第一篇：醫(yī)保說明

第四部分 醫(yī)保就醫(yī)過程中常見問題解答

第一節(jié) 門診就醫(yī)常見問題

1、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

?參保人員可在省直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇3所綜合醫(yī)院、1所中醫(yī)院和本單位納入定點(diǎn)的門診部就醫(yī)，需要調(diào)整門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，原則上在下個(gè)醫(yī)療年度申請(qǐng)調(diào)整；

?屬于?？萍膊〉?，可到定點(diǎn)?？漆t(yī)院門診自行選擇就醫(yī)；

?急癥就醫(yī)原則上不受定點(diǎn)范圍限制。

2、如何到定點(diǎn)醫(yī)院看普通門診？

參保人員在門診就醫(yī)時(shí)要持《社會(huì)保障卡》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷掛號(hào)。參保人員到省直醫(yī)療保險(xiǎn)審核、結(jié)算窗口進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的，可從個(gè)人賬戶支付或者個(gè)人現(xiàn)金自付，需要統(tǒng)籌基金支付的由醫(yī)院記帳。

3、醫(yī)保門診就醫(yī)開藥量有規(guī)定嗎？

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量，普通門診處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對(duì)于部分慢性病處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)到兩周。

每個(gè)處方值在職職工原則上不超過80元，退休人員不超過100元。對(duì)部分慢性病處方值可適當(dāng)放寬。超出規(guī)定值的處方須由醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人簽字同意，未經(jīng)同意的，醫(yī)院窗口工作人員不予結(jié)算。

4、在異地發(fā)生急診時(shí)如何處理？

參保人員因公出差或休假外出等過程中出現(xiàn)急、危重病時(shí)，在異地（參保地以外）醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的急診治療。費(fèi)用先由個(gè)人墊付。并按以下程序辦理相關(guān)事宜：

?患者或者親屬應(yīng)在急診發(fā)生2個(gè)工作日內(nèi)報(bào)所在單位，單位在5個(gè)工作日內(nèi)填寫《省直醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員零星結(jié)算備案表》，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌處備案。

?參保單位在參保人急診費(fèi)用結(jié)算后10個(gè)工作日內(nèi)，報(bào)送《省直醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員零星結(jié)算申請(qǐng)表》和急診病歷、門診收費(fèi)明細(xì)（或單獨(dú)劃價(jià)處方）、有效費(fèi)用單據(jù)等到省社保局醫(yī)療處報(bào)銷。

5、參保人員門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是怎樣的？

門診（含急診、急診留院觀察）報(bào)銷費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共同負(fù)擔(dān)，按不同費(fèi)用段，分別給予補(bǔ)助。

?參保人員門診就醫(yī)發(fā)生的符合省直醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元（含1500元），起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用職工負(fù)擔(dān)25％，退休人員負(fù)擔(dān)20％，建國前參加工作的老工人負(fù)擔(dān)15％；在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別比三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低5個(gè)百分點(diǎn)。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付門診費(fèi)用最高限額為4500元。超過最高支付限額的費(fèi)用通過大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助資金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金解決。

?參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金給予50％的補(bǔ)助，最高補(bǔ)助2000元。

?一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金再給予80％補(bǔ)助。對(duì)于享受普通保健待遇的人員給予85%的補(bǔ)助。

6、什么是起付線、共付段、統(tǒng)籌基金最高支付限額？

?起付線是指參保人員每個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，先由個(gè)人賬戶或自費(fèi)支付的費(fèi)用（住院和門診起付線都不包含自費(fèi)項(xiàng)目和首先自負(fù)部分），超出起付線的醫(yī)療費(fèi)用再由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分擔(dān)，這筆費(fèi)用就叫起付線。

?統(tǒng)籌基金最高支付限額（封頂線）是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付的最高限額。

第二節(jié) 住院就醫(yī)常見問題

1、住院定點(diǎn)醫(yī)院如何選擇？

住院不受定點(diǎn)限制。參保人員可在定點(diǎn)范圍內(nèi)所有綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院根據(jù)病情需要自主選擇就醫(yī)。

2、如何辦理入院？

參保人員持《社會(huì)保障卡》、單位開據(jù)的《省直管單位醫(yī)療保險(xiǎn)住院證明》定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷等有關(guān)憑證辦理入院手續(xù)。

3、如何辦理出院？

首先到醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行審核，審核后由醫(yī)院醫(yī)保辦加蓋審核專用章。然后到出院結(jié)算窗口，辦理出院結(jié)算手續(xù)，參保人員按規(guī)定支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

4、住院就醫(yī)需要注意哪些問題？

?患者在住院期間，不能在門診就醫(yī)取藥，否則費(fèi)用自理；

?出院有關(guān)規(guī)定：患者治愈出院一般不予帶藥，確需帶藥的一般不得超過7天量，不得帶注射針劑及檢查、化驗(yàn)和治療等項(xiàng)目；

?醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療年度為公歷自然年度。住院患者需要跨醫(yī)療年度治療、結(jié)算的，以入院日期為準(zhǔn)計(jì)算醫(yī)療待遇。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的藥品、診療服務(wù)時(shí)應(yīng)注意什么？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的診療項(xiàng)目、藥品和服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)征得參保人或其家屬的同意并簽字后，方可提供使用。

6、在非定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)如何辦理相關(guān)手續(xù)？

?參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)（包括因公出差、休假外出等在外地發(fā)生的住院費(fèi)用），要在入院之日起2個(gè)工作日內(nèi)報(bào)所在單位。用人單位在5個(gè)工作日內(nèi)由單位填寫《結(jié)算申請(qǐng)表》，報(bào)省社保局醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌處備案。

?參保單位在參保人員出院后10個(gè)工作日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)廳報(bào)送住院病歷首頁和醫(yī)囑單復(fù)印件、出院病情診斷書、費(fèi)用清單、主要檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（手術(shù)者須提供手術(shù)記錄等）有效費(fèi)用單據(jù)等材料，進(jìn)行手工結(jié)算。

7、參保人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是怎樣的？

參保人員住院報(bào)銷費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共同負(fù)擔(dān)，按不同費(fèi)用段，分別給予補(bǔ)助：

?參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員首次住院，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，自第三次住院起不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的住院醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工負(fù)擔(dān)15％，退休人員負(fù)擔(dān)10％，建國前參加工作的 2

老工人負(fù)擔(dān)5％；二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工負(fù)擔(dān)10％，退休人員負(fù)擔(dān)5％，建國前參加工作的老工人負(fù)擔(dān)2％。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),基本統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用的最高限額為20萬元。最高支付限額以上的費(fèi)用通過大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金解決。

?參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金給予95％的補(bǔ)助，上不封頂。

?住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用住院起付標(biāo)準(zhǔn)上的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金再給予90％補(bǔ)助，享受普通保健人員給予95％的補(bǔ)助。享受特字保健和普通保健待遇人員住保健病房按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予床位費(fèi)補(bǔ)助。

第三節(jié) 門診大病就醫(yī)常見問題

1、門診大病包括哪些？

目前省直醫(yī)保確定了以下4類疾病為門診大?。?/p>

?尿毒癥透析；

?惡性腫瘤（含白血?。┓呕熂跋嚓P(guān)治療；

?器官移植后抗排異治療；

?精神病。

2、如何到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診大??？

門診大病人員就醫(yī)流程與普通門診基本一致，不同之處在于

?使用《省直醫(yī)療保險(xiǎn)專用雙處方》本開藥、結(jié)算；

?門診大病處方原則上控制在兩周用藥量；

?只有屬于治療門診大病的藥品，方可使用雙處方；其他與門診大病無關(guān)的藥品只能開具普通門診處方，享受普通門診待遇。與門診大病有關(guān)的檢查、治療等項(xiàng)目，經(jīng)醫(yī)院審核后，方可享受門診大病待遇；與門診大病無關(guān)的檢查、治療項(xiàng)目，按普通門診待遇處理。

