%）。1年后有

89%不再發(fā)作室速，3年后為77%，1年成活率94%，3年成活率86%，認(rèn)為口服d-施太

可對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速安全而有效。我國(guó)有2組應(yīng)用d-施太可治療室性早搏的報(bào)道，認(rèn)

為安全而有效，每日劑量通常為160 mg，加量也未超過(guò)240 mg～320 mg。一組全國(guó)

性協(xié)作組以d-施太可治療陣發(fā)性房顫212例，用量從每天80 mg開始，為常用劑量的一半，能于1周內(nèi)有效控制其發(fā)作達(dá)42.9%，無(wú)效病例加量后可增加其療效，觀察期

3周～14周與心臟有關(guān)的副作用為2.9%，無(wú)一例發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室速。認(rèn)為減少劑量仍

然有效，且安全性較國(guó)外報(bào)道顯著提高。

[抗心律失常藥物的選擇]

一、選擇抗心律失常藥物應(yīng)先考慮的三個(gè)方面：(1)是否需要用藥，即藥物臨

床應(yīng)用的適應(yīng)癥；(2)選用何種藥物其危險(xiǎn)/效益比最??；(3)首選藥物還是非藥物

治療。

藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥：(1)有明顯臨床癥狀的各種心律失常需要藥物治療，如心悸、活動(dòng)后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難的心律失常，出現(xiàn)頭

暈、頭痛或暫時(shí)性意識(shí)喪失，一時(shí)性黑朦，伴突然出現(xiàn)栓塞癥象的心律失常等。（2)有明顯癥狀的心律失常通常見于器質(zhì)性心臟病，但少數(shù)也可見于所謂“正常心臟

”，無(wú)器質(zhì)性心臟病的“正常心臟”，其定義不但是現(xiàn)在各項(xiàng)心臟檢查結(jié)果均屬正

常，而且在長(zhǎng)期觀察中未見心臟的異常現(xiàn)象，因而其預(yù)后良好，判斷是否是正常心

臟需經(jīng)嚴(yán)格的各項(xiàng)檢查，例如有：(1)必須進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：12導(dǎo)體表心電圖、2

4小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、正側(cè)位胸部X線片檢查、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（最好活動(dòng)平板），必要的生化及血液檢查。(2)盡可能做的檢查項(xiàng)目：心臟電生理檢查，左右心

室造影，核磁共振心臟檢查，核素心室造影，冠狀動(dòng)脈造影，平均信號(hào)心電圖，心

率變異性分析，必要的血內(nèi)中毒物質(zhì)測(cè)定。(3)要考慮做的檢查項(xiàng)目：心臟活體檢

查（心內(nèi)膜心?。?。

上述檢查有時(shí)還需要定期例如半年至一年間的復(fù)查，因?yàn)椴坏湫偷脑缙跀U(kuò)張型

心肌病，逐漸發(fā)展的伴心律失常的右室發(fā)育不全，以及缺血性心臟病，肥厚型心肌

病，都有早期誤診為“正常心臟”的可能。長(zhǎng)QT間期綜合征、Brugada綜合征、束

支阻滯型室速、反復(fù)性發(fā)作性心動(dòng)過(guò)速不在發(fā)作期，均可能漏診而誤為“正常心臟

”，但只要定期復(fù)查嚴(yán)密觀察，都可以在認(rèn)真隨診中發(fā)現(xiàn)而獲確診。

選用何種藥物可以獲得最大效益：目前多數(shù)用藥是根據(jù)醫(yī)生的自我經(jīng)驗(yàn)以及從

臨床試驗(yàn)的結(jié)果中所獲的信息中判斷。自從CAST-1及CAST-2的臨床試驗(yàn)發(fā)表以后，對(duì)Ⅰ藥應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致認(rèn)識(shí)，即其效益

雖可減少室性心律失常的發(fā)生，但其危險(xiǎn)是增加了病死率，因而基本上放棄了Ⅰ類

藥中如英卡因、氟卡因?qū)?yán)重心臟病人室性心律失常的應(yīng)用，而對(duì)莫雷西嗪、美西

律、丙吡胺、普羅帕酮等也都只應(yīng)用于無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，對(duì)器質(zhì)性心臟

病如需應(yīng)用，要特別慎重，盡量采用短期少量用藥，并進(jìn)行嚴(yán)密及時(shí)的心臟監(jiān)護(hù)，注意捕捉例如QT間期的延長(zhǎng)，新近出現(xiàn)的心律失常尤其是室性早搏及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

以及注意防止和糾正低鉀血癥，及時(shí)處理心肌缺血，控制合并的嚴(yán)重高血壓等，以

避免發(fā)生嚴(yán)重副作用，已知，Ⅰ類藥物增加病死率主要由于致心律失常，如QT間期

≥0.55秒，QRS間期≥原有的150%，是進(jìn)行停藥的指征，如QT間期=0.50，QNJ=120

%，都應(yīng)減量或停用。

首選藥物治療還是非藥物治療：心律失常如伴有明顯癥狀，通?？上扔盟幬镏?/p>

療，但在下列情況下首選非藥物治療，或在應(yīng)用藥物無(wú)效時(shí)采用非藥物治療。(1)

伴有急性血液動(dòng)力學(xué)障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭，不論心室律是室性、室

