第一篇：骨盆骨折教案

教 課程名稱：本課內(nèi)容：授課對(duì)象：授課時(shí)間：授課教師：

案

骨外科學(xué) 骨盆骨折

口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生45分鐘 李會(huì)明

一、教學(xué)目的

通過學(xué)習(xí)骨盆骨折病因分類、臨床表現(xiàn)、檢查、診斷和治療；以及骨盆骨折的常見并發(fā)癥，使學(xué)生重點(diǎn)掌握骨盆骨折的分類；掌握骨盆骨折的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥，了解骨盆骨折的診斷及其治療，并認(rèn)識(shí)到骨盆骨折是骨外科學(xué)之中的重點(diǎn)疾病。骨盆骨折的致死率及致殘率較高，需要醫(yī)生有深刻的認(rèn)識(shí)。

二、教學(xué)內(nèi)容 1.骨盆骨折的分類 2.骨盆骨折的臨床表現(xiàn) 3.骨盆骨折的檢查 4.骨盆骨折的診斷與治療 5.骨盆骨折的并發(fā)癥

三、教學(xué)重點(diǎn)

本節(jié)課教學(xué)的重點(diǎn)有兩個(gè)：①骨盆骨折的分類；②骨盆骨折的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥。掌握骨盆骨折的應(yīng)用解剖與分類及其臨床表現(xiàn)是理解和學(xué)習(xí)骨盆骨折理論基礎(chǔ)。為了充分、詳盡的闡述骨盆骨折分類及其臨床表現(xiàn)，在教材內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加對(duì)骨盆骨折分類的詮釋；對(duì)于骨盆骨折的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥都舉例說明，使學(xué)生對(duì)抽象的概念有更直觀的認(rèn)識(shí)，能較好的理解該問題。

四、教學(xué)難點(diǎn)

本節(jié)課教學(xué)的難點(diǎn)是骨盆骨折分類，骨盆骨折的分類是本節(jié)課教學(xué)的重點(diǎn)，對(duì)其分類的理解有助于充分理解骨盆骨折的臨床表現(xiàn)、診斷、治療與并發(fā)癥。除了對(duì)教材上知識(shí)的詳盡講述外，還特別舉實(shí)例加以說明，幫助學(xué)生更深刻的理解骨盆骨折的重要特征。

五、教學(xué)方式

板書和多媒體相結(jié)合、教師講解和學(xué)生課堂討論相結(jié)合。

六、教學(xué)創(chuàng)新模式 1.教學(xué)內(nèi)容

在詳細(xì)講解教材基本理論的基礎(chǔ)上，不僅僅局限于書本內(nèi)容，查閱大量相關(guān)資料，增加信息量，擴(kuò)大學(xué)生的知識(shí)視野。

在講解過程中，使理論與實(shí)際相結(jié)合，向?qū)W生介紹骨盆骨折相關(guān)知識(shí)與經(jīng)典病例，使學(xué)生意識(shí)到所學(xué)的知識(shí)具有重要的應(yīng)用價(jià)值，從而提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

在學(xué)生能夠理解的前提下，適當(dāng)介紹國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究動(dòng)態(tài)，并推薦相關(guān)的專業(yè)性網(wǎng)站，便于學(xué)生隨時(shí)瀏覽，使學(xué)生了解一些學(xué)術(shù)前沿的知識(shí)。

2.教學(xué)方式

采取板書和PPT結(jié)合的教學(xué)方式，PPT具有直觀性和快捷性，利用多媒體展示重要的概念、圖片等可以節(jié)省時(shí)間、獲得較好的教學(xué)效果。同時(shí)在教學(xué)過程中板書列出一些專業(yè)英文詞匯，便于學(xué)生閱讀英文專業(yè)文獻(xiàn)，獲得最新、最好專業(yè)知識(shí)，也為以后的雙語教學(xué)打下基礎(chǔ)。

采用教師講解和學(xué)生課堂討論相結(jié)合的教學(xué)方式，在教師對(duì)理論知識(shí)詳盡講解的基礎(chǔ)上進(jìn)行課堂討論，可使學(xué)生在討論中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，有助于學(xué)生深入理解討論的主題，并增加學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

七、教學(xué)進(jìn)程

（一）骨盆的應(yīng)用解剖（了解，5分鐘）

骨盆是由骶骨、尾骨和兩塊髖骨（由髂骨、坐骨及恥骨融合而成)所組成。骶骨與髂骨和骶骨與尾骨間，均有堅(jiān)強(qiáng)韌帶支持連結(jié)，形成關(guān)節(jié)，一般不能活動(dòng)。

兩側(cè)髂恥線及骶岬上緣的連線形成骨盆“骨盆界線”。該界線將骨盆分成上下二部，上為大骨盆或稱假骨盆，下為小骨盆或真骨盆（簡(jiǎn)稱骨盆）。

（二）骨盆骨折的分類（掌握，5分鐘）1.按骨折位置與數(shù)量分類：（1）.骨盆邊緣撕脫骨折（2）.骶尾骨骨折（3）.骨盆環(huán)單處骨折

（4）.骨盆換雙處骨折伴骨盆變形

2.按暴力方向分類：（1）.暴力來自側(cè)方的骨折（2）.暴力來自前方的骨折（3）.暴力來自垂直方向的骨折（4）.暴力來自混合方向的骨折。

（三）.骨盆骨折的臨床表現(xiàn)：（掌握，10分鐘）1.外力影響的病史

2.嚴(yán)重的多發(fā)傷，并發(fā)癥的出現(xiàn) 3.骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性、骨擦音 4.骨盆變形下肢不等長(zhǎng) 5.會(huì)陰區(qū)皮下瘀斑

6.影像學(xué)檢查（X光片、CT、MRI）

（四）骨盆骨折的并發(fā)癥（掌握，15分鐘）

1.腹膜后血腫，失血性休克：嚴(yán)重骨盆骨折常有大量失血，多>1000mL，有時(shí)聚于腹膜后，形成腹膜后血腫，血腫可壓迫刺激腹膜后神經(jīng)叢，導(dǎo)致腹膜刺激征，易與腹部臟器損傷引起的腹膜刺激征混淆。并易于形成休克。

2.腹腔內(nèi)臟器損傷：骨實(shí)質(zhì)臟器損傷已引起失血性休克；空腔臟器損傷易引起腹膜炎。

3.膀胱、后尿道損傷：不能排尿，尿道流血或尿外滲，是膀胱、尿道損傷的征象。尿道損傷是骨盆損傷常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率為3．5％～28．8％，骨盆前環(huán)骨折時(shí)，恥骨將前列腺向上向后擠壓，使會(huì)陰隔膜上的尿道發(fā)生部分或全部斷裂。雙側(cè)恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合部骨折段下陷，也可損傷后尿道?？仗摰陌螂撞灰讚p傷，而充滿尿液的膀胱移動(dòng)性小，前環(huán)移位的骨折片可刺傷膀胱或尿道。膀胱損傷分為腹膜內(nèi)破裂和腹膜外破裂。前者破裂口大，尿液滲入腹腔；后者破裂口很小，尿液外滲至腹膜外膀胱周圍。

4.直腸損傷：直腸肛管損傷多由坐骨骨片刺傷引起。傷后盆腔感染是主要的死亡原因之一，其原因在于：①合并直腸、肛管撕裂的開放骨折，受腸道污染機(jī)會(huì)很多；②開放性骨盆骨折時(shí)軟組織挫傷嚴(yán)重，一次清創(chuàng)不易徹底，殘存失活組織；③病人取仰臥位，不利于引流，盆腔后壁陷凹較多，滲液易積聚，一旦感染，骨折處浸泡于膿液之內(nèi)，感染沿骨折線及血腫在盆腔內(nèi)擴(kuò)散，可形成化膿性 4 骨髓炎、骨盆周圍膿腫，有的甚至形成包括髖關(guān)節(jié)在內(nèi)的一側(cè)骨盆、臀部、腹股溝的嚴(yán)重化膿感染。因此，骨盆骨折合并直腸肛管損傷是極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。肛門有滲血是重要體征，應(yīng)常規(guī)肛診。

5.神經(jīng)損傷：骨盆骨折合并急性神經(jīng)傷占1％，主要見于骶骨骨折，多系Sl、S2孔的骶神經(jīng)在髂腰韌帶處或骶髂關(guān)節(jié)上部因脫位而損傷，多可自行恢復(fù)。此外，腰叢、骶叢或神經(jīng)干部亦可損傷。遲緩性神經(jīng)損傷，多由骨痂形成、血腫機(jī)化引起，上后兩周以上出現(xiàn)，神經(jīng)損傷表現(xiàn)漸進(jìn)加重，須手術(shù)進(jìn)行治療。

（五）骨盆骨折的診斷步驟（了解，5分鐘）1.監(jiān)測(cè)血壓。

2.建立在輸血補(bǔ)液途徑。

3.使患者情況，及早完成X光片，CT檢查，并檢查有無其他合并損傷。4.尿道損傷的檢查。5.診斷性腹部穿刺

（六）骨盆骨折治療（了解，5分鐘）

1.檢視病情，首先穩(wěn)定患者生命體征。及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)行合并損傷的處理。

2.重度骨折應(yīng)送入外科監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療，病情變化及時(shí)處理。3.骨盆骨折的處理（1）.骨盆邊緣骨折的處理（2）.骶尾骨骨折的處理（3）.骨盆環(huán)單處骨折的處理（4）.單純性恥骨聯(lián)合分離的處理（5）.骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂

