第一篇：ICU?？谱o理常規(guī)（寫寫幫整理）

外科手術前后護理常規(guī)

外科手術前后護理常規(guī)

術前護理

1、配合醫(yī)生做好全面體檢

常規(guī)做血、尿、便常規(guī)、出凝血時間以及心、肝、腎、肺功能等檢查，大手術前做好血型鑒定及交叉配血試驗。

2、心理護理

解釋手術的目的、意義及注意事項，取得病人的配合。

3、飲食護理

指導病人合理進食，攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，必要時靜脈補充營養(yǎng)。

4、術前準備 4.1、胃腸道準備

4.1.1、一般手術前12小時禁食，4～6小時禁水。

4.1.2、腸道手術病人術前3天禁食，術前3天口服腸道抑菌劑如甲硝唑、環(huán)丙沙星等，并補充vitk。術前晚及次日晨行清潔灌腸。

4.2、呼吸道準備：術前2周戒煙，指導病人作深呼吸和有效咳嗽、排痰練習，防止術后并發(fā)癥。

4.3、皮膚準備：遵醫(yī)囑行手術區(qū)備皮，術前做好個人的衛(wèi)生處置，如洗頭、理發(fā)、剪指（趾）甲、沐浴、更衣等。

4.4、保證充足睡眠：術前晚保證病人良好的睡眠，必要時應用鎮(zhèn)靜劑，呼吸衰竭者慎用。

4.5、觀察生命體征：術前晚及術日晨測T、P、R、BP，觀察有無病情變化，如遇有感冒、發(fā)熱或女病人來月經(jīng)應報告醫(yī)師擇期手術。

4.6、術日晨遵醫(yī)囑放置胃管、尿管，排空膀胱，遵醫(yī)囑給予術前用藥。

5、一般護理

5.1、病人的物品交家屬妥善保管，將病歷、X線片、胸帶、腹帶、特殊物品等術中所用物品帶入手術室。

5.2、按手術要求準備麻醉床、氧氣及監(jiān)護儀等用物。

外科手術前后護理常規(guī)

術后護理

1、妥善安置病人

1.1、向麻醉師了解術中情況并穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運病人至病床。

1.2、正確連接心電監(jiān)護、輸液管、引流管及氧氣管，妥善固定。

2、體位護理

2.1、全麻術后未清醒者給予平臥位，頭偏向一側，清醒后頸部、胸腹部手術給予半臥位。

2.2、陰囊、腹股溝手術應平臥位或低半臥位。2.3、脊椎、臀部手術后應取仰臥或俯臥位。

3、病情觀察

3.1、觀察生命體征，保持出入量的平衡。

3.2、觀察傷口疼痛情況，采用有效方法減輕疼痛。

3.3、觀察傷口敷料有無出血及分泌物；觀察引流液的顏色，性質(zhì)及量。3.4、觀察排尿情況：術后6～8h未排尿且膀胱充盈者，經(jīng)誘導排尿無效，可采取導尿術。

3.5、觀察腸蠕動恢復情況：術后3日仍未排氣且訴腹脹者可采取腹部按摩、增加活動促進暢功能恢復，必要時給予肛管排氣。術后3～5日未排便者報告醫(yī)師給予處理。

4、休息與活動

鼓勵病人床上翻身、抬臀，鼓勵早期下床活動，促進腸蠕動。

5、飲食護理

胃腸道手術者肛門排氣后可循序漸進由流質(zhì)一半流質(zhì)一軟食一普食過渡。其它手術術后6～8h后可進普食。

6、基礎護理

禁食者做好口腔護理，留置導尿管者做好會陰護理，防止感染。留置引流管者參照引流管護理。長期臥床的病人預防壓瘡發(fā)生。

7、心理護理

安慰病人，避免精神緊張，消除不良情緒。

危重患者護理

危重患者護理

1、心理護理：對待病人熱忱、耐心、和藹，協(xié)助病人解除各種顧慮，同時做好家屬的心理支持工作，定時向病人家屬交代病情及其變化趨勢。

1、病情觀察

2.1、觀察脈搏快慢、強弱、節(jié)律變化，注意有無心動過速、過緩、間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀等異常情況。

2.2、察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及呼吸聲音的變化，注意有無鼻翼扇動，口唇及指（趾）端發(fā)紺、三凹征等呼吸困難表現(xiàn)。

3、觀察血壓、中心靜脈壓、動脈壓變化，注意有無壓力過高過低，脈壓差有無增大或偏小等異常情況。

4、觀察體溫變化，體溫不升時，注意保暖，體溫持續(xù)過高，應給予藥物或物理降溫。

5、神志及瞳孔的觀察：危重患者可表現(xiàn)為表情淡漠，反應遲鈍定向力完全或部分障礙，燥動不安甚至昏迷，瞳孔散大，對光反應遲鈍或消失。

6、做好基礎護理，保持床鋪整潔，病人皮膚及頭發(fā)清潔，定時翻身拍背，防止壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

7、對禁食及高熱病人，每天行口腔護理2—3次，口唇皮裂者涂甘油每天2次。

8、各種引流袋、負壓器、氧氣管、吸引管、呼吸回路管、輸液管、泵管每24小時更換1次，尿管胃管每1—2周更換1次。

9、保持輸液的通暢，必要時應用中心靜脈或靜脈留置針保留2—3條輸液通道。以保證各種治療落實。

10、準確記錄24小時出入液量，保持機體的出入液平衡。11、15—30分鐘觀察并記錄心率、血壓、呼吸、體溫的變化情況至病情穩(wěn)定后可改為1—2小時1次。

ICU疾病護理常規(guī)

ICU疾病護理常規(guī)

手術后一般護理常規(guī)

1、體位： 術后給予去枕平臥位，頭偏向一側，防止窒息或誤吸。椎管內(nèi) 麻醉者術后應去枕平臥6～8小時以防頭痛。全麻清醒后，病人生命體征平穩(wěn)，可根據(jù)需要選擇體位。頸部、胸部、腹部和陰囊腹股溝手術病人可取半臥位；顱腦手術病人可采取15°～30°頭高腳低斜坡臥位，有利于減輕腦水腫；脊柱、臀部手術病人可取仰臥或俯臥位；四肢手術后應抬高患肢，減輕水腫。

2、保持呼吸道通暢：及時清除嘔吐物及氣管內(nèi)分泌物，防止誤吸；給予氧氣吸入；鼓勵病人咳嗽、作深呼吸運動，定時排背,必要時行超聲霧化吸入或氣管切開。

3、病情觀察：監(jiān)測生命體征變化，每15～30分鐘觀察記錄1次，平穩(wěn)后改為每2小時觀察記錄1次。

4、補充營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡：術后禁食期間，根據(jù)要求記錄24小時出入液量。

4.1、全麻非胃腸道手術病人，術后6小時如無惡心、嘔吐，可先進流質(zhì)，以后根據(jù)病情改為半流質(zhì)。

4.2、胃腸道手術病人，術后24～48小時禁食，第3～4天腸功能恢復、肛門排氣后可進少量流質(zhì)，逐漸增加到全量流質(zhì)，第5～6天進半流質(zhì)，一般術后兩周可進軟食或普食。觀察病人腸蠕動和排氣、排便情況。

5、對癥護理：

5.1、疼痛：協(xié)助病人取合適體位，可降低切口部位張力，減輕疼痛。必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑，如哌替啶、嗎啡等，也可用自控鎮(zhèn)痛泵。

5.2、惡心、嘔吐：給予側臥位以防誤吸。無明顯誘因的嘔吐可給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥。詳細記錄嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量及性狀；腹部手術后反復嘔吐者，應考慮是否有腸梗阻、幽門持續(xù)痙攣或急性胃擴張，及時通知醫(yī)生，并給予胃腸減壓。

5.3、呃逆：短暫呃逆可采用壓迫眶上緣，抽出胃內(nèi)積氣和積液，必要時給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物。上腹部手術后出現(xiàn)頑固性呃逆，應警惕有無膈感染等并發(fā)癥。

5.4、腹脹：常見原因是胃腸道功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過多。可行持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣及高滲性溶液低壓灌腸等。

5.5、排尿困難：嚴密觀察病人排尿情況，記錄自行排尿的時間。術后8～10小時尚未排尿者，應詢問有無尿意，檢查下腹部膀胱區(qū)是否脹滿，必要時誘導排尿或?qū)颉?/p>

ICU疾病護理常規(guī)

6、引流管護理：

6.1、妥善固定，防止引流管脫落。

6.2、保持引流管通暢，如有阻塞、扭曲、受壓，及時予以處理。6.3、觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，判有無術后出血、感染等。6.4、每天更換引流袋（瓶），嚴格遵守無菌操作原則。

7、活動：原則上應早期活動。休克、心衰、嚴重感染、出血、極度衰弱或?qū)嵤┨厥庵苿哟胧┑牟∪藨鶕?jù)其耐受程度而定。術后活動在病人清醒后即可開始，循序漸進，指導病人在床上翻身、移動、咳嗽及深呼吸、屈伸踝膝關節(jié)等。

8、心理護理：傾聽病人敘述，提供心理疏導及安慰。解釋并發(fā)癥產(chǎn)生的原因、影響及治愈的時間，鼓勵病人從心理與行動上采取積極的態(tài)度。

9、健康教育：對病人和家屬進行用藥、活動、飲食等方面的知識宣教。

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心肺腦復蘇病人護理

1、實施心肺復蘇前必須及時準確判斷：①病人突發(fā)意識喪失。②無自主呼吸。③大動脈（頸動脈或股動脈）搏動消失。

2、緊急處理

2.1、暢通氣道、人工呼吸：如有條件立即行氣管插管，進行加壓給氧，如來不及可行口對口人工呼吸，每次吹氣量為800~1000ml。

2.2、人工循環(huán)：立即進行胸外心臟按壓，按壓部位在鎖骨中、下1/3交界處按壓頻率100次/分鐘，按壓深度3~5cm，并讓一人通知醫(yī)生，如為目擊者立即拳擊心前區(qū)1~2次，再行胸外心臟按壓。

2.3、建立靜脈輸液通道：根據(jù)醫(yī)囑合理使用藥物。一般以上腔靜脈系統(tǒng)給藥為首選，如肘靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈，以便藥物盡快起效。

2.4、心電圖監(jiān)測：判斷停搏類型。

2.5、電除顫：電除顫可使所有的心肌纖維在瞬間同時除極，造成短暫的心臟停搏，使竇房結和房室結得以發(fā)放和下傳激動，從而恢復竇性心律和有效的心室收縮活動。

2.6、人工心臟起搏：緊急心臟起搏主要用于心室停搏或慢而無效的室性自主節(jié)律?？晒┻x擇的臨時人工心臟起搏方法有：①經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏。②經(jīng)皮穿刺心腔內(nèi)起搏。③體外胸壁心臟起搏。