上性或旁路折返，均應(yīng)首選電擊復(fù)律。(2)伴有快速心室率，藥物控制無(wú)效的房顫、房撲，如無(wú)近期動(dòng)脈栓塞史，血鉀不低，無(wú)洋地黃過(guò)量者，伴有心力衰竭者即刻

電擊復(fù)律，病情較穩(wěn)定者可擇期進(jìn)行電擊復(fù)律。(3)反復(fù)發(fā)作的惡性室性心律失常，伴有休克或室顫，電擊復(fù)律后選用ICD起搏器。

[常見心律失常的藥物治療]

一、室性心律失常的藥物治療

(一)室性早搏或非持續(xù)性室速：心肌梗塞后有頻發(fā)室早或短陣室速，可應(yīng)用β

-受體阻滯劑，如伴有心功能低下，EF≤35%，則用胺碘酮，對(duì)胺碘酮不能耐受者如

甲狀腺病變，可選用索他洛爾。

無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早，如有明顯癥狀，可選用美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮

等，如室早頑固且頻發(fā)，可考慮選用胺碘酮或索他洛爾。

(二)惡性室性心律失常：首選ICD，如無(wú)條件則可選用胺碘酮或索他洛爾。胺

碘酮可用快速負(fù)荷量法，口服0.2 mg，每2小時(shí)一次，共用5～6次，總量每天1～

1.2 mg，如連用三天仍無(wú)效應(yīng)停用，但通常于第一天足量應(yīng)用后見效，第二天改用

0.2 mg，每天二次，1周后改為每天0.2 mg。上述用藥是在病情雖重、但意識(shí)清楚、臨床估計(jì)數(shù)小時(shí)內(nèi)可口服用藥者使用。如血壓測(cè)不清，意識(shí)障礙者應(yīng)首選電擊復(fù)

律，之后再選用胺碘酮0.2 mg，每天三次，3天～4天后改為0.2，每天二次。亦可

選用索他洛爾，宜逐漸加量且每天劑量不宜超過(guò)320 mg，此藥即使小劑量也可誘致

心律失常，因而不宜用于有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化、需要快速足量用藥的患者。

(三)無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速：如右束支阻滯型，電軸偏下（來(lái)自左室流出道），右束支阻滯型，電軸右偏（來(lái)自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈雙向或小r波）的持續(xù)性室速，盡管射頻消融術(shù)有很好療效，但這些病人預(yù)后良好，根據(jù)病人的意愿，通常也都采用抗心律失常藥物治療，在療效不佳或反復(fù)發(fā)作時(shí)才考慮介入性治療

。目前尚無(wú)此類病人應(yīng)用Ⅰ類藥物增加病死率的報(bào)道，但仍應(yīng)避免使用英卡因、氟

卡因等風(fēng)險(xiǎn)較大的藥物，其他Ⅰ類及Ⅲ類藥物都可選用。

(四)持續(xù)性左室型室速（束支型或維拉帕米敏感型）：室速時(shí)QRS波相對(duì)較窄

(<150 ms)，呈右束支阻滯型，電軸左偏多見，而電軸右偏則少見，恢復(fù)竇性心律

后下壁導(dǎo)聯(lián)有復(fù)極異常所出現(xiàn)的ST-T波變化，發(fā)作時(shí)靜注維拉帕米有效。

(五)反復(fù)發(fā)作性單相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息時(shí)發(fā)作而

不像右室流出道性室速于運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)，此類室速通常非持續(xù)性，發(fā)作前常有交感神

經(jīng)張力增高征象。其發(fā)病機(jī)制與右室流出道性室速相同，都由環(huán)磷腺苷介導(dǎo)的觸發(fā)

性機(jī)制所誘發(fā)，都見于無(wú)器質(zhì)性心臟病，用藥原則同(3)。

二、室上性心律失常的藥物治療

(一)心房顫動(dòng)：控制心室率：恢復(fù)竇性心律并減少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥

是治療心房顫動(dòng)的三大原則，不同類型的房顫，有不同的處理方法。

1.陣發(fā)性房顫：發(fā)作期可用減慢心室率的藥物如西地蘭靜注，但起效慢，適用

于有器質(zhì)性心臟病及有心力衰竭征象的病人，靜注地爾硫卓起效快，心功能影響較

小；靜注適用于心臟不大的陣發(fā)性房顫，包括孤立性或特發(fā)性房顫，但不適用已有

心臟擴(kuò)大的病人，其抑制心肌收縮力，突然降壓等可造成病情加重。

發(fā)作間歇期，應(yīng)選用減少房顫復(fù)發(fā)的抗心律失常藥物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類藥，目

前認(rèn)為奎尼丁雖可減少房顫的復(fù)發(fā)，但可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床上較少使用。

心臟病人的陣發(fā)性房顫如心肌梗塞后的房顫應(yīng)首選胺碘酮或索他洛爾，不使用

Ⅰc類藥物；心力衰竭時(shí)也選用胺碘酮。

陣發(fā)性房顫如為特發(fā)性，通常與自主神經(jīng)障礙有關(guān)，與交感神經(jīng)有關(guān)的房顫發(fā)