八、教學(xué)材料

吳在德 吳肇漢 外科學(xué)（第七版）人民衛(wèi)生出版社

九、參考教材

1、吳階平裘法祖

黃家駟外科學(xué)

人民衛(wèi)生出版社

2、王學(xué)謙 婁思權(quán)等譯 創(chuàng)傷骨科學(xué)

天津科技翻譯出版有限公司

3、胥少汀

葛寶豐 徐印欽

實(shí)用骨科學(xué)（第三版）

人民軍醫(yī)出版社

十、課后作業(yè)

請(qǐng)問，骨盆骨折首先需要觀察、處理的是什么？

第二篇：骨盆骨折業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)教案介紹

骨盆骨折

骨盆骨折是什么? 骨盆骨折是怎么回事？骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷多由直接暴力骨盆擠壓所致多見于交通事故和塌方戰(zhàn)時(shí)則為火器傷骨盆骨折創(chuàng)傷在半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷救治不當(dāng)有很高的死亡率。

疾病概述

骨盆骨折是一種常見骨折，其發(fā)病率較高。骨盆骨折占全部骨骼損傷的近3％。成年人骨盆骨折致傷原因主要包括：機(jī)動(dòng)車碰撞占57％，行人被車輛撞傷占18％，摩托車碰撞占9％，高處墜落傷占9％，擠壓傷占5%。青少年患者骨盆骨折發(fā)生率較低，大約在0.5％-7％，其最多見的原因是機(jī)動(dòng)車輛事故、行人被車輛撞傷以及高處墜落傷。隨著社會(huì)發(fā)展，交通事故和工傷等意外傷害的增加，高能量損傷致骨盆骨折發(fā)生率顯著增高，其中不穩(wěn)定骨盆骨折約占7%-20％，嚴(yán)重威脅患者生命。骨盆骨折患者死亡率在5%-30％之間。

疾病原因

(一)診斷失誤

1．漏診骶髂關(guān)節(jié)脫位或分離

(1)原因分析：病人有髖部、四肢等合并損傷，疼痛主要部位不在骶髂關(guān)節(jié)；攝片體位不正，x線片存在偽影或質(zhì)量不高；醫(yī)生閱片不仔細(xì)；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)同時(shí)脫位，因?yàn)殡p側(cè)對(duì)稱而漏診。

(2)預(yù)防措施：醫(yī)生仔細(xì)詢問病史，全面查體；擺正攝片體位，提高X線片質(zhì)量，必要時(shí)作CT掃描；醫(yī)生仔細(xì)閱片，熟悉正常的骨盆片的表現(xiàn)，防止雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)損傷漏診。

2．不穩(wěn)定性骨盆骨折誤診為穩(wěn)定性骨盆骨折

(1)原因分析：查體不細(xì)致；攝片體位不正，x線片存在偽影或質(zhì)量不高致x線

片未能顯示骨盆后壁的損傷；閱片不仔細(xì)。(2)預(yù)防措施：醫(yī)生仔細(xì)詢問病史，全面查體，骨盆后面的壓痛和叩擊痛等提示骨盆后壁的損傷；擺正攝片體位，提高x線片質(zhì)量，必要時(shí)作cT掃描；醫(yī)生仔細(xì)閱片，防止骨盆后壁損傷漏診而影響治療方案和預(yù)后。(二)治療失誤 1．搶救措施不得力

(1)原因分析：搶救步驟雜亂無章，輸血輸液速度太慢，未迅速處理并發(fā)傷，骨折未及時(shí)復(fù)位固定。

(2)防治措施：①骨盆骨折合并大出血是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，搶救若手忙腳亂，搶救步驟雜亂無章，可能喪失搶救有效時(shí)機(jī)而死亡。為使搶救工作有條不紊，按照McMur．ray所提出A-F方案來搶救骨盆骨折危重病人，容易抓住“救命第一”這個(gè)中心主題依次開展有序高效的全面搶救工作。a．呼吸道的處理；b．輸血輸液補(bǔ)充血容量；c．中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的處理；d．消化系統(tǒng)損傷的處理；e．泌尿系統(tǒng)損傷的處理；f骨折的處理。②骨盆骨折合并大出血是出血性休克的根本原因，也是骨盆骨折高死亡率的主要原因。為提高輸血輸液速度，應(yīng)至少建立兩條靜脈通道。大量輸血輸液時(shí)應(yīng)密切觀察尿量及尿比重的變化，有條件應(yīng)測(cè)量中心靜脈壓，以作為輸液數(shù)量的依據(jù)。③骨盆骨折病情穩(wěn)定或經(jīng)搶救后病情趨向穩(wěn)定時(shí)，對(duì)并發(fā)傷如膀胱尿道損傷、直腸損傷、神經(jīng)損傷及女性的陰道損傷等，應(yīng)抓緊時(shí)間處理。④骨折及時(shí)復(fù)位固定可減少損傷和出血、避免內(nèi)臟器官或血管神經(jīng)等的進(jìn)一步損傷。

2．探查腹膜后血腫導(dǎo)致休克甚至死亡

(1)原因分析：為了制止出血，盲目打開后腹膜，企圖找到活動(dòng)性出血點(diǎn)，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，但往往出血更為嚴(yán)重，手術(shù)臺(tái)上可發(fā)生嚴(yán)重休克甚至危及生命。因?yàn)橥鶠槎鄠€(gè)血管出血和滲血，打開腹膜后壓力減小，出血滲血更嚴(yán)重。在血腫中很難找到髂內(nèi)動(dòng)脈和出血點(diǎn)，而只能用紗布填塞，終止手術(shù)。

(2)防治措施：腹膜后血腫出血無需手術(shù)探查止血，可經(jīng)動(dòng)脈造影(DSA)尋找出丑點(diǎn)并予以栓塞止血，或經(jīng)非手術(shù)治療，待血腫內(nèi)壓增高自行壓迫止血。

3．應(yīng)用骨盆兜帶懸吊牽引后骨折移位加重

(1)原因分析：“翻書樣”損傷應(yīng)用骨盆兜帶懸吊牽引時(shí)，應(yīng)用不當(dāng)，骨盆兜只起到懸吊作用，而沒有起到兜(側(cè)方擠壓)的作用，反而引起骨折移位加重。適應(yīng)證選擇不當(dāng)，“閉書樣”損傷應(yīng)用骨盆兜帶懸吊牽引。(2)防治措施：“翻書樣”損傷應(yīng)用骨盆兜帶懸吊牽引時(shí)，應(yīng)注意骨盆兜重要的是專側(cè)方擠壓)的作用，其次是懸吊作用。正確選擇適應(yīng)證，“閉書樣”損傷禁忌應(yīng)用骨孟帶懸吊牽引。4．復(fù)位失敗、畸形愈合或不愈合

(1)原因分析：①初始牽引重量小，牽引時(shí)間不足；骨盆束帶懸吊時(shí)臀部未離開床：攝片不及時(shí)；過分依賴保守治療，沒有及時(shí)手術(shù)。②手術(shù)時(shí)因骨盆環(huán)移位較重，復(fù)位不良和缺乏有效固定，術(shù)后繼續(xù)發(fā)生旋轉(zhuǎn)、移位；內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，使骨折移位。如果不及時(shí)補(bǔ)救將畸形愈合或不愈合。(2)防治措施：①初始牽引重量要足，及時(shí)攝片調(diào)整牽引重量；待骨折脫位穩(wěn)定后，再撤除牽引；骨盆束帶懸吊時(shí)臀部必須離開床面；全身情況穩(wěn)定后，如果需要手術(shù)，即應(yīng)馬上手術(shù)治療，以免延誤。②手術(shù)中爭(zhēng)取解剖復(fù)位并進(jìn)行有效、可靠的固定如果手術(shù)后發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，骨折移位將影響功能者，可考慮再次手術(shù)復(fù)位固定。5．骶髂關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后再脫位

(1)原因分析：骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定完全依賴周圍的韌帶等軟組織，骶髂關(guān)節(jié)脫位后韌帶組織完全損傷，脫位復(fù)位后要等韌帶組織修復(fù)后才能穩(wěn)定。如果保守治療時(shí)，太早減輕牽引重量或去除牽引，負(fù)重太早；手術(shù)治療時(shí)，太早負(fù)重均可引起再脫位。

(2)防治措施：骶髂關(guān)節(jié)脫位牽引時(shí)間必須超過8周，減輕牽引重量必須6周周后12周后可扶拐下地逐步負(fù)重活動(dòng)；手術(shù)復(fù)位固定6周后，可扶拐下地不負(fù)重活動(dòng)，8-12周后可扶拐下地逐步負(fù)重活動(dòng)。如果發(fā)生再脫位，仍需手術(shù)或牽引治療。6．骨牽引后皮膚壞死與感染。

7、手術(shù)中損傷血管、神經(jīng)等重要組織

(1)原因分析：透視技術(shù)不佳、對(duì)骨盆三維解剖的認(rèn)識(shí)不足、手術(shù)操作不熟練

手術(shù)方法選擇不當(dāng)?shù)瓤赡軗p傷骶神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，損傷髂總、髂內(nèi)、髂外動(dòng)靜脈或股動(dòng)靜脈、臀上動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈等重要神經(jīng)血管。(2)防治措施：需要很好的透視技術(shù)和對(duì)骨盆三維解剖的充分認(rèn)識(shí)，熟練仔細(xì)手術(shù)操作，防止隨意鉗夾、電切、電凝組織。

