XX區(qū)醫(yī)保基金使用問題自查自糾專項(xiàng)行動實(shí)施方案

為進(jìn)一步提升醫(yī)療保障基金使用效能，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方承辦機(jī)構(gòu)自律建設(shè)，發(fā)揮其自我規(guī)范、自我約束作用，切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，按照省醫(yī)保局有關(guān)工作部署，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈全市醫(yī)?；鹗褂脝栴}自查自糾專項(xiàng)行動方案〉的通知》（濟(jì)醫(yī)保字〔2020〕21

號）要求，經(jīng)研究決定，在全區(qū)范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鹗褂脝栴}自查自糾專項(xiàng)行動，現(xiàn)制定專項(xiàng)行動方案如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會及中央全面深化改革委員會第十二次會議、十九屆中央紀(jì)委四次全會精神，按照全國醫(yī)療保障工作會議和全省“重點(diǎn)工作攻堅(jiān)年”動員大會部署要求，通過組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方承辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱三類機(jī)構(gòu)）開展醫(yī)保基金使用問題自查自糾專項(xiàng)行動，規(guī)范三類機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。

二、自查內(nèi)容

自查自糾專項(xiàng)行動由區(qū)醫(yī)保局組織轄區(qū)內(nèi)三類機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行。

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、疫情防控期間醫(yī)?；鸷戏ê弦?guī)合理使用等情況進(jìn)行自查。具體包括：掛床住院、串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、多計(jì)虛計(jì)費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超診療范圍收費(fèi)、醫(yī)用耗材超比例加價、進(jìn)銷存數(shù)量不符、醫(yī)囑與收費(fèi)明細(xì)不相符、超適應(yīng)癥范圍用藥、超總額支出銷賬、拖欠藥耗貨款等。定點(diǎn)零售藥店具體包括：聚斂盜刷醫(yī)?？ā⒋畵Q藥品、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金內(nèi)控管理、結(jié)算系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置、總額控制指標(biāo)確定、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、智能監(jiān)控審核、基金稽查審核等工作執(zhí)行情況進(jìn)行自查。涉及與相關(guān)部門經(jīng)辦業(yè)務(wù)、基金賬務(wù)和信息系統(tǒng)移交等職責(zé)界限的，要通過開展內(nèi)部審計(jì)，摸清工作底數(shù)，列明移交清單，明確責(zé)任邊界。

（三）第三方承辦機(jī)構(gòu)。

組織第三方承辦機(jī)構(gòu)依照醫(yī)保承辦合同，對提供的醫(yī)保承辦服務(wù)進(jìn)行全面自查。一是承辦大病保險等業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司，主要對醫(yī)藥費(fèi)用審核、支付結(jié)算、資金安全、信息系統(tǒng)建設(shè)、服務(wù)效率等情況進(jìn)行自查。二是承辦智能監(jiān)控、信用評價等系統(tǒng)建設(shè)業(yè)務(wù)的信息技術(shù)公司，主要對硬件配置、系統(tǒng)搭建、規(guī)則完善、運(yùn)營維護(hù)、開發(fā)進(jìn)度等進(jìn)行自查。三是承辦大病保險等考核評價的會計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)，主要對人員配備、業(yè)務(wù)能力、保密安全及考核評價的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、合理性等情況進(jìn)行自查。

三、自查方式

自查自糾專項(xiàng)行動按照全面排查、數(shù)據(jù)篩查、重點(diǎn)檢查三種方式進(jìn)行。三類機(jī)構(gòu)對自查發(fā)現(xiàn)的問題要剖析原因，提出整改措施，該建章立制的要建章立制；該進(jìn)行內(nèi)部教育培訓(xùn)的要教育培訓(xùn)；該退回醫(yī)?；鸬囊嘶蒯t(yī)?；稹?/p>

（一）全面排查。

三類機(jī)構(gòu)要分別對照自查內(nèi)容，對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約行為進(jìn)行全面梳理，逐一排查，發(fā)現(xiàn)一處，整改一處，不留死角。

（二）數(shù)據(jù)篩查。

利用大數(shù)據(jù)篩查、智能監(jiān)控、績效評價等信息系統(tǒng)工具，對有關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)置、款項(xiàng)支（撥）付等進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問題，提高自查工作精準(zhǔn)性。