3、在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生門診大病時(shí)如何處理？

與在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生普通門（急）診處理程序一致。

4、門診大病的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是怎樣的？

門診大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，一個(gè)醫(yī)療年度按一次住院管理和結(jié)算。

第四節(jié) 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院常見問題

1、辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的條件是什么？

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院是指因病情需要，參?；颊叩绞⊥忉t(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的。

?省直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于技術(shù)或設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；

?經(jīng)省直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院多次檢查、會(huì)診仍未確診的疑難病癥；

?省外接診醫(yī)院對(duì)相關(guān)疾病的診療水平應(yīng)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院，一般應(yīng)為公立醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。

2、辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)注意的問題有哪些？

?由省直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院主治醫(yī)師以上的醫(yī)生，填寫《省直醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)科主任和醫(yī)院醫(yī)保辦主任簽字，并經(jīng)用人單位同意，報(bào)省社保局醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌處備案后，方可轉(zhuǎn)診。

?如遇特殊情況，確需緊急轉(zhuǎn)診的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用人單位應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

?異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療時(shí)間原則上應(yīng)控制在30日內(nèi)。

3、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用如何報(bào)銷？

?參保人員將備案同意的《省直醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》及病歷、住院病歷首頁和醫(yī)囑單復(fù)印件、出院病情診斷書、費(fèi)用清單、主要檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（手術(shù)者須提供手術(shù)記錄等）、有效費(fèi)用單據(jù)等材料報(bào)單位經(jīng)辦人員。

?參保單位填報(bào)《省直醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用零星結(jié)算申請(qǐng)表》并附患者所報(bào)材料，報(bào)省社保局醫(yī)保處進(jìn)行審核結(jié)算。

第五節(jié) 藥品費(fèi)用的結(jié)算

1、藥品費(fèi)用的結(jié)算有哪些規(guī)定？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍按《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）（簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）進(jìn)行管理。《藥品目錄》所列藥品包括包括西藥（含化學(xué)藥、生物制品）、中成藥（含民族藥）、中藥飲片等三大部分?！端幤纺夸洝分谢踞t(yī)療 4

保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付的西藥和中成藥分“甲類目錄”及“乙類目錄”。其中西藥部分甲類品種349個(gè)，乙類品種892個(gè)；中成藥部分甲類品種154個(gè)，乙類品種945個(gè)。屬于《藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品，所發(fā)生的費(fèi)用按以下原則支付：

?使用甲類藥品發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

?使用乙類藥品發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人自付5%，其中部分限定適用范圍的藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后，再按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。醫(yī)院自制西藥制劑個(gè)人先自付費(fèi)用的5%、中藥制劑個(gè)人先自付10%后，再按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

?目錄中的第四代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制藥物及復(fù)方青霉素制劑、三唑類抗菌藥物、營養(yǎng)治療藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥物、中成藥中的腫瘤輔助藥物等個(gè)人自付比例為15%。

?藥品目錄中備注標(biāo)有“△”的藥品，門診就醫(yī)使用時(shí)個(gè)人先自付20%后，再按省級(jí)直管單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

?藥品目錄中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的中藥免煎顆粒，門診和住院就醫(yī)使用時(shí)個(gè)人先自付15%后，再按省級(jí)直管單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。中藥膏方制劑不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品有哪些？

?參保人員使用超出《藥品目錄》范圍外的西藥和中成藥所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

?《藥品目錄》中所列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的中藥飲片目錄，藥品目錄內(nèi)規(guī)定自費(fèi)的中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；使用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的其它中藥飲片，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的藥品：①主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；②部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類；③用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；④各類藥品中果味制劑、口服泡騰劑；⑤血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)與急救、搶救除外）；⑥國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。

第六節(jié) 診療項(xiàng)目費(fèi)用的結(jié)算

1、診療項(xiàng)目的結(jié)算有哪些規(guī)定？

?對(duì)目錄范圍內(nèi)單價(jià)在200元以內(nèi)的診療項(xiàng)目，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過200元以上的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%后再按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

?在符合轉(zhuǎn)診條件下，采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)20%，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定進(jìn)行支付。

?普通病房床位費(fèi)和門急診簡(jiǎn)易床位費(fèi)，按物價(jià)部門規(guī) 定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付；監(jiān)護(hù)病房（CCU、ICU）和層流病房床位費(fèi)個(gè)人先負(fù)擔(dān)20%，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定進(jìn)行支付。

?采用微創(chuàng)技術(shù)治療、細(xì)胞免疫技術(shù)治療、干細(xì)胞移植技術(shù)治療、氬氦靶向治療、立體定向放射治療（γ-刀、X-刀、質(zhì)子刀）、人工肝支持系統(tǒng)治療的項(xiàng)目及其他新技術(shù)、新方法等治療項(xiàng)目，單次治療費(fèi)超過5000元的，個(gè)人先自付20%治療費(fèi)后，再按省級(jí)直管單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目范圍是如何規(guī)定的？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目范圍包括：

?服務(wù)項(xiàng)目類：

掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、會(huì)診醫(yī)務(wù)人員的差旅費(fèi)、病歷工本費(fèi)，復(fù)印費(fèi)；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、特約上門服務(wù)費(fèi)、請(qǐng)專家診治費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

?非疾病治療項(xiàng)目類：

各類美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費(fèi)用以及個(gè)人使用矯形、健美器具的費(fèi)用。①治療粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著，黑斑； ②口吃，打鼾；③兔唇，鞍鼻； ④對(duì)眼，斜視矯治，單眼皮改雙眼皮；⑤脫痣，穿耳，平疣，腋臭；⑥護(hù)膚，面膜，倒膜； ⑦冷燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑頭，脫毛，植發(fā)，染發(fā)；⑧潔牙，牙列不齊矯治，義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒），種植牙，色斑牙治療，鑲牙；⑨驗(yàn)光配眼鏡，裝配假眼，假發(fā)，假肢，助聽器，助行器，各種治療鞋；⑩各種家用治療儀器的費(fèi)用。各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用。

預(yù)防、保健項(xiàng)目：①各種健康體檢、婚前檢查、出境體檢等費(fèi)用；②各類預(yù)防的費(fèi)用。包括預(yù)防服藥、預(yù)防注射、疾病普查普治、社會(huì)調(diào)查、疾病跟蹤、隨訪的各種費(fèi)用。

各種非治療性咨詢、鑒定費(fèi)用 ：①心理咨詢（精神病醫(yī)療咨詢除外）費(fèi)、營養(yǎng)咨詢費(fèi)、婚育咨詢費(fèi)、性咨詢費(fèi)、健康咨詢費(fèi)；②氣功費(fèi)、食療費(fèi)、體療費(fèi)、各種保健按摩費(fèi)；③中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、疾病預(yù)測(cè)等各種預(yù)測(cè)費(fèi)；④人體信息診斷儀檢查費(fèi)、藥浴費(fèi)；⑤司法醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事故鑒定、勞動(dòng)醫(yī)療鑒定費(fèi)用。

?診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、超高速CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。①磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項(xiàng)鏈等；②降壓手表、藥枕、藥墊等；③各種牽引帶、拐杖等；④皮鋼背心、腰圍、鋼頭頸等； ⑤胃托、護(hù)膝帶、提睪帶等；⑥腎托、子宮托、陰囊托、人工肛袋。