透視下經(jīng)皮將螺絲釘由髂骨后面擰人骶骨體用于治療骶骨骨折和骶髂關(guān)節(jié)脫位的方法，但這一操作有可能損傷L5神經(jīng)根、骶骨體前方的髂血管以及被骨性結(jié)構(gòu)包繞的骶髂神經(jīng)根。由于經(jīng)骶孔的骨折(Denis2型)，發(fā)生神經(jīng)損傷者占40％，一些學(xué)者建議對(duì)這類骨折行開放復(fù)位內(nèi)固定，同時(shí)對(duì)受累神經(jīng)孔減壓。對(duì)于不伴后方骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位，建議行前路腹膜后切開復(fù)位鋼板固定和后方切開復(fù)位螺絲釘固定，這種方法在經(jīng)皮技術(shù)之前即已被提出。Toumel等提出在行骶髂關(guān)節(jié)的后方固定時(shí)，應(yīng)將一手指通過坐骨大切跡來觸摸鉆頭，以保護(hù)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。Impson等報(bào)道用經(jīng)腹膜后的前入路在骶髂關(guān)節(jié)前方放置鋼板，因從該入路可直接觀察到關(guān)節(jié)，效果很好。應(yīng)用這一入路進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)時(shí)，須仔細(xì)保護(hù)臀上動(dòng)脈和L5經(jīng)根。疾病分類

(1)依據(jù)骨盆骨折后形態(tài)分類：可分為壓縮型(compressiontype)分離型(separationtype)和中間型(neutraltype。

①壓縮型：骨盆側(cè)方受到撞擊致傷例如機(jī)動(dòng)車輛撞擊骨盆側(cè)方，或人體被摔倒側(cè)位著地，夜間地震側(cè)臥位被砸傷等骨盆受到側(cè)方砸擊力鵻先使其前環(huán)薄弱處恥骨上下支發(fā)生骨折應(yīng)力的繼續(xù)，使髂骨翼向內(nèi)壓(或內(nèi)翻)，在后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)或其鄰近發(fā)生骨折或脫位鵻側(cè)方的應(yīng)力使骨盆向?qū)?cè)擠壓并變形。恥骨聯(lián)合常向?qū)?cè)移位髂骨翼向內(nèi)翻骨盆為環(huán)狀傷側(cè)骨盆向內(nèi)壓、內(nèi)翻使骨盆環(huán)發(fā)生向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)變形。

②分離型：系骨盆受到前后方向的砸擊或兩髖分開的暴力，例如摔倒在地俯臥位骶部被砸壓；或俯臥床上骶后被建筑物砸壓健康搜索兩髂前部著地，兩側(cè)髂骨組成的骨盆環(huán)前寬后窄反沖力使著地重的一側(cè)髂骨翼向外翻，先使前環(huán)恥坐骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離，應(yīng)力的繼續(xù)髂骨更向外翻，使骶髂關(guān)節(jié)或其鄰近發(fā)生損傷骨盆環(huán)的變形是傷側(cè)髂骨翼向外翻或扭轉(zhuǎn)，使與對(duì)側(cè)半骨盆分開，故稱分離型或開書型由于髂骨外翻h(huán)使髖關(guān)節(jié)處于外旋位。

③中間型：骨盆前后環(huán)發(fā)生骨折或脫位但骨盆無扭轉(zhuǎn)變形。

(2)依據(jù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性分類：前環(huán)骨折如恥骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折等均不破壞骨盆的穩(wěn)定性，后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)及其兩側(cè)的骨折脫位和恥骨聯(lián)合分離，都破壞了骨盆的穩(wěn)定性，為不穩(wěn)定骨折

(3)依據(jù)骨折部位分類：除前述穩(wěn)定骨折的部位外不穩(wěn)定骨折的骨折部位和變形如下。

①骶髂關(guān)節(jié)脫位(fracturedislocationofsacro-iliacjoint)鵻：骶髂關(guān)節(jié)的上半部為韌帶關(guān)節(jié)，無軟骨關(guān)節(jié)面，在骶骨與髂骨之間有許多凸起與凹陷互相嵌插借纖維組織相連，頗為堅(jiān)固。骶髂關(guān)節(jié)的下半部有耳狀軟骨面小量滑膜及前后關(guān)節(jié)囊韌帶，是真正的關(guān)節(jié)，比較薄弱常見骶髂關(guān)節(jié)脫位又分為3種： A.經(jīng)耳狀關(guān)節(jié)與韌帶關(guān)節(jié)脫位。

B.經(jīng)耳狀關(guān)節(jié)與骶1、2側(cè)塊骨折發(fā)生脫位。

C.經(jīng)耳狀關(guān)節(jié)與髂骨翼后部斜骨折發(fā)生脫位鵻。前者脫位的骨折線與身體長(zhǎng)軸平行脫位的半側(cè)骨盆受腰肌及腹肌牽拉向上移位很不穩(wěn)定，不易保持復(fù)位，后者髂骨翼后部斜骨折線對(duì)脫位半側(cè)骨盆向上移位有一定阻力。②骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷(ligamentinjuryofsacro-iliacjoint)：施加于骨盆的暴力使骨盆前環(huán)發(fā)生骨折，使骶髂關(guān)節(jié)鵻的前側(cè)韌帶或后側(cè)韌帶損傷，該關(guān)節(jié)間隙張開但由于一側(cè)韌帶尚存而未發(fā)生脫位骨盆的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性部分破壞發(fā)生變形。

③髂骨翼后部直線骨折(straightfractureofposteriorwingilium)：骨盆后環(huán)中骶髂關(guān)節(jié)保持完整，在該關(guān)節(jié)外側(cè)髂骨翼后部發(fā)生與骶髂關(guān)節(jié)平行的直線骨折，骨折線外側(cè)的半個(gè)骨盆受腰肌腹肌牽拉向上移位。④骶孔直線骨折(straightfracturethroughthesacralholes)：骶髂關(guān)節(jié)完整在其內(nèi)側(cè)4個(gè)骶骨前后孔發(fā)生縱骨折各骨折線連起來使上4個(gè)骶骨側(cè)翼與骶骨管分離該側(cè)半骨盆連骶骨側(cè)翼被牽拉向上移位，由于骶1側(cè)翼上方為第5腰椎橫突，該側(cè)骶骨翼上移的應(yīng)力，可撞擊第5腰椎橫突發(fā)生骨折此類型損傷，骨折線與身體縱軸平行，靠近體中線向上牽拉的肌力強(qiáng)大，故很不穩(wěn)定，該側(cè)骨盆上移位較多可達(dá)5cm以上。復(fù)位時(shí)需要強(qiáng)大的牽引力。

以上4類不穩(wěn)定骨盆骨折的后環(huán)損傷部位都在骶髂關(guān)節(jié)或其鄰近其損傷機(jī)制及骨盆變形有共同的規(guī)律。

在骶髂關(guān)節(jié)脫位髂骨翼后部直線骨折及骶孔直線骨折中，均可見到壓縮型、分離型與中間型。在骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)韌帶損傷，前環(huán)恥、坐骨支骨折骨盆向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)變形；其分離型，骶髂關(guān)節(jié)前面韌帶損傷前環(huán)恥坐骨支骨折傷側(cè)髂骨翼外翻，骨盆向傷側(cè)扭轉(zhuǎn)變形無中間型。

⑤骶骨骨折：多為直接打擊所致骶骨發(fā)生裂隙骨折，未發(fā)生變位者不影響骨盆的穩(wěn)定性。由擠壓砸擊所致的骶骨骨折嚴(yán)重者亦發(fā)生變位及前環(huán)骨折，就成為不穩(wěn)定性骨盆骨折由于骶骨管中有馬尾神經(jīng)存在，移位骨折可致馬尾損傷。Denis等將骶骨骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)為骶骨翼骨折，腰5神經(jīng)根從其前方經(jīng)過，可受到骨折的損傷；Ⅱ區(qū)為骶管孔區(qū)骶1～3孔區(qū)骨折可損傷坐骨神經(jīng)，但一般無膀胱功能障礙；Ⅲ區(qū)為骶管區(qū)，骶管骨折移位可損傷馬尾，其表現(xiàn)為骶區(qū)肛門會(huì)陰區(qū)麻木及括約肌功能障礙。(4)Tile分類：Tile總結(jié)了各種骨盆骨折的分類后提出了系統(tǒng)分類： A型(穩(wěn)定型)：骨盆環(huán)骨折，移位不大未破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，如恥骨支坐骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折，髂翼骨折等。B型(旋轉(zhuǎn)鵻不穩(wěn)定型)：骨盆的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并無移位僅發(fā)生了旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定根據(jù)損傷機(jī)制不同分為B1開書型即前述分離型骨折B1①骨盆裂開＜2.5cm，B1②骨盆裂開＞2.5cmB2骨盆側(cè)方壓縮骨折即壓縮型，受傷的同側(cè)發(fā)生骨折B3骨盆受側(cè)方壓縮對(duì)側(cè)發(fā)生骨折同前述壓縮型骨折。

C型旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定，骨盆骨折即發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，又發(fā)生垂直移位C1單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位C2雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折。發(fā)病機(jī)制

