第一篇：保護(hù)隱私、知情同意執(zhí)行情況檢查持續(xù)改進(jìn)記錄

自貢市精神衛(wèi)生中心

知情同意制度、保護(hù)患者隱私制度執(zhí)行情況持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查時間：2014年2月15日-16日 檢查人員： 檢查記錄：

我們用兩天時間對精神科、心身科、老年科、PICU、內(nèi)科、外科、婦科等臨床科室進(jìn)行了檢查。

我們對這些臨床科室檢查的內(nèi)容為：

1、關(guān)于保護(hù)患者隱私權(quán)制度掌握及落實(shí)情況。

2、關(guān)于尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰制度掌握及落實(shí)情況。

3、醫(yī)務(wù)人員在診療活動中向患者及監(jiān)護(hù)人說明知情同意情況。

4、特殊檢查、特殊治療、替代醫(yī)療方案告知情況。

通過對這些臨床科室的檢查，我們發(fā)現(xiàn)這些科室均能較好的做到尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益制度，包括對保護(hù)患者隱私權(quán)的落實(shí)、尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的落實(shí)、保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置的實(shí)施。能夠及時將患者病情、診斷、治療告知監(jiān)護(hù)人并簽字、特殊檢查和治療、替代醫(yī)療方案能告知監(jiān)護(hù)人。

隨機(jī)抽取這些科室的醫(yī)師，檢查對以上制度的知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。

但是通過對這些臨床科室的檢查，我們發(fā)現(xiàn)普遍存在一些問題：

1、精1有一份病歷做MECT告知內(nèi)容不全面。

2、心身科、內(nèi)科等科室的個別病房探視人員較多，環(huán)境嘈雜。

3、老年

3、精2等科室的個別醫(yī)師對患者病情、治療、處置等交代不明確。

4、PICU、老年1等科室的個別醫(yī)師對個別藥物副作用、診療手段交代不明確，沒有將其合并癥、預(yù)后講明。

5、老年5等科室的個別危重病人在更換衣服、翻身時未做到隱私保護(hù)。心理咨詢科有個別醫(yī)生咨詢之初未關(guān)門。特檢科檢查時未遮擋。

6、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室的個別患者反應(yīng)投訴時找不到投訴渠道。精

4、精5等科室的個別病房、個別患者個人物品雜亂、不講衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員未協(xié)調(diào)好，沒有給其他患者一個清潔的醫(yī)療環(huán)境。

對上述問題提出以下改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，提高認(rèn)識，對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。

2、作批評與自我批評，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心。

3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。

4、做好家屬的溝通、解釋工作，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話技巧。

5、對患者做好入院時及住院期間的衛(wèi)生宣教，保持整潔的醫(yī)療環(huán)境。

6、做好入院宣教，減少陪床人員，減少探視時間。

7、建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。

8、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，做好溝通后簽字記錄。

9、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。

10、完善投訴管理制度，公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程。

效果評定： 較前有較大改進(jìn)。

自貢市精神衛(wèi)生中心

知情同意制度、保護(hù)患者隱私制度執(zhí)行情況持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查時間：2014年7月10日-11日 檢查人員：譚偉、蔡端芳 檢查記錄：

我們用兩天時間對精神科、心身科、老年科、PICU、內(nèi)科、外科、婦科等臨床科室進(jìn)行了檢查。

我們對這些臨床科室檢查的內(nèi)容為：

1、關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益制度掌握及落實(shí)情況。

2、關(guān)于保護(hù)患者隱私權(quán)制度掌握及落實(shí)情況。

3、關(guān)于尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰制度掌握及落實(shí)情況。

4、保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置情況。

5、醫(yī)務(wù)人員在診療活動中向患者及監(jiān)護(hù)人說明知情同意情況。

6、特殊檢查、特殊治療、替代醫(yī)療方案告知情況。

通過對這些臨床科室的檢查，我們發(fā)現(xiàn)這些科室均能較好的做到尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益制度，包括對保護(hù)患者隱私權(quán)的落實(shí)、尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的落實(shí)、保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置的實(shí)施。能夠及時將患者病情、診斷、治療告知監(jiān)護(hù)人并簽字、特殊檢查和治療、替代醫(yī)療方案能告知監(jiān)護(hù)人。

