第一篇：永善縣人民醫(yī)院ICU落實(shí)核心制度實(shí)施細(xì)則

永善縣人民醫(yī)院 ICU護(hù)理核心制度實(shí)施細(xì)則

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)2016年國(guó)家頒布實(shí)施的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，切實(shí)保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，著力穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)水平，力爭(zhēng)通過今年提質(zhì)達(dá)標(biāo)省級(jí)驗(yàn)收。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2018年4月18日《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2018】8號(hào)）及云南省政府《關(guān)于印發(fā)云南省縣級(jí)公立醫(yī)院提質(zhì)達(dá)標(biāo)晉級(jí)行動(dòng)計(jì)劃的通知》（云政辦發(fā)[2018]19號(hào)）的要求，以及永人醫(yī)發(fā)〔2018〕49號(hào)《關(guān)于再次修訂落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量十八個(gè)核心制度的通知》要求，我科醫(yī)護(hù)人員高度重視，充分認(rèn)識(shí)，深刻理解，并在今后的工作中始終貫徹落實(shí)到工作的全過程中，堅(jiān)決執(zhí)行事前事中事后各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，嚴(yán)防差錯(cuò)事故，保證醫(yī)療安全，提高護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)結(jié)合我科實(shí)際情況制定以下護(hù)理核心制度實(shí)施細(xì)則：

一、病區(qū)管理制度

1、病區(qū)由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理?？浦魅渭案骷?jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重和支持護(hù)士長(zhǎng)履行職責(zé)，共同做好病區(qū)管理工作。

2、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、安靜。工作人員做到“四輕”，即走路輕、開關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)規(guī)范，室內(nèi)物品和床位擺放整齊，位置置固定，未經(jīng)護(hù)士同意不得隨意變動(dòng)。

4、定期對(duì)病人家屬進(jìn)行健康教育，科普知識(shí)宣傳，每月召開病人家屬座談會(huì)溝通交流，征求意見督促病人家屬自覺遵守《探視制度》。

5、保持病區(qū)清潔整齊，每天按時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生清掃，每周大掃除，每月徹底清掃，注意通風(fēng)病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

6、病人穿病號(hào)服，病號(hào)服、床單、被套、枕套等每周換洗不少于2次。病人未經(jīng)許可不得進(jìn)人醫(yī)護(hù)辦公室及治療室等工作場(chǎng)所。

7、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)管理病區(qū)財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，建立賬目，定期清點(diǎn)，有記錄，做到到賬物相符；如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理；精密貴重儀器建冊(cè)、建賬，有使用程序和使用要求求、有保管保養(yǎng)須知，指定專人管理。

8、做好陪護(hù)探視管理，控制陪護(hù)人數(shù)在規(guī)定范制之內(nèi)，陪護(hù)未經(jīng)同意不得在病房留宿。

二、搶救工作制度

1、在搶救過程中應(yīng)保持嚴(yán)肅認(rèn)真有序的工作作態(tài)度，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，分秒必爭(zhēng)搶救病人。

2、搶教器械、藥品及物品，必齊全完備，做到“五定一及時(shí)”，即定品種數(shù)量、定點(diǎn)放置、定人管理、定時(shí)檢查、定期消毒滅菌．及時(shí)維修補(bǔ)充。

3、參加搶數(shù)人員必須熟練掌各種搶救技術(shù)操作流程，熟悉突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，保證搶救工作的順利進(jìn)行。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行；執(zhí)行后及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間、藥品劑量、給藥方法；搶救時(shí)所用藥品的空安瓿經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

4、嚴(yán)密觀察病情，詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，因搶救患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

5、及時(shí)與病人家屬聯(lián)系，告知病人病情及特殊檢查注意事項(xiàng)及操作，以便配合搶教工作。

6、搶救完畢各種搶救物品、藥品、器械用后及時(shí)清理、補(bǔ)充、消毒、物歸原位，處于備用狀態(tài)。

三、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。

分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

一、分級(jí)護(hù)理原則 特級(jí)護(hù)理：

（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。一級(jí)護(hù)理：

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。二級(jí)護(hù)理:

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。三級(jí)護(hù)理：

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

二、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) 特級(jí)護(hù)理：

（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理：

（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理：

（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理：

（一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

四、護(hù)理交接制度

1、每班必須按時(shí)交接班，不得無故拖延或者提前交接班，在接班者未接清

前，交班者不得離開崗位。

2、交班護(hù)士與接班護(hù)土需要嚴(yán)格床旁交接班，交班中發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)立即查證。

3、交班內(nèi)容及要求

（1）交班內(nèi)容中要交接患者的神志變化。

（2）交接患者的呼吸情況，是否吸氧、吸氧方式、吸人流量、有無無創(chuàng)通氣，通氣參數(shù)的設(shè)置；有人工氣道的患者，機(jī)械通氣的參數(shù)及呼吸治療情況、需要進(jìn)行呼吸功能鍛煉，交接痰液量，性狀和物理治療干換情況；患者脈搏氧飽和度；動(dòng)脈血?dú)獾幕?yàn)結(jié)果等。（3）交接患者的循環(huán)情況，心率、心律、血壓的變化，以及其他特殊的血流 動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

（4）患者靜脈通路情況；正在使用的藥物情況以及正在運(yùn)行的液體情況。（6）患者留置的各種管路情況及皮膚狀況和護(hù)理措施。（7）患者私人物品的保管和數(shù)量種類。

（8）特殊情況（如儀器故障等）需當(dāng)面交接清楚。

（9）交接班中，還應(yīng)對(duì)患者目前的治療方向及治療重點(diǎn)、護(hù)理治療工作情況、應(yīng)注意的關(guān)注細(xì)節(jié)進(jìn)行交接。

（10）患者安全隱患。如交接中心靜脈管路的使用，如何預(yù)防 CRBSI；交接

械通氣、氣管插管情況，如何預(yù)防VAP；交接患者皮膚護(hù)理重點(diǎn)，預(yù)防壓瘡以及是否存在跌倒墜床、意外拔管等安全隱患。

4．組長(zhǎng)之間應(yīng)交接病室內(nèi)所有患者的病情、護(hù)理重點(diǎn)、毒麻藥，費(fèi)重藥品、物品及各種儀器設(shè)備使用情況。

5、病房安全。

五、查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對(duì)，每天總查對(duì)。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名。

2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、七對(duì)”。

三查：操作前、操作中、操作后查對(duì)；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑(不超過6小時(shí))。