2.7、腦復蘇：降低腦耗氧量，減輕腦水腫，保護腦組織，頭部置冰帽，體表大血管處置冰袋；同時應用腦復蘇藥物，如冬眠藥物、脫水劑劑能量合劑。

2.8、糾正酸中毒：可選用碳酸氫鈉注射劑。

3、病情觀察

3.1、觀察病人的通氣效果：保持呼吸道通暢，維持供氧，使SaO2在95~100%之間。使用呼吸機控制呼吸的病人每小時吸痰1次，每次吸痰時間不超過15秒，同時定時進行血氣分析，根據(jù)結果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。

3.2、觀察循環(huán)復蘇效果：

3.2.1、觀察有無竇性心律，心搏的頻率、節(jié)律，心律失常的類型，以及心臟對復蘇藥物的反應。

3.2.2、觀察血壓的變化，隨時調(diào)節(jié)升壓藥，在保持血容量的基礎上，使血壓維持在正常高水平，以保證心、腦、腎組織的供血。

3.2.3、密切觀察皮膚的色澤、溫度。3.3、觀察重要臟器的功能：

3.3.1、上持續(xù)導尿管，觀察尿量、顏色、性狀，定時監(jiān)測血尿素氮、肌 6

ICU疾病護理常規(guī)

酐等，保護腎功能。

3.3.2、密切觀察瞳孔的大小及對光反射、角膜反射、吞咽反射和肢體活動等。

4、復蘇的有效指征：面色、口唇由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤；自主呼吸恢復；能觸及大動脈搏動；瞳孔由大變?。挥醒矍蚧顒踊蚪廾瓷?、瞳孔對光反射出現(xiàn)。

5、復蘇終止的指征：

5.1、腦死亡：對任何刺激無反應；自主呼吸停止；腦干反射全部消失,腦電圖檢查，腦電活動消失。

5.2、心臟停搏至開始心肺復蘇的時間超過30分鐘，又堅持心肺復蘇30分鐘以上，無任何反應，心電圖示波屏上成一條直線。

6、一般護理

6.1、做好口腔、眼、皮膚等護理。

6.2、準確記錄24小時出入液量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，防止并發(fā)癥發(fā)生。

6.3、備好各種搶救儀器及藥品，防止心搏驟停的復發(fā)。

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外科休克病人的護理

1、緊急處理

1.1、保持安靜，避免過多的搬動：置病人于危重病房，專人守護；可采用平臥位或仰臥中凹位，避免不必要的搬動和翻身，注意保暖。

1.2、保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，及時清除口咽和氣道內(nèi)分泌物，協(xié)助病人咳嗽、咳痰，必要時給予超聲霧化吸入、翻身、拍背；嚴重呼吸困難時，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。

1.3、合理補液：迅速建立1～2條靜脈輸液通道，必要時可行中心靜脈插管，同時監(jiān)測CVP。一般先快速輸入晶體液，后輸澆體液。血壓及中心靜脈壓低時，應快速補液，高于正常時，應減慢速度，限制補液量，以防肺水腫及心功能衰竭。

1.4、糾正酸堿平衡失失調(diào)：休克病人由于組織缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，應給予5%碳酸氫鈉溶液糾正中毒。

1.5、應用血管活性藥物：應用過程中，監(jiān)測血壓的變化，及時調(diào)整輸液速度。使用時從低濃度、慢速度開始，并按藥物濃度嚴格控制滴速，嚴防藥物外滲。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后再停藥，以防突然停藥引起不良反應。

2、病情觀察 嚴密觀察病人的病情變化，每15～30分鐘監(jiān)測生命體征1次。密切觀察體溫的變化，注意面部和口唇色澤，皮膚肢端溫度以及瞳孔和尿量的改變。

3、心理護理 休克早期病人可出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理。護士應安慰和鼓勵病人，以減輕其恐懼及焦慮。一切治療操作均需小心、細致，盡量減少病人痛苦。

4、預防感染 嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程，遵醫(yī)囑全身應用抗生素，采取有效措施預防肺部感染的發(fā)生。保持床單清潔、平整、干燥，預防壓瘡的發(fā)生。

5、預防意外損傷 對于煩躁或神志不清的病人，應加床旁護欄以防墜床，輸液肢體宜用夾板固定。必要時，四肢以約束帶固定于床邊。

6、做好術前準備及術后護理 術前穩(wěn)定病的的情緒，做好術前宣教，備血。術后注意觀察病情，保持引流管通暢，加強呼吸道護理，注意翻身、排痰，預防感冒，注意觀察切口有無滲血及感染。

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急性呼吸窘迫綜合征的護理

1、病情觀察

1.1、觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無發(fā)紺和意識狀態(tài)的改變。1.2、監(jiān)測生命體癥，尤其是血壓和心率的變化。

2、氧療的護理 迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度(>50%)給氧，使PaO2>8.0kPa(60mmHg)或SaO2>90%。但通常的鼻塞或面罩吸氧難以糾正缺氧狀態(tài)，必須及早應用機械通氣。

2.1、氧療的作用：機械通氣能減少呼吸做功，使呼吸窘迫改善。

2.1.1、應用呼氣末氣道內(nèi)正壓（PEEP）或持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP）,使病人 吸氣與呼氣均保持在大氣壓以上，增加呼氣末肺容量，避免呼氣末肺泡及小氣道閉陷，減輕肺泡水腫的形成或進一步惡化，從而改善彌散功能和通氣/血流比例，減少肺內(nèi)分流，達到改善氧和功能和肺順應性的目的。

2.1.2、小潮氣量：即6～8ml/kg，防止肺泡過度充氣。

2.1.3密切觀察氧療效果，定時做血氣分析，指導氧療和機械通氣的各種參數(shù)的調(diào)節(jié)。

2.1.4、妥善固定氧氣導管、面罩、或氣管導管，注意保持吸入氧氣的濕化，以免干燥的氧氣對呼吸道產(chǎn)生刺激和氣道黏膜栓形成。

3、藥物護理 3.1、液體管理：

3.1.1、液體出入量的管理宜輕度負平衡：每天液體入量應限制在1500～ 2000ml;適當使用利尿劑，如呋塞米，加速水腫液的排出，一旦出現(xiàn)血容量超負荷，應改善心肺功能。

3.1.2、ARDS早期由于毛細血管通透性增加，膠體可滲至肺間質(zhì)，所以在早期不宜輸膠體液。

3.2、腎上腺糖皮質(zhì)激素：可用甲潑尼龍或地塞米松。其作用是：①阻止白細胞和血小板聚集、黏附及微血栓形成。②增加肺泡表面活性物質(zhì)的合成。③穩(wěn)定溶酶體膜。④提高組織抗缺氧能力。⑤緩解支氣管痙攣及抑制后期的纖維化。

4、對癥護理 原發(fā)病是ARDS發(fā)生和發(fā)展的最重要病因，必須積極治療，防止進一步損傷，如骨折的固定、休克的糾正、控制感染等。

5、飲食護理 ARDS處于高代謝狀態(tài)，能量消耗多，一般成人供給熱量為83.6～167.2kJ(kg.d)。其中蛋白質(zhì)每天應≥1～3g/kg；脂肪在攝入的營養(yǎng)中應占20%～30%，以免脂肪不足，加重蛋白質(zhì)分解；其余則為葡萄糖?？赏ㄟ^鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)予以補充。

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氣管插管的護理

1、清醒病人氣管插管前應向病人做好解釋工作。減少病人的恐懼心理，以取得合作。

2、妥善固定氣管導管，一般需要用膠布和寸帶雙重固定。寸帶固定氣管不宜過緊，以防止管腔變形，特別是軟、細導管往往容易扭曲或打折。牙墊應固定好，防止病人初醒狀態(tài)或發(fā)生抽搐時咬閉導管。

3、定時測量門齒或鼻尖距氣管的距離，防止導管滑脫，并做好記錄。

4、保持氣管導管通暢，及時清除氣管內(nèi)分泌物，吸痰前后聽診雙肺呼吸音，以判斷吸痰效果。目前提倡四步吸痰法，即第一步，吸痰前給病人呼吸100%的氧氣3～4分鐘；第二步，用外徑小于氣管插管內(nèi)徑1/2的吸痰管在相對無菌條件下吸痰，每次10～15秒，吸引負壓不超過.65mpa；第三步氣管內(nèi)注入無菌生理鹽水3～5ml（注意注入時固定針頭），稀釋分泌物，過度膨肺，刺激病人咳嗽；第四步，再次吸痰，重復2～5次,至吸出痰液呈白色泡沫壯，肺內(nèi)呼吸音清晰。另外，按時翻身、拍背進行體療。根據(jù)病人耐受情況及效果，操作可持續(xù)5～10分鐘，每天4～6次，同時鼓勵協(xié)助病人咳嗽。排背時如有心率加快或突然減慢，心律失常，血壓下降，嚴重發(fā)紺，應立即停止。

5、注意氣管導管有無堵塞，堵塞常見于粘稠的分泌物、痰痂或?qū)Ч芗舛隧斣跉夤鼙谏?，也有氣囊脫垂引起堵塞管口，一旦發(fā)生，應立即放棄，如有痰痂阻塞應更換氣管導管，嚴防異物墜入。

6、氣管插管如插管保留時間長，應每隔4小時排空氣囊5～15分鐘。放氣前，吸凈鼻咽部分泌物，防止流入氣管內(nèi)，此階段加大氧流量，觀察有無缺氧表現(xiàn)。新生兒、嬰幼兒的插管原則上不用氣囊，必用時切勿充氣過度，防止長時間壓迫氣管黏膜、喉頭而引起充血、水腫和痙攣。

7、氣管導管拔除前，準備好吸氧面罩或?qū)Ч埽浞治鼉魵夤芗翱谇粌?nèi)分泌物，解除固定物，置吸痰管達氣管導管最深處，與氣管導管一起邊吸邊退出。拔管后立即給氧氣吸入。對新生兒、嬰幼兒則不主張將吸痰管放入氣管內(nèi)邊吸痰邊拔管，因為這種方法容易使患兒在拔管過程中產(chǎn)生急性缺氧，導致喉頭痙攣而窒息。

8、氣管導管拔除后嚴密觀察病人生命體征的變化。有無心率加快，鼻翼煽動、呼吸急促、費力、三凹征，口唇指甲發(fā)紺等缺氧及呼吸困難的表現(xiàn)。

9、氣管插管拔管后觀察病人有無聲音嘶啞、喉頭水腫的情況，給予地塞米松靜脈注射或霧化吸入液內(nèi)加入地塞米松。

10、氣管插管時間一般為48～72小時，72小時后病情無好轉(zhuǎn)，應行氣管切 10

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開手術。

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氣管切開術的護理

1、術前護理

1.1、頸部備皮：下頜及胸骨上、兩側至肩部，男病人剃去胡須。1.2、環(huán)境準備：氣管切開病房需用紫外線照射，地面用消毒液拖地，保持室溫在18～22℃，相對濕度約50%～70%。