隨機(jī)抽取這些科室的醫(yī)師，檢查對以上制度的知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。

但是通過對這些臨床科室的檢查，我們發(fā)現(xiàn)普遍存在一些問題：

1、內(nèi)科、老2特殊檢查MRI無家屬簽字。

2、有一份病歷醫(yī)患溝通未告知家屬替代醫(yī)療方案。

3、知情同意書因患者長期住院，內(nèi)轉(zhuǎn)家屬未來院簽字。

4、心身科、PICU等科室的個別醫(yī)護(hù)人員私下談?wù)摶颊唠[私。特檢科

檢查時病人較多擁擠、不利于病人隱私保護(hù)，內(nèi)科檢查病人時未喊旁邊家屬回避。精3給病人更換衣物時為遮擋。精4檢查時有病人圍觀。

5、婦科、精2科等科室對患者治療費(fèi)用解釋不合理。

6、老年5住院病室未做到男、女患者分開。

7、老年4等科室對個別被投訴者處罰不到位。對上述問題提出以下改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，提高認(rèn)識，對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。

2、作批評與自我批評，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心。

3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。

4、做好家屬的溝通、解釋工作，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話技巧。

5、合理安排入住患者病室，盡量男、女患者分開。

6、加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格處罰措施。效果評定： 較前有較大改進(jìn)。

第二篇：知情同意書缺陷分析及持續(xù)改進(jìn)

江陰市第三人民醫(yī)院

2010年知情同意書缺陷分析及持續(xù)改進(jìn)

為了解知情同意書的填寫情況，認(rèn)識知情同意書在病案質(zhì)量及醫(yī)療糾紛中的重要作用。醫(yī)務(wù)科在質(zhì)量倫理委員會的指導(dǎo)下，檢查了2010歸檔病歷100份知情同意書的填寫情況。結(jié)果知情同意書填寫存在缺陷的病案10份，占總數(shù)的10％。結(jié)論增強(qiáng)法律意識，正確填寫知情同意書，可以提高病案質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。

知情同意權(quán)是指病人有權(quán)知道自已的病情。并可對醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療防治措施有權(quán)決定足否同意的權(quán)利。隨著相關(guān)法律法規(guī)的出臺，患者知情同意權(quán)利在法律上得到了明確的規(guī)定。知情同意權(quán)是醫(yī)務(wù)人員履行法定告知義務(wù)和患者允分享有知情同意權(quán)的法律依據(jù)。我院知情同意書格式有十多種，根據(jù)醫(yī)療活動的需要，各科告知內(nèi)容的不同有不同的知情同意書。有《江蘇省病歷書寫規(guī)范》中的各類同意書，也有病程記錄里的醫(yī)患溝通記錄和診療溝通書。1資料與方法

對我院2010歸檔病案進(jìn)行檢查，共檢查100份病案，知情同意書填寫存在缺陷的病案10份，占總數(shù)的10％。根據(jù)各種專門設(shè)計的知情同意書所含的內(nèi)容進(jìn)行檢查，檢查知情同意書的填寫情況。有些知情同意書同時存在兩種書寫缺陷，并將缺陷進(jìn)行登記。（部分缺陷同時存在）2結(jié)果與分析