作常在白天，在精神緊張和興奮時(shí)誘發(fā)，發(fā)作間期心率常增快，應(yīng)加用β-受體阻

滯劑。與迷走神經(jīng)張力有關(guān)的房顫常在夜間發(fā)作，發(fā)作間期心率常緩慢，可適當(dāng)加

用茶鹼類及東莨菪鹼等。

2.持續(xù)性房顫：持續(xù)數(shù)天（2天～7天）的房顫，應(yīng)盡量復(fù)律，復(fù)律藥物首選Ⅰ

c及Ⅲ類藥，但復(fù)律率<50%；或電擊復(fù)律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥如普羅帕酮、莫雷

西嗪、索他洛爾，或小劑量胺碘酮。如復(fù)律失敗，要選用藥物減慢心室率和預(yù)防血

栓栓塞并發(fā)癥。

3.永久性房顫：減慢心室率可選用洋地黃類、β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑

（維拉帕米或地爾硫卓）。洋地黃類通過(guò)興奮迷走神經(jīng)間接作用使心室率減慢，如

心室率控制不滿意可加用β-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。危重快速心室率時(shí)可靜

滴地爾硫卓。永久性房顫通常復(fù)律無(wú)效，或不易維持竇性心律，有器質(zhì)性心臟病如

風(fēng)濕性心瓣膜病、充血性心力衰竭時(shí)用華法令。

(1)預(yù)激綜合征引起的房顫：屬危重癥，禁用洋地黃、鈣通道拮抗劑，應(yīng)及時(shí)

電擊復(fù)律后行射頻消融術(shù)，如無(wú)條件，可選用延長(zhǎng)房室不應(yīng)期的藥物如普魯卡因胺、普羅帕酮或胺碘酮。

(2)心房撲動(dòng)：藥物治療基本上同永久性房顫用藥，射頻消融術(shù)特別對(duì)Ⅰ型房

撲療效已有成功經(jīng)驗(yàn)。

(3)室上性心動(dòng)過(guò)速：房室折返性心動(dòng)過(guò)速和房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速，在發(fā)

作期主要采用Ⅰc、Ⅲ類藥，可用快速負(fù)荷量或靜脈給藥，療效不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)電擊

復(fù)律。并及時(shí)安排射頻消融 術(shù)。此類病人由于射頻消融術(shù)療效達(dá)90%～95%以上，因而用藥物預(yù)防其復(fù)發(fā)已屬多余。

[抗心律失常藥物療效判定的方法]

常規(guī)體格檢查是判定藥物療效的基本方法，服藥后每分鐘出現(xiàn)心律失常（早搏）數(shù)的比較是最簡(jiǎn)便的方法。通常要觀察5分鐘內(nèi)的變化才有意義。但這種方法不

能反映整體的藥物療效。

一、體表心電圖：12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖是最常用的方法，但其臨床價(jià)值只是在判

定QT間期、QRS間期、pR間期、ST段及T波變化時(shí)有意義，而在判斷心律失常是否被

控制則有限。各種間期的測(cè)定對(duì)判斷藥物已足量或過(guò)量，是否已引起傳導(dǎo)障礙和復(fù)

極過(guò)程的異常極為有用，以便及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)處理。

二、動(dòng)態(tài)心電圖：24小時(shí)連續(xù)描記2導(dǎo)聯(lián)或3導(dǎo)聯(lián)心電圖，能精確計(jì)算發(fā)生心律

失常的性質(zhì)和程度，是判斷藥物療效最重要的方法。個(gè)別病人需連續(xù)48小時(shí)以上的心電圖監(jiān)測(cè)。現(xiàn)有Holter軟件已能回報(bào)室性或室上性異位搏動(dòng)在24小時(shí)內(nèi)的總數(shù)，每小時(shí)的平均異位搏動(dòng)數(shù)，以及發(fā)作心動(dòng)過(guò)速的持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)等。用藥后

2周～4周復(fù)查Holter，可基本了解并判定此藥是否有效，根據(jù)ESVEM試驗(yàn)所采用標(biāo)準(zhǔn)，病人用藥前后自身對(duì)照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)為有效。(1)室性過(guò)早搏動(dòng)減少≥70%；（2)成對(duì)室早減少≥80%；(3)短陣室速消失≥90%，15次以上室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)≥5次的室

速完全消失。

如室性早搏增加數(shù)倍以上，或出現(xiàn)新的快速心律失常，或由非持續(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)

性室速可判斷為致心律失常副作用。

三、床邊心電圖監(jiān)測(cè)：是ICU、CCU主要的監(jiān)測(cè)方法，尤其用于急性心肌梗塞以

及其他急性冠狀動(dòng)脈疾病。嚴(yán)重室速已恢復(fù)竇性心律，發(fā)生過(guò)室顫病人，至少要連

續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖24小時(shí)。

四、心室晚電位：器質(zhì)性心臟病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室

晚電位常陽(yáng)性。此種晚期除極的電位常在心肌病變的周圍形成，有獨(dú)立的預(yù)測(cè)發(fā)生

室速及室顫的價(jià)值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚電位出現(xiàn)率可達(dá)73%～89%，抗

心律失常藥物發(fā)揮療效后晚電位通常不會(huì)消失。但晚電位消失或未出現(xiàn)過(guò)晚電位者

室速發(fā)生昏厥或猝死者很少。

五、心臟電生理檢查：包括心臟各部位的心電圖如竇房結(jié)電圖，希氏束電位，各部位的有效不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期測(cè)定，心房?jī)?nèi)及心室內(nèi)的程控刺激加早搏（1～

