第一篇：三甲評審核心條款

1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）

1．4．2．1 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理 組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù) 責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★）1．4．3．1 開展災(zāi)害脆弱性分析，明 確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要 突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（★）1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）

2．3．2．1 加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時 救治急危重癥患者（★）

2．3．2．2 建立急性創(chuàng)傷、急性心 肌梗死、急性心力衰 竭、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、急性呼吸衰 竭等重點(diǎn)病種的急診服 務(wù)流程與規(guī)范。（★）

2．6．1．1 患者或其近親屬、授權(quán)委 托人對病情、診斷、醫(yī)療 措施和醫(yī) 療風(fēng)險等具有 知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度 保證醫(yī)務(wù)人員 履行告知義務(wù)。（★）2．7．1．1 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理 患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）

3．1．2．1 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí) 行“查對制度”，至少 同時使用姓名、年齡兩 項等項目核對患者 身 份，確保對正確的患者 實(shí)施正確的操作。（★）

3．3．3．1有 手 術(shù) 安 全 核 查 與 手 術(shù) 風(fēng) 險 評 估 制 度 與 流 程。（★）3．6．2．1 嚴(yán)格執(zhí)行 “危急值”報 告制度與流程。（★）

3．9．1．1 有主動報告醫(yī)療安全（不 良）事件的制度與工作流 程。（★）4．3．5．1實(shí)行高風(fēng) 險技術(shù)操作的 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制 度。（★）

4．3．5．2建立相應(yīng) 的資格許可授 權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資 格許可授 權(quán)實(shí)施動態(tài)管 理。（★）

4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要 求。（★）4．5．7．5 對住院時間超過 30 天的 患者進(jìn)行管理與評價。（★）

4．6．8．2醫(yī)院對手 術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院 與科室能定期評價，有能 夠顯示持 續(xù)改進(jìn) 效果的 記錄。（★）

4．6．8．3有“非計 劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反 饋、整改 和控制體系。（★）4．7．5．1 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）

4．8．4．3有保證相 關(guān)人員及時參 加急診搶 救和會診的相 關(guān)制度。其他科室接到急 診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在 規(guī)定時間 內(nèi)進(jìn)行急診會 診。（★）

4．9．1．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基 本要求。（★）4．9．2．1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入 住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（★）

4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)?組織，并制定章程，明確 職責(zé)，對抗菌藥物的不合 理使用有檢查、干預(yù)和改 進(jìn)措施。（★）

4．15．5．2 根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本 院實(shí)際情況制定“抗菌藥 物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施 細(xì)則”和“抗菌藥物分級 管理制度”，并檢查落實(shí) 情況。（★）4．15．5．3 落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ 類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用 抗 菌 藥 物 的 有 關(guān) 規(guī) 定。（★）

4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）

4．15．6．1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用 藥錯誤報告制度，建立有 效的藥害事件調(diào)查、處理 程序。（★）

4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事 管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員 可熟練執(zhí)行。（★）4．19．4．3 建立輸 血標(biāo)本采集流 程，執(zhí)行輸血前核對制 度。（★）4．19．5．1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與 信息反饋的制度。（★）

4．19．5．2 有臨床輸血過程的質(zhì)量 管理監(jiān)控及效果評價的 制度與流程。（★）4．19．5．4有控制 輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施 情況記錄。（★）

4．20．3．2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與 高危險因素的監(jiān)測。對下 呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相 關(guān)血流、皮膚軟組等主要 部位感染 有具體預(yù)防控 制措施并實(shí)施。（★）

4．20．5．1有多重耐 藥菌醫(yī)院感染 控制管理規(guī)范與程序，實(shí) 施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）4．20．5．2有多部門 共同參與的多 重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）4．20．5．3有預(yù)防多 重耐藥感染措 施培訓(xùn)。（★）4．27．5．1采用衛(wèi)生 部發(fā)布的疾病 分類ＩＣＤ10 與手術(shù)操 作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病 案進(jìn)行分類編 碼。（★）

4．27．5．2建立出院 病案信息的查 詢系統(tǒng)。（★）5．3．2．1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí) 到 位。（★）

