第一篇：2016年年終考核院感反饋及整改措施

2016年年終院感 考核反饋意見及整改措施

存在的問題： 預(yù)檢分診配備的是一次性口罩。發(fā)熱門診沒有制度、流程及單獨(dú)的房間。婦科門診擴(kuò)陰器儲(chǔ)備過多，存放不合適（一大箱子放在地上）。口腔科紙塑包裝只寫明高壓時(shí)間，沒寫失效時(shí)間；成形夾關(guān)節(jié)有銹；配備的酶洗劑索證不全。人流室洗手池設(shè)施過于簡陋，水龍頭是手動(dòng)式。

整改措施： 預(yù)檢分診配備外科口罩。發(fā)熱門診設(shè)置合理的制度及流程，預(yù)留房間為院感爆發(fā)備用。3 婦科門診擴(kuò)陰器根據(jù)使用數(shù)量領(lǐng)用，用儲(chǔ)物盒放在一次性使用柜內(nèi)保存使用。其余由庫房保管?？谇豢葡緜溆玫囊淮涡晕锲?，標(biāo)明高壓時(shí)間及過期時(shí)間。配備不全的資質(zhì)及時(shí)向經(jīng)銷商索要齊全。向院領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)，改善人流室洗手設(shè)施情況，配備非手觸式水龍頭。

第二篇：院感整改措施

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感存在問題整改措施

存在問題：

1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會(huì)議。

2、醫(yī)院感染各項(xiàng)制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。

3、沒有微生物室，細(xì)菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。

5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。

6、個(gè)別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。

7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。

8、有個(gè)別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個(gè)別科室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測未按時(shí)進(jìn)行。

9、污水處理無日常運(yùn)行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)不全。

10、醫(yī)院傳染病報(bào)告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開展傳染病處置演練。整改措施：

1、加強(qiáng)專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度召開醫(yī)院感染委員會(huì)議

2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度，使制度落到實(shí)處。

3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)

中）。在新醫(yī)院組建微生物室。

4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個(gè)臨床科室，認(rèn)真仔細(xì)收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實(shí)監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析，按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。

5、加強(qiáng)培訓(xùn)，通過統(tǒng)計(jì)各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

6、各個(gè)科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對(duì)供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會(huì)，會(huì)議決定后，短時(shí)間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。

8、院感科加強(qiáng)檢查。

9、污水處理按國家消毒標(biāo)準(zhǔn)，要有日常運(yùn)行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)齊全。

10、傳染病報(bào)告要按年計(jì)劃要求，做到每天下科室收集傳染病報(bào)告卡，完善各種項(xiàng)目，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，絕對(duì)不能遲報(bào)，瞞報(bào)，漏報(bào)。立即開展傳染病處置演練。

院感科 2014年9月26日

第三篇：2016.03關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量考核反饋與整改措施（范文模版）

急危重癥患者質(zhì)量考核反饋與整改措施

2015年三季度醫(yī)務(wù)科按計(jì)劃組織質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院各病區(qū)的急危重癥患者管理進(jìn)行了質(zhì)控檢查，每個(gè)病區(qū)抽查3-5份急危重癥病歷，通過檢查反映出各病區(qū)對(duì)急危重癥患者較為重視，總體質(zhì)量持續(xù)好轉(zhuǎn)，但檢查中仍發(fā)現(xiàn)一些問題沒有得到有效整改，具體總結(jié)如下：

一、急危重癥患者質(zhì)量管理存在問題：

1、個(gè)別疾病符合危重癥的標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)囑中未開具病危（重），如腦外傷、腦血管意外等，總體例數(shù)較一季度明顯減少；

