第一篇：廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實施細(xì)則(試行)

粵衛(wèi)〔2012〕112號

各地級以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區(qū)人口和衛(wèi)生藥品監(jiān)督局，部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關(guān)單位：

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，我廳制訂了《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

廣東省衛(wèi)生廳

二〇一二年八月八日

（信息公開形式：主動公開）

廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實施細(xì)則（試行）

第一條 為加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督管理，提高服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》和《醫(yī)院評審暫行辦法》等制定本細(xì)則。

第二條 本省轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、專科醫(yī)院）按本細(xì)則申請評審。

未制定標(biāo)準(zhǔn)的專科醫(yī)院不納入評審范圍。

第三條 醫(yī)院評審堅持公正、公平、公開的原則。

第四條 醫(yī)院評審有效期四年，實行不定期考核管理。醫(yī)院取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》三年后方可申請評審。

醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿三年方可按照變更后級別申請首次評審。

第五條 地級以上市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本行政區(qū)域的服務(wù)人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，明確醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。

第六條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》須報省級衛(wèi)生行政部門審核同意后報當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)。

第七條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第八條 衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的組織領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督管理等工作，成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，并建立專家?guī)臁?/p>

醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)綜合性醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院及?？漆t(yī)院的性質(zhì)，設(shè)置評審辦公室，負(fù)責(zé)受理、資質(zhì)審查、抽取評審專家和審核工作。

醫(yī)院評審工作可委托適宜的第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第九條 醫(yī)院評審實行分級負(fù)責(zé)制度。省級評審領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)評審三級醫(yī)院；地級市評審領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)評審二級及以下的醫(yī)院，評審結(jié)果報省級衛(wèi)生行政部門審核。上級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組對下級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，對下級評審工作進(jìn)行抽查。

第十條 省級評審領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)組長1名，副組長、成員若干人。組長由省衛(wèi)生廳廳長兼任，副組長由主管副廳長兼任，成員由省衛(wèi)生廳有關(guān)職能部門擔(dān)任。

第十一條 醫(yī)院評審專家?guī)煊尚l(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成，采取各級衛(wèi)生行政部門提名與醫(yī)院、社會推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生，由衛(wèi)生行政部門選聘。

第十二條 醫(yī)院評審專家?guī)斐蓡T應(yīng)具備以下條件：

（一）堅持原則，作風(fēng)正派，責(zé)任心強(qiáng)；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；

（三）臨床專家應(yīng)具備高級專業(yè)技術(shù)職稱，管理專家應(yīng)為從事醫(yī)院管理工作三年以上的科級以上管理干部；

（四）社會保險機(jī)構(gòu)、評價機(jī)構(gòu)和群眾代表由熟悉醫(yī)療衛(wèi)生情況的有關(guān)人員參加。

（五）年齡在65歲以下。

第十三條 評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核。考核合格的方可參加評審工作。

第十四條 醫(yī)院評審專家由衛(wèi)生行政部門聘任。評審專家應(yīng)遵守國家法律法規(guī)及廉政建設(shè)的規(guī)定，按醫(yī)院評審的實施細(xì)則和評審標(biāo)準(zhǔn)，做好評審工作。

第十五條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：本年度參加評審的醫(yī)院名冊；本年度評審工作的時間安排；年度評審重點和組織實施方案等。

第十六條 評審采取醫(yī)院自行申報，評審組織考核評審的方式。

（一）自查自評申報。醫(yī)院根據(jù)各醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不少于6個月的自查自評，自評得分達(dá)到申請等級標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意，向負(fù)責(zé)評審的衛(wèi)生行政部門提交申請材料，包括：

1.醫(yī)院評審申請書；

2.醫(yī)院自評報告；

3.評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

4.評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息。

（二）資格審查。負(fù)責(zé)評審的衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的材料進(jìn)行資格審核后，根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

1.申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

2.申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)予以受理。

（三）資格審查合格的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后的20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ鞔_評審時間和日程安排。

（四）衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。

第十七條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避制度由我廳另行制定。

第十八條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內(nèi)容和項目包括：評審申請材料；不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

（三）現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；

（四）社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

第十九條 現(xiàn)場評價采取聽取醫(yī)院匯報、醫(yī)務(wù)人員座談、現(xiàn)場考核、查閱資料、完成指令性任務(wù)和履行公共衛(wèi)生職能情況調(diào)查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估等方式。醫(yī)院應(yīng)向評審小組提供所需的各種真實資料和情況。

第二十條 評審小組根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評審，提出評審意見和建議，對存在問題應(yīng)客觀、詳細(xì)注明情況，并由評審小組長簽字后向評審領(lǐng)導(dǎo)小組提交評審報告。

評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題。

第二十一條 評審領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開全體會議對評審報告進(jìn)行審核，提出審核意見。衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審意見，在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。評審結(jié)論按要求報上級衛(wèi)生行政部門審核。

評審結(jié)論經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審核后，以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第二十二條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

第二十三條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第二十四條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第二十五條 評審過程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有弄虛作假的，評審領(lǐng)導(dǎo)小組有權(quán)作出停止評審的決定。