5．3．3．1 實(shí)施“以病人為中心” 的整體護(hù)理，為患者提 供 適 宜 的 護(hù) 理 服 務(wù)。（★）

6．1．2．1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法 規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范 的框架內(nèi)開展診療活動。（★）

6．1．3．1在醫(yī)院執(zhí) 業(yè)的衛(wèi)生技術(shù) 人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè) 地點(diǎn)在本院或 符合衛(wèi)生 行政部門相關(guān) 規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口 支援等），具有執(zhí)業(yè)資格 的研究生、進(jìn)修人員在上 級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）6．2．1．2 醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要 干部任免、重大項目投 資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討 論，集體決策并按管理權(quán) 限和規(guī)定報批與公示，由 職工監(jiān)督。（★）6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿 足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具 體可行的 措施與控制指 標(biāo)。（★）6．8．7．1消防安全管理。（★）

6．9．6．2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

第二篇：三甲評審核心條款分解[定稿]

第一章至第六章評審結(jié)果

第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 其中，48 項核心條款

C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級 甲等 ≥90% ≥60% ≥20%

100%

≥70%

≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10%

1O0% ≥60%

≥l0% 核心條款48項

第一章 醫(yī)院的公益性

一、1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實(shí)施方案。2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3 個重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。

4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。

【Ａ】符合“Ｂ”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)專科建設(shè)取得顯著成效。

二、1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。

2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6．有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2．有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

3．應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。

2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。

三、1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。

四、1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。

3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

五、2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3．落實(shí)急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。

4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！荆痢糠稀埃隆?，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基 層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。

六、2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。

2．有重點(diǎn)病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。

3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。

七、2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。

2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。

八、2．7．1．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】 1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。

2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。

九、2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。

2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?．建立發(fā)言人制度。2．持續(xù)改進(jìn)有成效。

第三張 患者安全

十、3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

十一、3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項目填寫完整。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。

十二、3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

十三、3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10 件。

5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15 件。

5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20 件。

3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)

十四、4．3．5．1實(shí)行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。

十五、4．3．5．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。（★）

評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。

2．有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。

3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。4．有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理，有授權(quán)管

理的完整資料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手 術(shù)的案例。

十六、4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2．有縮短平均住院日的具體措施。

（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。

（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

【Ｂ】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項措施?！荆痢糠稀癇”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。

十七、4．5．7．5對住院時間超過30 天的患者進(jìn)行管理與評價。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．對住院時間超過30 天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。

2．科室將住院時間超過30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄。3．有主管部門監(jiān)管。

【Ｂ】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“B”，并根據(jù)對超過30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。

十八、4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。

十九、4．6．8．3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。

3．把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

二十、4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。

2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2．對設(shè)施設(shè)備進(jìn) 行定期維護(hù)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。

二十一、4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward 評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。二

十二、4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2．有明確的會診時限規(guī)定。

3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有會診實(shí)施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會診質(zhì)量。

二十三、4．9．1．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。

2．信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1 米，最少配備一個單間。2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。

二十四、4．9．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3．對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。

5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

6．有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆保?1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。

二十五、4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4 次/年。

3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。

2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。

3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60% 2．有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。

二十六、4．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級情況。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3．有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6 個月一次。

【Ｂ】符合“Ｃ”

并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。

3．藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100 張、住院病歷30 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。二

十七、4．15．5．3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）

評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。

3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2 小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%?！荆痢糠稀埃隆?，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。二

十八、4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】 1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。

【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。

二十九、4．15．6．1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。

4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2．對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理 三

十、4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。

2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案

2013.4.8

三

十一、4．19．4．3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有采集血標(biāo)本的流程。

2．采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。

3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。

（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。

（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

三

十二、4．19．5．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3．輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5．一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效

三

十三、4．19．5．2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。

（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

三

十四、4．19．5．4有控制輸血嚴(yán)重危害SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。

（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3．相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。2．有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3．有血液輸注無效的管理措施。

4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2．職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。三

