第一篇：山西省衛(wèi)生廳關(guān)于做好2012年醫(yī)院評審評價管理工作的通知

山西省衛(wèi)生廳

關(guān)于做好2012年醫(yī)院評審評價管理工作的通知

晉衛(wèi)醫(yī)管〔2012〕1號

各市衛(wèi)生局、廳直廳管醫(yī)療機構(gòu)：

為進(jìn)一步加強我省醫(yī)療機構(gòu)評審評價管理工作，規(guī)范評審程序，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》和《山西省衛(wèi)生廳醫(yī)療機構(gòu)評審實施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將2012年全省醫(yī)院評審評價工作安排如下：

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)

省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全省醫(yī)療機構(gòu)評審工作的組織與領(lǐng)導(dǎo)及評審政策的制定。

省醫(yī)療機構(gòu)評審委員會負(fù)責(zé)指導(dǎo)全省醫(yī)療機構(gòu)評審工作，對全省醫(yī)療機構(gòu)評審工作安排部署、監(jiān)督管理。

省醫(yī)療機構(gòu)評審委員會辦公室負(fù)責(zé)具體組織實施評審、建立補充評審專家?guī)欤缓瞬槭〖壴u審組織的評審建議、各市評審結(jié)論后提交至省評審委員會。

受省廳委托，省醫(yī)療機構(gòu)管理研究所作為評審組織，負(fù)責(zé)起草全省評審標(biāo)準(zhǔn)、實施細(xì)則及修訂；具體實施省廳委托的評審任務(wù)及技術(shù)性工作；加強評審專家管理及培訓(xùn)等。

各市衛(wèi)生局要加強轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審工作的組織、管理，并按時將評審工作計劃、評審申請和備案申請上報省評審辦審核。各市衛(wèi)生局要成立相應(yīng)的醫(yī)院評審委員會，負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)院評審工作。

二、明確評審任務(wù)

2012年，省評審委員會負(fù)責(zé)全省三級綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、婦幼保健院、療養(yǎng)院、省級?？萍膊》乐螜C構(gòu)、市臨床檢驗中心以及二級甲等中醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院（所）、二級以上民營醫(yī)院的具體評審工作。

各市評審委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級綜合醫(yī)院、二級乙等?？漆t(yī)院、中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和婦幼保健院（所）及二級以下醫(yī)院的具體評審工作。

三、時間進(jìn)度安排

（一）全省醫(yī)院評審等級有效期截止2012年底的醫(yī)療機構(gòu)，務(wù)必于2012年3月15日前向負(fù)責(zé)其評審的衛(wèi)生行政部門提交評審初審申請，并同時提交消防、排污等“一票否決”項目涉及證明材料，未能按要求提供證明材料的，初審申請將不予受理。

（二）各市衛(wèi)生局根據(jù)初審申請，擬定年度初步評審計劃。將計劃及證明材料，于3月30日前報廳評審辦批準(zhǔn)后制定評審年度計劃。由省廳負(fù)責(zé)評審的醫(yī)療機構(gòu)，直接向省評審辦遞交初審申請。逾期未報的醫(yī)院本年度將不予組織評審。

（三）由省廳負(fù)責(zé)評審的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)省廳初審?fù)夂?，向省評審辦及省醫(yī)療機構(gòu)管理研究所提交正式評審申請一份，在省醫(yī)療機構(gòu)管理研究所審核合格后，安排具體評審時間并報省評審辦同意后執(zhí)行。

（四）各市衛(wèi)生局根據(jù)我廳批復(fù)的評審計劃，結(jié)合各醫(yī)院提供的正式申請材料的情況，合理安排，實施評審，具體評審計劃要報省評審辦備案。

（五）省醫(yī)療機構(gòu)管理研究所、各市衛(wèi)生局要于6月1日前和12月1日前，分別提交上半年和下半年通過評審醫(yī)院的評審建議和結(jié)論備案申請，以及相關(guān)評審資料。

四、強化評審管理

（一）醫(yī)院在評審期限到期之日開始不得再執(zhí)行原來相應(yīng)等次收費標(biāo)準(zhǔn)。逾期不申報或者在原評審期限之后評審的，不能按照復(fù)評審程序進(jìn)行，要按規(guī)定進(jìn)行重新評審。

（二）衛(wèi)生部已經(jīng)頒布了2011年版評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，我廳已組織專家遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，修改制定我省相關(guān)細(xì)則，本年度評審工作要按照修訂后評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則進(jìn)行。

（三）各市衛(wèi)生局2012年對已通過評審的醫(yī)院進(jìn)行2次以上不定期重點檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量安全等方面存在重大問題的要嚴(yán)肅處理，并將檢查處理結(jié)果報省廳備案。

（四）根據(jù)公立醫(yī)院改革精神，為提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平和能力，形成多元化辦醫(yī)格局，請廳管醫(yī)院、各市衛(wèi)生行政部門將開展執(zhí)業(yè)活動滿三年的二級以上民營醫(yī)院，參照衛(wèi)生部相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)，積極創(chuàng)建等級醫(yī)院。

