某縣醫(yī)療保障局202S年工作總結

202S年某縣醫(yī)療保障工作在縣委、縣政府和市主管局的正確領導下，始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，堅決貫徹落實黨中央國務院、省委省政府、市委市政府、縣委縣政府和市主管部門的一系列決策部署，圍繞全縣發(fā)展大局,以完善醫(yī)療保障體系、提高醫(yī)療保障水平、優(yōu)化醫(yī)療保障服務、確保醫(yī)?；鸢踩裙ぷ鳛橹攸c,主動作為,狠抓落實，全力推進醫(yī)保領域“放管服”改革，醫(yī)療保障工作高效有序運轉?，F將工作情況總結如下：

一、醫(yī)療保障工作開展基本情況

（一）醫(yī)?；鹗罩闆r。

1、醫(yī)?；鹗杖肭闆r。202S年全縣基本醫(yī)療保險參保人數45.78萬人，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保42.49萬人，城鎮(zhèn)職工（生育）醫(yī)保（含參加省市職工醫(yī)保）3.29萬人。202S年度全縣基本醫(yī)療保障基金籌集可用款總額為47756.34萬元，其中：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保36548.11萬元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保11208.23萬元。202S年全縣基本醫(yī)療保險常住人口參保率111.97％，超額完成了省市下達95%以上的參保繳費任務。

2、醫(yī)?；鹬С銮闆r。202S年我縣醫(yī)?；鸸仓С鲠t(yī)?；?4802.15萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С?4236.44萬元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С?0565.71萬元；共補助759195人次，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助727941人次,城鎮(zhèn)職工（生育）醫(yī)保補助31254人次。

（二）全面強化醫(yī)?；鸸芾恚〉蔑@著成效。

我局在實行基金總額預算管理、協議管理、日常審核管理和全覆蓋檢查的基礎上，創(chuàng)新地使用了大數據分析和智能監(jiān)管等新技術新手段，基金管理取得顯著成效，202S除新冠疫苗費用支出外，醫(yī)保基金實現了收支平衡，有效地化解了基金運行風險。

1、加強基金總額預算管理。年初，我局按照“以收定支，略有結余”的基金預算編制原則，確定各級醫(yī)院普通住院總額預算資金，將各級醫(yī)院預算總額細化分解到各定點醫(yī)院。并對各醫(yī)療機構嚴格按照預算額度執(zhí)行，據實支付，對超過預算額度的一律暫扣。通過年度的總額管理，各定點醫(yī)療機構主動控制了不合理收費，降低了次均費用。

2、全面規(guī)范醫(yī)保協議管理。年初，我局根據省市要求，結合我縣實際，分別制定了醫(yī)院和村衛(wèi)生室、零售藥店服務協議，提出了更細化更符合縣情的管理標準。202S年1月份完成了縣內40家縣鄉(xiāng)級定點醫(yī)院協議的簽訂，3月份完成了縣內202村級衛(wèi)生室、91家零售藥店協議的簽訂和政策宣傳，在全市各縣市區(qū)中率先完成。

3、加大日常審核管理力度。今年，我局開展了常態(tài)化的現場檢查，以“四不兩直”方式進行夜間查房，嚴查醫(yī)療機構掛床住院和零售藥店出售生活日用品的行為。進一步規(guī)范了定點醫(yī)療機構審核的流程、標準和內容，制定了統(tǒng)一審核模板，每月按照協議總額預算標準、按比例抽查病例情況和現場檢查情況等三個方面審核到位。今年以來，對48家定點醫(yī)藥機構下達了整改通知書，暫停了17家定點醫(yī)藥機構服務協議1-2個月，暫扣22家超總額預算醫(yī)療機構的結算資金2342.2萬元，審核核減結算資金1052.03萬元，極大的規(guī)范了醫(yī)藥機構的服務行為，有效的防范了小病大治和掛床住院現象。各定點零售藥店主動不再出售生活日用品，有效防止醫(yī)?；鹆魇А?/p>