2、病程記錄不及時(shí)或漏記，按病歷書寫規(guī)范要求，病危重患者至少每天記錄一次病程，病情變化隨時(shí)記，但個(gè)別職工未執(zhí)行；

3、部分醫(yī)患溝通內(nèi)容不詳實(shí)，帶有黏貼復(fù)制痕跡，未根據(jù)病情加以修改；

4、少數(shù)入院評(píng)估不具體，特別是未反映出病情危重，如冠心病、慢阻肺等對(duì)心功能未作評(píng)估；

5、個(gè)別危重患者搶救后未書寫搶救記錄，如腦外傷病例；

6、仍有個(gè)別搶救病歷首頁中搶救次數(shù)以“—”替代；

7、三級(jí)查房制度執(zhí)行不到位。①上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡單，無分析及指導(dǎo)意見；②少數(shù)病危重患者上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)。

8、仍有指紋不規(guī)范，無從辨認(rèn)，未注明部位。

前三季度病歷質(zhì)量甲級(jí)率統(tǒng)計(jì)

甲級(jí)率92.59291.59190.59089.5一季度二季度季度三季度甲級(jí)率百分比

前三季度缺陷數(shù)統(tǒng)計(jì)

缺陷數(shù)403020100一季度二季度季度三季度缺陷數(shù)

二、原因分析：

1、少數(shù)醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，工作馬虎，以完成書寫為目標(biāo)，有的書寫病程記錄等不及時(shí)，打印時(shí)未對(duì)電子版本認(rèn)真核對(duì)，導(dǎo)致打印錯(cuò)誤。

2、醫(yī)療安全意識(shí)差，平時(shí)診療工作不注重醫(yī)療安全，書寫不認(rèn)真，未嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，黏貼復(fù)制后未仔細(xì)核對(duì)、修改。

3、技術(shù)水平提升不快，目前診療的基礎(chǔ)工作大部分由住院醫(yī)師完成，其基本功相對(duì)較差，書寫病歷難免達(dá)不到要求。

4、少數(shù)科室診療工作相對(duì)較忙，工作難免顧此失彼。

5、培訓(xùn)工作與院科兩級(jí)質(zhì)控不到位，沒有加強(qiáng)考核。

三、整改意見及要求：

各病區(qū)要持續(xù)關(guān)注急危重癥患者的管理，加強(qiáng)科內(nèi)學(xué)習(xí)和科室質(zhì)控工作與考核，注重方式方法，掌握質(zhì)控技巧，要求如下：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》并執(zhí)行，要求職工寫好每一份住院病歷。

2、病危（重）患者均應(yīng)根據(jù)病情簽署病危（重）通知書，并執(zhí)行好醫(yī)患溝通制度，掌握溝通技巧。

3、按規(guī)范書寫搶救記錄：內(nèi)容詳見培訓(xùn)記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治及以上醫(yī)師審簽。搶救記錄的書寫時(shí)機(jī)為病情初步平穩(wěn)后6小時(shí)內(nèi)。病情平穩(wěn)24小時(shí)后再次搶救作為第二次搶救。

4、規(guī)范進(jìn)行入院評(píng)估，具體病情具體評(píng)估，不能千篇一律，生搬硬套，包

括是否病危重、急診、是否有潛在病情變化等，杜絕復(fù)制黏貼現(xiàn)象。

5、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度，特別是落實(shí)討論制度，討論要有具體內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際病情。

7、強(qiáng)化法律意識(shí)：保證指紋清晰可辨，病歷杜絕涂改刀刮現(xiàn)象，防止原則性錯(cuò)誤發(fā)生等。

醫(yī)務(wù)科

2015年9月

圍手術(shù)期管理質(zhì)量考核反饋與整改措施

2016年一季度醫(yī)務(wù)科按計(jì)劃組織質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院各手術(shù)科室的圍手術(shù)期管理進(jìn)行了質(zhì)控檢查，共抽查37份手術(shù)病歷，各科總體情況較去年有所好轉(zhuǎn)，如各科均重視醫(yī)患溝通工作，圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)一步規(guī)范，基本完善術(shù)前檢查，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論的均有科室討論記錄等，但檢查中仍有些問題經(jīng)多次反饋持續(xù)改善效果不明顯，沒有得到有效整改，具體總結(jié)如下：