第二十六條 評審合格的醫(yī)院由省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的證書及牌匾。

第二十七條 通過評審的醫(yī)院，每年自查一次，并將結(jié)果報審批的衛(wèi)生行政部門。在評審證書有效期內(nèi)，評審領(lǐng)導(dǎo)小組可定期或不定期進(jìn)行專項抽查、考核。

第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有效期滿前三個月向同級衛(wèi)生行政部門提交申請復(fù)審材料，醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十九條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第三十條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第三十一條 評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第三十二條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）其它與此規(guī)定相違背的情形。

第三十三條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的。

第三十四條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第三十五條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）未按照第三十條的規(guī)定按時申請評審的。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。

第三十七條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生部制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和國家其它相關(guān)政策，制定各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評價細(xì)則；中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評價細(xì)則由廣東省中醫(yī)藥局根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)要求制定下發(fā)。

第三十八條 本細(xì)則由廣東省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關(guān)政策作相應(yīng)調(diào)整。

第三十九條 本細(xì)則由廣東省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第四十條 本細(xì)則下發(fā)之日起施行，《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的實施細(xì)則》（粵衛(wèi)〔2010〕35號）同時廢止。

第二篇：2012廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實施細(xì)則(試行)

廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實施細(xì)則

（試行）

2012-08-08 10:36:00

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廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實施細(xì)則（試行）

（廣東省衛(wèi)生廳2012年8月8日以粵衛(wèi)〔2012〕112號發(fā)布 自發(fā)布之日起施行）

第一條 為加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督管理，提高服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》和《醫(yī)院評審暫行辦法》等制

定本細(xì)則。

第二條 本省轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院）按本細(xì)則申請

評審。

未制定標(biāo)準(zhǔn)的?？漆t(yī)院不納入評審范圍。

第三條 醫(yī)院評審堅持公正、公平、公開的原則。

第四條 醫(yī)院評審有效期四年，實行不定期考核管理。醫(yī)院取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》三年后方可

申請評審。

醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿三年方可按照變更后級別申請首次評審。

第五條 地級以上市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本行政區(qū)域的服務(wù)人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，明確醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。

第六條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》須報省級衛(wèi)生行政部門審核同意后報當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)。

第七條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第八條 衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的組織領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督管理等工作，成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，并建立

專家?guī)臁?/p>

醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)綜合性醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院及?？漆t(yī)院的性質(zhì)，設(shè)置評審辦公室，負(fù)責(zé)

受理、資質(zhì)審查、抽取評審專家和審核工作。

醫(yī)院評審工作可委托適宜的第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第九條 醫(yī)院評審實行分級負(fù)責(zé)制度。省級評審領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)評審三級醫(yī)院；地級市評審領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)評審二級及以下的醫(yī)院，評審結(jié)果報省級衛(wèi)生行政部門審核。上級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組對下級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，對下級評審工作進(jìn)行抽查。

第十條 省級評審領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)組長1名，副組長、成員若干人。組長由省衛(wèi)生廳廳長兼任，副組長由主管副廳長兼任，成員由省衛(wèi)生廳有關(guān)職能部門擔(dān)任。

第十一條 醫(yī)院評審專家?guī)煊尚l(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成，采取各級衛(wèi)生行政部門提名與醫(yī)院、社會推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生，由

衛(wèi)生行政部門選聘。

第十二條 醫(yī)院評審專家?guī)斐蓡T應(yīng)具備以下條件：

（一）堅持原則，作風(fēng)正派，責(zé)任心強(qiáng)；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；

（三）臨床專家應(yīng)具備高級專業(yè)技術(shù)職稱，管理專家應(yīng)為從事醫(yī)院管理工作三年以上的科級以上管理

干部；

（四）社會保險機(jī)構(gòu)、評價機(jī)構(gòu)和群眾代表由熟悉醫(yī)療衛(wèi)生情況的有關(guān)人員參加；

（五）年齡在65歲以下。

第十三條 評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇?/p>

參加評審工作。

第十四條 醫(yī)院評審專家由衛(wèi)生行政部門聘任。評審專家應(yīng)遵守國家法律法規(guī)及廉政建設(shè)的規(guī)定，按醫(yī)院評審的實施細(xì)則和評審標(biāo)準(zhǔn)，做好評審工作。

第十五條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：本參加評審的醫(yī)院名冊；本評審工作的時間安排；評審重點和組織實施方案等。

第十六條 評審采取醫(yī)院自行申報，評審組織考核評審的方式。

（一）自查自評申報。醫(yī)院根據(jù)各醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不少于6個月的自查自評，自評得分達(dá)到申請等級標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意，向負(fù)責(zé)評審的衛(wèi)生行政部門提交申請材料，包括：

1．醫(yī)院評審申請書；

2．醫(yī)院自評報告；

3．評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

4．評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)

信息。

（二）資格審查。負(fù)責(zé)評審的衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的材料進(jìn)行資格審核后，根據(jù)下列情況作出是

否受理評審申請的處理意見：

1．申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

2．申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)予以受理。

（三）資格審查合格的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后的20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審

通知，明確評審時間和日程安排。

（四）衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。

第十七條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避制度由我廳另行制定。

第十八條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內(nèi)容和項目包括：評審申請材料；不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)

量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：各出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