本省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

?治療項(xiàng)目類: ①各類器官或組織移植的器官源或組織源。②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。③近視眼矯形術(shù)。④音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法。⑤戒煙、戒毒治療，各種教學(xué)科研和臨床驗(yàn)證的一切費(fèi)用。

?其他: ①各種不育（孕）癥、性功能障礙的檢查、治療費(fèi)用，避孕藥器及用具費(fèi)用。②為各類會(huì)議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。③用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費(fèi)用。④不屬于《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

第七節(jié) 其他結(jié)算規(guī)定

1、高值醫(yī)用材料的結(jié)算有哪些規(guī)定？

對(duì)納入一次性高值醫(yī)用材料（含人工器官）管理的，采取按費(fèi)用分段累加報(bào)銷的支付辦法?？傎M(fèi)用低于1000元的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付；總費(fèi)用 7

在1000元（含1000元）以上低于5000元的部分，個(gè)人先自付10%，總費(fèi)用在5000元（含5000元）至2萬元的部分，個(gè)人先自付20%，總費(fèi)用在2萬元（含2萬元）以上的部分，個(gè)人先負(fù)擔(dān)30%，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍是如何規(guī)定的？

?就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

?空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、取暖費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)等；

?陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、藥引子費(fèi)、中藥材加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)；

?膳食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)；

?書刊、報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金不予支付的費(fèi)用有哪些？

?在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診除外）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

?不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

?因違法犯罪、酗酒、斗毆、吸毒、自殘自殺(精神病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

?因交通事故、醫(yī)療事故及其它應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用；

?職工因工傷（含舊傷復(fù)發(fā)）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（繳納了工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)或參加了工傷、生育醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌的，由工傷生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付，未參加的由原渠道解決。）

?出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

?其他按照國家和省規(guī)定不屬于支付范圍的費(fèi)用。

第八節(jié) 工傷醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用的支付

1、發(fā)生工傷醫(yī)療費(fèi)時(shí)如何申報(bào)結(jié)算？

參加省級(jí)直管單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納工傷醫(yī)療費(fèi)的省屬駐濟(jì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位，職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病被認(rèn)定為工傷的（以下簡(jiǎn)稱工傷職工），經(jīng)提供《工傷認(rèn)定書》等相關(guān)證明后，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生 8 的醫(yī)療費(fèi)用按照《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，由省屬駐濟(jì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位工傷醫(yī)療費(fèi)用資金支付。

2、未取得工傷認(rèn)定的工傷醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算是如何規(guī)定的？

參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的工傷職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療終結(jié)時(shí)尚未取得《工傷認(rèn)定書》等相關(guān)證明材料的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理,待認(rèn)定為工傷后，再按工傷醫(yī)療費(fèi)有關(guān)支付規(guī)定結(jié)算。

3、異地居住工傷醫(yī)療費(fèi)如何申報(bào)結(jié)算？

工傷職工在濟(jì)南市以外居住的,填寫《工傷職工異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表》并報(bào)省社保局核準(zhǔn)后，可在居住地選擇一所縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。工傷醫(yī)療費(fèi)用原則上每季度結(jié)算一次。

4、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療如何申報(bào)結(jié)算？

工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)提出工傷復(fù)發(fā)診斷意見，經(jīng)省社保局核準(zhǔn)后，治療費(fèi)用按工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

5、工傷職工因傷情轉(zhuǎn)外治療費(fèi)用如何申報(bào)結(jié)算？

工傷職工因傷情治療需要到濟(jì)南以外的其他地區(qū)就醫(yī)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》，報(bào)省社保局審核批準(zhǔn)。治療結(jié)束后，由工傷職工所在單位持有關(guān)費(fèi)用清單、發(fā)票等到省社保局審核結(jié)算。

6、工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要康復(fù)治療費(fèi)用如何申報(bào)結(jié)算？

工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或近親屬提出申請(qǐng)，填寫《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》，報(bào)省社保局按規(guī)定程序核準(zhǔn)。經(jīng)確認(rèn)需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，轉(zhuǎn)入工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，符合規(guī)定的工傷康復(fù)費(fèi)用從工傷醫(yī)療費(fèi)用資金中列支。

7、工傷職工配置（更換）輔助器具費(fèi)用如何申報(bào)結(jié)算？

工傷職工需要配置（更換）輔助器具的，按照《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置管理辦法》，由用人單位、工傷職工或近親屬填寫《工傷職工配置（更換）輔助器具申請(qǐng)表》，連同勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的配置輔助器具確認(rèn)書報(bào)省社保局核準(zhǔn)后，到工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)配置。

第九節(jié) 生育醫(yī)療費(fèi)用的支付

1、享受職工生育醫(yī)療費(fèi)用的條件有哪些？

參加省級(jí)直管單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納生育醫(yī)療費(fèi)的省屬駐濟(jì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位，職工生育醫(yī)療費(fèi)用由省屬駐濟(jì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位生育醫(yī)療費(fèi)資金按規(guī)定支付。

2、生育醫(yī)療費(fèi)資金支付范圍是如何規(guī)定的？

?在省直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國家計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用。包括女職工因懷孕、生育發(fā)生的醫(yī)療檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)等；因計(jì)劃生育實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。生育醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)實(shí)行定額結(jié)算，具體標(biāo)準(zhǔn)是：產(chǎn)前檢查費(fèi)800元；懷孕不滿4個(gè)月引流產(chǎn)500元；滿4個(gè)月以上引流產(chǎn)1800元；順產(chǎn)2200元；陰式手術(shù)產(chǎn)2500元；剖宮產(chǎn)4500元；放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的200元；絕育及復(fù)通手術(shù)費(fèi)800元。

?男職工無工作的配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。單位繳納了生育醫(yī)療費(fèi)的男職工，其無工作的配偶符合計(jì)劃生育政策生育的，按生育醫(yī)療費(fèi)用的50%支付生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

?生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用。按省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算，生育并發(fā)癥病種目錄是：異位妊娠、妊娠劇吐、妊娠高血壓綜合癥、前置胎盤、胎盤早期剝離、多胎妊娠、羊水過多、羊水過少、過期妊娠、死胎、胎兒畸型、胎兒生長(zhǎng)限制、母嬰血型不合、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、產(chǎn)力異常、骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道異常、胎位異常、巨大兒、子宮破裂、早期產(chǎn)后出血、胎膜早破、臍帶先露與臍帶脫垂、羊水栓塞、胎兒窘迫、產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥中暑。

3、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算需要提供哪些材料？

符合生育醫(yī)療費(fèi)資金支付范圍的費(fèi)用，先由參保單位或個(gè)人墊付，治療結(jié)束后30日內(nèi)，由用人單位經(jīng)辦人員持以下材料到省社保局辦理生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷業(yè)務(wù)。

?計(jì)劃生育部門簽發(fā)的生育證(計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè))原件及復(fù)印件；

?產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件和住院收費(fèi)票據(jù)原件(若在外省醫(yī)院生育僅需住院收費(fèi)票據(jù)原件)；

?新生兒出生證明原件及復(fù)印件或嬰兒死亡證明原件及復(fù)印件；

?加蓋醫(yī)院公章的住院病案首頁及醫(yī)囑單復(fù)印件；

?有生育并發(fā)癥者，需提供住院費(fèi)用匯總明細(xì)清單；

?外省簽發(fā)生育證的需要簽發(fā)地派出所開具的流動(dòng)人口婚育證明原件、復(fù)印件和結(jié)婚證復(fù)印件。

第十節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理

1、如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？

省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由用人單位和職工共同繳納，簡(jiǎn)單地說是由“8+2+10”構(gòu)成。