十五、4．20．3．2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）

評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實(shí)。

2．有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。

4．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2．主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2．對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。

3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。

三

十六、4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。

2．有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。

2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。

三

十七、4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。

2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。

2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等

三

十八、4．20．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實(shí)措施?！荆隆糠稀埃谩?，并

有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。

【Ａ】符合“Ｂ”，并除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。

三

十九、4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．落實(shí)培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。

四

十、4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2 年以上完整信息?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2．能提供3 年內(nèi)的完整病歷首頁信息。

【Ａ】符合“Ｂ”，并能提供5 年內(nèi)完整病案首頁信息。

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

四

十一、5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。

2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。

3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3．考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高

四

十二、5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。

2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。

3．主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。

第六章 醫(yī)院管理

四

十三、6．1．2．1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）

評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。2．開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故。

【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對診療活動進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

四

十四、6．1．3．1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2．各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。

3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。

3．實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。

【Ａ】符合“Ｂ”，并無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

四

十五、6．2．1．2醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，職工監(jiān)督。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。

2．重大事項實(shí)施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。

3．“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80% 2．相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。

【Ａ】符合“Ｂ”，并相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重員工意見。

四

十六、6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24 小時值班制。

3．有日常運(yùn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。

4．有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3．節(jié)能降耗工作有成效。四

十七、6．8．7．1消防安全管理。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。

5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6．加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。

2．全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

3．科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。

四

十八、6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）評審要點(diǎn)：【Ｃ】

1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)管。

【Ａ】符合“Ｂ”，并急救類、生命支持類裝備完好率100%。十四項核心制度

1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制；

2、三級醫(yī)師查房制度；

3、疑難病歷討論制度；

4、死亡病歷討論制度；

5、術(shù)前病歷討論制度；

6、危重病人搶救制度；

7、查對制度；

8、會診制度；

9、交接班制度；

10、病歷書寫規(guī)范與管理制度；

11、分級護(hù)理制度；

12、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度；

13、臨床用血管理制度；

14、手術(shù)分級管理制度

第三篇：三甲評審心得體會

評審心得體會

痛并快樂著，為期三天的評審終于是結(jié)束了。我們的精神城墻也稍微是得到了些許的放松??！

在這三天的時間里，每一分每一秒的顯得如此的緊張。因?yàn)檫@不僅僅是關(guān)系到醫(yī)院的榮譽(yù)，更關(guān)系到我們個人素質(zhì)與能力的體現(xiàn)。每個人都時刻準(zhǔn)備著，等待著。全體評審專家表現(xiàn)出了卓越的工作能力。他們對評審標(biāo)準(zhǔn)掌握非常熟悉準(zhǔn)確，檢查路線設(shè)計水平一流，在短時間內(nèi)對醫(yī)院有了全方位且充分的了解。對各類問題應(yīng)答處理能力非常專業(yè)，管理理念先進(jìn)。專家們管理知識之全，管理理念之新，既詮釋了什么是現(xiàn)代化的醫(yī)院管理，更彰顯了于細(xì)微處見功夫。這為病人提供全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)提供了保障。

看到并體會到了專家們不一般的各種能力，我們的護(hù)理工作也相應(yīng)得到了提高。本次評審更像一次系統(tǒng)的培訓(xùn)，在為期3天的評審中，評審專家邊檢查邊指導(dǎo)，對醫(yī)院各項工作提出了很好的改進(jìn)意見。評審結(jié)束反饋會，也使我們認(rèn)識到自己的不足與優(yōu)點(diǎn)。

進(jìn)一步加強(qiáng)對標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和理解。本次評審對全體醫(yī)院職工是一次很好的理念學(xué)習(xí)機(jī)會。我們將把評審當(dāng)作我們工作的起點(diǎn)，再次深入學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)和先進(jìn)的醫(yī)院管理知識。在今后的醫(yī)院管理中，更加關(guān)注患者安全，更加注重從系統(tǒng)解決問題的理念，建立有效的工作制度和處理預(yù)案。對發(fā)現(xiàn)的表象問題進(jìn)行調(diào)查分析，確定起因，切實(shí)提出預(yù)防措施。進(jìn)一步從醫(yī)院文化的角度，將安全與質(zhì)量觀念貫穿到職工文化當(dāng)中。