（二）、輸血查對(duì)制度：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對(duì)。

⑴三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶(袋)號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。

（2）輸血前必須經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行（如果是再次輸血，要查對(duì)受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫(yī)囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。

（3）輸血過程中注意輸血反應(yīng)、輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。

（三）、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

（1）執(zhí)行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。

（2）備藥前應(yīng)檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號(hào)，藥品是否在有效期內(nèi)，凡不符合要求的藥品，不得使用。（3）藥品備后，要有第二個(gè)人核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行。

（4）易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時(shí)記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。

（5）使用毒、麻、限、劇藥品時(shí)應(yīng)反復(fù)核對(duì)，使用后保留安瓿備查，同時(shí)在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

（6）發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤后方可執(zhí)行，并向病人解釋。

六、護(hù)理安全管理制度

1、科主任護(hù)士長(zhǎng)為科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全科醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護(hù)理缺陷及違規(guī)違章行為，并及時(shí)上報(bào)主管職能部門。

2、每月進(jìn)行一次質(zhì)量與安全分析，對(duì)本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時(shí)落實(shí)。

3、如發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷、事故，應(yīng)積極組織搶救，防止損害擴(kuò)大，同時(shí)妥善保管好書證和物證，及時(shí)上報(bào)相關(guān)主管部門，并根據(jù)事情輕重，在2—7天內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。

4、遵守基本醫(yī)療護(hù)理制度及各項(xiàng)操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

5、對(duì)意識(shí)不清和沒有自我保護(hù)能力的患者，加強(qiáng)安全保護(hù)，嚴(yán)防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。

6、加強(qiáng)巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。

7、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時(shí)上鎖。

8、保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應(yīng)定期檢查，若有損傷，及時(shí)維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應(yīng)隨時(shí)上鎖；危險(xiǎn)物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時(shí)間內(nèi)不能阻塞消防通路。

10、無陪病房嚴(yán)格出入病室制度，進(jìn)出病房隨手鎖門。除本科人員、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員外一律不能進(jìn)入病區(qū)內(nèi)。相關(guān)人員因工作原因入病區(qū)須征得護(hù)士長(zhǎng)的同意。

11、患兒玩具應(yīng)選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點(diǎn)檢查，不能遺留在病室內(nèi)，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。

12、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

13、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

七、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1．在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2．各護(hù)理單元有防范處理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3．各護(hù)理單元應(yīng)建立不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

4．發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5．發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6．發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。

7．各科室認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見及方案。護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見和方案呈交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報(bào)表送護(hù)理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報(bào)告單”。

8．對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9．發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定時(shí)對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10．發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

11．護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。

八、ICU護(hù)理記錄書寫規(guī)范

ICU護(hù)理記錄是ICU護(hù)士對(duì)患者住院期間的病情變化以及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng) 內(nèi)容的記載，應(yīng)該具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性等特點(diǎn)

1、護(hù)理記錄描述要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。與醫(yī)療記錄相關(guān)內(nèi)容保持一致，不得有偽造。護(hù)理記錄要突出?？铺攸c(diǎn)，使用中文和通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

2、手寫的護(hù)理文件，應(yīng)該文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑簽字筆書寫。欄項(xiàng)目須填寫完整，不空項(xiàng)、清楚、無涂改。

3、記錄內(nèi)容：要如實(shí)記錄患者的生命體征、主訴及與護(hù)理有關(guān)的陽性體征、醫(yī)囑落實(shí)情況、護(hù)理措施和效果等

（1）生命體征的內(nèi)容準(zhǔn)確及時(shí)。

（2）患者的給氧方式以及有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸支持條件。（3）患者的用藥、治療的情況及效果評(píng)價(jià)。

（4）手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。（5）詳細(xì)記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質(zhì)和量等情況。（6）交接班內(nèi)容詳盡，確切。

（7）皮膚情況，以及針對(duì)皮膚問題采取的治療護(hù)理方法。（8）患者外出檢查、手術(shù)、檢查情況。

4、生命體征至少每小時(shí)記錄一次。重要治療、護(hù)理記錄時(shí)間應(yīng)精確到 分鐘。

5、記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應(yīng)情況。

6、搶救后及時(shí)完成護(hù)理記錄。

九、ICU毒、麻、精神藥品管理制度

1、毒、麻、精神類藥品及毒性中藥的品種范圍應(yīng)根據(jù)《中國(guó)藥典》《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及國(guó)家藥政管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、科室儲(chǔ)備的毒、麻、精神類藥品，僅限該科室常用和急救用的品種，并建卡建冊(cè)實(shí)行“四?！保杭磳Ｈ吮９?、專柜加鎖、專用處方、專冊(cè)登記管理。每班交接，交接班時(shí)帳物相符，用正楷簽全名。用后憑處方、安瓿和登記本向藥房領(lǐng)取。剩余藥藥液須經(jīng)兩人查看棄棄去。

3、毒、麻、精神類藥品用量必須嚴(yán)格按處方限量執(zhí)行。

4、外出執(zhí)行臨時(shí)任務(wù)，確需攜帶毒、麻、精神類藥品時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部（處）同意，可頂

領(lǐng)一定基數(shù)，嚴(yán)格掌握使用管理，并填寫登記清楚。完成任務(wù)后，憑處方、安瓿報(bào)銷。（5）此類藥品標(biāo)簽有明顯標(biāo)記，在顯著著位置上分別注明“毒”或“麻”的字樣，定期檢查以防失效、過期。

十、護(hù)理信息系統(tǒng)管理制度

加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)是為了以更現(xiàn)代化、科學(xué)化、規(guī)范化的手段來加強(qiáng)醫(yī)院 的管理，提高醫(yī)院的工作效率，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理信息系統(tǒng)的范化管理也至關(guān)重要。

1、具有護(hù)士職業(yè)資格的本院護(hù)土經(jīng)護(hù)土長(zhǎng)考核后方可申請(qǐng)錄入權(quán)限。

2、護(hù)士只可使用自己的用戶名及密碼登人，不得使用他人的用戶名登錄，并且護(hù)士需要定期更換密碼，以保證自己信息的安全。

3、只有科室管理員才可以修改護(hù)理記錄，其余人員只能更改48小時(shí)之內(nèi)的護(hù)理記錄，且在更改后會(huì)留有更改記錄。

4、本科室本院醫(yī)生在登錄醫(yī)生界面后具有護(hù)理文件瀏覽權(quán)限，但醫(yī)生無權(quán)修改護(hù)理界面的護(hù)理記錄。