“8”是指用人單位按本單位上年度職工月平均工資總額的8％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

“2”是指用人單位職工按上年度本人月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

“10”是參保職工和退休人員每人每月繳納10元大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金（參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金中統(tǒng)一劃入）。

2、如何繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？

省屬駐濟(jì)機(jī)關(guān)、財(cái)政撥款和財(cái)政補(bǔ)助事業(yè)單位職工及其退休人員按規(guī)定可參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以本單位上年度職工月平均工資總額和退休人員月均退休費(fèi)總額的4％繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；

3、退休后個(gè)人是否還需繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？

?啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前，已經(jīng)退休的人員，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（2%），按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

?啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后退休的人員，實(shí)行最低繳費(fèi)年限制度。參保職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限，按國家和省規(guī)定計(jì)算的工齡視同繳費(fèi)年限）達(dá)到男滿30年、女滿25年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

?職工符合退休條件辦理退休時(shí)，達(dá)不到最低繳費(fèi)年限的，須由個(gè)人和用人單位按規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

4、個(gè)人賬戶金是如何構(gòu)成和劃入的？ 個(gè)人賬戶金由三部分構(gòu)成，具體標(biāo)準(zhǔn)：

?職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（上年度本人月平均工資的2％）,全部劃入本人個(gè)人賬戶。

?用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按照不同年齡確定劃入個(gè)人賬戶金額：

①不滿35周歲的職工，每月劃入50元；

②35周歲以上不滿45周歲的職工，每月劃入70元； ③45周歲以上不滿55周歲的職工，每月劃入90元； ④55周歲以上的職工，每月劃入110元； ⑤不滿60周歲的退休人員，每月劃入170元；

⑥60周歲以上不滿70周歲的退休人員，每月劃入190元； ⑦70周歲以上的退休人員，每月劃入220元

?省屬駐濟(jì)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，按?規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和年齡，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金劃入個(gè)人賬戶。

5、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的支付范圍是如何規(guī)定的？

?用于支付門診和住院費(fèi)用中需要個(gè)人自負(fù)的部分。

?用于支付定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用。

6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額是否可以繼承？

個(gè)人賬戶的本金和利息，為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第十一節(jié) 社會(huì)保障卡的使用

1、什么是社會(huì)保障卡？

中華人民共和國社會(huì)保障卡(以下簡(jiǎn)稱社會(huì)保障卡)是人力資源和社會(huì)保障部統(tǒng)一規(guī)劃，由各地人力資源和社會(huì)保障部門面向社會(huì)發(fā)行，應(yīng)用于人力資源和社會(huì)保障各個(gè)領(lǐng)域（養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、就業(yè)服務(wù)、勞動(dòng)合同管理、工資收入管理、職業(yè)資格等）的集成電路（IC）卡。社會(huì)保障卡既是我國金卡工程規(guī)劃的行業(yè)大卡之一，也是金保工程的重要組成部 12

分。社會(huì)保障卡是勞動(dòng)者勞動(dòng)保障信息收集、識(shí)別、共享和交換的工具，是持卡者與人力資源和社會(huì)保障管理信息系統(tǒng)的交互接口，可以為職工提供方便、快捷、安全、可靠的服務(wù)。社會(huì)保障卡是享受養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇及辦理其它勞動(dòng)保障業(yè)務(wù)的電子憑證，同時(shí)也是存儲(chǔ)個(gè)人基本信息和業(yè)務(wù)信息的載體。

2、申領(lǐng)社會(huì)保障卡的條件是什么？

省屬駐濟(jì)機(jī)關(guān)及事業(yè)單位職工和退休人員；中央、省屬駐濟(jì)企業(yè)及其職工和退休人員；中央、省屬駐濟(jì)自收自支和企業(yè)化管理事業(yè)單位及其職工和退休人員在參加省直醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)需要申領(lǐng)社會(huì)保障卡。

3、如何申領(lǐng)社會(huì)保障卡？

申領(lǐng)社會(huì)保障卡，應(yīng)當(dāng)由本人或所在單位到省直醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳（經(jīng)十路17703號(hào)）辦理下列手續(xù)：

?確認(rèn)、填寫山東省社會(huì)保障卡申領(lǐng)登記表；

?交驗(yàn)居民身份證（納入民政部門最低生活保障線的一并交驗(yàn)低保優(yōu)惠證）；

?提供白底彩色20×25毫米的近期電子照片。

4、社會(huì)保障卡的發(fā)放流程是如何規(guī)定的？

?卡片由山東省人力資源社會(huì)保障信息中心根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部《社會(huì)保障(個(gè)人)卡規(guī)范》和《山東省社會(huì)保障(個(gè)人)卡應(yīng)用規(guī)范》制作，并按照參保人的個(gè)人資料記錄個(gè)人信息。

?卡片制作完成后，通知參保單位領(lǐng)取社會(huì)保障卡，參保單位經(jīng)辦人員接到通知后持單位介紹信到省直醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳，確認(rèn)無誤后簽字領(lǐng)取社保卡，并簽訂發(fā)卡責(zé)任書。若出現(xiàn)信息有誤或卡片質(zhì)量問題，應(yīng)及時(shí)登記更換，擇日再取。

?單位集中辦理社會(huì)保障卡的由用人單位負(fù)責(zé)發(fā)放，用人單位在向發(fā)卡機(jī)構(gòu)辦理簽領(lǐng)手續(xù)后應(yīng)立即發(fā)給參保人，由參保人本人簽收，不得截留、扣發(fā)。自行申領(lǐng)的由參保人直接到發(fā)卡機(jī)構(gòu)憑身份證等有效證件簽領(lǐng)。

5、如何使用社會(huì)保障卡？

?社會(huì)保障卡是持卡人享受社會(huì)保障待遇及辦理勞動(dòng)保障業(yè)務(wù)的憑證，在省本級(jí)辦理勞動(dòng)保障業(yè)務(wù)時(shí)應(yīng)出示社會(huì)保障卡，以供查驗(yàn)、核對(duì)。

?在持卡人參加醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的前提下，可持卡在 13

省本級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店刷卡進(jìn)行就醫(yī)購藥并享受相應(yīng)醫(yī)療待遇。

?社會(huì)保障卡有效使用期限為10年。

?社會(huì)保障卡不得轉(zhuǎn)借、冒用、偽造，違者必究。

?社會(huì)保障卡的保存：社會(huì)保障卡采用帶觸點(diǎn)的集成電路卡（IC卡），在使用和保存過程中應(yīng)注意下列事項(xiàng)：

?不要讓卡接近強(qiáng)磁性物體；

?不要彎曲扭轉(zhuǎn)卡體；

?不要損傷、沾污、刻劃芯片和卡面；

④不要讓卡受高溫影響和陽光照射。

?參保人領(lǐng)取社會(huì)保障卡后，請(qǐng)到省直定點(diǎn)藥店修改芯片密碼，目前省直社會(huì)保障卡在定點(diǎn)藥店消費(fèi)需驗(yàn)證密碼，在定點(diǎn)醫(yī)院消費(fèi)不需要驗(yàn)證密碼，密碼忘記后請(qǐng)本人攜帶身份證和身份證復(fù)印件到省直醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳辦理密碼重置。