第四篇：三甲評審心得體會

三甲評審心得體會

從三月份開始就著手準(zhǔn)備三甲材料，開始時特別茫然。只是限于完善現(xiàn)有工作，經(jīng)過去外面參觀，護(hù)理部逐漸引導(dǎo)改進(jìn)，工作逐步進(jìn)入正軌。雖然過程中付出很多，甚至于付出的多的都數(shù)不過來，但是在過程中的苦與樂是終生受益的一筆財富。查過后，對于準(zhǔn)備過程認(rèn)真進(jìn)行了思考，很多不足需要引以為鑒及改進(jìn)：

一、沒能夠認(rèn)真通讀《中醫(yī)護(hù)理工作指南》，所以在開始甚至于后來都沒真正領(lǐng)會其內(nèi)涵。

昨天對照評審細(xì)則，翻看一下《指南》，原來所有三甲評審所需要材料全部是《指南》的延伸，如果開始時認(rèn)真參讀，至少會少走很多彎路，由此也想到如果更高層的領(lǐng)導(dǎo)如果開始更詳盡的閱讀，也許不會到評審來臨的前一兩天還在忙于改材料吧。

二、每做一項工作，完成一件事，都要有詳盡的記錄，都要有證據(jù)，都要有理有據(jù)，然后有總結(jié)，有評價。

平時凡事也都在做，認(rèn)為做過了，完成了就可以了，大家都沒有總結(jié)記錄意識。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，平時準(zhǔn)備登記本，指派專人負(fù)責(zé)記錄，然后利用晨會或者業(yè)余時間進(jìn)行討論，匯總，進(jìn)行認(rèn)真評價，然后再提出改進(jìn)措施，這樣才有利于護(hù)理質(zhì)量的真正改進(jìn)和進(jìn)步。

三、安全質(zhì)量要警鐘長鳴不斷

護(hù)理工作繁瑣而又責(zé)任重大，不忽視每件小事，日常中注重了專科質(zhì)量而忽視了安全質(zhì)量。事實(shí)證明沒有安全質(zhì)量的保駕護(hù)航，?？谱o(hù)理建設(shè)建設(shè)再好也只是“危樓高百尺”，所以工作中科內(nèi)要有安全指控小組，定期活動，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，防范于未然。工作中要嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度。

四、文字材料整理功夫下在平時

平時工作中要養(yǎng)成良好的習(xí)慣，建立科室文字材料登記檔案，分類放置，標(biāo)記明顯、明確，及時按時間添補(bǔ)、完善。并能做到定期整理，隨時分類。保證用到時一目了然，而不是用到時向無頭蒼蠅一樣滿世界亂找亂撞。

五、人性化管理。知人善任，充分發(fā)揮護(hù)理人員的潛能，調(diào)動每一名護(hù)理人員的工作積極性。

“金無足赤，人無完人”,“尺有所長，寸有所短”。充分發(fā)揮每一名護(hù)理人員的特長，既樹典型又遍地開花。說具體某人如何好，只是相對于這一方面比別人突出，比別人優(yōu)秀。每個人都有閃光點(diǎn)，只要能夠給每個人的閃光點(diǎn)予以認(rèn)可，那這個人也就是優(yōu)秀的了。把科室工作詳細(xì)化分割，專人管理，然后在集中管理。

六、專科健康指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)欠缺

繼續(xù)完善優(yōu)勢病種健康指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容，每句話都要經(jīng)過反復(fù)推敲、請教、論證做到盡量嚴(yán)謹(jǐn)。引導(dǎo)護(hù)理人員融入于宣教工作中，真正給患者具有終于特色的護(hù)理。