（1）知情同意書內(nèi)容填寫不全3份，占知情同意書缺陷的3％。病人姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)時間、簽字時間等內(nèi)容填寫常常不完整，不是缺這項，就是缺那項。這種書寫缺陷，直接影響病案書寫質(zhì)量。（2）知情同意書無醫(yī)師簽字缺陷病案2份，占知情同意書缺陷的2％。醫(yī)療告知是醫(yī)師與患者或家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通的具體表現(xiàn)，雙方必須共同存在，缺一不可。同意書的告知醫(yī)生應(yīng)是具備操作該項手術(shù)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，將患者的病情、診斷、治療方案、及預(yù)后等情況充分地與患者或其家屬溝通，才能真正的達(dá)到醫(yī)患溝通的目的，而不能由見習(xí)期醫(yī)生與患者或家屬簽字。所以，同意書醫(yī)師不簽字將成為日后的醫(yī)療糾紛隱患。

（3）知情同意書無病人簽字缺陷病案1份，占知情同意書缺陷的1％。知情同意書只有醫(yī)師簽字，沒有病人或家屬簽字。多數(shù)情況是管床醫(yī)師粗心。實(shí)際上口頭已經(jīng)告知。就是忘記讓病人簽字。這種嚴(yán)重缺陷，是管床醫(yī)師法律意識淡漠，沒有充分認(rèn)識到知情同意書的法律證據(jù)作用，工作上只重視醫(yī)療效果，沒有認(rèn)真檢查病歷的書寫，把這種有缺陷的知情同意書放在病案里。這種病案一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛封存，醫(yī)師必然承擔(dān)法律責(zé)任。（4）知情同意書病人或家屬簽字按手印，無手印說明1份，占知情同意書缺陷的1％，骨科手外組多見。有的患者或家屬不會寫字，按手印表示自己的意見。醫(yī)生簽字時未對按手印者的姓名、與患者的關(guān)系、左手或者右手以及哪一個手指作注明，事后無法判斷是誰的手印。如果病人或家屬對治療不滿意，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，對醫(yī)師就是不利的。

（5）知情同意書代理人簽字委托書缺陷病案2份，占同意書缺陷的2％。主要是填寫不全，個別病案無身份證復(fù)印件，委托代理人簽字必須要有患者簽署的授權(quán)委托書，沒有委托書，知情同意書代理人簽字容易引起醫(yī)療糾紛。

（6）其它缺陷缺陷病歷1份，占同意書缺陷的1％。如同意書填寫不規(guī)范、手術(shù)同意書簽字時間與擬施手術(shù)時間亂填。擬施手術(shù)時間比簽字時間早。這些都說明臨床醫(yī)師書寫同意書太隨意，不仔細(xì)，給日后留下醫(yī)療糾紛埋下隱患。3討論及持續(xù)改進(jìn)

1知情同意書的填寫要有法律意識和自我保護(hù)意識，1994年實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》中規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得家屬或關(guān)系人的同意并簽字”。1999年頒發(fā)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定“醫(yī)師應(yīng)如實(shí)向患者或者家屬介紹病情”。2002年下發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定“在醫(yī)療活動中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告訴患者，及時解答其咨詢”?？梢钥闯?，知情權(quán)是法律賦予患者的權(quán)利，醫(yī)療告知是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)。知情同意書正是知情同意權(quán)的具體體現(xiàn)，也是告知義務(wù)的法律證據(jù)。知情同意書的填寫質(zhì)量直接關(guān)系到知情同意的法律依據(jù)的完整性、有效性。隨著相關(guān)法律法規(guī)的出臺，患者的法律意識越來越強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，因知情告知書缺陷而引發(fā)的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識，充分認(rèn)識知情同意書的重要性，完善知情同意書，可以減少醫(yī)療糾紛，切實(shí)保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。雖然知情同意書不能作為醫(yī)療事故免責(zé)的證據(jù)，但卻是醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行依法告知義務(wù)的重要證據(jù)。因此，平時工作中要加強(qiáng)法律意識，充分認(rèn)識知情同意權(quán)的重要性，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。