1.3、用物準備：氣管切開盤；氣管濕化液、敷料缸2個、一次性吸痰管數(shù)根、含氯消毒液、容器內(nèi)浸泡無菌持物鑷、吸痰器，必要時備氧氣和麻醉床。

2、術后護理

2.1、專人守護，高枕平臥或半臥位；給予流質(zhì)或半流質(zhì)。2.2、注意傷口出血及有無皮下氣腫及縱隔氣腫征象。2.3、保持室內(nèi)濕度及空氣濕度適宜。

3、心理護理：

3.1、做好解釋，指導用簡單的手語或文字圖片表達需要。3.2、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4、預防護理：

4.1、防止肺部及傷口感染：注意生命體征變化；每天更換氣管切開紗布墊1～2次，分泌物多時應隨時更換；叩背和經(jīng)常更換體位以利分泌物排出。

4.2、防止套管脫出：頸部不宜過多轉(zhuǎn)動；取出內(nèi)套管時應一手按壓套管盤，另一手輕輕轉(zhuǎn)動活扣，再取出內(nèi)套管，切勿連同外套管一并拔出；精神異常者或小兒要有專人守護，防止自行拔管；經(jīng)常檢查套管系帶松緊并予以調(diào)整，禁止打活結；有劇烈咳嗽者，應遵醫(yī)囑積極給予鎮(zhèn)咳藥物。

4.3、保持氣管套管通暢：及時吸痰，抽吸時間持續(xù)不超過10～15秒；定時行氣道濕化，必要時蒸汽吸入；每4～6小時清洗消毒內(nèi)套管1次，必要時隨時清洗，每次內(nèi)套管取出時間不宜超過30分鐘；氣管套管外口用濕紗布覆蓋，以濕化空氣。

5、拔管護理：

5.1、拔管前應連續(xù)堵管24～48小時，無呼吸困難時，方可拔管。5.2、拔管后24小時應床邊備氣管切開包，必要時重新行氣管切開。5.3、拔管后24小時內(nèi)囑病人不要離開病房，以防出現(xiàn)呼吸困難。

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中心靜脈壓監(jiān)測的護理

1、定時觀察導管置入局部的皮膚有無腫脹，嚴密觀察呼吸、心率的變化，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。

2、妥善固定中心靜脈導管；防止扭曲和脫出，必要時將導管縫合在皮膚上。測壓管與換能器或三通管緊密連接，避免脫開造成出血。三通接頭處用無菌治療巾包好，無菌治療巾每4小時更換1次，壓力換能器及沖管用肝素鈉無菌生理鹽水每24小時更換1次。

3、保持中心靜脈管通暢，每次測壓完畢后將導管內(nèi)血液沖洗干凈，防止堵塞管腔。持續(xù)監(jiān)測CVP時，需采用持續(xù)沖洗裝置，以保持測壓管道的通暢。

4、注入沖洗液時，嚴防氣泡進入。

5、管道有堵塞時，用抽吸法，先回抽有回血時再沖洗，如無回血，停止使用并拔除。

6、測量CVP時，將換能器置于心臟同一水平，每次測量前均應校正零點。

7、取血標本時，應盡量減少失血，用2支10ml注射器，先將管道內(nèi)液體全部吸出后棄掉，再取5～10ml保留，然后根據(jù)檢查項目采取所需血量，采血完畢，將保留的5～10ml血再注入中心靜脈內(nèi)。

8、升壓藥、擴血管藥及其他急救藥物盡量不從測中心靜脈壓通路給藥，因測壓時停止給藥，可引起病情變化。如經(jīng)此通道輸血，測壓前先用10ml注射器經(jīng)三通用無菌生理鹽水將血沖凈，再進行測壓。

9、一般應在病人靜息5～10分鐘后進行測壓，使用PEEP的病人，病情許可應暫停PEEP。病人如有抽搐、躁動、嘔吐、咳嗽，觀察后，應在安靜后10分鐘再測中心靜脈壓，因為用力可影響測壓數(shù)值。

10、經(jīng)中心靜脈大量輸液、輸血時，見回血通暢，方可輸入。

11、保持穿刺部位清潔，每天用碘伏消毒一次并更換敷料。

12、置管留置時間，一般不超過5～7天，以防感染或血栓形成。

13、嚴密觀察導管置入部位肢體的動脈博動，皮膚顏色、溫度，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。

ICU疾病護理常規(guī)

有創(chuàng)動脈測壓術的護理

1、每15～30分鐘觀察1次插管肢體血運情況，插管前端或周圍皮膚是否腫脹，皮膚顏色改變及肢體溫度異常，動脈插管有無外滲或脫出，一旦發(fā)生，立即拔管，并進行相關處理。

2、沿肢體方向妥善固定各管道，測壓管與換能器或三通管緊密連接，避免脫開造成出血。三通接頭處用無菌治療巾包好，無菌治療巾每4小時更換1次，壓力換能器及沖管用肝素鈉無菌生理鹽水每24小時更換1次。

3、每30分鐘用肝素鈉無菌生理鹽水1～2ml沖洗管道，防止血栓形成。推注沖洗液時速度不宜過快，防止局部缺血和疼痛，沖洗液不可推入過多，避免影響機體凝血。肝素鈉鹽水配制成0.02%，即500ml無菌生理鹽水中加入肝素鈉100mg。

4、入沖洗液時，嚴防氣泡進入。一旦發(fā)現(xiàn)氣泡，應立即用注射器將其抽出，同時制動肢體，以防空氣進入動脈，造成空氣栓塞。

5、管道有堵塞時，用抽吸法，先回抽有回血時再沖洗，如無回血，停止使用并拔除，不得用力推注沖洗液，防止將血栓推入動脈內(nèi)。

6、測量直接動脈壓時，將換能器置于心臟同一水平，每次測量前均應校正零點。直接測壓較間接測壓高0.667～2.67kPa（5～20mmHg），股動脈測壓較橈動脈高。

7、取血標本時，應盡量減少失血，用2支10ml注射器，先將管道內(nèi)液體全部吸出后棄掉，再取5～10ml保留，然后根據(jù)檢查項目采取所需血量，采血完畢，將保留的5～10ml血再注入動脈內(nèi)。

8、置管時間一般為5～7天，最佳置管時間為72小時，置管時間越長，越易感染或形成血栓。

9、動脈穿刺僅作測壓及抽動脈血標本使用，嚴禁注射、加藥。

10、拔除穿刺針時，局部要加壓后包扎，一般加壓5～10分鐘。

ICU疾病護理常規(guī)

體外循環(huán)術后護理

1、病情觀察：

1.1、密切觀察皮膚的顏色、溫度、濕度以及口唇、甲床毛細血管和靜脈充盈情況。

1.2、持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率（律）、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、左房壓及尿量變化。

1.3、持續(xù)監(jiān)測體溫變化，體溫≤35℃，需保暖復溫；體溫≥38℃，立即采取預防性降溫措施，在頭部或大動脈處置冰袋或醇浴。體溫≥39℃，加用藥物降溫和冰0.9%氯化鈉溶液50～100ml作保留灌腸。

2、休息與活動：麻醉未清醒者給予平臥位，頭偏向一側，麻醉清醒后改半坐臥位。根據(jù)心功能制定活動計劃，術后2～3天可下床活動，冠脈搭橋病人應每天抬高患肢5～10次，行患側下肢、腳掌（趾）功能鍛煉。

3、呼吸系統(tǒng)的護理：術后常規(guī)采用機械通氣，支持呼吸功能。

3.1、妥善固定氣管插管，適當使用鎮(zhèn)靜劑，躁動欠合作病人應加強心理護理及約束，防止氣管插管脫出或移位。

3.2、密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及呼吸音變化，每30分鐘聽診呼吸音1次。3.3、密切觀察呼吸機是否與病人自主呼吸同步，根據(jù)動脈血氣分析及動脈血氧飽和度結果調(diào)整呼吸機參數(shù)。

3.4、機械通氣時，做好氣管加溫、濕化及霧化等護理，及時清除呼吸道分泌物，預防肺不張、肺部感染；吸痰前注意充分吸氧。拔除氣管插管后，給予超聲霧化吸入，減輕喉頭水腫。持續(xù)吸氧2～4L/mim，指導病人有效咳嗽排痰，預防和控制呼吸道感染。

4、腎功能監(jiān)護：術后留置導尿管，測每小時尿量，維持尿量＞1ml（kg·h），注意有無血紅蛋白尿。準確記錄24小時出入液量。

5、神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護：術后嚴密觀察病人的意識、瞳孔、運動及感覺有無異常。神志不清、煩躁者應考慮腦損害。

6、各種管道護理：

6.1、心包、縱隔引流按胸腕閉式引流護量。

6.2、動脈測壓、中心靜脈測壓、左房測壓等管道測壓前要將換能器校零，注意無菌操作，防止感染或空氣進入，保持管道通暢。

7、心理護理：護士應多關心體貼病人，進行各項操作動作要嫻熟敏捷，主動為病人做好生活護理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

8、并發(fā)癥的護理：

ICU疾病護理常規(guī)

8.1、出血：體外循環(huán)本身或病人對肝素鈉的敏感性、術中止血不徹底等均為術后出血的原因，應嚴密觀察心包、縱隔引流量和生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，并作處理。

8.2、心律失常：體外循環(huán)后可有多種原因?qū)е滦穆墒С?，術后對病人進行持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心率（律）的變化，；注意用藥的準確性，如有心律失常發(fā)生，應積極遵醫(yī)囑處理。

8.3、心力衰竭：盡可能消除誘發(fā)或加星心力衰竭的原因，包括：①做好心理護理，使病人情緒穩(wěn)定。②輸液速度適宜，輸液量不可過多。③積極控制心律失常、大出血。④合理應用洋地黃類藥物以增強心肌的收縮力，注意觀察藥物的毒性反應。⑤指導病人合理休息，減少耗氧量。

8.4、低心排血量綜合征：表現(xiàn)為血壓下降，中心靜脈壓升高，血氧分壓下降，心率增快，尿量減少，面色蒼白或發(fā)紺及神志改變等。如發(fā)現(xiàn)以上表現(xiàn)，應及時分析原因及做相應處理。

8.5、急性腎功能衰竭：大量應用收縮血管類藥物及腎毒性藥物可致急性腎功能衰竭，主要臨床表現(xiàn)為少尿、無尿、尿毒氮及血肌酐水平升高等。術后應監(jiān)測并記錄每小時尿量，減少或停止腎毒性藥物的使用。注意減少含鉀食物的攝入，防止發(fā)生高血鉀。

