第一篇：二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)(12版)
二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）
為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定本標(biāo)準(zhǔn)。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于二級綜合性醫(yī)院，其他各類二級醫(yī)院參照使用。
本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)臵7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。
第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。
說明：
1.二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本標(biāo)準(zhǔn)中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】?的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。
2.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD 10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
3.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD9 CM 3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。
第一章 醫(yī)院功能任務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。
（二）主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。
（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。
（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項目。
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本 藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。
（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。
三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)
（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。
（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)。
（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。
（四）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。
四、應(yīng)急管理
（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。
（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院 應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。
五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研
（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。
（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。
（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。
（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。
六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）
（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。
（二）在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有 明顯優(yōu)勢。
（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達(dá)到二級甲等級別，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）
（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。
（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。
（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。
二、門診流程管理
（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。
（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。
（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。
（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
三、急診綠色通道管理
（一）合理配臵急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。
（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。
（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。
（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。
（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。
（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。
（五）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理
（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。
六、保障患者的合法權(quán)益
（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。
（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患 者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。
（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。
（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。
（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。
（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。
（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。
（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。
八、就診環(huán)境管理
（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。
（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。
（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。
第三章 患者安全目標(biāo)
一、確立查對制度，識別患者身份
（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。
（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。
（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。
二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟
（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。
（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記。
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。
三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。
（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。
（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。
（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。
五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全
（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。
（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。
六、臨床“危急值”報告制度
（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。
（二）建立“危急值”評價制度。
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生
（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。
（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。
（二）實施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。
九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件
（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。
（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報告工作。
（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。
十、患者參與醫(yī)療安全
（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。
（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。
（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理 活動過程，為院長決策提供支持。
（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。
（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。
（三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。
（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。
（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。
（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。
（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。
三、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。
（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。
（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。
（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機(jī)制。
四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣 醫(yī)院為必選）
（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。
（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。
（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。
（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。
（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。
（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。
五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。
（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。
（三）由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。
（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責(zé)，提高會診質(zhì)量和效率。
（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。
（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。
（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。
（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。
六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。
（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。
（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。
（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。
（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。
（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。
七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。
（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。
（四）實施手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。
（五）設(shè)臵麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。
（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。
