第一篇：曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總 則

第一條 建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和有關(guān)法律、法規(guī)以及《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，結(jié)合我市實際，制定本暫行規(guī)定。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，依照《勞動法》建立了勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險。

第三條 基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、分級管理、縣為基礎(chǔ)、分級負擔(dān)的屬地管理辦法?；踞t(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。第四條 市人民政府勞動和社會保障行政部門主管全市的基本醫(yī)療保險工作。各縣（市）區(qū)人民政府勞動和社會保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理和監(jiān)督檢查工作。

第五條 市、縣（市）區(qū)分別設(shè)立醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱醫(yī)保中心），屬同級勞動和社會保障行政部門的直屬單位，負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。醫(yī)保中心的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預(yù)算解決。

駐麒麟?yún)^(qū)內(nèi)的中央、省、市屬用人單位的醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付由市醫(yī)保中心負責(zé)經(jīng)辦。

第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集和繳費辦法

第六條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的繳費率為職工工資總額的8%，職工繳納基本醫(yī)療保險費的繳費率為本人工資收入的2%。按國發(fā)（1978）104號文件及有關(guān)法規(guī)性文件規(guī)定辦理了退休手續(xù)的人員，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)，用人單位為本單位上年度月平均工資總額，職工為本人上年度月平均工資收入。職工本人上年度月平均工資收入超過全市上年度職工月平均工資300%的，以300%為基數(shù)繳納；低于60%的，以60%為基數(shù)繳納。國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照全市上年度職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。

第七條 基本醫(yī)療保險費的列支渠道

（一）由財政全部供給的機關(guān)、事業(yè)單位和部分供給的事業(yè)單位，按照單位的財政體制關(guān)系由現(xiàn)行資金供給渠道撥款，在預(yù)算內(nèi)資金中列支；

（二）自收自支的事業(yè)單位，在單位提取的醫(yī)療基金中列支；

（三）企業(yè)按現(xiàn)行的醫(yī)療費開支渠道列支。

第八條 用人單位必須按《社會保險費登記管理暫行辦法》的規(guī)定，在本暫行規(guī)定頒發(fā)之日起30日內(nèi)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心申請辦理基本醫(yī)療保險登記。

新設(shè)立的從事生產(chǎn)經(jīng)營的單位應(yīng)在領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，非生產(chǎn)經(jīng)營性單位應(yīng)在成立之日起30日內(nèi)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心申請辦理基本醫(yī)療保險登記。

第九條 用人單位必須按《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》的規(guī)定，在每月5日前，向申請登記的醫(yī)保中心辦理繳費申報并繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從本人工資中代扣代繳。用人單位招聘錄用和辭退職工以及職工、退休人員因病因故死亡時，必須在發(fā)生之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險相關(guān)手續(xù)。

在本暫行規(guī)定實施時應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險而未參保的單位和個人，均要補繳從本暫行規(guī)定實施之日起至參保日期間內(nèi)的基本醫(yī)療保險費和啟動金，且在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位或個人支付。

基本醫(yī)療保險費不計征稅、費?；踞t(yī)療保險費必須按月并以貨幣形式足額繳納，不得減免，不得緩交。

第十條 用人單位發(fā)生變更、解散、破產(chǎn)、撤銷、合并等情形時，應(yīng)在獲準或有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，持有關(guān)證件和資料到原醫(yī)保中心辦理變更、注銷等手續(xù)。

用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，應(yīng)清償其欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息。在清算財產(chǎn)時，應(yīng)按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T上年度醫(yī)療費人均支付額，優(yōu)先繳足退休人員十年的基本醫(yī)療保險費。

用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，由合并、分立、受讓的單位繳納欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息。

第三章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的構(gòu)成及支付范圍 第十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法為：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計算；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十二條 市、縣（市）區(qū)醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為參加基本醫(yī)療保險的職工建立個人賬戶，每年至少應(yīng)向職工個人發(fā)送一次基本醫(yī)療保險個人賬戶通知單。個人賬戶具體記入下列內(nèi)容：

（一）個人的基本情況及有關(guān)資料；

（二）個人繳費工資基數(shù)；

（三）個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費（本人工資總額的2%）；

（四）從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按照年齡、工資等一定比例記入的部分，具體為：年齡在45周歲以下的劃入本人工資總額的2%，年齡在45周歲及其以上的劃入本人工資總額的3%，退休人員劃入本人基本養(yǎng)老金總額的4%；

（五）個人賬戶結(jié)余資金的利息；

第十三條 個人賬戶用于支付門診基本醫(yī)療費和定點零售藥店購藥費以及其他應(yīng)當(dāng)由個人支付的費用。個人賬戶本金和利息歸個人所有，只能用于醫(yī)療費支出，不得提取現(xiàn)金或以其他形式發(fā)給本人，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承（沒有合法繼承人的，余額劃入統(tǒng)籌基金）。職工工作調(diào)動時，個人賬戶余額隨之轉(zhuǎn)移。

第十四條 統(tǒng)籌基金為用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃出個人賬戶后的剩余資金和積累資金及利息收入、滯納金等。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院基本醫(yī)療費。門診搶救費、經(jīng)批準的慢性病的門診治療和特殊檢查治療費以及其他應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費用的范圍、標準另行制定。第四章 基本醫(yī)療保險基金的使用和支付標準

第十五條 用人單位在辦理了基本醫(yī)療保險登記，并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，市、縣（市）區(qū)醫(yī)保中心應(yīng)發(fā)給由市勞動和社會保障行政部門統(tǒng)一制作的供職工使用的基本醫(yī)療保險證（或IC卡）。任何單位和個人不得偽造、轉(zhuǎn)借、冒用和涂改。遺失的應(yīng)及時掛失并申請補辦。

第十六條 參加基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）有享受基本醫(yī)療待遇的權(quán)利。參保人員應(yīng)持基本醫(yī)療保險證（卡）到定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥。

門診基本醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店墊支并從個人賬戶下賬，超出個人賬戶的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店直接收取現(xiàn)金，定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店，按月向醫(yī)保中心申請結(jié)算并在15日內(nèi)撥付。住院基本醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構(gòu)墊支，屬個人負擔(dān)的部分直接向職工收取現(xiàn)金，應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，按月向醫(yī)保中心申請結(jié)算并在15日內(nèi)撥付，不予核準的由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店自行負擔(dān)。

凡未按本暫行規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，暫停享受基本醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費的待遇。

第十七條 參保人員患病就醫(yī)購藥時，應(yīng)自覺遵守《基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》及相關(guān)藥品目錄、《基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》及診療項目目錄和《基本醫(yī)療保險生活服務(wù)設(shè)施支付標準及管理辦法》，超出基本醫(yī)療范圍的費用由個人負擔(dān)，嚴禁用個人賬戶支付，也不計入當(dāng)年個人自付限額。

第十八條 職工在國內(nèi)因公出差和探親休假以及異地安置或長期居住的退休人員患病，應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥，符合支付規(guī)定的基本醫(yī)療費，憑病歷資料和有效發(fā)票回用人單位核報，再由用人單位按季向醫(yī)保中心申請結(jié)算。

第十九條 在一個日歷年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金的起付標準為全市職工年平均工資的9%，最高支付限額為全市職工年平均工資的4倍（起付標準和最高支付限額可隨全市上年社會平均工資增長幅度由市勞動和社會保障行政部門逐年調(diào)整公布）。

起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，從統(tǒng)籌基金中支付80%，個人自付20%（以個人自付20%為基數(shù)，每連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿三年的，個人自付比例降低1%，連續(xù)滿十五年的個人自付比例，最多可降至15%）。經(jīng)負責(zé)治療的定點醫(yī)療機構(gòu)批準并報醫(yī)保中心備案轉(zhuǎn)市外住院治療的，從統(tǒng)籌基金中支付75%，個人自付25%。退休人員個人自付比例為：市內(nèi)15%、市外20%。

起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以從補充醫(yī)療保險和社會救助等辦法籌集的資金中給予適當(dāng)補助，也可以通過商業(yè)保險賠付解決。

第五章 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理

第二十條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，并建立資格年檢制度。每年由市勞動和社會保障行政部門按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》規(guī)定，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行考評審定。

凡未經(jīng)資格審查和未取得資格證書或年檢不合格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，不得進行基本醫(yī)療保險的醫(yī)療、藥品服務(wù)業(yè)務(wù)。第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質(zhì)量”的原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為全體參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照醫(yī)藥分開核算的原則，分別進行管理，積極配合勞動和社會保障行政部門合理控制醫(yī)藥費用。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務(wù)成本，規(guī)范外配處方用藥服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標準，并執(zhí)行市制定的費用結(jié)算辦法等有關(guān)規(guī)定。