8.6、感染：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，嚴格執(zhí)行無菌操作；協(xié)助病人排痰，控制感染的發(fā)生與發(fā)展。

8.7、腦功能障礙：術后腦功能障礙的原因是腦栓塞或腦缺血、腦缺氧等，應注意觀察神志、瞳孔的變化，警惕頭痛、嘔吐、神志改變等神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)，并及時分析原因，協(xié)助醫(yī)生做好對癥處理。

ICU疾病護理常規(guī)

房間隔缺損及室間隔缺損的術后護理

1、應用呼吸機輔助呼吸時，保持氣管插管在正確位置，定時抽血查動脈血氣，隨時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，至順利脫機拔管。

2、保持呼吸道通暢，兒童更為重要，定時氣管內(nèi)吸痰及濕化，及時清除痰液。

3、專人守護，直至各種引流管拔出為止。由于患兒對氣管插管及其他插管的刺激耐受力差，應妥善固定各引流管，防止各種管道脫出。

4、測量每小時尿量及尿比重，每小時尿量不得＜1ml/kg。

5、維持水、電解質(zhì)平衡。補液速度兒童＜15滴/分鐘，成人＜30滴/分鐘，特殊用藥注意濃度、劑量準確，以微量泵注入為宜。

6、鼓勵患兒早期下床活動，術后2～3天即可下床，3個月內(nèi)避免劇烈活動。

ICU疾病護理常規(guī)

心臟瓣膜手術后護理

1、病情觀察：

1.1、嚴密觀察生命體征變化，尤其是心率、心律的變化。1.2、觀察四肢微循環(huán)情況，如四肢皮溫、甲床顏色等。1.3、觀察有無出血傾向，如有出血，應暫?；驕p少抗凝藥用量。1.4、抗凝期間觀察有無血栓形成及栓塞，應注意瓣膜聲音是否改變，有無動脈栓塞，如腦血管栓塞時，輕者表現(xiàn)為頭暈、頭痛，重者出現(xiàn)偏癱、昏迷，發(fā)現(xiàn)上述情況應立即告知醫(yī)生。

2、休息與活動：麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側。意識恢復、生命體征平穩(wěn)者可采取半臥位，以利引流和呼吸。

3、根據(jù)醫(yī)囑給予利尿、血管活動性藥物及洋地黃制劑，以減輕心臟前負荷，增強心肌收縮力。

4、呼吸道護理：

4.1、給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及呼吸音的變化。

4.2、妥善固定氣管導管，防止導管脫出或移位。

4.3、保持呼吸道通暢，預防并發(fā)癥，及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物；拔出氣管插管后，給予超聲霧化吸入，以減輕喉頭水腫，降低痰液的黏稠度，鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽排痰。

5、維持體液負平衡，保證出量稍大于入量，保持尿量＞1ml/（kg·h）。

6、保持心包及縱隔引流通暢，經(jīng)常擠壓，防止阻塞，如引流液≥200ml/h，持續(xù)2～3小時，提示胸腔有活動性出血的可能，應盡早開胸止血。

7、預防感染：加強口腔、皮膚的護理，避免黏膜和皮膚破損，積極治療感染病灶，防止上呼吸道感染。

ICU疾病護理常規(guī)

冠心病搭橋術后護理

1、持續(xù)心電監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測病人動脈壓、左房壓、中心靜脈壓、動脈血氧飽和度等，識別心律紊亂及心肌梗死征象。

2、呼吸機輔助呼吸4～10小時，根據(jù)動脈血氣及病人心功能情況逐漸脫離呼吸機并拔除氣管插管。拔除氣管插管后，應給予超聲霧化或氧氣霧化，預防和控制呼吸道感染；鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽排痰。

3、維持血容量和水、電解質(zhì)平衡。術后維持血紅蛋白10g/L左右，血紅蛋白過高會增加血液黏稠度和循環(huán)阻力。

4、術后留置導尿管，并保持尿量＞1ml（kg·h）；注意觀察尿液的顏色及量的改變，詳細記錄。

5、手術后次日應開始口服阿司匹林，每天3次，每次10～20mg，以避免吻合口血栓形成。

6、取大隱靜脈處用彈力繃帶包扎。次日即開始活動肢體，以避免發(fā)生下肢深靜脈血栓或血栓性靜脈炎。健康教育：

1、飲食指導：進食富含維生素和粗纖維的低脂飲食，少食多餐，避免因進食過量、便秘而增加心臟負擔。

2、休息與活動：根據(jù)心功能恢復情況逐漸增加活動量，術后1上內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運動。

3、用藥指導：遵醫(yī)囑正確應用強心類藥物，按時按量服藥。

4、加強心功能鍛煉，定期復查。

第二篇：ICU護理常規(guī)

lCU 護理常規(guī)

(1)ICU是對危重患者進行集中加強監(jiān)護的場所,ICU 的護理均屬重癥監(jiān)護，特級護理。

(2)ICU由經(jīng)過專門訓練的護理人員,利用較先進的醫(yī)療設施及技術對患者進行持續(xù)監(jiān)測。

(3)密切觀察生命體征、意識、瞳孔 , 并作好 24h 動態(tài)變化記錄。(4 〉嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血壓 , 保證各種管道通暢。

(5)對行胃腸外營養(yǎng)者 , 應嚴格無菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無菌 , 并作好相 應的觀察護理。

(6)對使用呼吸機的氣管切開、氣管插管的患者 , 應嚴格呼吸道管理 , 保證呼吸機正常工作。

(7)使用微泵輸入血管活性藥物時, 應密切監(jiān)測血壓, 及時調(diào)整輸入速度及藥物濃度。

(8)動態(tài)監(jiān)測血氣、電解質(zhì) , 定時監(jiān)測血糖、尿糖、尿比重。

(9)真實、及時、準確、完整地記錄重癥記錄單 , 準確記錄出入量、各種化驗數(shù)據(jù)和用藥情況。

(10)保持各種引流管管道通暢 , 觀察各種引流物的量和性狀并準確記錄。

(11)對保留導尿管者, 應保持會陰部清潔 , 做好尿道口護理 , 定期更換導尿管 , 必要時行膀胱沖洗。

(12)常規(guī)吸氧 , 超聲霧化應每天進行 2～4 次。

(13)定時(每 2～3h 進行 1 次)翻身、拍背 , 鼓勵患者深呼吸、咳痰 , 對患者進智四肢被動活動和功能鍛煉。

(14)有專科特殊治療及護理者 , 按各?？谱o理常規(guī)護理。

(15)及時了解患者病情 , 做好患者及其家屬的心理護理。

第三篇：ICU護理常規(guī)

lCU lCU 護理常規(guī)
(1)ICU是對危重患者進行集中加強監(jiān)護的場所,ICU 的護理均屬重癥(1)ICU是對危重患者進行集中加強監(jiān)護的場所,ICU 的護理均屬重癥 是對危重患者進行集中加強監(jiān)護的場所 監(jiān)護，特級護理。監(jiān)護，特級護理。(2)ICU由經(jīng)過專門訓練的護理人員,(2)ICU由經(jīng)過專門訓練的護理人員,利用較先進的醫(yī)療設施及技術對 由經(jīng)過專門訓練的護理人員 患者進行持續(xù)監(jiān)測?；颊哌M行持續(xù)監(jiān)測。密切觀察生命體征、意識、動態(tài)變化記錄。(3)密切觀察生命體征、意識、瞳孔 , 并作好 24h 動態(tài)變化記錄。嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、保證各種管道通暢。(4 〉嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血壓 , 保證各種管道通暢。應嚴格無(5)對行胃腸外營養(yǎng)者 , 應嚴格無菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無 應的觀察護理。保持局部無菌 , 并作好相 應的觀察護理。對使用呼吸機的氣管切開(6)對使用呼吸機的氣管切開、氣管插管的患者 , 應嚴格呼吸道管 保證呼吸機正常工作。理 , 保證呼吸機正常工作。使用微泵輸入血管活性藥物時, 應密切監(jiān)測血壓,(7)使用微泵輸入血管活性藥物時, 應密切監(jiān)測血壓, 及時調(diào)整輸 入速度及藥物濃度。入速度及藥物濃度。動態(tài)監(jiān)測血氣、定時監(jiān)測血糖、尿糖、尿比重。(8)動態(tài)監(jiān)測血氣、電解質(zhì) , 定時監(jiān)測血糖、尿糖、尿比重。(9)真實、及時、準確、完整地記錄重癥記錄單 , 準確記錄出入量、真實、及時、準確、準確記錄出入量、各種化驗數(shù)據(jù)和用藥情況。各種化驗數(shù)據(jù)和用藥情況。觀察各種引流物 流物的量和性狀并準(10)保持各種引流管管道通暢 , 觀察各種引流物的量和性狀并準 確記錄。確記錄。對保留導尿管者,(11)對保留導尿管者, 應保持會陰部清潔 , 做好尿道口護理 , 定 期更換導尿管 , 必要時行膀胱沖洗。必要時行膀 沖洗。(12 超聲霧化應每天進行(12)常規(guī)吸氧 , 超聲霧化應每天進行 2～4 次。(13 翻身、(13)定時(每 2～3h 進行 1 次)翻身、拍背 , 鼓勵患者深呼 對患者進智四肢被動活動和功能鍛煉。吸、咳痰 , 對患者進智四肢被動活動和功能鍛煉。(14 按各?？谱o理常規(guī)護理。(14)有?？铺厥庵委熂白o理者 , 按各專科護理常規(guī)護理。(15 做好患者及其家屬的心理護理。(15)及時了解患者病情 , 做好患者及其家屬的心理護理。

第四篇：神經(jīng)內(nèi)科ICU護理常規(guī)

神經(jīng)內(nèi)科ICU護理常規(guī) 收治范圍

腦室及血腫穿刺引流術后的監(jiān)護常規(guī) 腦出血的監(jiān)護常規(guī)

缺血性腦血管病的監(jiān)護常規(guī) 蛛網(wǎng)膜下腔出血的監(jiān)護常規(guī)

急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎監(jiān)護常規(guī) 癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護常規(guī) 顱內(nèi)高壓綜合征監(jiān)護常規(guī)

顱內(nèi)及頸內(nèi)動脈支架置入術后監(jiān)護常規(guī) 三叉神經(jīng)痛 急性脊髓炎 腦梗死 帕金森病 肝豆狀核變性 重癥肌無力

腦室及血腫穿刺引流術

1.概念是對某些顱內(nèi)壓增高的病人進行急救和診斷的措施之一。通過穿刺放出腦脊液以搶救腦危象和腦疝；同時有效地減輕腫瘤液、炎性液、血性液對腦室的刺激，緩解癥狀，為繼續(xù)搶救和治療贏得時間。