5、調(diào)整泵入藥物劑量時(shí)，需要醫(yī)生與護(hù)土核對(duì)后聯(lián)合簽署。

6、體溫單每次滿一周（從患者入院開始，7日為一張?bào)w溫單）后或者患者出院后打印；手術(shù)患者日常生活能力量表分別于患者術(shù)前及術(shù)后三日填寫，非 手術(shù)患者在入院及出院時(shí)填寫。特護(hù)記錄單需每日6AM打印或者于轉(zhuǎn)科、出時(shí)打印，以保證患者的護(hù)理記錄完整。

7、章由科室統(tǒng)一管理，經(jīng)醫(yī)務(wù)處備案后方可使用，只可用于護(hù)理文件簽證蓋章，不得挪為它用。

8．出現(xiàn)不良事件件，如如管路滑脫、給藥錯(cuò)誤、壓瘡以及藥物外滲時(shí)，需要及時(shí)在HIS系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)。

9．護(hù)士長(zhǎng)需要在H1S系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行科室護(hù)理人員排班，班次如有調(diào)整，需要 及時(shí)更改。

重癥醫(yī)學(xué)科

2018年7月22日擬定

第二篇：ICU各項(xiàng)核心制度

ICU室知情同意書制度

1.在重癥醫(yī)學(xué)科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢 查、特殊治療、費(fèi)用過大等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì) 填寫知情同意書。

2.重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。3.緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持患者生命安全為原則：

a.危及患者生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。

b.若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。

c.為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期C、B、A，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無時(shí)間先征求家屬意見時(shí)，可先救命后告知。4.知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

ICU醫(yī)師值班制度

科主任根據(jù)科室實(shí)際情況，制定及實(shí)施ICU值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制度。明確各級(jí)醫(yī)師職責(zé)，保證各級(jí)值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓?zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時(shí)正確應(yīng)對(duì)。1.一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

a.值班期間不允許擅自離開病房，負(fù)責(zé)病房?jī)?nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見和治療方案。

b.如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時(shí)搶救治療，負(fù)責(zé)與患者家屬溝通并立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

c.要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細(xì)、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。2.二線值班醫(yī)師：

a.值班期間確保通訊暢通，不論是夜間或休息日要求隨叫隨到。如遇緊急呼叫，應(yīng)趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，指導(dǎo)值班醫(yī)師進(jìn)行搶救治療，必要時(shí)及時(shí)向醫(yī)院總值班及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。c.擔(dān)任院內(nèi)會(huì)診工作，協(xié)助指導(dǎo)院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負(fù)責(zé)ICU患者的收治。d.研究解決疑難問題，負(fù)責(zé)指導(dǎo)特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織疑難病例討論及死亡病例討論。

3.ICU值班醫(yī)師應(yīng)與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應(yīng)對(duì)原發(fā)病的病情變化及時(shí)做出評(píng)估與處理。

ICU患者轉(zhuǎn)科(院)制度

1.患者需要轉(zhuǎn)回原臨床專業(yè)科（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時(shí)，由當(dāng)班醫(yī)生向家屬交待病人 病情及途中風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意并簽字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)科（院）事宜。

2.當(dāng)班醫(yī)生要下轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行對(duì)轉(zhuǎn)移前患者評(píng)估及各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備，并通知接收科室的主班護(hù)士。

a.檢查患者護(hù)理記錄：記錄內(nèi)容應(yīng)齊全、完整。

b.檢查病人的個(gè)人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時(shí)病人面部、手足、會(huì)陰、皮膚清潔，無褥瘡。c.檢查各種管道：應(yīng)清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明插管/換管日期、時(shí)間，傷口敷料保持干燥清潔。

d.檢查靜脈穿刺部位：保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)示清楚。e.備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和病人的物品，準(zhǔn)備移交。

f.向接收科室護(hù)士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。3.根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)師護(hù)師陪同。

4.轉(zhuǎn)科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認(rèn)真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。

5.到達(dá)新科室（院）后，認(rèn)真與該科（院）的主管醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，由交接雙方填寫交接記錄。

ICU室醫(yī)囑制度

1.具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。

2.準(zhǔn)確錄入或書寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、患者姓名和床號(hào)。書寫醫(yī)囑時(shí)字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。

3.醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號(hào)。4.如開錯(cuò)或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“取消”字樣及本人簽字。對(duì)護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“取消”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。

5.醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時(shí)通知該患者的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。6.醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外）。搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。7.電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識(shí)別錄入者的身份和權(quán)限。8.必要時(shí)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限。

重癥醫(yī)學(xué)科交接班制度

1.各班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療 工作。

2.值班醫(yī)師應(yīng)將所有患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

3.設(shè)立交接班記錄本，將危重I級(jí)護(hù)理、手術(shù)當(dāng)天、新入院患者的情況與值班者進(jìn)行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責(zé)。值班人員離崗前，同樣要向有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行交接班。

4.每日晨會(huì)，護(hù)士可按照特護(hù)記錄，詳細(xì)、準(zhǔn)確交待清楚各病人24小時(shí)內(nèi)生命體征情況，包括24小時(shí)出入量、CVP、各引流管情況以及痰液變化等。值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。5.門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)入、麻醉科護(hù)送術(shù)后患者時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方必須進(jìn)行床頭交班，并執(zhí)行簽字。

重癥醫(yī)學(xué)科探視/陪伴制度

1.重癥醫(yī)學(xué)科為專醫(yī)、專護(hù)，不留家屬陪伴。非本科及相關(guān)工作人員，未經(jīng)許可不得入 內(nèi)。

2.家屬探視時(shí)間：每日10:30-11:30，16:30-18:00。

3.凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護(hù)士長(zhǎng)提出，由其解答。

4.特殊情況需入室探望的家屬，由當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員視病情請(qǐng)示科主任或護(hù)士長(zhǎng)后給予另行安排。

5.探視要嚴(yán)格遵守時(shí)間規(guī)定，學(xué)齡前兒童不得進(jìn)入病房。6.傳染患者一般不得探視和陪伴。

7.探陪人員必須遵守院規(guī)、聽從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，保持安靜。不要談?wù)撚械K患者健康和治療的事宜，不準(zhǔn)吸煙、飲酒。