第二十三條 市、縣（市）區(qū)醫(yī)保中心要按照以收定支，收支平衡的原則，合理確定統(tǒng)籌基金的支出總量。要根據(jù)統(tǒng)籌基金擁有量、參保人員結(jié)構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的級別類別以及所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險服務(wù)量和管理能力，預(yù)定各定點醫(yī)療機構(gòu)的定額控制指標，可采取總額預(yù)付、項目付費、平均費用付費、病種付費、人頭付費、定額支付、總額包干等方式或多種方式結(jié)合使用的辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算。

第六章 基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第二十四條 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，收支兩條線，?？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。第二十五條 各級醫(yī)保中心要建立健全醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度和財務(wù)會計制度，切實加強醫(yī)療保險基金財務(wù)管理，確?；鸢踩?。

第二十六條 各級勞動和社會保障、財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)保中心的基金收支情況和管理情況進行審計。

第二十七條 市、縣（市）區(qū)要設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第七章 罰 則

第二十八條 用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定予以處罰。

第二十九條 參保人員有下列行為之一的，勞動和社會保障行政部門有權(quán)追回所發(fā)生的費用，并視情節(jié)輕重，予以批評，暫停醫(yī)療保險待遇，扣壓醫(yī)療保險證（卡）處罰。

（一）將本人醫(yī)療保險證（卡）轉(zhuǎn)借他人使用的；

（二）持他人醫(yī)療保險證（卡）冒名就醫(yī)的；

（三）私自偽造涂改處方、費用單據(jù)的；

（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第三十條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店有下列行為之一者，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令改正，給予警告或通報批評，扣回不應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費用；情節(jié)嚴重的，取消定點資格。

（一）不遵守基本醫(yī)療服務(wù)范圍、藥品目錄、收費標準等規(guī)定的；

（二）不遵守醫(yī)療保險審批程序，對醫(yī)療保險管理機構(gòu)審核、檢查等工作不配合，不提供有關(guān)資料或提供假資料的；

（三）不執(zhí)行診療常規(guī)、不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或故意延長病人住院時間，為病人掛名住院、做假病歷，違反規(guī)定將病人收入超標準病房的；

（四）推諉病人或選擇病人的，不提供或減少參保人員所需的醫(yī)療服務(wù)的；

（五）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第三十一條 各級醫(yī)保中心及其工作人員有下列行為之一者，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令改正，情節(jié)嚴重的依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）在收繳基本醫(yī)療保險費和記載管理個人賬戶，審核、報銷、支付醫(yī)療費用時徇私舞弊、損公肥私的；

（二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利、貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；

（三）玩忽職守或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金重大損失的；

（四）擅自減免或增加參保單位和個人應(yīng)繳納醫(yī)療保險費的；

（五）有其他不法行為被投訴，并經(jīng)查證屬實的。

第八章 附 則

第三十二條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命殘廢軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由市、縣（市）區(qū)醫(yī)保中心單獨列賬管理，不足支付的由同級人民政府解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法另行制定。

第三十三條 黨政機關(guān)、事業(yè)單位職工因工負傷，患職業(yè)病的醫(yī)療費以及女職工生育醫(yī)療費，按原資金渠道解決。具體辦法參照企業(yè)職工工傷保險和女職工生育保險的有關(guān)規(guī)定暫由市、縣（市）區(qū)醫(yī)保中心單獨列賬管理，待機關(guān)事業(yè)單位建立起這兩項社會保險制度后，改由相應(yīng)的保險基金支付。

第三十四條 對暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由各級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第三十五條 在實行基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)積極建立補充醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。

第三十六條 在本暫行規(guī)定實施前的公費、勞保醫(yī)療等各種醫(yī)療費欠賬以及醫(yī)改試點地區(qū)統(tǒng)籌基金欠賬（個人賬戶須結(jié)轉(zhuǎn)使用），仍由原渠道解決，不得從基本醫(yī)療保險基金支付。本暫行規(guī)定實施前，用人單位須按1999年9月的職工工資總額籌集三個月的基本醫(yī)療保險費，作為醫(yī)改啟動金。第三十七條 本暫行規(guī)定由市人民政府勞動和社會保障行政部門負責(zé)解釋。

第三十八條 本暫行規(guī)定自2000年1月1日起施行。從本暫行規(guī)定實施之日起，醫(yī)改試點地區(qū)的規(guī)定與本暫行規(guī)定不符的，一律按本暫行規(guī)定執(zhí)行。

第二篇：泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為保障職工基本醫(yī)療,建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和山東省人民政府《關(guān)于貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施意見》(魯政發(fā)〔1999〕94號)，結(jié)合我市實際，特制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于泰安市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。

第三條 職工基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一方案、統(tǒng)一籌資比例、統(tǒng)一個人帳戶記入比例。具體實施以縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌單位，條件成熟時過渡到以市為單位進行統(tǒng)籌。

第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：基本醫(yī)療保險水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，充分考慮財政、企業(yè)和個人的承受能力；基本醫(yī)療保險實行屬地管理，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都必須參加本市基本醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。

第五條 各級勞動保障行政部門是本轄區(qū)基本醫(yī)療保險工作的主管部門，其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本轄區(qū)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

第六條 基本醫(yī)療保險費繳費率，用人單位按本單位上職工工資總額的7%繳納；職工個人按本人上工資收入的2%繳納，由所在單位代扣代繳；退休人員個人不繳費。

職工繳費基數(shù)低于上全市職工平均工資60%的，按全市上職工平均工資的 60% 為基數(shù)繳納。

進入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工，其單位繳費和個人繳費均由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

用人單位在辦理社會保險登記時，必須如實申報有關(guān)參加基本醫(yī)療保險的情況，做到各項保險數(shù)據(jù)相一致。

隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。

第七條 基本醫(yī)療保險費采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，按月征繳。用人單位應(yīng)于每月5日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費申報，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準申報后的3 個工作日內(nèi)按即定繳費方式繳費。

用人單位不按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，其職工和退休人員應(yīng)暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。

第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，國家機關(guān)和主要由財政供給經(jīng)費的事業(yè)單位及社會團體從社會保障費中列支；其他事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位從事業(yè)支出中列支；企業(yè)從勞動保險費和應(yīng)付福利費中列支。

第九條 用人單位按《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，在辦理注銷社會保險登記前，應(yīng)當(dāng)結(jié)清應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費及利息。

用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包經(jīng)營時，變更登記后的法人代表或負責(zé)人必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，繳納其醫(yī)療保險費和利息。 破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費一次性向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納10年基本醫(yī)療

保險費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療保險費用。

第十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持和發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。

第三章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立與使用

第十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶金兩部分構(gòu)成。基本醫(yī)療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費的全部和單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，按照下列規(guī)定記入：

(一)職工年齡不滿45周歲的,按本人上工資收入的3.5%記入，滿45周歲及其以上的職工按4%記入。

(二)退休人員的個人帳戶按本人上養(yǎng)老金的5%記入。本人養(yǎng)老金低于當(dāng)?shù)厣仙鐣骄べY的，按當(dāng)?shù)厣仙鐣骄べY為記入基數(shù)。

用人單位繳費劃入個人帳戶后，其余部分建立統(tǒng)籌基金。

第十二條 個人帳戶用于支付本人的門診醫(yī)療費和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，就醫(yī)時由個人全額結(jié)算。

第十三條 統(tǒng)籌基金主要用于支付職工、退休人員住院醫(yī)療費。部分適合門診治療的特殊病種的大額醫(yī)療費，經(jīng)批準也可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其中個人也要負擔(dān)一定比例。具體辦法另行制定。

第十四條 統(tǒng)籌基金起付標準原則上控制在當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的10%左右，一個醫(yī)療內(nèi)，第二次住院的起付標準減半執(zhí)行，從第三次起不再設(shè)起付標準。一個醫(yī)療內(nèi)最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的4倍左右。超過最高支付限額以上部分的醫(yī)療費，通過建立大額醫(yī)療救助金解決，具體辦法另行制定。

第十五條 職工和退休人員住院先由個人自付相當(dāng)起付標準的醫(yī)療費，其后發(fā)生的超過起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，采取分檔計算、累計支付、分別負擔(dān)的辦法進行結(jié)算，其各自負擔(dān)比例如下：(一)職工

1.10000元(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔(dān)20%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔(dān)15%。

3.20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔(dān)10%。

(二)退休人員

1.10000元(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔(dān)15%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔(dān)10%。

3.20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，個人負擔(dān)5%。

第十六條 統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額及個人負擔(dān)比例，由各縣市區(qū)政府按照以收定支、收支平衡的原則確定。

統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額的具體數(shù)額，由當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T按照醫(yī)療機構(gòu)的不同級別確定后向社會公布。

第十七條 特殊醫(yī)療費用屬于統(tǒng)籌基金支付的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險給付標準支付。

第十八條 參保人員患病需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的治療，應(yīng)由指定的醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。未經(jīng)批準，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，或未按規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

第十九條 職工和退休人員基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法，由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生等有關(guān)部門按照國家有關(guān)規(guī)定另行制定。