2.目的（1）在緊急情況下，迅速降低因腦室系統(tǒng)的阻塞（積血、積水）和各種原因所致急性顱內(nèi)壓增高甚至腦疝者的顱內(nèi)壓力，以搶救生命。（2）監(jiān)測顱內(nèi)壓，可直接、客觀、及時地反映顱內(nèi)壓變化的情況。（3）引流血性或炎性腦脊液，以促進病人康復。

3.適應癥（1）腫瘤和其他顱內(nèi)病變引起的腦積水（2）自發(fā)性或外傷性腦室內(nèi)出血，或腦內(nèi)血腫破入腦室系統(tǒng)（3）后顱凹手術前為防止在切開后顱凹硬腦膜后小腦急性膨出，造成腦組織裂傷和自發(fā)性腦干損傷及在術后持續(xù)引流出血性腦脊液，以避免腦室系統(tǒng)梗阻和調(diào)整顱內(nèi)壓力.(4)開顱術中和術后顱內(nèi)壓監(jiān)測

4.禁忌癥（1）穿刺部位有明顯感染（2）有明顯出血傾向者（3）腦室狹小者（4）彌漫性腦腫脹或腦水腫病人 5.護理措施（1）術前護理

1.病人準備：評估病人的文化水平、合作程度以及是否進行過腦室穿刺，指導病人及家屬了解腦室穿刺引流的目的、方法和術中、術后可能出現(xiàn)的意外，消除思念顧慮，征得家屬的簽字同意；躁動的病人遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.消毒劑、麻醉劑、顱骨鉆及搶救藥品等，按需要被顱內(nèi)壓監(jiān)測裝備。（2）術中術后護理

1.術中協(xié)助病人保持安靜，減少頭部活動，維持正常體位；對于煩躁不安、有精神癥狀及小兒病人應特別注意防止自行拔除引流管而發(fā)生意外，必要時使用約束帶加以固定。2.嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，尤其注意呼吸改變。3.術后接引流袋于床頭，引流管應懸掛固定在高于側腦室10~15的位置，以維持正常顱內(nèi)壓。4.注意引流速度。一般應緩慢引流腦脊液，使腦內(nèi)壓平緩降低，必要時適當掛高引流袋，以減慢引流速度，避免放液過快所致腦室內(nèi)出血、硬膜外或硬膜下血腫、瘤卒中或誘發(fā)小腦幕上疝；但在搶救腦疝、腦危象?緊急情況下，可先快速放些腦脊液，再接引流管，緩慢引流腦室液。

5.注意觀察引流腦脊液的性質(zhì)和量。正常腦脊液無色透明，無沉淀。術后1~2天內(nèi)可稍帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙色。如術后出現(xiàn)血性腦脊液或原有的血性腦脊液顏色加深，提示有腦室內(nèi)繼續(xù)出血，應及時報告醫(yī)生行止血處理；如果腦脊液渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示發(fā)生感染，應放低引流袋以引流感染腦脊液，并送標本化驗；引流腦脊液量多時，應注意遵醫(yī)囑及時補充水電解質(zhì)。

6.保持穿刺部位敷料干燥。引流出傷口敷料和引流袋應每天更換，污染時隨時更換；保持引路系統(tǒng)的密閉性，防止逆行感染。如有引流管拖出，應及時報告醫(yī)生處理。

7.保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊或阻塞，尤其是在搬運病人時或幫病人翻身時，注意放置引流管牽拉、滑脫。

8.及時拔除引流管，腦室持續(xù)引流一般不超過一周，拔管前需加閉引流管二十四小時，密切觀察病人有無頭疼嘔吐等癥狀，以便了解是否有再次顱壓升高表現(xiàn)。

9.拔管后應加壓包扎傷口處，指導病人臥床休息和減少頭部活動，注意穿刺傷口有無滲血和腦脊液漏出，嚴密觀察有無意識、瞳孔變化，失語或肢體抽搐、意識障礙加重等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生做相應處理。心理護理

急性期避免任何精神干擾，減少病室聲光刺激，限制探視，醫(yī)護人員動作要輕，保證病人休息。對已恢復神智的病人多關心體貼、精心護理、給予精神上的安慰，使病人安心配合治療。健康教育

1.加強功能鍛煉教會病人及家屬自我護理方法，加強練習，盡早最大程度的恢復功能，以恢復自理及工作能力，盡早回歸社會。

2.控制不良情緒，保持心態(tài)平衡，避免情緒波動。缺血性腦血管病

各種原因引起的腦血管供應動脈狹窄或閉塞以及非外傷性的腦內(nèi)出血，并引起相應臨床癥狀及體征，成為腦卒中（stroke）。包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，前者發(fā)病率高于后者。腦卒中以內(nèi)科治療為主，部分病人需要外科治療 病因

缺血性腦卒中發(fā)病率占60%~70%，多見于40歲以上，男性高于女性，主要原因是動脈在粥樣硬化基礎上血塞形成，導致腦供應動脈狹窄或閉塞，某些使血流緩慢和血壓下降因素是本病誘因，故病人常在睡眠中發(fā)作。

出血性腦卒中多發(fā)生于50歲以上高血壓動脈硬化病人，男性多見，是高血壓病死亡的主要原因，常因劇烈活動或情緒激動而引發(fā)。出血是粟粒狀微動脈瘤破裂所致，多位于基地節(jié)殼部。病情評估

1、臨床表現(xiàn) 1)缺血性腦卒中

①短暫性腦缺血發(fā)作，神經(jīng)功能障礙持續(xù)在24h內(nèi)，突然單側肢體無力，感覺麻木，一時性黑蒙及失語等大腦半球供血不足表現(xiàn)，或表現(xiàn)為暈眩、復視、步態(tài)不穩(wěn)、耳鳴及猝倒等椎底動脈供血不足表現(xiàn)。常反復發(fā)作，自行緩解，多不留后遺癥，腦內(nèi)無明顯梗塞灶 ②可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙，類同短暫腦缺血發(fā)作，但持續(xù)時間長，超過24h，可達數(shù)天，逐漸恢復，腦部可有小的梗塞灶。

③完全腦卒中，腦部有明顯梗塞灶，癥狀更嚴重，常有意識障礙，神經(jīng)功能障礙長期不能恢復。

2)出血性腦卒中突然意識障礙、呼吸急促、脈搏緩慢、血壓升高，隨后出現(xiàn)偏癱、大小便失禁，嚴重者出現(xiàn)昏迷、完全性癱瘓及去大腦僵直、生命功能絮亂等，可使病人快速死亡。

2、輔助檢查

主要是影像學檢查。缺血性腦卒中，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)病變部位、性質(zhì)，急性腦缺血發(fā)作24~48h后，頭部CT可顯示缺血病灶；MRI可提示動脈狹窄和閉塞；勁動脈B超檢查和經(jīng)顱多普勒超生探測亦有助于診斷。急性腦卒中首選CT。治療原則

1、缺血性腦卒中一般先行非手術治療，包括臥床休息、擴張血管、抗凝、血液稀釋療法及擴容治療。腦動脈完全閉塞，應在24h內(nèi)及時考慮手術治療。

2、出血性腦卒中經(jīng)絕對臥床休息、止血、脫水、降顱壓等治療，病情仍繼續(xù)加重考慮手術治療，開顱清除血腫。但對初雪破入腦室及內(nèi)側型腦內(nèi)血腫病人，手術慎重；病情過重或年齡過大、伴重要臟器功能不全者不宜手術治療 護理措施

病情觀察嚴密觀察病情變化，做好詳細記錄。提示腦疝可能時，及時通知醫(yī)生，配合搶救。使用脫水降顱壓藥時檢測尿量與水、電解質(zhì)變化，防止低血鉀和腎功能受損。若病人呃逆、腹部飽脹，胃液咖啡色或黑便，考慮消化道出血，立即通知醫(yī)生，積極止血。生活護理絕對臥床休息，環(huán)境安靜，避免刺激。發(fā)病24h內(nèi)禁食。用藥護理注意觀察止血、降低顱壓等藥物藥效及副作用

對癥護理對不宜降溫者可行人工冬眠，高熱驚厥者按醫(yī)囑給予抗驚厥藥等。心理護理

急性期避免任何精神干擾，減少病室聲光刺激，限制探視，醫(yī)護人員動作要輕，保證病人休息。對已恢復神智的病人多關心體貼、精心護理、給予精神上的安慰，使病人安心配合治療。健康教育

穩(wěn)血壓教會家屬自測血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時就診 調(diào)情志保持樂觀情緒，避免過于激動。

戒煙酒有高血壓、冠心病、腦動脈硬化癥病人，尤應戒煙酒。

擇飲食低脂、低鹽、低糖。少吃動物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜，水果，豆制品，配瘦肉、魚、蛋食品。

避疲勞超負荷工作可誘發(fā)腦出血 防便秘適當運動自我保健

不蹲便可使血壓升高，可能發(fā)生腦出血意外 行動慎

動左手減輕大腦做半球負擔 飲足水血液稀釋，保持血容量

適寒冷注意保暖，使身體適應天氣變化

重先兆如無誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈眩，有的突然體麻木、乏力或一時性失視，語言交流困難等癥狀，以促進血液循環(huán) 參考書籍：《內(nèi)科護理學》第5版人民衛(wèi)生出版社 急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎

急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎（AIDP）又稱格林—巴利綜合征（GBS），為急性或亞急性起病的大多可恢復的多發(fā)性脊神經(jīng)根受累的一組疾病。其神經(jīng)系統(tǒng)病變范圍彌散而廣泛，主要侵犯周圍神經(jīng)及脊髓。臨床上以迅速出現(xiàn)兩下肢活四肢遲緩性癱瘓及腦脊液蛋白—細胞分離現(xiàn)象為特點。病因及發(fā)病機制

尚未完全闡明。一般認為屬于一種遲發(fā)性過敏的自身免疫性疾病。支持免疫學說的理由：①本病發(fā)病前多有上呼吸道、腸道病毒感染或疫苗接種史，病人中60%在病前有空腸彎曲菌感染；②EAN的臨床表現(xiàn)與本病類似，其免疫致病因子可能為存在于病人血液中的抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體或?qū)λ枨视卸镜募毎蜃拥?。病情評估

1、臨床表現(xiàn)

1）多見于任何年齡，男性略高于女性，四季均發(fā)