2知情同意書的書寫質(zhì)量是病案質(zhì)量的重要組成部分。病案是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及整個醫(yī)療過程的原始記錄。是醫(yī)療糾紛法律訴訟中的證據(jù)文書。知情同意權(quán)作為病案的一部分，填寫不完整或存在書寫缺陷，將成為醫(yī)療糾紛的隱患。醫(yī)務(wù)人員在嚴(yán)格執(zhí)行告知義務(wù)的同時，應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確地填寫好知情同意書。在診療活動中，有些新的技術(shù)以及特殊的檢查治療方法存在一定的風(fēng)險，如果患者不知情或不同意，容易引起醫(yī)療糾紛。如放療化療可能導(dǎo)致患者心、肝、腎功能的損害以及一些放射性疾病，這些應(yīng)在治療之前向患者交待清楚并讓患者自己選擇。沒有患者或家屬的簽字，有關(guān)手術(shù)、檢杏和治療就不能實(shí)施。知情同意書填寫是否全面直接影響病案的完整性，影響病案質(zhì)量。因此要加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科主任及質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)督促，有些手術(shù)科室工作量較大，但病案質(zhì)量不能放松，要放棄一些休息，保證病案質(zhì)量。3知情同意書的簽署要明確告知對象對患者為18歲以上成年人，具有完全民事行為能力，一般情況下知情同意書應(yīng)該由患者本人簽字。但在涉及到配偶的利益，如乳腺癌手術(shù)切除乳腺、婦科疾病需要手術(shù)切除子宮等，應(yīng)在患者本人知情同意簽字的基礎(chǔ)上，最好能得到其配偶的知情同意并簽字；具有完全民事行為能力的成年人，由于疾病或其他原因放棄知情同意權(quán)并委托代理人行使知情同意權(quán)的，應(yīng)簽署授權(quán)委托書。只有委托有完全民事行為能力的人，才有權(quán)利代替患者行使知情同意權(quán)，代替患者在知情同意書上簽名。另外，病案中常常存在知情同意書患方簽字不是委托書中的代理人，而是委托代理人以外的其他家屬或朋友，這種情況應(yīng)加以改進(jìn)；未成年人患者的知情同意權(quán)由法定代理人代替行使。未成年人的法定代理人為監(jiān)護(hù)人，依次為父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，關(guān)系密切的其他親屬、朋友等。精神病人、老年癡呆患者及昏迷病人，他們的知情同意書可以分別由父母、配偶及成年子女簽署。這里面我們醫(yī)生要有法律意識，明白什么是法定代理人或近親屬的概念。

4知情同意書書寫質(zhì)量提高的方法：加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，規(guī)范各種告知書的內(nèi)容和格式，定期培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員正確填寫各種知情書，結(jié)合案例對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法制教育，通過以上措施的實(shí)施，各種知情同意書的書寫質(zhì)量將會逐步提高。

只有醫(yī)務(wù)人員從思想上真正認(rèn)識到患者的知情同意權(quán)及知情同意書的法律證據(jù)作用，才能提高知情同意書的書寫質(zhì)量，從而提高病案質(zhì)量。既尊重了病人的權(quán)益，又為醫(yī)務(wù)人員提供了法律保障，有利于減少醫(yī)療糾紛。

醫(yī)務(wù)科

2010年12月28日

江陰市第三人民醫(yī)院2010年 簽署麻醉同意書的知情同意問題及持續(xù)改進(jìn)

知情同意是一項醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，知情同意權(quán)是患者的法定權(quán)利，告知說明是醫(yī)師的法定義務(wù)。簽署麻醉同意書是以法律的形式書面證明了麻醉醫(yī)師已經(jīng)履行了告知說明義務(wù)，患者行使了其知情同意權(quán)。麻醉醫(yī)師應(yīng)該按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求和衛(wèi)生法的規(guī)定來簽署麻醉同意書。要做到正確理解簽署麻醉同意書的含義，選擇正確的告知對象和簽字人，告知的內(nèi)容要充分且易懂，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療措施，并在變更麻醉時重新進(jìn)行告知并簽字。包括術(shù)中變更手術(shù)方式也是如此。