4、狠抓智能化監(jiān)督管理。為防止虛假普通門診、死亡后報銷特慢門診、冒名頂替住院、掛空床住院等欺詐騙保行為的發(fā)生，從源頭堵塞基金流失，年初，我局引入互聯網+人臉識別技術，由縣政府出資76萬元，采購了200臺高拍儀設備，全部安裝到縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構和村級衛(wèi)生室。參?；颊弑仨殤{身份證，經高拍儀攝像進行人臉識別認證通過后方可報銷，嚴防冒名就診虛假騙保行為。

5、認真開展定點醫(yī)療機構的全覆蓋檢查。通過政府采購的方式，購買了長沙泰陽網絡公司對全縣40家定點醫(yī)療機構202X年1月1日至202R年5月31日期間使用醫(yī)?；痖_展大數據分析，并邀請醫(yī)學專家參與病歷評審，精準對全縣定點醫(yī)療機構開展全覆蓋專項檢查。目前，已完成15家定點醫(yī)院的處理處罰，應行政處罰金額512.95萬元，到位512.95萬元，應追回基金1068.93萬元，已追回573.15

萬元，向衛(wèi)健部門移送案件線索14起，向紀檢部門移送案件線索2起，對錦濱鎮(zhèn)沃水塘村衛(wèi)生室騙保案已移送公安部門進一步處理。通過持續(xù)強化監(jiān)管，達到醫(yī)藥機構不敢騙、不想騙、不愿騙的局面。

（三）扎實完成醫(yī)保基金集中整治，有效地規(guī)范了醫(yī)療服務行為。

我縣堅持高站位部署推動，成立了由分管副縣長任組長的集中整治工作協調機制領導小組，及時下發(fā)了工作方案，多次召開了工作會議，強力推動集中整治工作的落實，對自查中問題為零的醫(yī)療機構進行了約談、提醒，配合縣紀委對前期檢查中發(fā)現問題較多的定點醫(yī)療機構開展聯合調查，極大地震懾了定點醫(yī)療機構，規(guī)范了醫(yī)療服務行為。我縣自查共發(fā)現問題87個，均已整改到位，凍結292人醫(yī)保待遇，追回醫(yī)?；?8.7萬元。還發(fā)現12人利用虛假特門發(fā)票報銷，涉及金額76.08萬元，已移送公安部門進一步查處，目前暫抓獲涉案人員1人，12起案件還在進一步偵辦中。從市里的交叉檢查和國家的飛行檢查中來看，我縣集中整治工作開展扎實，基金監(jiān)管工作有力，定點醫(yī)藥機構對集中整治工作認識到位，能夠積極主動的規(guī)范自身的醫(yī)療服務行為。集中整治工作和基金監(jiān)管工作得到了國家和省市的充分肯定和高度評價。

（四）穩(wěn)步推進醫(yī)療保障和鄉(xiāng)村振興的有效銜接。

1.全面準確完成了脫貧人員的資助參保工作。根據縣鄉(xiāng)村振興局提供的脫貧人口名冊（含監(jiān)測對象）75047人，予以全額資助參保，確保202S年度脫貧人口（含監(jiān)測對象）參保率XX%。

2.推進“六重醫(yī)療保障”向“三重醫(yī)療保障”平穩(wěn)過渡。202S年9月1日，根據省、市的統(tǒng)一安排，將健康扶貧的六重保障措施統(tǒng)一轉換為基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度，并完成了9月份之前的扶貧特惠保和政府兜底資金的清算工作。

3.繼續(xù)落實大病保險傾斜政策。202S年，我縣對脫貧人口、特困人員和低保人員因病住院，經過基本醫(yī)療報銷后，符合醫(yī)保政策規(guī)定的個人自付費用，實行大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜政策，并在醫(yī)保系統(tǒng)中統(tǒng)一設置到位。今年以來，我縣實際享受大病保險傾斜政策的困難群眾人數為1440人，補償大病保險金601.48萬元，困難群眾大病保險傾斜政策保障率達XX%。

