第一篇：姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病干預(yù)方案[推薦]

姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病干預(yù)方案

為推動我鎮(zhèn)各村慢病防治工作的開展，向各村提供適宜的慢病綜合防治技術(shù)并探討可持續(xù)發(fā)展的工作機制和管理模式，本年度項目主要包括慢病社區(qū)綜合干預(yù)工作內(nèi)容，為保證項目工作的順利開展，制定了相關(guān)技術(shù)方案，具體內(nèi)容見下：

一、項目目標

（一）應(yīng)用適宜技術(shù)，指導居民控制超重、肥胖、血壓和血糖水平，實現(xiàn)關(guān)口前移、重心下移的策略。

（二）掌握個體和人群健康狀況、危險因素變化情況，為制定慢病防治策略服務(wù)。

（三）逐級開展培訓，提高項目省機構(gòu)和相關(guān)工作人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

（四）實施規(guī)范化管理，提高社區(qū)居民對合理膳食和身體活動知識的知曉率、主動參加鍛煉的人數(shù)比例和高血壓患者血壓控制率等。

（五）開展個體和人群干預(yù)，探索個體和人群超重、肥胖、血壓和血糖控制模式。

二、項目范圍

姜家鎮(zhèn)范圍內(nèi)所有慢病高危人群。

（重點35歲及以上），采用“慢病高危人群和患者篩查信息表”收集一般信息和慢病相關(guān)信息，并測量身高、體重、腰圍和血壓等指標，篩查中如發(fā)現(xiàn)以下情況之一者，進一步檢測空腹血糖和血總膽固醇：

（1）詢問發(fā)現(xiàn)既往已診斷為高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中等任一慢性病者；

（2）體檢發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2 或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm；

（3）體檢發(fā)現(xiàn)收縮壓（SBP）≥120 mmHg或舒張壓（DBP）≥80mmHg。通過慢病風險分類評估，將管理人群分為一般人群、慢病高危人群和患者（），不同人群管理指標的要求。

3.2 慢病高危人群

（1）高危人群隨訪管理和行為指導

本項目管理的慢病高危人群為滿足以下情況之一者：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/m2 和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血壓者（SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg）；血脂異常者（血總膽固醇TC邊緣升高≥5.18mmol/l(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥

2.26 mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受損者[6.1 mmol/L（110mg/dl）≤空腹血漿葡萄糖（FBG）<7.0mmol/L(126mg/dl)]。

高危人群隨訪頻度至少每半年1次。對已進入項目管理半年的慢病高危人群再次收集篩查信息和管理信息，完成基本管理工作，并提供膳食和身體活動等行為指導。高危人群半年隨訪率不低于80％，記錄并分析高危人群失訪原因。隨訪的高危人群基本管理率不低于95％，提供膳食和身體活動等行為指導比例不低于90％。

參加體重管理的人群應(yīng)按照體重管理要求進行規(guī)范化管理。

（2）體重管理

對篩查出的超重且中心型肥胖的對象進行體重管理。

體重管理的核心內(nèi)容是采用身體活動和膳食指導相結(jié)合的控制措施，即以“周”為單位的總量控制方法，指導管理對象逐步實現(xiàn)保持膳食和身體活動平衡的生活方式和行為能力。

社區(qū)醫(yī)生通過與社區(qū)居民的溝通，按照管理對象的生活習慣、活動條件和健康狀況，以“周”為單位，由管理對象自己選擇所喜歡的活動方式，確定活動時間，并計算出一周累積消耗總能量，制訂下一周活動方案。同時，根據(jù)管理對象當前的膳食攝入情況，特別是膳食能量的攝入情況，結(jié)合身體活動指導方案中設(shè)定的增加身體活動能量消耗目標，與管理對象共同選擇一個合適的平衡指導方案，并提供相應(yīng)的“一周膳食記錄表”和“填表說明”。

對于患有某些疾病的管理對象，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)其實際情況，結(jié)合患者病情提供膳食和身體活動指導，運動指導時應(yīng)尤其注意，避免發(fā)生意外。

超重且中心型肥胖人群的體重管理率不低于60％。

3.3 慢病患者

（1）患者隨訪管理和行為指導

采用“慢病高危人群和患者管理信息表”收集慢病患者膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等方面信息，對個人行為危險因素的暴露水平和程度進行評估，將“個人膳食評估與指導報告、個人身體活動評估與指導報告”等報告反饋給患者，并就報告中的關(guān)鍵信息向其進行