3個(gè)早搏）以誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，冠狀竇電圖、旁路電位及定位等，均是心臟電生理檢

查的主要范疇，但用于抗心律失常藥物療效的判斷，通常作程控刺激及早搏刺激即

已足夠，以誘發(fā)出原有的心律失常作為判斷藥物是否有效的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橛袆?chuàng)傷性檢

查及費(fèi)用較貴，目前通常不采用此法而只在有特異心電圖現(xiàn)象，或特殊的心律失常，以及有射頻消融者才需要作心臟電生理檢查術(shù)。

第三篇：藥物配制質(zhì)量管理研究論文

摘要：目的探討靜脈藥物配置中心在藥物配制過(guò)程中進(jìn)行質(zhì)量控制的方法，以完善靜脈藥物配置中心的工作流程，提高患者的用藥安全性。方法通過(guò)總結(jié)本院靜脈藥物配置中心的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)藥物配制過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)、影響因素進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的保證藥物配制質(zhì)量的方法，從而進(jìn)一步加強(qiáng)本院靜脈藥物配置中心的質(zhì)量管理以及安全管理，減少用藥差錯(cuò)事件的發(fā)生。結(jié)果本院靜脈藥物配置中心的工作流程更加完善，藥物配置人員的責(zé)任心以及專業(yè)技能得到顯著提高，患者的用藥安全隱患得到有效的遏制。結(jié)論加強(qiáng)對(duì)靜脈藥物配置中心藥物配制過(guò)程中的質(zhì)量管理，可以有效提高患者的用藥安全性，從而減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：靜脈藥物配置中心；質(zhì)量管理；用藥安全

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過(guò)職業(yè)藥師審核的處方由受過(guò)專門培訓(xùn)的藥劑師或護(hù)理人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行靜脈藥物配置的機(jī)構(gòu)[1]。PIVAS將靜脈藥物配置工作從護(hù)理人員繁重的工作中分離出來(lái)，使護(hù)理人員可以有更多的時(shí)間對(duì)患者提供護(hù)理服務(wù)，并且使之前開放式、半開放式的靜脈配藥方式過(guò)渡到了在全封閉式、萬(wàn)級(jí)潔凈的工作環(huán)境中進(jìn)行藥物配制的方式。這種藥物配制方式既可以減少配置過(guò)程中的藥物污染，同時(shí)還可以減少化療藥物對(duì)醫(yī)護(hù)人員的損害，因此越來(lái)越多的醫(yī)院開始設(shè)置PIVAS來(lái)專門進(jìn)行靜脈藥物的配置[2]。但是要想絕對(duì)保證患者的靜脈用藥的安全性，醫(yī)院還需要對(duì)PIVAS藥物配置質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格管理控制。本研究通過(guò)對(duì)本院PIVAS藥物配制過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)藥物配制過(guò)程中的質(zhì)量管理提出了幾點(diǎn)看法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1人員組成要想保證PIVAS藥物配制的安全性，必須要保證工作團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)性。本院PIVAS工作團(tuán)隊(duì)由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的藥劑師與護(hù)理人員組成，工作過(guò)程中的工作制度、工作流程的制定以及藥品配置、質(zhì)量監(jiān)督、發(fā)放等工作均由團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員完成。如此不但可以保證藥物配制過(guò)程的專業(yè)性，同時(shí)還可以減輕臨床護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，從而使臨床護(hù)理人員將更多的精力放在提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量方面。

2質(zhì)量管理

2.1加強(qiáng)環(huán)境質(zhì)量管理

藥物配制過(guò)程中環(huán)境是否達(dá)標(biāo)直接關(guān)系到藥物配制質(zhì)量的高低，因此加強(qiáng)對(duì)PIVAS的環(huán)境管理顯得尤為重要。在藥物配制過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分控制區(qū)、緩沖區(qū)與潔凈區(qū)，并嚴(yán)格按照環(huán)境消毒、清潔流程進(jìn)行操作。同時(shí)為了確保環(huán)境質(zhì)量，應(yīng)定期更換清洗過(guò)濾網(wǎng)，每月進(jìn)行空氣質(zhì)量培養(yǎng)并送檢。

2.2加強(qiáng)人員質(zhì)量管理

雖說(shuō)PIVAS工作團(tuán)隊(duì)均由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的藥劑師與護(hù)理人員組成，但是人員的能力也有高低之分，為了保證藥物配制質(zhì)量，必須要對(duì)人員的選拔工作進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。團(tuán)隊(duì)候選人在上崗之前，會(huì)對(duì)這些候選人進(jìn)行嚴(yán)格系統(tǒng)的培訓(xùn)，包括工作制度、流程、各項(xiàng)操作要求等。培訓(xùn)過(guò)后會(huì)對(duì)這些人員的培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行考核評(píng)比，擇優(yōu)上崗。而團(tuán)隊(duì)內(nèi)部工作人員也會(huì)定期進(jìn)行如職業(yè)道德、工作規(guī)范、新的工作要求等相關(guān)培訓(xùn)，使團(tuán)隊(duì)工作人員對(duì)待藥物配制工作始終保持著強(qiáng)烈的責(zé)任心并不斷提高專業(yè)技能。