骨盆骨折多為直接暴力撞擊擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致鵻運(yùn)動(dòng)時(shí)突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點(diǎn)處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定，治療上相對(duì)容易但是，中、高能量損傷，特別是機(jī)動(dòng)車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時(shí)常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷因此，骨盆骨折常為多發(fā)傷中的一個(gè)損傷。多發(fā)傷中有骨盆骨折者為20%機(jī)動(dòng)車創(chuàng)傷中有骨盆骨折者為25%～84.5%。

骨盆骨折是機(jī)動(dòng)車事故死亡的三大原因之一，僅次于顱腦傷和胸部損傷。損傷后的早期死亡主要是由于大量出血、休克多器官功能衰竭與感染等所致在嚴(yán)重的骨盆創(chuàng)傷的救治中防止危及生命的出血和及時(shí)診斷治療合并傷，是降低病死率的關(guān)鍵。

1.局部表現(xiàn)受傷部位疼痛，翻身及下肢活動(dòng)困難。檢查可見恥骨聯(lián)合處腫脹、壓痛，恥骨聯(lián)合增寬髂前上棘因骨折移位而左右不對(duì)稱髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨盆擠壓、分離試驗(yàn)陽性，即兩手置雙側(cè)髂前上棘處鵻用力向兩側(cè)分離，或向中間擠壓，引起劇痛；亦可于側(cè)臥位擠壓有腹膜后出血者，腹痛腹脹腸鳴音減弱或消失膀胱或尿道損傷可出現(xiàn)尿痛血尿或排尿困難直腸損傷時(shí)肛門出血，肛門指診有血跡。神經(jīng)損傷時(shí)下肢相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹。

2.全身情況出血多時(shí)即表現(xiàn)神志淡漠皮膚蒼白四肢厥冷尿少脈快、血壓下降等失血性休克征象，多為伴有血管損傷內(nèi)出血所致。疼痛廣泛，活動(dòng)下肢或坐位時(shí)加重。局部腫脹，在會(huì)陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下瘀斑，壓痛明顯。從兩側(cè)髂嵴部位向內(nèi)擠壓或向外分離。臨床表現(xiàn)

1.骨盆環(huán)骨折：骨折線貫穿骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)，使骨盆環(huán)中斷。單發(fā)骨折常見有單側(cè)恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離、單側(cè)髂骨骨折、髖臼骨折和單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位伴有小片骨折。多發(fā)骨折常見有兩側(cè)恥骨支骨折、恥骨支骨折伴恥骨聯(lián)合分離、恥骨伴髂骨骨折和恥骨骨折伴骶髂關(guān)節(jié)脫位。2.骨盆邊緣骨折：常見的有髂骨翼骨折，恥骨單支部分骨折，髖臼邊緣骨折和骶尾骨骨折等，骨折線形可呈橫形或斜形，移位可不甚明顯。3.骨盆撕脫骨折：骨折的部位常位于強(qiáng)大肌肉附著的地方，如髂前上棘、髂前下棘和坐骨結(jié)節(jié)等，骨折碎片常較少，并常有移位。引發(fā)病癥

1.膚膜后血腫。骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大膚膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查。

2.尿道或膀胱損傷。對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。3.直腸損傷。除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

4.神經(jīng)損傷。多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，予后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷予后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。疾病診斷

骨盆骨折多系高能量外力所致常并發(fā)低血容量性休克和臟器傷。臨床檢查首先要對(duì)患者全身情況作出判斷尤其要注意有無威脅生命的出血及呼吸和神智狀態(tài)；其次要確定骨盆有無骨折和骨盆環(huán)鵻是否穩(wěn)定同時(shí)必須明確有無合并傷。1.骨盆骨折的臨床特點(diǎn)

一般認(rèn)為，根據(jù)病史、體格檢查和骨盆正位X線片即可明確有無骨盆骨折。詢問外傷史時(shí)應(yīng)了解外力的性質(zhì)、方向及外力大小以便于估計(jì)傷勢(shì)輕重、判斷骨折部位與骨折類型。骨盆環(huán)連續(xù)性未受損害的骨盆邊緣骨折的主要表現(xiàn)是局部疼痛與壓痛，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陰性；而骨盆環(huán)單處骨折者的擠壓與分離試驗(yàn)為陽性。骨盆環(huán)前后聯(lián)合骨折或骨折脫位時(shí)則骨盆不穩(wěn)定并多有骨盆變形疼痛也廣泛在急診室，初步診斷骨盆骨折的依據(jù)是，骨盆部有受暴力沖擊或擠壓的外傷史；有較廣泛的局部疼痛或腫脹活動(dòng)下肢時(shí)骨盆部疼痛加重，局部壓痛顯著，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陽性不穩(wěn)定型的骨盆骨折患者有下列表現(xiàn)：(1)下肢不等長(zhǎng)或有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形(2)兩側(cè)h的臍-髂前上棘間距不等。(3)恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬或變形。(4)傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起。(5)骨盆有明顯可見的變形。

對(duì)疑有骨盆骨折而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，檢查要輕柔，詢問外傷史和視診是最基本的。骨盆分離擠壓及伸屈髖關(guān)節(jié)檢查應(yīng)盡量避免，以免加重出血和疼痛。2.放射學(xué)檢查

(1)骨盆后前位X線片：X線平片檢查一般可明確骨折部位骨折類型及其移位情況，亦常能提示可能發(fā)生鵻的并發(fā)癥。全骨盆后前位X線片可顯示骨盆全貌對(duì)疑有骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)拍攝全骨盆后前位X線片以防漏診對(duì)骨盆后前位X線片上顯示有骨盆環(huán)骨折者，為明確了解骨折移位情況還應(yīng)再攝骨盆入口位和出口位片。

(2)骨盆入口位片：患者仰臥，X射線從顱側(cè)投向尾側(cè)，與片盒成60°傾斜攝片本位片可顯示恥骨段骨折移位；骨盆向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)移位的程度；骶髂關(guān)節(jié)向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管；同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。

(3)骨盆出口位片：X線是從尾側(cè)投向顱側(cè)，與片盒成45°角本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折，對(duì)確定半骨盆有無向上旋轉(zhuǎn)移位是很有用的，在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。

CT檢查對(duì)骨盆骨折雖不屬常規(guī)但它可在多個(gè)平面上清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況，因此凡涉及后環(huán)和髖臼的骨折應(yīng)行CT檢查骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷后的全貌，對(duì)指導(dǎo)骨折治療頗有助益但應(yīng)銘記對(duì)血流動(dòng)力學(xué)鵻不穩(wěn)定和多發(fā)傷患者，后前位全骨盆X線片是最基本和最重要鵻的放射學(xué)檢查不要在拍攝特殊X線片上花費(fèi)時(shí)間，更為重要的是盡快復(fù)蘇。疾病治療

應(yīng)根據(jù)全身情況，首先對(duì)休克及各種危及生命的合并癥進(jìn)行處理。

（一）休克的防治。患者因腹膜后大量出血，常合并休克。應(yīng)嚴(yán)密觀察進(jìn)行輸血、輸液、骨盆骨折的輸血可多達(dá)數(shù)千毫升，若經(jīng)積極搶救大量輸血后，血壓仍繼續(xù)下降，未能糾正休克，可考慮結(jié)扎一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，或經(jīng)導(dǎo)管行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。

（二）膀胱破裂可進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。對(duì)尿道斷裂，宜先放置導(dǎo)尿管，防止尿外滲及感染，并留置導(dǎo)尿管直至尿道愈合。若導(dǎo)尿管插入有困難時(shí)，可進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺及尿道會(huì)師術(shù)。

（三）直腸損傷，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查，做結(jié)腸造口術(shù)，使糞便暫時(shí)改道，縫合直腸裂口，直腸內(nèi)放置肛管排氣。

（四）骨盆骨折的處理

1.對(duì)骨盆邊緣性骨折。只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3-4周即可。

2.對(duì)骨盆單環(huán)骨折有分離時(shí)，可用骨盆兜帶懸吊牽引固定。骨盆兜帶用厚帆布制成，其寬度上抵髂骨翼，下達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子，懸吊重量以將臀部抬離床面為宜。5-6周后換用石膏短褲固定。

3.對(duì)骨盆雙環(huán)骨折有縱向錯(cuò)位時(shí)，可在麻醉下行手法復(fù)位。復(fù)位方法是病人仰臥時(shí)，兩下肢分別由助手把持作牽引，用寬布帶襯厚棉墊繞過會(huì)陰部向頭側(cè)作對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者先將患側(cè)髂骨向外輕輕推開，以松介嵌插，然后助手在牽引下將患側(cè)下肢外展，術(shù)者用雙手將髂骨嵴向遠(yuǎn)側(cè)推壓，矯正向上移位，此時(shí)可聽到骨折復(fù)位的“喀嚓”聲，病人改變健側(cè)臥位，術(shù)者用手掌擠壓髂骨翼，使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部墊薄棉墊，用寬15～20厘米膠布條環(huán)繞骨盆予以固定。同時(shí)患肢作持續(xù)骨牽引。3周后去骨牽引，6～8周后去固定的膠布。固定期間行股四頭肌收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。三個(gè)月后可負(fù)重行走。

4.對(duì)有移位的骶骨或尾骨骨折脫位可在局麻下，用手指經(jīng)肛門內(nèi)將骨折向后推擠復(fù)位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者，可在局部作強(qiáng)地松龍封閉。5.髖關(guān)節(jié)中心性脫位，除患肢作骨牽引外，于大粗隆處宜再作一側(cè)方牽引。予以復(fù)位。

