第一篇：第1講 ICU護理常規(guī)

第一節(jié) ICU護理常規(guī)

1、監(jiān)護護士要熟悉各類監(jiān)護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明確，團結(jié)協(xié)作。

2、所有病人均要持續(xù)24小時進行心電監(jiān)測，每小時測量并記錄HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小時測量并記錄體溫，新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要測量并記錄進病房時的生命體征，動態(tài)觀察病人的病情變化，及時準確記錄特護記錄單，并體現(xiàn)專病專護。

3、嚴格遵醫(yī)囑計劃輸液，必要時采用輸液泵輸液，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），所有藥物使用時必須三查七對，準確記錄24小時出入量。

4、保持尿管及各種引流管通暢，防止脫管現(xiàn)象發(fā)生，并預(yù)防交叉感染。

5、按時或隨機做好口腔護理、會陰擦洗，做好晨、晚間護理，做好“六潔”“四無”工作，危重病人臥位舒適，及時進行相應(yīng)評分（GCS評分、鎮(zhèn)靜評分、Breden評分）預(yù)防壓瘡及肺部感染的發(fā)生。

6、嚴格進行交接班工作，認真執(zhí)行各相應(yīng)的交接程序。

7、有S-G導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開、機械通氣、IABP、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護及治療時按各常規(guī)護理執(zhí)行。

第二節(jié) 胸部手術(shù)后監(jiān)護常規(guī)

1、病人返ICU后嚴格進行交接班，密切監(jiān)測生命體征，15分鐘一次，連續(xù)3次正常后改為qh。

2、觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)情況，注意有無局部發(fā)紺及皮溫低等組織灌注不良現(xiàn)象。

3、維持血壓在110~120/70~80mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相對照，血壓過高：注意有無疼痛、缺氧、輸血輸液過快所致；血壓下降：注意有無容量不足、心功能不全、心律失常等；有CVP者注意其變化并協(xié)助醫(yī)師及時作出處理。

4、體位：患者未清醒時平臥，清醒后生命體征穩(wěn)定取半臥位，床頭抬高30o~45o，減輕局部充血水腫，利于呼吸及引流。全肺切除病人禁止完全側(cè)臥，防止縱隔過度移位及大血管扭曲，出現(xiàn)呼吸循環(huán)異常。

5、做好胸腔閉式引流的護理。（插管位置，連接緊密，固定牢靠，保持通暢，觀察引流量及性質(zhì)，拔管指征）。

6、全肺切除患者胸腔閉式引流為調(diào)壓管，禁止隨意開放，應(yīng)嚴密觀察健側(cè)呼吸音及氣管位置，保持健側(cè)呼吸音清晰，氣管居中，出現(xiàn)氣管偏移，及時報告醫(yī)師協(xié)助作出處理，排放胸液時注意一次排量不得超過800ml且速度要慢。

7、持續(xù)吸氧，觀察有無缺氧征象，做好胸部物理治療。

8、勻速輸液，控制輸液速度，維持水、電解質(zhì)平衡，防止肺水腫、心衰的發(fā)生。

9、做好飲食管理，止痛泵的管理，指導(dǎo)協(xié)助病人進行床上活動，加強心理護理。

第三節(jié) 腹部手術(shù)后監(jiān)護常規(guī)

1、病人返ICU后進行嚴格交接班，妥善安置病人，給予持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測生命體征，15分鐘一次，連續(xù)3次正常后改為qh，病情突變時及時通知醫(yī)師作出處理。

2、保持正確體位：根據(jù)不同的麻醉方式及手術(shù)部位采取相應(yīng)體位。全麻未完全清醒者，取平臥位頭偏向一側(cè)防止窒息及誤吸，硬膜外麻醉術(shù)后平臥6小時防止引起頭痛，病人麻醉清醒或腹部手術(shù)后6小時一般采取半臥位，利于呼吸、引流及減輕疼痛。根據(jù)手術(shù)部位決定臥位，并協(xié)助病人定時翻身變換體位，鼓勵協(xié)助早期活動。

3、胃腸減壓護理：`胃管妥善固定并保持通暢，觀察胃液的顏色、量及性質(zhì)變化，準確記錄引流量。

4、做好引流管護理：明確各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量的變化。當引流物量突然增多或顏色鮮紅時立即通知醫(yī)師并做好急救準備。

5、留置尿管病人做好尿管護理，未留置尿管病人術(shù)后6~8小時應(yīng)協(xié)助病人自解小便，必要時予以導(dǎo)尿。

6、注意病人腹部體征變化，觀察有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如：出血、腸梗阻、急性胃擴張等，保持傷口敷料干燥整齊。

7、24小時計劃補液，維持水、電解質(zhì)平衡。

8、心理護理，鼓勵病人樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。

第四節(jié) 重度顱腦外傷病人ICU監(jiān)護

重度顱腦損傷指（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）①昏迷時間在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。③體溫、呼吸、脈博、血壓有明顯改變。或GCS評分為3～8分者。損傷機理包括：直接暴力損傷（加速性損傷、減速性損傷、積壓傷）和間接暴力損傷（揮鞭樣損傷、顱頸連接處損傷、胸部積壓傷）。臨床表現(xiàn)為：①意識障礙 ②頭痛、嘔吐 ③眼部征象：包括瞳孔、眼球運動、眼底的改變 ④椎體束征 ⑤生命體征的改變 ⑥腦疝。輔助檢查：①腰椎穿刺術(shù) ②顱腦超聲檢查 ③X線平片檢查 ④顱腦CT檢查 ⑤磁共振成像（MRI）檢查 ⑥顱內(nèi)壓監(jiān)測。

1、嚴密觀察病情變化

每0.5～1小時測脈搏、呼吸、血壓1次，每4小時測體溫1次，嚴密觀察病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征及肢體活動等的變化并應(yīng)及時、詳細的記錄。

2、體位

宜取頭高位，抬高床頭15～30°； 重傷、昏迷病人，取平臥、側(cè)臥位，有利于保持呼吸道通暢；

休克病人，取平臥或頭低臥位，但持續(xù)時間不宜過長，以避免增加顱內(nèi)淤血。

3、傷口、引流管的護理

對開放傷或開顱術(shù)后病人，應(yīng)觀察敷料有無滲血、滲液情況。對于減壓性的傷口應(yīng)避免局部傷口受壓，保持引流管的通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)的變化并記錄。

4、高熱護理

顱腦損傷病人出現(xiàn)高熱時，要分析原因，因感染和丘腦下部損傷均發(fā)生高熱。中樞性高熱病人以物理降溫為主，必要時行冬眠低溫療法。實行冬眠低溫時，要定時檢測生命體征，保持呼吸道通暢，因藥物對病人意識有影響，觀察病人時注意區(qū)別藥物的作用與傷情變化引起的昏迷。前者可以刺激、呼喚病人使之蘇醒，而昏迷時病人意識無改變，不會因給予刺激而使病人覺醒。

5、吸道護理

保持呼吸道通暢，定時翻身叩背，霧化吸入，胸部物理治療，防止肺部感染。做好供氧和呼吸機輔助呼吸的準備。

6、營養(yǎng)與補液

重度顱腦損傷可致消化及吸收功能減退，由于創(chuàng)傷修復(fù)、感染或高熱等原因，使機體消耗量增加，故維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡相當重要。

7、皮膚護理

昏迷及長期臥床，尤其是衰竭病人易發(fā)生褥瘡。預(yù)防的要點是勤翻身，避免皮膚受壓時間過長。

8、五官護理（1）昏迷、顱底骨折的病人，由于眼瞼閉合不全，一般可戴眼罩、眼部涂眼藥膏，并定時滴抗生素眼液，必要時可暫時縫合上下眼瞼。（2）腦脊液鼻漏及耳漏，病人可取半臥或平臥位，宜將鼻、耳血跡擦凈，不用水沖洗，也不用紗條、棉球堵塞。（3）保持鼻、口腔清潔。（4）配有活動性義齒的昏迷病人，應(yīng)將義齒取下，以防掉入氣管內(nèi)。

9、預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和足下垂

昏迷與長期臥床病人，注意保持各關(guān)節(jié)的功能位置。需定時活動肢體各關(guān)節(jié)，但要注意被動活動動作宜輕柔，不可用力過大，以防發(fā)生骨折。

10、安全的護理

對于躁動不安的病人，應(yīng)適當將四肢加以約束，以防自傷或墜床而發(fā)生意外。但是不能單純地為減少躁動而進行約束，需及時分析原因并加以處理。如屬顱內(nèi)血腫，需行緊急手術(shù)；腦水腫的病人行脫水治療并改善缺氧；低血壓與休克者應(yīng)輸血、補液；尿潴留者行導(dǎo)尿；這些措施均可使病人轉(zhuǎn)為安靜。

11、癲癇護理

癲癇發(fā)作時，應(yīng)注意防止誤吸與窒息，并有專人守護，將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，并在上下臼齒之間加牙墊或塞一紗布卷，以防舌咬傷。自主呼吸停止時，立即行輔助呼吸。大發(fā)作頻繁、連續(xù)不止，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)，可因腦缺氧而加重腦損傷，使傷情惡化。此屬于緊急情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生作有效的處理。

12、心理護理

做好病人家屬的心理護理。

第五節(jié) 多臟器功能衰竭病人監(jiān)護

MOSF多系統(tǒng)器官功能衰竭是指在嚴重外傷大手術(shù)或嚴重感染后應(yīng)激狀態(tài)下，機體在24小時相繼或同時發(fā)生兩個或兩個以上器官功能衰竭的臨床綜合征。又稱序貫或多器官功能衰竭。近年來，隨著重癥監(jiān)護治療技術(shù)的發(fā)展，危重病人的治愈率顯著提高，但MSOF仍是危重病人死亡后主要原因，因此，密切觀察MSOF病人的病情變化，提供更為完善有效的護理措施時臨床救治過程不可缺少的重要組成部分。

監(jiān)護要點：

1、密切觀察病情

⑴、體溫

MSOF多伴各種感染，故有人提出“全身炎癥反應(yīng)綜合征”。一般情況下口溫、肛溫、皮溫間各差0.5℃——1.0℃。當嚴重感染合并膿毒性休克時，口溫可達40℃以上而皮溫可低于35℃以下，提示病情十分嚴重，常是危急或臨終表現(xiàn)。