一、圍手術(shù)期質(zhì)量管理存在問題：

1、少數(shù)病例使用抗生素不規(guī)范：無菌手術(shù)術(shù)后使用抗生素時(shí)間長，＞72小時(shí)，取內(nèi)固定手術(shù)不建議使用抗生素，骨科明顯，但總體有持續(xù)改進(jìn)；術(shù)前使用頭孢類抗菌藥物選擇三代為主不規(guī)范；初級(jí)職稱醫(yī)師未經(jīng)主治醫(yī)師審簽開具限制級(jí)抗生素等。

2、仍有個(gè)別手術(shù)患者術(shù)前未行感染性疾病篩查，如患者拒絕應(yīng)患方簽字。

3、手術(shù)醫(yī)囑開具時(shí)機(jī)不不熟悉，主要是只為了縮短平均住院日。

4、CHA評(píng)分表缺項(xiàng)未填，包括局部麻醉下所行手術(shù)。

5、個(gè)別科室手術(shù)安全核查工作執(zhí)行不熟練，往往遺漏相關(guān)步驟。

6、個(gè)別病例未制定手術(shù)計(jì)劃或手術(shù)計(jì)劃不具體，未針對(duì)手術(shù)并發(fā)癥及意外情況制定防范措施。

7、病程記錄不規(guī)范或簡單：三級(jí)查房記錄內(nèi)容簡單或拷貝，未針對(duì)病情分析，提出進(jìn)一步診療措施。

8、術(shù)前診斷不完全明確未進(jìn)行術(shù)前討論，如術(shù)前診斷“腹痛待查：急性闌尾炎”雖充分考慮急性闌尾炎，但畢竟未確診，建議討論。

9、醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象。

10、手術(shù)名稱不規(guī)范：如術(shù)前診斷胃間質(zhì)瘤，手術(shù)方式為胃癌根治術(shù)。

缺陷總數(shù)對(duì)比統(tǒng)計(jì)圖

缺陷數(shù)6050403020100一季度二季度季度三季度缺陷數(shù)缺陷數(shù)

前三季度病歷質(zhì)量甲級(jí)率統(tǒng)計(jì)

甲級(jí)率94%92%90%88%86%84%82%80%一季度二季度季度三季度百分比甲級(jí)率

二、原因分析：

1、少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)圍手術(shù)期管理不重視，責(zé)任心不強(qiáng)，沒有較好地執(zhí)行各項(xiàng)制度或規(guī)程。

2、個(gè)別低年資醫(yī)師業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，對(duì)臨床技術(shù)操作規(guī)范及臨床診療指南不熟悉。

3、院科兩級(jí)質(zhì)控與考核未落實(shí)。

4、培訓(xùn)工作不到位。

三、整改措施及要求：

1、掌握手術(shù)醫(yī)囑開具的時(shí)機(jī)等相關(guān)制度與規(guī)范：參照前階段下發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

2、為每一例患者制定手術(shù)治療計(jì)劃，需術(shù)前討論的可與術(shù)前討論合并書寫，無需術(shù)前討論的術(shù)前應(yīng)書寫手術(shù)治療計(jì)劃（可與上級(jí)醫(yī)師查房記錄合并），手術(shù)

治療計(jì)劃的記錄包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。

3、嚴(yán)格執(zhí)行其他圍手術(shù)期相關(guān)制度：手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與流程、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序、患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度、患者知情同意制度與程序、重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程、急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施（術(shù)后病程錄中體現(xiàn)）、“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

4、掌握圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用原則。

5、認(rèn)真執(zhí)行其他核心制度如會(huì)診制度、病歷書寫規(guī)范制度等。

6、更加注重安全意識(shí)：如變更手術(shù)方式需另行溝通并簽字；杜絕涂改刀刮現(xiàn)象；術(shù)后復(fù)查等檢查報(bào)告單的保存；常規(guī)開展感染性疾病篩查等。

