第一篇：三甲評(píng)審目錄

一、《醫(yī)院財(cái)務(wù)相關(guān)法律法規(guī)匯編》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度及財(cái)務(wù)制度》（2本）

二、《內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院財(cái)務(wù)制度及財(cái)務(wù)管理體系結(jié)構(gòu)圖》（1本）

三、《內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度》

《內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院經(jīng)濟(jì)責(zé)任制財(cái)務(wù)管理辦法》（2本）

四、2009年-2011年審計(jì)報(bào)告（1本）

五、《內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院財(cái)務(wù)計(jì)劃部工作制度、崗位制度》（1本）

六、新會(huì)計(jì)制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)資料（1本）

七、財(cái)務(wù)監(jiān)督與專項(xiàng)檢查資料

八、財(cái)務(wù)工作總結(jié)（2009年-2011年）（1本）

九、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)人員配置（1本）

十、財(cái)務(wù)工作人員崗位職責(zé)（1本）

十一、財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃資料（1本）

十二、財(cái)務(wù)人員崗位輪轉(zhuǎn)制度及崗前培訓(xùn)資料（1本）

十三、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度。

十四、重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目立項(xiàng)論證報(bào)告資料

十五、總會(huì)計(jì)師保障機(jī)制、總會(huì)計(jì)師條例、總會(huì)計(jì)師崗位職責(zé)和權(quán)利。

十六、內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院成本管理辦法

十七、內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院成本定額管理辦法、費(fèi)用審核審批管理制度、控制成本措施、成本核算員崗位職責(zé)。（1本）

十八、各項(xiàng)成本核算資料（用友成本軟件）、成本分析報(bào)告。（1本）

十九、內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院資產(chǎn)監(jiān)管機(jī)制、分析評(píng)價(jià)、資產(chǎn)控制措施、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)（1本）、

第二篇：三甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則目錄

4.8.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

4.8.1.1

【C】

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)

1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

授權(quán)管理，并有明確的制 2.麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)臵與其資格、能力相符。

度。

3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。

【B】符合“C”，并

職能部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。

【A】符合“B”，并

麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)超權(quán)限操作情況。

4.8.1.2 對(duì)麻醉醫(yī)師有

【C】

定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再

1.有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。

授權(quán)制度。

2.麻醉醫(yī)師均能知曉。

【B】符合“C”，并

有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。

【A】符合“B”，并

公開(kāi)麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。

4.8.1.3

【C】

麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專

1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。

業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成 2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟

蹤最新指南，繼續(xù)教育。

3.及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。

【B】符合“C”，并

麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。

【A】符合“B”，并

麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥90%。

4.8.1.4

【C】

手術(shù)麻醉人員配臵合理。1.人員配臵合理，基本滿足臨床需要。

2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2:1。

2.每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。

4.8.2 實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

4.8.2.1

有患者麻醉前病情評(píng)估 和麻醉前討論制度。

【C】

1.有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括:（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。

（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

2.有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。

【B】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

評(píng)估與討論的病歷記錄完整性 100%。

4.8.2.2

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。

【C】

1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。

2.麻醉計(jì)劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。

3.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

4.按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。

【B】符合“C”，并

1.科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

4.8.3 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

4.8.3.1

履行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。

2.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。

3.簽署麻醉知情同意書(shū)并存放在病歷中。

【B】符合“C”，并

針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。

【A】符合“B”，并

1患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。

2.知情同意書(shū)內(nèi)容完整性100%。

4.8.4 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。

4.8.4.1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單 【C】

1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。

2.按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫麻醉單。上得到充分體現(xiàn)。

3.麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

【B】符合“C”，并

1.科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。

2.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。

2.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率 100%。

4.8.4.2

有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

【C】

1.有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。

（2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。

（3）處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。

2.麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。

3.各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。

【B】符合“C”，并

職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.8.4.3

有麻醉效果評(píng)定。

【C】

有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。

【B】符合“C”，并

科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

麻醉效果優(yōu)良率高。

4.8.5 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

4.8.5.1

麻醉后復(fù)蘇室合理配臵，管理措施到位

【C】

1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。

2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。

3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。

【B】符合“C”，并

1.對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

2.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。

【A】符合“B”，并

配臵符合規(guī)定要求，管理措施到位。

4.8.5.2

有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

【C】

1.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

2.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

3.轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者 Steward 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病 歷中。