4.夯實醫(yī)療救助托底保障，建立防范化解因病返貧致貧長效機制。考慮到省市醫(yī)療救助辦法及實施細則的空檔期，縣人民政府辦公室印發(fā)了《某縣人民政府關于開展202S年度醫(yī)療救助和醫(yī)療再救助制度有關事項的通知》（辰政辦函〔202S〕21號），繼續(xù)實施健康扶貧期間醫(yī)療救助政策，并增設了醫(yī)療再救助制度，對經基本醫(yī)療、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用仍較重（超過當地居民上年度人均收入的25%左右），且有返貧致貧風險的住院患者，對政策范圍內自付費用5000元（含）及以上的費用，按50%比例開展再救助，封頂限額10萬元。今年以來，享受50%以上醫(yī)療救助的人數為4248人，其中脫貧人口2031人，特困人員842人，低保人員1375人，共補助醫(yī)療救助資金759.73萬元，困難群眾醫(yī)療救助托底政策保障率達XX%，確保不發(fā)生因病返貧致貧現象。

（五）大力落實城鄉(xiāng)居民“兩病”門診待遇，老百姓高血壓、糖尿病有保障。

為做好省重點民生實事項目，我局制定了《某縣深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障專項行動實施方案》，安排5名干部分片包鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責，對基層醫(yī)療機構開展巡查培訓，配合衛(wèi)健部門逐一摸排“兩病”患者，分類標識，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按簽約的家庭醫(yī)生上門服務和送藥。目前，我縣按政策已享受待遇的總人數為41290人，其中兩病門診高血壓報銷28665人、糖尿病報銷10818人，特殊慢性病門診享受高血壓待遇1131人、糖尿病待遇676人，補償金額748.81萬元，保障覆蓋率達XX%。

（六）深入落實藥品帶量采購，醫(yī)療費用明顯降低。

為有效降低藥品價格，減輕群眾看病就醫(yī)負擔，我局嚴格按照國家醫(yī)療保障局對帶量采購藥品的相關要求，采用超常規(guī)的手段大力推進醫(yī)藥集中帶量采購。今年來，我縣已完成國家第一、二、三批集采藥品第一周期的采購，現正在落實國家第四、第五批及第一批、第二批集采藥品第二周期的采購，已完成了國家第六批、省際聯盟、市州聯盟集采藥品和耗材采購的報量工作。到12月份集采藥品的使用量達823萬元，與去年同期相比實現了280%的增長，得到市局的高度認可，極大地減輕了群眾就醫(yī)負擔，減少了基金支出總量。

（七）認真抓好黨建和意識形態(tài)，黨風廉政顯成效。

1.認真抓好黨建工作。一是貫徹落實黨建工作責任。年初將黨建工作納入單位年度工作計劃，專題研究，與部門工作同安排、同部署、同落實。二是嚴格執(zhí)行黨的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行好“三會一課”制度，按時足額收繳每月黨費，按月開展好主題黨日活動，組織開展各種專題學習、組織生活會，嚴格執(zhí)行中央八項規(guī)定，貫徹執(zhí)行《中國共產黨廉潔自律準則》和《中國共產黨紀律處分條例》。三是認真開展好黨史學教活動。召開了動員會，開展了集中學習與自學、上黨課、專題研討，組織全體黨員集體參觀了湘西剿匪紀念館、集中宣誓、劉少奇故居、毛澤東故居，積極開展了“我為群眾辦實事”實踐活動、黨史教育宣講、結合黨史開展知識競賽、“你有困難我來幫-慰問雙溪村困難黨員”等，進一步凸顯了黨員引領作用。

2.認真落實意識形態(tài)工作。制定意識形態(tài)工作計劃，成立了意識形態(tài)工作領導小組，明確分管業(yè)務管分管領域意識形態(tài)工作，嚴格履行“一崗雙責”責任，積極學習中央和省市縣關于意識形態(tài)的精神文件，并對網絡輿情積極研判和引導，回復網上信訪23次。集中學習習近平總書記考察某重要講話精神和在中共中央政治局第二十八次集體學習時的重要指示。

3.加強黨風廉政建設。今年，我局把黨風廉政建設作為重中之重來抓，主要負責同志切實擔負起黨風廉政建設第一責任人責任，班子成員全面履行好黨風廉政“一崗雙責”，以“清廉醫(yī)?！睘橹敢_展了強化醫(yī)?；鸬姆里L險堵漏洞排查行動，防范基金運行風險。對此，我局嚴格內控管理，對所有的經辦業(yè)務實行辦審分離制度，防止初審崗位腐敗或漏審，嚴格內部監(jiān)督，常態(tài)化開展股室之間、崗位之間的交叉檢查，做到互相制約，刀刃向內，防止優(yōu)親厚友“燈下黑”，使我局黨員干部執(zhí)行紀律規(guī)矩更加自覺，黨內政治生活更加規(guī)范，黨風政風行風更加純凈。還有，我們加大了對高拍儀使用的管理力度，常態(tài)化開展督查，防止村醫(yī)虛假騙保，損害群眾利益，將“清廉醫(yī)?！毕蜥t(yī)保全領域推進。

