XX縣開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)方案

根據(jù)《XX省人民政府辦公廳關(guān)于開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)的緊急通知》（X政辦明電〔2018〕XX號(hào)）精神，為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，全面整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管和安全，按市政府要求，縣政府決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。

一、工作任務(wù)

堅(jiān)決打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保的組織者和參與者，嚴(yán)格醫(yī)?；鸸芾恚氯O(jiān)管漏洞。利用一個(gè)半月的時(shí)間，集中對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)行動(dòng)，形成打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)人民群眾的切身利益。

二、檢查范圍和內(nèi)容

（一）檢查范圍：主要是對(duì)全縣城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保（新農(nóng)合）基金支付使用開展檢查，特別是對(duì)以往有違法違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）檢査內(nèi)容：重點(diǎn)是騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>包括：1.通過(guò)虛假宣傳、誘導(dǎo)參保人員住院等行為；2.留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì)保障卡等行為；3.人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；4.協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)行為；5.虛記、多記藥品、耗材、診療項(xiàng)目等行為；6.串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；7.分解收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；8.不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；9.醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹬Ц妒褂么嬖诘膯?wèn)題和漏洞。

三、工作步驟

（一）全面排查階段（11月15日－11月20日）。

運(yùn)用醫(yī)保

數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控、群眾舉報(bào)、明察暗訪等手段，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療

服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的支付使用情況進(jìn)行深入分析，掌握疑點(diǎn)信息，鎖定檢查對(duì)象。

（二）集中檢查階段（11月21日-12月20日）。

結(jié)合智能監(jiān)控篩查疑點(diǎn)、投訴舉報(bào)線索，徹查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違法違紀(jì)行為，特別是將有組織欺詐騙取醫(yī)?；鸬倪`法犯罪行為列為打擊重點(diǎn)，集中檢查，不留死角。

（三）依法處理階段（12月21日-12月25日）。

對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，嚴(yán)格按協(xié)議違規(guī)條款處理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談?dòng)?xùn)誡教育；對(duì)違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法給予行政處罰，解除服務(wù)協(xié)議；對(duì)違法個(gè)人勒令退回騙取的醫(yī)保基金，并處以罰款；涉嫌犯罪的，依法移送公安機(jī)關(guān)；對(duì)不作為、慢作為、亂作為等違紀(jì)問(wèn)題，有責(zé)必究，嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)；對(duì)涉嫌貪污賄賂、失職瀆職等職務(wù)違法犯罪的，依法移送紀(jì)委監(jiān)委。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)行動(dòng)成果，整理違法違規(guī)案例，公開曝光，形成強(qiáng)大宣傳輿論氛圍。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

縣政府成立XX縣開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人社局，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)開展專項(xiàng)行動(dòng)，成立兩個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)聯(lián)合檢查組，對(duì)城鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面排查。有關(guān)部門要強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)同志負(fù)總責(zé)，分管負(fù)責(zé)同志牽頭抓總，按照全市模式同步開展專項(xiàng)行動(dòng)，人力社保、衛(wèi)計(jì)、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等部門分工合作，緊密配合，抽調(diào)人員組成專門工作隊(duì)伍，全面深入開展檢查工作。人力社保部門負(fù)責(zé)制定具體工作方案并組織實(shí)施，人力社保、衛(wèi)計(jì)部門對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為嚴(yán)肅處理、處罰；涉嫌犯罪的，視情形移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)委處理；進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)于存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)勒令停業(yè)整改，性質(zhì)嚴(yán)重的依法吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照，對(duì)涉嫌違法違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員依法取消行醫(yī)資格。公安部門要依法受理有關(guān)部門移送的欺詐騙保等涉嫌犯罪案件線索并立案?jìng)赊k。市場(chǎng)監(jiān)管部門要全面徹查藥品耗材供銷存情況，為專項(xiàng)行動(dòng)提供有力的技術(shù)支撐。

（二）加大排查打擊力度。

加大對(duì)欺詐騙保案件的打擊力度。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管和約束，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，對(duì)已發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪線索的，要迅速依法移送公安機(jī)關(guān)立案；對(duì)已立案?jìng)刹榈?，要集中力量，迅速查?shí)；對(duì)已經(jīng)偵結(jié)的案件，要盡快移交檢查審判機(jī)關(guān)審理，從嚴(yán)從快懲處。設(shè)立舉報(bào)投訴電話，及時(shí)受理及時(shí)查處。

（三）加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)調(diào)度。

醫(yī)保部門要認(rèn)真落實(shí)周報(bào)告制度，每周四17時(shí)前向市人力社保局報(bào)送專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)展情況，重大情況及時(shí)上報(bào)。要組織開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中警示教育，加強(qiáng)宣傳力度，利用新聞媒體和政府網(wǎng)站公開舉報(bào)電話，形成濃厚工作氛圍，震懾違法犯罪行為。縣政府將適時(shí)組織有關(guān)部門開展督導(dǎo)。

（四）建立長(zhǎng)效機(jī)制。

堅(jiān)持依法打擊與源頭治理并重，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真剖析，舉一反三，嚴(yán)查醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理

中存在的問(wèn)題短板。加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦服務(wù)關(guān)鍵崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的日常監(jiān)督，彌補(bǔ)醫(yī)保經(jīng)辦管理環(huán)節(jié)存在的漏洞。完善醫(yī)保基金監(jiān)管工作制度，強(qiáng)化審計(jì)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩暾?/p>

相關(guān)部門要在開展醫(yī)?；鸫髾z查的同時(shí)，還要對(duì)城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金、工傷保險(xiǎn)基金等管理使用情況進(jìn)行全面排查，針對(duì)排查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和漏洞，提出加強(qiáng)監(jiān)督管理具體措施。并將排查情況報(bào)縣政府。

XX縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話：

縣人社局：XX（醫(yī)保）

縣衛(wèi)計(jì)局：XX（新農(nóng)合）

附件：XX縣開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員名單

附件

XX縣開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保

專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員名單

領(lǐng)導(dǎo)小組成員

組??長(zhǎng)：XX?縣長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：XX?縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)

XX?副縣長(zhǎng)

成??員：XX?縣人力社保局局長(zhǎng)

XX?縣衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)

XX?縣公安局副局長(zhǎng)

XX?縣市場(chǎng)監(jiān)管局副局長(zhǎng)

XX?縣審計(jì)局副局長(zhǎng)

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

主??任：XX?縣人力社保局局長(zhǎng)

成??員：XX?縣人力社保局副局長(zhǎng)

XX?縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任

XX?縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心主任

檢查組

組??長(zhǎng)：XX?縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心副主任

XX?縣市場(chǎng)監(jiān)管局藥品監(jiān)督股股長(zhǎng)

XX?縣公安局內(nèi)保大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)

XX?縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心副主任