2.3加強(qiáng)物品質(zhì)量管理

本科選拔相應(yīng)的人員成立質(zhì)量檢查小組，定期對(duì)藥品、器械、耗材等的有效期以及質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理，以防對(duì)患者使用質(zhì)量不合格的藥品、耗材等，從而提高患者的用藥安全性。

3工作流程管理

無(wú)規(guī)矩不成方圓，只有PIVAS團(tuán)隊(duì)成員在工作過(guò)程中嚴(yán)格遵守工作流程進(jìn)行相應(yīng)的操作，才能保證靜脈藥物的配置質(zhì)量。在對(duì)工作流程的管理方面，應(yīng)從以下幾方面嚴(yán)格把關(guān)：

3.1與提交醫(yī)囑的科室進(jìn)行溝通，保證醫(yī)囑的合理性

為了保證醫(yī)囑的合理性，審方要認(rèn)真負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)可疑或不合理醫(yī)囑時(shí)，及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系，確定無(wú)誤后出庫(kù)打印標(biāo)簽，臨床藥師會(huì)定期提取臨床科醫(yī)囑記錄，并對(duì)其藥物配伍的合理性、用法用量、使用途徑等進(jìn)行專業(yè)分析，同時(shí)與臨床科室取得聯(lián)系，就以上問題進(jìn)行探討，并指出臨床科室醫(yī)囑中存在的問題，雙方通過(guò)溝通達(dá)成一致，從而保證藥物配制工作安全有序進(jìn)行[3]。

3.2嚴(yán)格審核醫(yī)囑，防止差錯(cuò)事件的發(fā)生

PIVAS雖然是藥物配制部門，但是對(duì)于臨床科室的工作也能起到一定的監(jiān)督作用[4]。當(dāng)PIVAS工作人員接收醫(yī)囑并準(zhǔn)備進(jìn)行藥物配置之前，一定要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行嚴(yán)格審核，包括科室、患者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容等，以防止因醫(yī)囑錯(cuò)誤、患者姓名錯(cuò)誤而出現(xiàn)用錯(cuò)藥的情況。

3.3調(diào)劑核對(duì)配制實(shí)行責(zé)任制，誰(shuí)經(jīng)手誰(shuí)負(fù)責(zé)

在藥劑調(diào)制完成后，將藥劑按照病區(qū)、批次進(jìn)行嚴(yán)格分類，同時(shí)排藥、核對(duì)人員均簽字，從而責(zé)任到人，增強(qiáng)工作人員的責(zé)任心，減少差錯(cuò)事件的發(fā)生。

3.4嚴(yán)格輸液調(diào)配流程，保證成品及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)放

護(hù)士在操作臺(tái)上配制藥品前要仔細(xì)核對(duì)，切勿盲目、機(jī)械性地加藥，發(fā)現(xiàn)有疑問或不合理醫(yī)囑，及時(shí)與藥師聯(lián)系，確認(rèn)無(wú)誤后方可加入。輸液成品送出倉(cāng)外有藥師再次核對(duì)，電腦掃描后放入相應(yīng)科室的送藥框中。所有經(jīng)手人員進(jìn)行簽字后將輸液成品送至各臨床科室并由收貨人簽收登記。

4質(zhì)量改進(jìn)

以上只是本院靜脈藥物配置中心在藥物配制過(guò)程中總結(jié)出來(lái)的幾點(diǎn)控制成品藥物質(zhì)量的幾點(diǎn)做法，在日常藥物調(diào)配工作中還會(huì)隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)于那些新出現(xiàn)的問題，只有在科室內(nèi)引起足夠的重視并進(jìn)行不斷地改進(jìn)，才能不斷提高PIVAS的藥物配制質(zhì)量，從而最大限度地保證患者的用藥安全性。

5結(jié)論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，各大醫(yī)院在相關(guān)軟硬件的配置上也增加了更大的投入，而靜脈藥物配置中心（PIVAS）的設(shè)置正是醫(yī)院完善工作流程、提高患者就醫(yī)安全性的一個(gè)重大突破，同時(shí)也是“一切以患者為中心”醫(yī)療服務(wù)理念的重要體現(xiàn)[5,6]。PIVAS使得以前由護(hù)理人員按照醫(yī)囑在開放、半開放的環(huán)境下進(jìn)行靜脈藥物配制的工作方式變成了由接受過(guò)專業(yè)技能培訓(xùn)的藥劑師在全封閉式、萬(wàn)倍潔凈的工作環(huán)境下進(jìn)行藥物配制，這種工作方式的轉(zhuǎn)變不僅使護(hù)理人員從繁重的工作中解放出來(lái)，從而使醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到相應(yīng)的提高，同時(shí)也保證了操作的安全性與專業(yè)性，極大地提高了患者的用藥安全性，從而減少了用藥差錯(cuò)事件的發(fā)生，使得醫(yī)患關(guān)系得到緩和[7,8]。自設(shè)置靜脈藥物配置中心（PIVAS）以來(lái)，本院的靜脈用藥差錯(cuò)事件未再發(fā)生，由此可見，在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置靜脈藥物配置中心（PIVAS）十分必要。

參考文獻(xiàn)

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第四篇：新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表的影響研究論文