第四章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

第二十條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占或挪用。

第二十一條 基本醫(yī)療保險基金不得減免，不計征各種稅費。要完善征繳辦法，保證醫(yī)療保險基金及時、足額征繳到位。

第二十二條 根據(jù)國家規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費，由同級財政預(yù)算解決，不得從基金中提取。

第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息按下列辦法進行：(一)當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；

(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3 個月期整存整取銀行存款利率計息；(三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十四條 個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶金隨之轉(zhuǎn)移。

第二十五條 用人單位應(yīng)于每醫(yī)療末向本單位職工和退休人員公布本單位該基本醫(yī)療保險費繳納情況，并接受其監(jiān)督。

第二十六條 基本醫(yī)療保險基金的管理和使用，接受同級勞動保障、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。市、縣(市、區(qū))人民政府設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，建立基金超支預(yù)警報告制度，加強對基本醫(yī)療保險基金、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的社會監(jiān)督。

第五章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

第二十七條 離休人員(含建國前參加革命工作的老工人)、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法按照省有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按國家規(guī)定享受醫(yī)療補助。其醫(yī)療補助費主要用于超封頂線以上部分的醫(yī)療補助，在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)、個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療補助，按規(guī)定享受醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療補助等。

第二十九條 有條件的企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補充醫(yī)療保

險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

補充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌，由用人單位管理，主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助。具體支付辦法經(jīng)職工代表大會研究通過后實施。

第三十條 職工因工(公)傷或患職業(yè)病、生育發(fā)生的醫(yī)療費，按工(公)傷、生育保險規(guī)定執(zhí)行。

原享受公費醫(yī)療的普通高等院校學(xué)生的醫(yī)療費，仍由財政部門按規(guī)定標準撥付，由學(xué)校負責(zé)管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十一條 市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定本市的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標準及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標準等相應(yīng)的管理辦法。

第三十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關(guān)部門制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照中西醫(yī)并舉、基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧、方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。職工可到用人單位選擇的3-5家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。

第三十三條 積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。

第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店應(yīng)加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥行為，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量；要配備專職人員，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療費用審核和費用結(jié)算等工作。

第七章 法律責(zé)任

第三十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施范圍內(nèi)的用人單位，未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記，參加基本醫(yī)療保險，或者未按規(guī)定申報和繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正。并依照國家《社會保險費征繳暫行條例》給予處罰。

第三十六條 用人單位和職工個人違反本規(guī)定，虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)追回全部虛報冒領(lǐng)金額，并由勞動保障行政部門按規(guī)定給予處罰。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和定點藥店的工作人員，違反規(guī)定和協(xié)議或協(xié)助他人弄虛作假、虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費，或擅自提高收費價格、任意擴大檢查項目等造成不合理醫(yī)療費支出的，對直接責(zé)任人員給予行政處分;情節(jié)嚴重的，取消定點醫(yī)院或定點藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)少付、漏付職工醫(yī)療費的，勞動保障行政部門應(yīng)責(zé)令其糾正；工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守或因瀆職造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由其主管部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

第三十九條 當(dāng)事人對行政處罰等具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議，或向人民法院提起訴訟。

第八章 附則

第四十條 各縣、市、區(qū)人民政府應(yīng)依據(jù)本規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定實施辦法，報市政府批準后實施。

第四十一條 本規(guī)定實施前發(fā)生的醫(yī)療費用由原單位按原渠道解決。

第四十二條 本規(guī)定由市勞動保障部門負責(zé)解釋。

二OO一年一月十六日

第三篇：銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為穩(wěn)步推進銀川市職工醫(yī)療保險制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔98〕44號）、《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施意見》（寧政發(fā)〔99〕90號），結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。

第二條 職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理。銀川市城區(qū)、新城區(qū)、郊區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各級國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其在職職工、退休人員都要參加銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不參加，待條件具備時逐步納入基本醫(yī)療保險。

第三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不納入基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌范圍，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療保險費用的籌集仍按原渠道解決。單位支付確有困難的，由同級財政審核同意后幫助解決。第四條 市勞動保障行政部門具體負責(zé)基本醫(yī)療保險的組織實施。市職工醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)?；鹬行模┚唧w經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付。

第二章 基本醫(yī)療保險費征繳

第五條 參加銀川市基本醫(yī)療保險的用人單位，應(yīng)按自治區(qū)人勞廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈社會保險登記管理暫行辦法〉和〈社會保險費申報繳納管理暫行辦法〉的通知》（寧人勞（險）字〔99〕123號）規(guī)定，向市醫(yī)?；鹬行纳暾堔k理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。新建單位應(yīng)在批準成立之日起30日內(nèi)申請辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

登記事項包括：單位名稱、住所、經(jīng)營地點、單位類型、法定代表人或者負責(zé)人、開戶銀行帳號以及國務(wù)院勞動保障行政部門規(guī)定的其他事項。

第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位應(yīng)當(dāng)在每月10日前向市醫(yī)保基金中心申報應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，經(jīng)市醫(yī)?；鹬行暮硕ê螅?日內(nèi)繳納本月的基本醫(yī)療保險費。用人單位不按規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由市醫(yī)療基金中心按該單位上月繳費基數(shù)確定應(yīng)繳數(shù)額并按規(guī)定征繳，用人單位補辦申報手續(xù)后相應(yīng)調(diào)整。第七條 用人單位和職工應(yīng)按下列規(guī)定以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險費（繳費基數(shù)按國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑計算）：

（一）用人單位按本單位上職工月工資總額的6％繳納；

（二）在職職工按本人上月平均工資收入的2％繳納。工資收入高于自治區(qū)上職工平均工資300％的，按300％核定繳費基數(shù)；低于60％的，按60％核定繳費基數(shù)。

（三）退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條 實行退休人員基本醫(yī)療保險最低繳費年限辦法。符合國家規(guī)定退休條件的職工在辦理退休手續(xù)時，必須足額繳納基本醫(yī)療保險費達到規(guī)定的最低繳費年限，方可享受退休醫(yī)療保險待遇。具體辦法另行制定。

第九條 用人單位繳費的列支渠道：

（一）行政機關(guān)列“經(jīng)常性支出”和“社會保障費”支出；

（二）事業(yè)單位列“事業(yè)支出”和“社會保障費”（專職從事經(jīng)營活動的職工繳費列“經(jīng)營支出”）；

（三）企業(yè)在職職工列支“應(yīng)付福利費”。第十條 在職職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳；停薪留職人員、待崗人員、內(nèi)部離崗?fù)损B(yǎng)人員、請長假人員及長期病休人員由用人單位代收代繳基本醫(yī)療保險費；人事勞動部門所屬的人才勞動力市場管理的流動人員，由代理單位以自治區(qū)上職工平均工資為基數(shù)，按8％比例代收代繳基本醫(yī)療保險費。

第十一條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心按照自治區(qū)上職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，并享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十二條 基本醫(yī)療保險費由市醫(yī)?；鹬行囊罁?jù)國家有關(guān)規(guī)定進行征繳，任何單位和個人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險費。

第十三條 用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由市勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金；無故逾期三個月未繳納的，市醫(yī)?；鹬行目缮暾埲嗣穹ㄔ簭娦袆潛堋?/p>

第十四條 用人單位的基本醫(yī)療保險登記事項變更，應(yīng)當(dāng)自變更之日起30日內(nèi)到市醫(yī)?；鹬行霓k理變更手續(xù)。第十五條 用人單位接收職工，在辦理手續(xù)時，應(yīng)了解其基本醫(yī)療保險費繳納情況，凡有欠繳、漏繳基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)由原用人單位補繳。

第十六條 用人單位分立、合并的，應(yīng)在分立、合并后30日內(nèi)到市醫(yī)?；鹬行霓k理基本醫(yī)療保險的變更登記手續(xù)，并繳清用人單位和職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。

第十七條 用人單位經(jīng)批準破產(chǎn)、拍賣、撤銷的，應(yīng)到市醫(yī)?；鹬行霓k理單位注銷手續(xù)；在清算財產(chǎn)時，優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費，并以銀川市上退休人員人均醫(yī)療費為繳納標準，繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險費。

第十八條 職工因工作調(diào)動、死亡以及與用人單位終止勞動關(guān)系（解除、終止勞動合同、辭職、辭退、除名、開除、自動離職、入伍參軍等）之日起30日內(nèi)，由原用人單位繳清應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，并及時辦理基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移、注銷等手續(xù)。

第十九條 市醫(yī)?；鹬行膽?yīng)當(dāng)建立繳費記錄，并按照規(guī)定記錄個人醫(yī)療帳戶，負責(zé)保存繳費記錄，并保證其完整、安全。應(yīng)當(dāng)至少每年向繳費個人發(fā)送一次基金醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶通知單。

第二十條 用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工公布本單位全年基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受職工監(jiān)督。第二十一條 市勞動保障行政部門依法對用人單位繳費情況進行檢查時，被檢查的單位應(yīng)當(dāng)提供與繳納基本醫(yī)療保險費有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料，如實反映情況，不得拒絕檢查，不得謊報瞞報?？梢杂涗?、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但要為用人單位保密。