手術(shù)麻醉前麻醉醫(yī)師要與患者或其家屬談話、征得其同意并簽署麻醉同意書。有些麻醉醫(yī)師認(rèn)為這只是一項工作程序，并不知道這是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求和衛(wèi)牛法的規(guī)定，有的甚至認(rèn)為只要簽署了麻醉同意書就可以免除其因過錯造成對患者傷害的責(zé)任。作為患方來講更是如此理解，這樣其行為就有可能不符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求和衛(wèi)生法的規(guī)定。存在著引起醫(yī)療糾紛的隱患。1正確理解簽署麻醉同意書的含義

知情同意是一項醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。衛(wèi)生法中的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》第62條，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條和《醫(yī)療事故處理條例》第11條也都規(guī)定了醫(yī)師有告知說明的義務(wù)和患者有知情同意的權(quán)利。

簽署麻醉同意書是以法律的形式書面證明廠麻醉醫(yī)師已經(jīng)履行了告知說明義務(wù)，而患者也行使了其知情同意權(quán)，但并不能免除醫(yī)師因過錯造成對患者傷害的責(zé)任。如出現(xiàn)類似“本人同意接受麻醉，并愿意承擔(dān)因此而帶來的各種風(fēng)險”的免責(zé)條款，是不具有免除損害賠償法律責(zé)任的法律效力的。為了完善這種書面證明，麻醉醫(yī)師應(yīng)將告知的內(nèi)容在麻醉同意書中標(biāo)出，并在簽字欄簽上自己的名字，不允許讓其他醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師代簽；在麻醉同意書的末尾注明“我已清楚，我同意”字樣，并讓患者或其代理人簽字。

2選擇正確的告知的對象和簽字人

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)患者擁有知情同意權(quán)，但如果麻醉醫(yī)師只告知患者，讓其知情同意，而撇開家屬，這是對中國傳統(tǒng)理念的不尊重，而如果只告知家屬而瞞著患者，不僅違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求，而且違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》第62條和《醫(yī)療事故處理條例》第lI條中告知對象為患者的規(guī)定。兩種做法都有引起醫(yī)療糾紛的隱患，所以我們認(rèn)為應(yīng)該對患者和家屬都進(jìn)行告知，讓其知情同意，這樣既尊重，患者的知情同意權(quán)，又不違反所有衛(wèi)生法的規(guī)定，同時也尊重了中國的文化傳統(tǒng)，從而避免了此類醫(yī)療糾紛的發(fā)生。由于麻醉同意書上的簽字是簽字人被告知和知情同意的書面證明，具有法律效力，故必須告知的對象一定要讓其簽字，即告知的對象和簽字人是統(tǒng)一的。另外，告知和簽署麻醉同意書行為屬于民事行為，應(yīng)當(dāng)符合民事法律行為構(gòu)成的基本要件，否則將失去法律效力。故在通常情況下，若患者具有完全民事行為能力，即年滿18周歲以及16周歲以上未滿18周歲，以自己的勞動收入為主要生活來源，能夠辨認(rèn)自己行為的人，則告知的對象為患者和其家屬，并讓他們都簽字。但在下述情況下，告知的對象和簽字人應(yīng)為患者之外的其他人：(1)患者為未成年人或精神病人，因其不具備完全民事行為能力，其法定代理人為告知的對象和簽字人。民法通則第14、16、17條認(rèn)為：未成年人的法定代理人順序?yàn)楦改浮?外)祖父母、兄姐、其他指定監(jiān)護(hù)人；精神病人的法定代理人順序?yàn)榕渑?、父母、成年子女、其他指定監(jiān)護(hù)人。(2)患者簽署委托書的，告知的對象和簽字人為委托代理人。法律規(guī)定公民可以通過簽署授權(quán)委托書委托代理人實(shí)施民事法律行為，從法律上講，未成年人一般無需簽署委托書，直接由監(jiān)護(hù)人簽字即可；(3)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，其家屬為暫時的告知對象和簽字人。(4)患者因?yàn)榧膊〉纫蛩?，難以理解所告知的內(nèi)容并做出決定的，其家屬或者關(guān)系人為告知的對象和簽字人。(5)為搶救患者，在無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場時，可告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人，并由其簽字。3告知的內(nèi)容要充分且易懂 將麻醉同意書中擬施手術(shù)可采用的所有麻醉方法及其各自特點(diǎn)，麻醉過程中可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥和術(shù)后注意事項等都要詳細(xì)告知患者和其家屬，充分溝通，使其正確理解，由其自己選擇麻醉方法；如果存在手術(shù)疾病外的身體異常，還應(yīng)告知此異常對麻醉的影晌情況；使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的效果、并發(fā)癥及是否使用之；對醫(yī)保和農(nóng)?；颊撸嬷行┧幤?、材料在保險范圍之外，需自費(fèi)，并征求其是否同意使用等。因醫(yī)療行為的結(jié)果具有相當(dāng)程度的不確定性，任何人無法詳盡手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。故告知應(yīng)采取非窮盡式列舉方式，附加“兜底式條款”，即在列舉主要問題后，增加“其它可能再出現(xiàn)的不良后果”等類似內(nèi)容等，并在麻醉同意書上做記載。在告知時要使用簡明、易懂的語言，要鼓勵其提問并給予詳細(xì)的解釋，讓患者和家屬理解所提供的信息。4實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施