各市要嚴(yán)格把關(guān)，選擇運行良好、學(xué)科方向明確、具有較大規(guī)模，在當(dāng)?shù)鼐哂幸欢ㄓ绊懥Φ拿駹I醫(yī)院，于3月15日前將初審申請報送至省評審辦。廳管醫(yī)院直接報送我評審辦，經(jīng)審核同意，分別由各市及省民營醫(yī)院協(xié)會組織初評，評審辦根據(jù)初評結(jié)果安排省級評審機構(gòu)進(jìn)行復(fù)評。

（五）各市衛(wèi)生行政部門要精心組織醫(yī)院評審專家隊伍，認(rèn)真選配成員組建評審專家?guī)?，建立健全醫(yī)院評審專家準(zhǔn)入、考核、工作等制度，并于3月1日前將專家?guī)烀麊螆笏臀覐d備案。結(jié)合衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》，切實加強評審隊伍監(jiān)督管理，嚴(yán)格評審專家紀(jì)律，對違反紀(jì)律，不能認(rèn)真履行職責(zé)的，將取消評審專家資格，確保評審質(zhì)量。

（六）今年，省廳將通過專項督查、交叉檢查等方式對各市評審工作，尤其是去年通過評審的二級醫(yī)院，進(jìn)行督導(dǎo)檢查。發(fā)現(xiàn)市級衛(wèi)生行政部門在醫(yī)院評審中存在弄虛作假，評審工作管理不力、對一票否決項目檢查不到位，我廳將收回相關(guān)衛(wèi)生行政部門的評審委托。

聯(lián)系人：王

丹

聯(lián)系電話：0351-3580501

二〇一二年二月二十四日

第二篇：甘肅省衛(wèi)生廳關(guān)于做好全省醫(yī)院評審工作的通知（精選）

甘肅省衛(wèi)生廳文件

甘衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕295號

關(guān)于做好全省醫(yī)院評審工作的通知

各市、州衛(wèi)生局,甘肅礦區(qū)衛(wèi)生局，省直各醫(yī)療單位，蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各有關(guān)企業(yè)三級醫(yī)院: 為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?2011?75號）、《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函?2012?196號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函?2012?574號）等相關(guān)文件精神，推進(jìn)和指導(dǎo)全省各地做好醫(yī)院評審工作,切實加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)能力，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

一、科學(xué)規(guī)劃，控制醫(yī)院爭級上等

醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃是醫(yī)院評審工作的重要依據(jù)，各級衛(wèi)生行政部門要按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的要求，對本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行科學(xué)預(yù)測，確定所需要的醫(yī)療機構(gòu)類別、級別、數(shù)量、規(guī)模及分布，合理制定“十二五”期間本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。省級醫(yī)院原則上規(guī)劃為三級，市州級醫(yī)院和市政府所在地的區(qū)級醫(yī)院原則上規(guī)劃為三級或二級，縣級醫(yī)院規(guī)劃為二級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)劃為一級。各地要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，查找并堅決制止可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴(kuò)大規(guī)模的因素，防止出現(xiàn)醫(yī)院盲目追求爭級上等而造成醫(yī)療資源浪費。

二、加強監(jiān)管，嚴(yán)格評審質(zhì)量控制

各市州衛(wèi)生行政部門要成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)二級醫(yī)院評審和三級醫(yī)院初評工作。評審要嚴(yán)格以衛(wèi)生部頒發(fā)的新版標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，本著對社會負(fù)責(zé)、對政府負(fù)責(zé)、對醫(yī)院負(fù)責(zé)的原則，以強化醫(yī)療質(zhì)量和安全管理為核心，堅持以評促建，以評促管，以評促改，以評促發(fā)展，嚴(yán)格評審程序，從嚴(yán)從細(xì)從實，寧缺勿濫，確保評審質(zhì)量。省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)全省三級醫(yī)院的評審、二級醫(yī)院的抽查、公示及向衛(wèi)生部上報評審結(jié)果等工作；市州衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院評審組織工作。對于在評審過程中違反原則和要求、擾亂評審工作秩序的，將嚴(yán)肅查處，并通報批評。

三、嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，確保評審公平公正

衛(wèi)生部制定印發(fā)的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及其實施細(xì)則是我省開展醫(yī)院評審工作的基本依據(jù)。各地不得合并或刪減衛(wèi)生部評審標(biāo)準(zhǔn)及其實施細(xì)則的內(nèi)容，不得改變實施細(xì)則的表達(dá)形式。各地要按照本通知和《醫(yī)院評審暫行辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知》要求，積極開展評審培訓(xùn)工作，切實提高評審員的能力素質(zhì)。要嚴(yán)肅評審紀(jì)律，確保評審過程和結(jié)果客觀公正。

四、開展自查，維護(hù)評審嚴(yán)肅性

根據(jù)衛(wèi)生部要求，各市州要在盡快完成本地區(qū)評審員培訓(xùn)工作的基礎(chǔ)上，認(rèn)真組織開展轄區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)院的自查工作，切實維護(hù)醫(yī)院分級管理制度和醫(yī)院評審工作嚴(yán)肅性。

（一）做好2011年前已評審醫(yī)院等級復(fù)核評審工作。各市州衛(wèi)生行政部門要按照衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及其實施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，對2011年1月1日前通過評審的二級以上（含二級）醫(yī)院進(jìn)行復(fù)核評審。省衛(wèi)生廳將對全省所有三級醫(yī)院進(jìn)行復(fù)核評審，對二級醫(yī)院按照三分之一比例進(jìn)行抽查，三級甲等醫(yī)院復(fù)評的結(jié)果要報衛(wèi)生部核準(zhǔn)。在復(fù)核評審工作完成前，全省不再開展規(guī)劃新增二、三級醫(yī)院的評審工作。