6.對(duì)累及髖臼的錯(cuò)位性骨折，手法不能整復(fù)時(shí)，應(yīng)予以開放復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)髖臼的介剖關(guān)節(jié)面。疾病護(hù)理

1急救護(hù)理措施。(1)迅速建立兩條靜脈通路，加壓輸血、輸液，必要時(shí)靜脈切開，確保有效的靜脈通路。

(2)迅速止血、止痛是搶救的關(guān)鍵。多數(shù)骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，必須有效的止血，及時(shí)進(jìn)行骨折復(fù)位固定，可以減少骨折端的活動(dòng)，防止血管的進(jìn)一步損傷，同時(shí)可以減輕疼痛，為下步治療提供條件。(3)密切觀察生命體征及時(shí)改善缺氧。

每15min觀測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，留置導(dǎo)尿，詳細(xì)記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，為搶救提供有力的依據(jù)。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血癥，因此，應(yīng)給予低流量吸氧，以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高搶救成功率。合并尿道損傷的護(hù)理。

(1)妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫落。導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)置于低體位，引流管及尿袋每日更換1次，防止感染，尿管每周更換1次。

(2)保持引流通暢，每日進(jìn)行膀胱沖洗1次，根據(jù)病情選擇不同的沖洗液，防止血塊及分泌物堵塞尿管。(3)鼓勵(lì)病人多飲水，以利排尿。

(4)每日用新潔爾滅棉球清洗尿道外口2次，用溫水擦洗會(huì)陰部，防止感染。后腹膜血腫及內(nèi)臟損傷的護(hù)理。

在密切觀察生命體征的同時(shí)，還必須觀察腹部情況，注意腹肌緊張度，腹部有無壓痛。反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱等，隨時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系。本組病人中有12例出現(xiàn)后腹膜血腫。后腹膜血腫常與休克同時(shí)發(fā)生，所以，在搶救時(shí)除抗休克外同時(shí)要迅速查出出血原因進(jìn)行對(duì)癥，處理及術(shù)前準(zhǔn)備。在病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，多為血腫刺激引起腸麻痹或神經(jīng)紊亂所致，可通過禁食、肛管排氣、胃腸減壓來緩解癥狀。4 骨盆吊帶及下肢牽引的護(hù)理。

骨盆牽引必須持續(xù)3周以上，由于病人長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限，所以要防止并發(fā)癥發(fā)生。病人床鋪要保持平整、干燥、無碎屑，保護(hù)骨隆突處，定時(shí)按摩受壓部位，合理使用氣墊，防止褥瘡的發(fā)生。吊帶的寬度要適宜，牽引時(shí)必須雙側(cè)同時(shí)牽引，防止骨盆傾斜，肢體內(nèi)收畸形。指導(dǎo)病人進(jìn)行功能練習(xí)，逐漸恢復(fù)肢體的功能，早日康復(fù)。5 心理護(hù)理。骨盆骨折的病人都是在毫無思想準(zhǔn)備的情況下意外受傷，起病急，同時(shí)病人又各有自己的特殊情況。所以，病人都存在著各種各樣復(fù)雜的心理狀態(tài)和不同程度的恐懼感，迫切想了解病情，擔(dān)心自己會(huì)致殘。我們護(hù)理人員應(yīng)配合醫(yī)生針對(duì)病人的具體思想動(dòng)態(tài)，做好細(xì)致的思想工作，使病人了解病程的發(fā)展規(guī)律，解除思想負(fù)擔(dān)，取得對(duì)我們醫(yī)護(hù)人員的信任，使病人對(duì)我們無話不談，有心理依賴，有安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人從思想上建立重新生活的信心。

通過臨床護(hù)理實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)積極、主動(dòng)、細(xì)致的護(hù)理是治療的基礎(chǔ)；合理科學(xué)的護(hù)理，大大提高了治療的效率和質(zhì)量，使病人早日恢復(fù)健康。并發(fā)癥

1.腹膜后血腫。骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，盆腔與后腹膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查。

2.尿道或膀胱損傷。對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。

3.直腸損傷。除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

4.神經(jīng)損傷。多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，予后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷予后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。

疾病預(yù)防

骨盆骨折無特殊的預(yù)防措施主要是注意生產(chǎn)生活安全避免創(chuàng)傷

而術(shù)后的功能鍛煉對(duì)病人較為重要應(yīng)向病人及其家屬介紹功能鍛煉的意義與方法功能鍛煉方式依骨折程度而異

（1）不影響骨盆環(huán)完整的骨折：

①單純一處骨折無合并傷又不需復(fù)位者臥床休息仰臥與側(cè)臥交替（健側(cè)在下）早期在床上做上肢伸展運(yùn)動(dòng)下肢肌肉收縮以及足踝活動(dòng)

②傷后1周后半臥及坐位練習(xí)并作髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)

③傷后2-3周如全身情況尚好可下床站立并緩慢行走逐漸加大活動(dòng)量

④傷后3-4周不限制活動(dòng)練習(xí)正常行走及下蹲

（2）影響骨盆環(huán)完整的骨折：

①傷后無合并癥者臥硬板床休息并進(jìn)行上肢活動(dòng)

②傷后第2周開始半坐位進(jìn)行下肢肌肉收縮鍛煉如股四頭肌收縮踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈足趾伸屈等活動(dòng)

③傷后第3周在床上進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)先被動(dòng)后主動(dòng)

④傷后第6-8周（即骨折臨床愈合）拆除牽引固定扶拐行走

⑤傷后第12周逐漸鍛煉并棄拐負(fù)重步行。

第三篇：骨盆骨折(2012-07修改)（范文）

骨盆骨折中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

一、疾病名稱：骨盆骨折包括骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨等部位的骨折，主要是因外傷引起骨盆完整性遭受破外，常可合并膀胱、尿道、直腸及盆腔內(nèi)血管、神經(jīng)的損傷引起出血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、臨床表現(xiàn)：

受傷部位疼痛腫脹、淤血、壓痛、活動(dòng)受限、或有短縮畸形?；虬橛行菘说呐R床表現(xiàn)。

三、臨證護(hù)理：

1.密切觀察病情、生命體征、神志、尿量、腹痛等情況，觀察是否有休克的表現(xiàn)，做好休克的預(yù)防及手術(shù)的準(zhǔn)備工作；

2.出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、呼吸急促、脈微細(xì)、血壓下降時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師并配合處理，做好記錄。

3.多與患者溝通交流，舒暢情志，解除患者的緊張心理

4.骨盆單處骨折且骨盆保持完整者，應(yīng)臥床休息，屈髖以減少疼痛； 5.骨盆多處骨折并移位明顯時(shí)，做牽引復(fù)位，按牽引護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

6．尿道不全撕裂損傷時(shí)，遵醫(yī)囑膀胱內(nèi)留置尿管2周，注意防止尿管脫出，仔細(xì)觀察尿液性狀、量及顏色，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。四.飲食調(diào)理：

1.遵循骨折早期、中期、后期進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)：骨折初期以清淡、易消化、健脾開胃為原則，可給予米粥、面條、蘿卜、赤小豆湯醒脾開胃，并囑其多吃富含維生素的新鮮水果蔬菜，如香蕉、蘋果、生菜、白菜等，多飲水，每日飲水不少于1500ml，骨折中期，指導(dǎo)患者進(jìn)食含蛋白及熱量的飲食，以清補(bǔ)為主，如羊肉、雞湯、木耳等，保證提供足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量，以益氣血壯筋骨，促進(jìn)受損組織的修復(fù)。后期則根據(jù)“肝主筋、腎主骨”的治療原則，多吃排骨湯及動(dòng)物的肝腎等品滋補(bǔ)肝腎之及新鮮水果、蔬菜，加速骨折愈合。

2.要鼓勵(lì)患者多飲水，多食蔬菜、水果（如香蕉、柿子、韭菜），還可進(jìn)食麻油、蜂蜜核桃仁、芝麻等食物以利通便。五：給藥護(hù)理：

1.遵醫(yī)囑用藥，不可隨意增減藥量或停藥；中藥湯劑一般每日一劑，煎煮2次分服，兩次間隔時(shí)間為4~6小時(shí)，宜飯后溫服，應(yīng)與西藥間隔時(shí)間30分鐘。丸劑用溫開水送服。

六、并發(fā)癥護(hù)理：

1．出現(xiàn)尿道口滴血、血尿、膀胱膨脹排尿障礙。會(huì)陰部血腫，尿液外滲時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師配合處理。

2.出現(xiàn)肛門疼痛，出血、觸痛等直腸損傷時(shí)，報(bào)告醫(yī)師并配合處理

3.出現(xiàn)括約肌功能障礙、下肢無力或皮膚感覺異常等神經(jīng)損傷時(shí)，報(bào)告醫(yī)師配合處理； 4.出現(xiàn)便秘時(shí)，不宜行腹部按摩，必要時(shí)可遵醫(yī)囑服用緩瀉劑。

七、健康指導(dǎo)：

1忌急躁、焦慮情緒，樹立康復(fù)信心。

2.腹部注意保暖，防止局部受涼或受碰撞、擠壓?？祻?fù)期可自理日常生活，但不可勞累。3.每日指導(dǎo)進(jìn)行腰背肌、雙下肢的功能鍛煉，注意循序漸進(jìn)，持之以恒。4.注意安全，學(xué)會(huì)自我保護(hù)，防止骨折傷口再損傷。