解釋，提供膳食和身體活動等個體化行為指導服務(wù)。慢病患者膳食和身體活動等行為指導比例不低于80％。

高血壓和糖尿病患者按照本項目管理要求進行隨訪，其他慢病患者應(yīng)按照相關(guān)臨床診療規(guī)范，并由社區(qū)醫(yī)生結(jié)合患者病情進行隨訪或轉(zhuǎn)診。對已進入項目管理3個月的慢病患者應(yīng)再次收集管理信息，并進行膳食、身體活動等個體化行為指導。

（2）高血壓規(guī)范化管理

對明確診斷為高血壓的患者（除外繼發(fā)性高血壓），項目社區(qū)醫(yī)生負責實施規(guī)范化管理。社區(qū)高血壓管理流程圖。

評估對象：參加管理的所有高危人群和慢病患者。

評估指標：包括膳食、身體活動、吸煙、飲酒、體重、血壓、血糖等指標的變化情況。

（3）糖尿病規(guī)范化管理

對明確診斷為糖尿病的患者（除外繼發(fā)性高血壓），項目社區(qū)醫(yī)生負責實施規(guī)范化管理。社區(qū)高血壓管理流程圖。

評估對象：參加管理的所有高危人群和慢病患者。

評估指標：包括膳食、身體活動、吸煙、飲酒、體重、血壓、血糖等指標的變化情況。

3.4 高危人群和患者管理效果評估

對進入項目的慢病高危人群和患者進行生活行為方式干預(yù)，對其管理

效果進行量化評估，及時調(diào)整干預(yù)方案，形成動態(tài)循環(huán)的管理過程。同時追蹤和評價管理人群的健康狀況、危險因素變化情況及干預(yù)措施效果，進行人群信息統(tǒng)計分析。

④ 定期隨訪

每年至少對慢性非傳染性疾病高危人群進行一次干預(yù)。

二、相關(guān)培訓

每年組織全院工作人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生進行一次培訓學習。并做好記錄、簽到、小結(jié)。

三、督導和考核

1、我院負責對各村村衛(wèi)生室的督導和考核，并把考核意見反饋到我院，已便及時改進工作。

2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)控制度等規(guī)章制度，加強自我檢查。

姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二〇一二年三月六日

第二篇：慢病干預(yù)方案(更新)范文

*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 慢病干預(yù)工作方案

為創(chuàng)建慢病防控示范社區(qū)工作，探索適合慢病社區(qū)干預(yù)模式，根據(jù)社區(qū)實際情況，我們將慢病作為該社區(qū)優(yōu)先干預(yù)的疾病，探索以社區(qū)為平臺，以健康教育和健康促進為基本手段，以個體化的高血壓.糖尿病、冠心病、腦卒中患者管理為主要措施的社區(qū)慢病防治模式。

一、目標

（一）積極開展社區(qū)健康教育，提高社區(qū)慢病知曉率和行為改變率，增強慢病患者自我管理的意識和效果，降低高危人群中危險因素水平。

（二）積極開展人群高血壓篩查，建立35歲以上人群首診測血壓制度，提高高血壓篩查和高血壓早診早治的比例。

（三）提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治理論和技能，加強社區(qū)慢病患者和高危人群的隨訪管理，控制患者高血壓，高血脂和體重增長，提高高血壓的規(guī)范管理率和控制率，降低高血壓患者心血管事件和腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

二、社區(qū)慢病患者的檢出

（一）35歲以上病人首診測量血壓：我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診對首診就診的35歲以上患者測量血壓，以早期檢出高血壓患者。

（二）人群血壓普查，以社區(qū)居委會為單位，開展轄區(qū)

人群高血壓普查，檢出轄區(qū)慢六病患者，特別是無癥狀高血壓患者。

（三）健康體檢：對社區(qū)60歲以上老人和慢病患者每年進行一次健康體檢，與隨訪相結(jié)合。

三、社區(qū)慢病干預(yù)的主要內(nèi)容及措施：

高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中干預(yù)分為非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)。非藥物干預(yù)主要通過改善高血壓.糖尿病患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危險因素水平，達到預(yù)防和控制目的。非藥物干預(yù)包括合理膳食，控制體重，體育鍛煉、戒煙、平衡心理等內(nèi)容。