七、入院評估辨證要點(diǎn)緊隨評估陽性體征

為了方便護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄，專門制定的優(yōu)勢病種辨證施護(hù)要點(diǎn)，但在工作中凸顯弊端就是部分護(hù)理人員只是滿足于體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)容，而忽略了辨證施護(hù)，造成證型與施護(hù)內(nèi)容不符的笑話。平時工作中要加大這方面檢查力度，充分發(fā)揮指控組的作用，不放過每一份病歷，利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間及工作空閑時間集中具體指導(dǎo)，引導(dǎo)護(hù)理人員逐步辨證施護(hù)書寫入院評估。

第五篇：三甲評審心得體會

三甲評審心得體會

三甲評審心得體會一：三甲評審心得體會

2013年12月11日是載入我院史冊的重大日子，在鄭州市兒童醫(yī)院三級甲等醫(yī)院評審反饋會上，河南省衛(wèi)生廳夏祖昌廳長宣布，鄭州市兒童醫(yī)院通過三級甲等醫(yī)院評審，正式邁入全國三級甲等醫(yī)院行列，這也是省內(nèi)第一家通過評審的兒童?？漆t(yī)院。那一刻，會場一片歡騰，全體人員起立鼓掌，經(jīng)久不息，共同見證了這具有里程碑意義的重大而光榮的事件。

回顧評審歷程，灑下了我院全體職工的辛勤汗水，作為一個參與者和見證者，我深深地體會到三甲等級評審認(rèn)證的必要性及對醫(yī)院的快速的發(fā)展深遠(yuǎn)意義。在這幾個月里，每天忙碌而充實(shí)，每天都在不斷的學(xué)習(xí)、成長，也許是比以前累些苦些，可是，我們也學(xué)到了更多的知識，按照評審標(biāo)準(zhǔn)中的各項條款，一次次的整改、完善。為了完善等級評審各項條款的要求，上班時間完成不了的就放棄休息的時間去整改、去學(xué)習(xí)、去強(qiáng)化、去完善，我感覺比以前有了更大的進(jìn)步。不管遇到怎樣的困難，大家都默默地堅持、忍耐，沒有一個人去抱怨，更沒有人請假、沒有人退縮。

值得慶賀的是我們通過了三甲評審的嚴(yán)峻考驗(yàn)，我們堅信我們終將成功，不管是檢查的專家，還是每一位患者亦或者每一個步入這個醫(yī)院的人們，他們都見證了我們的努力和付出，感受到了我們醫(yī)院的變化。評審結(jié)束了，但是我們的工作還在繼續(xù)，我們對患者承諾還在，所以我們會一如既往的在這個神圣的崗位上奉獻(xiàn)自己的青春和熱情，我們會用我們的汗水和熱情，繼續(xù)書寫我們鄭州市兒童醫(yī)院的榮耀和輝煌。

三甲評審對我們兒醫(yī)人是一種提煉、一種升華。我們鄭州市兒童醫(yī)院將以優(yōu)美的環(huán)境、規(guī)范的流程、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)章制度、過硬的技術(shù)，特別是一個團(tuán)結(jié)、進(jìn)取、務(wù)實(shí)、具有開拓精神的領(lǐng)導(dǎo)班子，一群愛院、敬業(yè)、朝氣蓬勃、不斷進(jìn)取的醫(yī)護(hù)人員展現(xiàn)給前來就診的患者！三甲評審不是一個結(jié)束，而是一個開始，我們將繼續(xù)保持目前的精神狀態(tài)，全心全意為人民健康服務(wù)！為創(chuàng)建“省內(nèi)第一、國內(nèi)一流、國際知名”的大型現(xiàn)代化兒童醫(yī)療保健中心而努力奮斗！

>三甲評審心得體會二：三甲醫(yī)院評審心得>>（1316字）

今年，我們最重要而緊迫的工作就是“三甲”醫(yī)院評審，不可否認(rèn)，它的成敗與否關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和全院醫(yī)務(wù)人員的切身利益。能否圓滿實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)離不開全院職工的積極參與。作為***醫(yī)院這個龐大團(tuán)隊的一份子，關(guān)心醫(yī)院發(fā)展過程中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，以主人翁的姿態(tài)貢獻(xiàn)自己的智慧和力量，這是我們義不容辭的責(zé)任。作為一名普普通通的臨床醫(yī)師，一年多來我和所有人一樣為“三甲”目標(biāo)奮斗。在我眼中，“三甲”不僅僅是一種制度上對我們的肯定，更是推動醫(yī)院跨越式發(fā)展的東風(fēng)。而在這股東風(fēng)中，我們唯有人人都挺身而出、并肩作戰(zhàn)，勇敢的擔(dān)當(dāng)起自己的責(zé)任，從我做起，從小事做起，才能和醫(yī)院共同成長，共創(chuàng)未來。