髖關(guān)節(jié)科護(hù)理部：2012-07修改

第四篇：骨盆骨折教學(xué)查房

骨盆骨折

查房?jī)?nèi)容：骨盆骨折合并失血性休克的觀察與護(hù)理 查房形式：科內(nèi)教學(xué)查房 查房地點(diǎn)：骨科病房 主持人：張玲玲 主講人：季尹霞

參加人員： 徐麗麗 陸琳琰 陸敏 任飛 燕 徐敏 楊敏 張榴麗 蔣麗 蔣燕 許玲玲

華敏

護(hù)士長(zhǎng)：大家好！今天我們將對(duì)1例嚴(yán)重骨盆骨折合并失血性休克患者進(jìn)行護(hù)理查房。骨盆骨折時(shí)一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，多為強(qiáng)大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空墜落等高能量損傷多見。除了局部腫脹、疼痛、功能障礙之外，常合并大量出血，休克發(fā)生率很高，又常常合并腹腔、盆腔臟器損傷，泌尿、生殖道損傷以及血管、神經(jīng)損傷，病情變化迅速，病死率較高。在1890年之前，骨盆骨折的病死率為84%，到1930年大約為30%，在近20年，由于診療器械的發(fā)展、應(yīng)用擴(kuò)充血容量、早期外科技術(shù)的應(yīng)用、各種監(jiān)測(cè)技術(shù)等廣泛的開展，骨盆骨折的病死率下降至5%-20%。骨盆骨折的主要危險(xiǎn)在于其并發(fā)癥，其中骨折引起的出血性休克是導(dǎo)致死亡的第一位因素。因此嚴(yán)密的護(hù)理觀察為及時(shí)有效的治療提供依據(jù)，采取針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，可以減少并發(fā)癥和病死率。我在2天前請(qǐng)大家作了病例及相關(guān)資料的查詢，現(xiàn)在我們請(qǐng)責(zé)任護(hù)士任飛燕匯報(bào)一下病史。

責(zé)任護(hù)士任飛燕：34床患者，湯素芬，女性，21歲。5月20日因不慎被重型卡車撞傷，當(dāng)即感髖部、右大腿劇烈疼痛、畸形、不能活動(dòng)；受傷當(dāng)時(shí)神志清楚，不伴惡心、嘔吐等癥狀，于12：30送至我院急診。急診X線片示“骨盆多發(fā)骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，雙側(cè)恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離；右股骨中段骨折”。患者神志清楚，血壓100/70mmhg，脈搏100次/min，呼吸23次/min，血氧飽和度98%。予以留置尿管一根，引流尿液顏色黃清，尿量300ml.查體腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。右大腿腫脹壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，骨盆擠壓分離實(shí)驗(yàn)陽性。頭顱CT未見明顯異常，B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見外傷后改變。30min后患者出現(xiàn)神志淡漠、心率逐漸增快、血壓逐漸下降，由100/70 mmhg逐漸降至70/50 mmhg，脈搏120-140次/min，此時(shí)尿量為20ml/h,，給以鎮(zhèn)靜、吸氧2L/min，于左、右上肢分別建立外周靜脈置管，輸入全血、平衡鹽水，巴曲酶2iu肌內(nèi)注射，巴曲酶1iu靜推。經(jīng)靜脈滴注多巴胺，以及加快輸血補(bǔ)液速度，血壓升至90/60mmhg。給予呋塞米20mg，靜推，尿量恢復(fù)至35ml/h.經(jīng)積極抗休克治療，血壓波動(dòng)于90-100mmhg/50-60mmhg，為進(jìn)一步治療，以“骨盆多發(fā)骨折、右股骨干骨折”收治入骨科。

入科后護(hù)理查體，體溫36.8度，脈搏130次min，呼吸23min，血壓9958mmhg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，全身皮膚黏膜無明顯黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在。心率齊，心率130次min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。

?？魄闆r，視診，四肢厥冷，皮膚潮濕，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，骶尾部、腹股溝區(qū)觸痛，直腸指檢未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查，入院室血常規(guī)白細(xì)胞6.52ⅹ10⑼L,血紅蛋白72gL，血小板75ⅹ10⑼L。目前患者的白細(xì)胞為9.86ⅹ10⑼L,血紅蛋白120gL，血小板46ⅹ10⑼L。

現(xiàn)患者入院后第3天，給予一級(jí)護(hù)理、禁食、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。右頸內(nèi)靜脈置管一根（刻度為19cm），右上肢周圍靜脈置管一根，留置尿管一根，目前主要治療方案如下。

一、循環(huán)方面，適當(dāng)補(bǔ)充液體，并要是給予心血管活性藥物多巴胺維持學(xué)流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；

二、予以面罩吸氧4L|min，保證氧合，予鹽酸氨溴索注射液300mg化痰，維持氣道通暢；

三、抗感染治療，四、重要臟器功能維護(hù) 護(hù)士長(zhǎng)：聽了護(hù)士任飛燕匯報(bào)的病史，我們對(duì)該患者的情況有了大致了解大家有沒有補(bǔ)充或想進(jìn)一步了解的情況？

護(hù)師季尹霞：我想問一下患者這2d的24h出入量分別是多少？ 責(zé)任護(hù)士任飛燕：患者入院后第一天，輸入紅細(xì)胞懸液1200ml，血漿600ml，補(bǔ)液3000ml，入量為4800ml，尿量有3000ml,；第二天，輸入紅細(xì)胞懸液600ml，血漿200ml，補(bǔ)液2250ml，入量為3050ml，尿量有2800ml；今日為第三天，需輸入紅細(xì)胞懸液400ml，血漿200ml，補(bǔ)液2000ml。

護(hù)士長(zhǎng)：大家還有什么問題嗎？ 全體護(hù)士：沒有。

護(hù)士長(zhǎng)：好的，請(qǐng)護(hù)士任飛燕講一講她認(rèn)為患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問題是什么？

責(zé)任護(hù)士任飛燕：我認(rèn)為目前患者主要存在著組織灌注量改變的問題。理由是從患者的病史中可以看出患者有明顯的外傷史，X線片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以導(dǎo)致大量出現(xiàn)。從臨床表現(xiàn)這方面，也證實(shí)患者有出血情況。如患者入院后出現(xiàn)表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。再者，從入科時(shí)生命體征方面也支持組織灌注不足這一護(hù)理問題，如血壓99/58mmhg，脈搏130次/min，呼吸23次/min；從血常規(guī)中看：血紅蛋白72g/L，血細(xì)胞比容18%，血小板75/L。綜上所述，均表明患者由于大量出血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，組織灌注量不足。

護(hù)士長(zhǎng)：很好，請(qǐng)徐麗麗給大家詳細(xì)說明一下骨盆的解剖特點(diǎn)及結(jié)構(gòu)為何會(huì)導(dǎo)致骨折后大量出血？

主管護(hù)師徐麗麗：首先我們可以從骨盆的解剖特點(diǎn)來看，構(gòu)成骨盆的大部分骨為松質(zhì)骨，其供血非常豐富。當(dāng)骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而滲血量的多少與骨折的嚴(yán)重程度成正比，這種滲血通常不易止住，是發(fā)生失血性休克的一個(gè)重要出血源

另一個(gè)原因是圍繞盆腔內(nèi)壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢，面積為動(dòng)脈的10-15倍，形成血管湖。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。當(dāng)骨盆骨折時(shí)，極易傷及靜脈叢，引起大出血。而骨盆內(nèi)血管從大的動(dòng)脈主干到小的血管分支，縱橫交錯(cuò)，與骨盆關(guān)系密切。骨盆前部骨折可傷及閉孔動(dòng)靜脈、陰部動(dòng)靜脈、恥骨動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈分支，有時(shí)甚至傷及髂外動(dòng)靜脈主干；骨盆側(cè)部骨折可傷及閉孔動(dòng)靜脈；骨盆后壁骨折可傷及腰動(dòng)靜脈、髂腰動(dòng)靜脈、骶外側(cè)動(dòng)靜脈、骶中動(dòng)靜脈、骶正中動(dòng)靜脈、臀上動(dòng)靜脈。

護(hù)士長(zhǎng)：恩，是的。骨盆骨折為松質(zhì)骨骨折，本身出血較多，骨盆骨折錯(cuò)位，常損傷靠近盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動(dòng)脈損傷均可導(dǎo)致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁及鄰近組織撕裂出血，以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血，這兩個(gè)因素也是重要的出血源。

實(shí)習(xí)同學(xué)華敏：老師，臨床上遇到這種骨盆多發(fā)骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，該如何判斷患者的失血量是多少呢？

護(hù)士長(zhǎng)：這個(gè)問題提的很好。臨床上判斷失血量有好幾種方法，下面請(qǐng)哪位老師說說臨床上我們是如何判斷失血量的.陸琳琰：可以根據(jù)單側(cè)閉合性骨折的部位對(duì)失血量進(jìn)行估計(jì)，例如骨盆骨折失血量一般為1000-2000ml，單側(cè)的股骨干骨折失血量一般為800-1200ml。按照這樣估計(jì)此位患者姚某失血量約為1800ml以上。

護(hù)士長(zhǎng)：嚴(yán)重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，積聚于后腹膜后，恥骨聯(lián)合分離可使骨盆容積增大。當(dāng)恥骨聯(lián)合分離3cm，骨盆容積可增加4000ml。