第三章 建立基本醫(yī)療保險基金

第二十二條 基本醫(yī)療保險基金是按國家有關(guān)規(guī)定向用人單位和職工個人征繳的用于職工基本醫(yī)療保險的專項資金?；踞t(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金和個人醫(yī)療帳戶資金兩部分。

第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的來源：

（一）用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）基金的利息收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財政補貼；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第二十四條 職工按本人上月平均工資收入2％繳納的基本醫(yī)療保險費全部記入個人醫(yī)療帳戶。用人單位按本單位職工上月工資總額6％繳納的基本醫(yī)療保險費，以職工本人上月平均工資收入為計算基數(shù)，由市醫(yī)保基金中心分年齡段按不同的比例劃入個人醫(yī)療帳戶：

（一）在職職工45歲以下的按1％劃入；

（二）在職職工45歲以上（含45）的按2％劃入；

（三）退休人員按本人退休金的4％劃入。退休金低于自治區(qū)上職工月平均工資的，以上職工月平均工資為基數(shù)劃入；高于的，以本人退休金為基數(shù)劃入。

第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定劃入個人醫(yī)療帳戶后的其余部分建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金，社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金主要用于支付職工符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用和門診特定病種的補助及部分診療項目的費用。不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍和標準的醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十六條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，基金?？顚Ｓ?，不得挪作他用，也不得用于平衡財政預(yù)算。

第二十七條 市醫(yī)?；鸹鹬行囊⒔∪踞t(yī)療保險基金的預(yù)決算審批制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度及統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報告制度。其事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預(yù)算解決。

第二十八條 完善監(jiān)督檢查制度，建立由政府代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會，定期聽取市醫(yī)?；鹬行年P(guān)于基本醫(yī)療保險基金的收支、運營和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店服務(wù)情況的工作匯報，并向社會公布。

審計部門要定期對市醫(yī)?；鹬行牡幕鹗罩闆r進行審計。第二十九條 當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險基金按活動活期存款利率計算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平，所得利息并入基金。

第四章 個人醫(yī)療帳戶

第三十條 市醫(yī)?；鹬行臑閰⒓踊踞t(yī)療保險的職工建立個人醫(yī)療帳戶，并制發(fā)《銀川市職工基本醫(yī)療保險卡》（ＩＣ卡），職工憑ＩＣ卡按規(guī)定選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥并結(jié)算醫(yī)療費用。

第三十一條 個人醫(yī)療帳戶資金主要用于支付職工符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用和在定點零售藥店購藥的費用及住院個人自付的費用。

個人醫(yī)療帳戶資金及其利息歸個人所有，利息計入個人醫(yī)療帳戶。第三十二條 職工個人醫(yī)療帳戶資金余額用完后，ＩＣ卡暫停結(jié)算醫(yī)療費用，醫(yī)療費用由職工現(xiàn)金支付。個人醫(yī)療帳戶資金補足后，ＩＣ卡恢復(fù)正常使用。

第三十三條 用人單位和職工停止醫(yī)療保險后，個人醫(yī)療帳戶資金余額可繼續(xù)使用，用完后，ＩＣ卡停止使用，由職工本人保管。用人單位和職工重新參加基本醫(yī)療保險后，ＩＣ卡恢復(fù)使用。

第三十四條 職工調(diào)離本市時，個人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移至調(diào)入地的職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)使用，ＩＣ卡收回注銷。調(diào)入地未開辦基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療帳戶資金余額發(fā)給個人。

第三十五條 在職職工退休后，從辦理退休手續(xù)的次月起個人不再繳納2％的基本醫(yī)療保險費。用人單位在職工辦理退休手續(xù)后的當(dāng)月到市醫(yī)?；鹬行霓k理基本醫(yī)療保險變更手續(xù)。

第三十六條 在職職工或退休人員死亡后，本人ＩＣ卡收回注銷。其個人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金可以依法繼承。

第三十七條 職工應(yīng)妥善保管ＩＣ卡。ＩＣ卡遺失毀損，職工要及時到市醫(yī)?；鹬行霓k理補領(lǐng)新卡手續(xù)，原卡注銷。市醫(yī)?；鹬行膽?yīng)在接到職工補領(lǐng)新卡申請后一周內(nèi)為其制發(fā)新卡。在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人自付。未及時補辦的，造成損失后果自負。

第五章 醫(yī)療費用支付 第三十八條 內(nèi)職工就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，應(yīng)先從個人醫(yī)療帳戶中支付。個人醫(yī)療帳戶資金用完后，由職工自付。其中，職工門診治療特定病種范圍內(nèi)疾病的醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金給予補助，具體辦法另行制定。

第三十九條 職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，先自付住院起付額，再進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金和職工個人共付段。起付額收取標準原則上控制在銀川市上職工平均工資的10％左右，一級醫(yī)院為6％左右，二級醫(yī)院為8％左右，三級醫(yī)院為10％左右（具體數(shù)額另行發(fā)布，企業(yè)醫(yī)院適當(dāng)降低）。內(nèi)住院兩次以上的職工，個人自付的起付額降低20％。進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金和職工個人共付段后，個人須按醫(yī)療費用（不含起付額）分段累加計算負擔(dān)一定比例，各段自付計算比例為：

（一）醫(yī)療費用在5000元（含本數(shù)）以內(nèi)的，個人負擔(dān)15％；

（二）醫(yī)療費用在5000元以上至10000元（含本數(shù)）的，個人負擔(dān)10％；

（三）10000元以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，個人負擔(dān)5％。

退休人員個人負擔(dān)比例為在職職工的70％。

當(dāng)次住院跨的，按出院發(fā)生的住院醫(yī)療費用計算。第四十條 確定統(tǒng)籌基金最高支附限額。最高支付限額是指一個內(nèi)從統(tǒng)籌基金中支付醫(yī)療費用的總額。最高支付限額為銀川市上職工平均工資的4倍。最高支付限額由市勞動保障行政部門于統(tǒng)計部門發(fā)布銀川市上職工平均工資后的次月公布。

第四十一條 超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可通過大病醫(yī)療救助基金、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。大病醫(yī)療救助辦法另行制定。

第四十二條 屬于國家和自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付部分費用的住院診療項目及住院使用乙類目錄藥品的費用和職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院進行診療，個人負擔(dān)費用比例在上述基礎(chǔ)上適當(dāng)提高，具體辦法另行制定。

第四十三條 職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費用按以下規(guī)定支付：

（一）參加銀川市工傷、生育保險的企業(yè)職工，其醫(yī)療費按《銀川市企業(yè)職工工傷保險暫行辦法》和《銀川市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》支付；

（二）已參加基本醫(yī)療保險但未參加生育保險的用人單位，其職工符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的計劃生育手術(shù)費用，納入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付范圍；

（三）經(jīng)有關(guān)部門鑒定，屬于職工計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的治療費用，由基本醫(yī)療保險基金支付；

（四）未參加工傷、生育保險的職工，其工傷、生育醫(yī)療費用按國家有關(guān)規(guī)定由原渠道列支。

第四十四條 職工因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等發(fā)生的醫(yī)療費，不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。因交通事故及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，按國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定辦理。

第四十五條 市醫(yī)保基金中心應(yīng)定期與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算醫(yī)療費用，結(jié)算辦法另行規(guī)定。

第六章 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理

第四十六條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。市勞動保險行政部門依據(jù)《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法實施細則》及《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法實施細則》，審查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。審查合格的，發(fā)給定點資格證書。

第四十七條 市醫(yī)?；鹬行母鶕?jù)綜合與?？漆t(yī)院兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，在已取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店中統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，進行規(guī)范管理。第四十八條 職工應(yīng)在市醫(yī)保基金中心確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用，個人醫(yī)療帳戶及社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店必須嚴格執(zhí)行自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄（本目錄未出臺前，暫執(zhí)行自治區(qū)公費醫(yī)療藥品目錄）。定點醫(yī)療機構(gòu)為患病職工診治所開具的藥品須在本藥品目錄范圍之內(nèi)，超出本藥品目錄范圍的藥品，其費用個人醫(yī)療帳戶及社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不得支付。

第五十條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格按照國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的規(guī)定，為患病職工提供醫(yī)療服務(wù)并收取醫(yī)療服務(wù)費用。超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)及其費用，個人醫(yī)療帳戶及社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不得支付。

第五十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要積極配合市醫(yī)?；鹬行膶︶t(yī)療費用進行審查審核，并提供職工醫(yī)療診治資料及帳目清單。要向社會和職工公布收費標準，為職工就醫(yī)提供各種便利條件，簡化手續(xù)，提高服務(wù)質(zhì)量。

第五十二條 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)符合條件的醫(yī)療服務(wù)項目，可以根據(jù)需要納入基本醫(yī)療保險范圍。市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法，加強監(jiān)督檢查，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