新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表的影響研究論文

要:新的企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則頒布，是我國(guó)企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則發(fā)展中的重要階段，標(biāo)志著我國(guó)建立了與國(guó)際會(huì)計(jì)準(zhǔn)則趨同的企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則體系，有利于加快我國(guó)會(huì)計(jì)國(guó)際化進(jìn)程和融入國(guó)際經(jīng)濟(jì)體系的步伐。

關(guān)鍵詞:新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則；財(cái)務(wù)報(bào)表；影響

新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則體系由1項(xiàng)基本準(zhǔn)則、38項(xiàng)具體準(zhǔn)則和應(yīng)用指南以及解釋公告三部分構(gòu)成。新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則借鑒了國(guó)際會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，制定了符合我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情的會(huì)計(jì)規(guī)定，有助于促進(jìn)和推動(dòng)資本市場(chǎng)的健康穩(wěn)定發(fā)展，有利于加快我國(guó)會(huì)計(jì)國(guó)際化進(jìn)程和融入國(guó)際經(jīng)濟(jì)體系的步伐。新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問題必須引起重視并盡快解決，譬如公允價(jià)值應(yīng)用存在一定風(fēng)險(xiǎn)、利潤(rùn)指標(biāo)存在調(diào)節(jié)空間等方面，筆者從新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則的要點(diǎn)出發(fā)，對(duì)新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則為財(cái)務(wù)報(bào)表帶來(lái)的變化進(jìn)行詳盡的分析，并對(duì)新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則為財(cái)務(wù)報(bào)表所帶來(lái)的影響加以論述。

1.新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則的要點(diǎn)

新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則的要點(diǎn):實(shí)現(xiàn)了與國(guó)際財(cái)務(wù)報(bào)告準(zhǔn)則的趨同。引入公允價(jià)值計(jì)量。新準(zhǔn)則主要在金融工具、投資性房地產(chǎn)、非共同控制下的企業(yè)合并、債務(wù)重組和非貨幣性交易等方面采取了公允價(jià)值。規(guī)范了企業(yè)合并、合并財(cái)務(wù)報(bào)表等重要會(huì)計(jì)事項(xiàng)。新的合并財(cái)務(wù)報(bào)表準(zhǔn)則所依據(jù)的基本理論已發(fā)生變化，從側(cè)重母公司理論轉(zhuǎn)為側(cè)重實(shí)體理論。規(guī)范了新的會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)，將原表外項(xiàng)目納入表內(nèi)核算。主要是指將衍生金融工具、投資性房地產(chǎn)、股份支付納入表內(nèi)核算。制定了與重要的特殊行業(yè)有關(guān)部門的準(zhǔn)則。主要包括金融保險(xiǎn)行業(yè)、油氣開采行業(yè)農(nóng)業(yè)的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則。規(guī)定固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)等的減值準(zhǔn)備，一經(jīng)提取，不得轉(zhuǎn)回。

2.新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則為財(cái)務(wù)報(bào)表帶來(lái)的變化

2.1庫(kù)存變化

新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則取消了后進(jìn)先出法，允許部分存貨借款費(fèi)用予以資本化，商品流通企業(yè)進(jìn)貨費(fèi)用計(jì)入存貨成本，規(guī)定低值易耗品和包裝物只能采用一次或平分?jǐn)備N法。存貨準(zhǔn)則的修改，更加真實(shí)地反映企業(yè)存貨的流轉(zhuǎn)，有利于企業(yè)管理層、稅務(wù)等會(huì)計(jì)信息使用者根據(jù)存貨使用和流轉(zhuǎn)情況做出決策，更側(cè)重于反映企業(yè)的長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)情況。存貨準(zhǔn)則的變化導(dǎo)致原先采用后進(jìn)先出法、生產(chǎn)周期長(zhǎng)、存貨多和存貨周轉(zhuǎn)率較低的企業(yè)在短期內(nèi)存貨金額增加，營(yíng)業(yè)利潤(rùn)增長(zhǎng)。

2.2資產(chǎn)變化

金融資產(chǎn)被重新分為四種類型，分別采用公允價(jià)值和實(shí)際利率法進(jìn)行后續(xù)計(jì)量，嚴(yán)格控制其減值轉(zhuǎn)回。新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則在金融工具方面的變化在很大程度上改變企業(yè)當(dāng)期財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)，使得企業(yè)利潤(rùn)在短期內(nèi)發(fā)生較大變化。對(duì)交易性金融資產(chǎn)而言，利潤(rùn)的變動(dòng)取決于股票價(jià)格的走向。而可供出售金融資產(chǎn)使得所有者權(quán)益大幅增加，持有投資在未來(lái)出售時(shí)也會(huì)帶來(lái)當(dāng)期收益的提高。

2.3投資性不動(dòng)產(chǎn)變化

新投資性不動(dòng)產(chǎn)準(zhǔn)則中允許企業(yè)按照公允價(jià)值對(duì)投資性房地產(chǎn)計(jì)價(jià)，反映擁有投資性房地產(chǎn)上市企業(yè)的真正價(jià)值，體現(xiàn)了對(duì)市場(chǎng)的應(yīng)變能力。投資性房地產(chǎn)采用公允價(jià)值計(jì)量，一方面不計(jì)提折舊或攤銷，使費(fèi)用減少，各期利潤(rùn)增加；另一方面由于房地產(chǎn)公允價(jià)值的波動(dòng)，將會(huì)反映到公允價(jià)值變動(dòng)損益項(xiàng)目，直接影響到當(dāng)期利潤(rùn)。同時(shí)也給一些績(jī)差企業(yè)帶來(lái)盈余調(diào)整空間，將自用房地產(chǎn)轉(zhuǎn)為投資性房地產(chǎn)，采用公允價(jià)值后續(xù)計(jì)量模式，從而使業(yè)績(jī)大增。