6、社會(huì)保障卡丟失后如何掛失？

?電話掛失

參保人員遺失社?？〞r(shí)，可先撥打12333進(jìn)行電話口頭掛失，有效期為7天，掛失人員應(yīng)當(dāng)在有效期內(nèi)進(jìn)行書面掛失，否則7天后自動(dòng)接掛。

?正式（書面）掛失

掛失程序分二步

①社保部門掛失：遺失人應(yīng)攜帶本人身份證或由代理人攜帶代理人身份證以及持卡人簽名或蓋章的書面委托書到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳辦理書面掛失手續(xù)。書面掛失為正式掛失形式，持卡人做完書面掛失后不能再辦理解除掛失手續(xù)，原卡找回后不能恢復(fù)使用。

②銀行的掛失與新開：在省直醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳做完正式掛失手續(xù)后，掛失人持《山東省社會(huì)保障卡掛失單》銀行留存聯(lián)和本人身份證到濟(jì)南工行市中民生大街分理處或工行千佛山分理處辦理社?？ㄣy行賬戶的注銷和新開手續(xù)。掛失人必須攜帶身份證進(jìn)行正式掛失，如身份證丟失，則請(qǐng)出示公安部門辦理的臨時(shí)身份證，臨時(shí)身份證只能辦理賬號(hào)的掛失，不能新開。

7、社會(huì)保障卡丟失后如何補(bǔ)領(lǐng)？

社會(huì)保障卡丟失并在辦理掛失手續(xù)后，同時(shí)在省直醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳申請(qǐng)補(bǔ) 14

領(lǐng)，辦理時(shí)應(yīng)出示本人有效身份證件并填寫《山東省社會(huì)保障卡補(bǔ)換卡申請(qǐng)單》，簽字或蓋章確認(rèn)。持卡人接到領(lǐng)卡通知后，需攜帶本人身份證以及《山東省社會(huì)保障卡補(bǔ)換卡申請(qǐng)單》到山東省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局省直醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳領(lǐng)取新卡，并按照有關(guān)規(guī)定繳納工本費(fèi)。

8、什么情況下需要換領(lǐng)社會(huì)保障卡？

有下列情況之一的，需要換領(lǐng)：

?有效使用期屆滿；

?社會(huì)保障卡卡面污損、殘缺不能辨認(rèn)；

?在勞動(dòng)保障業(yè)務(wù)辦理點(diǎn)設(shè)備上不能使用；

?變更本人身份證登記內(nèi)容；

?其他合理情形。

9、社會(huì)保障卡的工本費(fèi)如何收??？

根據(jù)《關(guān)于山東省社會(huì)保障卡收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的批復(fù)》（魯價(jià)費(fèi)發(fā)〔2006〕74號(hào)）文件規(guī)定，首次領(lǐng)取社會(huì)保障卡的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每卡25元；納入民政部門最低生活保障線的參保人員按每人每卡15元收?。粚?duì)于因個(gè)人原因造成社會(huì)保障卡丟失、損壞需補(bǔ)辦新卡的按每人每卡30元收取補(bǔ)卡費(fèi)。

10、如何辦理社會(huì)保障卡的注銷及社會(huì)保障卡資金怎樣支取？

?支取個(gè)人帳戶資金范圍：符合下列情況之一的，參保人員可以支取社會(huì)保障卡個(gè)人帳戶資金: ①參保人員出國定居的;②參保人員將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至本統(tǒng)籌地區(qū)外的;③參保人員死亡后，個(gè)人帳戶余額由繼承人領(lǐng)取的；

④參保人員轉(zhuǎn)異地安置或長(zhǎng)期駐外（仍屬于省直參保范圍）等其他符合支取條件的情況。

?操作流程

?因出國定居、關(guān)系轉(zhuǎn)移、死亡，需要注銷個(gè)人賬戶的，參保單位首先到省社保局服務(wù)廳辦理減員手續(xù)，同時(shí)填寫《省直醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶銷戶結(jié)清支取單》，支取單一式三聯(lián)，第一聯(lián)、第二聯(lián)經(jīng)省社保局醫(yī)保處審核，簽字蓋章后留存，第三聯(lián)由參保單位（本人或家屬）持經(jīng)批準(zhǔn)的支取單到指定承辦銀行辦理個(gè) 15

人帳戶支取手續(xù)，同時(shí)承辦銀行收回社會(huì)保障卡。承辦銀行：工行濟(jì)南緯二路支行，地址：經(jīng)七路223號(hào)東方大廈省社保服務(wù)廳一樓；工行市中區(qū)千佛山分理處，地址：華特廣場(chǎng)一樓。

?因異地安置或長(zhǎng)期駐外，注銷個(gè)人賬戶的，參保單位首先到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳辦理轉(zhuǎn)異地安置或長(zhǎng)期駐外備案手續(xù)，然后按上述流程提取現(xiàn)金，不辦理減員、不辦理銷戶，不收回社會(huì)保障卡，此參保人轉(zhuǎn)入異地安置人員或長(zhǎng)期駐外管理，個(gè)人帳戶資金每月注入金融區(qū)（磁條帳戶）。

?操作要求

辦理支取個(gè)人賬戶資金手續(xù)，單位經(jīng)辦人、本人、家屬需攜帶以下資料，到省社保局服務(wù)廳繳費(fèi)申報(bào)業(yè)務(wù)窗口辦理。

①出國定居的參保人員，需攜帶單位證明、參保人護(hù)照及復(fù)印件、身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡。

②參保人員死亡的，需攜帶職工死亡證明原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡。

③參保人員調(diào)出統(tǒng)籌地區(qū)的，需攜帶解除勞動(dòng)合同書或調(diào)函復(fù)印件、身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡。

④參保人員轉(zhuǎn)異地安置或長(zhǎng)期駐外的，需持單位證明，填寫《省直醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員、長(zhǎng)期駐外人員備案匯總表》，身份證原件及復(fù)印件辦理異地安置備案。

⑤參保人員死亡辦理支取手續(xù)可由家屬或單位經(jīng)辦人員代辦；由于參保人員在外地、身體原因等情況不能本人辦理支取手續(xù)可由家屬或單位經(jīng)辦人代辦。以上代辦手續(xù)除帶前四條攜帶的有關(guān)材料外，還要填寫《省直醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶銷戶結(jié)清支取代辦證明》并加蓋單位公章。

⑥如社?？▉G失，可持掛失單（替代社?？ǎ┘耙陨舷嚓P(guān)材料辦理支取手續(xù)。

11、社會(huì)保障卡醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何查詢？

?可以通過省直社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)大廳（經(jīng)七路263號(hào)東方大廈）、省直醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳的經(jīng)辦窗口和觸摸屏及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)讀卡設(shè)備及工行網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行查詢。

?可以通過撥打勞動(dòng)保障12333咨詢電話進(jìn)行查詢。

12、社會(huì)保障卡背面的磁條帳戶如何使用？

?為方便參保人使用，社會(huì)保障卡上面的磁條帳戶是符合銀聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)的工商銀 16

行帳戶。

?磁條帳戶的使用遵照工商銀行關(guān)于借記卡的有關(guān)規(guī)定，24小時(shí)服務(wù)電話為：95588。

?磁條帳戶可在有銀聯(lián)標(biāo)志的任何地方刷卡使用，也可開通網(wǎng)上交易服務(wù)。

?磁條帳戶為借記卡，不收取年費(fèi)。如果想使用此賬戶功能，請(qǐng)到工商銀行營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)，辦理開通手續(xù)，開通后磁條賬戶的使用按照工商銀行借記卡管理規(guī)定執(zhí)行。