4.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。

5.準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率 100%。

4.8.6 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

4.8.6.1

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

【C】

1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

2.對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。

4.相關(guān)器材與藥品使用合理。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.8.7 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合 理、安全輸血。

4.8.7.1

建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

【C】

1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。

2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。

3.積極開(kāi)展自體輸血。

4.有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。

5.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。

2.科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。

3.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)整改。

【A】符合“B”，并

符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。

4.8.8 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

4.8.8.1

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量 與安全管理。

【C】

1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì) 量與安全管理。

2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

【B】符合“C”，并

1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改 措施。

（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度。

（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（4）麻醉藥品管理制度。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。

【A】符合“B”，并

對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

4.8.8.2

開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。

【C】

1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。

2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù) 操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。

【B】符合“C”，并

1.對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查落實(shí)。

2.對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。

【A】符合“B”，并

培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。

4.8.8.3

定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。

【C】

1.定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2.運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。

3.將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重 點(diǎn)內(nèi)容。

4.定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。【B】符合“C”，并

根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量有提高。

4.8.8.4

建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)。

【C】

1.建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。

（1）麻醉工作量:各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥:麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉

患者Steward評(píng)分≥4 分的例數(shù)等。

（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。

【B】符合“C”，并

1.定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，有麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。

2.根據(jù)分析結(jié)果，及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。

【A】符合“B”，并

通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)分析，有效落實(shí)各項(xiàng)針對(duì)性的改進(jìn)措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。

第三篇：三甲評(píng)審總結(jié)報(bào)告

三甲評(píng)審總結(jié)報(bào)告

熱烈慶祝我院三甲評(píng)審順利通過(guò)

三甲的評(píng)審是我院大事，這與醫(yī)院的生存和發(fā)展息息相關(guān)。心病科同志積極準(zhǔn)備，在這次等級(jí)評(píng)審之前，我科在三甲辦、醫(yī)政處、院辦等部門的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，制定了詳盡的文本資料如醫(yī)院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例書(shū)寫規(guī)范、醫(yī)療安全制度、防范突發(fā)事件及災(zāi)難規(guī)程，醫(yī)療器械管理章程等等。

為保證醫(yī)療安全，我科同志學(xué)習(xí)和演練消防設(shè)施使用，學(xué)習(xí)防汛、防震知識(shí)，遇到意外事件能做到臨危不懼，迅速展開(kāi)救援。

我科同仁，嚴(yán)肅認(rèn)真，約束自己的語(yǔ)言和行為，為醫(yī)院樹(shù)立了良好的形象。優(yōu)勢(shì)點(diǎn)：主任嚴(yán)格管理，我科同志認(rèn)真執(zhí)行。心病科嚴(yán)格按照三甲評(píng)審細(xì)則從事醫(yī)療活動(dòng)，按中管局病種基礎(chǔ)制定了中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案和臨床路徑，制定并定期進(jìn)行療效分析、總結(jié)、評(píng)估及優(yōu)化。按照診療方案和臨床路徑書(shū)寫病歷。制定了開(kāi)展穴位敷貼、耳穴埋豆、養(yǎng)生保健等中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。病歷書(shū)寫仔細(xì)、及時(shí)、認(rèn)真，字跡工整，卷面整潔。做到了無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)事故、無(wú)上訪、無(wú)投訴。中醫(yī)內(nèi)容如病、型、法、方、藥記載全面。訪談內(nèi)容準(zhǔn)備充分，基礎(chǔ)扎實(shí)，對(duì)答流暢，有禮有節(jié)。得到評(píng)審專家的高度贊揚(yáng)。

不足之處和整改措施：中醫(yī)內(nèi)容方面，有部分病例中藥未寫方名，使用中成藥和中藥輸液劑辨證論治和中藥不統(tǒng)一，應(yīng)達(dá)到整齊劃