2）多數(shù)病人起病前1~4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史

3）首發(fā)癥狀四肢對稱性無力3~15d病情達到高峰。可自遠端發(fā)展或相反，或遠近端同時受累，并可累及軀干，嚴重可累及肋間肌及膈肌而致呼吸麻痹。癱瘓為遲緩性，腱反射降低或消失，病理反射陰性。腦神經(jīng)損害以雙側面癱多見，尤其在成人；延髓麻痹以兒童多見。偶可見視乳頭水腫。早期肌肉萎縮可不明顯，但病變嚴重者因繼發(fā)性而可出現(xiàn)肌肉萎縮，肢體遠端較明顯。

4）感覺障礙，肢體遠端感覺異常和手套、襪套形感覺減退

5）自主神經(jīng)功能障礙，多汗，皮膚潮紅、手足腫脹及營養(yǎng)障礙；嚴重病例可有心動過速、直立性低血壓

2、輔助檢查

典型的腦脊液改變?yōu)榧毎麛?shù)正常，而蛋白質(zhì)明顯增高（為神經(jīng)根的廣泛炎性所致），稱為蛋白—細胞分離現(xiàn)象，為本病重要特點。蛋白質(zhì)增高在起病后3周最明顯。治療原則

輔助呼吸呼吸麻痹是本病的主要危險

血漿置換療法在發(fā)病兩周內(nèi)接受此療法，可縮短病人臨床癥狀，縮短使用呼吸機時間，降低合并發(fā)癥發(fā)病率，迅速降低抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體滴度。免疫球蛋白應用大劑量免疫球蛋白治療急性期病例，可獲得與血漿置換療法相接近效果，且安全。

糖皮質(zhì)激素但慢性型對激素有良好反應 護理措施

病情觀察心電監(jiān)護，床頭備氣管切開包及機械通氣設備。持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢。密切觀察有無呼吸麻痹，若出現(xiàn)呼吸無力、吞咽困難及時通知醫(yī)生。若發(fā)生呼吸肌麻痹出現(xiàn)缺氧癥狀，一般先用氣管內(nèi)插管。護士應熟悉血氣分析正常值，隨時調(diào)整呼吸機各種指標。呼吸機管理

生活護理保持床單平整、干燥，幫助病人取舒適臥位。幫助病人被動運動，防止肌肉萎縮。胃管病人以高蛋白、高維生素、高熱量且易消化流質(zhì)飲食。保持呼吸道通暢，幫助病人翻身拍背引流。

用藥護理熟悉病人所用藥物，藥物使用時間、方法及副作用向病人解釋清楚。合理使用抗生素。使用激素時，防止應激性潰瘍導致消化道出血。不輕易使用安眠鎮(zhèn)靜藥。心理護理

本病發(fā)病急，病情進展快，恢復期較長，加之長期活動受限，病人常產(chǎn)生焦慮、恐懼、失望等情緒。長期情緒低落給疾病的康復帶來不利。護士應及時了解病人的心理狀況，積極主動地關心病人，認真傾聽病人的訴說，了解其苦悶、煩惱并加以分析和解釋，取得病人信任，告訴病人本病經(jīng)積極治療和康復鍛煉，絕大多數(shù)可以恢復以增強病人與疾病斗爭的信心.健康教育

疾病知識指導幫助病人和家屬掌握疾病相關知識與自我護理方法，鼓勵病人保持心情愉快和情緒穩(wěn)定。出院后按時服藥。

避免誘因加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)和機體抵抗力，避免淋雨、受驚、疲勞和創(chuàng)傷、防止復發(fā)。運動指導加強肢體功能鍛煉和日常生活訓練，減少并發(fā)癥，促進康復。病情觀察告知病人消化道出血、營養(yǎng)失調(diào)、壓瘡及深靜脈血栓形成的表現(xiàn)及預防窒息的方法，當出現(xiàn)胃部不適、腹痛、柏油樣大便，肢體腫脹疼痛，以及咳嗽發(fā)熱，外傷等情況時立即就診。

摘自鄭州大學出版社醫(yī)學高職高專“十一五”規(guī)劃教材《內(nèi)科護理學》561頁

第五篇：ICU重癥護理常規(guī)

ICU一般護理常規(guī)

1．保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。

2．病人常規(guī)監(jiān)護

(1)新轉(zhuǎn)入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。(2)新轉(zhuǎn)入病人立即進行血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)及血糖測定。(3)持續(xù)24小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病情變化，至少每小時記錄HR、NBP，有動脈置管者持續(xù)ABP監(jiān)測，每4小時測量并記錄體溫，如有異常情況，應及時報告醫(yī)生。

(4)持續(xù)24小時RR、SpO2監(jiān)測，每小時記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態(tài)，進行肺部聽診。

(5)監(jiān)測病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。

(6)記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進行出入量總結計算，6am做24小時出入量計算。

3．酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機械輔助呼吸。鼓勵病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協(xié)助病人排痰，必要時霧化吸入，預防肺部感染。

4.所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴格執(zhí)行無菌操作。

5.嚴格遵醫(yī)囑進行各項治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時護理人員應分工明確、團結協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿以備搶救后查對。

6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。

7．保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準確，必要時用輸液泵控制輸液速度。

8．熟悉各類監(jiān)護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態(tài)。9.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。

10.做好各項基礎護理，保持病人六潔四無。做好病人晨晚間護理。口腔護理、皮膚護理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護理，留置導尿管病人會陰擦洗一日兩次。

11．危重病人睡氣墊床，每2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預防壓瘡。

12.給病人以安慰和心理疏導，及時發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。．清醒病人做好心理護理，避免“ICU緊張綜合征”發(fā)生。

13.對家屬講明ICU監(jiān)護特點，探視制度，留下聯(lián)系方式，以便及時取得聯(lián)系。

14.及時準確記錄危重患者護理記錄單

15.有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護及治療時按各常規(guī)護理執(zhí)行。

ICU疾病護理常規(guī)

（一）急性呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發(fā)疾病如休克、創(chuàng)傷、嚴重感染、誤吸等疾病過程中發(fā)生的以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。【護理措施】

1．病人全身情況的監(jiān)護。2．嚴密監(jiān)測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現(xiàn)。

3．保持呼吸道通暢

（1）濕化痰液，適當補液，清除氣道分泌物。

（2）對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及時吸痰。（4）必要時建立人工氣道。

4．氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機械通氣輔助呼吸。

5．通氣機使用護理 參照機械通氣護理常規(guī)。

6．備好搶救物品如氣管插管導管、氣管切開包，人工通氣機、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。

7．皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。8．飲食護理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補充，因營養(yǎng)不足可導致呼吸肌萎縮，機體免疫功能下降。應給予病人富有營養(yǎng)，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據(jù)情況選擇靜脈營養(yǎng)支持。

9．心理護理 清醒病人盡量減少其心理負擔，使其信任醫(yī)護人員，配合治療；同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持?！窘】抵笇А?/p>

1．指導患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（二）多器官功能障礙綜合征護理常規(guī) 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴重創(chuàng)傷（如大手術、外傷）、休克、感染等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時或序貫發(fā)生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如呼吸動度、血氧飽和度和臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。

【護理措施】

1．病情觀察（1）床邊監(jiān)測

1）感染病人應監(jiān)測體溫，每天監(jiān)測4次，體溫異常及時通告醫(yī)生。2）監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應立即告知醫(yī)生。3）監(jiān)測心率（律）、血壓，及時發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。

4）手術或創(chuàng)傷病人，應嚴密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。

5）嚴密觀察神志、意識水平，及時發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。6）詳細體檢，及時發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。

7）耐心聽取病人關于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。（2）實驗室指標觀察

1）遵醫(yī)囑進行動脈血氣監(jiān)測。

2）有條件者進行血流動力學監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺毛細血管契壓、心排血量等。3）采血進行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。

4）中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效。2．不同器官功能障礙的護理要點（1）呼吸衰竭病人護理

1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內(nèi)插管或氣管切開。2）嚴密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。

3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。

4）妥善固定氣管插管導管，防止氣管粘膜損傷或氣管導管脫出。5）做好機械通氣的護理，根據(jù)病情變化設置通氣機通氣模式和參數(shù)。（2）腎功能障礙病人的護理

1）注意血壓變化，監(jiān)測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標，排除腎前性或腎后性少尿。

2）行透析病人按血濾護理常規(guī)護理。（3）肝功能障礙病人的護理

1）預防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。2）預防繼發(fā)感染和出血。3）灌腸時忌用肥皂水。

（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護理

注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

（5）休克病人的護理

1）嚴密觀察和監(jiān)測病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。

2）創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術前準備，建立兩條或三條靜脈通路。

3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。

3．加強基礎護理。

4．保證營養(yǎng)與熱量的攝入 MODS病人機體處于高代謝狀態(tài)，應給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。不能經(jīng)口進食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應用。

5．防止感染 嚴格執(zhí)行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。

6．心理護理 了解病人的精神心理反應，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療?！窘】抵笇А?/p>

1.指導患者絕對臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（三)多發(fā)傷護理常規(guī)

多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷,產(chǎn)生較嚴重的生理紊亂，其中之一即使單獨存在也可能危及生命。

按外科系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】

1.了解患者病因病史，創(chuàng)傷嚴重程度及病情進展情況 2.傷情評估

（1）顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經(jīng)反射等。

（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關系。⑥實驗檢查：血氣分析,胸部X線檢查等。

（3）循環(huán)評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。（4）休克評估 評估休克程度的指標有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態(tài)、休克指數(shù)等。

3.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。？ 【護理措施】 1．救護措施

（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標本等送檢，監(jiān)測生命體征等并做好詳細記錄。對于昏迷病人，應立即留置導尿管并記錄尿量、顏色。

（2）呼吸異常救護 采取吸痰,或置口咽通氣導管以暢通氣道,血胸氣胸進行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。

（3）休克救護 ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補充血容量，但應防止循環(huán)負荷過重。④遵囑應用血管活性藥物，進行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內(nèi)臟實質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術前準備。

（4）顱腦外傷救護 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進行檢查,如條件許可應立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。

（5）心臟外傷救護 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。

（6）頸部外傷救護 大出血時止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進行環(huán)甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。

（7）腹部外傷實質(zhì)性器官損傷救護 實質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術。后者應根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測血腫的大小變化,必要時手術探查。

（8）骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩(wěn)定性骨折需進行特殊固定和手術治療。2．營養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。根據(jù)病情選用靜脈和胃腸道營養(yǎng)支持，同時進行營養(yǎng)監(jiān)測。

3．感染防治 嚴格執(zhí)行無菌操作原則和各項護理常規(guī)，及時有效地清除感染源?！窘】抵笇А?/p>

1.指導患者注意休息，鼓勵病人早期運動，促進血液循環(huán)，防止感染。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（四）心肺復蘇后護理常規(guī)

心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官、組織完全缺氧。心肺復蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)護和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注。【護理評估】

1.評估患者病因病史及現(xiàn)病情進展情況。

2.評估主要表現(xiàn)如心率，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環(huán)情況等。3.評估患者家庭經(jīng)濟情況等?！咀o理措施】