8.每次探視時(shí)間均有護(hù)士引導(dǎo)家屬更衣、換鞋，進(jìn)入病區(qū)，原則上規(guī)定每輪每床只能進(jìn)入兩名家屬探視，其余家屬輪候進(jìn)入。9.探視、陪伴人員損壞或丟失醫(yī)院物品應(yīng)賠償。

10.入住重癥醫(yī)學(xué)科病人家屬需留下聯(lián)系電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系。

重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理制度

1.根據(jù)工作需要，儲(chǔ)備藥品種類、數(shù)量，指定專人負(fù)責(zé)藥品保管工作。2.重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取用。3.重癥醫(yī)學(xué)科存放藥品應(yīng)按內(nèi)服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失效期先 后擺放，標(biāo)識(shí)按藥典規(guī)定書寫，字跡清楚。

4.不同藥品應(yīng)按其性質(zhì)和貯藏條件分別存放，生物制品等需冷藏藥品應(yīng)置冰箱內(nèi)保存。5.定期檢查藥品失效期，發(fā)現(xiàn)藥品變色、發(fā)霉、混濁、沉淀、過期或包裝破損等情況不得使用。

6.對(duì)麻醉、精神藥品應(yīng)做到定種類、定數(shù)量，放置專柜加雙鎖保管，班班清點(diǎn)交換，鑰匙由值班醫(yī)生隨身攜帶。使用后登記患者床號(hào)、姓名、藥名、用藥時(shí)間、劑量，并有執(zhí)行醫(yī)生簽名，保留安瓿，及時(shí)補(bǔ)充。

7.特殊和貴重藥品應(yīng)明確登記，加鎖保管，班班清點(diǎn)交接。8.自備藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名、數(shù)量，單獨(dú)存放。9.外購(gòu)藥品，必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。

重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書制度

1.在重癥醫(yī)學(xué)科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫 知情同意書。

2.重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。3.緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持患者生命安全為原則：

a.危及患者生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。

b.若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。

c.為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期C、B、A，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無時(shí)間先征求家屬意見時(shí)，可先救命后告知。4.知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度

1.工作人員講究個(gè)人衛(wèi)生，勤沐浴、理發(fā)、修剪指甲，進(jìn)入工作區(qū)要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣著整潔規(guī)范，不得將工作服穿至餐廳、會(huì)場(chǎng)等公共場(chǎng)所。

2.接觸病人前后，進(jìn)行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品后，進(jìn)入和離開重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)，均要按照院感規(guī)定進(jìn)行手衛(wèi)生處理。

3.施行有可能直接接觸血液和其他感染性體液的操作，均要戴手套。不可用手直接取下污染針頭。

4.凡預(yù)計(jì)在操作時(shí)可能有血液、體液濺出，操作者要戴防護(hù)眼鏡。

5.治療室每日用多功能殺菌機(jī)照射消毒1次，每次消毒1小時(shí)。細(xì)菌培養(yǎng)每月1次。每季度測(cè)試1次紫外線照射強(qiáng)度并登記。

6.重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)感染監(jiān)測(cè)員，每日監(jiān)測(cè)使用中的消毒液濃度，配置各種消毒液均要用量器，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測(cè)消毒液的濃度及消毒效果。

7.每日用濕式清潔法清潔地面，當(dāng)有液體、糞便及體液污染時(shí)，應(yīng)先用消毒劑規(guī)范處理后再擦拭。收住高?；颊吆透腥净颊邥r(shí)，每日用消毒液擦拭地面及各類物體表面。8.有菌物品與無菌物品分開放置，標(biāo)記明顯，消毒物品有消毒日期，無過期物。9.治療盤、車每日用消毒水抹洗1次，運(yùn)送病人的推車每周清洗消毒1次。10.治療臺(tái)及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次。

11.血壓計(jì)袖帶、聽診器每周消毒處理2次，無污跡。對(duì)實(shí)施床單位隔離的患者應(yīng)固定使用，患者離室后進(jìn)行終末消毒。

12.有專用的衛(wèi)生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶應(yīng)及時(shí)傾倒，每日消毒。13.接觸病人的物品均要按消毒-清洗-消毒或滅菌的程序處理，污染衣應(yīng)集中放于指定地點(diǎn)，按時(shí)送洗，且不得在病室內(nèi)清點(diǎn)。

14.患者入室后，視病情進(jìn)行衛(wèi)生管理，更換病員服。特殊感染患者，床旁設(shè)明顯標(biāo)記，按規(guī)定進(jìn)行隔離。

15.患者嘔吐物、分泌物、排泄物和體液等應(yīng)先行消毒處理后方可傾倒。

16.有傳染病人時(shí)備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標(biāo)志，傳染病人的排泄物及用品應(yīng)進(jìn)行消毒處理，轉(zhuǎn)科、死亡時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。隔離患者的被服單獨(dú)放入雙層黃色口袋并注明“隔離”字樣。

17.病人轉(zhuǎn)出或死亡后做好終末料理，整理床單位。

重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度

1.重癥醫(yī)學(xué)科病房布局合理，各區(qū)均設(shè)有非手觸式洗手設(shè)備和手消毒設(shè)施。重癥醫(yī)學(xué)科 應(yīng)安裝空氣凈化裝置通風(fēng)，保持清潔安靜，空氣新鮮。

2.重癥醫(yī)學(xué)科工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓(xùn)。工作時(shí)應(yīng)穿專用工作服(更衣)、穿室內(nèi)鞋(換鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時(shí)，應(yīng)換鞋、換外出服裝。

3.嚴(yán)格人員進(jìn)出管理，有感染性疾病者禁止入內(nèi)。嚴(yán)格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時(shí)，應(yīng)取得科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意，探視者應(yīng)更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進(jìn)探視。

4.嚴(yán)格掌握進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科患者的分室標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)免疫抑制、特殊感染及進(jìn)行血液凈化治療者必須單間隔離，感染患者與非感染患者分開護(hù)理。對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人專用，用后嚴(yán)格消毒并無害化處理。

5.重癥醫(yī)學(xué)科人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確實(shí)施隔離技術(shù)，認(rèn)真洗手或手消毒，進(jìn)行各項(xiàng)操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護(hù)理特殊傳染性疾病患者時(shí)必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應(yīng)做好應(yīng)急處理，并報(bào)告感染管理，隨訪觀察并記錄。

6.加強(qiáng)患者的感染管理及監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)各種留置管路、口腔、皮膚、腸道，抗生素使用情況，細(xì)菌耐藥情況，用藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)危重患者的局部護(hù)理與清潔消毒，預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)菌群失調(diào)而引發(fā)的醫(yī)院感染。