（三）現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；

（四）社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

第十九條 現(xiàn)場評價采取聽取醫(yī)院匯報、醫(yī)務(wù)人員座談、現(xiàn)場考核、查閱資料、完成指令性任務(wù)和履行公共衛(wèi)生職能情況調(diào)查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估等方式。醫(yī)院應(yīng)向評審小組提供所需的各

種真實資料和情況。

第二十條 評審小組根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評審，提出評審意見和建議，對存在問題應(yīng)客觀、詳細(xì)注明情況，并由評審小組長簽字后向評審領(lǐng)導(dǎo)小組提交評審報告。

評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題。

第二十一條 評審領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開全體會議對評審報告進(jìn)行審核，提出審核意見。衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審意見，在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。評審結(jié)論按要求報上級衛(wèi)生行政部門審核。

評審結(jié)論經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審核后，以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第二十二條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為

不合格。

第二十三條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)

結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第二十四條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政

復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第二十五條 評審過程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有弄虛作假的，評審領(lǐng)導(dǎo)小組有權(quán)作出停止評審的決定。

第二十六條 評審合格的醫(yī)院由省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的證書及牌匾。

第二十七條 通過評審的醫(yī)院，每年自查一次，并將結(jié)果報審批的衛(wèi)生行政部門。在評審證書有效期內(nèi)，評審領(lǐng)導(dǎo)小組可定期或不定期進(jìn)行專項抽查、考核。

第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有效期滿前三個月向同級衛(wèi)生行政部門提交申請復(fù)審材料，醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)

辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十九條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第三十條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第三十一條 評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第三十二條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查

核實的；

（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）其它與此規(guī)定相違背的情形。

第三十三條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的。

第三十四條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第三十五條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消

評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）未按照第三十條的規(guī)定按時申請評審的。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。

第三十七條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生部制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和國家其它相關(guān)政策，制定各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評價細(xì)則；中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評價細(xì)則由廣東省中醫(yī)藥

局根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)要求制定下發(fā)。

第三十八條 本細(xì)則由廣東省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關(guān)政策作相應(yīng)調(diào)整。

第三十九條 本細(xì)則由廣東省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第四十條 本細(xì)則下發(fā)之日起施行，《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的實施細(xì)則》（粵衛(wèi)〔2010〕

35號）同時廢止。

第三篇：[最新]廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實施細(xì)則(實行)

關(guān)于印發(fā)廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實施細(xì)則（試行）的通知

2012-08-15 17:30:23 廣東省衛(wèi)生廳

粵衛(wèi)〔2012〕112號

各地級以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區(qū)人口和衛(wèi)生藥品監(jiān)督局，部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關(guān)單位：

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，我廳制訂了《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

廣東省衛(wèi)生廳

二〇一二年八月八日

（信息公開形式：主動公開）

廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實施細(xì)則（試行）

第一條 為加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督管理，提高服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》和《醫(yī)院評審暫行辦法》等制定本細(xì)則。

第二條 本省轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院）按本細(xì)則申請評審。

未制定標(biāo)準(zhǔn)的?？漆t(yī)院不納入評審范圍。

第三條 醫(yī)院評審堅持公正、公平、公開的原則。

第四條 醫(yī)院評審有效期四年，實行不定期考核管理。醫(yī)院取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》三年后方可申請評審。

醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿三年方可按照變更后級別申請首次評審。

第五條 地級以上市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本行政區(qū)域的服務(wù)人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，明確醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。

第六條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》須報省級衛(wèi)生行政部門審核同意后報當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)。

第七條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第八條 衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的組織領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督管理等工作，成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，并建立專家?guī)臁ａt(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)綜合性醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院及?？漆t(yī)院的性質(zhì)，設(shè)置評審辦公室，負(fù)責(zé)受理、資質(zhì)審查、抽取評審專家和審核工作。

醫(yī)院評審工作可委托適宜的第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第九條 醫(yī)院評審實行分級負(fù)責(zé)制度。省級評審領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)評審三級醫(yī)院；地級市評審領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)評審二級及以下的醫(yī)院，評審結(jié)果報省級衛(wèi)生行政部門審核。上級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組對下級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，對下級評審工作進(jìn)行抽查。

第十條 省級評審領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)組長1名，副組長、成員若干人。組長由省衛(wèi)生廳廳長兼任，副組長由主管副廳長兼任，成員由省衛(wèi)生廳有關(guān)職能部門擔(dān)任。

第十一條 醫(yī)院評審專家?guī)煊尚l(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成，采取各級衛(wèi)生行政部門提名與醫(yī)院、社會推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生，由衛(wèi)生行政部門選聘。

第十二條 醫(yī)院評審專家?guī)斐蓡T應(yīng)具備以下條件：

（一）堅持原則，作風(fēng)正派，責(zé)任心強(qiáng)；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；

（三）臨床專家應(yīng)具備高級專業(yè)技術(shù)職稱，管理專家應(yīng)為從事醫(yī)院管理工作三年以上的科級以上管理干部；

（四）社會保險機(jī)構(gòu)、評價機(jī)構(gòu)和群眾代表由熟悉醫(yī)療衛(wèi)生情況的有關(guān)人員參加。

（五）年齡在65歲以下。

第十三條 評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十四條 醫(yī)院評審專家由衛(wèi)生行政部門聘任。評審專家應(yīng)遵守國家法律法規(guī)及廉政建設(shè)的規(guī)定，按醫(yī)院評審的實施細(xì)則和評審標(biāo)準(zhǔn)，做好評審工作。