（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。
（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）
（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的 基本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。
（二）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。
（三）對醫(yī)師與護(hù)士實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。
（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及 相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。
（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。
（五）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。
十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。
（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。
（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。
（四）科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。
十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。
（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。
（三）鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。
（四）定期對康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評估。
十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）
（一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。
（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。
（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。
（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程 序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。
（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）
（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。
（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。
（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。
（四）為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。
（五）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。
（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)臵以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。
（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35 種。
（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。
（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。
（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。
（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。
（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選）
（八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指 標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。
十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）臨床檢驗部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。
（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。
（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果。
（四）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。
（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。
（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。
十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。
（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。
（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。
（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。
（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問題。
（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。
（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。
（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。
（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢 者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。
（五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。
（二）具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。
（三）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。
（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
（五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。
（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章
要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。
（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。
（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。
（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。
（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符 合要求。
（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）
（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。
（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。
（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。
（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。
（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。
（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）
（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。
（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。
（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。
（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。
（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）
（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標(biāo)準(zhǔn)中未單列的項目）特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。
（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。
（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動。
（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。
（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。
（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。
二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
（二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，31 保證可獲得性。
（三）加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性。
（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。
（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。
（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。
第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
一、護(hù)理管理組織體系
（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實到位。
（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作。
（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。
（四）實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。
二、護(hù)理人力資源管理
（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。
（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。
（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。
（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。
（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。
三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)
（一）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。
（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實到位。
（三）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。
（四）實施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處臵、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。
（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。
（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。
（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。
（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。
（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。
（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。
（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。
（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。
（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。
四、護(hù)理安全管理
（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。
（二）有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的34 制度，改進(jìn)措施到位。
（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。
（四）有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。
（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。
（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。
五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測
（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。
（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。
（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。
（四）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)臵其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評價的記錄。
第六章 醫(yī)院管理
一、依法執(zhí)業(yè)
（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。