四、社區(qū)慢病干預(yù)的工作措施：

（一）每季度為社區(qū)居民舉辦一次健康知識講座，由社區(qū)醫(yī)生等專業(yè)人員講授慢病防治知識，重點強調(diào)慢病的危險因素，規(guī)范用藥和血壓監(jiān)測的重要性等。

（二）設(shè)立社區(qū)慢病健康宣傳欄（每月1期），發(fā)放宣傳材料。宣傳合理膳食、適量鍛煉、控制體重、心理平衡及戒煙知識。

（三）給患者提供定量鹽勺和戒煙戒酒藥物等適宜技術(shù)。

（四）開展慢病病人管理及藥物治療。

對每名慢病患者及時建立慢病檔案，按要求定期對慢病患者進行隨訪管理，認真填寫《慢病隨訪卡》并隨時記錄和更新病人的病情變化，根據(jù)患者實際情況發(fā)放健康教育處方。

指導患者進行自我管理。

五、評價與考核

（一）慢病病人的發(fā)現(xiàn)

1、有社區(qū)慢病病人病例.分類管理

2、社區(qū)慢病病人輸入微機管理

3、建立35歲以上病人首診測量血壓制度。

（二）健康檔案建立與管理

1、社區(qū)居民健康檔案建檔率65%。

2、慢病病人規(guī)范管理率50%，控制率30% 3．35歲以上首診血壓監(jiān)測率95% 4．60歲以上老人篩查率70%

（三）干預(yù)過程評價

1、舉辦慢病健康知識講座至少每年四次，要求有講義.圖片及相關(guān)記錄。

2、設(shè)立社區(qū)慢病宣傳欄每月1期，制定慢病防治轉(zhuǎn)單，通過居民委會和服務(wù)站等發(fā)放社區(qū)人群。

3在每月舉辦一次慢病知識講座和健康生活方式講座義診活動等活動。

4、參與慢病病人建檔管理的人數(shù)每月有一定數(shù)量的遞增。

*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2016年1月5日

第三篇：2012姜家鎮(zhèn)慢病工作總結(jié)

重慶市巴南區(qū)姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2012慢病工作總結(jié)

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展生活方式的改善和我國人口加速老齡化事態(tài)，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢。走“防治結(jié)合預(yù)防為主”的道路是慢性病防治最有效的手段。近年來我院的慢病工作在區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心的支持和指導下加強了對慢病預(yù)防控制工作力度，充分履行慢病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全。現(xiàn)將全年慢病工作總結(jié)如下：

一、明確目標，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)

2012年年初，根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心的《巴南區(qū)2012年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的文件精神，結(jié)合我院實際情況，院領(lǐng)導對我院的慢性病防治工作做了明確的要求與安排，配備了專職或兼職的慢性病防治人員，通過一年的工作，已建立了區(qū)、鎮(zhèn)、村三級慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，每月按上級要求上報慢性病高危人群、死因、腫瘤、腦卒中及心肌梗死等月報表和季報表。我院負責慢性病管理的人員積極參加區(qū)疾控中心組織的慢病培訓相關(guān)會議。

二、慢病示范區(qū)建設(shè)，積累慢病防治經(jīng)驗

巴南區(qū)慢性非傳染性疾病全國示范區(qū)工作于2012年5月正式啟動，在對示范區(qū)居民進行了全面的摸底調(diào)查、資料搜集后，對2011年的慢病工作進行了進一步的深入與細化。目前我鎮(zhèn)已為居民18000余人建立了健康擋案，較好的完成了區(qū)疾控中心安排的任務(wù)，為區(qū)疾控中心撰寫社區(qū)診斷報告提供了較多理想的素材。

三、多方并舉，探索慢病防治的新道路

2012年在區(qū)疾控中心領(lǐng)導下，在鎮(zhèn)黨委、政府的積極支持和努力下，2012年5月我院開展了全鎮(zhèn)范圍內(nèi)的體檢、健康指導和高危人群篩查工作項目，以上項目在我鎮(zhèn)的開展極大地促進了慢性病防治工作的開展，為慢性病防治工作探索了多種道路。

四、大力宣傳，普及慢病知識

在高血壓日、心臟病日、糖尿病日、精神衛(wèi)生日、世界無煙日、愛牙日等重大衛(wèi)生日期間，我院公共衛(wèi)生科均舉行多種形式的宣傳活動，印制專題宣傳材料、上街咨詢宣傳、張貼標語等。共計開展健康宣傳活動9次，發(fā)放宣傳單200余份，受益群眾2000余人次、并深入村社開展健康教育講座33次，發(fā)放宣傳單和健康教育處方3000余份，收益群眾3000余人次。在活動日結(jié)束后及時將活動情況上報區(qū)疾控中心相關(guān)部門。