2.4上市企業(yè)投資股權(quán)變化

新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則對(duì)長(zhǎng)期股權(quán)投資核算方法產(chǎn)生重大變化，對(duì)子公司采用成本法核算，使原來(lái)可以計(jì)入“投資收益”的子公司賬面損益不能再被確認(rèn)，母公司只能在編制合并報(bào)表時(shí)進(jìn)行調(diào)整；投資時(shí)，當(dāng)初始投資成本小于被投資單位可辨認(rèn)凈資產(chǎn)公允價(jià)值份額時(shí)，其差額一次性計(jì)入當(dāng)期損益，會(huì)調(diào)高上市企業(yè)的當(dāng)期利潤(rùn)；在當(dāng)時(shí)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)看好情況下，合理的投資給上市企業(yè)帶來(lái)巨額投資收益，大大影響其利潤(rùn)總額。

2.5企業(yè)的債務(wù)重組變化

新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則規(guī)定債務(wù)重組范圍僅包括債務(wù)人發(fā)生財(cái)務(wù)困難情況下，債權(quán)人做出讓步的債務(wù)重組，將債務(wù)人豁免或者少償還的負(fù)債直接計(jì)入營(yíng)業(yè)外收入。在債務(wù)重組中，債務(wù)人一旦獲得債務(wù)全部或者部分豁免，其收益將直接反映在當(dāng)期利潤(rùn)表中，使當(dāng)期利潤(rùn)增加。

3.新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則對(duì)企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)表的影響

3.1公允價(jià)值對(duì)企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)表的影響

公允價(jià)值計(jì)量模式，是指以市場(chǎng)價(jià)值或未來(lái)現(xiàn)金流量的現(xiàn)值作為資產(chǎn)和負(fù)債的主要計(jì)量屬性的會(huì)計(jì)模式。新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則對(duì)計(jì)量屬性做出了重大調(diào)整，不再?gòu)?qiáng)調(diào)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則中歷史成本為基礎(chǔ)計(jì)量屬性，全面引入公允價(jià)值、現(xiàn)值等計(jì)量屬性，其中主要在金融工具、投資性房地產(chǎn)、非共同控制下的企業(yè)合并、債務(wù)重組和非貨幣性交易等方面采用了公允價(jià)值。但是這種計(jì)量方式的調(diào)整所帶來(lái)的影響是“公允價(jià)值”極有可能成為企業(yè)調(diào)節(jié)利潤(rùn)的工具。

3.2新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則下的財(cái)務(wù)報(bào)表對(duì)財(cái)務(wù)業(yè)績(jī)的影響

財(cái)務(wù)報(bào)表具有眾多的使用者，不同使用者對(duì)企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)表有不同的需求。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，上市企業(yè)已經(jīng)成為公眾企業(yè)，投資者和債權(quán)人都與企業(yè)生存有著最為密切的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，他們需要及時(shí)掌握企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)收益以及現(xiàn)金流量，因此會(huì)計(jì)信息滿足投資者和企業(yè)法人的需要是至關(guān)重要的。新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則也充分突出了這一點(diǎn)。謹(jǐn)慎原則在財(cái)務(wù)報(bào)表中得到了充分的體現(xiàn)。謹(jǐn)慎原則要求企業(yè)在進(jìn)行會(huì)計(jì)核算時(shí)，不得多計(jì)資產(chǎn)或少計(jì)收益、少計(jì)負(fù)債或費(fèi)用。實(shí)質(zhì)重于形式原則，要求企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照交易或事項(xiàng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)進(jìn)行核算，而不應(yīng)當(dāng)僅僅按照它們的法律形式作為會(huì)計(jì)核算的依據(jù)。從新的會(huì)計(jì)制度及會(huì)計(jì)準(zhǔn)則看，無(wú)論在資產(chǎn)減值的確認(rèn)方面，還是在收入的確認(rèn)方面，實(shí)質(zhì)重于形式的原則已經(jīng)得以廣泛應(yīng)用。合并財(cái)務(wù)報(bào)表準(zhǔn)則所依據(jù)的基本合并理論已發(fā)生變化，由原來(lái)的側(cè)重母公司理論轉(zhuǎn)化為側(cè)重實(shí)體理論，并更多地強(qiáng)調(diào)“實(shí)質(zhì)重于形式”原則的運(yùn)用。要求對(duì)所有母公司能夠控

制的子公司均應(yīng)納入合并范圍，而不一定考慮嚴(yán)格的股權(quán)比例。所有者權(quán)益為負(fù)數(shù)的子公司，只要是持續(xù)經(jīng)營(yíng)的，也應(yīng)納入合并范圍。這一變革對(duì)上市企業(yè)合并報(bào)表利潤(rùn)將產(chǎn)生較大影響，從而使上市企業(yè)利用母公司或子公司進(jìn)行利潤(rùn)操縱的行為得到很大程度限制。新準(zhǔn)則規(guī)定:同一控制下的企業(yè)合并，要求按照權(quán)益法核算，采用賬面成本計(jì)量；非同一控制下的企業(yè)合并，要求按照購(gòu)買法核算，采用公允價(jià)值計(jì)量。