1．維持有效循環(huán)

（1）糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應進行血流動力學監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結果指導治療。

（2）防治心律失常，復蘇后對病人進行連續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復者，應行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3．維持腎臟及代謝功能 放置導尿管監(jiān)測尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。及時糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。

4．維護胃腸及血液功能 應用硫糖鋁或抗酸藥物防治應激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應予糾正。

5．進行腦復蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。6．防治繼發(fā)感染 復蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。對已發(fā)生感染者，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理選用抗生素。【健康指導】

指導并安撫家屬正確面對疾病

（五）彌散性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)

彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。

按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)?！咀o理評估】

1．評估出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。

2．評估有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。

3．評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。

4．評估有無黃疽溶血癥狀。

5．評估實驗室檢查結果如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。

6．評估原發(fā)性疾病的病情。【護理措施】

一． 一般護理 1．休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩(wěn)定后每2-3小時翻身一次。注意皮膚清潔，預防褥瘡。

2．飲食護理 遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消化道出血應禁食，昏迷病人應給鼻飼，補充營養(yǎng)，增強機體抗病能力。

3．病情觀察

（1）密切監(jiān)測原發(fā)病的變化，積極配合醫(yī)生處理與控制原發(fā)病。

（2）觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質(zhì)；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。

（3）觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細血管充盈差;少尿，氮質(zhì)血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。

（4）抽血時發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)或穿刺點滲血不止，應高度懷疑DIC。及時通知醫(yī)生。同時進行有創(chuàng)操作后適當延長局部按壓止血時間3-5分鐘。

（5）連續(xù)監(jiān)測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。（6）觀察神志、瞳孔。發(fā)現(xiàn)意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫(yī)生。

（7）嚴格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護理常規(guī)。

4．用藥護理 遵醫(yī)囑準確及時給予抗凝治療。應用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應備魚精蛋白進行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應慎重，要在肝素治療的基礎上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。

5．心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

6．標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態(tài)的觀察檢測結果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測。

7．加強基礎護理，預防臥床并發(fā)癥。8．按原發(fā)性疾病護理常規(guī)。

二．對癥護理

1．出血的護理

（1）按本系統(tǒng)疾病護理的出血護理常規(guī)。

（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預防不良反應。

2．微循環(huán)衰竭的護理

（1）意識障礙者要執(zhí)行安全保護措施。

（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。

（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。

（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。

（5）做好各項基礎護理，預防并發(fā)癥。

（6）嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應作相關護理，詳細記錄?！窘】抵笇А?/p>

1.指導患者注意休息，根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關指導，促進患者進一步康復。

2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（六）重癥急性胰腺炎護理常規(guī)

急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。

臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)?！咀o理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如疼痛、呼吸及臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等?！咀o理措施】 1 病情觀察及護理

密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。如果體溫仍持續(xù)在38.5 ℃以上，應警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥?，應警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當補液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量<20 mL/h應警惕急性腎衰的可能。經(jīng)積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現(xiàn)煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應警惕胰性腦病的發(fā)生。護士必須嚴密觀察病情，提供及時動態(tài)的臨床資料，為醫(yī)生作出正確的治療方案提供有力的依據(jù)，同時積極做好術前準備。疼痛護理

密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。3 補液護理

密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤;準確記錄24 h出入水量和水、電介質(zhì)失衡狀況;必要時留置導尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導管、檢測中心靜脈壓的變化?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現(xiàn)血容量不足，需要補充大量液體，預防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續(xù)均勻滴注。4 營養(yǎng)支持護理

營養(yǎng)支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態(tài)，同時由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負氮平衡。合理的營養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關鍵。有腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng);若無腸內(nèi)營養(yǎng)，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養(yǎng)液;如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應從遠心端開始，禁止在同一血管連續(xù)輸液，待腸功能恢復3 d后盡早應用腸內(nèi)營養(yǎng)，從空腸造瘺管注入營養(yǎng)液。5保持引流管通暢

引流不暢可導致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩(wěn)定;⑵周圍血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷經(jīng)腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導致病情復發(fā)。6.心理護理

出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒。護士應與病人密切接觸，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，講解有關疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康指導】

1．保持積極樂觀的精神。要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2．忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質(zhì)能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。

3．避免過食油膩、辛辣食物。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。

4．不宜暴飲暴食。由于短時間內(nèi)大量食物進入十二指腸，導致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。

（七）上消化道出血護理常規(guī)

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。

按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)?！咀o理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。2.評估患者血壓及出血情況 3.評估患者血氣分析及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等?！咀o理措施】 1．一般護理

（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

（2）立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防空氣栓塞。（3）飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。（4）做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。

3.出血護理

（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。

（5）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。4.嚴密觀察病情：

（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄

24h出入水量，尿比重。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應

考慮有新鮮出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不

安時，應置床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化病人應按醫(yī)囑認真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和

吸收。

（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理。

5心理護理

給予精神安慰，解除病人恐懼心理。【健康指導】

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間。

3.適當?shù)捏w育鍛煉、增強體質(zhì)。

4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。

5.在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結合。

6.對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應忌用如水楊酸類、利血平等。

重癥監(jiān)護護理系統(tǒng)

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)

概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩(wěn)定?！咀o理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。

2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）連接流量表于中心供養(yǎng)裝置上，連接濕化瓶和管道。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。

4）連接雙腔鼻導管，調(diào)節(jié)好流量，檢查鼻導管是否通暢，然后將鼻導管輕輕插入鼻腔，將導管固定在兩側耳廓上。

5）在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩(wěn)，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。3）拔出鼻導管，擦凈鼻部。

4）關閉流量表開關，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。5）整理用物和床單位?！窘】抵笇А?/p>

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常規(guī)

概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。

3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導管，濕化及檢查氧氣導管是否通暢。

4）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。

5）在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩(wěn)，無過度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調(diào)節(jié)氧氣流量，改為鼻導管給氧。4）清潔面部及口鼻部。

5）記錄停用面罩吸氧的時間。【健康指導】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。

4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。

5）指導患者用面罩習氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。

三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測常規(guī)

概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測，睡眠血氧監(jiān)測，隨時隨地測量人體氧含量?！咀o理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評估脈搏感應器探頭型號是否合適?！静僮鞑襟E】

1）向患者及家屬說明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測目的、監(jiān)測方法和注意事項。2）選擇合適型號的感應器。

3）將感應器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態(tài)‘ 5）準確記錄動脈血氧含量讀數(shù)。讀數(shù)異常時及時報告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇А?/p>

1）告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測期間，不易用力牽拉感應器探頭，以免影響監(jiān)測結果及損壞感應器探頭。脈搏血氧監(jiān)測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。

2）向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應經(jīng)常更換感應器的接觸部位。

四、氣管插管護理常規(guī) 概念：將一特制的氣管內(nèi)導管 經(jīng)聲門置入氣管的技術稱為氣管插管，這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應取下。

3）評估導管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4）評估環(huán)境是否寬敞、清潔明亮?！咀o理措施】

1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。

2）保持室內(nèi)空氣通暢，適宜的溫度和濕度。

3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協(xié)助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。

4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。

5）插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。

6）保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結痂而造成氣道阻塞。

7）保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。每次放氣前應充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內(nèi)壓應維持在18~20mmHg.【健康指導】

1）向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結痂堵管。

2）告訴患者插管后有任何不適時及時向醫(yī)護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。

3）向患者說明插管后不能由口進食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。

4）向患者解釋插管后不能語言交流，指導應用手勢、書寫等表達自己的不適和需要。

五、氣管切開護理常規(guī) 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術；經(jīng)皮氣管切開術；環(huán)甲膜切開術；微創(chuàng)氣管切開術(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應掌握這一搶救技能。【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導管、急救車、負壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。

3）床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內(nèi)置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4）評估環(huán)境是否清潔、明亮?！咀o理措施】

1）講解氣管切開是一項有創(chuàng)性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。

2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。

3）配合醫(yī)師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。4）氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。

5）對于呼吸機輔助呼吸患者，應整理好呼吸機的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數(shù)；未使用呼吸機患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。

6）外套管固定帶應打死結，松緊度以通過一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴防自行拔出套管。內(nèi)套管應3~4小時清洗消毒一次。

7）鼓勵和指導患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內(nèi)滴藥，防止痰液結痂堵塞氣道。

8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，應及時配合醫(yī)師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9）密切巡視患者，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，應立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。

10）做好拔管前后病情觀察。拔管前，應先試行堵管。當痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復，病情穩(wěn)定，試行堵塞內(nèi)套管1~2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續(xù)觀察呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應及時報告和處理。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理?！窘】抵笇А?/p>

1）向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進行機械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。2）對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫(yī)護人員會采取適當?shù)谋Ｗo性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。3）向患者交待拔管前后注意事項。

六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規(guī)

【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負壓吸引裝置及吸痰管等。3）評估病室環(huán)境是否清潔明亮?！静僮鞑襟E】

1）向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。2）經(jīng)氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3）準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。

4）應用最小閉合量技術檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區(qū)域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應緩慢注入8~10ml空氣。

5）準確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。【健康指導】

1）講解氣囊檢測的目的及意義。

2）告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。

一、經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)

吸痰定義：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液，是一種侵入性操作。

【護理評估】

1.評估患者意識狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認識等。

2.評估環(huán)境是否清潔、安靜。

3.評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3.調(diào)節(jié)負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。5.協(xié)助患者頭偏向一側，連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。

（3）在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。（4）吸凈痰液后，關負壓開關。

7.取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。10.痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進痰液稀釋。【健康指導】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。2.鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。

3.知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4.指導長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、二、經(jīng)氣管插管／套管內(nèi)吸引操作常規(guī)

【護理評估】

1.評估患者意識狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認知程度。2.評估環(huán)境是否清潔安靜。

3.評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3.調(diào)節(jié)負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無菌手套。5.連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。

（2）在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預定的部位，稍退0.5~1cm；在適當負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。

（3）吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（4）吸凈痰液后，關負壓開關。

7．取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉(zhuǎn)，停止吸痰。

9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。10.對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。

2.向患者解釋吸痰時的不適反應，以取得合作。3.指導長期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。

三．無創(chuàng)機械通氣護理常規(guī)

機械通氣的定義：機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。

【護理評估】

1.評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評估呼吸機性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負壓裝置是否完好。3.評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等?！咀o理措施】

1.向患者及家屬說明使用呼吸機的目的，講解無創(chuàng)機械通氣的原理，以取得合作。

2.協(xié)助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。

3.選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應放正，保持兩側壓力對稱，松緊度適當，以患者舒適和不漏氣為宜。

4.根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。5.設置好各種報警參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并處理。6.常見報警原因及處理同機械通氣患者護理常規(guī)。