⑵、脈搏

了解脈搏快慢強弱，規(guī)則與否和血管充盈度及彈性常反映血容量 新血管功能狀態(tài)，應(yīng)注意交替脈、短絀脈、奇脈等表現(xiàn)。尤其要重視次數(shù)和緩慢脈象其提示心血管衰竭，表現(xiàn)為心率<54次/分MAP≤6.53KPG反復(fù)發(fā)作VT或（和）vf血清≤7.24同時伴有PaCO2≤6.35KPG

⑶、呼吸

注意快慢、深淺、規(guī)則與否等。觀察是否伴有發(fā)紺、哮鳴音、“三凹征”（即出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙內(nèi)陷）強迫體位及胸腹式呼吸變化等。觀察呼吸道是否通暢、有無呼吸困難、有無Kussmaul呼吸、Cheyne-stokes呼吸、Biot呼吸，反常呼吸及點頭呼吸、魚嘴呼吸等這些均屬危重征象

⑷、血壓

了解收縮壓，注意舒張壓、脈壓，重視在測血壓時聽聲音的強弱。此亦反映心臟與血管功能狀況?！癕SOF”常發(fā)生心功能不全，血壓下降、微循環(huán)淤血，動靜脈短路開放，、血沉分布異常、外周組織氧利用障礙、代謝性酸中毒。

⑸、意識

MSOF時出現(xiàn)腦受損時表現(xiàn)為 嗜睡、意識朦朧、澹妄、昏迷等，觀察瞳孔大小、對光和睫毛反射，注意識別中樞性浴其他原因所造成的征象 ⑹、尿

注意尿量、色、比重、酸堿度和BUN、Cr變化、警惕非少尿性腎衰

⑺、皮膚

注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性、皮疹、出血點淤斑等，觀察有無缺氧、脫水、過敏、DIC等現(xiàn)象

2、加強器官保護

⑴、對肺臟的保護

MSOF時機體免疫功能低下，抵抗力差，極易發(fā)生感染，尤其時肺部感染，應(yīng)予高度警惕。病室內(nèi)應(yīng)保持空氣流通，工作人員戴口罩接觸病員，要做好口腔護理。對長期臥床的患者應(yīng)經(jīng)常給予翻身、拍背，保持呼吸道通暢。加強氣道濕化的局部灌注，清除呼吸道分泌物已成為防止肺部感染，保持支氣管纖毛功能的一項重要措施。加強對吸痰管、氧氣導(dǎo)管、濕化瓶、霧化吸入器等的消毒。

⑵、對腎臟的保護

要盡量避免使用腎毒性藥物，如病情確實需要，也應(yīng)減少劑量，并注意維持充分的腎血流灌注量和利尿狀態(tài)。在病情復(fù)雜，水和電解質(zhì)失常時，應(yīng)用利尿劑容易發(fā)生超負荷和肺水腫，因此要密切觀察病情變化，對需要導(dǎo)尿或保留尿管的患者，一定要嚴格無菌操作，防止泌尿系感染發(fā)生。

⑶、對心臟的保護

注意避免增加患者心臟負擔的因素，如激動、興奮、不安等，消除恐懼心理。注意患者大便通暢，如有便秘，可使用開賽露。應(yīng)對心功能及其前、后負荷進行嚴密監(jiān)測，確定輸液量和輸液速度，以維持動脈壓尤其脈壓差和組織灌注壓。根據(jù)醫(yī)囑及時準確應(yīng)用強心、抗心率失常藥物，應(yīng)注意應(yīng)用洋地黃制劑后的毒副反應(yīng)，如惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)、黃綠色視及心電變化等。

3、保證營養(yǎng)的攝入

MSOF時機體處于高代謝狀態(tài)，體內(nèi)能量消耗很大，病人消瘦，免疫功能受損，代謝障礙，內(nèi)環(huán)境紊亂，因此設(shè)法保證患者營養(yǎng)至關(guān)重要。臨床上通常通過靜脈營養(yǎng)和管飼或口服法改善糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)等供應(yīng)。在熱量中增加氨基酸的比例尤為重要，以維持正氮平衡。注意補充各種維生素（B族與C）和微量元素（鎂、鐵、鋅等）。雖然深靜脈營養(yǎng)很重要，但不能完全代替胃腸營養(yǎng)，應(yīng)合理掌握。

第六節(jié) 壓瘡病人護理

1、概念

褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。

2、PU的分期

國外分期法

許多國家首選的是按潰瘍的解剖深度分期的方法，現(xiàn)以歐洲壓力性潰瘍顧問小組（EPUAP）為例： Ⅰ期：皮膚完整，局部發(fā)紅，按壓后不退色，皮膚溫暖、水腫、有硬結(jié)也是一種提示，尤其對皮膚較黑的病人。

Ⅱ期：部分皮層損傷，包括表皮、真皮或兩者均有。潰瘍表淺，臨床表現(xiàn)為擦傷或水皰。

Ⅲ期：皮層皮膚損傷，包括皮下組織破爛或壞死，但未累及筋膜。

Ⅳ期：大面積破損，組織壞死，或破損達肌肉、骨骼，有或無皮膚的支撐結(jié)構(gòu)。

我國常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血紅潤期

Ⅱ期：炎性浸潤期

Ⅲ期：淺度潰瘍期

Ⅳ期：壞死潰瘍期

3、褥瘡相關(guān)因素的評估

目前使用最廣泛的是國外Branden評分法

評分內(nèi)容

評分及依據(jù)

1分

2分

3分

4分

感覺:對壓迫有關(guān)的不適感覺能力

完全喪失

嚴重喪失

輕度喪失

不受損壞

潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度

持久潮濕

十分潮濕

偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕

活動度:體力活動的程度

臥床不起

局限于椅上

偶然步行

經(jīng)常步行

可動性:改變和控制體位的能力

完全不能

嚴重限制

輕度限制

不限制

營養(yǎng):通常的攝食情況

惡劣

不足

適當

良好

摩擦力和剪切力

有潛在危險

無

無

無

其危險評分從6分到23分,分數(shù)越低危險性越大,小于16分者,為高?；颊摺?/p>

4、PU的預(yù)防

（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。）

（2）定期清潔皮膚

（3）避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。

（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。

（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。

（6）改善營養(yǎng)

（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應(yīng)在其整個治療過程中建立康復(fù)治療的內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動水平。

（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。

（9）正確的搬動和翻動病人。

5、PU護理的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：消毒液消毒傷口

誤區(qū)二：按摩受壓皮膚

誤區(qū)三：保持傷口干燥

誤區(qū)四：使用氣墊圈

誤區(qū)五：使用烤燈

6、PU各期的護理對策

Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤。

Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。

Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時換藥。可用防褥瘡帖膜。

第七節(jié) 先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護

1、動脈導(dǎo)管未閉

動脈導(dǎo)管是由胚胎左側(cè)第6主動脈弓形成，位于主動脈峽部和左肺動脈根部之間的主動脈—肺動脈通道。在胚胎期，動脈導(dǎo)管未閉是正常生理所必需的，但出生后（一般2—3周）導(dǎo)管應(yīng)自行關(guān)閉；如出生持續(xù)開放，就會在肺動脈水平產(chǎn)生左向右分流，導(dǎo)致一系列病理生理變化。動脈導(dǎo)管未閉可單獨存在，亦可與其他畸形合并存在，是最常見的先天性心臟病之一，其發(fā)病率（21％），居第二位，在兒童病理中占首位。男性多于女性，其比例約為3：1。⑴、病理生理

①肺動脈水平的左向右分流

分流量的大小隨導(dǎo)管的粗細及肺循環(huán)的阻力而變化。

②左心室負荷增加

左向右分流致使體循環(huán)血量減少，左心室代償性作功，加之分流至肺循環(huán)的血流回心增多，左心室容量負荷增加，導(dǎo)致左心室肥厚、擴張，甚至出現(xiàn)左心衰竭。

③肺動脈高壓及右心室負荷增加

肺動脈高壓的形成始因肺循環(huán)血流增加而成為動力性，后因肺血管的繼發(fā)變化而發(fā)展成器質(zhì)性。隨著肺動脈壓力增高，右心室后負荷增加，可引起右心室肥厚、擴張，甚至右心衰竭。

④雙向或右向左分流

當肺動脈的壓力隨病程的發(fā)展不斷增高，接近或超過主動脈壓力時，即可產(chǎn)生雙向或右向左分流。

（2）、手術(shù)適應(yīng)癥

一般年齡在1歲以上者，一旦確診，均可手術(shù)治療。理想的手術(shù)年齡是3—7歲。

2、房間隔缺損

病理變化及臨床表現(xiàn)

房缺最基本的血流動力學(xué)改變是心房水平的左向右分流。分流量視缺損的大小和房間壓力差有所不同。其病理過程分為3個階段。

①肺循環(huán)能容納大量血液，即使肺循環(huán)的血容量已為體循環(huán)的2—3倍，仍能維持正常的肺動脈壓。所以，絕大多數(shù)患兒在此階段沒有癥狀，活動量不減少，僅表現(xiàn)為生長緩慢，易患呼吸道感染。

②長時間的作向右分流，肺小動脈逐漸產(chǎn)生內(nèi)膜增生和中層肥厚，形成肺動脈高壓，右心負荷逐漸加重。故患者一般在青年后期癥狀逐漸明顯，可出現(xiàn)活動后心慌氣短、易疲勞、咳嗽等癥狀、③若病變未及時糾正，肺動脈壓越來越高，右心負荷逐漸加重，心房水平即可出現(xiàn)右向左分流。其階段患者癥狀加重，可出現(xiàn)活動后暈厥、右心衰竭、咯血、發(fā)紺，發(fā)展成為艾森曼格綜合癥。

3、室間隔缺損

室間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，約占先心病的23％—30％。按其發(fā)生的部位可分為膜部缺損、漏斗部缺損及肌部缺損，其中以膜部缺損最常見。正常成人左室收縮壓可達120mmHg,而右室收縮壓僅30mmHg。