（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。
（三）由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。
（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗和發(fā)布醫(yī)療廣告。
（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。
二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制
（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實施院長負(fù)責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。
（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制。
（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。
（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。
三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃
（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。
（二）制定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。
（三）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。
四、人力資源管理
（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。
（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。
（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。
（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。
（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。
五、信息與圖書管理
（一）有以院領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)體系，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。
（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存
儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。
（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。
（四）實施國家信息安全等級保護(hù)制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。
（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。
（六）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。
（七）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。
六、財務(wù)與價格管理
（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。
（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。有條件的醫(yī)院可實行總會計師制。
（三）實行成本核算，降低運(yùn)行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。
（四）全面落實價格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。
（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。
（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。
（七）按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。
（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。
七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理
（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。
（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。
（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。
（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。
八、后勤保障管理
（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。
（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。
（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定。
（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。
（六）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。
（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。
（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。
（十）對后勤外包服務(wù)項目的質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。
九、醫(yī)學(xué)裝備管理
（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）。
（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。
（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。
（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。
（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。
（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。
（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。
（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。
十、院務(wù)公開管理
（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會及患者公開信息。
（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。
（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。
十一、醫(yī)院社會評價
（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。
（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。
（三）探索建立第三方開展社會評價的工作制度，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。
第七章 醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)
一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)
（一）資源配置。
1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。
2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。
3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。
（二）工作質(zhì)量。
1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。
3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。4.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。
5.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。6.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。7.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。
8.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。9.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。10.新生兒患者住院死亡率。
（三）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。
（四）患者負(fù)擔(dān)。
1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。
（五）資產(chǎn)運(yùn)營。1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。5.固定資產(chǎn)總值。
6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。
（六）科教成果（評審前五年）。
1.協(xié)助與參加過國家與省級科研部門的大型科研調(diào)查活動（可選）。
2.完成培訓(xùn)社區(qū)及農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。
二、住院患者病種監(jiān)測指標(biāo)
（一）住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。
1.急性心肌梗死ICD-10：I21-I22。
2.心力衰竭ICD10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。3.腦出血和腦梗死ICD10：I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10：S06。
5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2。
6.累及身體多個部位的損傷ICD10：T00-T07。7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。
9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10：E10-E14。10..結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10：E04。
11..急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10：K35.0，K35.1。
12..前列腺增生ICD10：N40。13..腎功能衰竭ICD10：N17-N19。14..敗血癥（成人）ICD10：A40-A41。15..高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10：I10-I15。16..急性胰腺炎ICD10：K85。
17.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10：Z51.101。
18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10：Z51.201、Z51.103。
（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。
1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6。
3.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。
4.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。
（三）麻醉。1.麻醉總例數(shù)。
2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6.麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)。
（四）住院患者安全類指標(biāo)。1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。
3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。
4.產(chǎn)傷發(fā)生率。
5.因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。
9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。
三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（可選，縣醫(yī)院為必選）
（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。
2.到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌者除外）的時間。
3.實施再灌注治療（僅適用于STEMI）：（1）到院后實施溶栓治療的時間；（2）需要急診PCI患者的轉(zhuǎn)院時間。
4.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間。
5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。
6.住院期間血脂評價與使用他汀類藥物的時間。
7.出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。
8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)。
9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對服務(wù)滿意程度評價。
（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50）。1.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。2.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑的時間。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。
3.出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑。
4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)。
5.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。6.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。
（三）A.社區(qū)獲得性肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）。