第十五條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：本參加評審的醫(yī)院名冊；本評審工作的時間安排；評審重點和組織實施方案等。

第十六條 評審采取醫(yī)院自行申報，評審組織考核評審的方式。

（一）自查自評申報。醫(yī)院根據(jù)各醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不少于6個月的自查自評，自評得分達(dá)到申請等級標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意，向負(fù)責(zé)評審的衛(wèi)生行政部門提交申請材料，包括：

1.醫(yī)院評審申請書；

2.醫(yī)院自評報告；

3.評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

4.評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息。

（二）資格審查。負(fù)責(zé)評審的衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的材料進(jìn)行資格審核后，根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

1.申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

2.申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)予以受理。

（三）資格審查合格的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后的20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排。

（四）衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。

第十七條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避制度由我廳另行制定。

第十八條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內(nèi)容和項目包括：評審申請材料；不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：各出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

（三）現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；

（四）社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

第十九條 現(xiàn)場評價采取聽取醫(yī)院匯報、醫(yī)務(wù)人員座談、現(xiàn)場考核、查閱資料、完成指令性任務(wù)和履行公共衛(wèi)生職能情況調(diào)查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估等方式。醫(yī)院應(yīng)向評審小組提供所需的各種真實資料和情況。

第二十條 評審小組根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評審，提出評審意見和建議，對存在問題應(yīng)客觀、詳細(xì)注明情況，并由評審小組長簽字后向評審領(lǐng)導(dǎo)小組提交評審報告。

評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題。第二十一條 評審領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開全體會議對評審報告進(jìn)行審核，提出審核意見。衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審意見，在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。評審結(jié)論按要求報上級衛(wèi)生行政部門審核。

評審結(jié)論經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審核后，以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第二十二條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

第二十三條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第二十四條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第二十五條 評審過程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有弄虛作假的，評審領(lǐng)導(dǎo)小組有權(quán)作出停止評審的決定。

第二十六條 評審合格的醫(yī)院由省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的證書及牌匾。

第二十七條 通過評審的醫(yī)院，每年自查一次，并將結(jié)果報審批的衛(wèi)生行政部門。在評審證書有效期內(nèi)，評審領(lǐng)導(dǎo)小組可定期或不定期進(jìn)行專項抽查、考核。

第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有效期滿前三個月向同級衛(wèi)生行政部門提交申請復(fù)審材料，醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十九條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第三十條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第三十一條 評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第三十二條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）其它與此規(guī)定相違背的情形。

第三十三條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的。

第三十四條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第三十五條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）未按照第三十條的規(guī)定按時申請評審的。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。

第三十七條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生部制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和國家其它相關(guān)政策，制定各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評價細(xì)則；中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評價細(xì)則由廣東省中醫(yī)藥局根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)要求制定下發(fā)。

第三十八條 本細(xì)則由廣東省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關(guān)政策作相應(yīng)調(diào)整。

第三十九條 本細(xì)則由廣東省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第四十條 本細(xì)則下發(fā)之日起施行，《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的實施細(xì)則》（粵衛(wèi)〔2010〕35號）同時廢止。

第四篇：試行)廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的實施細(xì)則(.

【法規(guī)名稱】廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的實施細(xì)則(試行 【頒布部門】廣東省衛(wèi)生廳 【發(fā)文字號】粵衛(wèi)[2010]35號 【頒布時間】 2010-03-15 【實施時間】 2010-03-25 【效力屬性】有效 【正文】

廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的實施細(xì)則(試行

第一條為加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督管理,提高服務(wù)水平,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》等制定本細(xì)則。

第二條本省轄區(qū)內(nèi)的各類醫(yī)院(含綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、專科醫(yī)院等按本細(xì)則申請評審。

未制定標(biāo)準(zhǔn)的?？漆t(yī)院不納入評審范圍。第三條醫(yī)院評審堅持公正、公平、公開的原則。

第四條醫(yī)院評審有效期五年,實行不定期考核管理。醫(yī)院取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》三年后方可申請評審。

第五條地級以上市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本行政區(qū)域的服務(wù)人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》,明確醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。

第六條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》須報省級衛(wèi)生行政部門審核同意后報當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)。

第七條我省醫(yī)院評審工作在二、三級醫(yī)院中開展。

三級醫(yī)院:是向多個地區(qū)提供高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定的醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。

二級醫(yī)院:是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定預(yù)防、保健、教學(xué)、科研任務(wù)的醫(yī)院(區(qū)縣級醫(yī)院、部分鎮(zhèn)級醫(yī)院或中心衛(wèi)生院等。

企事業(yè)單位及民營的醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門比照規(guī)定。第八條二級、三級醫(yī)院評審各分甲、乙兩個等次。

第九條衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的組織領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督管理等工作,成立醫(yī)院評審委員會、建立專家?guī)臁?/p>