實(shí)習(xí)同學(xué)小許：老師，嚴(yán)重骨盆骨折出現(xiàn)大量出血，發(fā)生組織灌注不足，失血性休克的概率會(huì)很高了？ 護(hù)士長(zhǎng)：是的。骨盆骨折多見于平時(shí)交通事故等高能量外傷，失血性休克時(shí)骨盆骨折最常見的并發(fā)癥，所以對(duì)骨盆骨折患者，我們一定喲啊通過細(xì)致、嚴(yán)密的護(hù)理觀察，評(píng)估組織灌注量的改變，及早發(fā)現(xiàn)休克以及防止休克的進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)在討論一下對(duì)于組織灌注不足，我們護(hù)理觀察的要點(diǎn)有哪些？

護(hù)師蔣燕：我們需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)精神狀態(tài)、面唇色澤、皮膚肢端溫度及尿量。

護(hù)士長(zhǎng)：好的，接下來我們討論一下如何觀察？

主管護(hù)師徐麗麗：首先，對(duì)患者的意識(shí)和精神狀態(tài)的觀察很重要，因?yàn)橐庾R(shí)可反映腦部的血液灌注情況及缺氧程度。休克早期，腦組織供血尚好，缺氧不嚴(yán)重，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)呈興奮狀態(tài)，患者常表現(xiàn)為躁動(dòng)不安。休克中晚期轉(zhuǎn)為抑郁而淡漠，甚至昏迷，表明神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，腦部血液循環(huán)不良，病情由輕轉(zhuǎn)重。這位患者在急診搶救時(shí)出現(xiàn)過神志淡漠，經(jīng)積極搶救神志轉(zhuǎn)清。

護(hù)師季尹霞：其次是皮膚色澤與肢端溫度的觀察。皮膚色澤與肢端溫度可反映外周灌注的情況。休克早期皮膚蒼白、肢端皮膚濕冷，提升外周血管收縮，微循環(huán)灌流不足。如前胸或腹部有瘀斑，提示有DIC可能。

責(zé)任護(hù)士任飛燕：再次是血壓，心率，呼吸變化的觀察，生命體征可反映組織灌注量是否充分。每隔15-30min，測(cè)生命體征一次，并詳細(xì)記錄，病情穩(wěn)定后可改為1次/h，如發(fā)現(xiàn)在輸血、補(bǔ)液的情況下血壓仍一度降低，提示患者有活動(dòng)性出血的跡象。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取進(jìn)一步措施處理。

護(hù)士陸敏：還有就是尿量是觀察非常重要，因?yàn)槟蛄孔兓瘯r(shí)是早期診斷休克的主要指標(biāo)。腎功能的改變?cè)谛菘嗽缙诰涂砂l(fā)生，這時(shí)發(fā)生的是功能性的急性腎衰竭，因?yàn)樗€伴有腎小管的壞死。其主要臨床表現(xiàn)為少尿小于400ml或無尿小于100ml。當(dāng)休克持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可引起急性腎小管壞死，發(fā)生器質(zhì)性的腎衰竭。此時(shí)即使腎血流量隨著休克的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，患者的尿量也難以在短期內(nèi)恢復(fù)正常。所以我們應(yīng)予以患者留置尿管，并詳細(xì)記錄尿量，注意有無進(jìn)行性腎衰竭。通常收縮壓在80mmhg上下時(shí)，平均尿量為20-30ml/h，尿量大于30ml/h表示腎臟血流灌注好轉(zhuǎn)。

護(hù)士長(zhǎng)：我們此例患者已出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，組織灌注改變發(fā)生休克，責(zé)任護(hù)士任飛燕給我們說說你采取了哪些護(hù)理措施？為什么采取這些護(hù)理措施？

責(zé)任護(hù)士任飛燕：好的。由于患者在急診已給予抗休克治療，在血壓相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)于90-100/50-60mmhg后轉(zhuǎn)入我科。由急診帶入左、右上肢外周靜脈置管2根，留置尿管一根。第一點(diǎn)，采取平臥位。目的是為了避免搬運(yùn)中擾動(dòng)不穩(wěn)定的骨盆，增加創(chuàng)傷出血，加重休克。因?yàn)榘徇\(yùn)不當(dāng)或過多的活動(dòng)下肢，使已失去穩(wěn)定性的骨盆再次移位，增加損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管的機(jī)會(huì)，而且導(dǎo)致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛。我們這位患者存在恥骨上下支的骨折，抬高下肢時(shí)會(huì)使髂腰肌收縮壓迫骨折斷端而引起疼痛，所以我們給她平臥位能避免骨折端移位導(dǎo)致出血與疼痛。第二點(diǎn)，就是迅速建立右頸內(nèi)靜脈置管一根，同時(shí)連接CVP靜脈裝置，測(cè)CVP，4h一次，以便觀察中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系及時(shí)調(diào)整輸液速度。因?yàn)?-3條靜脈通道可快速、有效地補(bǔ)充血容量如輸血輸液以及應(yīng)用血管活性藥物。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。我們通?？蛇x擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，但要注意避免選擇股靜脈或下肢靜脈穿刺。第三點(diǎn)，合理補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。由于該患者在急診已給予抗休克治療，我們?nèi)肟谱o(hù)理體檢所得到的血壓和脈率不能完全反映出患者的失血量。所以我采用根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì)、范圍這方面來判斷此患者失血量約為1800ml以上。遵醫(yī)囑快速輸入晶體液、平衡鹽溶液、以增加回心血量和心播出量。后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間歇。

護(hù)士長(zhǎng)：關(guān)于這點(diǎn)，我來強(qiáng)調(diào)一下。我們?cè)趫?zhí)行醫(yī)囑時(shí)，一定要注意輸液速度及量與質(zhì)的合理安排。掌握好合適的輸液速度是落實(shí)液體復(fù)蘇的切實(shí)保證。在抗休克早期，補(bǔ)液量可適當(dāng)大些，速度可適當(dāng)塊些，甚至可在8h內(nèi)輸入全體總量的一半以上，但是在休克完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補(bǔ)液了。此時(shí)，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，全身組織間的水分就會(huì)回到血管里，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，此時(shí)補(bǔ)液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總?cè)肓繎?yīng)小于或等于出量。還有就是在輸液時(shí)，尤其在搶救過程中，應(yīng)準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量，可作為后續(xù)治療的依據(jù)。

實(shí)習(xí)同學(xué)華敏：老師，補(bǔ)液速度過快過量容易發(fā)生肺水腫、腦水腫。而補(bǔ)液速度慢，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時(shí)得到改善，直接影響到抗休克的治療。前面，老師講到用中心靜脈壓來調(diào)整輸液滴速，我想了解一下具體該如何控制輸液速度。

蔣麗：這個(gè)問題我來解答。臨床我們主要是根據(jù)患者的血壓和中心靜脈壓來調(diào)整輸液滴速。由于中心靜脈壓代表右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力，它可以反映右心室充盈壓的變化。它在一定程度上反映測(cè)壓當(dāng)時(shí)患者的有效血容量、心功能和血管張力等綜合狀況。因此，連續(xù)測(cè)定中心靜脈壓的改變，可動(dòng)態(tài)地了解血容量的變化及判斷心臟對(duì)補(bǔ)液的耐受能力，是調(diào)節(jié)輸液治療的一個(gè)重要參考指標(biāo)。CVP的正常值為6-12cmHO。當(dāng)CVP低，血壓低，表示血容量不足，就需要快速補(bǔ)液；當(dāng)CVP低，而血壓正常時(shí)，表示血容量輕度不足，可適當(dāng)?shù)丶涌燧斠核俣?；?dāng)CVP高，血壓低，表示心功能不全或容量相對(duì)過多，應(yīng)減慢入量，慎用強(qiáng)心藥，擴(kuò)血管藥；當(dāng)CVP高，血壓正常，則表示血管過度收縮，周圍血管阻力增加，應(yīng)當(dāng)舒張血管；當(dāng)CVP正常，血壓低，表示心功能不全或血容量不足。可以酌情應(yīng)用強(qiáng)心藥，分次小量輸液負(fù)荷試驗(yàn)，如無不良反應(yīng)，方考慮用縮血管藥。

責(zé)任護(hù)士任飛燕：第四點(diǎn)措施是給予面罩吸氧4L/min，維持血氧飽和度在90%以上。目的是減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害。因?yàn)樾菘藭?huì)減少肺內(nèi)氣體交換，組織供氧減少，加重組織缺氧缺氧會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放從而激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，迅速發(fā)生肺及全身的微血管改變，最終引起多發(fā)器官衰竭。急性呼吸窘迫綜合癥常常是多器官衰竭的先兆，表面肺功能的改變起關(guān)鍵性作用。如果患者合并有嚴(yán)重顱腦外傷時(shí)，持續(xù)性低氧血癥或低血壓可導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步損傷，病死率很高。所以我們通過面罩給氧可以提高肺靜脈血氧濃度，改善組織缺氧狀態(tài)。

主管護(hù)師徐麗麗：對(duì)于此措施我覺得還需補(bǔ)充一點(diǎn)，就是一定要保持呼吸道通暢，注意避免誤吸、窒息。休克時(shí)，用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時(shí)，尤應(yīng)注意某些影響氣道通暢的因素，如神志已趨向不清的患者，舌根容易后墜而堵住喉頭，阻塞呼吸，此時(shí)應(yīng)以紗布包住舌頭用舍鉗將舍拉出，使呼吸道通暢。如因呼吸道分泌物多而堵塞護(hù)理者，可將患者頭偏向一側(cè)以便分泌物流出，同時(shí)應(yīng)用吸引器抽吸分泌物。