眾所周知，醫(yī)院的根本任務(wù)是為患者的健康或生命服務(wù)，醫(yī)療工作始終是醫(yī)院的核心工作。而在飛速發(fā)展的現(xiàn)代社會里，唯有醫(yī)療與服務(wù)的并重的醫(yī)院才能讓患者感受到最大的安全感。醫(yī)院的社會聲譽(yù)最終也是靠患者的口碑和被社會認(rèn)可的程度來衡量的。省三院在歷史上每個時期都有一些成就，但坦誠來說，在這些成就的背后也存在醫(yī)療發(fā)展的瓶頸，我們的社會影響力也遠(yuǎn)不如從前。而這時，等級醫(yī)院評審來了。等級醫(yī)院評審對我們醫(yī)院院來講，有著許多可觀的價值。首先是鑒定價值，可衡量醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)工作處于什么水平。其次，是發(fā)現(xiàn)價值，通過評估梳理醫(yī)院的改革建設(shè)思路，梳理醫(yī)院的歷史，發(fā)現(xiàn)閃光點(diǎn)，亮色和特色，也發(fā)現(xiàn)存在的問題，從而不斷提高。再次是增加價值，通過改革、建設(shè)最終促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研質(zhì)量上臺階。因而，評審對省三院是大大有利的，最終受益的還是我們—***醫(yī)院的全體員工。

作為醫(yī)院的一員，現(xiàn)在回想起來，我也覺得迎評工作忙碌、瑣碎、辛苦。然而，這也是一個辛苦與收獲、機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的時刻。在這樣關(guān)鍵的時刻，我們每個***醫(yī)院的人都擔(dān)當(dāng)著一份責(zé)任。這責(zé)任里，不僅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借著等級醫(yī)院評審的東風(fēng)，不斷學(xué)習(xí)提高、完善自我的醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)。評審制度要求我們注重的每一個過程，都是一次學(xué)習(xí)的機(jī)會。“危急值制度”讓我們學(xué)會分清輕重緩急；“平均住院日管理制度”讓我們學(xué)會為患者有效減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；“抗菌藥物使用與管理制度”讓我們學(xué)會嚴(yán)格把握適應(yīng)癥而注重過程，本身就是一種追求卓越的過程。迎評的一年多，隨著各種醫(yī)療制度的建立和完善，我們腦海中的思路也越來越清晰，越來越知道我們維系的、擔(dān)當(dāng)?shù)氖鞘裁?，越來越知道自己?yīng)該修正的短板在哪里。而努力拼搏每一個過程，本身就是一種追求卓越的過程。一年多以來，我們欣喜地看到，在制度管理下，我們的點(diǎn)滴努力匯聚在一起，醫(yī)院環(huán)境變得整潔，醫(yī)療設(shè)施更加現(xiàn)代化，診療工作變得有序化，服務(wù)也更加人性化。在經(jīng)歷這些蛻變后的醫(yī)院，以一種值得驕傲的姿態(tài)在努力向前！

“成功的花兒，人們往往驚慕它的明艷，然而當(dāng)初它的芽兒浸潤了多少奮斗的血和淚”。而正是每一個人都有著對歷史與責(zé)任的擔(dān)當(dāng)，不畏奮斗的汗水和淚水，省三院今天才能在“三甲”的舞臺上初展容光。對迎評，我們可以大膽地說，我們的付出是值得的。我們的努力也沒有白費(fèi)。而評審?fù)ㄟ^，也只意味著一個開始，因?yàn)闅v史的車輪總會向前。借著等級評審這股強(qiáng)勁的東風(fēng)，唯有齊心協(xié)力，“團(tuán)結(jié)”“忠誠”“擔(dān)當(dāng)”“奉獻(xiàn)”，才能一起創(chuàng)造一個更美好的明天！