第五十三條 市勞動保障行政部門組織衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督管理、醫(yī)藥行業(yè)主管部門等有關(guān)部門，定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)和管理情況進行監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，市勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報其主管部門給予批評，或取消其定點資格。

第七章 罰則

第五十四條 用人單位有《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》（勞動和社會保障部令第3號）第十二條至第十五條所列違規(guī)行為的，從其規(guī)定，予以處罰。

第五十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其職工有下列違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定行為之一的，除追回已發(fā)生的不合理費用外，并予以通報批評，處以以上費用2－5倍的罰款，限期改正；拒不改正的，取消其定點資格：

（一）診治、記帳不驗卡或弄虛作假，將未參加基本醫(yī)療保險職工的醫(yī)療費用或自費范圍的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（二）違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方，開超前或過時日期處方，開非治療性藥品處方，分解處方，虛報門診，住院人次的；

（三）醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定利用職權(quán)之便搭車開藥、串換藥品的；明顯重復(fù)檢查的；

（四）用偽造或冒名頂替的手段將病人掛名住院，并將費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（五）擅自提高收費標準，任意增加收費項目和不執(zhí)行藥品批零差價規(guī)定計價的；

（六）以醫(yī)謀私，損害職工權(quán)益，增加基本醫(yī)療保險基金開支以及其它違反職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

第五十六條 定點零售藥店及其職工經(jīng)查實有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的不合理費用外。并視情節(jié)輕重，處以以上費用2－5倍的罰款，限期改正；拒不改正的，取消其定點資格：

（一）不嚴格按處方配藥，超過處方劑量的；

（二）將處方治療藥品變換成其它藥品、自費藥品、生活用品等給患者的；

（三）不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價格及零售差價的。第五十七條 市勞動保障行政部門、市醫(yī)?；鹬行牡墓ぷ魅藛T濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險基金流失的，由市勞動保障行政部門或市醫(yī)?；鹬行淖坊亓魇У幕踞t(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

第五十八條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第五十九條 本章所列各種處罰，經(jīng)查實屬于個人責(zé)任的，由個人承擔(dān)，并由其單位代扣罰款；屬于單位責(zé)任的，由單位負責(zé)承擔(dān)罰款。

第六十條 本規(guī)定所列的行政處罰，由市勞動保障行政部門作出。第六十一條 當(dāng)事人對市勞動保障行政部門的處罰決定不服的，可以依法申請復(fù)議，對復(fù)議決定不服的，可以依法提起訴訟。

第八章 附則

第六十二條 本規(guī)定由銀川市勞動保障行政部門負責(zé)解釋。第六十三條 本規(guī)定自2000年7月1日起施行。

第四篇：聊城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

聊城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（聊政發(fā)[2000]88號二OOO年八月十六日）關(guān)鍵詞：社會保障 醫(yī)療 規(guī)定 第一章 總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）、《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)〈山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施意見〉的通知》（魯政發(fā)[1999]94號），結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。

國家、省駐聊單位及其職工和退休人員按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。

具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者可逐步納入基本醫(yī)療保險范圍，具體辦法另行制定。

第三條 建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，與大額醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補助和單位補充醫(yī)療保險相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。

第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）制度的原則：

（一）基本醫(yī)療保險的保障水平與我市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。

第五條 聊城市勞動和社會保障行政部門負責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛(wèi)生、財政、物價、審計、工商、藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)協(xié)同勞動和社會保障行政部門做好本規(guī)定的實施工作。第二章 基本醫(yī)療保險基金征繳

第六條 用人單位必須按月向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報并繳納基本醫(yī)療保險費。

第七條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位以本單位職工的工資總額為繳費基數(shù)，按6%的比例繳納；職工個人以本人工資收入為繳費基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從職工工資中代扣代繳。

為確保醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的收支平衡，用人單位參保3年內(nèi)須按其退休人員養(yǎng)老金總額的6%繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳費。

繳費基數(shù)低于全市職工平均工資60%的，按60%為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

基本醫(yī)療保險繳費標準的調(diào)整，由聊城市人民政府批準后公布。

第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，企業(yè)從“應(yīng)付福利費”和“勞動保險費”中列支，國家機關(guān)、事業(yè)單位及社會團體、民辦非企業(yè)單位從“社會保障費”中列支。

職工個人繳納的醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第九條 繳費單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T上人均醫(yī)療費一次性向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險費，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療保險費用。

第十條 醫(yī)改啟動，同級財政部門需墊支一個月的周轉(zhuǎn)金。用人單位首次繳費需一次性預(yù)繳兩個月的基本醫(yī)療保險費，作為啟動資金，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定為職工記入基本醫(yī)療保險個人帳戶。第十一條 用人單位應(yīng)在本規(guī)定實施30日內(nèi)，新建單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或登記證書等有關(guān)證照，到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位須在每月5日前，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療保險費申報表、代扣代繳明細表，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準其繳費申報后，用人單位必須在3日內(nèi)足額繳納醫(yī)療保險費。

用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。

用人單位基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。

第十二條 用人單位確因不可抗力因素一時不能按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，要及時向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出緩繳申請，由所在地勞動保障行政部門批準后可以緩繳，但緩繳時間最長不得超過2個月。緩繳期滿后要如數(shù)補繳醫(yī)療保險費和利息，緩繳期內(nèi)免繳滯納金。緩繳期內(nèi)職工仍按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三章 社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十三條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。

基本醫(yī)療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費和單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分，按照下列規(guī)定計入：

（一）在職職工45周歲以下的，按照本人繳費工資的3%計入；

（二）在職職工45周歲及其以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；

（三）退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計入。本人養(yǎng)老金低于社會平均工資的，以社會平均工資為基數(shù)記入。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十四條 個人帳戶金用于支付門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中個人自負的部分，社會統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費和符合規(guī)定的長期慢性病及特殊病癥在門診治療的部分費用。統(tǒng)籌金和個人帳戶金分別支付、分別核算，不得互相透支、擠占。

第十五條 記入個人帳戶的資金，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托承辦金融機構(gòu)按月劃入。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在本市內(nèi)調(diào)動工作要辦理醫(yī)療保險結(jié)轉(zhuǎn)手續(xù)，職工調(diào)離本市時，個人帳戶金隨同轉(zhuǎn)移或一次性退還本人。

第十六條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：

（一）當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；

（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；

（三）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第十七條 用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時繳費的，職工享受基本醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十八條 參保人員的門診醫(yī)療費用從個人帳戶中支付，超支自負。

第十九條 統(tǒng)籌基金支付住院費用設(shè)置起付標準和最高支付限額。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由本人承擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療費，稱為住院醫(yī)療費用起付標準。超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按“分段計算、累加支付”的辦法支付。

內(nèi)首次住院，一級醫(yī)院的起付標準為上全市社會平均工資（以統(tǒng)計局公布的為準，下同）的7%，起付標準以上至5000元以內(nèi)的醫(yī)療費用參保人員自負16%，5000元（含5000元）至10000元的參保人員自負14%，10000元（含10000元）至最高支付限額以內(nèi)的參保人員自負12%；

二級醫(yī)院的起付標準為上全市社會平均工資的9%，起付標準以上至5000元以內(nèi)的參保人員自負18%，5000元（含5000元）至10000元的參保人員自負16%，10000元（含10000元）至最高支付限額以內(nèi)的參保人員自負14%；

三級醫(yī)院的起付標準為上全市社會平均工資的11%，起付標準以上至5000元以內(nèi)的參保人員自負20%，5000元（含5000元）至10000元的參保人員自負18%，10000元（含10000元）至最高支付限額以內(nèi)的參保人員自負16%。

參保人員住院，其中草藥費用的自負比例在同等級別上降低兩個百分點。

在一個參保內(nèi)第二次住院，起付標準減半執(zhí)行，進入統(tǒng)籌后自負比例不變；第三次住院起，不再設(shè)立起付標準。

用人單位自參保之月起，向下順延12個月為一個參保。

第二十條 社會統(tǒng)籌基金在一個參保內(nèi)最高支付限額為上全市社會平均工資的4倍。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費，通過建立大額醫(yī)療救助金等方式解決，具體辦法另行制定。

第二十一條 特殊疾病（如尿毒癥的腎透析、惡性腫瘤放化療等）門診醫(yī)療費，個人自負部分按一級醫(yī)院自負比例結(jié)算（不再設(shè)立起付標準），其余部分由統(tǒng)籌基金支付。具體辦法另行制定。

第二十二條 退休人員的住院和特殊疾病門診治療費的自負比例，在以上標準的基礎(chǔ)上分別降5%。

第二十三條 參保人員轉(zhuǎn)市行政區(qū)域以外定點醫(yī)院住院治療，其起付標準與本市三級醫(yī)院相同，個人自負比例比在本市就診提高8%。具體辦法另行制定。

第二十四條 因公（工）出差、探親或準假外出的參保人員因急、危、重病在市外住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按本市三級醫(yī)院結(jié)算標準辦理。具體辦法另行制定。