（二）開展2011年以來新增二、三級醫(yī)院的評審“回頭看”。要對照我省醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和衛(wèi)生部評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則對2011年1月1日后評審新增的二、三級醫(yī)院，進(jìn)行評審“回頭看”，對無醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃依據(jù)的，要取消評審結(jié)論；有設(shè)置規(guī)劃依據(jù)的，待本地區(qū)復(fù)核評審工作完成后，按照《醫(yī)院評審暫行辦法》第二十一條規(guī)定，重新申請評審。

（三）積極組織我省二級以上醫(yī)院復(fù)核評審工作。省衛(wèi)生廳將在本周期內(nèi)完成全省二級以上醫(yī)院的復(fù)核評審工作，請各市州衛(wèi)生行政部門于2012年10月15日前將本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃報省衛(wèi)生廳備案。

二０一二年九月三日

主題詞：醫(yī)院 等級評審 通知

主送：各市、州衛(wèi)生局,甘肅礦區(qū)衛(wèi)生局，省直各醫(yī)療單位，蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各有關(guān)企業(yè)三級醫(yī)院

抄送：衛(wèi)生部醫(yī)管司

第三篇：內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)院評審工作的通知

內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)院評審工作的通知

文號:內(nèi)衛(wèi)醫(yī)管字〔2012〕761號

各盟市衛(wèi)生局，各旗縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局：

為貫徹落實《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評審實施辦法（暫行）》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評審專家管理實施辦法（試行）》、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則等相關(guān)文件，切實推進(jìn)和指導(dǎo)各盟市開展好新一輪醫(yī)院評審工作，現(xiàn)就進(jìn)一步做好醫(yī)院評審工作要求通知如下：

一、提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，科學(xué)規(guī)劃，大力推進(jìn)醫(yī)院評審工作

醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分，也是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段，醫(yī)院評審工作對于促進(jìn)政府對醫(yī)院實施宏觀管理和分類指導(dǎo)，構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系具有重要意義。各盟市衛(wèi)生局要組織廣大醫(yī)務(wù)人員、管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、全面領(lǐng)會醫(yī)院評審的有關(guān)文件精神，通過深入開展醫(yī)院評審工作，促進(jìn)各醫(yī)院全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革，加強內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院運行效率，適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求。各盟市衛(wèi)生局在承擔(dān)醫(yī)院評審初評工作之前，要全面了解本地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置情況，明確轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的功能、種類、數(shù)量、規(guī)模和布局，通過評審促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和合理利用。

二、嚴(yán)格按照醫(yī)院評審的制度、標(biāo)準(zhǔn)開展評審工作

各盟市要將醫(yī)院評審作為加強醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項基本制度，按照“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正”的原則，形成科學(xué)合理、運行有效的醫(yī)院評價制度體系。建立健全以醫(yī)院自我評價為基礎(chǔ)，以周期性評審和不定期重點檢查為主要形式，以書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評

價為主要內(nèi)容，政府、醫(yī)院、第三方機構(gòu)和社會多元評價相結(jié)合的醫(yī)院評審制度；強化醫(yī)院自身保障醫(yī)療安全和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的主體意識，建立有效的院內(nèi)質(zhì)量監(jiān)測和改進(jìn)機制，建立健全院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量保障體系。

1.自治區(qū)衛(wèi)生廳和醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全區(qū)三級醫(yī)院評審和二級甲等醫(yī)院評審，發(fā)布各級各類醫(yī)院評審結(jié)論，并將評審結(jié)論以適當(dāng)方式對社會公示；

2.各盟市衛(wèi)生局組織轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)院認(rèn)真學(xué)習(xí)、研究、落實衛(wèi)生廳陸續(xù)下發(fā)的《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》及精神病、婦產(chǎn)兒童、腫瘤、傳染病等三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）相關(guān)文件；

3.各盟市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)成立盟市級醫(yī)院評審委員會，組建和管理評審專家?guī)欤M織評審專家及各醫(yī)院的培訓(xùn)工作，各評審委員會要設(shè)立辦公室負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院評審工作，委員會主任要由衛(wèi)生行政部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。盟市衛(wèi)生局和醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院的初評和申報，評審并做出二級乙等醫(yī)院及不合格和一級醫(yī)院評審結(jié)論。盟市衛(wèi)生局要按制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案；對于醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核，作出是否受理評審申請的處理意見，在受理評審申請后，明確初評、評審時間和日程安排，從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作，在評審專家組上報對該醫(yī)院的評審報告后，按評審權(quán)限將評審結(jié)果報自治區(qū)衛(wèi)生廳。各盟市衛(wèi)生局要在評審周期內(nèi)，組織對醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點評價；

4.自治區(qū)級、盟市級評審專家組要在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成包含評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；被評審

醫(yī)院的評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等內(nèi)容的評審報告，并經(jīng)評審組長簽字后提交給評審委員會辦公室；

5.各級各類醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則，結(jié)合醫(yī)院實際，開展自我評價,認(rèn)真填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評審申請書》，完成自評報告，接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價。