>三甲評審心得體會三：三甲評審心得體會>>（777字）

我是彩超室一名普通的工作人員，這次的三甲評審檢查讓全員職工加深了對醫(yī)院服務(wù)的了解，為患者服務(wù)的我們以前認(rèn)為能夠?yàn)榛颊吲艖n解難就是對那些帶有渴望眼神的病人最好的解釋，但是通過三甲評審認(rèn)證我們明白了，為患者減輕痛苦固然重要，與此同時我們也忽略了許多與之相關(guān)的因素。

在等級評審初期我們都對這項檢查懵懵懂懂，卻不知它包含了這么多平時容易忽略確又很重要的東西。在認(rèn)證前期我們對三甲評審的了解很少，為此院方對全員職工進(jìn)行培訓(xùn)，包擴(kuò)消防演習(xí)、心肺復(fù)蘇、手衛(wèi)生、防感染、患者身份識別、危急值的報告方式等等。院方為了讓大家更好地了解三甲評審精神，還為此編輯了《三甲評審應(yīng)知應(yīng)會》、《三甲評審認(rèn)證手冊》，要求我們一有時間就要認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)三甲評審精神。在三甲評審認(rèn)證過程中，全科職工共同合作，發(fā)現(xiàn)不足并及時上報、改正，每天加班加點(diǎn)，毫無怨言，呈現(xiàn)出最好的狀態(tài)，以飽滿的熱情去迎接檢查官的考驗(yàn)，以極大的信心接受三甲評審的檢驗(yàn)。評審期間全體超聲科工作人員嚴(yán)格遵守三甲評審要求，正確識別患者身份、保護(hù)患者隱私，保證一人一單、一人一手消、隨手關(guān)門、關(guān)閉窗簾，每日保持診室的整潔。

三甲評審認(rèn)證期間醫(yī)院強(qiáng)調(diào)全員參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，使醫(yī)院管理質(zhì)量得到持續(xù)性改進(jìn)。為迎接三甲評審認(rèn)證工作，我們所做出的每一份努力，所撒下的每一滴汗水，所付出的每一份心血，熟悉三甲評審標(biāo)準(zhǔn)，熟記應(yīng)知應(yīng)會，學(xué)習(xí)醫(yī)院信息化系統(tǒng)，以病人為中心，團(tuán)隊協(xié)作，同質(zhì)服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，PDCA貫穿整個醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中。開展三甲評審認(rèn)證工作，是為進(jìn)一步加快我院發(fā)展進(jìn)程，提供更高質(zhì)量的服務(wù)。

三甲評審的成功，是全院人員共同努力的結(jié)果，雖然評審已經(jīng)結(jié)束，不過我們?nèi)匀槐腥自u審精神繼續(xù)延用嚴(yán)密有序的操作方式，為患者提高良好的檢查、治療環(huán)境。相信在三甲評審標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)下，鄭州人民醫(yī)院會有更進(jìn)一步的發(fā)展，得到更多的認(rèn)可。

>三甲評審心得體會四：山大二院三甲評審心得>>（1228字）

迎評成績A級通過最高的是醫(yī)院行政和后勤，其次是護(hù)理，第三是院感，第四位是醫(yī)療。四川華西醫(yī)院準(zhǔn)備JCI的時間是兩年，山大二院通過衛(wèi)生部評審準(zhǔn)備一年半時間，沖刺階段是四個月。

要想做迎評需要一些模式：

1：首先擔(dān)心我們花費(fèi)那么多的時間、精力準(zhǔn)備的迎評與標(biāo)準(zhǔn)格格不入，那么就沒有辦法再次評審了，所以首先是要改變以往的三甲評審觀念，詳細(xì)解讀新的評審細(xì)則，認(rèn)真解讀，詳細(xì)分析，梳理我們?nèi)粘５墓芾怼?/p>