醫(yī)院評審委員會根據(jù)綜合性醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院及?？漆t(yī)院的性質(zhì),設(shè)置評審委員會辦公室,負(fù)責(zé)受理、資質(zhì)審查、抽取評審專家和審核工作。

醫(yī)院評審委員會可委托相應(yīng)的社會團(tuán)體負(fù)責(zé)評審中的具體事務(wù)性工作。第十條醫(yī)院評審實行分級負(fù)責(zé)制度,共二級評審。

省級評審委員會負(fù)責(zé)評審三級醫(yī)院;地級市評審委員會負(fù)責(zé)評審二級醫(yī)院,報省級衛(wèi)生行政部門備案。上級醫(yī)院評審委員會對下級醫(yī)院評審委員會的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo),對下級評審工作進(jìn)行抽查。

第十一條省級評審委員會設(shè)主任委員1名,副主任委員、委員若干人。主任委員由省衛(wèi)生廳廳長兼任,副主任委員由主管副廳長兼任,委員由省衛(wèi)生行政部門指定。

第十二條評審委員會委員必須具備以下條件:

(一堅持原則,公道正直,清廉無私,保守秘密。

(二具有主任科員以上行政職務(wù)或高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

(三有醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或?qū)I(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷。有較豐富的工作經(jīng)驗,較高的業(yè)務(wù)水平,熟悉醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術(shù)。

(四身體健康,能勝任醫(yī)院評審工作。

第十三條醫(yī)院評審委員會專家?guī)斐蓡T由在職和部分退休的行政、醫(yī)療(含中醫(yī)、護(hù)理、婦幼保健、醫(yī)技、財務(wù)等方面具有豐富經(jīng)驗的管理人員和醫(yī)學(xué)專家組成,采取各級衛(wèi)生行政部門提名與醫(yī)院推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生。

第十四條醫(yī)院評審委員會專家?guī)斐蓡T應(yīng)具備以下條件:(一堅持原則,作風(fēng)正派,責(zé)任心強(qiáng);(二有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術(shù)水平,綜合素質(zhì)好;(三臨床專家應(yīng)具備高級專業(yè)技術(shù)職稱,管理專家應(yīng)為從事醫(yī)院管理工作三年以上的科級以上管理干部;(四年齡在65歲以下。

第十五條醫(yī)院評審委員和專家由衛(wèi)生行政部門聘任,聘期為五年。評審專家應(yīng)遵守國家法律法規(guī)及廉政建設(shè)的規(guī)定,按醫(yī)院評審的實施細(xì)則和評審標(biāo)準(zhǔn),做好評審工作。醫(yī)院評審委員和專家如有違反評審紀(jì)律,工作不負(fù)責(zé)任應(yīng)終止聘任,情節(jié)嚴(yán)重的交由其單位紀(jì)律監(jiān)察部門處理;一級醫(yī)療事故中負(fù)主要責(zé)任的責(zé)任人應(yīng)終止聘任;無特殊情況多次不參加評審工作或因身體健康原因不能勝任評審工作的可終止聘任。

第十六條評審采取醫(yī)院自行申報,評審委員會組織考核評審的方式。

(一自查申報。醫(yī)院根據(jù)《廣東省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評價細(xì)則(三級、二級》先行自查自評,自評得分達(dá)到申請等級標(biāo)準(zhǔn)的,經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意,向醫(yī)院評審委員會辦公室提交申請材料,包括:(1自查評審報告。(2自查評分結(jié)果。(3《評審申請書》。

(二資格審查。醫(yī)院評審委員會辦公室對醫(yī)院提交的材料在兩個月內(nèi)進(jìn)行資格審查。

資格審查合格的醫(yī)院,由醫(yī)院評審委員會辦公室在專家?guī)熘须S機(jī)抽取行政管理、醫(yī)院管理和相關(guān)臨床約7-9名專家組成評審組。評審時間提前七天通知申請評審醫(yī)院。

第十七條評審采取聽取醫(yī)院匯報、醫(yī)務(wù)人員座談、現(xiàn)場考核、查閱資料、完成指令性任務(wù)和履行公共衛(wèi)生職能情況調(diào)查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估等方式。醫(yī)院應(yīng)向評審組提供所需的各種真實資料和情況。

第十八條評審組根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評審,提出評審意見和建議,對存在問題應(yīng)客觀、詳細(xì)注明情況,并向評審委員會提交評審報告。

第十九條評審委員會根據(jù)申請資料、評審報告等對被評醫(yī)院作出甲、乙等的評審結(jié)論,以正式書面報告形式報同級衛(wèi)生行政部門,由衛(wèi)生行政部門審批。評審結(jié)果由審批機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示。

第二十條經(jīng)評審,不達(dá)到申報等次的醫(yī)院,醫(yī)院可提出復(fù)審申請,說明理由和依據(jù),由評審委員會提出是否復(fù)審的建議,衛(wèi)生行政部門作出決定。

第二十一條評審過程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有弄虛作假的,評審委員會有權(quán)作出停止評審的決定。