4、法洛四聯(lián)癥

法洛四聯(lián)癥是一種常見的發(fā)紺型心臟病，占先天性心臟病的10％；在發(fā)紺型心臟病中居首位，占50—90％。

⑴、病理解剖：（1）右室流出道狹窄；（2）室間隔缺損；（3）主動脈騎跨；（4）右心室肥厚。

⑵、病理生理：

因室間隔缺損大，主動脈又騎跨于室間隔缺損之上，在收縮期兩心室壓力相等，主動脈同時接受左、右兩室的排血。主動脈右移騎跨越多，主動脈接受右室排血愈多，發(fā)紺也愈重。另一方面，發(fā)紺的輕重還取決于右室流出道阻塞的嚴重程度及肺循環(huán)的發(fā)育情況。流出道愈窄，肺動脈發(fā)育愈差，發(fā)紺就愈重。發(fā)紺愈重，肺內(nèi)體循環(huán)與肺循環(huán)的側(cè)支就愈多；同時因缺氧導(dǎo)致的紅細胞增多癥也愈嚴重。極少數(shù)輕型或無發(fā)紺的四聯(lián)癥病人，心室射血時以左向右分流為主，但絕大多數(shù)四聯(lián)癥病人為右向左分流。主動脈騎跨越多，右室流出道愈窄，右室負荷就越重，右室嚴重肥厚者左室常發(fā)育差，術(shù)后右室及左室均易衰竭。

⑶、診斷要點：

1、癥狀（1）發(fā)紺；（2）呼吸困難和乏力；（3）蹲踞

2、體征（1）杵狀指（2）心臟檢查：大多數(shù)四聯(lián)癥病人心前區(qū)無畸形。

術(shù)后護理：

1、呼吸管理

（1）術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護室，平穩(wěn)抬至病床上，立即接上已調(diào)好并運轉(zhuǎn)的呼吸機。聽雙肺呼吸音。若右進一步核對呼吸機的參數(shù)，側(cè)呼吸音消失者，應(yīng)進一步核對氣管插管的深度，過深者應(yīng)拔出1—3cm，使插入左側(cè)支氣管退至主支氣管內(nèi)，常可改善呼吸狀況。攝X線床頭胸片也能協(xié)助診斷。進一步核對呼吸機的參數(shù)，檢查呼吸機的管道有無漏氣及接錯，確認呼吸機工作正常。

（2）拔管后加強體療，協(xié)助排痰。嬰幼兒可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰。

（3）用化痰、利痰藥物。

（4）對于重病人適量應(yīng)用腎上腺素激素，緩解支氣管痙攣，減輕氣道內(nèi)炎癥。

（5）適當鎮(zhèn)靜，恢復(fù)體力，減輕呼吸困難。

2、循環(huán)支持

（1）血壓正常、心率反應(yīng)性增快者，可用安定或嗎啡，使患者鎮(zhèn)靜后，心率多可下降。血容量不足者及時補充之。

（2）輸血量應(yīng)根據(jù)情況補充至血紅蛋白100g/L左右，患者無貧血貌為妥。術(shù)后可應(yīng)用硝普鈉或前列腺素E1擴張血管，以減輕前后負荷，減輕心臟負擔，降低肺動脈壓力。

（3）重度肺動脈高壓、術(shù)終下降不滿意、血氧分壓低者，吸入NO，可降低肺動脈壓，改善血氧飽和度，改善循環(huán)。

3、抗生素的應(yīng)用

目前，一般首選頭孢類抗生素如：頭孢三嗪、頭孢哌酮等。氨基甙類抗生素可小量輔助應(yīng)用，因?qū)δI臟有一定毒性，當血容量不足、尿少時禁用。

4、保持電解質(zhì)平衡

體外循環(huán)術(shù)后水、電解質(zhì)的變化較快，特別是血鉀，隨大量尿液排出后常常較低，應(yīng)及時復(fù)查，可用微量泵靜脈輸入，注意需從中心靜脈輸入，大量輸血后應(yīng)及時補鈣，以免發(fā)生低鈣。常常較低，應(yīng)及時復(fù)查，可用微量泵靜脈輸入，注意需從中心靜脈輸入，大量輸血后應(yīng)及時補鈣，以免發(fā)生低鈣。

第八節(jié) 風(fēng)濕性心瓣膜病術(shù)后監(jiān)護

風(fēng)濕性心臟病系風(fēng)濕熱后遺癥，是因急性風(fēng)濕熱引起心臟炎后，遺留下來并以瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病，亦稱慢性風(fēng)濕性心臟病。風(fēng)濕性心瓣膜病是我國最常見的心臟病，在成人心血管疾病中，本病約占40%，多數(shù)病人為20至40歲的青壯年，女性稍多。臨床上以單純二尖瓣病變最為常見，占70%至80%，二尖瓣合并主動脈瓣病變次之，占20%至30%，單純的主動脈瓣病變約占2-3%，三尖瓣或肺動脈瓣病變則多與二尖瓣或主動脈瓣病變合并存在。行瓣膜置換術(shù)是目前比較有效的治療方法。

術(shù)后監(jiān)護要點：

1、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：病人術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU后與麻醉師共同檢查氣管插管的位置是否正確，聽診雙肺呼吸音，常規(guī)拍床旁X線胸片，妥善固定氣管插管和呼吸機管道，測量并記錄氣管插管的長度，便于及時判斷氣管插管有無移位或脫出。監(jiān)測動脈血氣分析，并根據(jù)血氣結(jié)果隨時調(diào)節(jié)呼吸機各工作參數(shù)。神志清醒后，觀察呼吸機是否與病人同步，隨時聽診雙肺呼吸音，并根據(jù)病情及血氣結(jié)果協(xié)助醫(yī)師判斷有無停呼吸機及拔除氣管插管的指征。病人帶有氣管插管期間，氣管內(nèi)吸痰是清除氣管內(nèi)分泌物最有效的方法。吸痰前后充分給氧，適度的氣道濕化，同時觀察病人的心率、心律、血壓、口唇顏色及血氧飽和度的變化。吸痰后進行肺部聽診，并評價吸痰效果。拔管后按時翻身叩背，霧化吸入每4~8小時1次，指導(dǎo)、鼓勵并協(xié)助病人正確的咳嗽排痰，同時應(yīng)用排痰機協(xié)助排痰。拔管后注意有無呼吸困難、口唇紫紺等缺氧征象，及時復(fù)查血氣分析，必要時須重新插管。

2、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：

⑴、嚴密監(jiān)測心率、心律、撓動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)及尿量的變化（心臟瓣膜置換術(shù)后適宜的心率90-110次/分、MAP60-90mmHg、CVP6-12cmH2O、尿量≥1ml/kg/h）。

⑵、補充血容量：患者術(shù)后回ICU后血容量往往不足，與術(shù)中失血、體外循環(huán)預(yù)沖液不含血液使血液稀釋、停體外循環(huán)后輸血不足、術(shù)后尿量多、術(shù)后滲血多、用擴血管藥物有關(guān)，根據(jù)CVP和MAP及尿量，調(diào)整補液量及速度，血容量不足首先表現(xiàn)為心率增快，而不是血壓下降，快速輸血后心率會逐漸減慢，血容量不足很嚴重時才引起血壓下降。

⑶、注意電解質(zhì)變化：換瓣術(shù)后要密切注意電解質(zhì)的變化，尤其是低血鉀的危害較大，根據(jù)尿量補鉀，及時抽血查電解質(zhì)，維持血鉀在4.5-5.0mmol/L。血鈣的變化一般不大，成人＜2.3mmol/L時應(yīng)經(jīng)靜脈補充，每次0.5-1g。術(shù)后當日血鈉一般正常，由于尿的大量排出，鈉隨著尿排出體外，若不注意補鈉，則多于術(shù)后次日開始出現(xiàn)低鈉血癥，應(yīng)及時補充。

⑷、用藥：遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，增強心肌收縮力，減輕心臟的前后負荷，同時觀察藥物效果。注意病人四肢末梢循環(huán)及尿量的變化，警惕有無低心排的發(fā)生。

⑸、心律失常的治療：

a.房顫伴心率增快：若為血容量不足引起者，加快輸血后，心率會逐漸減慢；低血鉀補鉀后將好轉(zhuǎn)；對插管不適應(yīng)者，可用鎮(zhèn)靜劑；心功能不全者，用強心藥治療。

b.心動過緩：一般為術(shù)前長期心率緩慢，或術(shù)后心功能較差、血容量過多所致?？蓱?yīng)用異丙腎上腺素時心率維持在80-100次/分之間，也可應(yīng)用臨時起搏器。

c.室性心律失常：偶發(fā)者嚴密觀察，對頻發(fā)者或多源性室早應(yīng)積極治療?？伸o脈注射利多卡因，無效者可用胺碘酮。

3、做好心包、縱隔引流管的護理

妥善固定，采用滅菌一次性負壓引流裝置吸引，每30~60min擠壓引流管一次，保持引流通暢，密切注意觀察引流液的性質(zhì)、量，并做好記錄。根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用止血藥物，輸注血漿、凝血因子及纖維蛋白原等。警惕有無胸腔內(nèi)活動性出血，若引流量超過200ml/h，連續(xù)3h，應(yīng)用止血藥物效果不明顯時，應(yīng)做好二次開胸止血的準備。

4、并發(fā)癥的觀察

急性左心衰、出血、血栓形成與栓塞、瓣周漏、左室破裂、感染、心律失常、心包積液。

5、心理護理

術(shù)前訪視，術(shù)后多于病人溝通交流，盡量滿足病人的各種需求，降低病人對陌生環(huán)境的恐懼，增加病人抵抗疾病的信心，爭取早日康復(fù)。

第九節(jié) 冠狀動脈搭橋病人術(shù)后監(jiān)護 冠狀動脈性心臟病是冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化性狹窄或阻塞，或在此基礎(chǔ)上合并痙攣，以及血拴形成，造成管腔阻塞，引起冠狀動脈供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一種心臟病。簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病。多發(fā)生于40-50歲，男性發(fā)病率高于女性。病因是動脈粥樣硬化，與年齡、高脂飲食、高血脂、高血壓和糖尿病有關(guān)。臨床表現(xiàn)依冠狀動脈病變部位、堵塞程度、血管受累數(shù)、側(cè)支循環(huán)多寡的不同而異，分五種類型：心絞痛、心肌梗死、原發(fā)性心臟驟停、心力衰竭和心律失常。其共同的發(fā)病基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化。