7.進(jìn)行動(dòng)靜脈注射、導(dǎo)尿管的放置、氣管插管及引流管的放置、呼吸機(jī)的使用等操作，應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)操作的感染控制措施操作與護(hù)理。

8.加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及患者用物的消毒滅菌管理及監(jiān)測(cè)。每個(gè)床位所

用的血壓計(jì)、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用?；颊咿D(zhuǎn)出或出院后，應(yīng)清洗消毒。

9.加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)感染管理科，盡快調(diào)查處理。每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科感染控制標(biāo)準(zhǔn)。

10.具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學(xué)科，確診或疑似具有高度傳染性的患者，應(yīng)按隔離要求進(jìn)行隔離護(hù)理，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處和感染管理科。11.患者離室后，要進(jìn)行床單消毒處理，必要時(shí)進(jìn)行病室及物

品的終末消毒。按要求進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可收治患者。

重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度

1.病室內(nèi)必須備有齊全的搶救器材、儀器、藥品等，各項(xiàng)物品做到四定（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修），三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充）。2.各類搶救儀器功能良好，器材完備適用，各種搶救用物配套完整，且隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

3.急救車上物品放置有序，藥品編號(hào)清楚，數(shù)物相符，護(hù)士能背誦藥品排列次序。4.搶救工作由科主任、主診醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時(shí)組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報(bào)。搶救人員必須人人熟練掌握搶救知識(shí)，熟悉搶救儀器器材、藥品的作用功能和使用方法。

5.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)師未到以前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)輸氧、吸痰、測(cè)量血壓、保持輸液通暢、行人工呼吸和胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時(shí)提供診斷依據(jù)。6.嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實(shí)后才能執(zhí)行，所有藥品的空安瓿瓶須經(jīng)第二人核對(duì)后方可丟棄。

7.病人在危急情況下，應(yīng)就地?fù)尵却∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。搶救期間，應(yīng)有專人日夜守護(hù)，詳細(xì)做好搶救記錄，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況均要仔細(xì)交接班。8.及時(shí)與病人家屬及單位取得聯(lián)系。

9.搶救完畢，做好終末料理與消毒，用后物品及藥品及時(shí)補(bǔ)充，詳細(xì)登記搶救過程與病人轉(zhuǎn)歸情況。

重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作制度

1.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士應(yīng)符合監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員崗位資質(zhì)要求。

2.每班設(shè)監(jiān)護(hù)組長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的護(hù)理管理工作和值班人員的臨時(shí)調(diào)配，下班前檢查執(zhí)行醫(yī)囑和落實(shí)護(hù)理計(jì)劃情況，必要時(shí)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。

3.值班護(hù)士必須精力集中，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者進(jìn)行24h連續(xù)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，認(rèn)真填寫監(jiān)護(hù)記錄，按時(shí)完成各項(xiàng)監(jiān)護(hù)治療工作，保證護(hù)理安全。

4.值班護(hù)士負(fù)責(zé)病室環(huán)境及探視人員管理，保持環(huán)境整潔。

5.值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格服從護(hù)士長(zhǎng)排班，嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，不得私自換班、替班。

6.聽班人員應(yīng)與病區(qū)保持有效聯(lián)系，服從監(jiān)護(hù)組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)工作調(diào)配。

重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度

1.為保證重癥醫(yī)學(xué)科清潔整齊，達(dá)到醫(yī)院感染管理要求，須嚴(yán)格控制入室人員。2.進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科的工作人員須按規(guī)范洗手、更衣、穿鞋套、戴工作帽，外出時(shí)必須 換鞋、穿外出服。

3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及消毒隔離制度。

4.嚴(yán)格落實(shí)洗手和手消毒的有關(guān)規(guī)定，在各種檢查、治療、護(hù)理前后均應(yīng)洗手或用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護(hù)性隔離患者和特殊感染性疾病患者檢查、護(hù)理時(shí)必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認(rèn)真洗手。

5.保持重癥醫(yī)學(xué)科室內(nèi)安靜，工作人員須做到說活輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕。不得在室內(nèi)喧嘩、談?wù)撆c工作無關(guān)的事情，不接打手機(jī)和電話聊天。

重癥醫(yī)學(xué)科工作制度

1.重癥醫(yī)學(xué)科由科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和科室之間的協(xié)調(diào)，護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)護(hù)理工作和病 房管理。

2.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過專門訓(xùn)練，具有較好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，能掌握心電圖和電子技術(shù)基本知識(shí)，熟練掌握搶救復(fù)蘇儀器的操作和搶救藥物的使用，懂得儀器結(jié)構(gòu)原理。

3.重癥醫(yī)學(xué)科工作人員必須履行各自的職責(zé)，嚴(yán)格遵守重癥醫(yī)學(xué)科的各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)定工作崗位。排定的班次未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自更換。5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對(duì)制度，嚴(yán)防醫(yī)療缺陷發(fā)生。

6.重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)各種儀器及急救車內(nèi)物品做到定位存放、定量?jī)?chǔ)備、定時(shí)補(bǔ)充、定時(shí)消毒。急救儀器、監(jiān)護(hù)設(shè)備專人保管維修，按操作規(guī)程操作，操作前熟悉儀器性能和注意事項(xiàng)，每次搶救患者后由專人管理、檢查，及時(shí)清理，消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充并按規(guī)定放回原處。

7.一切儀器在工作期間，未經(jīng)許可不得擅自撥動(dòng)，如患者需要，需有關(guān)人員先調(diào)試，然后向主管護(hù)士交班。

8.重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)應(yīng)保持清潔、安靜、舒適，非有關(guān)人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得入內(nèi)。

9.工作時(shí)間內(nèi)不準(zhǔn)因私事向外打電話。接聽電話時(shí)，應(yīng)用最簡(jiǎn)單的話語，以免影響工作。做好病人的安全保衛(wèi)工作，昏迷躁動(dòng)病人要約束固定好，嚴(yán)防病人墜床等事故發(fā)生。值班工作人員管理好水、電、氣等易爆劇毒物品。

10.對(duì)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的患者，要提前與有關(guān)科室聯(lián)系，并負(fù)責(zé)將患者安全送到轉(zhuǎn)入科室，同時(shí)做好交接工作。11.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