醫(yī)務(wù)科

2015年9月

有創(chuàng)診療質(zhì)量考核反饋與整改措施

2016年一季度醫(yī)務(wù)科按計(jì)劃組織質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院各科室的有創(chuàng)診療操作管理進(jìn)行了質(zhì)控檢查，共抽查13份有創(chuàng)診療病歷，涉及6個(gè)科室（病區(qū)），總體情況較去年有所好轉(zhuǎn)，如所有診療操作符合適應(yīng)癥、能完善操作前相關(guān)準(zhǔn)備工作、履行知情同意制度、操作后加強(qiáng)觀察、處置合理、基本執(zhí)行院感相關(guān)制度與規(guī)定等等，但檢查中仍發(fā)現(xiàn)一些問題沒有得到有效整改，具體總結(jié)如下：

一、存在問題：

1、個(gè)別類型的知情同意書仍未保存在病歷中，如CT增強(qiáng)掃描知情同意書仍保存在CT室。

2、個(gè)別表格式的操作（手術(shù)）記錄缺項(xiàng)較多。

3、利普刀術(shù)后未另行開具術(shù)后醫(yī)囑、另行書寫術(shù)后記錄。

4、有的手術(shù)醫(yī)囑中的手術(shù)名稱欠規(guī)范，與手術(shù)編碼中的名稱不一致；有的首頁中的手術(shù)名稱與實(shí)際手術(shù)不符，如內(nèi)鏡下治療、婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)等。

5、知情同意書中仍有缺項(xiàng)未填；有的知情同意書使用比較隨意，如深靜脈穿刺者使用麻醉知情同意書。

6、個(gè)別特殊診療缺少醫(yī)囑。

7、手術(shù)切口類別判斷錯(cuò)誤，未按照第二版病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。

8、授權(quán)委托書缺項(xiàng)未填，如授權(quán)人未簽字；一例知情同意書為非患者本人簽字或被委托人簽字，而由其他人簽字。

二、原因分析：

1、部分員工對(duì)何為有創(chuàng)診療操作及有創(chuàng)診療的管理要求不熟悉；

2、對(duì)新版病歷書寫規(guī)范不熟悉，科室未開展再次培訓(xùn)；

3、部分人員法律意識(shí)淡漠，如知情同意書非本人簽字的缺授權(quán)委托書和身份證件的復(fù)印件、隨意由他人簽字（非患者及授權(quán)委托人），一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，需承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任；

4、少部分員工工作缺乏主動(dòng)性，表現(xiàn)為病歷中缺項(xiàng)未填、出現(xiàn)拷貝痕跡等；

5、院科兩級(jí)考核不到位，獎(jiǎng)懲措施未落實(shí)。

三、整改措施：

1、進(jìn)一步加強(qiáng)員工的法律意識(shí)，醫(yī)務(wù)科將結(jié)合醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛等進(jìn)行全員法律法規(guī)教育，培養(yǎng)員工依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，保障患者合法權(quán)益；

2、進(jìn)一步加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范制度的執(zhí)行與落實(shí)，如首頁填寫規(guī)范等，結(jié)合新版病歷書寫規(guī)范逐步完善各項(xiàng)記錄；

3、嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，杜絕知情同意書非本人簽字的缺授權(quán)委托書和身份證件的復(fù)印件以及隨意由他人簽署同意書等現(xiàn)象；

4、加強(qiáng)科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)與演練，培訓(xùn)要求落實(shí)到每一位員工，取得實(shí)效，使醫(yī)務(wù)人員熟悉各項(xiàng)操作技能；

5、加強(qiáng)院科兩級(jí)考核，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。

醫(yī)務(wù)科

2016年4月

輸血與藥物管理質(zhì)量考核反饋與整改措施

2015年三季度醫(yī)務(wù)科按計(jì)劃組織質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院各科室的輸血與藥物管理進(jìn)行了質(zhì)控檢查，總體情況較去年有所好轉(zhuǎn)，各小組已進(jìn)行相關(guān)質(zhì)控活動(dòng)，及時(shí)書寫輸血記錄，抗菌藥物管理逐年規(guī)范，腫瘤患者化療前落實(shí)知情同意制度及分級(jí)管理制度，精麻藥品嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入管理，遵守相關(guān)法規(guī)與規(guī)章制度等等，但檢查中發(fā)現(xiàn)一些問題沒有得到有效整改，具體總結(jié)如下：