第二篇：ICU護理常規(guī)

lCU 護理常規(guī)

(1)ICU是對危重患者進行集中加強監(jiān)護的場所,ICU 的護理均屬重癥監(jiān)護，特級護理。

(2)ICU由經(jīng)過專門訓(xùn)練的護理人員,利用較先進的醫(yī)療設(shè)施及技術(shù)對患者進行持續(xù)監(jiān)測。

(3)密切觀察生命體征、意識、瞳孔 , 并作好 24h 動態(tài)變化記錄。(4 〉嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血壓 , 保證各種管道通暢。

(5)對行胃腸外營養(yǎng)者 , 應(yīng)嚴格無菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無菌 , 并作好相 應(yīng)的觀察護理。

(6)對使用呼吸機的氣管切開、氣管插管的患者 , 應(yīng)嚴格呼吸道管理 , 保證呼吸機正常工作。

(7)使用微泵輸入血管活性藥物時, 應(yīng)密切監(jiān)測血壓, 及時調(diào)整輸入速度及藥物濃度。

(8)動態(tài)監(jiān)測血氣、電解質(zhì) , 定時監(jiān)測血糖、尿糖、尿比重。

(9)真實、及時、準確、完整地記錄重癥記錄單 , 準確記錄出入量、各種化驗數(shù)據(jù)和用藥情況。

(10)保持各種引流管管道通暢 , 觀察各種引流物的量和性狀并準確記錄。

(11)對保留導(dǎo)尿管者, 應(yīng)保持會陰部清潔 , 做好尿道口護理 , 定期更換導(dǎo)尿管 , 必要時行膀胱沖洗。

(12)常規(guī)吸氧 , 超聲霧化應(yīng)每天進行 2～4 次。

(13)定時(每 2～3h 進行 1 次)翻身、拍背 , 鼓勵患者深呼吸、咳痰 , 對患者進智四肢被動活動和功能鍛煉。

(14)有專科特殊治療及護理者 , 按各?？谱o理常規(guī)護理。

(15)及時了解患者病情 , 做好患者及其家屬的心理護理。

第三篇：ICU護理常規(guī)

lCU lCU 護理常規(guī)
(1)ICU是對危重患者進行集中加強監(jiān)護的場所,ICU 的護理均屬重癥(1)ICU是對危重患者進行集中加強監(jiān)護的場所,ICU 的護理均屬重癥 是對危重患者進行集中加強監(jiān)護的場所 監(jiān)護，特級護理。監(jiān)護，特級護理。(2)ICU由經(jīng)過專門訓(xùn)練的護理人員,(2)ICU由經(jīng)過專門訓(xùn)練的護理人員,利用較先進的醫(yī)療設(shè)施及技術(shù)對 由經(jīng)過專門訓(xùn)練的護理人員 患者進行持續(xù)監(jiān)測。患者進行持續(xù)監(jiān)測。密切觀察生命體征、意識、動態(tài)變化記錄。(3)密切觀察生命體征、意識、瞳孔 , 并作好 24h 動態(tài)變化記錄。嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、保證各種管道通暢。(4 〉嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血壓 , 保證各種管道通暢。應(yīng)嚴格無(5)對行胃腸外營養(yǎng)者 , 應(yīng)嚴格無菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無 應(yīng)的觀察護理。保持局部無菌 , 并作好相 應(yīng)的觀察護理。對使用呼吸機的氣管切開(6)對使用呼吸機的氣管切開、氣管插管的患者 , 應(yīng)嚴格呼吸道管 保證呼吸機正常工作。理 , 保證呼吸機正常工作。使用微泵輸入血管活性藥物時, 應(yīng)密切監(jiān)測血壓,(7)使用微泵輸入血管活性藥物時, 應(yīng)密切監(jiān)測血壓, 及時調(diào)整輸 入速度及藥物濃度。入速度及藥物濃度。動態(tài)監(jiān)測血氣、定時監(jiān)測血糖、尿糖、尿比重。(8)動態(tài)監(jiān)測血氣、電解質(zhì) , 定時監(jiān)測血糖、尿糖、尿比重。(9)真實、及時、準確、完整地記錄重癥記錄單 , 準確記錄出入量、真實、及時、準確、準確記錄出入量、各種化驗數(shù)據(jù)和用藥情況。各種化驗數(shù)據(jù)和用藥情況。觀察各種引流物 流物的量和性狀并準(10)保持各種引流管管道通暢 , 觀察各種引流物的量和性狀并準 確記錄。確記錄。對保留導(dǎo)尿管者,(11)對保留導(dǎo)尿管者, 應(yīng)保持會陰部清潔 , 做好尿道口護理 , 定 期更換導(dǎo)尿管 , 必要時行膀胱沖洗。必要時行膀 沖洗。(12 超聲霧化應(yīng)每天進行(12)常規(guī)吸氧 , 超聲霧化應(yīng)每天進行 2～4 次。(13 翻身、(13)定時(每 2～3h 進行 1 次)翻身、拍背 , 鼓勵患者深呼 對患者進智四肢被動活動和功能鍛煉。吸、咳痰 , 對患者進智四肢被動活動和功能鍛煉。(14 按各?？谱o理常規(guī)護理。(14)有?？铺厥庵委熂白o理者 , 按各?？谱o理常規(guī)護理。(15 做好患者及其家屬的心理護理。(15)及時了解患者病情 , 做好患者及其家屬的心理護理。

第四篇：神經(jīng)內(nèi)科ICU護理常規(guī)

神經(jīng)內(nèi)科ICU護理常規(guī) 收治范圍

腦室及血腫穿刺引流術(shù)后的監(jiān)護常規(guī) 腦出血的監(jiān)護常規(guī)

缺血性腦血管病的監(jiān)護常規(guī) 蛛網(wǎng)膜下腔出血的監(jiān)護常規(guī)

急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎監(jiān)護常規(guī) 癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護常規(guī) 顱內(nèi)高壓綜合征監(jiān)護常規(guī)

顱內(nèi)及頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)后監(jiān)護常規(guī) 三叉神經(jīng)痛 急性脊髓炎 腦梗死 帕金森病 肝豆狀核變性 重癥肌無力

腦室及血腫穿刺引流術(shù)

1.概念是對某些顱內(nèi)壓增高的病人進行急救和診斷的措施之一。通過穿刺放出腦脊液以搶救腦危象和腦疝；同時有效地減輕腫瘤液、炎性液、血性液對腦室的刺激，緩解癥狀，為繼續(xù)搶救和治療贏得時間。

2.目的（1）在緊急情況下，迅速降低因腦室系統(tǒng)的阻塞（積血、積水）和各種原因所致急性顱內(nèi)壓增高甚至腦疝者的顱內(nèi)壓力，以搶救生命。（2）監(jiān)測顱內(nèi)壓，可直接、客觀、及時地反映顱內(nèi)壓變化的情況。（3）引流血性或炎性腦脊液，以促進病人康復(fù)。

3.適應(yīng)癥（1）腫瘤和其他顱內(nèi)病變引起的腦積水（2）自發(fā)性或外傷性腦室內(nèi)出血，或腦內(nèi)血腫破入腦室系統(tǒng)（3）后顱凹手術(shù)前為防止在切開后顱凹硬腦膜后小腦急性膨出，造成腦組織裂傷和自發(fā)性腦干損傷及在術(shù)后持續(xù)引流出血性腦脊液，以避免腦室系統(tǒng)梗阻和調(diào)整顱內(nèi)壓力.(4)開顱術(shù)中和術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測

4.禁忌癥（1）穿刺部位有明顯感染（2）有明顯出血傾向者（3）腦室狹小者（4）彌漫性腦腫脹或腦水腫病人 5.護理措施（1）術(shù)前護理

1.病人準備：評估病人的文化水平、合作程度以及是否進行過腦室穿刺，指導(dǎo)病人及家屬了解腦室穿刺引流的目的、方法和術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外，消除思念顧慮，征得家屬的簽字同意；躁動的病人遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.消毒劑、麻醉劑、顱骨鉆及搶救藥品等，按需要被顱內(nèi)壓監(jiān)測裝備。（2）術(shù)中術(shù)后護理

1.術(shù)中協(xié)助病人保持安靜，減少頭部活動，維持正常體位；對于煩躁不安、有精神癥狀及小兒病人應(yīng)特別注意防止自行拔除引流管而發(fā)生意外，必要時使用約束帶加以固定。2.嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，尤其注意呼吸改變。3.術(shù)后接引流袋于床頭，引流管應(yīng)懸掛固定在高于側(cè)腦室10~15的位置，以維持正常顱內(nèi)壓。4.注意引流速度。一般應(yīng)緩慢引流腦脊液，使腦內(nèi)壓平緩降低，必要時適當掛高引流袋，以減慢引流速度，避免放液過快所致腦室內(nèi)出血、硬膜外或硬膜下血腫、瘤卒中或誘發(fā)小腦幕上疝；但在搶救腦疝、腦危象?緊急情況下，可先快速放些腦脊液，再接引流管，緩慢引流腦室液。

5.注意觀察引流腦脊液的性質(zhì)和量。正常腦脊液無色透明，無沉淀。術(shù)后1~2天內(nèi)可稍帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙色。如術(shù)后出現(xiàn)血性腦脊液或原有的血性腦脊液顏色加深，提示有腦室內(nèi)繼續(xù)出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生行止血處理；如果腦脊液渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示發(fā)生感染，應(yīng)放低引流袋以引流感染腦脊液，并送標本化驗；引流腦脊液量多時，應(yīng)注意遵醫(yī)囑及時補充水電解質(zhì)。

6.保持穿刺部位敷料干燥。引流出傷口敷料和引流袋應(yīng)每天更換，污染時隨時更換；保持引路系統(tǒng)的密閉性，防止逆行感染。如有引流管拖出，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

7.保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊或阻塞，尤其是在搬運病人時或幫病人翻身時，注意放置引流管牽拉、滑脫。

8.及時拔除引流管，腦室持續(xù)引流一般不超過一周，拔管前需加閉引流管二十四小時，密切觀察病人有無頭疼嘔吐等癥狀，以便了解是否有再次顱壓升高表現(xiàn)。