第二十二條評審合格的醫(yī)院由審批機(jī)關(guān)頒發(fā)全省統(tǒng)一格式的證書及牌匾。第二十三條通過評審的醫(yī)院,每年自查一次,并將結(jié)果報審批的衛(wèi)生行政部門。在評審證書有效期內(nèi),評審委員會可定期或不定期進(jìn)行專項抽查、考核,對發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷或經(jīng)查實確在評審過程中弄虛作假的,報告衛(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門可根據(jù)情況組織評審委員會重新評審或撤銷原評審結(jié)論,并收回原證書和標(biāo)識。

第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有效期滿前三個月向同級衛(wèi)生行政部門提交申請復(fù)審材料,到期不申報自動取消等次。

第二十五條衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院管理評價指南(試行》和國家其它相關(guān)政策,制定醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評價細(xì)則;中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評價細(xì)則由廣東省中醫(yī)藥局根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)要求制定下發(fā)。

第二十六條本細(xì)則由廣東省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關(guān)政策作相應(yīng)調(diào)整。第二十七條本細(xì)則由廣東省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。第二十八條本細(xì)則自3月25日起施行。

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第五篇：四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)院評審辦法(試行)的通知

四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)院評審辦法（試行）的通知

川衛(wèi)辦發(fā)〔2008〕147號

各市、州衛(wèi)生局，綿陽科學(xué)城衛(wèi)生局，廳直屬醫(yī)療單位，衛(wèi)生部駐川醫(yī)療單位：

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院評審工作，推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力逐步提高，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)制定《四川省醫(yī)院評審辦法（試行）》并印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

二○○八年四月十七日 附件：

四川省醫(yī)院評審辦法

（試 行）

第一章 總

則

第一條 依照國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院評審工作，強(qiáng)化醫(yī)院管理，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，為患者提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，由有關(guān)專家組成的醫(yī)院評審委員會，依照本辦法和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動、服務(wù)質(zhì)量和管理水平等進(jìn)行綜合評價的專業(yè)技術(shù)性活動。

第三條 四川省各級各類醫(yī)院申請等次評審均應(yīng)按本辦法參加評審。凡申請評審醫(yī)院等次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。

第四條 醫(yī)院評審堅持客觀公正、科學(xué)準(zhǔn)確、精簡高效的原則。

第五條 醫(yī)院評審包括周期性等級評審、等級復(fù)查和抽查。

醫(yī)院評審制度、醫(yī)院目標(biāo)考核制度、醫(yī)院院務(wù)公開制度和醫(yī)院誠信服務(wù)評價制度共同構(gòu)成四川省醫(yī)院評價體系。

第二章 評審規(guī)劃

第六條 醫(yī)院等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條

醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃設(shè)臵。各市州衛(wèi)生行政部門應(yīng)將醫(yī)院級別納入當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》，并報省衛(wèi)生廳審核同意后實施。

醫(yī)院等次由醫(yī)院申請，衛(wèi)生行政部門審查，通過醫(yī)院評審評定。

第三章 評審權(quán)限

第八條 省衛(wèi)生廳組建醫(yī)院評審委員會，負(fù)責(zé)二級甲等以上醫(yī)院（含二級甲等）的評審工作，并對市州評定的醫(yī)院進(jìn)行抽查。

各市州組建市州醫(yī)院評審委員會，負(fù)責(zé)其余等級醫(yī)院的評審工作。

第九條

省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定三級醫(yī)院和二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)；一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由各市州衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《四川省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定，報省衛(wèi)生廳備案。

評審的主要內(nèi)容包括醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、診療效果、技術(shù)水平、社會責(zé)任和持續(xù)改進(jìn)等方面。第四章

申報及受理

第十條

醫(yī)院申報二級甲等以上等次的，應(yīng)在自查合格的基礎(chǔ)上，經(jīng)其主管衛(wèi)生行政部門同意后，上報所在市州衛(wèi)生行政部門，并提交如下材料：

（一）評審申請，應(yīng)說明醫(yī)院基本情況、等級沿革、申請理由、評審目的、支持條件、工作計劃、已開展的工作、取得的成效及存在的問題等；

（二）根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的自查情況；

（三）醫(yī)院評審自查評分表；

（四）醫(yī)院運營、管理架構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用、惠民醫(yī)療、支援基層、醫(yī)療救援、醫(yī)療事故、行政處罰、病人滿意度等情況；

（五）上級主管部門對醫(yī)院目標(biāo)考核情況；

（六）醫(yī)院及其職工因重大違紀(jì)違規(guī)接受處理情況；

（七）正在調(diào)查處理過程中的醫(yī)療糾紛、鑒定中的醫(yī)療事故爭議、司法訴訟中的醫(yī)療糾紛情況；

（八）醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）賠償情況；

（九）醫(yī)院干部職工對申請等級評審的支持率（醫(yī)院調(diào)查覆蓋率不得低于在職職工總數(shù)的60%）；

（十）其他相關(guān)材料。

上述材料的時限均為評審前三年（含評審）。

第十一條

市州衛(wèi)生行政部門應(yīng)對申報醫(yī)院進(jìn)行審查，審查同意的，應(yīng)于每年3月1日前統(tǒng)一匯總后上報省衛(wèi)生廳，并提交如下材料：