五、取得的成績

我院嚴格按照疾控中心的要求，定期開展自查工作，對慢病各項工作進行了認真的自查，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極整改。

（一）老年人登記管理：對轄區(qū)65歲及以上老年人登記管理，登記 65歲以老年人4383人，管理4383人，開展健康體檢服務(wù)，體檢3954人，老年居民健康管理率100%，體檢率90%。并提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導。

（二）有專人負責高血壓、糖尿病病人管理。有工作計劃、總結(jié)。對高血壓、糖尿病病人建立檔案，對確診高血壓和糖尿病的患者納入慢病管理，并體檢、隨訪。

全年登記管理高血壓病人1030例，完成體檢1030人，規(guī)范化管理1015人，最近一次隨訪血壓達標人數(shù)725人，健康管理率98.5%，規(guī)范管理率90%，血壓控制率70.3%。

全年登記管理糖尿病病人255例，完成體檢255人，規(guī)范化管理245人，最近一次隨訪血糖達標人數(shù)143人，健康管理率96%，規(guī)范管理率96%，血壓控制率56%。

（三）有專人負責慢病管理，成立慢病自我管理小組3個，均開展了6次活動。對35歲以上來院就診病人血壓測定率100%，今年死因網(wǎng)絡(luò)直報134人，報告率6‰，惡性腫瘤報告32例，心肌梗死、腦卒中報告13例，慢病高危人群管理411人。慢病各類報表已按時、準確上報。

六、存在的不足和今后發(fā)展思路 我院在今年的工作中雖然取得了一定的成績，但設(shè)備缺乏，經(jīng)費不足，慢病工作人員的業(yè)務(wù)能力不強等因素制約了我院慢病管理工作的開展。在今后的工作中，將繼續(xù)加強對村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員和慢病工作人員的培訓，進一步提高其業(yè)務(wù)能力；加強對高血壓、糖尿病的宣傳，加大對慢病及高危人群的篩查力度，提高慢病的管理率及規(guī)范化管理率；進一步探索科學化、規(guī)范化管理的新機制，拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二O一二年十一月十一日

第四篇：2012姜家鎮(zhèn)慢病防治計劃

姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2012年慢病管理工作計劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老年齡化的加速，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性疾病的防治顯得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性疾病防治的效果。因此我院將慢性疾病防治工作納入全年的工作考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性防治的相關(guān)文件要求，特制定今年的慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對35歲以上的高血壓及糖尿病的新發(fā)首診登記建檔工作，制定慢病管理工作制度。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強對高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患

者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為中心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治為主，個體防治結(jié)合，建立健全是疾控中心的管理，評估我院協(xié)診診斷，提供技術(shù)支持。建立隨訪體制，下村入戶，入戶到人。

5、加強健康教育和人健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及鄉(xiāng)村居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高群眾的意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。

二、慢病建檔工作目標

1、建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康檔案，在2012年工作實施期內(nèi)高血壓和2型病患者健康管理率達到85%。

2、建立高血壓、糖尿病患者的隨訪記錄。治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般群眾、高血壓、糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓糖尿病綜合防治機制。

（一）鄉(xiāng)村衛(wèi)生室設(shè)兼職人員負責慢性病管理工作。有社區(qū)站一居委會防治網(wǎng)絡(luò)。

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的

糖尿病人比例達80%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

（四）按要求免費為居民建立健康檔案，利用計算機對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄，做好轉(zhuǎn)診工作。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓。

血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行信息化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《高血壓隨訪表》。

對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。對患者進行隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《糖尿病隨訪表》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。對患者進行隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

（五）有進行防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設(shè)備。

（六）針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不素干預(yù)活動；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。四、一般群眾的健康促進

根據(jù)群眾的健康需要，在社區(qū)廣泛開展高血壓。糖尿病的防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治宣傳櫥窗并定期更換內(nèi)容，制定高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會，衛(wèi)生室發(fā)給各村群眾。

2、在我院和衛(wèi)生室定期舉行一次健康知識和生活方式 的講座，義診等活動。

五、培訓

每年組織一次全院工作人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生進行一次慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識培訓。

六、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況35歲患者首診測血壓開展情況，就診滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