9.拔管后應(yīng)加壓包扎傷口處，指導(dǎo)病人臥床休息和減少頭部活動，注意穿刺傷口有無滲血和腦脊液漏出，嚴密觀察有無意識、瞳孔變化，失語或肢體抽搐、意識障礙加重等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生做相應(yīng)處理。心理護理

急性期避免任何精神干擾，減少病室聲光刺激，限制探視，醫(yī)護人員動作要輕，保證病人休息。對已恢復(fù)神智的病人多關(guān)心體貼、精心護理、給予精神上的安慰，使病人安心配合治療。健康教育

1.加強功能鍛煉教會病人及家屬自我護理方法，加強練習(xí)，盡早最大程度的恢復(fù)功能，以恢復(fù)自理及工作能力，盡早回歸社會。

2.控制不良情緒，保持心態(tài)平衡，避免情緒波動。缺血性腦血管病

各種原因引起的腦血管供應(yīng)動脈狹窄或閉塞以及非外傷性的腦內(nèi)出血，并引起相應(yīng)臨床癥狀及體征，成為腦卒中（stroke）。包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，前者發(fā)病率高于后者。腦卒中以內(nèi)科治療為主，部分病人需要外科治療 病因

缺血性腦卒中發(fā)病率占60%~70%，多見于40歲以上，男性高于女性，主要原因是動脈在粥樣硬化基礎(chǔ)上血塞形成，導(dǎo)致腦供應(yīng)動脈狹窄或閉塞，某些使血流緩慢和血壓下降因素是本病誘因，故病人常在睡眠中發(fā)作。

出血性腦卒中多發(fā)生于50歲以上高血壓動脈硬化病人，男性多見，是高血壓病死亡的主要原因，常因劇烈活動或情緒激動而引發(fā)。出血是粟粒狀微動脈瘤破裂所致，多位于基地節(jié)殼部。病情評估

1、臨床表現(xiàn) 1)缺血性腦卒中

①短暫性腦缺血發(fā)作，神經(jīng)功能障礙持續(xù)在24h內(nèi)，突然單側(cè)肢體無力，感覺麻木，一時性黑蒙及失語等大腦半球供血不足表現(xiàn)，或表現(xiàn)為暈眩、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、耳鳴及猝倒等椎底動脈供血不足表現(xiàn)。常反復(fù)發(fā)作，自行緩解，多不留后遺癥，腦內(nèi)無明顯梗塞灶 ②可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙，類同短暫腦缺血發(fā)作，但持續(xù)時間長，超過24h，可達數(shù)天，逐漸恢復(fù)，腦部可有小的梗塞灶。

③完全腦卒中，腦部有明顯梗塞灶，癥狀更嚴重，常有意識障礙，神經(jīng)功能障礙長期不能恢復(fù)。

2)出血性腦卒中突然意識障礙、呼吸急促、脈搏緩慢、血壓升高，隨后出現(xiàn)偏癱、大小便失禁，嚴重者出現(xiàn)昏迷、完全性癱瘓及去大腦僵直、生命功能絮亂等，可使病人快速死亡。

2、輔助檢查

主要是影像學(xué)檢查。缺血性腦卒中，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)病變部位、性質(zhì)，急性腦缺血發(fā)作24~48h后，頭部CT可顯示缺血病灶；MRI可提示動脈狹窄和閉塞；勁動脈B超檢查和經(jīng)顱多普勒超生探測亦有助于診斷。急性腦卒中首選CT。治療原則

1、缺血性腦卒中一般先行非手術(shù)治療，包括臥床休息、擴張血管、抗凝、血液稀釋療法及擴容治療。腦動脈完全閉塞，應(yīng)在24h內(nèi)及時考慮手術(shù)治療。

2、出血性腦卒中經(jīng)絕對臥床休息、止血、脫水、降顱壓等治療，病情仍繼續(xù)加重考慮手術(shù)治療，開顱清除血腫。但對初雪破入腦室及內(nèi)側(cè)型腦內(nèi)血腫病人，手術(shù)慎重；病情過重或年齡過大、伴重要臟器功能不全者不宜手術(shù)治療 護理措施

病情觀察嚴密觀察病情變化，做好詳細記錄。提示腦疝可能時，及時通知醫(yī)生，配合搶救。使用脫水降顱壓藥時檢測尿量與水、電解質(zhì)變化，防止低血鉀和腎功能受損。若病人呃逆、腹部飽脹，胃液咖啡色或黑便，考慮消化道出血，立即通知醫(yī)生，積極止血。生活護理絕對臥床休息，環(huán)境安靜，避免刺激。發(fā)病24h內(nèi)禁食。用藥護理注意觀察止血、降低顱壓等藥物藥效及副作用

對癥護理對不宜降溫者可行人工冬眠，高熱驚厥者按醫(yī)囑給予抗驚厥藥等。心理護理

急性期避免任何精神干擾，減少病室聲光刺激，限制探視，醫(yī)護人員動作要輕，保證病人休息。對已恢復(fù)神智的病人多關(guān)心體貼、精心護理、給予精神上的安慰，使病人安心配合治療。健康教育

穩(wěn)血壓教會家屬自測血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時就診 調(diào)情志保持樂觀情緒，避免過于激動。

戒煙酒有高血壓、冠心病、腦動脈硬化癥病人，尤應(yīng)戒煙酒。

擇飲食低脂、低鹽、低糖。少吃動物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜，水果，豆制品，配瘦肉、魚、蛋食品。

避疲勞超負荷工作可誘發(fā)腦出血 防便秘適當運動自我保健

不蹲便可使血壓升高，可能發(fā)生腦出血意外 行動慎

動左手減輕大腦做半球負擔 飲足水血液稀釋，保持血容量

適寒冷注意保暖，使身體適應(yīng)天氣變化

重先兆如無誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈眩，有的突然體麻木、乏力或一時性失視，語言交流困難等癥狀，以促進血液循環(huán) 參考書籍：《內(nèi)科護理學(xué)》第5版人民衛(wèi)生出版社 急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎

急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎（AIDP）又稱格林—巴利綜合征（GBS），為急性或亞急性起病的大多可恢復(fù)的多發(fā)性脊神經(jīng)根受累的一組疾病。其神經(jīng)系統(tǒng)病變范圍彌散而廣泛，主要侵犯周圍神經(jīng)及脊髓。臨床上以迅速出現(xiàn)兩下肢活四肢遲緩性癱瘓及腦脊液蛋白—細胞分離現(xiàn)象為特點。病因及發(fā)病機制

尚未完全闡明。一般認為屬于一種遲發(fā)性過敏的自身免疫性疾病。支持免疫學(xué)說的理由：①本病發(fā)病前多有上呼吸道、腸道病毒感染或疫苗接種史，病人中60%在病前有空腸彎曲菌感染；②EAN的臨床表現(xiàn)與本病類似，其免疫致病因子可能為存在于病人血液中的抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體或?qū)λ枨视卸镜募毎蜃拥?。病情評估

1、臨床表現(xiàn)

1）多見于任何年齡，男性略高于女性，四季均發(fā)

2）多數(shù)病人起病前1~4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史

3）首發(fā)癥狀四肢對稱性無力3~15d病情達到高峰?？勺赃h端發(fā)展或相反，或遠近端同時受累，并可累及軀干，嚴重可累及肋間肌及膈肌而致呼吸麻痹。癱瘓為遲緩性，腱反射降低或消失，病理反射陰性。腦神經(jīng)損害以雙側(cè)面癱多見，尤其在成人；延髓麻痹以兒童多見。偶可見視乳頭水腫。早期肌肉萎縮可不明顯，但病變嚴重者因繼發(fā)性而可出現(xiàn)肌肉萎縮，肢體遠端較明顯。

4）感覺障礙，肢體遠端感覺異常和手套、襪套形感覺減退

5）自主神經(jīng)功能障礙，多汗，皮膚潮紅、手足腫脹及營養(yǎng)障礙；嚴重病例可有心動過速、直立性低血壓

2、輔助檢查

典型的腦脊液改變?yōu)榧毎麛?shù)正常，而蛋白質(zhì)明顯增高（為神經(jīng)根的廣泛炎性所致），稱為蛋白—細胞分離現(xiàn)象，為本病重要特點。蛋白質(zhì)增高在起病后3周最明顯。治療原則

輔助呼吸呼吸麻痹是本病的主要危險

血漿置換療法在發(fā)病兩周內(nèi)接受此療法，可縮短病人臨床癥狀，縮短使用呼吸機時間，降低合并發(fā)癥發(fā)病率，迅速降低抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體滴度。免疫球蛋白應(yīng)用大劑量免疫球蛋白治療急性期病例，可獲得與血漿置換療法相接近效果，且安全。

糖皮質(zhì)激素但慢性型對激素有良好反應(yīng) 護理措施

病情觀察心電監(jiān)護，床頭備氣管切開包及機械通氣設(shè)備。持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢。密切觀察有無呼吸麻痹，若出現(xiàn)呼吸無力、吞咽困難及時通知醫(yī)生。若發(fā)生呼吸肌麻痹出現(xiàn)缺氧癥狀，一般先用氣管內(nèi)插管。護士應(yīng)熟悉血氣分析正常值，隨時調(diào)整呼吸機各種指標。呼吸機管理

生活護理保持床單平整、干燥，幫助病人取舒適臥位。幫助病人被動運動，防止肌肉萎縮。胃管病人以高蛋白、高維生素、高熱量且易消化流質(zhì)飲食。保持呼吸道通暢，幫助病人翻身拍背引流。

用藥護理熟悉病人所用藥物，藥物使用時間、方法及副作用向病人解釋清楚。合理使用抗生素。使用激素時，防止應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血。不輕易使用安眠鎮(zhèn)靜藥。心理護理

本病發(fā)病急，病情進展快，恢復(fù)期較長，加之長期活動受限，病人常產(chǎn)生焦慮、恐懼、失望等情緒。長期情緒低落給疾病的康復(fù)帶來不利。護士應(yīng)及時了解病人的心理狀況，積極主動地關(guān)心病人，認真傾聽病人的訴說，了解其苦悶、煩惱并加以分析和解釋，取得病人信任，告訴病人本病經(jīng)積極治療和康復(fù)鍛煉，絕大多數(shù)可以恢復(fù)以增強病人與疾病斗爭的信心.健康教育