一、存在問題：

1、少數(shù)科室對(duì)抗菌藥物、麻醉藥物、抗腫瘤藥物和激素類藥物的分級(jí)管理執(zhí)行不到位，如住院醫(yī)師開具限制級(jí)抗菌藥物等上述藥物的醫(yī)囑無上級(jí)醫(yī)師（或經(jīng)授權(quán)的醫(yī)師）簽字確認(rèn)。

2、使用胰島素加入補(bǔ)液中靜脈點(diǎn)滴后未能規(guī)范時(shí)監(jiān)測血糖變化，個(gè)別患者

使用胰島素后即離院，未注意用藥后反應(yīng)。

3、個(gè)別病歷使用抗菌藥物無依據(jù)，如取內(nèi)固定手術(shù)術(shù)前使用抗菌藥物，具體情況參照抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)資料。

4、少數(shù)化療、輸血等特殊治療后缺交接班記錄。

5、部分藥物的使用缺乏適應(yīng)癥，如地塞米松針僅單純用于退熱治療無依據(jù)。

6、少數(shù)輸血申請(qǐng)單中有缺項(xiàng)未填，個(gè)別輸血申請(qǐng)單中輸血成分、輸血目的與診斷互不相符。

7、仍有個(gè)別科室輸血前相關(guān)檢查有漏查現(xiàn)象。

8、少數(shù)輸血記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡單，與輸血后療效評(píng)價(jià)合并書寫時(shí)，書寫的時(shí)效不合理，詳細(xì)參照新版病歷書寫規(guī)范。

二、原因分析：

1、院部培訓(xùn)工作不到位或相關(guān)培訓(xùn)未取得實(shí)效，留有死角，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)制度、流程與規(guī)范仍不熟悉，導(dǎo)致工作出現(xiàn)偏差。

2、個(gè)別人員對(duì)該項(xiàng)工作不重視，無視醫(yī)療安全，不重視醫(yī)療核心制度，工作馬虎，以完成任務(wù)為目的。

3、少數(shù)科室的科主任缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，不能較好地運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理工具，各項(xiàng)工作缺少計(jì)劃，導(dǎo)致相關(guān)問題反復(fù)出現(xiàn)，不能得到有效整改。

4、低年資醫(yī)師相對(duì)業(yè)務(wù)能力差，絕大部分醫(yī)療文書由低年資醫(yī)師完成，加上少數(shù)科室人員緊張，工作量較大，難免出現(xiàn)一些低級(jí)錯(cuò)誤。

5、院科兩級(jí)質(zhì)控與考核未真正落實(shí)。

三、整改措施：

1、建議各科室利用院部培訓(xùn)時(shí)的課件開展科室內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)不留死角，使每一位職工了解相關(guān)制度、規(guī)范與流程等，并應(yīng)用到工作中。相關(guān)職能部門將根據(jù)實(shí)際情況開展院部培訓(xùn)工作。

2、進(jìn)一步健全管理方法，熟練應(yīng)用PDCA等管理工具，工作有計(jì)劃、檢查分析與反饋，做到持續(xù)改進(jìn)。

3、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)分級(jí)管理與授權(quán)，醫(yī)務(wù)科已對(duì)輸血用量、麻醉藥品、抗菌藥物、化療藥品實(shí)行了醫(yī)師授權(quán)與分級(jí)管理，希望各科室在臨床工作中進(jìn)一步加以落實(shí)。

4、加強(qiáng)資料的整理與收集，科室進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)或會(huì)議討論要形成文字資料并歸檔。

5、更加嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、交接班等核心制度，以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。

6、加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)控，落實(shí)獎(jiǎng)懲考核。

醫(yī)務(wù)科

2015年9月

第四篇：反饋整改措施如下

反饋整改措施如下：

1、全體護(hù)理人員衣帽要整潔，發(fā)不過肩，手上不能戴戒指，鞋子要統(tǒng)一。

2、加強(qiáng)護(hù)理人員的操作和理論培訓(xùn)，考核。

3、培訓(xùn)

