第一篇：愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的零售藥店

愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的零售藥店，可向市勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料即可：

（一）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的副本及復印件；

（二）通過GSP認證的證明材料；

（三）藥師注冊證或資格證及其與零售藥店的勞動關系證明原件及復印件；

（四）相應的醫(yī)療保險管理制度和藥品經(jīng)營品種清單；

（五）零售藥店醫(yī)療保險管理人員、藥店職工及各類專業(yè)技術人員名單；

（六）市勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

申請書的格式跟普通申請書的格式一致。

關于“醫(yī)保定點零售藥店”的申請

吉安市勞動和社會保障局：

我店是位于吉水縣白沙圩鎮(zhèn)，于2005年1月經(jīng)江西省食品監(jiān)督管理局批準，工商部門登記注冊成立的一家單體零售藥店。是一家成立較早且規(guī)模較大的零售藥店。由于地處偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)，離縣城路途較遠，為了方便鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)后購藥，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》及其實施細則的相關規(guī)定，特向貴局提出設立醫(yī)保定點零售藥店的申請，盼批復為感！

特此申請

白沙鎮(zhèn)言淦藥店

二O一一年三月十六日

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意向。

三、最后一欄由勞動保障行政部門負責填寫。

四、零售藥店向勞動保障行政部門的提交本申請書時，要附加以下材料：

1、藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證及營業(yè)執(zhí)照的副本；

2、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；

3、藥品經(jīng)營品種清單及上一業(yè)務收支情況；

4、藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

5、勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第三篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議

甲方：_________

乙方：_________

根據(jù)勞動和社會保障部、國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]16號）的有關規(guī)定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點零售藥店。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：

第一條　甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》，《_________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》及相關法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定的藥品價格政策。

第二條　乙方根據(jù)國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方分配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。

乙方必須配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫(yī)療保險相配套的計算機硬件系統(tǒng)，相關的軟件由甲方負責提供。

第三條　甲方應及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策的信息和調整情況以及參保人員的變動情況。

第四條　乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。

第五條　參保人員持本人定點醫(yī)療機構醫(yī)生開具有處方（以下稱外配處方）到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫(yī)療保險證件有關項目是否與所持處方相符，準確無誤后才能予以調劑。

第六條　參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規(guī)定，給予認真調劑。如因調劑不當出現(xiàn)藥事責任由乙方承擔。

第七條　乙方無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請示。若認定外配處方配伍或劑量有疑議時，要告知參保人員，原開處方的醫(yī)生修改后再給予調劑。

第八條　參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員并負責聯(lián)系其他定點藥店進行調劑。

第九條　參保人員持定點醫(yī)療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢后，應開具收據(jù)并留存根以備核查。

若需要支付現(xiàn)金（藥品需用參保人員個人負擔部分）或其個人帳戶已用完需用現(xiàn)金支付時，乙方要開具現(xiàn)金收據(jù)。

第十條　乙方按規(guī)定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單送給甲方以備核查（內(nèi)容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫(yī)療機構、處方張數(shù)、藥品品名、數(shù)量藥費等）。

第十一條　乙方向甲方交送審核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：

（一）處方與基本醫(yī)療保險證明相關的資料項目不符，乙方仍予以受理；

（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；

（三）未依照處方調劑；

（四）調劑的處方不屬于基本醫(yī)療保險給付范圍；

（五）出售的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥；

（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應予追回。

第十二條　乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫(yī)院全謀騙取醫(yī)療保險金等違規(guī)情況，相關費用甲方不予支付。并視情節(jié)輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。

第十三條　甲方如發(fā)現(xiàn)重復核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。

第十四條　甲方應于乙方送達藥品費申請之日起_________日辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的90％按期支付給定點藥店，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定情況最遲于次年_________月_________日前結算。

第十五條　乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。

第十六條　甲方為了審查醫(yī)療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據(jù)及有關文件資料，乙方應詳細說明并提供有關文件及資料，不得拒絕。

第十七條　在協(xié)議期內(nèi)，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，并終止協(xié)議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續(xù)。如乙方被吊銷《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，自吊銷之日起終止協(xié)議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協(xié)議或終止原協(xié)議。

第十八條　雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前_________日通知對方。

第十九條　甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現(xiàn)爭議時，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十條　如乙方違反國家有關法律、法規(guī)，則按有關規(guī)定處理。

第二十一條　本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第二十二條　本協(xié)議有效期_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

第二十三條　協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商，可以在協(xié)議期滿前_________個月內(nèi)續(xù)簽。