疾病知識指導(dǎo)幫助病人和家屬掌握疾病相關(guān)知識與自我護理方法，鼓勵病人保持心情愉快和情緒穩(wěn)定。出院后按時服藥。

避免誘因加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)和機體抵抗力，避免淋雨、受驚、疲勞和創(chuàng)傷、防止復(fù)發(fā)。運動指導(dǎo)加強肢體功能鍛煉和日常生活訓(xùn)練，減少并發(fā)癥，促進康復(fù)。病情觀察告知病人消化道出血、營養(yǎng)失調(diào)、壓瘡及深靜脈血栓形成的表現(xiàn)及預(yù)防窒息的方法，當出現(xiàn)胃部不適、腹痛、柏油樣大便，肢體腫脹疼痛，以及咳嗽發(fā)熱，外傷等情況時立即就診。

摘自鄭州大學(xué)出版社醫(yī)學(xué)高職高?！笆晃濉币?guī)劃教材《內(nèi)科護理學(xué)》561頁

第五篇：ICU重癥護理常規(guī)

ICU一般護理常規(guī)

1．保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。

2．病人常規(guī)監(jiān)護

(1)新轉(zhuǎn)入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。(2)新轉(zhuǎn)入病人立即進行血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)及血糖測定。(3)持續(xù)24小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病情變化，至少每小時記錄HR、NBP，有動脈置管者持續(xù)ABP監(jiān)測，每4小時測量并記錄體溫，如有異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

(4)持續(xù)24小時RR、SpO2監(jiān)測，每小時記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態(tài)，進行肺部聽診。

(5)監(jiān)測病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。

(6)記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進行出入量總結(jié)計算，6am做24小時出入量計算。

3．酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機械輔助呼吸。鼓勵病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協(xié)助病人排痰，必要時霧化吸入，預(yù)防肺部感染。

4.所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴格執(zhí)行無菌操作。

5.嚴格遵醫(yī)囑進行各項治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時護理人員應(yīng)分工明確、團結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿以備搶救后查對。

6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。

7．保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準確，必要時用輸液泵控制輸液速度。

8．熟悉各類監(jiān)護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態(tài)。9.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應(yīng)使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。

10.做好各項基礎(chǔ)護理，保持病人六潔四無。做好病人晨晚間護理。口腔護理、皮膚護理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護理，留置導(dǎo)尿管病人會陰擦洗一日兩次。

11．危重病人睡氣墊床，每2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預(yù)防壓瘡。

12.給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。．清醒病人做好心理護理，避免“ICU緊張綜合征”發(fā)生。

13.對家屬講明ICU監(jiān)護特點，探視制度，留下聯(lián)系方式，以便及時取得聯(lián)系。

14.及時準確記錄危重患者護理記錄單

15.有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護及治療時按各常規(guī)護理執(zhí)行。

ICU疾病護理常規(guī)

（一）急性呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發(fā)疾病如休克、創(chuàng)傷、嚴重感染、誤吸等疾病過程中發(fā)生的以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等?！咀o理措施】

1．病人全身情況的監(jiān)護。2．嚴密監(jiān)測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現(xiàn)。

3．保持呼吸道通暢

（1）濕化痰液，適當補液，清除氣道分泌物。

（2）對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及時吸痰。（4）必要時建立人工氣道。

4．氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機械通氣輔助呼吸。

5．通氣機使用護理 參照機械通氣護理常規(guī)。

6．備好搶救物品如氣管插管導(dǎo)管、氣管切開包，人工通氣機、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。

7．皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。8．飲食護理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補充，因營養(yǎng)不足可導(dǎo)致呼吸肌萎縮，機體免疫功能下降。應(yīng)給予病人富有營養(yǎng)，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據(jù)情況選擇靜脈營養(yǎng)支持。

9．心理護理 清醒病人盡量減少其心理負擔，使其信任醫(yī)護人員，配合治療；同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。【健康指導(dǎo)】

1．指導(dǎo)患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（二）多器官功能障礙綜合征護理常規(guī) 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴重創(chuàng)傷（如大手術(shù)、外傷）、休克、感染等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時或序貫發(fā)生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如呼吸動度、血氧飽和度和臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。

【護理措施】

1．病情觀察（1）床邊監(jiān)測

1）感染病人應(yīng)監(jiān)測體溫，每天監(jiān)測4次，體溫異常及時通告醫(yī)生。2）監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應(yīng)立即告知醫(yī)生。3）監(jiān)測心率（律）、血壓，及時發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。

4）手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。

5）嚴密觀察神志、意識水平，及時發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。6）詳細體檢，及時發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。

7）耐心聽取病人關(guān)于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。（2）實驗室指標觀察

1）遵醫(yī)囑進行動脈血氣監(jiān)測。

2）有條件者進行血流動力學(xué)監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺毛細血管契壓、心排血量等。3）采血進行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。

4）中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效。2．不同器官功能障礙的護理要點（1）呼吸衰竭病人護理

1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內(nèi)插管或氣管切開。2）嚴密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。

3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。

4）妥善固定氣管插管導(dǎo)管，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管脫出。5）做好機械通氣的護理，根據(jù)病情變化設(shè)置通氣機通氣模式和參數(shù)。（2）腎功能障礙病人的護理

1）注意血壓變化，監(jiān)測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標，排除腎前性或腎后性少尿。

2）行透析病人按血濾護理常規(guī)護理。（3）肝功能障礙病人的護理

1）預(yù)防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。2）預(yù)防繼發(fā)感染和出血。3）灌腸時忌用肥皂水。

（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護理

注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

（5）休克病人的護理

1）嚴密觀察和監(jiān)測病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。

2）創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術(shù)前準備，建立兩條或三條靜脈通路。

3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。

3．加強基礎(chǔ)護理。

4．保證營養(yǎng)與熱量的攝入 MODS病人機體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。不能經(jīng)口進食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用。

5．防止感染 嚴格執(zhí)行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。

6．心理護理 了解病人的精神心理反應(yīng)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)患者絕對臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（三)多發(fā)傷護理常規(guī)

多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷,產(chǎn)生較嚴重的生理紊亂，其中之一即使單獨存在也可能危及生命。

按外科系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】

1.了解患者病因病史，創(chuàng)傷嚴重程度及病情進展情況 2.傷情評估

（1）顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經(jīng)反射等。

（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關(guān)系。⑥實驗檢查：血氣分析,胸部X線檢查等。

（3）循環(huán)評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結(jié)合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。（4）休克評估 評估休克程度的指標有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態(tài)、休克指數(shù)等。

3.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。？ 【護理措施】 1．救護措施

（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標本等送檢，監(jiān)測生命體征等并做好詳細記錄。對于昏迷病人，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管并記錄尿量、顏色。

（2）呼吸異常救護 采取吸痰,或置口咽通氣導(dǎo)管以暢通氣道,血胸氣胸進行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應(yīng)考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。

（3）休克救護 ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補充血容量，但應(yīng)防止循環(huán)負荷過重。④遵囑應(yīng)用血管活性藥物，進行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內(nèi)臟實質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術(shù)前準備。

（4）顱腦外傷救護 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進行檢查,如條件許可應(yīng)立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。

（5）心臟外傷救護 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。

（6）頸部外傷救護 大出血時止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進行環(huán)甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。

（7）腹部外傷實質(zhì)性器官損傷救護 實質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。后者應(yīng)根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測血腫的大小變化,必要時手術(shù)探查。

（8）骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩(wěn)定性骨折需進行特殊固定和手術(shù)治療。2．營養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。根據(jù)病情選用靜脈和胃腸道營養(yǎng)支持，同時進行營養(yǎng)監(jiān)測。

3．感染防治 嚴格執(zhí)行無菌操作原則和各項護理常規(guī)，及時有效地清除感染源?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)患者注意休息，鼓勵病人早期運動，促進血液循環(huán)，防止感染。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（四）心肺復(fù)蘇后護理常規(guī)

心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官、組織完全缺氧。心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)護和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注?！咀o理評估】

1.評估患者病因病史及現(xiàn)病情進展情況。

2.評估主要表現(xiàn)如心率，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環(huán)情況等。3.評估患者家庭經(jīng)濟情況等?！咀o理措施】

1．維持有效循環(huán)

（1）糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療。

（2）防治心律失常，復(fù)蘇后對病人進行連續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3．維持腎臟及代謝功能 放置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。及時糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。

4．維護胃腸及血液功能 應(yīng)用硫糖鋁或抗酸藥物防治應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)予糾正。

5．進行腦復(fù)蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。6．防治繼發(fā)感染 復(fù)蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。對已發(fā)生感染者，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理選用抗生素。【健康指導(dǎo)】

指導(dǎo)并安撫家屬正確面對疾病

（五）彌散性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)

彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。

按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)?！咀o理評估】

1．評估出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。

2．評估有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。

3．評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。

4．評估有無黃疽溶血癥狀。

5．評估實驗室檢查結(jié)果如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。

6．評估原發(fā)性疾病的病情?！咀o理措施】

一． 一般護理 1．休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩(wěn)定后每2-3小時翻身一次。注意皮膚清潔，預(yù)防褥瘡。

2．飲食護理 遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消化道出血應(yīng)禁食，昏迷病人應(yīng)給鼻飼，補充營養(yǎng)，增強機體抗病能力。

3．病情觀察

（1）密切監(jiān)測原發(fā)病的變化，積極配合醫(yī)生處理與控制原發(fā)病。

（2）觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質(zhì)；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。

（3）觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細血管充盈差;少尿，氮質(zhì)血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。

（4）抽血時發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)或穿刺點滲血不止，應(yīng)高度懷疑DIC。及時通知醫(yī)生。同時進行有創(chuàng)操作后適當延長局部按壓止血時間3-5分鐘。

（5）連續(xù)監(jiān)測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。（6）觀察神志、瞳孔。發(fā)現(xiàn)意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫(yī)生。

（7）嚴格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護理常規(guī)。

4．用藥護理 遵醫(yī)囑準確及時給予抗凝治療。應(yīng)用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應(yīng)備魚精蛋白進行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應(yīng)以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應(yīng)慎重，要在肝素治療的基礎(chǔ)上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。

5．心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應(yīng)給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

6．標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態(tài)的觀察檢測結(jié)果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測。