責(zé)任護(hù)士任飛燕：第五點(diǎn)措施注意保暖，室溫要保持在18-20度，輸入的液體要復(fù)溫。因?yàn)樾菘藭r(shí)多數(shù)患者有體溫下降、怕冷等表現(xiàn)。而且臨床實(shí)踐證實(shí)在短時(shí)間內(nèi)輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。當(dāng)患者體溫過低時(shí)，可通過增加室溫及被服保暖。室溫保持在18-20度，溫度太高會(huì)增加組織的代謝率，使得組織耗氧量增加，加重組織缺氧。保持皮膚清潔干燥，如汗?jié)窈蠹皶r(shí)更衣等。但不能用熱水袋直接加溫。

實(shí)習(xí)同學(xué)小許:老師，不能使用熱水袋是因?yàn)闊崴菀讓?dǎo)致燙傷吧？

護(hù)士楊敏：恩，是的。我們?cè)谧o(hù)理過程中一定要注意患者的安全問題，以免因我們的護(hù)理措施不當(dāng)造成患者的損傷。不能用熱水袋還有另外一個(gè)原因，就是從休克的病理生理角度看，因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張，增加體表血管床容量，影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血液供應(yīng)減少，不利于抗休克治療。

護(hù)師蔣燕:在這我也補(bǔ)充一點(diǎn)，就是對(duì)于休克的患者，我們一定要做好護(hù)理安全管理，預(yù)防意外。對(duì)于煩躁或神志不清的患者，應(yīng)加床邊護(hù)欄保護(hù)，防止墜床；輸液肢體宜用夾板固定。必要時(shí)，四肢予以約束帶固定床旁。護(hù)士長(zhǎng)：很好，大家將有效灌注量不足這一護(hù)理問題的護(hù)理措施補(bǔ)充的更具體、全面了。提高了我們對(duì)危重患者護(hù)理的水平。請(qǐng)問大家還有什么問題嗎？

全體護(hù)士：沒有。

護(hù)士長(zhǎng)：好，今天我們通過對(duì)1例骨盆骨折患者進(jìn)行一次問題式查房。針對(duì)失血性休克患者灌注量不足的護(hù)理問題展開積極討論。大家對(duì)這次的查房做了很充分的準(zhǔn)備，特別是護(hù)理觀察及護(hù)理措施方面進(jìn)行了深入淺出的分析，各項(xiàng)護(hù)理措施具體有效，并且非常注意保護(hù)患者安全。希望通過這次的查房，讓大家更好地掌握骨盆骨折患者合并失血性休克的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)，提高危重患者的護(hù)理水平。今天查房到此結(jié)束，謝謝大家！

第五篇：骨盆骨折患者健康教育

骨盆骨折患者健康教育

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，骨盆骨折創(chuàng)傷在半數(shù)上伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率。

一、病因

1、多由直接暴力盆腔擠壓所致。多見于交通事故和塌方，戰(zhàn)時(shí)則為火器傷。

2、應(yīng)力暴力 應(yīng)力暴力作用于盆腔側(cè)方，先使其簽環(huán)薄弱處恥骨上下肢發(fā)生骨折，應(yīng)力的繼續(xù)，使髂骨翼向內(nèi)（或內(nèi)翻），在后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)或臨近發(fā)生骨折或脫位。側(cè)方的應(yīng)力使骨盆向?qū)?cè)擠壓變形。

3、當(dāng)暴力作用于骨盆后方，使髂骨翼向外翻，先使前環(huán)恥、坐骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離。應(yīng)力繼續(xù)，髂骨更向外翻，使骶髂關(guān)節(jié)或其臨近發(fā)生損傷，骨盆環(huán)的變形是傷側(cè)髂骨翼向外翻或扭轉(zhuǎn)，使與對(duì)側(cè)半骨盆分開。

二、臨床表現(xiàn)

1、局部表現(xiàn) 受傷部位疼痛，翻身及下肢活動(dòng)困難。檢查可見恥骨聯(lián)合處腫脹、壓痛，恥骨聯(lián)合增寬，髂前上棘因骨折移位而左右不對(duì)稱，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，骨盆擠壓、分離試驗(yàn)陽性，即雙手置雙側(cè)髂前上棘處，用力向兩側(cè)分離，或向中間擠壓，引起劇痛；亦可于側(cè)臥位或擠壓。有腹膜后出血者，腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失。膀胱或尿道損傷可出現(xiàn)尿痛、血尿或排尿困難。直腸損傷時(shí)，肛門出血，肛門指診有血跡，神經(jīng)損傷時(shí)，下肢相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹。

2、全身情況 出血多時(shí)即表現(xiàn)神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、尿少、脈快、血壓下降等失血性休克征象，多為伴有血管損傷內(nèi)出血所致。

三、住院健康指導(dǎo)

（一）術(shù)前宣教

1、心理指導(dǎo) 骨盆骨折一般突然發(fā)生且病情較重，突發(fā)意外后，患者易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。應(yīng)告知患者驚恐不安和情緒緊張對(duì)搶救生命、恢復(fù)健康不利，耐心講解疾病發(fā)展過程、預(yù)后及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2、飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食滋補(bǔ)肝腎的食品，如動(dòng)物肝臟、龍眼、大棗、黑米等，多曬太陽，行日光浴，以促進(jìn)鈣、磷的代謝，防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生，促進(jìn)早期康復(fù)。全麻患者術(shù)前12小時(shí)需禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲，以防止在麻醉過程中發(fā)生嘔吐、誤吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。

3、活動(dòng)指導(dǎo) 向患者和家屬說明不影響骨盆環(huán)完整的骨折，可取仰臥或側(cè)臥交替，側(cè)臥時(shí)健側(cè)在下，嚴(yán)禁坐立，傷后1周可取半臥位。影響骨盆環(huán)完整的骨折，傷后應(yīng)平臥硬板床，損傷嚴(yán)重者告知患者及家屬盡量減少搬動(dòng)，以免增加出血引起休克。指導(dǎo)患者正確放置體位，防止加重?fù)p傷，病情穩(wěn)定者，指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸及趾屈、足趾屈伸等活動(dòng)，并進(jìn)行上肢的全關(guān)節(jié)活動(dòng)。指導(dǎo)練習(xí)床上大小便，并指導(dǎo)家屬正確取放便器。

（二）術(shù)后宣教

1、體位指導(dǎo) 告知患者及家屬盡量減少大幅度搬動(dòng)患者，防止內(nèi)固定斷裂、脫落。術(shù)后置于氣墊床上，平臥或健側(cè)臥位交替換位，防止壓瘡。

2、飲食指導(dǎo) 告知患者及家屬急性期應(yīng)禁食2~3天，無內(nèi)臟損傷表現(xiàn)可進(jìn)流食、軟食逐漸過渡到普食。軟食以高熱量、高蛋白、高鈣、高維生素、富含纖維素的食物為宜，多飲水，以增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，防止便秘。

3、并發(fā)癥的預(yù)防指導(dǎo) 告知患者及家屬注意皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身一次，翻身角度為難20o~30o。骨盆骨折可由于骨盆刺激后腹膜造成自主神經(jīng)功能紊亂出現(xiàn)便秘，應(yīng)向患者說明多飲水，多食新鮮蔬菜及水果，以利排便。尿道損傷的患者，告知患者需留置尿管2周，待損傷逐漸恢復(fù)后，夾閉導(dǎo)尿管，每4小時(shí)開放一次，指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。告知牽引患者勿自行增減牽引重量，防止無效牽引。

4、功能鍛煉指導(dǎo) 未影響骨盆完整的骨折指導(dǎo)患者術(shù)后即可進(jìn)行上肢伸展運(yùn)動(dòng)及下肢肌肉收縮活動(dòng)；1周后即可運(yùn)行半臥位及坐立練習(xí)，同時(shí)做髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；4~6周后下床站立并緩慢行走，逐漸增加活動(dòng)量，然后再練習(xí)正常行走及下蹲。影響骨盆環(huán)完整的骨折傷后無合并者臥硬板床，同時(shí)進(jìn)行上肢鍛煉；2周后開始練習(xí)半臥位，并進(jìn)行下肢肌肉收縮的鍛煉，以保持肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；3周后在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)鍛煉，由被動(dòng)鍛煉逐漸過渡到主動(dòng)鍛煉；6~8周后拆除牽引固定，扶拐行走；12周后逐漸棄拐行走。

四、出院健康指導(dǎo)

1、告知進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)的食物，適當(dāng)增加粗纖維的食物，以促進(jìn)骨折愈合，防止便秘。

2、囑患者戒除煙酒，以免導(dǎo)致骨折不愈合。

3、向患者講解功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。

4、告知出院后進(jìn)行骨盆懸吊牽引的患者，吊帶要保持平坦完整無褶。吊帶寬度適宜，不要上下移動(dòng)位置。下肢牽引時(shí)，一般都是雙下肢同時(shí)牽引，告知如果只牽患側(cè)一方，易使骨盆出現(xiàn)傾斜，容易造成肢體內(nèi)收畸形，影響以后走路功能，并可發(fā)生腰疼和髖部疼痛。囑患者充分休息，并臥硬板床，避免過早負(fù)重。

5、囑患者出院1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查。