（一）市州衛(wèi)生局申請醫(yī)院等級評審的請示及審查結(jié)論；

（二）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》的審查意見；

（三）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的審查意見；

（四）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中一票否決條款的審查意見；

（五）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生情況的審查意見；

（六）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院接受行政處罰情況的審查意見；

（七）各市州《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》；

（八）其他相關(guān)材料。

第十二條

省衛(wèi)生廳收到各市州申請后，在45日內(nèi)對申報材料進(jìn)行審查。審查合格的向市州衛(wèi)生行政部門及申請醫(yī)院出具受理通知，并安排省醫(yī)院評審委員會組織評審；審查不合格的向申請市州衛(wèi)生行政部門及申報醫(yī)院說明理由，出具審查不合格通知。

有下列情況之一的，審查為不合格：

（一）未按時申報的；

（二）申報材料未達(dá)到規(guī)定要求的；

（三）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的；

（四）評審材料及有關(guān)工作有弄虛作假的；

（五）不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》的；

（六）不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的；

（七）因故處于紀(jì)檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間，并將影響評審工作的。

第十三條

省衛(wèi)生廳書面受理后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有第十二條規(guī)定情況之一，或重大違紀(jì)違規(guī)事件、重大涉穩(wěn)事件、重大醫(yī)療事故或假借評審名義違反相關(guān)規(guī)定盲目擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模、濫購設(shè)備的，可以立即中止醫(yī)院評審程序，并書面告知市州衛(wèi)生行政部門和申報醫(yī)院。

第十四條

醫(yī)院若發(fā)生自然災(zāi)害、重大突發(fā)事件等不可控因素導(dǎo)致評審無法進(jìn)行的，應(yīng)經(jīng)所在市州衛(wèi)生行政部門同意后及時報省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)。

第十五條

二級乙等及以下醫(yī)院等級申報及受理程序，由各市州制定。

第五章 組織實施

第十六條 醫(yī)院評審工作由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織與領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)院評審委員會根據(jù)同級衛(wèi)生行政部門安排負(fù)責(zé)具體實施。

第十七條 衛(wèi)生行政部門認(rèn)為必要時，可請轄區(qū)外的醫(yī)院評審委員會實施對轄區(qū)內(nèi)特定醫(yī)院的評審工作。

第十八條 醫(yī)院申請評審等次被受理后，應(yīng)隨時做好接受評審的準(zhǔn)備，衛(wèi)生行政部門不安排評審前的輔導(dǎo)檢查。

評審委員會在正式評審前1天告知被評醫(yī)院正式評審時間。

第十九條 醫(yī)院評審委員會應(yīng)組建評審專家組進(jìn)行評審。

評審專家組應(yīng)包括醫(yī)院管理、行政執(zhí)法、臨床醫(yī)療、護(hù)理院感、臨床藥事等專業(yè)的專家。專家組成員可來自評審委員會，也可從二級甲等以上醫(yī)院中抽調(diào)，抽調(diào)專家應(yīng)符合下列條件：

（一）作風(fēng)正派、堅持原則、責(zé)任心強(qiáng)；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；

（三）原則上具備高級技術(shù)專業(yè)職務(wù)任職資格；

（四）身體健康，能勝任評審工作。

評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評醫(yī)院泄露。

第二十條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)回避。醫(yī)院也有權(quán)要求其回避。評審委員的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十一條 評審專家組現(xiàn)場評審時應(yīng)采取聽取匯報、與醫(yī)務(wù)人員座談、現(xiàn)場考察、病案與文件檢查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估、突擊檢查、明察暗訪等方式。

第二十二條 評審所涉及的有關(guān)文件、文書、材料應(yīng)當(dāng)真實，嚴(yán)禁弄虛作假。如在評審過程中有弄虛作假行為的應(yīng)取消本次評審資格。

在評審中發(fā)現(xiàn)一票否決事項的，應(yīng)準(zhǔn)確取證，并報主管部門同意后終止評審。

第二十三條 評審專家實行實名計分評判。評審專家組組內(nèi)不得統(tǒng)分，各專業(yè)組之間不得交流評分情況，不得向醫(yī)院透露評分情況。

第二十四條 現(xiàn)場評審結(jié)束時，應(yīng)在評審組長、醫(yī)院紀(jì)委書記的監(jiān)督下現(xiàn)場封存評審評分表，騎縫加蓋醫(yī)院公章后由評審組長報評審委員會辦公室。

評審專家組在評審結(jié)束后應(yīng)向醫(yī)院通報評審中發(fā)現(xiàn)的問題和工作建議。

第二十五條

評審專家組應(yīng)在現(xiàn)場評審結(jié)束后一周內(nèi)向評審委員會辦公室提交評審工作報告，主要包括：

（一）評審工作概況；

（二）被評醫(yī)院取得的主要成績、問題及改進(jìn)意見；

（三）各專業(yè)組意見；

（四）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

上述材料應(yīng)由評審專業(yè)組組長及專家簽字。

第二十六條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后一周內(nèi)，應(yīng)組織人員在同級紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督下拆封評分表，匯總統(tǒng)計評審得分，核對無誤后應(yīng)呈報評審委員會。