7．加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防臥床并發(fā)癥。8．按原發(fā)性疾病護理常規(guī)。

二．對癥護理

1．出血的護理

（1）按本系統(tǒng)疾病護理的出血護理常規(guī)。

（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。

2．微循環(huán)衰竭的護理

（1）意識障礙者要執(zhí)行安全保護措施。

（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。

（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。

（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。

（5）做好各項基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥。

（6）嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應(yīng)作相關(guān)護理，詳細記錄?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)患者注意休息，根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進患者進一步康復(fù)。

2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（六）重癥急性胰腺炎護理常規(guī)

急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。

臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如疼痛、呼吸及臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。【護理措施】 1 病情觀察及護理

密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。如果體溫仍持續(xù)在38.5 ℃以上，應(yīng)警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥?，?yīng)警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當補液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量<20 mL/h應(yīng)警惕急性腎衰的可能。經(jīng)積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現(xiàn)煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應(yīng)警惕胰性腦病的發(fā)生。護士必須嚴密觀察病情，提供及時動態(tài)的臨床資料，為醫(yī)生作出正確的治療方案提供有力的依據(jù)，同時積極做好術(shù)前準備。疼痛護理

密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。3 補液護理

密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤;準確記錄24 h出入水量和水、電介質(zhì)失衡狀況;必要時留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導(dǎo)管、檢測中心靜脈壓的變化?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現(xiàn)血容量不足，需要補充大量液體，預(yù)防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續(xù)均勻滴注。4 營養(yǎng)支持護理

營養(yǎng)支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態(tài)，同時由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負氮平衡。合理的營養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關(guān)鍵。有腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng);若無腸內(nèi)營養(yǎng)，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養(yǎng)液;如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應(yīng)從遠心端開始，禁止在同一血管連續(xù)輸液，待腸功能恢復(fù)3 d后盡早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，從空腸造瘺管注入營養(yǎng)液。5保持引流管通暢

引流不暢可導(dǎo)致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關(guān)閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩(wěn)定;⑵周圍血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷經(jīng)腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。6.心理護理

出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復(fù)，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒。護士應(yīng)與病人密切接觸，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，講解有關(guān)疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康指導(dǎo)】

1．保持積極樂觀的精神。要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2．忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質(zhì)能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。

3．避免過食油膩、辛辣食物。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。

4．不宜暴飲暴食。由于短時間內(nèi)大量食物進入十二指腸，導(dǎo)致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。

（七）上消化道出血護理常規(guī)

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。

按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。2.評估患者血壓及出血情況 3.評估患者血氣分析及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。【護理措施】 1．一般護理

（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

（2）立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應(yīng)密切守護，嚴防空氣栓塞。（3）飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識障礙的病人，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當限制鈉鹽攝入。（4）做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應(yīng)每日三次清洗口腔。浮腫病人應(yīng)加強皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。

3.出血護理

（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應(yīng)用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應(yīng)慎用。

（5）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準備。4.嚴密觀察病情：

（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄

24h出入水量，尿比重。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應(yīng)

考慮有新鮮出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不

安時，應(yīng)置床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和

吸收。

（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理。

5心理護理

給予精神安慰，解除病人恐懼心理?！窘】抵笇?dǎo)】

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間。

3.適當?shù)捏w育鍛煉、增強體質(zhì)。

4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。

5.在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

6.對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平等。

重癥監(jiān)護護理系統(tǒng)

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)

概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側(cè)鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩(wěn)定?！咀o理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。

2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）連接流量表于中心供養(yǎng)裝置上，連接濕化瓶和管道。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。

4）連接雙腔鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好流量，檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管輕輕插入鼻腔，將導(dǎo)管固定在兩側(cè)耳廓上。

5）在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩(wěn)，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。3）拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。

4）關(guān)閉流量表開關(guān)，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。5）整理用物和床單位。【健康指導(dǎo)】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常規(guī)

概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應(yīng)較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。

3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導(dǎo)管，濕化及檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢。

4）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。

5）在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩(wěn)，無過度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調(diào)節(jié)氧氣流量，改為鼻導(dǎo)管給氧。4）清潔面部及口鼻部。

5）記錄停用面罩吸氧的時間?！窘】抵笇?dǎo)】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。

4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應(yīng)向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。

5）指導(dǎo)患者用面罩習(xí)氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。

三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測常規(guī)

概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測，睡眠血氧監(jiān)測，隨時隨地測量人體氧含量。【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評估脈搏感應(yīng)器探頭型號是否合適。【操作步驟】

1）向患者及家屬說明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測目的、監(jiān)測方法和注意事項。2）選擇合適型號的感應(yīng)器。

3）將感應(yīng)器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態(tài)‘ 5）準確記錄動脈血氧含量讀數(shù)。讀數(shù)異常時及時報告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。【健康指導(dǎo)】

1）告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測期間，不易用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免影響監(jiān)測結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。脈搏血氧監(jiān)測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。

2）向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應(yīng)經(jīng)常更換感應(yīng)器的接觸部位。

四、氣管插管護理常規(guī) 概念：將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖?！咀o理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應(yīng)取下。

3）評估導(dǎo)管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4）評估環(huán)境是否寬敞、清潔明亮?！咀o理措施】

1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。

2）保持室內(nèi)空氣通暢，適宜的溫度和濕度。

3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協(xié)助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。

4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。

5）插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。

6）保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。

7）保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應(yīng)用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。每次放氣前應(yīng)充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內(nèi)壓應(yīng)維持在18~20mmHg.【健康指導(dǎo)】

1）向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。

2）告訴患者插管后有任何不適時及時向醫(yī)護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。

3）向患者說明插管后不能由口進食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。

4）向患者解釋插管后不能語言交流，指導(dǎo)應(yīng)用手勢、書寫等表達自己的不適和需要。

五、氣管切開護理常規(guī) 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能?！咀o理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導(dǎo)管、急救車、負壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。

3）床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內(nèi)置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4）評估環(huán)境是否清潔、明亮。【護理措施】

1）講解氣管切開是一項有創(chuàng)性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。

2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。

3）配合醫(yī)師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。4）氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應(yīng)保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。

5）對于呼吸機輔助呼吸患者，應(yīng)整理好呼吸機的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數(shù)；未使用呼吸機患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。

6）外套管固定帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以通過一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴防自行拔出套管。內(nèi)套管應(yīng)3~4小時清洗消毒一次。

7）鼓勵和指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內(nèi)滴藥，防止痰液結(jié)痂堵塞氣道。

8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時配合醫(yī)師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9）密切巡視患者，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，應(yīng)立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。

10）做好拔管前后病情觀察。拔管前，應(yīng)先試行堵管。當痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復(fù)，病情穩(wěn)定，試行堵塞內(nèi)套管1~2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續(xù)觀察呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時報告和處理。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理?！窘】抵笇?dǎo)】

1）向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進行機械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。2）對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫(yī)護人員會采取適當?shù)谋Ｗo性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。3）向患者交待拔管前后注意事項。

六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規(guī)

【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負壓吸引裝置及吸痰管等。3）評估病室環(huán)境是否清潔明亮。【操作步驟】

1）向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。2）經(jīng)氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3）準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。

4）應(yīng)用最小閉合量技術(shù)檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區(qū)域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應(yīng)緩慢注入8~10ml空氣。

5）準確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】

1）講解氣囊檢測的目的及意義。

2）告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。

一、經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)

吸痰定義：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液，是一種侵入性操作。

【護理評估】

1.評估患者意識狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認識等。

2.評估環(huán)境是否清潔、安靜。

3.評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3.調(diào)節(jié)負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。5.協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。

（3）在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。（4）吸凈痰液后，關(guān)負壓開關(guān)。

7.取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。10.痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進痰液稀釋。【健康指導(dǎo)】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2.鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。

3.知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4.指導(dǎo)長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、二、經(jīng)氣管插管／套管內(nèi)吸引操作常規(guī)

【護理評估】

1.評估患者意識狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認知程度。2.評估環(huán)境是否清潔安靜。

3.評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3.調(diào)節(jié)負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無菌手套。5.連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。

（2）在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預(yù)定的部位，稍退0.5~1cm；在適當負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。

（3）吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（4）吸凈痰液后，關(guān)負壓開關(guān)。

7．取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉(zhuǎn)，停止吸痰。

9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。10.對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導(dǎo)】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。

2.向患者解釋吸痰時的不適反應(yīng)，以取得合作。3.指導(dǎo)長期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。

三．無創(chuàng)機械通氣護理常規(guī)

機械通氣的定義：機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。

【護理評估】

1.評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評估呼吸機性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負壓裝置是否完好。3.評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等?！咀o理措施】

1.向患者及家屬說明使用呼吸機的目的，講解無創(chuàng)機械通氣的原理，以取得合作。

2.協(xié)助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。

3.選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應(yīng)放正，保持兩側(cè)壓力對稱，松緊度適當，以患者舒適和不漏氣為宜。

4.根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。5.設(shè)置好各種報警參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并處理。6.常見報警原因及處理同機械通氣患者護理常規(guī)。

7.評估呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，壓力調(diào)節(jié)是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。

8.觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

9.觀察呼吸機監(jiān)測的各項指標以及患者的缺氧改善情況，定時采血作血氣分析，以調(diào)整呼吸機參數(shù)。10.掌握患者脫機指征。

（1）呼吸機支持壓力＜10cmH2O。

（2）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發(fā)紺。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度正常而平衡。

11.注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時處理。12.呼吸機的管理

（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體每天更換一次。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序處理?！窘】抵笇?dǎo)】

1.向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規(guī)則的送氣聲和為安全設(shè)置的報警聲，不必驚慌，醫(yī)護人員會守候在患者床旁及時處理。，2.應(yīng)用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語言方式表達需要。

3.如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應(yīng)向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。

四、有創(chuàng)機械通氣護理常規(guī) 按專科疾病護理常規(guī) 【護理評估】

1.評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)；缺氧的表現(xiàn)及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評估呼吸機性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好、評估供氧、負壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。3.評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護理措施】

1.向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，以取得合作

2.將呼吸機與患者相連接。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)和呼吸模式，設(shè)置各種報警值并記錄。

3.嚴密觀察病情變化，及時掌握呼吸機監(jiān)測的各項指標和血氣分析結(jié)果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機的參數(shù)。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