三、建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制

1.健全專科質(zhì)控評價體系，開展日常質(zhì)控評價工作。自治區(qū)衛(wèi)生廳將逐步建立健全專科質(zhì)控評價機制，計劃2013年開展全區(qū)三級各類?？漆t(yī)院的評審評價工作，針對醫(yī)院的專科技術(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價工作，促進(jìn)醫(yī)院加強?？扑胶湍芰ㄔO(shè)，并將日常評價結(jié)果作為不定期重點檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分；

2.建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制。各盟市衛(wèi)生局要組織轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)院使用好衛(wèi)生部“醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（公共郵箱：ygcggyx@163.com密碼：6946623

聯(lián)系地址：內(nèi)蒙古呼和浩特市新華大街63號院8號樓

郵編：01005

5附件：1.內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評審申請書

2.內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評審手冊

抄送：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司，各二級以上綜合、?？漆t(yī)院2012年7月12日

第四篇：四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)院評審辦法(試行)的通知

四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)院評審辦法（試行）的通知

川衛(wèi)辦發(fā)〔2008〕147號

各市、州衛(wèi)生局，綿陽科學(xué)城衛(wèi)生局，廳直屬醫(yī)療單位，衛(wèi)生部駐川醫(yī)療單位：

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院評審工作，推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力逐步提高，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)制定《四川省醫(yī)院評審辦法（試行）》并印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

二○○八年四月十七日 附件：

四川省醫(yī)院評審辦法

（試 行）

第一章 總

則

第一條 依照國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院評審工作，強化醫(yī)院管理，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，為患者提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，由有關(guān)專家組成的醫(yī)院評審委員會，依照本辦法和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動、服務(wù)質(zhì)量和管理水平等進(jìn)行綜合評價的專業(yè)技術(shù)性活動。

第三條 四川省各級各類醫(yī)院申請等次評審均應(yīng)按本辦法參加評審。凡申請評審醫(yī)院等次的醫(yī)療機構(gòu)必須是綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。

第四條 醫(yī)院評審堅持客觀公正、科學(xué)準(zhǔn)確、精簡高效的原則。

第五條 醫(yī)院評審包括周期性等級評審、等級復(fù)查和抽查。

醫(yī)院評審制度、醫(yī)院目標(biāo)考核制度、醫(yī)院院務(wù)公開制度和醫(yī)院誠信服務(wù)評價制度共同構(gòu)成四川省醫(yī)院評價體系。

第二章 評審規(guī)劃

第六條 醫(yī)院等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條

醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃設(shè)臵。各市州衛(wèi)生行政部門應(yīng)將醫(yī)院級別納入當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》，并報省衛(wèi)生廳審核同意后實施。

醫(yī)院等次由醫(yī)院申請，衛(wèi)生行政部門審查，通過醫(yī)院評審評定。

第三章 評審權(quán)限

第八條 省衛(wèi)生廳組建醫(yī)院評審委員會，負(fù)責(zé)二級甲等以上醫(yī)院（含二級甲等）的評審工作，并對市州評定的醫(yī)院進(jìn)行抽查。

各市州組建市州醫(yī)院評審委員會，負(fù)責(zé)其余等級醫(yī)院的評審工作。

第九條

省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定三級醫(yī)院和二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)；一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由各市州衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《四川省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定，報省衛(wèi)生廳備案。

評審的主要內(nèi)容包括醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、診療效果、技術(shù)水平、社會責(zé)任和持續(xù)改進(jìn)等方面。第四章

申報及受理

第十條

醫(yī)院申報二級甲等以上等次的，應(yīng)在自查合格的基礎(chǔ)上，經(jīng)其主管衛(wèi)生行政部門同意后，上報所在市州衛(wèi)生行政部門，并提交如下材料：

（一）評審申請，應(yīng)說明醫(yī)院基本情況、等級沿革、申請理由、評審目的、支持條件、工作計劃、已開展的工作、取得的成效及存在的問題等；

（二）根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的自查情況；

（三）醫(yī)院評審自查評分表；

（四）醫(yī)院運營、管理架構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用、惠民醫(yī)療、支援基層、醫(yī)療救援、醫(yī)療事故、行政處罰、病人滿意度等情況；

（五）上級主管部門對醫(yī)院目標(biāo)考核情況；

（六）醫(yī)院及其職工因重大違紀(jì)違規(guī)接受處理情況；

（七）正在調(diào)查處理過程中的醫(yī)療糾紛、鑒定中的醫(yī)療事故爭議、司法訴訟中的醫(yī)療糾紛情況；

（八）醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）賠償情況；

（九）醫(yī)院干部職工對申請等級評審的支持率（醫(yī)院調(diào)查覆蓋率不得低于在職職工總數(shù)的60%）；

（十）其他相關(guān)材料。

上述材料的時限均為評審前三年（含評審）。

第十一條

市州衛(wèi)生行政部門應(yīng)對申報醫(yī)院進(jìn)行審查，審查同意的，應(yīng)于每年3月1日前統(tǒng)一匯總后上報省衛(wèi)生廳，并提交如下材料：

（一）市州衛(wèi)生局申請醫(yī)院等級評審的請示及審查結(jié)論；

（二）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院符合《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》的審查意見；