12.科主任及質(zhì)控員隨時(shí)監(jiān)控科內(nèi)的質(zhì)量，通過各種途徑獲得所有與質(zhì)量有關(guān)的信息資

料，對(duì)存在的問題及時(shí)組織解決?？剖屹|(zhì)量管理小組每月活動(dòng)一次，由科主任、業(yè)務(wù)骨干組成，討論相關(guān)質(zhì)量問題，擬定質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施，做好相關(guān)記錄。

重癥醫(yī)學(xué)科的四大支持手段

ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)是應(yīng)用現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)施和復(fù)雜的臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)，專門對(duì)重癥與大手術(shù)的患者進(jìn)行精細(xì)監(jiān)測(cè)和強(qiáng)有力的治療與護(hù)理的病區(qū)。ICU在治療方面有以下 四大支持手段：

一、呼吸支持

呼吸支持是生命支持中最基礎(chǔ)的要求，主要是通過呼吸系統(tǒng)原發(fā)病的治療、呼吸道的清潔、人工氣道的建立、人工通氣的實(shí)施、必要的氧療等措施保證呼吸道的通暢，提供機(jī)體所需的氧氣。

二、循環(huán)支持

許多危重癥患者尤其是心血管疾病的患者最終都伴有不同程度的循環(huán)系統(tǒng)功能的障礙。ICU中主要是應(yīng)用高科技的手段，通過嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)反映循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)，并采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，視病情應(yīng)用藥物、電除顫、心臟起博、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反博等手段，糾正及防止循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂而救治生命。

三、營(yíng)養(yǎng)支持

良好的營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體合成代謝的需要，是維持臟器功能、維持免疫力、促進(jìn)疾病康復(fù)的重要保證。危重病患者或因進(jìn)食、消化功能的障礙，或因機(jī)體處高分解代謝狀態(tài)，使?fàn)I養(yǎng)相對(duì)或絕對(duì)不足，從而引起臟器功能不全、免疫力下降，延緩疾病康復(fù)，甚至危及生命。ICU中通過對(duì)患者疾病及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的精確評(píng)估，制定合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，建立適宜的給養(yǎng)途徑，為患者提供合乎機(jī)體狀態(tài)需要的營(yíng)養(yǎng)。

四、血液凈化

血液凈化是指應(yīng)用腹膜透析、血液透析、血液濾過、血漿置換、血液灌流等方法，消除血液中致病因子、毒物、代謝廢物，清除體積蓄過多的水分，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，并補(bǔ)充部分機(jī)體所需物質(zhì)的現(xiàn)代治療手段。主要用于嚴(yán)重的水電解質(zhì)代謝失

衡、腎臟疾病、中毒、重度感染、心衰等多種重癥的治療。對(duì)于頑固、難治性的重癥往往可收到良好效果。

重癥醫(yī)學(xué)科溫馨提示

1、保持安靜，有事請(qǐng)按呼叫鈴

2、探視時(shí)間：每日10:30-11:30，16:30-18:00。未經(jīng)醫(yī)院辦公室批準(zhǔn)，任何人不得在病房拍照和錄像。

由于對(duì)病情監(jiān)護(hù)治療的需要，患者身上常留置各種管道，如：胃管、氣管插管中心、靜脈管路、尿管及各種引流管等，這些對(duì)病人疾病的治療至關(guān)重要。由于病人可能會(huì)出現(xiàn)無意識(shí)的躁動(dòng)不適，為避免各種管道意外脫出，保障治療順利進(jìn)行，需要對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)的約束和制動(dòng)，請(qǐng)予以理解和支持。

由于您家人的病情需要密切監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理，請(qǐng)您遵守ICU病房探視規(guī)定。

謝謝合作 祝您健康！重癥醫(yī)學(xué)科展板——致患者家屬 尊敬的女士/先生： 您好。

當(dāng)您的家人轉(zhuǎn)往重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)，為便于與您及時(shí)溝通病情，請(qǐng)留下患者的身份證號(hào)碼和您的電話，并請(qǐng)保持24小時(shí)開通。為便于護(hù)理，請(qǐng)您為患者準(zhǔn)備以下生活用品： 1.水杯1個(gè)；

2.紙巾（干、濕）各1包； 3.毛巾2條，臉盆1個(gè)；

4.成人護(hù)理墊（60cm×60cm）1包；

5.器官移植（包括肝移植、腎移植）患者請(qǐng)自備消毒液1瓶（用于擦浴用）。

探視注意事項(xiàng)

1.探病時(shí)間：每日10:30-11:30，16:30-18:00。為了您的家人和其他患者的治療和休息，其它時(shí)間謝絕探視。

2.進(jìn)入病房前請(qǐng)遵從工作人員的指引，正確穿著相應(yīng)柜桶內(nèi)的隔離衣并更換拖鞋。

3.進(jìn)入病房后請(qǐng)不要高聲喧嘩，請(qǐng)不要吸煙和使用移動(dòng)電話。4.有發(fā)熱、咳嗽等癥狀者及學(xué)齡前兒童不宜進(jìn)入病房。

5。我們每天都會(huì)派發(fā)患者費(fèi)用一日清單，如有疑問請(qǐng)告知，我們會(huì)及時(shí)為您解答。6.根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理規(guī)定，在您親友的住院期間，使用可另外計(jì)費(fèi)的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用消耗材料，需經(jīng)您的確認(rèn)及同意，請(qǐng)您在《使用一次性醫(yī)用材料、醫(yī)療器械、外購(gòu)藥及材料同意書》上簽字。

6.對(duì)于嚴(yán)重感染等需要隔離治療的患者，請(qǐng)嚴(yán)格聽從護(hù)士安排。

治療之路雖然漫長(zhǎng)，但我們充滿信心。為了一個(gè)相同的目標(biāo)，希望您和我們能緊密配合，相互溝通、相互理解、共同努力！如果有任何困難或意見，可撥打重癥醫(yī)學(xué)科電話，號(hào)碼：

祝所有患者早日康復(fù)！全家幸福！

第三篇：關(guān)于落實(shí)醫(yī)療核心制度的實(shí)施（模版）

關(guān)于落實(shí)醫(yī)療核心制度的實(shí)施、執(zhí)行、缺陷改進(jìn)方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，迎接醫(yī)院創(chuàng)“三乙”等級(jí)檢查，根據(jù)院長(zhǎng)辦公會(huì)有關(guān)精神，按照衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕38號(hào)（《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案>的通知》）、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕82號(hào)（《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)<2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案>的通知》）有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本方案。