?磁條帳戶必須到工商銀行營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理啟用，并設(shè)置帳戶密碼。磁條帳戶每次刷卡消費(fèi)都需要密碼，請(qǐng)妥善保管密碼，丟失后請(qǐng)及時(shí)掛失。

?異地安置人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金打入磁條賬戶，異地安置人員須將磁條賬戶啟用，否則個(gè)人賬戶資金不能打入。

第五部分 急診綠色通道

（共6項(xiàng)）

第六部分 門急診惠民便民措施

一、開展預(yù)約診療服務(wù)

□ 電話預(yù)約

預(yù)約電話 0531—89268763 □ 網(wǎng)上預(yù)約

網(wǎng)址http://004km.cn 網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)流程：

登陸山東省千佛山醫(yī)院網(wǎng)站

↓

點(diǎn)擊“網(wǎng)上掛號(hào)” 提交（完成）

↓ ↑

查看網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)須知、流程 點(diǎn)擊“下一步”

↓ ↑

點(diǎn)擊專家門診或?qū)？崎T診---→選擇專家或科室

□ 現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約

門診大廳病人服務(wù)中心

□ 復(fù)診預(yù)約

提 示：由于口腔科患者人均診療時(shí)間較長(zhǎng)，如遇具體情況，預(yù)約診療時(shí)間可能依次延后，請(qǐng)諒解。

二、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程

1、改善急診設(shè)施和條件

□ 院前急救、院內(nèi)急救、重癥監(jiān)護(hù)（ICU）實(shí)行一體化管理?！?急診病人就診在同一層面完成，實(shí)行ABC診療模式?！?開通心肌梗死、腦卒中、創(chuàng)傷、急腹癥急救綠色通道?！?對(duì)危重患者實(shí)施“病患不動(dòng)，醫(yī)護(hù)動(dòng)”服務(wù)模式。

2、開展錯(cuò)峰服務(wù)和分時(shí)段診療

門急診實(shí)行彈性工作制，各窗口單位及醫(yī)技科室錯(cuò)時(shí)上班，為病人就醫(yī)提供方便。

3、優(yōu)化門診布局和流程，按系統(tǒng)合理設(shè)置診療科室，各層均設(shè)有掛號(hào)、收費(fèi)窗口，方便病人就醫(yī)，整合門急診注射室，24小時(shí)為病人提供服務(wù)。

三、開展便民門診服務(wù)

□ 實(shí)行365天門診，雙休日、節(jié)假日開設(shè)專家門診。

□ 完善門診信息化平臺(tái)，公開醫(yī)療服務(wù)信息。0-3層設(shè)有電子觸摸屏，方便患者查詢藥品耗材價(jià)格及住院費(fèi)用、專家介紹及專家坐診時(shí)間等?！?大廳設(shè)有檢驗(yàn)報(bào)告自助打印機(jī)，方便病人隨時(shí)領(lǐng)取。

□ 門診各層備有輪椅、擔(dān)架車為行動(dòng)不便患者隨時(shí)使用，備有一次性口杯、溫開水方便病人做特殊檢查，各層配備急救箱，以備應(yīng)急使用。

四、實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

門急診大廳均設(shè)有病人服務(wù)中心，各診療科室設(shè)有護(hù)士站，各樓層設(shè)有導(dǎo)醫(yī)，推行首接負(fù)責(zé)、全程導(dǎo)醫(yī)、全員導(dǎo)醫(yī)。

五、便民門診管理規(guī)定

1、便民門診是我院為方便病人就醫(yī)而設(shè)立的。

便民門診掛號(hào)費(fèi)1元（開便民處方、化驗(yàn)單、檢查單）醫(yī)保門診掛號(hào)費(fèi)3元（按醫(yī)保要求書寫病歷）

公費(fèi)醫(yī)療掛號(hào)費(fèi)3元（按公費(fèi)醫(yī)療辦公室要求，只開中草藥3付）。

2、便民門診的醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握職責(zé)范圍，不得在便民門診坐診看病。便民門診只開病人或家屬指定的便民處方、化驗(yàn)單、檢查單。

3、便民門診的醫(yī)生服務(wù)要熱情，工作要認(rèn)真，嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、不早退、不脫崗。

4、便民門診的醫(yī)生開具處方必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部處方管理規(guī)定的要求，不開大處方。

5、以下項(xiàng)目禁止在便民門診開具：

（1）器官移植后抗排異藥物（如他克莫司、驍悉、環(huán)孢素等）（2）抗腫瘤藥物（如易瑞沙、依西美坦等）（3）所有口服及靜脈抗生素（請(qǐng)到相關(guān)科室就診）

（4）精神類藥物（如黛力新、左洛復(fù)、賽洛特、百憂解等）（5）流產(chǎn)使用藥物（如米非司酮、米索前列醇等）（6）器官移植后復(fù)查項(xiàng)目：FK506、環(huán)孢素濃度

六、門診輪椅、擔(dān)架車使用管理規(guī)定

1、門診輪椅、擔(dān)架車是醫(yī)院為門診就醫(yī)病人提供的便民服務(wù)措施，數(shù)量有限，只限院內(nèi)使用，請(qǐng)您勿帶出院外。

2、使用輪椅、擔(dān)架車請(qǐng)您與病人服務(wù)中心聯(lián)系，并留下姓名和聯(lián)系電話。

3、請(qǐng)您保持輪椅、擔(dān)架車的完好，以方便其他病人的使用。

4、輪椅、擔(dān)架車使用后請(qǐng)您及時(shí)歸還。

第二篇：醫(yī)保自查情況說明

醫(yī)保自查情況說明

近期，我院根據(jù)醫(yī)保分中心的工作部署，對(duì)我院的醫(yī)保工作進(jìn)行了一次自查工作，在這次自查中，發(fā)現(xiàn)了我院醫(yī)保工作不完善的地方，并且積極的進(jìn)行了改善與今后工作的安排?，F(xiàn)將此次自查的情況總結(jié)如下：

1、馬上制作標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進(jìn)行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。

2、提示患者出示本人的城鄉(xiāng)、城職醫(yī)療保險(xiǎn)卡、證，認(rèn)真核對(duì)參?；颊叩纳矸?，確保做到無冒名頂替的現(xiàn)象發(fā)生。

3、制作醫(yī)保宣傳欄，及時(shí)宣傳醫(yī)保的政策法規(guī)，為廣大參?；颊咛峁┱咦稍兊裙ぷ鳌?/p>

4、制定后期的醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，使全員醫(yī)務(wù)人員深入理解醫(yī)保政策，明確自己的醫(yī)療行為，根據(jù)規(guī)定為廣大患者提供服務(wù)。

5、明確以下嚴(yán)重的違規(guī)行為，如出現(xiàn)冒名頂替、以藥串藥、以物串藥、虛開票據(jù)等行為均可導(dǎo)致醫(yī)院取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，如有上述情況的發(fā)生，將追究醫(yī)務(wù)人員的直接責(zé)任。根據(jù)此次自查來看，我院未發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作行為，醫(yī)保政策的執(zhí)行情況總體表現(xiàn)良好，今后我院還會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行不定期的自查工作，為今后的醫(yī)保工作開展打下基礎(chǔ)。

第三篇：醫(yī)保報(bào)銷說明

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷說明

一、參保地區(qū)范圍內(nèi)報(bào)銷流程：

1、門診：參保職工門診就醫(yī)時(shí)，可持醫(yī)保證、IC卡直接到定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店刷卡消費(fèi)。所發(fā)生的費(fèi)用用IC卡在個(gè)人賬戶中支付，不足部分由本人現(xiàn)金支付。