（三）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的審查意見；

（四）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中一票否決條款的審查意見；

（五）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生情況的審查意見；

（六）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院接受行政處罰情況的審查意見；

（七）各市州《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》；

（八）其他相關(guān)材料。

第十二條

省衛(wèi)生廳收到各市州申請后，在45日內(nèi)對申報材料進(jìn)行審查。審查合格的向市州衛(wèi)生行政部門及申請醫(yī)院出具受理通知，并安排省醫(yī)院評審委員會組織評審；審查不合格的向申請市州衛(wèi)生行政部門及申報醫(yī)院說明理由，出具審查不合格通知。

有下列情況之一的，審查為不合格：

（一）未按時申報的；

（二）申報材料未達(dá)到規(guī)定要求的；

（三）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的；

（四）評審材料及有關(guān)工作有弄虛作假的；

（五）不符合《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》的；

（六）不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的；

（七）因故處于紀(jì)檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間，并將影響評審工作的。

第十三條

省衛(wèi)生廳書面受理后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有第十二條規(guī)定情況之一，或重大違紀(jì)違規(guī)事件、重大涉穩(wěn)事件、重大醫(yī)療事故或假借評審名義違反相關(guān)規(guī)定盲目擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模、濫購設(shè)備的，可以立即中止醫(yī)院評審程序，并書面告知市州衛(wèi)生行政部門和申報醫(yī)院。

第十四條

醫(yī)院若發(fā)生自然災(zāi)害、重大突發(fā)事件等不可控因素導(dǎo)致評審無法進(jìn)行的，應(yīng)經(jīng)所在市州衛(wèi)生行政部門同意后及時報省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)。

第十五條

二級乙等及以下醫(yī)院等級申報及受理程序，由各市州制定。

第五章 組織實施

第十六條 醫(yī)院評審工作由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織與領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)院評審委員會根據(jù)同級衛(wèi)生行政部門安排負(fù)責(zé)具體實施。

第十七條 衛(wèi)生行政部門認(rèn)為必要時，可請轄區(qū)外的醫(yī)院評審委員會實施對轄區(qū)內(nèi)特定醫(yī)院的評審工作。

第十八條 醫(yī)院申請評審等次被受理后，應(yīng)隨時做好接受評審的準(zhǔn)備，衛(wèi)生行政部門不安排評審前的輔導(dǎo)檢查。

評審委員會在正式評審前1天告知被評醫(yī)院正式評審時間。

第十九條 醫(yī)院評審委員會應(yīng)組建評審專家組進(jìn)行評審。

評審專家組應(yīng)包括醫(yī)院管理、行政執(zhí)法、臨床醫(yī)療、護(hù)理院感、臨床藥事等專業(yè)的專家。專家組成員可來自評審委員會，也可從二級甲等以上醫(yī)院中抽調(diào)，抽調(diào)專家應(yīng)符合下列條件：

（一）作風(fēng)正派、堅持原則、責(zé)任心強；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；

（三）原則上具備高級技術(shù)專業(yè)職務(wù)任職資格；

（四）身體健康，能勝任評審工作。

評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評醫(yī)院泄露。

第二十條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)回避。醫(yī)院也有權(quán)要求其回避。評審委員的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十一條 評審專家組現(xiàn)場評審時應(yīng)采取聽取匯報、與醫(yī)務(wù)人員座談、現(xiàn)場考察、病案與文件檢查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估、突擊檢查、明察暗訪等方式。

第二十二條 評審所涉及的有關(guān)文件、文書、材料應(yīng)當(dāng)真實，嚴(yán)禁弄虛作假。如在評審過程中有弄虛作假行為的應(yīng)取消本次評審資格。

在評審中發(fā)現(xiàn)一票否決事項的，應(yīng)準(zhǔn)確取證，并報主管部門同意后終止評審。

第二十三條 評審專家實行實名計分評判。評審專家組組內(nèi)不得統(tǒng)分，各專業(yè)組之間不得交流評分情況，不得向醫(yī)院透露評分情況。

第二十四條 現(xiàn)場評審結(jié)束時，應(yīng)在評審組長、醫(yī)院紀(jì)委書記的監(jiān)督下現(xiàn)場封存評審評分表，騎縫加蓋醫(yī)院公章后由評審組長報評審委員會辦公室。

評審專家組在評審結(jié)束后應(yīng)向醫(yī)院通報評審中發(fā)現(xiàn)的問題和工作建議。

第二十五條

評審專家組應(yīng)在現(xiàn)場評審結(jié)束后一周內(nèi)向評審委員會辦公室提交評審工作報告，主要包括：

（一）評審工作概況；

（二）被評醫(yī)院取得的主要成績、問題及改進(jìn)意見；

（三）各專業(yè)組意見；

（四）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

上述材料應(yīng)由評審專業(yè)組組長及專家簽字。

第二十六條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后一周內(nèi)，應(yīng)組織人員在同級紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督下拆封評分表，匯總統(tǒng)計評審得分，核對無誤后應(yīng)呈報評審委員會。

評審委員會認(rèn)為必要時，可要求評審專家組說明相關(guān)情況，直至對某些項目進(jìn)行重新審議或評審。

第二十七條 未經(jīng)評審委員會授權(quán)，任何人不得透露評審得分。

第二十八條

評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審委員會存檔，保存期至少五年。第六章 結(jié)論與周期

