XX縣開展打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動檢查實施方案
為徹查定點機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中違法違紀(jì)行為，著力打擊組織欺詐騙保行為，確保檢查質(zhì)量和效果，根據(jù)縣政府專項行動部署，制定本次專項檢查實施方案。
一、明確目標(biāo)，重點檢查與全面排查相結(jié)合。
檢查對象為全縣城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。醫(yī)保和新農(nóng)合管理部門運用數(shù)據(jù)分析，群眾舉報、明查暗訪等手段提供疑點信息和檢查目標(biāo)。
職工醫(yī)保、新農(nóng)合按服務(wù)協(xié)議管理要求，對住院患者身份核實、住院標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范用藥、合理檢查、醫(yī)療文書規(guī)范性以及新農(nóng)合報銷程序等方面進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進行處理；涉嫌犯罪的，視情形移送公安機關(guān)或紀(jì)檢監(jiān)察處
理。
二、部門配合，分工合作。
人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管（藥品監(jiān)督）、審計等部門分工合作，組成專門工作隊伍，全面深入開展檢查工作。
（一）衛(wèi)計部門要從規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為出發(fā)，督促醫(yī)療機構(gòu)配合專項行動，對存在問題的醫(yī)療機構(gòu)限期整改，對拒不整改或性質(zhì)嚴(yán)重的依法吊銷營業(yè)許可，涉嫌違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法取消行醫(yī)資格。
（二）公安部門要依法受理有關(guān)部門移送的欺詐騙保涉嫌犯罪案件線索并立案偵辦，并配合檢查組做好線索疏理和排查工作。
（三）市場監(jiān)管（藥品監(jiān)管）部門負責(zé)全面檢查藥品耗材供銷存情況，為專項行動提供有力的技術(shù)支撐。
（四）人力資源社會保障部門對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違紀(jì)行為進行處理、處罰；
情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點資格；涉嫌犯罪的，視情形移送公安機關(guān)或紀(jì)委監(jiān)委處理。三、檢查過程中發(fā)現(xiàn)的重大問題要及時向縣政府報告；
檢查結(jié)果匯總后及時報送市相關(guān)部門。四、成立專項檢查工作小組，組成如下：
第一組：組
長：XX
縣醫(yī)保中心主任
副組長：XX
縣新農(nóng)合副主任
成員：XX
縣一院內(nèi)科主任
XX
縣公安局內(nèi)保教導(dǎo)員
XX
縣審計局社保股長
XX
縣市場監(jiān)督局藥械股長
XX
縣醫(yī)保中心醫(yī)管股長
第二組：組
長：XX
縣新農(nóng)合主任
副組長：XX
縣醫(yī)保中心副主任
成員：XX
縣一院外科主任
XX
縣公安局內(nèi)保副大隊長
XX
縣審計局投資股股長
XX
縣市場監(jiān)督局藥械股員
XX
縣新農(nóng)合副主任
XX縣專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組
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