一、通匯貫通。評(píng)審結(jié)束后我科立即組織全體成員召開(kāi)科會(huì)，對(duì)書(shū)寫病歷較好的同志予以表彰，同時(shí)也討論了評(píng)審專家提出的不足之處，從下一份病歷開(kāi)始即刻達(dá)到滿分要求。這是我們必須要強(qiáng)化和改進(jìn)的。

三甲評(píng)審是一過(guò)性的，但它是提高醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平、服務(wù)水平的有效機(jī)制和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審過(guò)后不能刀槍入庫(kù)，馬放南山。也不允許一些已經(jīng)改正的老毛病重新再犯。我科將以“明天就要評(píng)三甲”態(tài)度，繼續(xù)努力，嚴(yán)格按照三甲評(píng)審細(xì)則從事科室建設(shè)和醫(yī)療活動(dòng)。我們一定要在今后的工作中運(yùn)用三甲的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求各項(xiàng)工作，堅(jiān)持好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎(jiǎng)懲的長(zhǎng)效機(jī)制，并將扎實(shí)地貫徹始終，因?yàn)檫@是成功生存的基礎(chǔ)，是成功醫(yī)院發(fā)展和進(jìn)步的必經(jīng)之路。

第四篇：三甲評(píng)審問(wèn)題

三甲初評(píng)，存在問(wèn)題，其實(shí)還是一些平時(shí)工作中落實(shí)不到位的常見(jiàn)問(wèn)題：

1、人員，以目前各科人員配置數(shù)量，按科室人員總數(shù)計(jì)算，基本達(dá)標(biāo)，但，科室有自然減員，有喂奶人員，有無(wú)資質(zhì)人員等原因，責(zé)任護(hù)士管床數(shù)量要超標(biāo)準(zhǔn)；所有事項(xiàng)均有責(zé)任護(hù)士去做，巡視記錄、護(hù)理記錄、護(hù)理計(jì)劃、宣教、評(píng)估等，上監(jiān)護(hù)的的2h記錄一次，還有大量的治療，病人均輸液至出院；所以，基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目、宣教不到位。

2、科室條件有限，無(wú)儲(chǔ)物柜、儲(chǔ)藏室，患者自帶物品、禮品多，離家遠(yuǎn)的病人不能及時(shí)帶回，均放在病床下，病室不夠整潔，護(hù)士花費(fèi)很多時(shí)間督導(dǎo)、協(xié)助整理。

3、病房床間距不達(dá)標(biāo)，無(wú)法安裝隔簾。

4、床位少，有男女混住現(xiàn)象。

5、護(hù)理質(zhì)量檢查，平時(shí)科室受條件限制，未能嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量督導(dǎo)內(nèi)容檢查。

6、培訓(xùn)方面，內(nèi)容多，無(wú)法達(dá)到真正學(xué)習(xí)、掌握、應(yīng)用的目的，科室總帶教老師管床，自身工作量大，培訓(xùn)任務(wù)落實(shí)不到位。

改進(jìn)：

1、探討排班模式，合理利用人力。

2、嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，使平時(shí)工作形成常態(tài)化，不是未檢查而準(zhǔn)備。

3、培訓(xùn)內(nèi)容再具體，對(duì)新分、輪轉(zhuǎn)護(hù)士結(jié)合工作實(shí)際制定具體的專科培訓(xùn)計(jì)劃，重要的是完成培訓(xùn)計(jì)劃的考核工作，已達(dá)到學(xué)以致用。

第五篇：三甲評(píng)審責(zé)任狀

醫(yī) 院 等 級(jí) 評(píng) 審

目 標(biāo) 管 理 責(zé) 任 狀

二0一六年三月

為了更好地做好爭(zhēng)創(chuàng)“三級(jí)甲等”醫(yī)院，全面啟動(dòng)全員參與的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作?，F(xiàn)根據(jù)我院《迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作方案》特制定本責(zé)任狀。