一、活動(dòng)主題

狠抓核心制度落實(shí)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；

狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷擴(kuò)大社會(huì)影響。

二、指導(dǎo)思想

以病人為中心，以點(diǎn)帶面，示范先行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

三、活動(dòng)步驟

（一）第一檢查階段（2011年1月1日～3月31日）

重點(diǎn)督查疑難病案討論制度、查房（三級(jí)醫(yī)生、科主任、院長(zhǎng)查房）制度。

（二）第二檢查階段（2011年4月1日～2011年6月30）

重點(diǎn)督查病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度。

（三）第三檢查階段（2011年7月1日～2011年9月30日）

重點(diǎn)督查死亡病例討論制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度。

（四）第四檢查階段（2011年10月1日～2011年12月31日）

重點(diǎn)督查首診負(fù)責(zé)制度、危重患者搶救制度、臨床用血審核制度。

（五）總結(jié)交流階段（每一階段結(jié)束后）

對(duì)活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并形成總結(jié)報(bào)告，同時(shí)召開活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，對(duì)工作成效好的個(gè)人予以表彰。

四、工作措施

（一）本科各級(jí)各類人員必須提高對(duì)落實(shí)核心制度重要性的認(rèn)識(shí)，科主任為本活動(dòng)的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本活動(dòng)的所有工作。

（二）本科必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

（三）本科必須對(duì)照本活動(dòng)方案要求，開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度自查活動(dòng)，查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（四）本科必須加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全第一的意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。要求所有醫(yī)生尤其是畢業(yè)10年以內(nèi)的醫(yī)生必須人人能背誦，人人能過關(guān)。

（五）本科每一階段結(jié)束后均必須進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)通過周會(huì)匯報(bào)和書面匯報(bào)形式進(jìn)行，周會(huì)匯報(bào)由辦公室安排，書面匯報(bào)在每一階段結(jié)束的下一周必須交醫(yī)務(wù)部。

第四篇：落實(shí)核心制度

開封衛(wèi)校附屬醫(yī)院落實(shí)核心制度具體考核辦法

為進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療護(hù)理核心制度，督促醫(yī)護(hù)人員更好地履行職責(zé)，確保醫(yī)療護(hù)理核心制度落到實(shí)處，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下相關(guān)規(guī)定及考核辦法。

核心制度簡(jiǎn)要解釋：

衛(wèi)生局下發(fā)《開封市醫(yī)療護(hù)理核心制度》的醫(yī)療制度主要組成是：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等。根據(jù)我院實(shí)際情況對(duì)其中部分制度重點(diǎn)落實(shí)，制定考核辦法如下：

首診負(fù)責(zé)制度

我院主要以口腔科為主，首診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問病史，精心進(jìn)行診治。如首診醫(yī)師經(jīng)診查判斷患者病情屬其它科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。

急診患者經(jīng)掛號(hào)后到相關(guān)診室就診(危重或特殊患者,應(yīng)先入搶救室救治后掛號(hào))。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者基本情況和生命體征進(jìn)行檢查，對(duì)

于危重患者應(yīng)在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理(如吸氧、開放靜脈、吸痰、監(jiān)護(hù)等)，病人安全后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室或上級(jí)醫(yī)院。均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉。

三級(jí)查房制度

對(duì)疑難、危重等特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。護(hù)理查房每周進(jìn)行1次，由護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員檢查護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合實(shí)際教學(xué)，研究解決疑難問題。

查房?jī)?nèi)容：

主任(副主任醫(yī)師)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑，病歷和護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療和護(hù)理的意見；對(duì)下級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行必要的教學(xué)和培訓(xùn)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，介紹本學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域的新進(jìn)展和新成果。

主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進(jìn)一步處理意見；主治醫(yī)師對(duì)危重、疑難患者和遇到重大問題時(shí)(如決定患者會(huì)診、轉(zhuǎn)院、出院等)及時(shí)向本組副主任醫(yī)師或科主任請(qǐng)示、匯報(bào)。主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)生參加交代病情及手術(shù)簽字;聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對(duì)飲

食、服務(wù)的意見。

住院醫(yī)師查房：重點(diǎn)在新入院、危重、疑難、待診斷、手術(shù)后病人；巡視一般病員；驗(yàn)收、分析并粘貼各種化驗(yàn)和檢查單；提出進(jìn)一步檢查和治療意見；檢查并及時(shí)記錄各種引流導(dǎo)管情況和手術(shù)切口情況；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查病人飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面意見；查房后及時(shí)作各種病歷記錄。

會(huì)診制度：

凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。因我院為?？漆t(yī)院需院外會(huì)診的時(shí)間較多，需向被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)對(duì)本單位醫(yī)師外出會(huì)診的管理，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，外出會(huì)診有登記、并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其考核相結(jié)合。

術(shù)前病例討論制度

對(duì)重大、疑難、特殊及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。向醫(yī)務(wù)科遞交申請(qǐng)審核表審批，審批后經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。討論情況記入病歷。

技術(shù)準(zhǔn)入制度

凡是近年來在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。對(duì)開展的新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)。國(guó)家級(jí)：具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。省級(jí)：具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚末開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。院級(jí)：具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

關(guān)于護(hù)理核心制度的落實(shí)及考核辦法，制定如下：

建立護(hù)理質(zhì)量控制小組

護(hù)理核心制度是護(hù)理管理的核心，是確保護(hù)理質(zhì)量的前提。建立質(zhì)量控制小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)方案，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)、分析講評(píng)、提出整改措施。加強(qiáng)對(duì)核心制度落實(shí)情況的監(jiān)督。

隨時(shí)監(jiān)督檢查：不定期晨間提問各級(jí)護(hù)理人員的核心制度掌握情況，觀察其具體內(nèi)容落實(shí)情況，尤其是對(duì)危重病人的護(hù)理措施是否到位，有無護(hù)理并發(fā)癥等，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)幫助指導(dǎo)并督促執(zhí)行。

定期考試、檢查：定期進(jìn)行《核心制度》考試，考查醫(yī)護(hù)人員對(duì)其掌握的牢固程度，將結(jié)果進(jìn)行匯總并及時(shí)反饋，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出整改措施；

專項(xiàng)監(jiān)督：根據(jù)科室特點(diǎn)，如病危病人的搶救、交接班、護(hù)理會(huì)診、消毒隔離、護(hù)理安全管理等。進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量檢查，核查各項(xiàng)護(hù)理核心制度的落實(shí)情況。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)：組織專業(yè)技術(shù)操作培訓(xùn)，針對(duì)核心制度，組織相關(guān)護(hù)理專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高護(hù)理技術(shù)操作水平，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)核心制度的掌握程度。

