XX縣特困人員住院護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案

（試行）

為認(rèn)真落實(shí)《中共XX省委辦公廳XX省人民政府辦公廳關(guān)于改革完善社會(huì)救助制度的實(shí)施意見》（X辦發(fā)〔2020〕X號(hào)）關(guān)于“通過購買住院護(hù)理保險(xiǎn)等方式，提升特困人員照料護(hù)理水平”的要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以解決特困人員突出困難、滿足特困群體基本服務(wù)需求為目標(biāo)，堅(jiān)持政府推動(dòng)、社會(huì)參與、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、適度保障的原則，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在增強(qiáng)特困人員社會(huì)保障、提高特困人員生活質(zhì)量等方面的積極作用，逐步建立特困人員長期護(hù)理保障制度。

二、參保對(duì)象及保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

參保對(duì)象：城鄉(xiāng)特困人員（全縣現(xiàn)有城鄉(xiāng)特困人員共4346人，具體人數(shù)以購買當(dāng)月實(shí)際人數(shù)為準(zhǔn)）。

保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)算控制價(jià)為每人180元/年，具體以招標(biāo)價(jià)格為準(zhǔn)，費(fèi)用納入縣級(jí)財(cái)政預(yù)算范圍。

三、實(shí)施時(shí)間

投保期限暫定為一年（若承保單位履約狀況良好，在平等自愿、不改變中標(biāo)價(jià)格的基礎(chǔ)上，可續(xù)簽合同，一次最長合作周期不得超過三年），期滿后視情況調(diào)整方案。期間參保對(duì)象按月進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，新增符合條件的參保對(duì)象，自審批之日起納入護(hù)理保險(xiǎn)范圍。

四、保險(xiǎn)范圍

在有效保期內(nèi)，特困人員因病或意外因素在居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，予以住院醫(yī)療護(hù)理賠付。

（一）特困人員在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，給予每天100元標(biāo)準(zhǔn)賠付護(hù)理費(fèi)用，全年累計(jì)賠付不超過60天。

（二）特困人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院的，給予每天50元標(biāo)準(zhǔn)賠付護(hù)理補(bǔ)貼，全年累計(jì)賠付不超過40天。

五、參保和理賠流程

為特困人員購買住院護(hù)理保險(xiǎn)由縣民政局按照政府購買服務(wù)方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，保險(xiǎn)公司與縣民政局簽訂合同，確定參保對(duì)象信息、理賠服務(wù)機(jī)構(gòu)和流程等具體內(nèi)容。

特困人員住院治療事項(xiàng)發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)，參保人員、各鎮(zhèn)（園區(qū)）民政辦按合同向承保保險(xiǎn)公司報(bào)案申請(qǐng)賠付，承保保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)報(bào)案受理、審核、理賠等工作。賠付資金由承保保險(xiǎn)公司根據(jù)簽訂的服務(wù)合同約定內(nèi)容進(jìn)行兌現(xiàn)賠付，各鎮(zhèn)（園區(qū)）、縣民政局及有關(guān)部門和單位協(xié)助辦理理賠等工作。承保保險(xiǎn)公司應(yīng)提供便捷快速理賠支付，在事實(shí)清楚、材料齊全、責(zé)任明確的前提下，承保保險(xiǎn)公司應(yīng)在10個(gè)工作日完成賠（給）付工作。

投保單位通過公開招標(biāo)形式予以確定，中標(biāo)保險(xiǎn)公司一年內(nèi)賠付的保險(xiǎn)金額占繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的比例不得低于80%。如果賠付金額低于80%，則低于部分全部返還縣財(cái)政。如中標(biāo)保險(xiǎn)公司一年內(nèi)賠付的保險(xiǎn)金額占繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的比例高于130%時(shí)，高出部分由縣財(cái)政給予80%費(fèi)用補(bǔ)貼。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

各鎮(zhèn)（園區(qū)），各有關(guān)單位要充分認(rèn)識(shí)開展此項(xiàng)工作的重要意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)專人負(fù)責(zé)組織實(shí)施，做好本區(qū)域內(nèi)特困供養(yǎng)人員的參保和理賠工作?？h民政部門負(fù)責(zé)特困人員信息數(shù)據(jù)的收集、匯總和審核等工作；承保單位各分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報(bào)案受理、審核、理賠等服務(wù)和宣傳工作，確保特困人員住院護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目持續(xù)健康發(fā)展。

（二）正確宣傳引導(dǎo)。

各鎮(zhèn)（園區(qū)），各有關(guān)單位要加強(qiáng)對(duì)特困人員護(hù)理保險(xiǎn)制度推進(jìn)工作的指導(dǎo)和監(jiān)管，正確宣傳護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)揮“大數(shù)法則”優(yōu)勢(shì)和解決特困人員住院護(hù)理照料困難的主旨，做好護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施范圍和理賠程序的政策內(nèi)容宣傳，引導(dǎo)特困人員正確主張權(quán)益，防范不合理訴求引發(fā)矛盾。

（三）落實(shí)政策到位。

各鎮(zhèn)（園區(qū)），各有關(guān)單位要加強(qiáng)與承保單位的對(duì)接，按照各自職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)作配合，形成政府與社會(huì)組織各司其職，合作共贏的良好局面，有效緩解特困人員住院護(hù)理經(jīng)濟(jì)壓力，提升救助供養(yǎng)服務(wù)能力和保障水平。各鎮(zhèn)(園區(qū))要做好護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)和賠付資金的統(tǒng)計(jì)工作，按季度上報(bào)縣民政局，以便進(jìn)一步完善制度方案，推進(jìn)特困人員長期護(hù)理保障工作。