第二十四條　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

法人代表（簽名）：_________法人代表（簽名）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法

【頒布單位】 勞動和社會保障部／國家藥品監(jiān)督管理局

【頒布日期】 19990426

【實施日期】 19990426

【章名】 全文

第一條 為了加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔１９ ９８〕４４號），制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政 部門資格審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 參保人員提供處方外配服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī) 療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫(yī)療保險用藥 的品種和質量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員就 醫(yī)后購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應具備以下資格與條件：

（一）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《 營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；

（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規(guī)，有健全和完 善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；

（三）嚴格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（四）具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥、２４小時提供服務的能力；

（五）能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)地級以 上藥品監(jiān)督管理部門培訓合格；

（六）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關政策規(guī)定，有規(guī)范的 內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設備。

第五條 愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的零售藥店，應向 統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證和營業(yè)執(zhí)照的副本；

（二）藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；

（三）藥品經(jīng)營品種清單及上一業(yè)務收支情況；

（四）藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（五）勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第六條 勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審查。

第七條 統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構在獲得定點資格的零售藥店范圍 內(nèi)確定定點零售藥店，統(tǒng)發(fā)定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人 員選擇購藥。

第八條 社會保險經(jīng)辦機構要與定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服 務內(nèi)容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明 確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議有效期一般為１年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前通知對方和參保人，并報勞動保障行政 部門備案。

第九條 外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點 醫(yī)療機構蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存２年以上以備核查。

第十條 定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦 機構共同做好各項管理工作。對外配處方要分別管理、單獨建帳。定點零 售藥店要定期向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構報告處方外配服務及費用發(fā)生 情況。

第十一條 社會保險經(jīng)辦機構要加強對定點零售藥店處方外配服務情 況的檢查和費用的審核。定點零售藥店有義務提供與費用審核相關的資料 及帳目清單。

第十二條 社會保險經(jīng)辦機構要按照基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定和與 定點零售藥店簽訂的協(xié)議，按時足額結算費用。對違反規(guī)定的費用，社會 保險經(jīng)辦機構不予支付。

第十三條 勞動保障行政部門要組織藥品監(jiān)督管理、物價、醫(yī)藥行業(yè) 主管部門等有關部門，加強對定點零售藥店處方外配服務和管理的監(jiān)督檢 查。要對定點零售藥店的資格進行審核。對違反規(guī)定的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。

第十四條 定點零售藥店申請書樣式由勞動保障部制定。

第十五條 各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法 制定實施細則。

第十六條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法

第一條 為了加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本保險定點零售藥店管理，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員就醫(yī)后購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應具備以下資格與條件：

（一）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；

（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規(guī)，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；

（三）嚴格執(zhí)行國家、省（自治區(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（四）具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥、24小時提供服務的能力；

（五）能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)地級以上藥品監(jiān)督管理部門培訓合格；

（六）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關下午規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設備。

第五條 愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的零售藥店，應向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證和營業(yè)執(zhí)照的副本；

（二）藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；

（三）藥品經(jīng)營品種清單及上一業(yè)務收支情況；

（四）藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（五）勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第六條 勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審查。

第七條 統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構在獲得定點資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點零售藥店，統(tǒng)發(fā)定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。

第八條 社會保險經(jīng)辦機構要與定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內(nèi) 容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前通知對方和參保人，并報勞動保障行政部門備案。

第九條 外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

第十條 定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構共同做好各項管理工作。對外配處方要分別管理、單獨建帳。定點零售藥店要定期向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構報告處方外配服務及費用發(fā)生情況。

第十一條 社會保險金辦機構要加強對定點零售藥店處方外配服務情況的檢查和費用的審核。定點零售藥店有義務提供與費用審核相關的資料及帳目清單。

第十二條 社會保險經(jīng)辦機構要按照基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定和與定點零售藥店簽訂的協(xié)議，按時足額結算費用。對違反規(guī)定的費用，社會保險經(jīng)辦機構不予支付。

第十三條 勞動社會保險行政部門要組織藥品監(jiān)督管理、物價、醫(yī)藥行業(yè)主管部門等有關部門，加強對定點零售藥店處方外配服務和管理的監(jiān)督檢查。要對定點零售藥店的資格進行審核。對違反規(guī)定的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。

第十四條 定點零售藥店申請書樣式由勞動保障部制定。

第十五條 各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法制定實施細則。

第十六條 本辦法自發(fā)布之日起施行。