2、住院：，參保職工住院時(shí)需按規(guī)定交納一定數(shù)額的預(yù)付金，住院后告知主治大夫治療后要報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)，大夫會(huì)為其開醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)用藥，出院時(shí)出示醫(yī)?？?、醫(yī)保本由醫(yī)院根據(jù)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，參保職工只需交清屬于個(gè)人自付部分的費(fèi)用。參保職工必須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治。

二、異地就醫(yī)必備條件及報(bào)銷流程：

必備條件：

1、限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；

2、經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診仍未確診的疑難病癥；

3、接診醫(yī)院相關(guān)疾病的診療水平必須高于本市水平。費(fèi)用報(bào)銷流程：

經(jīng)批準(zhǔn)外地醫(yī)院就醫(yī)的參保職工出院后，帶住院病歷及復(fù)印件、醫(yī)藥票據(jù)、各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)清單（經(jīng)所住院醫(yī)?？茖徍松w章）、醫(yī)保證和IC卡到市醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷。

三、特殊情況報(bào)銷流程（因公出差、學(xué)習(xí)、探親等）：

1、因公出差或準(zhǔn)假外出期間的參保職工因急、危重病住院的，須在入院當(dāng)天向所在單位報(bào)告，并由其所在單位在24小時(shí)內(nèi)到

市醫(yī)保中心辦理外診登記手續(xù)。

2、出院后由本人持醫(yī)保證、IC卡、醫(yī)藥票據(jù)、醫(yī)藥費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、單位介紹信到市醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷。

綜合辦公室2014年6月11日

第四篇：醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)事宜說明

醫(yī) 保 報(bào) 銷 相 關(guān) 事 宜 說 明

說明：凡在異地住院的（無論是定點(diǎn)醫(yī)院還是非定點(diǎn)醫(yī)院，包括急診入院、無他方責(zé)任的意外傷害入院）參保人員，各單位在報(bào)備的同時(shí)要根據(jù)實(shí)際情況填寫申請(qǐng)書，加蓋勞資部門公章，復(fù)印醫(yī)?？◤?fù)印件，交人資部醫(yī)保科核實(shí)蓋章，再呈送萊蕪市醫(yī)保處審核備案，經(jīng)批準(zhǔn)的材料各二級(jí)單位帶回，放入提交的報(bào)銷材料（一人一袋）中，否則不予報(bào)銷。意外傷害的還需要復(fù)印入院記錄。

在省內(nèi)（萊蕪市境外）聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，填寫申請(qǐng)書，各二級(jí)單位勞資部門蓋章，交人資部醫(yī)?？茖徍松w章，再呈送萊蕪市醫(yī)保處審核備案，打印出的備案表請(qǐng)及時(shí)送交聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院，方可進(jìn)行出院結(jié)算。

每周五上午下班前請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)送申請(qǐng)書。

萊蕪市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷需要呈報(bào)材料：

1.住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；

2.住院醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)表，須住院處蓋章；

3.參保人員身份證和醫(yī)保證復(fù)印件；

4.診斷證明書；

5.住院病歷復(fù)印件（病歷首頁，出、入院記錄，手術(shù)記錄，醫(yī)囑單）復(fù)

印件，加蓋病案室專用章；

6.轉(zhuǎn)診的人員需要提供轉(zhuǎn)院審批表。

7.一次住院滿2個(gè)月，需辦理結(jié)算一次；跨住院12月31日需將本

費(fèi)用結(jié)算。

★統(tǒng)一格式

申請(qǐng)

萊蕪市醫(yī)保處：

本人，系魯中礦業(yè)有限公司參保人員，身份證號(hào)

碼。年月日，因入住醫(yī)院（定點(diǎn)、非定點(diǎn)），現(xiàn)申請(qǐng)辦

理住院備案手續(xù)，請(qǐng)幫助給予辦理，謝謝！

申請(qǐng)人：年月日

二級(jí)單位意見：?jiǎn)挝灰庖姡?/p>

補(bǔ)充說明：無論是在定點(diǎn)醫(yī)院還是非定點(diǎn)醫(yī)院看病的職工，在門診

看病的，不給報(bào)銷，看普通急診的也不予報(bào)銷；特殊急診或是急診

（普通或特殊）轉(zhuǎn)住院的，給與報(bào)銷。

具體程序：看急診或住院后三日內(nèi)到醫(yī)?？苽浒福瑫r(shí)出具個(gè)人申

請(qǐng)書，出院后提交材料（詳見：萊蕪市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷需

要呈報(bào)材料）。

第五篇：醫(yī)保審報(bào)相關(guān)說明

號(hào)： 000042021/2009-07317主題分類：

入庫日期： 2009-07-01

文號(hào)：機(jī)構(gòu)： 市人力資源和社會(huì)保障局 日期： 2009-07-01

關(guān)于印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店審批及管理工作的意見（試行）》的稱： 勞社〔2009〕77號(hào)

區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店審批及管理工作的意見（試行）》，印發(fā)給你們，貫徹執(zhí)行。

二〇〇九年五月二十六日

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店審批及管理工作的意見（試行）

武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（武漢市人民政府令第164號(hào)）、《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（政［2007］84號(hào)）和《武漢市行政審批制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于公布實(shí)施的非行政許可審批事項(xiàng)辦事時(shí)限、程序、收費(fèi)的通知》（武審改字［2007］3號(hào)）有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)“兩定”）審批管理工作提出如下意見：

一、審批原則

堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，公開審批，統(tǒng)籌規(guī)劃，合理利用醫(yī)藥資源，加強(qiáng)監(jiān)督管理，適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展，滿足參保人員就醫(yī)和藥需求。

二、定點(diǎn)條件

（一）依法取得衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；或依法取得食品藥品監(jiān)督、工商行政管理部門核的《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》。

（二）遵守我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，遵守衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、工商和物價(jià)管理的有關(guān)法律法規(guī)。

（三）依法與全體職工簽訂勞動(dòng)合同、辦理社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

（四）制定管理規(guī)章、崗位責(zé)任、員工培訓(xùn)等制度，并成冊(cè)可用。

（五）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)具備與我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)連通的條件，醫(yī)療收費(fèi)實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理，具有專職計(jì)算機(jī)操作和護(hù)人員。

（六）正常經(jīng)營一年以上且無被查實(shí)的違法違規(guī)行為。

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店租用服務(wù)場(chǎng)所的剩余時(shí)間分別不少于5年和3年。

（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)具備以下條件：、符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，其他醫(yī)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)符合相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)）。、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)或上崗資格。綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院原則上每個(gè)科室至少配備1名專職副高以上任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并配備相應(yīng)數(shù)量的藥師和護(hù)師。

綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房使用面積不少于1000平方米，布局合理；承擔(dān)住院醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有衛(wèi)生行政管理門核定的編制床位批文，住院床位數(shù)一般不少于20張。

（九）零售藥店至少應(yīng)配備執(zhí)業(yè)藥師1名。藥品銷售服務(wù)區(qū)面積不少于100平方米，經(jīng)營范圍至少包括西藥、中成藥中藥飲片。

（十）市勞動(dòng)保障局根據(jù)本市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展需要規(guī)定的其他條件。

三、申報(bào)材料

（一）提交《武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)表》或《武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申報(bào)表》。

（二）提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件，并提交復(fù)印件；或提供《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》副本和《品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》原件，并提交復(fù)印件。

（三）提供職工花名冊(cè)（注明參保狀態(tài)）、勞動(dòng)合同和上月社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)單原件，并提交復(fù)印件。