第二十五條 爆發(fā)性、流行性傳染病等特殊病種以及自然災(zāi)害形成的大范圍急、危、重病搶救發(fā)生的醫(yī)療費用由同級人民政府確認，財政部門撥?？罱鉀Q。

第二十六條 有下列情形之一的，不得享受本規(guī)定的統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險待遇：

（一）因工（公）出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間的境外醫(yī)療費用；

（二）未經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準到非約定醫(yī)療單位就診、購藥的；

（三）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）不能提供有效票據(jù)或有效原始資料的檢查、治療等費用；

（六）按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)自負的醫(yī)療費用。

第二十七條 基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準及相應(yīng)的管理辦法，按照國家、省和我市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

第二十八條 離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費不足支付時，由同級人民政府幫助解決。具體辦法另行制定。

第二十九條 國家公務(wù)員（含參照國家公務(wù)員制度管理的單位工作人員和退休人員）在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按國家規(guī)定享受醫(yī)療補助政策，具體辦法根據(jù)國家及省有關(guān)文件另行制定。

第三十條 有條件的企業(yè)（含不參照公務(wù)員制度管理的的事業(yè)單位）應(yīng)當(dāng)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險在工資總額4%以內(nèi)的部分，從企業(yè)“應(yīng)付福利費”中列支；“應(yīng)付福利費”不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。補充醫(yī)療保險費由用人單位按50%的比例交社會醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)記入職工個人帳戶（包括退休人員），具體辦法另行制定。

第三十一條 國有和縣以上集體企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳費和個人繳費），均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定為下崗職工建立個人帳戶，享受基本醫(yī)療保險待遇。第三十二條 失業(yè)人員個人帳戶余額可以繼續(xù)使用，但不再享受醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間患病就醫(yī)的，可以按規(guī)定向失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)醫(yī)療補助金。

第三十三條 職工因工（公）傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，凡參加了工傷、生育保險社會統(tǒng)籌的，分別從工傷、生育統(tǒng)籌基金支付；未參加統(tǒng)籌的，由原資金渠道解決。

第三十四條 原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費，仍由財政部門按規(guī)定標準撥付，由學(xué)校管理。

第三十五條 職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十六條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格，由勞動和社會保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)國家規(guī)定審定。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照中西醫(yī)和基層、?？?、綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并與其簽訂合同，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)在對享受基本醫(yī)療保險待遇的人員診療時，應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準及經(jīng)物價部門核準的收費標準，并將有關(guān)制度和標準公布于眾。

勞動和社會保障行政部門及社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機構(gòu)的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。對超出規(guī)定的治療、服務(wù)或藥品費用，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第三十八條 享受基本醫(yī)療保險待遇的人員持個人醫(yī)療保險證、卡，可以到本市任何一個定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店就醫(yī)購藥。

第三十九條 享受基本醫(yī)療保險待遇的人員患病需異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或市級?？漆t(yī)院提出申請，經(jīng)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或未按規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

第四十條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費，采取定額管理、總量控制、質(zhì)量掛鉤為主，并與項目審核相結(jié)合的方式。

第四十一條 醫(yī)藥衛(wèi)生的配套改革辦法，由市衛(wèi)生、藥政、物價、勞動和社會保障等行政部門制定。第七章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

第四十二條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。

第四十三條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)編制基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算；負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費的結(jié)算給付；負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的會計核算以及基金節(jié)余額的存期安排；負責(zé)醫(yī)療個人帳戶的記錄、管理等工作。

社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，定期或不定期對基本醫(yī)療保險基金收支情況進行檢查，并接受勞動和社會保障、審計、財政等行政部門的監(jiān)督檢查。

社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。

第四十四條 勞動和社會保障行政部門負責(zé)審核社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編報的基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案，并對基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用情況進行監(jiān)督檢查。

第四十五條 財政部門負責(zé)有關(guān)的財務(wù)會計制度的制定及監(jiān)督檢查、社會保障基金財政專戶核算、審核社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的預(yù)決算并報同級政府批準。

第四十六條 審計部門依法對職工基本醫(yī)療保險基金收入帳戶、支出帳戶和醫(yī)療保險基金財政專戶收支情況進行審計，行使審計監(jiān)督的職責(zé)。

第四十七條 銀行負責(zé)按照經(jīng)財政部門審核同意的社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用款計劃及時劃款，對存入銀行的基本醫(yī)療保險基金按照不低于國家規(guī)定的利率計息。

第四十八條 設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，依法對基本醫(yī)療保險基金收支管理以及上述各部門履行職責(zé)的情況進行監(jiān)督。第八章 監(jiān)督與處罰

第四十九條 基本醫(yī)療保險實行年檢制度，納入勞動和社會保障行政部門的年檢范圍，年檢合格的發(fā)給勞動保障年檢合格證。用人單位在辦理勞動用工、職工調(diào)動手續(xù)和在工商行政部門辦理工商年檢手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)提供勞動保障年檢合格證；用人單位依法終止辦理有關(guān)注銷手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)持由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險注銷登記證書。

第五十條 建立對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。由勞動和社會保障行政部門組織醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會同衛(wèi)生、物價等部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的情況進行考核，考核結(jié)果與費用撥付掛鉤。

第五十一條 用人單位違反財務(wù)、會計、統(tǒng)計等有關(guān)法律規(guī)定，弄虛作假，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照相應(yīng)法律規(guī)定給予行政處罰、紀律處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十二條 用人單位未按本規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記、注銷登記，或未按規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴重的，按照《社會保險費征繳暫行條例》對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員予以處罰。

第五十三條 用人單位未按本規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令限期繳納，遲延繳納的，除責(zé)令補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，并由勞動和社會保障行政部門按照《社會保險費征繳暫行條例》對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員予以處罰。

滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

第五十四條 參保人員有下列行為之一者，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費用，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇，并由勞動保障行政部門處以500元以上10000元以下的罰款，責(zé)成所在單位給予行政處分；違法者，依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人醫(yī)療保險證、卡轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的；

（三）因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫(yī)療保險辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查，先診治后補復(fù)式處方，授意醫(yī)護、售藥人員作假的；

（五）其他違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第五十五條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回違反規(guī)定支付的醫(yī)療費，勞動和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和直接責(zé)任人處以2000元以上20000元以下的罰款，并責(zé)成所在單位給予行政處分；情節(jié)嚴重的，可以取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）將非參保對象的醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（二）將非基本醫(yī)療保險項目支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費用的；

（三）違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

（四）違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準，增加收費項目，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的；

（五）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不遵守出入院標準，重復(fù)做大型設(shè)備檢查的；

（六）采用病人掛名住院或安排病人住特需病房，并將費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（七）違反基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的其他行為。

第五十六條 基本醫(yī)療保險定點藥店及其工作人員有下列情形之一的，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回違反規(guī)定支付的費用，并由勞動和社會保障行政部門對定點藥店和直接責(zé)任人處以2000元以上20000元以下的罰款，責(zé)成所在單位給予行政處分；情節(jié)嚴重的，可以取消其定點藥品供應(yīng)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）不按處方劑量和配伍配藥的；

（二）將自費藥品與基本醫(yī)療保險可報銷藥品混淆計價的；

（三）將處方藥品換成其他藥品、生活用品、保健用品發(fā)給患者的；

（四）不執(zhí)行藥品價格有關(guān)規(guī)定的；

（五）向病人提供假冒偽劣或過期藥品的；

（六）違反市基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的其他行為。

第五十七條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令改正，并對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金帳戶的；

（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；

（三）違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；

（四）減免用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費的；

（五）擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或放寬審批支付標準的；

（六）徇私舞弊、索賄受賄的。

第五十八條 建立舉報獎勵制度。勞動和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱。凡對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人員違反本規(guī)定的行為進行舉報經(jīng)查實的，可按罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機關(guān)應(yīng)為舉報人保密。

第五十九條 當(dāng)事人對行政處罰決定不服的，可依法申請復(fù)議或向人民法院起訴。當(dāng)事人逾期不申請復(fù)議、不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關(guān)可以申請人民法院強制執(zhí)行。第九章 附則

第六十條 基本醫(yī)療保險費實行市級統(tǒng)籌，分步實施。市直和開發(fā)區(qū)的基本醫(yī)療保險費由市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一負責(zé)籌集和管理；其他縣（市區(qū)）由當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。

實行本級統(tǒng)籌的各縣（市區(qū)）應(yīng)當(dāng)依據(jù)本規(guī)定結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定實施細則，報聊城市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室批準后實施。

第六十一條 本規(guī)定實施前，職工享受的醫(yī)療待遇和管理辦法不變。單位拖欠職工的醫(yī)療費一律由原單位按原渠道解決。本規(guī)定實施后，凡與本規(guī)定不一致的公費、勞保醫(yī)療管理辦法以本規(guī)定為準。本規(guī)定由聊城市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。

第六十二條 本規(guī)定自2000年10月1日起施行。

第五篇：湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定 湛府［1999］51號 1999年11月9日