《醫(yī)療事故處理條例》第1 1條既要讓患者知情，又要避免對患者產(chǎn)生不利后果。這就是溝通的藝術(shù)：這在實(shí)際工作中，有時是很難做到的，因?yàn)閷τ谟械幕颊?，如果將?shí)情告知，就不可避免地會產(chǎn)生不利后果。為了不侵犯患者的知情權(quán)，而不考慮其接受能力，就將病情告訴患者，導(dǎo)致悲劇發(fā)生，這種做法是不可取的，因?yàn)樯哂谝磺?。麻醉醫(yī)師尊重患者的知情同意權(quán)不應(yīng)以對患者產(chǎn)生不利后果為代價。雖然保護(hù)了患者，但卻侵犯了其知情同意權(quán)。如果生搬硬套上述衛(wèi)生法，就會要么對患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不利后果，要么侵犯了患者的知情同意權(quán)。我們認(rèn)為在簽署麻醉同意書前，應(yīng)先與患者家屬和外科醫(yī)師進(jìn)行溝通，以廠解患者情況。若患者的心理承受能力和身體狀況都比較差，則不宜直接告知患者，以免產(chǎn)生不利后果。這時可以要求患者簽署委托書，指定代理人代替其了解及全權(quán)決定醫(yī)療方案，再根據(jù)家屬的意見和本人的要求，采取適當(dāng)?shù)臅r機(jī)和方式告訴患者本人。若患者的心理承受能力和身體狀況都比較好，則可以直接告知患者。在告知時，首先語言上要親切、誠懇，讓患者真切地感受到你對他的關(guān)心，提高他對你感情上的信任度；談到麻醉意外及并發(fā)癥時，應(yīng)告知有些是可以預(yù)防的，總的發(fā)生率并不高，即使發(fā)生了也能被及時發(fā)現(xiàn)和處理，只有極少數(shù)患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，從而讓其消除恐懼；最后還可以將自己以往良好的麻醉業(yè)績告訴患者，使他對你產(chǎn)生技術(shù)上的信任。這樣，就可以在如實(shí)告知患者的同時，也把對其產(chǎn)生的不利后果減到最小。5變更麻醉要重新告知說明

因麻醉或手術(shù)方面原因需要變更麻醉方法的，如行椎管內(nèi)麻醉操作不順利需要改全麻的；擴(kuò)大手術(shù)范圍，需要增加其它麻醉的等等，要重新告知說明和簽署麻醉同意書，并記錄變更的原因。在質(zhì)量檢查過程中，我院在簽署麻醉同意書過程中主要存在問題如下：