1.到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果。2.重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間。3.重癥患者、入住ICU患者實施病原學(xué)檢查的時間。
4.起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇。5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。6.初始治療后評價無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間。7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。
8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時機(jī)。
9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果。
B.社區(qū)獲得性肺炎-住院兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）
1.住院時病情嚴(yán)重程度評估。2.氧合評估。3.病原學(xué)檢測。4.抗菌藥物使用時機(jī)。
5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。6.住院72小時病情嚴(yán)重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。
9.療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。
（四）急性腦梗死（ICD-10 I63）。
1.到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果。2.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡格雷的時間。
3.到院后實施吞咽困難評價的時間。
4.到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間。
5.預(yù)防深靜脈血栓的時間。6.康復(fù)評價與實施的時間。
7.出院時繼續(xù)使用阿司匹林/或氯吡格雷。
8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)。
9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。
（五）剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.1。
1.實施母嬰情況評估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征。2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)。（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；
（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。3.再次手術(shù)指征。4.評估產(chǎn)后出血量。
5.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。6.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。7.切口愈合：Ⅱ甲。
第二篇：二級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)
二級醫(yī)院是向多個社區(qū)（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是三級醫(yī)療衛(wèi)生體系中的中間層次。二級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)
本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級評審。
一、醫(yī)院規(guī)模
應(yīng)具有與二級醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。1.病床不少于100張。
2.每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。
5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。
7.必須配備具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。
二、醫(yī)院功能與任務(wù)
（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)
對社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。
1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。
2.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進(jìn)行院內(nèi)急救。
3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。
（二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作
1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。3.能承擔(dān)省或市級科研項目。
（三）指導(dǎo)基層
與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。
三、醫(yī)院管理
醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。
（一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織
2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織 3.護(hù)理管理組織 4.財務(wù)管理組織 5.總務(wù)保障組織
6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織 7.必備委員會
（二）制度管理
根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認(rèn)真制訂一整套切實可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應(yīng)包括： 1.醫(yī)院工作制度 2.各級各類人員崗位責(zé)任制 3.各項技術(shù)操作規(guī)程 4.職工繼續(xù)教育制度
（三）行政管理
1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。
2.有遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步驟、以及檢查總結(jié)。.醫(yī)院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。
5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進(jìn)工作。
（四）醫(yī)療管理
1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。2.制訂切實可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計劃并組織實施。
3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、院內(nèi)感染控制委員會、病案管理委員會。
5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。6.非國家認(rèn)定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。
（五）護(hù)理管理
按《護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)及評審辦法》的有關(guān)要求管理。
（六）教學(xué)、科研管理 教學(xué)： 1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。2.有切實可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。
3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。
5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進(jìn)行管理?？蒲校?/p>
1.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。
（七）信息管理
1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。
2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。
4.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確，并及時分析、反饋與利用。
（八）計量管理
根據(jù)《中華人民共和國計量法》，醫(yī)院必須加強(qiáng)計量工作管理。1.有負(fù)責(zé)計量管理工作的部門或人員。2.建立有關(guān)計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。（2）計量人員崗位責(zé)任制。（3）計量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計量單位。
4.在用強(qiáng)制檢定計量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。
（九）財務(wù)管理
1.設(shè)有財務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。2.設(shè)有專（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實行明碼標(biāo)價，接受群眾監(jiān)督。3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。
5.有健全的財會監(jiān)督制度，對違反財經(jīng)、物價紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時嚴(yán)肅處理。
（十）審計管理
1.設(shè)有與財務(wù)機(jī)構(gòu)相平行的審計機(jī)構(gòu)或者職級相應(yīng)的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業(yè)知識。
2.對財務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動實行經(jīng)常性審計監(jiān)督。
3.對資金財產(chǎn)的安全、完整以及各項內(nèi)部控制制度的健全、有效，進(jìn)行監(jiān)督檢查。4.經(jīng)常檢查、評估資金、財產(chǎn)的使用效益并提出改進(jìn)建議。5.無重大損失浪費(fèi)、貪污盜竊和嚴(yán)重違反財經(jīng)法規(guī)事件。
（十一）設(shè)備管理
1.有健全的管理組織，實行計劃管理。
2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進(jìn)貨要驗收，使用有專人保管。3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。
（十二）總務(wù)管理
1.有健全的總務(wù)管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。
2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。
5.救護(hù)車配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。
（十三）建筑管理
1.醫(yī)院的新建、改建和擴(kuò)建，要經(jīng)過可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。
3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。
4.醫(yī)院舊建筑有維修計劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。
四、質(zhì)量管理
（一）醫(yī)院應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案。
（二）有院、科兩級質(zhì)量管理組織。
（三）質(zhì)量管理的重點(diǎn)是：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。
（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進(jìn)方案。
（五）院內(nèi)感染控制
1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。
2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。
3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確無菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。
7.現(xiàn)場檢驗要達(dá)到規(guī)定要求。
五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)
1.具有強(qiáng)有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。
3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。
4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴(yán)格實行崗前教育制度。
5.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴(yán)格的考核獎懲制度。6.患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定要求。7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。
六、醫(yī)院安全
1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。
2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進(jìn)行的評價。3.對易發(fā)生危險的設(shè)備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。
4.消防設(shè)備齊全、標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態(tài)時有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。6.嚴(yán)格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。
7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。
七、醫(yī)院環(huán)境 1.院內(nèi)應(yīng)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評比制度，并有專人負(fù)責(zé)。2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門有關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。