做好相關(guān)問題的整改，落實(shí)護(hù)理核心制度：科室把貫徹執(zhí)行核心制度納入個(gè)人年終考核。對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量等情況進(jìn)行檢查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善措施，并及時(shí)向全科通報(bào)檢查情況。通過監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)在各項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)制定整改方案，明確整改重點(diǎn)，落實(shí)整改責(zé)任。確保各項(xiàng)護(hù)理核心制度的正確實(shí)施。

第五篇：關(guān)于落實(shí)醫(yī)療核心制度的實(shí)施

平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院關(guān)于落實(shí)

“醫(yī)療質(zhì)量管理提升年”活動(dòng)方案及具體措施

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)區(qū)衛(wèi)計(jì)局安排的“醫(yī)療質(zhì)量管理提升年活動(dòng)”，我院 “以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本方案。

一、科室建設(shè)：門診建設(shè)主要設(shè)立特色門診，在完善內(nèi)科、外科、婦科、兒科、骨科、眼科、五官科、口腔科等的基礎(chǔ)上，設(shè)立中醫(yī)肝病門診、中醫(yī)腎病門診、中醫(yī)婦科門診、中醫(yī)兒科門診、中醫(yī)脾胃病門診、中醫(yī)腦病門診、中醫(yī)康復(fù)門診、針灸門診等。完善醫(yī)學(xué)康復(fù)科建設(shè)，健全、完善、提高全院急診急救能力，科室之間協(xié)調(diào)配合能力。

二、業(yè)務(wù)管理：嚴(yán)格績(jī)效考核，推進(jìn)科室一體化管理?？浦魅呜?fù)責(zé)全科，主診組負(fù)責(zé)全組，住院、主治、副主任醫(yī)師三級(jí)及科主任四級(jí)管理，住院醫(yī)寫病歷，管理病人，主治醫(yī)師幫助診療、病歷書寫，副主任醫(yī)師整改提高，一組人馬利益均攤，科主任負(fù)責(zé)全科的業(yè)務(wù)、行政管理工作，拿科室主任獎(jiǎng)，負(fù)責(zé)收病人，但不具體管理病人，更不再具體寫病歷。推進(jìn)以科室為單元的管理，全科是一個(gè)小整體，科主任、護(hù)士長(zhǎng)、大夫、護(hù)士，利益共同。一榮俱榮，一損俱損，不僅僅是在榮譽(yù)上，更是體現(xiàn)在科室績(jī)效工資發(fā)放上。這樣才能使上級(jí)大夫敢管、愿管、真管，下級(jí)大夫也愿意幫助完成整個(gè)診療工作，實(shí)行成本核算或部分成本核算，要以純利潤(rùn)核算，要讓績(jī)效工資這個(gè)價(jià)值杠桿發(fā)揮它指揮棒的作用、政策導(dǎo)向作用，完成醫(yī)院管理。

三、加強(qiáng)全院及各科室急診急救能力提升：今年開展以科室為單位的急診急救演練，尤其是內(nèi)科要開展過敏性休克、食物中毒、心源性休克、急性心梗、腦溢血等急救演練，外科系列開展失血性休克，婦產(chǎn)科開展羊水栓塞、胎兒宮內(nèi)窘迫的急救演練，急診科開展全院的突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急演練，提升我院衛(wèi)生應(yīng)急能力，更好的為患者服務(wù)。

四、縱深推進(jìn)中醫(yī)藥聯(lián)盟工作：圍繞“名醫(yī)、名科、名院”發(fā)展戰(zhàn)略的嘗試與實(shí)踐，上下聯(lián)動(dòng)，以各專業(yè)科室省級(jí)、市級(jí)重點(diǎn)?？茷閱卧M(jìn)行?？茦I(yè)務(wù)發(fā)展與指導(dǎo)，借助醫(yī)療衛(wèi)生下鄉(xiāng)進(jìn)行中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)、宣傳，根據(jù)分級(jí)診療，向上、向下轉(zhuǎn)診患者，做到”真聯(lián)盟”。

五、根據(jù)《甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考評(píng)細(xì)則》考核內(nèi)容，嚴(yán)格按照平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)積分管理制度和醫(yī)療質(zhì)量（安全）報(bào)告制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)水平。

六、狠抓核心制度落實(shí)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；強(qiáng)抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷擴(kuò)大社會(huì)影響。以病人為中心，以點(diǎn)帶面，示范先行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（一）第一檢查階段（2018年1月1日～3月31日）

重點(diǎn)督查首診負(fù)責(zé)制度、疑難病案討論制度、查房（三級(jí)醫(yī)生、科主任、院長(zhǎng)查房）制度。

（二）第二檢查階段（2018年4月1日～2018年6月30）

重點(diǎn)督查病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度。

（三）第三檢查階段（2018年7月1日～2018年9月30日）

重點(diǎn)督查術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度。

（四）第四檢查階段（2018年10月1日～2018年12月31日）

重點(diǎn)督查手術(shù)分級(jí)管理制度、危重患者搶救制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、特診特治告知制度、手術(shù)安全核查制度。

（五）總結(jié)交流階段（每一階段結(jié)束后）

對(duì)活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并形成總結(jié)報(bào)告，同時(shí)召開活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，對(duì)工作成效好的個(gè)人予以表彰。

七、工作措施

（一）各科、各級(jí)、各類人員必須提高對(duì)落實(shí)核心制度重要性的認(rèn)識(shí)，科主任為本活動(dòng)的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本活動(dòng)的所有工作。

（二）各科必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

（三）各科必須對(duì)照本活動(dòng)方案要求，開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度自查活動(dòng)，查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（四）各科必須加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全第一的意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。要求所有醫(yī)生尤其是畢業(yè)10年以內(nèi)的醫(yī)生必須人人能背誦，人人能過關(guān)。醫(yī)院將組織全院考試，重點(diǎn)督查核心制度掌握情況。

（五）各科每一階段結(jié)束后均必須進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)通過周會(huì)匯報(bào)和書面匯報(bào)形式進(jìn)行，周會(huì)匯報(bào)由辦公室安排，書面匯報(bào)在每一階段結(jié)束的下一周必須交醫(yī)務(wù)科。

醫(yī)務(wù)科 2018-2-6