第一章 總則

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)和省人民政府《關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的規(guī)劃方案》(粵府[1999]31號)，結(jié)合本市實際，制定本暫行規(guī)定。

第二條湛江市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織(以下簡稱單位)及其所屬的在職職工或從業(yè)人員、退休人員都要參加基本醫(yī)療保險。

第三條基本醫(yī)療保險實行屬地管理原則。中央、省及部隊所屬的駐湛企、事業(yè)單位以及參加省屬養(yǎng)老保險統(tǒng)籌的行業(yè)，都必須參加所在地基本醫(yī)療保險。

第四條按照“以收定支，收支平衡”的原則，確定本市職工的基本醫(yī)療待遇水平。

建立以基本醫(yī)療保險為主、補充醫(yī)療保險為輔的多層次的醫(yī)療保險體系。

第五條，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，其費用由個人與單位共同負擔(dān)，實行醫(yī)療保險個人帳戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的制度。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別核算，不得互相擠占。

第六條全市建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，職工基本醫(yī)療保險實行市區(qū)(包括赤坎區(qū)、霞山區(qū)、坡頭區(qū)、麻章區(qū)、湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)和東海島經(jīng)濟開發(fā)試驗區(qū))統(tǒng)一收繳，統(tǒng)一核算，分級管理；各縣(市)實行單獨核算和管理。

原享受公費醫(yī)療的人員與其他人員的醫(yī)療保險基金，實行分帳核算，分別管理，各自平衡。

第七條政府運用法律、行政、經(jīng)濟等手段保證醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療保險待遇的支付。

第八條社會保險機構(gòu)主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

第二章 基本醫(yī)療保險基金的征集

第九條基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，具體標準為：

(一)在職職工和個體從業(yè)人員，分別以上本人月平均工資總額(統(tǒng)計口徑)或月平均收入為繳費基數(shù)。其基數(shù)低于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計局公布的上職工月平均工資(以下簡稱上年月平均工資)的，按上年月平均工資為繳費基數(shù)，超過上年月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數(shù)。

(二)單位按在職職工或從業(yè)人員繳費基數(shù)的(6．2％繳納；在職職工和從業(yè)人員按繳費基數(shù)的2％繳納。

第十條在職職工和個體從業(yè)人員退休后，從領(lǐng)取養(yǎng)老金的第一個月起，本人和用人單位不再繳納醫(yī)療保險費。

第十一條基本醫(yī)療保險費按月征繳。單位和個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由開戶銀行憑社會保險機構(gòu)開具的托收單統(tǒng)一向單位扣繳，任何單位不得拒付。

個體經(jīng)濟組織可委托銀行、辦理代繳，也可直接到社會保險機構(gòu)繳納。

個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費由單位在工資(收入)中代扣代繳。

第十二條單位繳納的醫(yī)療保險費，按財稅規(guī)定列支。

個人繳納的醫(yī)療保險費在征牧個人所得稅前扣繳。

第十三條用人單位必須按期向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費。參加醫(yī)療保險時，社會保險機構(gòu)提前一個月征收醫(yī)療保險費作為周轉(zhuǎn)金，從第二個月起支付保險待遇。

第十四條單位因宣告破產(chǎn)、撤消、解散或其它原因終止的，應(yīng)依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的醫(yī)療保險費、利息及滯納金，并為退休人員繳納醫(yī)療保險補償金，其標準為：統(tǒng)籌地區(qū)參加醫(yī)療保險的退休人員上人均基本醫(yī)療費乘以10年。

單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔(dān)欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息及滯納金。

第三章 基本醫(yī)療保險基金的管理

第十五條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十六條社會保險機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由當(dāng)?shù)刎斦块T在預(yù)算中解決。

第十七條基本醫(yī)療保險基金按國家有關(guān)規(guī)定計息。

第十八條由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家組成醫(yī)療保險基金監(jiān)督小組，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。社會保險機構(gòu)要定期向醫(yī)療保險基金監(jiān)督小組匯報醫(yī)療保險實施情況，并于每年7月將醫(yī)療保險基金的籌集、支付、結(jié)存等情況向參保單位和個人公布。

第四章 個人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十九條基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個人繳納的醫(yī)療保險費；全部劃入個人帳戶，參保的所有單位繳納的醫(yī)療保險費總額分為兩部分，25％劃入個人帳戶，75％用于建立統(tǒng)籌基金。

第二十條在職職工和從業(yè)人員的個人帳戶，由個人全部繳費額、在單位繳費中劃入的資金和本帳戶利息構(gòu)成；退休人員的個人帳戶，由單位繳費中劃入的資金和本帳戶利息構(gòu)成。

個人帳戶的具體劃入比例(含個人繳費)為：

(一)在職職工和個體從業(yè)人員，35周歲以下的，按繳費基數(shù)2．4％劃入；36周歲至45周歲的，按繳費基數(shù)的2．6％劃入；46周歲至退休前的，按繳費基數(shù)的2．8％劃入。

(二)退休人員的個人帳戶，以上年萬平均工資為基數(shù)，按3％劃入。

個帳戶的醫(yī)療保險金?？钣糜陂T診醫(yī)療和住院醫(yī)療中需自付的費用。

個人帳戶的醫(yī)療保險金由社會保險機構(gòu)按月劃入，歸個人所有，可以逐年結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不能提取現(xiàn)金，不得透支。參保的在職職工或從業(yè)人員、退休人員(以下簡稱參保人)跨統(tǒng)籌地區(qū)遷移時，視遷入所在地實行醫(yī)療保險情況，確定個人帳戶轉(zhuǎn)移或個人帳戶余額退還本人。參保人死亡時，其個人帳戶的余額(含利息)退還法定繼承人。

第二十一條單位繳納的醫(yī)療保險費，在扣除劃入個人帳戶部分后，余額劃入統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金?？钣糜谧≡横t(yī)療費用。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十二條參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納醫(yī)療保險費的單位，其所屬的參保人患病就醫(yī)，在基本醫(yī)療保險范圍之內(nèi)的，享受醫(yī)療保險待遇。

第二十三條醫(yī)療保險保障職工基本醫(yī)療。基本醫(yī)療范圍按國家勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、財政部等部門聯(lián)合制定的《基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》、《基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《基本醫(yī)療保險醫(yī)療生活服務(wù)設(shè)施支付標準及管理辦法》以及本省、市制定的相配套的管理辦法確定。

第二十四條參保人的門診醫(yī)療費用，由個人帳戶支付，個人帳戶不足支付時，由個人自付。

第二十五條參保人的住院醫(yī)療費用，由個人和醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金共同支付。統(tǒng)籌基金用于支付起付標準以上，最高支付限額以下，參保人按規(guī)定個人負擔(dān)一定比例以后的住院醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金起付標準為職工年平均工資的10％左右，最高支付限額為職工年平均工資的4倍。

個人和統(tǒng)籌基金具體支付標準如下：

(一)統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療費用，全部由個人帳戶支付，個人帳戶不足支什時，由個人自付。

統(tǒng)籌基金起付標準按就診醫(yī)療機構(gòu)的級(類)別確定：三級(類)醫(yī)院的，起付標準為上年平均工資(下同)的12％；二級(類)醫(yī)院的，起付標準為10％；一級(類)；醫(yī)院的起付標準為8％。當(dāng)多次住院的，依次遞減2個百分點，遞減最多不超過4個百分點。

(二)參保人一次性住院醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以上，統(tǒng)籌基金累計支付為上年平均工資4倍以下的，按人員類別和就診醫(yī)院的級(類)別，確定支付比例。在二級(類)醫(yī)院住院的，在職人員個人支付33％，統(tǒng)籌基金支付67％；退休人員個人支付26％，統(tǒng)籌基金支付74％。在三級(類)醫(yī)院住院的統(tǒng)籌資金相應(yīng)減少，支付5個百分點，個人增加支付5個百分點；在一級(類)醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金相應(yīng)增加支付5個百分點；個人減少支付5個百分點。

(三)參保人累計的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分，累計超過上年平均工資4倍以上部分的，統(tǒng)籌基金不予支什，可以通過單位補充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

第二十六條辦理住院手續(xù)前發(fā)生的所有醫(yī)療費用，不視為住院醫(yī)療費用。

第二十七條參加醫(yī)療保險前發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十八條參保人有下列情況之一的，不得享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇；

(一)基本醫(yī)療范圍以外的醫(yī)療服務(wù)；

(二)不到定點醫(yī)療機構(gòu)住院或不符合轉(zhuǎn)院規(guī)定擅自轉(zhuǎn)院，以及用基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定之外的藥品等不符合本暫行．規(guī)定的就醫(yī)行為；

(三)按法律、法規(guī)規(guī)定屬責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故等；

(四)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由個人承擔(dān)責(zé)任所發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