4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細(xì)菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。5.門急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。6.室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。
7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。二級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)
本標(biāo)準(zhǔn)是二級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。
一、科室設(shè)置
科室設(shè)置應(yīng)與二級醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。
（一）職能科室
院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛(wèi)）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、預(yù)防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統(tǒng)計）、總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科（組）、財務(wù)科。
（二）臨床科室 1.一級科室
應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、傳染科、康復(fù)科、理療科（可根據(jù)情況與康復(fù)科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫(yī)科。2.二級專業(yè)組（室）
（1）內(nèi)科：應(yīng)有3個以上專業(yè)組（室）。根據(jù)實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專業(yè)中選設(shè)。
（2）外科：3個以上。可從腹、骨、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專業(yè)中選設(shè)。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科專業(yè)必設(shè)。
（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)。有條件的單位可設(shè)小兒外科專業(yè)。3.重點(diǎn)?？疲ńM）
（1）全院至少應(yīng)有1個重點(diǎn)專科（組）。
（2）重點(diǎn)?？疲ńM）的發(fā)展，應(yīng)依據(jù)區(qū)域內(nèi)服務(wù)人群的實際需要，由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組建。（3）重點(diǎn)?？疲ńM）條件：
學(xué)科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱，并具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平；專業(yè)人才形成梯隊； 技術(shù)水平在衛(wèi)生區(qū)域范圍內(nèi)居領(lǐng)先地位； 有一定數(shù)量病床和必要的儀器設(shè)備； 有切實可行的專業(yè)發(fā)展規(guī)劃。4.ICU與CCU（1）ICU：內(nèi)、外科必備（2）CCU：全院至少有1個
（三）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室
藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養(yǎng)室（科）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、預(yù)防保健科。
二、人員配備
醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量。各級技術(shù)人員的資歷、職稱獲國家認(rèn)可。人員構(gòu)成比例符合下列要求： 1.醫(yī)師與護(hù)士之比為1∶2。
2.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1∶2∶4∶8。護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥20%。
3.臨床營養(yǎng)師至少1人。4.工程技術(shù)人員（技師以上）適量。
三、管理水平
醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化科學(xué)管理意識，各級管理人員應(yīng)具有相應(yīng)管理知識和技能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)要合理，職責(zé)要明確、責(zé)權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)。院長和副院長還應(yīng)滿足下列要求： 1.全面了解第二級醫(yī)院業(yè)務(wù)，具有三年以上二級醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。院長和業(yè)務(wù)副院長應(yīng)具有中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，分管行政和后勤的副院長應(yīng)具有初級（師）以上技術(shù)職稱。
2.上崗前經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)，能掌握醫(yī)院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規(guī)則、決策、授權(quán)、項目論證、質(zhì)控圖等）。
3.能運(yùn)用上述原理和方法，結(jié)合本院具體情況設(shè)計并組織制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、實施方案和審度計劃。
4.經(jīng)常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據(jù)。
5.注意公共關(guān)系，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的理解、關(guān)懷及支持。6.醫(yī)院職工對院長和院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)、合作和工作效率滿意度≥80%。
四、技術(shù)水平
醫(yī)院的技術(shù)水平應(yīng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并符合下列要求。
（一）臨床科室
1.一級科室主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱，非重點(diǎn)二級科室主任應(yīng)有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。
2.能成功地開展《附件一》所要求的診療技術(shù)。
（二）醫(yī)技科室
1.科室主任應(yīng)具有中級以上技術(shù)職稱和相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平。2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。
（三）重點(diǎn)?？疲ńM）1.能熟練地開展（附件一）所列之?？圃\療技術(shù)。2.能接受其他二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，解決較疑難的診療問題。3.科研意識強(qiáng)，有專業(yè)開拓精神，每年都有新進(jìn)展或新成果。
（四）預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)
醫(yī)院預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，應(yīng)搞好這方面的工作，并達(dá)到較好水平。1.指導(dǎo)基層，取得實效。
2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務(wù)。4.開展家庭病床服務(wù)。
5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。
五、信息管理
醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)。要做到： 1.及時、準(zhǔn)確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。
2.能開展社區(qū)內(nèi)人口動態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動態(tài)的分析并提出對策。3.能根據(jù)需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監(jiān)測工作。4.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。
5.能開展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護(hù)理、醫(yī)技等）的中文情報工作。6.能開展信息資料科學(xué)分類、編碼和索引編制工作。
7.能充分發(fā)揮各類情報和統(tǒng)計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進(jìn)措施。8.有條件的單位能應(yīng)用計算機(jī)進(jìn)行信息處理。
9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書館（室），具有足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊。
六、教學(xué)、科研
（一）教學(xué)
1.有切實可行的在職職工在職教育規(guī)劃。
2.能承擔(dān)部分大學(xué)本、專科醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。3.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。4.能承擔(dān)基層單位的中級衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修和培訓(xùn)工作。
5.有備課、評教評學(xué)和檢查性聽課制度，有基本的教學(xué)設(shè)備，病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學(xué)需要。
6.如實被認(rèn)定教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)符合《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》的要求。
（二）科研
有科研意識，有一定的科研能力，取得相應(yīng)的科研成果，并達(dá)到以下要求： 1.能堅持科研與臨床相結(jié)合的正確方向。2.在評審前三年內(nèi)，國家級雜志發(fā)表論文≥5篇。3.在評審前三年內(nèi)獲省級以上的科技進(jìn)步成果≥1項。
七、醫(yī)療設(shè)備
醫(yī)院應(yīng)具有與其醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、教學(xué)和科研相適應(yīng)的儀器設(shè)備。1.常規(guī)設(shè)備齊全。2.?？圃O(shè)備適宜。
3.大型設(shè)備有成本效益分析。
八、各項統(tǒng)計指標(biāo)
1.門診診斷與出院診斷符合率≥90% 2.入院診斷與出院診斷符合率≥90% 3.手術(shù)前后診斷符合率≥95% 4.臨床與放射線診斷符合率≥90% 5.臨床病理診斷符合率≥90% 6.入院三日確診率≥95% 7.門診收治待診率≤5% 8.B超檢查陽性率≥30%
9.大型X光機(jī)（500MA以上）檢查陽性率≥60% 10.臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗室年平均每次VIS＜150 11.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值在允誤差范圍內(nèi) 12.細(xì)菌質(zhì)控，參加 13.尸檢率≥10%
14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比）（下同）15.危重病人搶救成功率≥80% 16.病房搶救成功率≥84% 17.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97% 18.單病種病死率≤平均值 19.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02% 20.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5% 21.單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值 22.麻醉死亡率≤0.02% 23.門診處方合格率≥98% 24.門診病歷書寫合格率≥90% 25.住院病歷甲級率≥90% 26.X光攝片甲級片率≥40% 27.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90% 28.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90% 29.特護(hù)、一級護(hù)理合格率≥90% 30.五種表格書寫合格率≥98% 31.常規(guī)器械消毒合格率≥98% 32.責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)≤10% 33.陪護(hù)率≥8%
34.住院病人就餐率≥80% 35.治療飲食就餐率100%
36.病床使用率適宜范圍85～90% 37.平均住院日≤18天 38.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年 39.副主任醫(yī)師以上出門診≥2次/周 40.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80% 41.院內(nèi)感染率≤8%
42.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5% 43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0 44.傳染病登記報告漏報數(shù)0 45.年一級以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0
醫(yī)療事故正確處理率100% 46.每百張病床年嚴(yán)重差錯發(fā)生數(shù)＜1 47.年意外事故發(fā)生次數(shù)0(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)48.平均單病種醫(yī)療費(fèi)用≤平均值 49.平均每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用≤平均值 50.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100% 51.一人一針一管執(zhí)行率100%
2.有切實可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。
3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。