評審委員會認(rèn)為必要時，可要求評審專家組說明相關(guān)情況，直至對某些項目進(jìn)行重新審議或評審。

第二十七條 未經(jīng)評審委員會授權(quán)，任何人不得透露評審得分。

第二十八條

評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審委員會存檔，保存期至少五年。第六章 結(jié)論與周期

第二十九條 醫(yī)院評審的基本結(jié)論是“合格”與“不合格”。

醫(yī)院評審實行1500分制。三級甲等綜合醫(yī)院評分不得低于1300分，三級乙等綜合醫(yī)院不得低于1200分，二級甲等綜合醫(yī)院不得低于1100分，二級乙等綜合醫(yī)院不得低于1000分，且無一項一票否決。

民族地區(qū)、少數(shù)民族自治縣醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)在上述合格標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低50分。

一級綜合醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)由各市州劃定，報省衛(wèi)生廳備案。

醫(yī)院評審沒有達(dá)到申報等次合格線的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)實際得分或一票否決情況重新確定等次。

第三十條

醫(yī)院評審委員會辦公室根據(jù)工作需要，應(yīng)提請召開評審委員會全體委員會議，審定醫(yī)院評審結(jié)論或議定相關(guān)工作。

第三十一條

醫(yī)院評審沒有達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)或被一票否決的，只向醫(yī)院評審委員會全體會議報告結(jié)果，不再提請表決。醫(yī)院評審達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的，提交醫(yī)院評審委員會全體會議審定和表決。醫(yī)院評審委員會全體會議的表決結(jié)論為最終結(jié)論。

第三十二條

醫(yī)院評審委員會全體會議實到委員數(shù)不低于全體委員三分之二（≥2/3）為有效，評審結(jié)論以實到委員總數(shù)一半以上（≥1/2）通過為有效。

第三十三條

醫(yī)院評審委員會審定評審結(jié)論后，應(yīng)及時將評審結(jié)論報送衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門對評審結(jié)論審核，予以公示，公示期為15天。公示無異議的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)發(fā)出醫(yī)院等級確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關(guān)衛(wèi)生行政部門和被評審醫(yī)院，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。公示有異議的，應(yīng)暫緩發(fā)放醫(yī)院等級確認(rèn)通知。

第三十四條 醫(yī)院評審周期為五年。評審結(jié)論的有效期與醫(yī)院的評審周期相同。評審結(jié)論有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用原評審結(jié)論。

第七章

復(fù)查與抽查

第三十五條

醫(yī)院在評審結(jié)論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審衛(wèi)生行政部門申請復(fù)查。衛(wèi)生行政部門也可以不定期對醫(yī)院等級進(jìn)行抽查。

申請材料按照第十條規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條

復(fù)查及抽查結(jié)論與評審相同的，衛(wèi)生行政部門可根據(jù)復(fù)查或抽查專家組的結(jié)論，以及第二十九條的標(biāo)準(zhǔn)直接確定結(jié)論。

第三十七條

評審、復(fù)查及抽查結(jié)論為不合格的，應(yīng)對原等次進(jìn)行降等。

第三十八條

當(dāng)醫(yī)院隸屬關(guān)系、機(jī)構(gòu)類別或經(jīng)營性質(zhì)發(fā)生變化時，應(yīng)在變更登記之日起3個月內(nèi)報告評審衛(wèi)生行政部門，并申請復(fù)查。超過三個月未按時申請復(fù)查的，衛(wèi)生行政部門查實后可直接取消其評審結(jié)論，并通報相關(guān)部門和向社會公布。

第三十九條 醫(yī)院等級實行浮動制。醫(yī)院取得等次以后，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對其進(jìn)行降等。

被降低的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審。第八章 監(jiān)督管理

第四十條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

第四十一條 在評審結(jié)論有效期間，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，評審衛(wèi)生行政部門有權(quán)予以警告、限期整改等行政處罰；如經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結(jié)論。

第四十二條 未經(jīng)被評審醫(yī)院的書面同意，評審委員會及其成員不得公布評審中獲得的原始資料和信息。

第四十三條

衛(wèi)生行政部門工作人員、醫(yī)院評審委員會委員和評審專家組成員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，嚴(yán)格堅持評審標(biāo)準(zhǔn)，堅持廉潔評審，堅持客觀公正，不得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標(biāo)準(zhǔn)、收受錢物。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀(jì)違規(guī)行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業(yè)技術(shù)學(xué)會；造成影響評審結(jié)論等不良后果的，由所在單位按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法部門。

第四十四條

參評醫(yī)院不得以任何不正當(dāng)手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，醫(yī)院評審委員會應(yīng)立即終止評審并取消本周期醫(yī)院評審資格，并追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任，已經(jīng)完成評審的，撤銷評審結(jié)論。

第四十五條

衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院評審檔案，定期對醫(yī)院評審進(jìn)行總結(jié)，對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)對策與措施，合理利用醫(yī)院評審結(jié)果，不斷完善醫(yī)院管理評審工作，建立醫(yī)院管理長效機(jī)制。

第四十六條 衛(wèi)生行政部門及受評審醫(yī)院在評審期間應(yīng)設(shè)臵舉報箱和舉報電話，接受醫(yī)院干部職工、大眾媒體和社會群眾的監(jiān)督。

第九章 附則

第四十七條 本辦法的解釋權(quán)由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。