（三）重點(diǎn)自查。

按照機(jī)構(gòu)各自工作實(shí)際，重點(diǎn)對日常工作中暴露的短板和弱項(xiàng)，進(jìn)行重點(diǎn)自查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對醫(yī)藥服務(wù)價格執(zhí)行情況、藥款還款情況、超總額支出銷帳情況進(jìn)行自查；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對賬務(wù)制度、醫(yī)保待遇、費(fèi)用結(jié)算等落實(shí)情況進(jìn)行自查，第三方承辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對系統(tǒng)規(guī)則精準(zhǔn)性、醫(yī)保費(fèi)用合規(guī)性、運(yùn)營管理程序和財務(wù)管理規(guī)范性以及銷售管理合法性等進(jìn)行自查。

四、實(shí)施步驟

自查自糾專項(xiàng)行動自

2020

年

月

日開始至

月

30日結(jié)束，具體分為三個階段：

（一）部署階段

(4

月

17日至

日)。區(qū)醫(yī)保局制訂自查自糾方案，明確自查自糾目標(biāo)任務(wù)、自查內(nèi)容、自查方式、時間安排、實(shí)施步驟和工作要求。發(fā)動統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)三類機(jī)構(gòu)開展自查自糾。

（二）實(shí)施階段

(4

月

日至

月

日)。組織三類機(jī)構(gòu)按照全市工作方案和XX區(qū)實(shí)施方案，迅速開展自查自糾。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于5月15日前將階段性報告報至區(qū)醫(yī)保局醫(yī)療稽查科。進(jìn)行對重視程度不高、推進(jìn)力度不夠、自查效果欠佳的機(jī)構(gòu)，要采取約談、通報等方式，督促其迅速整改.對拒絕、敷衍以及效果不明顯的，自查自糾專項(xiàng)行動結(jié)束后，要作為重點(diǎn)檢查對象。

（三）總結(jié)階段

(6

月

日至

月

日)。6

月

日前三類機(jī)構(gòu)對自查自糾開展情況（包括自查出來的問題、退回的醫(yī)?；鹎闆r、整改的措施等）進(jìn)行總結(jié)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報至區(qū)醫(yī)保局醫(yī)療稽查科，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和第三方承辦機(jī)構(gòu)報至區(qū)醫(yī)保局辦公室。6

月26

日前區(qū)醫(yī)保局辦公室匯總XX區(qū)自查自糾工作情況，并報市醫(yī)保局。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

此次自查自糾專項(xiàng)行動是樹立醫(yī)保局權(quán)威，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)保基金使用效能的一項(xiàng)重要工作安排。區(qū)醫(yī)保局成立自查自糾工作推進(jìn)專班（附件1）。推進(jìn)專班要對有關(guān)機(jī)構(gòu)自查自糾方案制定、活動步驟、推進(jìn)進(jìn)度、工作成果等進(jìn)行督導(dǎo)，適時解決工作中的問題，切實(shí)提高自查自糾工作效果。

（二）鼓勵自查整改。

對主動發(fā)現(xiàn)問題、及時整改、退（追）回資金、尚未造成重大損失的機(jī)構(gòu)，可以從輕、減輕或免予處罰。自查后經(jīng)組織抽查檢查，仍存在重大違法違規(guī)違約行為的，要依法依規(guī)依約從重處理。

（三）強(qiáng)化能力培訓(xùn)。

區(qū)醫(yī)保局要對三類機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議和服務(wù)合同等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高相關(guān)機(jī)構(gòu)自查自糾能力和水平，引導(dǎo)其有針對性地對重點(diǎn)方面和重點(diǎn)行為進(jìn)行自查，切實(shí)規(guī)范自身醫(yī)療服務(wù)行為。培訓(xùn)活動要嚴(yán)格疫情防控措施。

（四）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法。

區(qū)醫(yī)保局要及時總結(jié)自查自糾工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，梳理工作中存在的問題，并提出意見建議，及時報市局。

附件1

XX區(qū)醫(yī)?；鹗褂脝栴}自查自糾

工作推進(jìn)專班

組

長：XX

區(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長

副組長：XX

區(qū)醫(yī)保局黨組成員、副局長

XX

區(qū)醫(yī)保局黨組成員、副局長

成員：XX

基金財務(wù)科科長

XX

統(tǒng)計(jì)信息科科長

XX

基金征繳科科長

XX

職工醫(yī)療保險科科長

XX

居民醫(yī)療保險科科長

XX

醫(yī)療稽查科科長

XX

醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)督科科長