4.評估呼吸機的運行狀態(tài)，了解常見的報警極其原因，及時報告及處理。（1）每分通氣量報警

1）上限報警：常表現(xiàn)為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。2）下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內(nèi)充氣不足導(dǎo)致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

（2）氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。（3）氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。（4）氧濃度報警：常見于氧氣供應(yīng)故障，氧電池不足。

（5）電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護，并迅速與配電室聯(lián)系，查找斷電原因，以便迅速恢復(fù)電源。5.做好患者脫機的護理。

（1）自主呼吸恢復(fù)，呼吸機持續(xù)治療已由控制呼吸轉(zhuǎn)為輔助呼吸，且有脫機指征者，先向患者解釋脫機的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。

（2）脫機是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。

（3）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發(fā)紺，并記錄。

（4）密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護。

（5）拔管前注意保護氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機。

（6）脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續(xù)接機。白天首先試脫機半小時，其后逐漸增加脫機時間至完全脫離呼吸機。

（7）注意觀察患者脫機后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時處理。

6.呼吸機的管理（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體更換1次／日。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序，最后進行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）。

【健康指導(dǎo)】

1.向患者及家屬講解機械通氣的原理、目的及意義。

2.向患者及家屬講明呼吸機工作時會有規(guī)則的送氣聲，不必驚慌。

3.呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達需要。

4.對于意識清醒的患者，告訴其不用擔心呼吸機會突然停止而無法呼吸，醫(yī)護人員會守護在床旁，及時發(fā)現(xiàn)和處理。5.交待患者脫機的程序和配合要求。

第二節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)一、持續(xù)心電監(jiān)護常規(guī) 【護理評估】 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛；了解水、電解質(zhì)平衡情況；對心電監(jiān)護的認識，有無緊張、焦慮。2 了解患者的心電圖情況。3 評估心電監(jiān)護儀是否完好?！咀o理措施】 向患者解釋持續(xù)心電監(jiān)護的目的、方法和配合要求。2 確定電極片安放部位及清潔相應(yīng)部位的皮膚。3 安放電極片，連接心電監(jiān)護儀。根據(jù)心電監(jiān)護所采集的患者的參數(shù)，合理設(shè)置報警值。觀察心電監(jiān)護儀的動態(tài)變化，包括心率、心律等，定時或按需要記錄。對威脅生命安全的心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)師和處理。結(jié)合心電示波評估患者的臨床表現(xiàn)，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點。7 監(jiān)護過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監(jiān)護參數(shù)?！窘】抵笇?dǎo)】

向患者說明在監(jiān)護過程中，儀器報警等可能產(chǎn)生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。

二、電復(fù)律護理常規(guī) 【護理評估】 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速或預(yù)激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。2

評估患者對疾病的認識，是否有恐懼、焦慮等。評估除顫器、心電監(jiān)護儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。4 評估患者心前區(qū)皮膚是否清潔、干燥；有無心臟起搏器或金屬飾物。電復(fù)律前應(yīng)摘除病人身上所有金屬飾物。評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，無易燃、易爆物品。【護理措施】 向患者或家屬說明病情、電復(fù)侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。2 治療前遵醫(yī)囑醫(yī)用鎮(zhèn)靜劑，觀察藥物是否對呼吸有抑制作用。3 提醒患者以外的所有人員離開病床。協(xié)助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。配合醫(yī)師施行電復(fù)侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導(dǎo)電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應(yīng)距脈沖發(fā)生器10cm以上，電復(fù)律后應(yīng)進行起搏器測試。電復(fù)律實施后，觀察心電波的變化，如未復(fù)律可增加電量再次復(fù)律。復(fù)律后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。持續(xù)心電監(jiān)護，按持續(xù)心電監(jiān)護常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】 向患者說明實施電復(fù)律后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)護人員。注意電復(fù)律4小時后，無不適可下床活動。

三電除顫護理常規(guī)

電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現(xiàn)今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業(yè)交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術(shù)過程中還有用交流電進行體內(nèi)除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫。【護理評估】

1、評估患者的脈搏、心律、意識狀態(tài)等；了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。

2、評估患者年齡、心前區(qū)皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。

3、評估除顫器、心電監(jiān)護儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應(yīng)摘除身體上的金屬飾物。

4、評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，有無易燃、易爆物品。【操作步驟】

1、向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2、連接除顫儀電源，打開除顫器。

3、提醒除患者以外的所有人員離開病床。

4、協(xié)助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。

5、按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。

6、儀器關(guān)閉后放電除顫；

7、觀察心電圖是否復(fù)律，未復(fù)律的可再次適當增加除顫能量再次除顫、8、除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。

9、持續(xù)心電監(jiān)護，按持續(xù)心電監(jiān)護常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、向患者說明施行電除顫后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)務(wù)人員。

2、電除顫后，應(yīng)臥床休息。

四 動脈導(dǎo)管置入術(shù)護理常規(guī)

【護理評估】

1、評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。

2、評估患者的心理狀況及動脈導(dǎo)管置入的認識，向患者說明操作的意義，以取得配合。

3、評估環(huán)境。應(yīng)在光線充足、清潔無塵的環(huán)境中進行?！咀o理配合措施】

1、將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導(dǎo)管置入的目的和意義。

2、準備好換能器與測壓甭管并連接好。管道內(nèi)充滿洗液無氣泡。

3、選擇合適的動脈導(dǎo)管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。

4、消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。

5、配合導(dǎo)管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進針，見回血后再平行進針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。動脈導(dǎo)管穿刺處應(yīng)每天消毒，更換無菌敷料。

6、連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內(nèi)無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。

7、測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。

8、定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。

9、觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時，應(yīng)拔出動脈導(dǎo)管?！窘】抵笇?dǎo)】

向患者說明動脈導(dǎo)管置入的重要性及注意事項，適當限制患者的肢體活動，以免動脈導(dǎo)管脫出。

五.有創(chuàng)動脈血壓檢測常規(guī)

[護理評估] 1.評估患者的生命體征,觸摸脈搏強弱。

2.評估患者的心理狀況.對疾病的認識,對動脈血壓檢車有誤恐懼.擔心。3.評估動脈血壓管是否暢通,測壓系統(tǒng)連接是否密閉,有無氣泡.血栓等。[操作步驟] 1.想患者杰斯測壓的目的和意義。

2.連接測壓泵管和動脈導(dǎo)管.確保整個系統(tǒng)密閉無氣泡。

3.定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫.觀察肢端血運.溫度.防止血栓形成。4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。5.測量動脈血壓.觀察波形.并記錄。

6.定時用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應(yīng)每天更換.若管道堵塞.切記強行用力清洗.以免將血栓沖進血管造成不良后果。[健康指導(dǎo)] 想患者說明動脈測壓管的注意事項.防止過度活動致導(dǎo)管拖出而造成出血。六.動脈導(dǎo)管拔除護理常規(guī) [護理評估] 1.評估患者血流動力學(xué)指標.學(xué)期分析及電解質(zhì)檢查結(jié)果.了解升壓藥和擴血管藥物的用量大小。

2.評估動脈穿刺部位有無出血.查看血常規(guī)結(jié)果有無凝血功能障礙.了解有無抗凝藥物。[操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開古董導(dǎo)管的膠布級敷藥。2.消毒穿刺點。

3.以無菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導(dǎo)管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。5.記錄記錄拔管時間及肢端情況。[健康指導(dǎo)] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。

2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時向醫(yī)務(wù)人員反映。七.中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護理常規(guī)。[護理評估] 1.評估患者生命體征及24小時入量的變化。

2.評估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。

5.評估用物是否準備齊全,環(huán)境是否清潔,光線充足等是否符合要求。[護理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導(dǎo)管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。2.將用物帶至患者床邊。

3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對側(cè)。

4.協(xié)助穿刺,遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無菌孔巾，準備局部麻醉用藥等。

5.導(dǎo)管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。6.置管后定時聽診呼吸音,防止術(shù)后并發(fā)癥,如血氣胸。

7.保持導(dǎo)管暢通,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導(dǎo)管扭曲,受壓或拖出.定時用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管,如導(dǎo)管堵塞,切不可強行沖洗,避免將血栓沖入血管。

8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。[健康指導(dǎo)] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。

2.注意保持導(dǎo)管置入處干燥和周圍皮膚清潔,切勿弄濕局部。八.中心靜脈壓(CVP)檢測常規(guī)。[護理評估] 1.評估患者的生命體征.24小時出入水量。

2.評估患者全身有無水腫.脫水.頸靜脈怒張等。

3評估中心靜脈導(dǎo)管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無氣泡。4.使用呼吸機時.交接PEEP的參數(shù)。[操作步驟] 1.想患者解釋測壓的目的.意義及配合要求。

2.在患者安靜的狀態(tài)下.幫助患者取平臥位,準備測量CVP。3.連接測壓泵和中心靜脈導(dǎo)管,確保換能器與測壓管相通.整個系統(tǒng)密閉無氣泡。4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。5.測量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。6.保持導(dǎo)管通暢,定時進行壓力沖洗。

7.保持導(dǎo)管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。[健康指導(dǎo)] 交代患者在測壓時,保持平臥位和情緒穩(wěn)定。九.中心靜脈導(dǎo)管拔除護理常規(guī)。[護理評估] 1.評估患者的血壓.心率.CVP值.24小時出入水量等,了解血容量狀態(tài)。

2.評估中心靜脈導(dǎo)管穿刺處皮膚是否發(fā)紅.血腫.滲血異常;導(dǎo)管是否暢通,有無血栓.氣栓等。

3.評估用物是否準備齊全。[操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。2.輕輕解開固定中心靜脈導(dǎo)管的膠布和無菌敷料。

3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導(dǎo)管.如有縫線固定靜脈導(dǎo)管于皮膚上,可用無菌剪刀剪斷縫線。

4.用無菌紗布輕壓穿刺處,拔除中心靜脈導(dǎo)管。5.以無菌紗布壓迫穿刺處,直至止血為止。6.記錄拔管時間及穿刺部位皮膚狀況。[健康指導(dǎo)] 1.向患者說明拔管后.需要注意穿刺有無滲血.出血.皮下血腫等情況。2告訴患者如有任何不適.及時報告醫(yī)務(wù)人員。