(五)施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或治療的；

(六)國家和省、市人民政府規(guī)定的其他不屬于職工基本醫(yī)療保險承擔(dān)責(zé)任的。

第二十九條突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由當(dāng)?shù)卣从嘘P(guān)規(guī)定解決。

第三十條離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，其費用由原渠道按社會保險機構(gòu)核定的標準，按季轉(zhuǎn)入社會保險機構(gòu)為此類人員設(shè)置的醫(yī)療保險基金專戶，單獨列帳管理，實行?？?，專用，可逐年結(jié)轉(zhuǎn)使用。醫(yī)療費用不敷使用時，由當(dāng)?shù)卣鉀Q。

第三十一條 進入再就業(yè)服務(wù)中心并簽訂協(xié)議的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，以統(tǒng)計局公布的上年月平均工資60％為繳費基數(shù)，按8．2％(個人與單位繳費比例之和)繳納，費用來源按規(guī)定的渠道解決。職工個人不繳費。

第三十二條按國家原規(guī)定計算連續(xù)工齡不足一年或參加社會養(yǎng)老保險累計繳費不足一年的人員，必須參加醫(yī)療保險滿一年后，才能享受統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療待遇。

第三十三條參保人生育、節(jié)育的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。在生育保險實施前，由單位在原渠道按原標準支付。

第三十四條本暫行規(guī)定實施前的破產(chǎn)企業(yè)的退休人員，待退休人員醫(yī)療保險補償金劃入基本醫(yī)療保險基金專戶后，納入我市基本醫(yī)療保險，并享受退休人員相同的醫(yī)療保險待遇。

第三十五條拖欠社會保險費的單位及其所屬的在職職工或從業(yè)人員、退休人員，應(yīng)分期分批納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌；統(tǒng)籌前的醫(yī)療費用，由單位按原渠道解決。

已參加醫(yī)療保險的單位，欠繳社會保險費的，其所屬的在職工或從業(yè)人員、退休人員暫不享受欠費期間統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用。

第三十六條國家機關(guān)公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法按省人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

有條件的企、事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費，在工資總額4％以內(nèi)部分，從職工福利費用中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

第三十七條本暫行規(guī)定確定的參保人的基本醫(yī)療保險待遇，視醫(yī)療保險基金籌資水平

和醫(yī)療保險消費水平的變化，由市人民政府適時調(diào)整。

第六章 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理

第三十八條，參保人就醫(yī)，實行定點醫(yī)療制度。醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店，必須達到國家規(guī)定的標準，取得有關(guān)證、照。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定由國家規(guī)定的有關(guān)部門負責(zé)。

第三十九條凡具有合法資格的醫(yī)療機構(gòu)、藥店，均可向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU機構(gòu)申請承辦職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店由社會保險機構(gòu)確定，并每年向社會公布一次。

第四十條社會保險機構(gòu)按照國家勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》以及省、市有關(guān)醫(yī)療保險規(guī)定，與定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費用定額等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，實行合同管理。

第四十一條市社會保險機構(gòu)會同衛(wèi)生、醫(yī)藥、財政、物價等有關(guān)部門依據(jù)國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及相關(guān)規(guī)定，制定具體實施辦法。

第四十二條參保人患病治療不需住院的，憑醫(yī)療保險個人帳戶卡，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或到定點藥店購藥。

第四十三條參保人患病需住院治療的，必須到定點醫(yī)療機構(gòu)住院(危、急病人除外)，其費用由參保人與統(tǒng)籌基金按本暫行規(guī)定第二十五條第二款規(guī)定共同負擔(dān)。

第四十四條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，確因病情需要轉(zhuǎn)到市外公立醫(yī)療機構(gòu)住院的，由當(dāng)?shù)刈罡呒?類)別的定點醫(yī)療機構(gòu)提出，經(jīng)社會保險機構(gòu)批準，其住院醫(yī)療費用實行定額管理，參保人住院醫(yī)療費用自付比例按醫(yī)療機構(gòu)等級相應(yīng)增加5個百分點。

第四十五條參保人因公出差或因私事(如探親、休假、旅游、退休后異地居住)在市外住院(限于公立醫(yī)院)的，其醫(yī)療費用先由單位或個人墊付，出院后，憑當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的病情資料到社會保險機構(gòu)審核報銷。社會保險機構(gòu)按本市同級定點醫(yī)院的定額標準結(jié)算，達不到人平／次定額標準的，按實際費用報銷，超過定額標準的，按定額標準支付。因私事的參保人住院醫(yī)療費用自付比例按醫(yī)療機構(gòu)級(類)別相應(yīng)增加5個百分點。

第四十六條參保人因公出國或赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間的住院醫(yī)療費用，社會保險機構(gòu)憑單位提供的病情資料按本市二級(類)定點醫(yī)院人平／次的定額標準，與單位結(jié)算。

第四十七條定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店要嚴格按照基本醫(yī)療范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和用藥，原則上不能超出基本醫(yī)療的范圍，如確需超出基本醫(yī)療范圍的，要先向參保人說明其費用自付，并辦理有關(guān)自付手續(xù)。

第四十八條定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店要配備醫(yī)療保險管理人員，制定相應(yīng)的管理措施和制度，與社會保險機構(gòu)加強協(xié)作和交流，做好有關(guān)的審核、結(jié)算等業(yè)務(wù)工作。

第四十九條建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價制度，醫(yī)療保險考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算掛鉤，社會保險機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留應(yīng)付額的5％作為考核資金，按考核辦法考核合格的，社會保險機構(gòu)應(yīng)全部支付預(yù)留的醫(yī)療費用；考核不合格的，則不予支付。

第五十條社會保險機構(gòu)不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店執(zhí)行醫(yī)療保險制度的情況進行檢查，對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的，按檢查比例從結(jié)算費中相應(yīng)扣減，扣減的費用轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第七章 醫(yī)療保險的監(jiān)督與處罰

第五十二條單位拒不參加醫(yī)療保險或不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，按《社會保險費征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號)進行處罰，罰款并入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第五十二條參保人違反醫(yī)療保險規(guī)定，有下列行為之一的，社會保險機構(gòu)有權(quán)追回所發(fā)生的費用，并在統(tǒng)籌基金中停止支付1年發(fā)生的住院醫(yī)療費用：

(一)將本人的《職工基本醫(yī)療保險證》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

(二)持他人《職工基本療保險證》就醫(yī)的；

(三)私自偽造涂改處方、單據(jù)等有關(guān)醫(yī)療保險資料的；

(四)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第五十三條社會保險機構(gòu)應(yīng)為每個參保人建立醫(yī)療保險繳費檔案。單位和參保人有權(quán)向社會保險機構(gòu)查詢本單位和個人的醫(yī)療保險繳費和待遇支付情況，監(jiān)督本暫行規(guī)定的實施。社會保險機構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的咨詢、查詢服務(wù)。

第五十四條社會保險機構(gòu)的工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，給予行政處分，直至追究法律責(zé)任：

(一)未按本暫行規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶的；

(二)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利的；

(三)貪污挪用醫(yī)療保險基金的；

(四)擅自更改醫(yī)療保險待遇的；

(五)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第五十五條社會保險機構(gòu)有權(quán)核查單位職工名冊工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等有關(guān)資料；有權(quán)檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店在醫(yī)療服務(wù)過程中執(zhí)行醫(yī)療保險制度的情況；有權(quán)檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的醫(yī)療處方、診療報告單、費用收據(jù)等與醫(yī)療保險有關(guān)的資料。

第五十六條定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店及其工作人員有下列行為之一的，社會保險機構(gòu)除扣回不應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用外，視其情節(jié)輕重，可取消有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險處方權(quán)或定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店資格：

(一)違反基本醫(yī)療服務(wù)范圍、收費標準等規(guī)定，或變相擴大基本醫(yī)療范圍的；

(二)將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金帳內(nèi)的；

(三)利用各種手段非法獲得醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的；

(四)有條件收治病人而拒收的；

(五)不提供或減少提供參保病人所需的醫(yī)療服務(wù)的；

(六)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的；

(七)拒絕、阻撓社會保險機構(gòu)檢查醫(yī)療保險執(zhí)行情況的；

(八)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第 八章附 則

第五十七條本暫行規(guī)定所稱的參保人不包括外籍員工和港、澳、臺地區(qū)的人員，所稱的退休人員是指由社會保險機構(gòu)辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員以及機關(guān)、社會團體、事業(yè)單位的退休人員。

第五十八條市社會保險機構(gòu)可根據(jù)本暫行規(guī)定制定配套管理辦法。

第五十九條各縣(市)在調(diào)查測算的基礎(chǔ)上，確定參保人醫(yī)療保險的個人帳戶劃入比例、住院醫(yī)療費用的起付線和自付比例?？h(市)社會保險機構(gòu)可根據(jù)本暫行規(guī)定制定實施細則，報同級人民政府批準后實施。

第六十條本暫行規(guī)定由湛江市社會保險管理局負責(zé)解釋。

第六十一條本暫行規(guī)定自1999年12月1日起施行。