5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進(jìn)行管理?？蒲校?1.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員科研成果檔案。3.有鼓勵醫(yī)學(xué)和管理科研的辦法。
（七）信息管理
1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。
2.應(yīng)設(shè)立圖書館，并且有足夠數(shù)量的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有處理醫(yī)療，管理和圖書情報信息的電子計算機(jī)技術(shù)及專職管理人員。4.統(tǒng)計部門提供的信息真實、完整、準(zhǔn)確，并及時分析、反饋與利用。
（八）計量管理
根據(jù)《中華人民共和國計量法》，醫(yī)院必須加強(qiáng)計量工作的管理。1.有負(fù)責(zé)計量管理工作的部門或人員。2.建立有關(guān)計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法（2）計量人員崗位責(zé)任制（3）計量器具周期檢定制度 3.采用國家法定計量單位。
4.在用強(qiáng)制檢定計量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。
（九）財務(wù)管理
1.設(shè)有財務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制和工作制度。2.設(shè)有專（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實行明碼標(biāo)價，接受群眾監(jiān)督。3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。
5.有健全財會監(jiān)督制度，對違反財經(jīng)、物價紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時嚴(yán)肅處理。
（十）審計管理
1.設(shè)有與財務(wù)機(jī)構(gòu)相平行的審計機(jī)構(gòu)或者職級相應(yīng)的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業(yè)知識。
2.對財務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動實行經(jīng)常性審計監(jiān)督。
3.對資金財產(chǎn)的安全、完整以及各項內(nèi)部控制制度的健全，有效、進(jìn)行監(jiān)督檢查。4.經(jīng)常檢查，評估資金、財產(chǎn)的使用效益，提出改進(jìn)建議。5.無重大損失浪費(fèi)，貪污盜竊和嚴(yán)重違反財經(jīng)法規(guī)的問題。
（十一）設(shè)備管理
1.有健全的管理組織，實行計劃管理。
2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進(jìn)貨要驗收，使用有專人保管。3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。
（十二）總務(wù)管理
1.有健全的總管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。
2.一般物資實行定額管理，有健全的購入驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。
3.主動、及時為全院各臨床科室服務(wù)，基本做到三下（下收、下送、下修）、保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.有意外情況下的供電措施及確保臨時照明。
5.救護(hù)車配有基本設(shè)備、藥品、隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。
（十三）建筑管理
1.醫(yī)院的新建、改建和擴(kuò)建要按總體發(fā)展計劃，并進(jìn)行可行性適宜性論證，資料保存完整。2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。
3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科）的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)的要求。
4.醫(yī)院舊建筑有維修計劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。
四、質(zhì)量管理
（一）醫(yī)院應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案。
（二）應(yīng)有院、科兩級質(zhì)量管理組織。
（三）質(zhì)量管理的重點(diǎn)是：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量管理等。
（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進(jìn)方案。
（五）院內(nèi)感染控制
1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。
2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。
3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確無菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。
6.有特殊區(qū)域的保潔監(jiān)控措施，如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等。
7.消毒供應(yīng)室達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。8.現(xiàn)場檢驗要達(dá)到規(guī)定的要求。
五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)
1.具有強(qiáng)力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。
2.制定有關(guān)思想政治工作學(xué)習(xí)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。
4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，有醫(yī)德教育措施，嚴(yán)格實行崗前教育制度。
5.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴(yán)格的考核獎懲制度。6.患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定要求。7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。
六、醫(yī)院安全
1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。
2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進(jìn)行評價。3.對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)，高壓氧倉、氧氣供應(yīng)室等、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。4.消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態(tài)時有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。6.嚴(yán)格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。
7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全可靠的非開放替光源。
七、醫(yī)院環(huán)境
1.院內(nèi)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評比制度，并有專人負(fù)責(zé)。
2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門有關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。
4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細(xì)菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。5.門急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。6.室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)的要求。7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。
第三篇：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)
二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）
第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
一、護(hù)理管理組織體系
（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實到位。
（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作。
（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。
（四）實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。
二、護(hù)理人力資源管理
（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。
（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。
（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。
（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。
（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。
三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)
（一）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。
（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實到位。
（三）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。
（四）實施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。
（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。
（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。
（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。
（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。
（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。
（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。
（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。
（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。
（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。
四、護(hù)理安全管理
（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。
（二）有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。
（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。
（四）有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。
（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。
（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。
五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測
（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。
（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。
（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。
（四）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評價的記錄。
第四篇：二級乙等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)
二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）
發(fā)表者：徐江
為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定本標(biāo)準(zhǔn)。用于二級綜合性醫(yī)院，其他各類二級醫(yī)院參照使用。
設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。
第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。
第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。
說明：
1.二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本標(biāo)準(zhǔn)中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。
2.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi) 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
3.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。
第一章 醫(yī)院功能任務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。
（二）主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。
（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。
（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項目。
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。
（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。
三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)
（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。