1、對患者的知情權(quán)較為漠視或者是落實(shí)不到位；

2、不重視溝通，只注重簽字，從檢查中發(fā)現(xiàn)，有些麻醉同意書是由手術(shù)醫(yī)師代為溝通并由患者簽字的，麻醉醫(yī)師并未參與；

3、告知溝通對象不明確，沒有注意監(jiān)護(hù)人的法定順序，或者簽字人不固定，反映在病案中麻醉同意書由某某簽字，而手術(shù)同意書則是另一人簽字；

4、重溝通輕記錄：表現(xiàn)在病案中溝通內(nèi)容簡單，有的僅填不排除其他等； 持續(xù)改進(jìn)要求：

1、每一位醫(yī)務(wù)人員首先是一位公民，除醫(yī)療技術(shù)過硬外，必須具備法律知識，充分認(rèn)識患者的知情同意權(quán)并加以落實(shí)，知情同意是一項醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，知情同意權(quán)是患者的法定權(quán)利，告知說明是醫(yī)師的法定義務(wù)。

2、做好溝通更還做好記錄：如何來體現(xiàn)我們的溝通到位，關(guān)鍵在于記錄到位，科主任及質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)檢查力度，保障制度落實(shí)到位。

3、4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，保障溝通到位。

院倫理委員會要加強(qiáng)培訓(xùn)和檢查，保障各項工作質(zhì)量逐步提高。

醫(yī)務(wù)科

2010年12月28日

第三篇：《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄》

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

科室：

檢查日期：

年

月

檢查者：護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控小組

檢查項目

存在問題

原因分析

整改措施

跟蹤評價

急救藥品

1、急救車內(nèi)有過期藥品

2、實(shí)際數(shù)量與登記不符

3、交接管理不規(guī)范

對急救藥品物品不熟悉

1加強(qiáng)急救藥品管理的學(xué)習(xí)

2規(guī)范急救藥品的管理的管理登記

改進(jìn)中

病房管理

病房清潔不徹底

保潔員工作態(tài)度流程不熟

加強(qiáng)保潔員工作流程的熟悉

有改進(jìn)

文件書寫

護(hù)理記錄書寫不連貫

對護(hù)理記錄書寫要求不熟悉

加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)

改進(jìn)中

護(hù)理安全

值班人員巡視病房不及時

患者較多、工作較忙

合理排班，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)配合改進(jìn)中

院感

值班人員手衛(wèi)生依從性差

院感知識不強(qiáng)

加強(qiáng)院知識培訓(xùn)

待改進(jìn)

培訓(xùn)內(nèi)容：保潔員工作流程的規(guī)范

評價者簽名：

評價日期：

****年**月**日

—

END

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第四篇：急診科持續(xù)改進(jìn)活動記錄

急診科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的活動記錄

1、醫(yī)療文書合格率92%較低，與急診科工作性質(zhì)有一定關(guān)系，但主要是工作態(tài)度不認(rèn)真，沒有認(rèn)真的分析每個病人的特點(diǎn)，工作惰性較大，一個較小的細(xì)節(jié)可能對病人病情的判斷產(chǎn)生較大的影響，應(yīng)該進(jìn)一步完善病歷書寫，對病人安全負(fù)責(zé)。

2、門診處方合格率90%，證明醫(yī)生對于處方書寫的規(guī)定不熟悉，書寫處方時不認(rèn)真，一旦劑型或用量書寫錯誤會對病人產(chǎn)生不良后果，因此處方書寫也應(yīng)該認(rèn)真，字跡清晰。便于藥劑師調(diào)劑，也是對病人負(fù)責(zé)。

3、手衛(wèi)生依從性及正確率較上月降低，一個是手衛(wèi)生負(fù)責(zé)人員督導(dǎo)不力，另外說明工作人員對于手衛(wèi)生的認(rèn)識沒有明顯提高，這樣對醫(yī)院感染控制不利，另外對于病人安全造成了潛在影響。