第一條、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐條落實(shí)到科室。各部門、科室要組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格對(duì)照所分解的任務(wù)，逐一加以落實(shí)；要按照醫(yī)院評(píng)審工作的要求，結(jié)合科室實(shí)際，制定本科室的相關(guān)工作制度和工作計(jì)劃，落實(shí)相關(guān)措施，并認(rèn)真組織實(shí)施；要確?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》48項(xiàng)核心條款達(dá)標(biāo)，嚴(yán)查、禁絕出現(xiàn)否決項(xiàng)目和重大過(guò)錯(cuò)項(xiàng)目。

第二條 各科室成立三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審小組，由科主任擔(dān)任科室評(píng)審小組組長(zhǎng)，科副主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任科室評(píng)審小組副組長(zhǎng)，科室其他醫(yī)務(wù)人員為科室評(píng)審小組成員。科室評(píng)審小組每月召開(kāi)一次科室內(nèi)部評(píng)審工作例會(huì)，對(duì)照相關(guān)要求，組織討論分析本科室評(píng)審工作進(jìn)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，并將會(huì)議情況整理后上報(bào)到院評(píng)審辦公室。

第三條、各科室要確?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》48項(xiàng)核心條款達(dá)標(biāo)，嚴(yán)查、禁絕出現(xiàn)否決項(xiàng)目和重大過(guò)錯(cuò)項(xiàng)目。

第四條、各職能科室要建立健全質(zhì)控組織經(jīng)常深入臨床、醫(yī)技科室，加強(qiáng)檢查和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和提出整改意見(jiàn)，及時(shí)做好督導(dǎo)反饋工作。各科室要積極配合協(xié)助有關(guān)職能部門做好《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》各項(xiàng)條款目標(biāo)的落實(shí)。牽涉到多個(gè)科室（部門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項(xiàng)評(píng)審指標(biāo)達(dá)標(biāo)工作。

第五條、各臨床科室務(wù)必重視病歷質(zhì)量，按照重點(diǎn)病歷歸檔要求認(rèn)真梳理，杜絕丙級(jí)病歷；各臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織“三基”訓(xùn)練，確?！叭笨荚囘_(dá)標(biāo)；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”，確保評(píng)審過(guò)程中“訪談?wù){(diào)查”不丟分。

第六條凡存在下列情形之一者，實(shí)行責(zé)任追究：

1、科室負(fù)責(zé)人為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的科室第一責(zé)任人，對(duì)評(píng)審工作缺乏認(rèn)識(shí)、消極應(yīng)付，不能認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案和部署，不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照要求完成醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則要求的，不配合職能科室督導(dǎo)、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對(duì)整改不及時(shí)者給予科室相應(yīng)處罰并扣科室負(fù)責(zé)人三個(gè)月獎(jiǎng)金；對(duì)三次以上督促、整改仍不到位，影響整體工作進(jìn)度或造成不良后果者，就地免除科室負(fù)責(zé)人職務(wù)。

2、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審期間，在各類考試考核(如提問(wèn)、技能操作、病歷檢查等)中出現(xiàn)不合格的，因主觀原因造成考評(píng)項(xiàng)目扣分但不影響等級(jí)評(píng)審結(jié)果的，給予科室處罰并扣除直接責(zé)任人三個(gè)月獎(jiǎng)金。

3、等級(jí)評(píng)審后，因主觀原因?qū)е聡?yán)重不良后果的科室負(fù)責(zé)人一律就地免職；在職職工根據(jù)《職工獎(jiǎng)懲條例》相關(guān)條款，進(jìn)行頂級(jí)處罰。第七條責(zé)任追究處罰程序：

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室和各職能小組根據(jù)工作情況，對(duì)相關(guān)部門、科室、個(gè)人的責(zé)任行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后，提出初步意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組討論后作出處理決定。

第八條 在等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備期間，工作表現(xiàn)積極，能主動(dòng)配合醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組各項(xiàng)工作，有助醫(yī)院順利通過(guò)等級(jí)評(píng)審的科室及科室負(fù)責(zé)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。在評(píng)審過(guò)程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提拔和晉升聘用。

第九條 本責(zé)任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領(lǐng)導(dǎo)簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字：

二○一六年 月 日 二○一六年 月 日