（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)。
（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。
（四）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。
四、應(yīng)急管理
（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。
（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。
五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研
（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人 才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。
（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。
（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。
（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。
六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）
（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。
（二）在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。
（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達(dá)到二級甲等級別，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）
（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。
（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。
（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。
二、門診流程管理
（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。
（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。
（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。
（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
三、急診綠色通道管理
（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。
（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。
（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。
（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。
（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。
（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。
（五）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理
（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻?/p>
六、保障患者的合法權(quán)益
（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。
（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng) 有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。
（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。
（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。
（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。
（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。
（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。
（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。
八、就診環(huán)境管理
（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。
（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。
（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí) 業(yè)環(huán)境有成效。
第三章 患者安全目標(biāo)
一、確立查對制度，識別患者身份
（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。
（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。
（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。
二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟
（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。
（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記。
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。
三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。
（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。
（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。
（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。
五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全
（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。
（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。
六、臨床“危急值”報告制度
（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。
（二）建立“危急值”評價制度。
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生
（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。
（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。
（二）實施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。
九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件
（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。
（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報告工作。
（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。
十、患者參與醫(yī)療安全
（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。
（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。
（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管 理工作，并落實持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。
（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。
（三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。
（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。
（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。
（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。
（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。
三、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī) 療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。
（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。
（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。
（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機(jī)制。
四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）
（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。
（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。
（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。
（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。
（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。
（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。
五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。
（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。
（三）由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。
（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責(zé)，提高會診質(zhì)量和效率。
（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。
（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。
（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。
（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。
六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。
（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。
（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。
（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。
（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。
（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。
七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)
第五篇：二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)
二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)
一、床位：住院床位總數(shù)１００至４９９張。
二、科室設(shè)置：
（一）臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預(yù)防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，附近已有傳染病醫(yī)院的，根據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》可不設(shè)傳染科；
（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、放射科、手術(shù)室、病理科、血庫（可與檢驗科合設(shè)）、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室。
三、人員：
（一）每床至少配備０．８８名衛(wèi)生技術(shù)人員；
（二）每床至少配備０．４名護(hù)士；
（三）至少有３名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；
（四）各專業(yè)科室至少有１名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。
四、房屋：
（一）每床建筑面積不少于４５平方米；
（二）病房每床凈使用面積不少于５平方米；
（三）日平均每診人次占門診建筑面積不少于３平方米。
五、設(shè)備：
（一）基本設(shè)備：
給氧裝置
呼吸機(jī)
電動吸引器
自動洗胃機(jī)
心電圖機(jī)
心臟除顫器
心電監(jiān)護(hù)儀
多功能搶救床
萬能手術(shù)床
無影燈
麻醉機(jī)
胃鏡
婦科檢查床
沖洗車
萬能產(chǎn)床
產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀
嬰兒保溫箱
裂隙燈
牙科治療椅
渦輪機(jī)
牙鉆機(jī)
銀汞攪拌機(jī)
顯微鏡
電冰箱
恒溫箱
分析天平
Ｘ光機(jī)
離心機(jī)
鉀鈉氯分析儀
尿分析儀
Ｂ超
冷凍切片機(jī)
石蠟切片機(jī)
敷料柜
洗衣機(jī)
器械柜
紫外線燈
手套烘干上粉機(jī)
蒸餾器
高壓滅菌設(shè)備
下收下送密閉車
常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)
沖洗工具
凈物存放、消毒滅菌密閉柜
熱源監(jiān)測設(shè)備（恒溫箱、凈化臺、干燥箱）
（二）病房每床單元設(shè)備：除增加床頭信號燈１臺外，其他與一級綜合醫(yī)院相同；
床
１張,床墊?1.２條,被子１.２條,褥子１.２條,被套２條
床單２條,枕芯?２個,枕套４個,床頭柜１個,暖水瓶?１個
面盆２個,痰盂或痰杯１個,病員服２套;
（三）有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。
六、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。
七、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。
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