七、督導和考核

1、我院負責對各村村衛(wèi)生室的督導和考核，并把考核意見反饋到我院，已便及時改進工作。

2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)控制度等規(guī)章制度，加強自我檢查。

姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院 二〇一二年一月

第五篇：2018年衛(wèi)生院慢病工作計劃

2018年木孔鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病綜合防控工作

計劃

根據(jù)《全面推進國家級慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作的通知》金府辦【2017】196號、《金沙縣2018年慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作方案的通知》金府辦【2018】97號文件及木孔鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018年慢性病綜合防控工作實施方案，為了深入推進我鎮(zhèn)慢性病非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性病）綜合防控工作，持續(xù)提升慢性病預(yù)防控制水平，不斷完善慢性病防控工作框架和運行機制，促進國家慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，現(xiàn)面將我院制定2018年的慢性病管理工作計劃如下：

一、加強慢性病患者的管理。

1、我院門診及各村衛(wèi)生室繼續(xù)實行35歲以上人群首診測血壓制度，要求35歲以上人群每年盡可能測一次血壓,查一次血糖，35歲以上患者門診首診測血壓率達≥95％，并做好了門診日志記錄，切實提高了病人的發(fā)現(xiàn)率。

2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者，要求進行復(fù)診，確診后為其建立健康檔案，納入慢性病管理。

3、每季度按時對慢性病患者進行規(guī)范化隨訪管理，對患者提供藥物指導，并告知應(yīng)該運用健康生活方式生活。

4、每年給慢性病患者至少面對面隨訪4次，控制不滿意半月增加一次隨訪，仍不達標者轉(zhuǎn)診。我院對村衛(wèi)生室做回的

隨訪表進行審核，并按要求錄入基本公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)。

5、每年定期為慢性病患者進行一次健康體檢，并及時將體檢結(jié)果反饋給患者。對體檢有異常的結(jié)果及時進行復(fù)查并告知注意事項。

6、在全轄區(qū)范圍內(nèi)開展慢性病患者健康管理工作，高血壓、2型糖尿病患者規(guī)范管理率達到60﹪以上，高血壓控制率≥40%，糖尿病控制率≥35%。

7、在工作中，我院將每個患者信息都登記在花名冊中，以便于查找。每次隨訪工作都有登記，有記錄，有高血壓患者管理登記簿，糖尿病患者管理登記簿。8、2018年我院繼續(xù)報告高血壓、糖尿病患者死亡人數(shù)。并對其進行死因監(jiān)測上報，以及死亡封檔。

9、完成上級主管部門交辦的臨時性工作。

二、慢性病健康教育宣傳情況。

1、為加大健康教育宣傳力度，切實提高群眾的防病意識。我院在2018年將利用宣傳欄、宣傳材料大力進行了慢性病防治知識健康教育宣傳。2018年9月1日全民健康生活方式行動日，2018年10月8日全國高血壓日，2018年10月29日世界卒中日，2018年11月14日聯(lián)合國糖尿病日我院將進行面對面宣傳活動，村衛(wèi)生室在各村進行宣傳活動。我院將利用宣傳防病知識，使居民對慢性病防治知識知曉率達到85％以上，并做好資料匯總和信息上報工作。

2、我院2018年將繼續(xù)對村民進行至少4次慢性病自我管理培訓。增加村民高血壓和糖尿病的防治知識。3、2018年我院將繼續(xù)收集慢性病防控核心信息。

三、督導、培訓工作。

為切實做好慢性病管理工作，2018年將繼續(xù)組織村醫(yī)生參加專項培訓，利用培訓及時傳達上級文件精神，并組織學習慢性病的管理方法，堅持每季度對村衛(wèi)生室進行慢性病考核督導，對村衛(wèi)生所慢性病工作作出督導意見，并要求村衛(wèi)生室對其存在的問題和不足作出積極的整改。做到有檢查，有記錄。

四、慢性病報告準確及時。

2018年我院繼續(xù)認真做好慢性病的月報和季度報工作，每月臺賬和每季度報表準時報出，保證報表的準確性；同時加強對村衛(wèi)生室慢病漏報的檢查，提高慢病報告率。

五、工作整改。

1、將進一步加大對村醫(yī)的培訓力度；

2、將在以后的工作中，提供更多的上門服務(wù)，以方便年老腿腳不方便的老年人;

3、將進一步做好健康教育宣教工作，使群眾對此項工作有更深入的了解，以便于配合；

4、加強學習，提高工作人員自身能力。

木孔鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2018年1月11日