按實(shí)施細(xì)則的要求提高知曉率。（中長期規(guī)劃，2014年工作計(jì)劃，2013年工作總結(jié)、危急值、）

4、加強(qiáng)急救人員培訓(xùn)，急救物品處于備用狀態(tài)，護(hù)士熟悉急救物品的使用。

5、加強(qiáng)CPR培訓(xùn)，原來的ABC改為CAB。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的配合。

6、門診輸液室要有座位號(hào)，同時(shí)輸液上貼輸液卡 輸液卡上必須填寫配置者姓名，執(zhí)行者姓名。另外要隔離輸液室，并要標(biāo)識(shí)。

7、滿意度調(diào)查

還要加強(qiáng)做

8、護(hù)理文件書寫

體溫單

交班本 長期醫(yī)囑單

還要有各單元的護(hù)士長和護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)督，寫錯(cuò)統(tǒng)一整改。

9、護(hù)理部

要有護(hù)理業(yè)務(wù)查房登記本

10、手術(shù)室的交接本

（從病房到手術(shù)間、從手術(shù)間到病房）用16K紙復(fù)印后發(fā)給手術(shù)室。

11、護(hù)理核心制度

制定為 十五 項(xiàng)。內(nèi)容統(tǒng)一培訓(xùn)，考核、12、學(xué)習(xí)護(hù)士條例的內(nèi)容

統(tǒng)一培訓(xùn)

考核

13、護(hù)理操作常見并發(fā)癥及預(yù)防處理

統(tǒng)一培訓(xùn) 考核

14、加強(qiáng)病房（住院部

婦保站

急診科）的管理搞好衛(wèi)生。病房內(nèi)的衛(wèi)生死角和衛(wèi)生間等。

15、各單元的護(hù)理人員必須加強(qiáng)病人的健康宣教，腕帶的目的等

16、護(hù)理不良事件

加強(qiáng)培訓(xùn)

考核

17、護(hù)理核心條款

優(yōu)質(zhì)護(hù)理

提高醫(yī)護(hù)的知曉率。學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理主題，目標(biāo)內(nèi)涵。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 只有一個(gè)文字形式的記錄（是在住院部開展的）在病房內(nèi)貼標(biāo)識(shí)，住院部的走廊上貼 開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目 如 特級(jí)護(hù)理 晨間護(hù)理

要怎么做

晚間護(hù)理要怎么做，一級(jí)護(hù)理 晨間護(hù)理

要怎么做

晚間護(hù)理要怎么做等內(nèi)容。要雙語的。還要寫一個(gè)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)取得初步成效的簡報(bào)。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)患者滿意度調(diào)查（以前的滿意度是怎么樣的開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后的滿意度時(shí)什么樣的）。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房加強(qiáng)健康宣教，飲食指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)等。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)具體怎么開展細(xì)節(jié)上的東西（利用半天時(shí)間到人民醫(yī)院去進(jìn)一步學(xué)習(xí)）

18、學(xué)習(xí)和培訓(xùn)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)

并考核

19、壓瘡的一些知識(shí)

還要加強(qiáng)培訓(xùn)

考核

20、跌倒

壓瘡

標(biāo)識(shí)（到時(shí)在人民醫(yī)院 接幾個(gè)樣本

在做標(biāo)識(shí)）

第五篇：護(hù)理、院感整改措施

護(hù)理院感整改措施：

1、堅(jiān)持周一或周二督查院感、護(hù)理。

2、規(guī)范使用輸液巡視卡

3、化藥、配藥雙簽名

4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列

5、完善護(hù)理不良事件報(bào)告制度登記

6、全體護(hù)理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急預(yù)案

7、完善護(hù)理安全措施，看一下本科室有沒有護(hù)理安全隱患。如住院病人安全標(biāo)識(shí)：防滑、防跌倒、防褥瘡

8、住院部護(hù)士對(duì)病人病情了解不全面，健康教育不到位。

9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會(huì)陰及床單位清潔。

10、醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時(shí)間。

11、護(hù)理核心制度需全面掌握

12、有計(jì)劃練習(xí)護(hù)理操作，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。