（四）提供專業(yè)技術(shù)人員任職資格證書和執(zhí)業(yè)證書原件，并提交復(fù)印件。

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提供上逐月門診、住院診療服務(wù)量及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)表和醫(yī)院制劑清單。

（六）提交單位管理規(guī)章制度。

（七）提供醫(yī)藥服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明、使用權(quán)證明或房屋租賃合同原件，并提交復(fù)印件。

（八）申報(bào)單位所處地理位置圖。

（九）市勞動(dòng)保障局規(guī)定的其他資料。

四、申報(bào)和審批

市勞動(dòng)保障局根據(jù)“兩定”工作需要，適時(shí)向社會(huì)發(fā)布“兩定”公告，申報(bào)單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申請(qǐng)。

已定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)及本部之外的院區(qū)應(yīng)單獨(dú)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，經(jīng)批復(fù)同意定點(diǎn)方可納入醫(yī)保結(jié)算。零售藥店以店為單位定點(diǎn)，不連鎖定點(diǎn)。

（一）申報(bào)

申報(bào)單位從武漢勞動(dòng)保障服務(wù)網(wǎng)（網(wǎng)址：）下載《武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)表或《武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申報(bào)表》，按要求填寫后，按順序裝訂成冊(cè)，連同有關(guān)資料一并報(bào)轄區(qū)社經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含東湖分局，下同）負(fù)責(zé)指導(dǎo)申報(bào)和資料審閱，對(duì)不符合要求的申報(bào)資料，在收到申報(bào)資料之日0個(gè)工作日內(nèi)退還申報(bào)單位。

申報(bào)資料基本合格的，轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申報(bào)資料之日起20個(gè)工作日內(nèi)組織實(shí)地查看。實(shí)地查看不合格的，還申報(bào)資料；基本合格的，轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將匯總統(tǒng)計(jì)表和申報(bào)材料集中報(bào)市勞動(dòng)保障行政管理部門。

（二）審批

市勞動(dòng)保障行政管理部門負(fù)責(zé)受理各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中報(bào)送的申報(bào)資料。申報(bào)資料不合格的，在收到申報(bào)資料之日起個(gè)工作日內(nèi)退還社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并出具書面意見；申報(bào)資料基本合格的，組織實(shí)地查看。實(shí)地查看不合格的，申報(bào)資退還社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并出具書面意見；實(shí)地查看合格的，按程序進(jìn)行審批。

市勞動(dòng)保障行政管理部門自集中受理申報(bào)之日起90個(gè)工作日內(nèi)，制發(fā)批文和證牌。

五、“兩定”單位醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)

市醫(yī)療保險(xiǎn)中心、市勞動(dòng)和社會(huì)保障信息中心負(fù)責(zé)“兩定”單位醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)。新增“兩定”單位自獲得定點(diǎn)資之日起10個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)主動(dòng)向市醫(yī)療保險(xiǎn)中心、市勞動(dòng)和社會(huì)保障信息中心申請(qǐng)開通醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，并按要求配做好有關(guān)工作。

六、變更、限期整改和注銷

（一）變更

“兩定”單位名稱、地址、執(zhí)業(yè)范圍和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人發(fā)生變更，應(yīng)自相關(guān)行政管理部門批準(zhǔn)變更之日起一個(gè)月內(nèi)填寫變更申請(qǐng)表（網(wǎng)上下載），提供相關(guān)單位或部門同意變更的有效

批文及相關(guān)資料，并提交復(fù)印件。

轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審閱，對(duì)不符合要求的，在收到申報(bào)資料之日起10個(gè)工作日內(nèi)退還相關(guān)資料，停止結(jié)算，直取消定點(diǎn)資格。申請(qǐng)變更資料基本合格的，轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申報(bào)資料之日起20個(gè)工作日內(nèi)組織實(shí)地查看。地查看不合格的，退還變更資料，停止結(jié)算直至取消定點(diǎn)資格；基本合格的，轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出初步意見后報(bào)市動(dòng)保障行政管理部門。

市勞動(dòng)保障行政管理部門負(fù)責(zé)受理并審核各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中報(bào)送的變更資料。變更資料不合格的，在收到申報(bào)資料個(gè)工作日內(nèi)退還社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并出具書面意見，停止結(jié)算直至取消定點(diǎn)資格；變更資料基本合格的，組織實(shí)地查看實(shí)地查看不合格的，變更資料退還社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并出具書面意見，停止結(jié)算，直至取消定點(diǎn)資格；實(shí)地查看合格的提出審核意見，按程序進(jìn)行審批。

市勞動(dòng)保障行政管理部門自受理變更之日起20個(gè)工作日內(nèi)，制發(fā)批文并換發(fā)“兩定”資格證副本。

（二）限期整改

“兩定”單位發(fā)生下列情形之一的，責(zé)令其限期整改。整改期限為3個(gè)月。整改期間，停止結(jié)算其醫(yī)藥費(fèi)用。所有違行為和停止結(jié)算期間所發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，已支付的費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額追回。、無正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)或提供過度服務(wù)的；、為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，出現(xiàn)醫(yī)藥差錯(cuò)或事故，并經(jīng)有關(guān)單位和部門認(rèn)定，造成不良社會(huì)影響的；、由于“兩定”單位工作人員違規(guī)或不當(dāng)行為，造成醫(yī)?；鹬С龌騾⒈Ｈ藛T個(gè)人支付費(fèi)用增加的；、其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為，但情節(jié)較輕的。

整改期滿，由整改單位提出恢復(fù)醫(yī)保結(jié)算申請(qǐng)，報(bào)轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其整改情況進(jìn)行檢查，并據(jù)檢查情況提出恢復(fù)醫(yī)保結(jié)算或取消定點(diǎn)資格的初步意見，報(bào)市勞動(dòng)保障行政管理部門確定。

（三）注銷（或取消定點(diǎn)資格）

有下列情形之一的，取消定點(diǎn)資格，并收回證牌：、被吊銷或注銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》之一的；、除公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的“兩定”單位法人變更的；、違反我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重，影響惡劣的；、單位欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)連續(xù)3個(gè)月，累計(jì)達(dá)到6個(gè)月的；、拒不參加或不配合勞動(dòng)保障部門組織的檢查或年審的；、經(jīng)市勞動(dòng)保障局檢查或年審不合格的。

取消定點(diǎn)資格的單位及其法人，自取消定點(diǎn)資格之日起2年內(nèi)不得再次申報(bào)定點(diǎn)。

七、定點(diǎn)資格期限

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效期為5年，定點(diǎn)零售藥店有效期為3年。有效期滿前3個(gè)月，定點(diǎn)單位按申報(bào)和審批程序，向轄區(qū)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政管理部門審查合格的，重新確認(rèn)、換發(fā)“兩定”資格證副本；審查不合格的限期整改直至取消定點(diǎn)資格。

八、日常管理和監(jiān)督檢查

市勞動(dòng)保障局全面負(fù)責(zé)“兩定”單位的管理和監(jiān)督檢查工作，制定檢查方案，通報(bào)檢查情況。

市醫(yī)保中心、市醫(yī)療保險(xiǎn)稽核辦公室按工作要求負(fù)責(zé)落實(shí)專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查及稽核工作。

市勞動(dòng)和社會(huì)保障信息中心負(fù)責(zé)檢查和維護(hù)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。

各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)“兩定”單位管理，參與各項(xiàng)檢查。

實(shí)行“兩定”單位年檢制度，由市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

九、本文下發(fā)之前已經(jīng)確定的“兩定”單位，本內(nèi)原則上都應(yīng)達(dá)到本文規(guī)定的要求。