第二十九條 醫(yī)院評審的基本結(jié)論是“合格”與“不合格”。

醫(yī)院評審實行1500分制。三級甲等綜合醫(yī)院評分不得低于1300分，三級乙等綜合醫(yī)院不得低于1200分，二級甲等綜合醫(yī)院不得低于1100分，二級乙等綜合醫(yī)院不得低于1000分，且無一項一票否決。

民族地區(qū)、少數(shù)民族自治縣醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)在上述合格標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低50分。

一級綜合醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)由各市州劃定，報省衛(wèi)生廳備案。

醫(yī)院評審沒有達(dá)到申報等次合格線的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)實際得分或一票否決情況重新確定等次。

第三十條

醫(yī)院評審委員會辦公室根據(jù)工作需要，應(yīng)提請召開評審委員會全體委員會議，審定醫(yī)院評審結(jié)論或議定相關(guān)工作。

第三十一條

醫(yī)院評審沒有達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)或被一票否決的，只向醫(yī)院評審委員會全體會議報告結(jié)果，不再提請表決。醫(yī)院評審達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的，提交醫(yī)院評審委員會全體會議審定和表決。醫(yī)院評審委員會全體會議的表決結(jié)論為最終結(jié)論。

第三十二條

醫(yī)院評審委員會全體會議實到委員數(shù)不低于全體委員三分之二（≥2/3）為有效，評審結(jié)論以實到委員總數(shù)一半以上（≥1/2）通過為有效。

第三十三條

醫(yī)院評審委員會審定評審結(jié)論后，應(yīng)及時將評審結(jié)論報送衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門對評審結(jié)論審核，予以公示，公示期為15天。公示無異議的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)發(fā)出醫(yī)院等級確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關(guān)衛(wèi)生行政部門和被評審醫(yī)院，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。公示有異議的，應(yīng)暫緩發(fā)放醫(yī)院等級確認(rèn)通知。

第三十四條 醫(yī)院評審周期為五年。評審結(jié)論的有效期與醫(yī)院的評審周期相同。評審結(jié)論有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用原評審結(jié)論。

第七章

復(fù)查與抽查

第三十五條

醫(yī)院在評審結(jié)論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審衛(wèi)生行政部門申請復(fù)查。衛(wèi)生行政部門也可以不定期對醫(yī)院等級進(jìn)行抽查。

申請材料按照第十條規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條

復(fù)查及抽查結(jié)論與評審相同的，衛(wèi)生行政部門可根據(jù)復(fù)查或抽查專家組的結(jié)論，以及第二十九條的標(biāo)準(zhǔn)直接確定結(jié)論。

第三十七條

評審、復(fù)查及抽查結(jié)論為不合格的，應(yīng)對原等次進(jìn)行降等。

第三十八條

當(dāng)醫(yī)院隸屬關(guān)系、機構(gòu)類別或經(jīng)營性質(zhì)發(fā)生變化時，應(yīng)在變更登記之日起3個月內(nèi)報告評審衛(wèi)生行政部門，并申請復(fù)查。超過三個月未按時申請復(fù)查的，衛(wèi)生行政部門查實后可直接取消其評審結(jié)論，并通報相關(guān)部門和向社會公布。

第三十九條 醫(yī)院等級實行浮動制。醫(yī)院取得等次以后，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對其進(jìn)行降等。

被降低的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審。第八章 監(jiān)督管理

第四十條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

第四十一條 在評審結(jié)論有效期間，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，評審衛(wèi)生行政部門有權(quán)予以警告、限期整改等行政處罰；如經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結(jié)論。

第四十二條 未經(jīng)被評審醫(yī)院的書面同意，評審委員會及其成員不得公布評審中獲得的原始資料和信息。

第四十三條

衛(wèi)生行政部門工作人員、醫(yī)院評審委員會委員和評審專家組成員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，嚴(yán)格堅持評審標(biāo)準(zhǔn)，堅持廉潔評審，堅持客觀公正，不得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標(biāo)準(zhǔn)、收受錢物。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀(jì)違規(guī)行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業(yè)技術(shù)學(xué)會；造成影響評審結(jié)論等不良后果的，由所在單位按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法部門。

第四十四條

參評醫(yī)院不得以任何不正當(dāng)手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，醫(yī)院評審委員會應(yīng)立即終止評審并取消本周期醫(yī)院評審資格，并追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任，已經(jīng)完成評審的，撤銷評審結(jié)論。

第四十五條

衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院評審檔案，定期對醫(yī)院評審進(jìn)行總結(jié)，對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)對策與措施，合理利用醫(yī)院評審結(jié)果，不斷完善醫(yī)院管理評審工作，建立醫(yī)院管理長效機制。

第四十六條 衛(wèi)生行政部門及受評審醫(yī)院在評審期間應(yīng)設(shè)臵舉報箱和舉報電話，接受醫(yī)院干部職工、大眾媒體和社會群眾的監(jiān)督。

第九章 附則

第四十七條 本辦法的解釋權(quán)由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第五篇：山西省衛(wèi)生廳醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)工程實施方案