2：我們醫(yī)院能做到無縫服務(wù)嗎？包括外國人，殘疾人、聾啞人等都能在我們醫(yī)院得到相同質(zhì)量的服務(wù)嗎？，如果做到我們醫(yī)院的服務(wù)就可能達(dá)到A級標(biāo)準(zhǔn)。我們服務(wù)的縫隙往往發(fā)生在科室之間的轉(zhuǎn)診，多部門、多學(xué)科的會診銜接上。很多主任都不知道應(yīng)該學(xué)習(xí)什么，那么還是回到原點(diǎn)，我們認(rèn)真的解讀評審細(xì)則就應(yīng)該有初步的了解，當(dāng)然有的主任還是很負(fù)責(zé)任的在解讀、在做。比如：3.3.2.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度及工作流程，到達(dá)手術(shù)室前我們標(biāo)記了嗎？4.5.7.5對住院超過30天的患者作為大查房的重點(diǎn)并有分析記錄；4.5.7.4對臨床科室出院患者有明確的平均住院日要求，那么沒有達(dá)到要求的要有縮短平均住院日的具體措施；各科室關(guān)于自己診療項目常見病種有沒有診療規(guī)范，要求至少列出5個常見病種等等，這些都是醫(yī)療質(zhì)量管理中明確提出的C級要求，必須詳細(xì)解讀細(xì)則，掌握細(xì)則才能做好。

3：其實(shí)迎評后期回頭看就算統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化的問題，象護(hù)理用二個月的時間把不同搶救車規(guī)范化了，很多文本存在時間、邏輯上的誤差，主要是醫(yī)院層面上的時間不統(tǒng)一，所以要把時間統(tǒng)一化?？剖业呐R床指南、治療規(guī)范要統(tǒng)一化，規(guī)范化。相同性質(zhì)疾病的不同患者在我們醫(yī)院能夠得到相同質(zhì)量的服務(wù)與治療，這就是三甲評審細(xì)則的服務(wù)規(guī)范化的要求。很簡答你的一句話但是要做到其實(shí)很難。

4：管理不可能面面俱到，是要有重點(diǎn)的。比如急診的綠色通道，及急診的六個重點(diǎn)病種要求，是要在規(guī)定時間之內(nèi)進(jìn)入綠色通道的，如何去做。應(yīng)急工作也是重點(diǎn)，停水停電，防火、網(wǎng)絡(luò)癱瘓等，我們應(yīng)該有重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)、演練并作為醫(yī)院應(yīng)急的亮點(diǎn)。六個病種一旦進(jìn)入綠色通道，首先要有標(biāo)志，相應(yīng)的窗口要有對應(yīng)的標(biāo)示，其他患者要為他們讓路的，我們現(xiàn)在沒有。其次是時限上，那就沒有辦法，只有一個一個時間段用表掐算通過了。要心中有數(shù)，模擬超時，就再壓縮再演練。

5：解讀標(biāo)準(zhǔn)，大家要了解的不僅僅是怎樣準(zhǔn)備評審，更重要的是衛(wèi)生部要求我們的日常工作應(yīng)該怎樣去做。關(guān)于模板科室不僅僅是醫(yī)療護(hù)理的事情，通過追蹤檢查法。

6：科室三甲工作聯(lián)絡(luò)員：每科室設(shè)定一名副高級以上的人員負(fù)責(zé)科室三甲聯(lián)系工作。科室主任是第一責(zé)任人，聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)科室三甲內(nèi)審及與評審辦的聯(lián)絡(luò)工作。

7：每個醫(yī)院評審后期都會遇到節(jié)點(diǎn)，這時候就需要外力協(xié)助；必要時請外院專家模擬檢查，會發(fā)現(xiàn)我們忽略的很多問題。醫(yī)院薄弱點(diǎn)和科室日常工作狀態(tài)為重點(diǎn)。

8：模板科室的建立也不是萬能的，醫(yī)療護(hù)理以外還有公衛(wèi)、后勤、藥事等部門參與還有設(shè)備、設(shè)施等，所以模板科室必須是全方位的。