二、下一步工作

（一）全力推進參保繳費工作，確保應保盡保。

各級各部門要利用春節(jié)外出務工人員返鄉(xiāng)的有利時機，加大工作力度?？h委縣政府督查室、縣醫(yī)保局和縣稅務局進一步加大督導力度，確保在202T年2月28日前完成省市下達的常住人口95%以上和貧困人口（含監(jiān)測對象）100%的參保繳費任務，確保202T年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數與去年基本持平。

（二）持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴控基金運行風險。

為了確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪?024年1月1日省級統(tǒng)籌前實現扭虧為盈，達到基金收支平衡。從202T年度開始，要加大基金監(jiān)管力度，加大智能化監(jiān)管的投入，繼續(xù)堅持總額預算管理、協議管理、日常審核和全覆蓋檢查，加強與紀委、公安、衛(wèi)健等部門協作。

（三）狠抓經辦機構管理，提升服務水平。

堅持問題導向，對整治工作發(fā)現的經辦服務問題，立規(guī)范，建制度，保長效。一是規(guī)范審核制度。嚴格執(zhí)行一事雙崗雙審，初審和復審人員按片區(qū)三月一輪換。二是提升服務質量。堅持黨建引領，大力開展為民辦實事活動，堅持局黨組帶頭，帶領局股室負責人到服務窗口輪流值班，引導群眾辦事，為群眾解難，化解國家醫(yī)保平臺上線問題產生的諸多矛盾，緩解服務窗口辦事壓力。三是進一步壓實責任。對所有工作人員根據崗位職責，明確權限，壓實責任，簡化辦理流程，縮短辦理時限，全面實施“網上辦”、“及時辦”、“延期辦”、“便民辦”、“放心辦”等“五辦”服務，大力推行“一次告知、一表受理、一次辦好”，有效提高了辦事效率。

（四）常態(tài)化推行藥品耗材帶量采購，減少基金支出總量。

按照“應采盡采，應用盡用”的要求，在督促所有定點醫(yī)療機構高質量完成國家、省、市集采藥品和耗材采購任務。為了擴大集采藥品的使用量，縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院202T年集采藥品的使用量必須分別完成上年度使用藥品總量的6、12%。202T年我縣集采藥品的采購金額計劃完成1500萬元以上。

（五）持續(xù)深化支付方式改革，提高基金使用率。

為控制醫(yī)療費用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，按照國家、省市統(tǒng)一部署，不斷完善醫(yī)保支付機制，持續(xù)抓好按病種付費政策落地。按照市醫(yī)療保障局的統(tǒng)一安排，深入推進區(qū)域內點數法總額預算和按病種分值付費方式改革（即DIP付費方式改革），促進醫(yī)?；鸬挠行褂?。

（六）抓好其他重點工作，保障實事民生。

一是全力做好全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺某上線的后續(xù)工作。按照省市醫(yī)保局的要求，全力做好信息平臺問題處理，確保廣大老百姓能正常享受醫(yī)保待遇，各醫(yī)藥機構能正常結算。二是繼續(xù)全力推動落實“兩病”門診工作。按照省市要求，推動我縣高血壓、糖尿病門診用藥保障，確保我縣用藥保障覆蓋率達XX%，使這項重點民生實事項目在我縣落實落地。三是全面落實醫(yī)療救助，充分發(fā)揮醫(yī)療保障托底作用。從202T年1月1日起，根據《某省醫(yī)療救助辦法》和《某市醫(yī)療救助實施細則》要求，全力做好對符合條件的大病住院患者和特殊病種門診患者落實好醫(yī)療救助，對符合條件的已納入鄉(xiāng)村振興部門的返貧監(jiān)測對象落實好醫(yī)療再救助。