山西省衛(wèi)生廳醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)工程實施方案

加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)是提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的主要措施。按照廳黨組的總體要求，結(jié)合我省實際，制定醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)工程實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以中國特色社會主義理論為指導(dǎo)，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，按照黨的十七大關(guān)于“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的要求，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，完善醫(yī)院管理制度，加強重點學(xué)科建設(shè)，強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)院文化建設(shè)，突出抓好“縣提高”目標(biāo)的落實，努力解決群眾看病就醫(yī)問題。

二、工作目標(biāo)

到2012年，全省113所縣級綜合醫(yī)院達(dá)到二級乙等醫(yī)院以上水平；全省三級乙等以上綜合、?？漆t(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。民營醫(yī)院要依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，積極申報醫(yī)院評審。

2009年全省50%縣級醫(yī)院達(dá)到二級乙等醫(yī)院以上水平。各級各類醫(yī)院要進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平,因病施治、合理檢查、合理用藥，縮短平均住院日,加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。積極開展單病種質(zhì)量控制，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

三、工作任務(wù)

全省各級各類醫(yī)院要將醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)作為重中之重，著力抓好以下四方面工作：

（一）進(jìn)一步完善醫(yī)院管理制度

1.實行醫(yī)療質(zhì)量安全院長負(fù)責(zé)制。院長是醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全工作，認(rèn)真落實醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度。院長要主持建立醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評價和改進(jìn)機制，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制。建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。要充分發(fā)揮委員會的作用，定期研究解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的有關(guān)問題，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

2.建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制。建立醫(yī)療質(zhì)量安全院、科、個人三級負(fù)責(zé)制，以醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為主要內(nèi)容，簽訂責(zé)任書，任務(wù)到科室，責(zé)任到個人。建立醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛問責(zé)制度，對出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故、造成惡劣影響的，要追究有關(guān)人員責(zé)任。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、質(zhì)控科等職能科室組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管如實做好記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

3.進(jìn)一步理順護(hù)理管理體制，加強護(hù)理管理工作。貫徹《護(hù)士條例》和《山西省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》，三級醫(yī)院應(yīng)配備護(hù)理副院長，建立院、科、病區(qū)三級垂直管理體制。有條件的二級醫(yī)院也應(yīng)配備護(hù)理副院長，建立二級或三級護(hù)理管理體制。強化護(hù)理人員的管理，增強護(hù)理服務(wù)意識，落實護(hù)理要貼近社會，貼近臨床，貼近病人的基本護(hù)理要求。

4.進(jìn)一步強化醫(yī)院感染管理工作機制。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》。將醫(yī)院感染管理工作列入重要議事日程，健立健全組織機構(gòu)，配備相應(yīng)的設(shè)備，建立日常檢測、檢查、改進(jìn)機制。加強對重點部門、重點項目的監(jiān)督管理力度，防范醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。二級醫(yī)院的醫(yī)院感染率控制在8%，三級醫(yī)院控制在10%以內(nèi)。

5.進(jìn)一步完善醫(yī)院藥事管理制度。建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。進(jìn)一步加強毒麻、精放等特殊藥品管理，保障用藥安全。繼續(xù)控制藥占比，二級醫(yī)院控制在45%以內(nèi)，三級醫(yī)院控制在40%以內(nèi)。二級、三級醫(yī)院抗生素收入占藥品收入比例控制在30%以內(nèi)；

二、三級以上醫(yī)院要積極開展臨床藥師工作；完善落實醫(yī)院單品種用藥總量監(jiān)控公示制度、臨床醫(yī)師用藥情況監(jiān)控和醫(yī)師合理用藥評價通報制

度；落實藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度，建立藥品安全預(yù)警機制和應(yīng)急處置機制，提高合理用藥水平。

6.完善急診急救工作機制。加強急診科建設(shè)，完善相應(yīng)的設(shè)施和設(shè)備，配置符合規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，完善制度和診療常規(guī)，保證“綠色通道”暢通。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急危重癥病人的急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格落實核心制度特別是首診負(fù)責(zé)制，保證醫(yī)療安全。

7.繼續(xù)加強性病規(guī)范化門診管理，保持在全國領(lǐng)先水平。

8.進(jìn)一步完善臨床用血管理制度，保證臨床用血安全。

9.建立健全院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全經(jīng)費投入保障機制。

10.建立健全繼續(xù)教育、梯隊建設(shè)、人才培養(yǎng)和選拔機制。建立學(xué)科帶頭人培養(yǎng)制度，加強中青年骨干培養(yǎng)。

（二）進(jìn)一步加強學(xué)科建設(shè)

1.加強重點學(xué)科建設(shè)。三級醫(yī)院應(yīng)有4個以上的重點?？疲ㄅR床科室）；二級醫(yī)院應(yīng)有2個獨立設(shè)科的臨床科室為重點?？?。要保證人員、設(shè)備配置和教育培訓(xùn)等，努力打造本地、省內(nèi)乃至國內(nèi)有影響的重點學(xué)科。

2.加強重點科室建設(shè)。以醫(yī)療質(zhì)量安全為核心，加強縣級以上醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、感染性疾病科、病理科、檢驗科、影像科、藥劑科等科室建設(shè)，加強科學(xué)管理和內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的安全性和有效性。