7.評估呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，壓力調(diào)節(jié)是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。

8.觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

9.觀察呼吸機監(jiān)測的各項指標以及患者的缺氧改善情況，定時采血作血氣分析，以調(diào)整呼吸機參數(shù)。10.掌握患者脫機指征。

（1）呼吸機支持壓力＜10cmH2O。

（2）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發(fā)紺。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度正常而平衡。

11.注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時處理。12.呼吸機的管理

（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體每天更換一次。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序處理?！窘】抵笇А?/p>

1.向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規(guī)則的送氣聲和為安全設置的報警聲，不必驚慌，醫(yī)護人員會守候在患者床旁及時處理。，2.應用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導使用非語言方式表達需要。

3.如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。

四、有創(chuàng)機械通氣護理常規(guī) 按?？萍膊∽o理常規(guī) 【護理評估】

1.評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)；缺氧的表現(xiàn)及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評估呼吸機性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好、評估供氧、負壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。3.評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等?！咀o理措施】

1.向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，以取得合作

2.將呼吸機與患者相連接。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)和呼吸模式，設置各種報警值并記錄。

3.嚴密觀察病情變化，及時掌握呼吸機監(jiān)測的各項指標和血氣分析結果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機的參數(shù)。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

4.評估呼吸機的運行狀態(tài)，了解常見的報警極其原因，及時報告及處理。（1）每分通氣量報警

1）上限報警：常表現(xiàn)為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。2）下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內(nèi)充氣不足導致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

（2）氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。（3）氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。（4）氧濃度報警：常見于氧氣供應故障，氧電池不足。

（5）電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護，并迅速與配電室聯(lián)系，查找斷電原因，以便迅速恢復電源。5.做好患者脫機的護理。

（1）自主呼吸恢復，呼吸機持續(xù)治療已由控制呼吸轉(zhuǎn)為輔助呼吸，且有脫機指征者，先向患者解釋脫機的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。

（2）脫機是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。

（3）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發(fā)紺，并記錄。

（4）密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護。

（5）拔管前注意保護氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機。

（6）脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續(xù)接機。白天首先試脫機半小時，其后逐漸增加脫機時間至完全脫離呼吸機。

（7）注意觀察患者脫機后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時處理。

6.呼吸機的管理（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體更換1次／日。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序，最后進行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）。

【健康指導】

1.向患者及家屬講解機械通氣的原理、目的及意義。

2.向患者及家屬講明呼吸機工作時會有規(guī)則的送氣聲，不必驚慌。

3.呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達需要。

4.對于意識清醒的患者，告訴其不用擔心呼吸機會突然停止而無法呼吸，醫(yī)護人員會守護在床旁，及時發(fā)現(xiàn)和處理。5.交待患者脫機的程序和配合要求。

第二節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)一、持續(xù)心電監(jiān)護常規(guī) 【護理評估】 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛；了解水、電解質(zhì)平衡情況；對心電監(jiān)護的認識，有無緊張、焦慮。2 了解患者的心電圖情況。3 評估心電監(jiān)護儀是否完好?！咀o理措施】 向患者解釋持續(xù)心電監(jiān)護的目的、方法和配合要求。2 確定電極片安放部位及清潔相應部位的皮膚。3 安放電極片，連接心電監(jiān)護儀。根據(jù)心電監(jiān)護所采集的患者的參數(shù)，合理設置報警值。觀察心電監(jiān)護儀的動態(tài)變化，包括心率、心律等，定時或按需要記錄。對威脅生命安全的心律失常應及時報告醫(yī)師和處理。結合心電示波評估患者的臨床表現(xiàn)，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點。7 監(jiān)護過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監(jiān)護參數(shù)。【健康指導】

向患者說明在監(jiān)護過程中，儀器報警等可能產(chǎn)生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。

二、電復律護理常規(guī) 【護理評估】 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速或預激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。2

評估患者對疾病的認識，是否有恐懼、焦慮等。評估除顫器、心電監(jiān)護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。4 評估患者心前區(qū)皮膚是否清潔、干燥；有無心臟起搏器或金屬飾物。電復律前應摘除病人身上所有金屬飾物。評估病室內(nèi)氧氣是否關閉，無易燃、易爆物品?！咀o理措施】 向患者或家屬說明病情、電復侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。2 治療前遵醫(yī)囑醫(yī)用鎮(zhèn)靜劑，觀察藥物是否對呼吸有抑制作用。3 提醒患者以外的所有人員離開病床。協(xié)助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。配合醫(yī)師施行電復侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應距脈沖發(fā)生器10cm以上，電復律后應進行起搏器測試。電復律實施后，觀察心電波的變化，如未復律可增加電量再次復律。復律后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。持續(xù)心電監(jiān)護，按持續(xù)心電監(jiān)護常規(guī)。

【健康指導】 向患者說明實施電復律后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)護人員。注意電復律4小時后，無不適可下床活動。

三電除顫護理常規(guī)

電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現(xiàn)今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業(yè)交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術過程中還有用交流電進行體內(nèi)除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫?！咀o理評估】

1、評估患者的脈搏、心律、意識狀態(tài)等；了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。

2、評估患者年齡、心前區(qū)皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。

3、評估除顫器、心電監(jiān)護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應摘除身體上的金屬飾物。

4、評估病室內(nèi)氧氣是否關閉，有無易燃、易爆物品?！静僮鞑襟E】

1、向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2、連接除顫儀電源，打開除顫器。

3、提醒除患者以外的所有人員離開病床。

4、協(xié)助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。

5、按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。

6、儀器關閉后放電除顫；

7、觀察心電圖是否復律，未復律的可再次適當增加除顫能量再次除顫、8、除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。

9、持續(xù)心電監(jiān)護，按持續(xù)心電監(jiān)護常規(guī)?！窘】抵笇А?/p>

1、向患者說明施行電除顫后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)務人員。

2、電除顫后，應臥床休息。

四 動脈導管置入術護理常規(guī)

【護理評估】

1、評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。

2、評估患者的心理狀況及動脈導管置入的認識，向患者說明操作的意義，以取得配合。

3、評估環(huán)境。應在光線充足、清潔無塵的環(huán)境中進行?！咀o理配合措施】

1、將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導管置入的目的和意義。

2、準備好換能器與測壓甭管并連接好。管道內(nèi)充滿洗液無氣泡。

3、選擇合適的動脈導管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。

4、消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。

5、配合導管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進針，見回血后再平行進針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。動脈導管穿刺處應每天消毒，更換無菌敷料。

6、連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內(nèi)無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。

7、測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。

8、定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。

9、觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時，應拔出動脈導管?！窘】抵笇А?/p>

向患者說明動脈導管置入的重要性及注意事項，適當限制患者的肢體活動，以免動脈導管脫出。

五.有創(chuàng)動脈血壓檢測常規(guī)

[護理評估] 1.評估患者的生命體征,觸摸脈搏強弱。

2.評估患者的心理狀況.對疾病的認識,對動脈血壓檢車有誤恐懼.擔心。3.評估動脈血壓管是否暢通,測壓系統(tǒng)連接是否密閉,有無氣泡.血栓等。[操作步驟] 1.想患者杰斯測壓的目的和意義。

2.連接測壓泵管和動脈導管.確保整個系統(tǒng)密閉無氣泡。

3.定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫.觀察肢端血運.溫度.防止血栓形成。4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。5.測量動脈血壓.觀察波形.并記錄。

6.定時用肝素鹽水沖洗導管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應每天更換.若管道堵塞.切記強行用力清洗.以免將血栓沖進血管造成不良后果。[健康指導] 想患者說明動脈測壓管的注意事項.防止過度活動致導管拖出而造成出血。六.動脈導管拔除護理常規(guī) [護理評估] 1.評估患者血流動力學指標.學期分析及電解質(zhì)檢查結果.了解升壓藥和擴血管藥物的用量大小。

2.評估動脈穿刺部位有無出血.查看血常規(guī)結果有無凝血功能障礙.了解有無抗凝藥物。[操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開古董導管的膠布級敷藥。2.消毒穿刺點。

3.以無菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。5.記錄記錄拔管時間及肢端情況。[健康指導] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。

2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時向醫(yī)務人員反映。七.中心靜脈導管置入術護理常規(guī)。[護理評估] 1.評估患者生命體征及24小時入量的變化。

2.評估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。

5.評估用物是否準備齊全,環(huán)境是否清潔,光線充足等是否符合要求。[護理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。2.將用物帶至患者床邊。

3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對側。

4.協(xié)助穿刺,遵守無菌技術操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無菌孔巾，準備局部麻醉用藥等。

5.導管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。6.置管后定時聽診呼吸音,防止術后并發(fā)癥,如血氣胸。

7.保持導管暢通,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導管扭曲,受壓或拖出.定時用肝素鹽水沖洗導管,如導管堵塞,切不可強行沖洗,避免將血栓沖入血管。

8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。[健康指導] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。

2.注意保持導管置入處干燥和周圍皮膚清潔,切勿弄濕局部。八.中心靜脈壓(CVP)檢測常規(guī)。[護理評估] 1.評估患者的生命體征.24小時出入水量。

2.評估患者全身有無水腫.脫水.頸靜脈怒張等。

3評估中心靜脈導管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無氣泡。4.使用呼吸機時.交接PEEP的參數(shù)。[操作步驟] 1.想患者解釋測壓的目的.意義及配合要求。

2.在患者安靜的狀態(tài)下.幫助患者取平臥位,準備測量CVP。3.連接測壓泵和中心靜脈導管,確保換能器與測壓管相通.整個系統(tǒng)密閉無氣泡。4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。5.測量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。6.保持導管通暢,定時進行壓力沖洗。

7.保持導管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。[健康指導] 交代患者在測壓時,保持平臥位和情緒穩(wěn)定。九.中心靜脈導管拔除護理常規(guī)。[護理評估] 1.評估患者的血壓.心率.CVP值.24小時出入水量等,了解血容量狀態(tài)。

2.評估中心靜脈導管穿刺處皮膚是否發(fā)紅.血腫.滲血異常;導管是否暢通,有無血栓.氣栓等。

3.評估用物是否準備齊全。[操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。2.輕輕解開固定中心靜脈導管的膠布和無菌敷料。

3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導管.如有縫線固定靜脈導管于皮膚上,可用無菌剪刀剪斷縫線。

4.用無菌紗布輕壓穿刺處,拔除中心靜脈導管。5.以無菌紗布壓迫穿刺處,直至止血為止。6.記錄拔管時間及穿刺部位皮膚狀況。[健康指導] 1.向患者說明拔管后.需要注意穿刺有無滲血.出血.皮下血腫等情況。2告訴患者如有任何不適.及時報告醫(yī)務人員。