質(zhì)量對策（改進(jìn)措施)：

1、由病歷質(zhì)量小組督導(dǎo)病歷書寫培訓(xùn)，對不合格病歷堅決退回，并要求其認(rèn)真總結(jié)不足及錯誤，對于反復(fù)不合格者，要求其參加科內(nèi)定期考核，督促改進(jìn)，另外，加強(qiáng)處方書寫規(guī)范的培訓(xùn)，嚴(yán)格處方要求，由病歷質(zhì)量控制小組定期考核處方書寫知識。

2、對于手衛(wèi)生問題，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)及考核，對于堅決不改進(jìn)者實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰，督促改進(jìn)手衛(wèi)生現(xiàn)狀。提高為病人負(fù)責(zé)的意識。

第五篇：急診科持續(xù)改進(jìn)活動記錄

2月份科室質(zhì)控活動記錄

日期： 2013 年 03月 02日 主持人：夏建海 參加人員：夏建海主任醫(yī)師、郭書崢主管護(hù)師、閆克杰主治醫(yī)師、夏宛平護(hù)師

對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價及反饋：

1、高?；颊咴诩痹\綠色通道停留時間較前明顯縮短，改善卓有成效，下一步進(jìn)一步提高急診綠色通道工作效率。

2、急診高?；颊呤兆≡罕壤黠@提高，工作卓有成效，對高?；颊叩呐袛噍^準(zhǔn)確，下一步不能懈怠，保持高度警惕，避免醫(yī)療不良事件發(fā)生。

3、急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評估率”較前有所提高，但仍偏低，進(jìn)一步督導(dǎo)完善相關(guān)工作。

4、手衛(wèi)生依從性及正確率改善較差，應(yīng)長期堅持督導(dǎo)考核，逐步提高人員的意識。

對本月科室質(zhì)量與安全管理工作總結(jié)分析：

1、醫(yī)療文書合格率95%較低，與急診科工作性質(zhì)有一定關(guān)系，但主要是工作態(tài)度不認(rèn)真，沒有認(rèn)真的分析每個病人的特點(diǎn)，工作惰性較大，一個較小的細(xì)節(jié)可能對病人病情的判斷產(chǎn)生較大的影響，應(yīng)該進(jìn)一步完善病歷書寫，對病人安全

負(fù)責(zé)。

2、門診處方合格率94%，證明醫(yī)生對于處方書寫的規(guī)定不熟悉，書寫處方時不認(rèn)真，一旦劑型或用量書寫錯誤會對病人產(chǎn)生不良后果，因此處方書寫也應(yīng)該認(rèn)真，字跡清晰。便于藥劑師調(diào)劑，也是對病人負(fù)責(zé)。

3、手衛(wèi)生依從性及正確率較上月降低，一個是手衛(wèi)生負(fù)責(zé)人員督導(dǎo)不力，另外說明工作人員對于手衛(wèi)生的認(rèn)識沒有明顯提高，這樣對醫(yī)院感染控制不利，另外對于病人安全造成了潛在影響。

質(zhì)量對策（改進(jìn)措施)：

1、由病歷質(zhì)量小組督導(dǎo)病歷書寫培訓(xùn)，對不合格病歷堅決退回，并要求其認(rèn)真總結(jié)不足及錯誤，對于反復(fù)不合格者，要求其參加科內(nèi)定期考核，督促改進(jìn)，另外，加強(qiáng)處方書寫規(guī)范的培訓(xùn)，嚴(yán)格處方要求，由病歷質(zhì)量控制小組定期考核處方書寫知識。

2、對于手衛(wèi)生問題，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)及考核，對于堅決不改進(jìn)者實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰，督促改進(jìn)手衛(wèi)生現(xiàn)狀。提高為病人負(fù)責(zé)的意識。

科主任審閱簽名： 記錄者簽名：