3.加強臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究。增強醫(yī)務(wù)人員科研意識，提高學(xué)術(shù)水平。二級醫(yī)院每年至少應(yīng)在國家級學(xué)術(shù)刊物（本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊）發(fā)表論文1-3篇，省級刊物3-10篇，地市級刊物5-15篇。3年內(nèi)至少有2項市級科研成果，1項省級科研成果；三級醫(yī)院每年應(yīng)至少發(fā)表國際論文1篇，國家級7篇，省級論文10-15篇。二年內(nèi)至少應(yīng)有國家級科研成果1項，部、省級科研成果2項，廳級科研成果6項。

（三）進(jìn)一步加強人才梯隊建設(shè)

1.大力加強管理干部隊伍建設(shè)，實行崗位培訓(xùn)，提高管理能力。二級以上醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員二年至少應(yīng)參加1次省級以上醫(yī)院管理知識培訓(xùn)。

2.三級醫(yī)院三年內(nèi)至少引進(jìn)2名高級人才，二級醫(yī)院三年內(nèi)引進(jìn)1名高級人才。加強學(xué)科帶頭人培養(yǎng)，加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。實行醫(yī)師定期考核制度，提高臨床醫(yī)生隊伍素質(zhì)。

3.加強護(hù)理人力資源管理，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到三級醫(yī)院為0.5:1，二級醫(yī)院為 0.4:1，重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士與床位比達(dá)到2.5－3:1。重癥醫(yī)學(xué)科等重點部門護(hù)理人員應(yīng)參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)。

4.開展衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)和崗位練兵比學(xué)趕幫競賽活動。培訓(xùn)內(nèi)容突出“基本理論、基本技能、基本操作”等三基知識以及急癥處置、重癥患者搶救、臨床技能的提高。實現(xiàn)全省醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練的長期化、制度化，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)性提高。

（四）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)院文化建設(shè)

1.嚴(yán)格執(zhí)行山西省醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為守則。

2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度。

3.進(jìn)一步糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)。

4.各醫(yī)院結(jié)合本院實際，開展特色鮮明的醫(yī)院文化建設(shè)活動。

四、保障措施

（一）加強督導(dǎo)檢查，嚴(yán)格進(jìn)行考核

各級衛(wèi)生行政部門加強對醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)工程的督導(dǎo)檢查，推動各項措施落到實處。省衛(wèi)生廳將內(nèi)涵建設(shè)工程作為醫(yī)政工作年中考核主要內(nèi)容。

（二）強化評審評價，提高醫(yī)療服務(wù)水平

進(jìn)一步強化醫(yī)院評審工作。要切實加強縣醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，按照王君省長關(guān)于“村覆蓋、鄉(xiāng)達(dá)標(biāo)、縣提高”和衛(wèi)生部關(guān)于縣級綜合醫(yī)院達(dá)到二級甲等醫(yī)院的要求，明確各市任務(wù)目標(biāo)，改進(jìn)評審辦法，促進(jìn)縣級醫(yī)院服務(wù)水平上臺階；成立省級多專業(yè)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量控制中心，健全機構(gòu)，完善標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范程序，強化評價，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。

（三）加強醫(yī)院監(jiān)管，促進(jìn)安全和諧發(fā)展

建立衛(wèi)生行政日常巡查、明察暗訪制度，不定期公示醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全情況，對重大醫(yī)療質(zhì)量安全問題實行責(zé)任追究，并在全省通報。建立醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛問責(zé)制度，對出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故、造成惡劣影響的，要追究院長和有關(guān)人員責(zé)任。加強醫(yī)院運行、醫(yī)療器械、后勤保障、財務(wù)管理的監(jiān)管工作，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。加強民營醫(yī)院監(jiān)管，進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量安全。

（四）開展醫(yī)院管理相關(guān)活動，扎實推進(jìn)實施

繼續(xù)開展創(chuàng)建平安醫(yī)院、院務(wù)公開以及醫(yī)院管理年活動。按照衛(wèi)生部要求開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動。開展全省二級以上綜合醫(yī)院病歷評價活動，提高病歷質(zhì)量。開展創(chuàng)建“全省醫(yī)療質(zhì)量管理示范科室”活動。開展創(chuàng)建“全省護(hù)理服務(wù)示范病房”活動。在全省二甲以上醫(yī)院開展臨床檢驗報告“一單通”工作，在縣級以上公立醫(yī)院開展單病種費用控制工作，推進(jìn)病種臨床路徑管理。

（五）加強專業(yè)培訓(xùn)，提升醫(yī)院管理和醫(yī)護(hù)隊伍素質(zhì)

建立全省二級以上醫(yī)院院長和醫(yī)務(wù)管理干部分類培訓(xùn)制度。強化醫(yī)院感染管理人員和護(hù)理人員培訓(xùn)。建立醫(yī)院感染管理人員的管理和培訓(xùn)制度、修訂《護(hù)理管理人員管理和培訓(xùn)制度》。開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地認(rèn)證、專科護(hù)士培訓(xùn)工作，同時加強農(nóng)村和社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)，提高護(hù)士健康教育能力素質(zhì)。開展縣級以上醫(yī)院住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)工作。加強省內(nèi)外醫(yī)院管理經(jīng)驗交流，提高管理隊伍素質(zhì)，逐步建立起一支精通政策、熟悉法律、掌握現(xiàn)代管理知識的專業(yè)化醫(yī)院管理隊伍。