3.3新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則下的財(cái)務(wù)報(bào)表對(duì)企業(yè)利潤(rùn)的影響

新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則較多地壓縮了會(huì)計(jì)估算和會(huì)計(jì)政策的選擇項(xiàng)目、限定了企業(yè)利潤(rùn)調(diào)節(jié)的空間范圍，規(guī)范和控制企業(yè)對(duì)利潤(rùn)的操縱，經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)，提高盈利質(zhì)量，具體表現(xiàn)為:首先是存貨發(fā)出計(jì)價(jià)，取消“后進(jìn)先出法”。存貨發(fā)出計(jì)價(jià)方法的選擇對(duì)當(dāng)期利潤(rùn)的影響，具體體現(xiàn)在存貨的價(jià)格波動(dòng)上，當(dāng)存貨價(jià)格處于上漲時(shí)期，采用后進(jìn)先出法，是將最高價(jià)格的材料入賬，使當(dāng)期成本費(fèi)用上升，減少當(dāng)期利潤(rùn)；若存貨價(jià)格處于下降時(shí)期，則正好相反。這一核算辦法的變動(dòng)，將使企業(yè)利用變更存貨計(jì)價(jià)方法來(lái)調(diào)節(jié)當(dāng)期利潤(rùn)水平的慣用手段不能再被使用，便于對(duì)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)進(jìn)行分析和比較，提高了會(huì)計(jì)信息的使用價(jià)值。其次，計(jì)提的資產(chǎn)減值準(zhǔn)備，不得轉(zhuǎn)回，只允許在資產(chǎn)處置時(shí)，再進(jìn)行會(huì)計(jì)處理。運(yùn)用資產(chǎn)減值準(zhǔn)備的計(jì)提和沖回操縱企業(yè)利潤(rùn)，是我國(guó)一些上市公司經(jīng)常使用的手段。再次，同一控制下的企業(yè)合并以賬面價(jià)值作為會(huì)計(jì)處理的基礎(chǔ)，放棄使用公允價(jià)值，以避免利潤(rùn)操縱?，F(xiàn)今國(guó)內(nèi)企業(yè)的合并大部分是同一控制下的企業(yè)合并，合并對(duì)價(jià)形式上是按雙方確認(rèn)的公允價(jià)值確認(rèn)，而實(shí)質(zhì)上并非是雙方都認(rèn)可的價(jià)值，盡管公允價(jià)值是要經(jīng)過(guò)中介機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)，但是人為操縱因素過(guò)多地干擾了公允價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則規(guī)定企業(yè)合并對(duì)價(jià)按資產(chǎn)賬面價(jià)值進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，是從現(xiàn)今資本市場(chǎng)的現(xiàn)況和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際出發(fā)，謹(jǐn)慎地使用公允價(jià)值，規(guī)范企業(yè)盈余管理行為，提高企業(yè)利潤(rùn)的可信度。

參考文獻(xiàn)

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第五篇：基本藥物制度的實(shí)施對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行狀況的影響研究

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基本藥物制度的實(shí)施對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行狀況的影響研究

作者：宗文紅 周洲 買淑鵬 劉月星

來(lái)源：《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)·學(xué)術(shù)版A》2013年第04期

在我國(guó)，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。國(guó)家于2009年8月正式啟動(dòng)基本藥物制度建設(shè)工作，為了更好地貫徹和執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，2010年12月上海市政府發(fā)布了《上海市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度工作方案（試行）》，要求政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物并實(shí)行零差率銷售，且開展全市統(tǒng)一的網(wǎng)上集中公開采購(gòu)、統(tǒng)一配送。此外，為了更好地滿足社區(qū)居民基層用藥需求，上海市在國(guó)家基本藥物目錄基礎(chǔ)上制定了381種的增補(bǔ)目錄，種類共計(jì)688種。2011年2月1日起，全市240家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部正式實(shí)施基本藥物制度。在制度具體實(shí)施過(guò)程中，6月、8月分別是兩個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。其中，6月前為制度過(guò)渡期，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部實(shí)施藥品零差率銷售，但仍可繼續(xù)銷售基本藥物目錄外的藥品。自6月1日起，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能購(gòu)進(jìn)和銷售基本藥物目錄內(nèi)的藥品，但作為上海特色，各家擁有20種目錄外藥品品種進(jìn)購(gòu)的自主權(quán)。之后，自2011年8月20日起，正式對(duì)所有基本藥物執(zhí)行統(tǒng)一招標(biāo)。為了準(zhǔn)確了解基本藥物制度在社區(qū)實(shí)施狀況及該制度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)營(yíng)狀況的影響，本研究以上海市某區(qū)作為研究現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物的利用現(xiàn)狀、運(yùn)營(yíng)狀況和人力資源的調(diào)查研究，分析存在的問題并提出對(duì)策建議，為確?；舅幬镏贫鹊捻樌麑?shí)施和穩(wěn)妥推進(jìn)提供參考。