第一篇：曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議(精)

曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點

零售藥店服務(wù)協(xié)議

甲方：曲靖市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心 乙方：東駿大藥房麒麟連鎖店

為認(rèn)真貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》及省、市政府的有關(guān)文件精神，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，確保零售藥店更好的為參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的用藥服務(wù)，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點零售藥店，現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下服務(wù)協(xié)議。

一、甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》及醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項配套規(guī)定，履行各自的職責(zé)，做好曲靖市轄區(qū)內(nèi)定點零售藥店為參保職工基本醫(yī)療保險服務(wù)的工作。

二、甲方應(yīng)履行的職責(zé)

（一）甲方應(yīng)及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)保信息的調(diào)整情況以及參保人員變動情況等基本資料。

（二）甲方應(yīng)針對乙方醫(yī)保經(jīng)辦人員和計算機(jī)管理、操作人員分別進(jìn)行涉及基本醫(yī)療保險政策，業(yè)務(wù)知識和計算機(jī)系統(tǒng)的相關(guān)操作技能進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)。

（三）甲方應(yīng)對乙方送審的藥費(fèi)清單進(jìn)行認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)下列情況之一，其發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用甲方有權(quán)不予支付；

1、處方與醫(yī)療保險證明相關(guān)資料項目不符，乙方仍予受理；

2、參保人員持用偽造、變造和外觀上足以辯認(rèn)不實的處方，乙方仍予受理；

3、未依照處方配藥；

4、售出的藥品不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍；

5、因調(diào)劑不當(dāng)出現(xiàn)藥事責(zé)任的；

6、售出的藥品中出現(xiàn)假藥，劣藥；

7、違反國家及省物價政策，售出的藥品價格高于國家及省最高限價的差價部分；

8、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的。

（四）甲方與乙方藥費(fèi)結(jié)算采取后付制結(jié)算辦法進(jìn)行。每月結(jié)算一次，當(dāng)月發(fā)生的繳費(fèi)乙方應(yīng)在次月5日前向甲方申報，甲方應(yīng)在接到乙方墊付費(fèi)用申請之日起15天內(nèi)審核辦理付款業(yè)務(wù)。

（五）甲方若發(fā)現(xiàn)重復(fù)核付的藥品費(fèi)，可在下期支付款中扣除追回。

（六）甲方應(yīng)采取必要的行政及技術(shù)手段確保醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的正常運(yùn)行，并對醫(yī)保計算機(jī)技術(shù)提供商（服務(wù)商）實行有效的監(jiān)管。

三、乙方應(yīng)履行的職責(zé)

（一）乙方須配備與基本醫(yī)療保險相配套的計算機(jī)信息系統(tǒng)，確保參保人員憑社會保障卡能進(jìn)行購藥及結(jié)算；及時向甲方提供必要的信息資料；通過計算機(jī)信息系統(tǒng)進(jìn)行支付結(jié)算（乙方所使用的計算機(jī)及通訊費(fèi)由乙方承擔(dān)）；定時下載醫(yī)保中心發(fā)出的相關(guān)信息。

（二）乙方的醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)操作人員必須經(jīng)過甲方培訓(xùn)，參保人員購藥時乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行《云南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點零售藥店有關(guān)票據(jù)使用的通知》向參保人員提供規(guī)范的收據(jù)和購藥明細(xì)，購藥明細(xì)應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)傳輸信息內(nèi)容一致，甲乙雙方應(yīng)自覺維護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

（三）本協(xié)議簽定后，乙方應(yīng)在藥店的顯要位置懸掛勞動保障部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標(biāo)牌，以方便患者辯認(rèn)購

藥，同時對基本醫(yī)療保險藥品明顯標(biāo)記，營業(yè)員要文明用語，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（四）乙方必須配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，并依據(jù)有關(guān)法規(guī)制定內(nèi)部管理制度，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項管理工作。從事藥品質(zhì)量管理、處方調(diào)配等崗位的工作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并經(jīng)地市級藥品監(jiān)督管理部門考核合格后持證上崗；營業(yè)人員須對醫(yī)保政策，對所經(jīng)銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳。

（五）乙方經(jīng)營面積不得小于80平方米，并逐步提供24小時連續(xù)服務(wù)，營業(yè)時間內(nèi)至少1名藥師在崗，同時免費(fèi)提供政策咨詢、修改密碼、費(fèi)用查詢等服務(wù)。

（六）乙方必須保證參保職工的基本醫(yī)療保險用藥，其經(jīng)營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的80%。藥品合格率應(yīng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)議期內(nèi)不得發(fā)生假藥案件。

（七）乙方必須從符合規(guī)定的藥品流通渠道采購藥品，并建立健全藥品質(zhì)量保證體系，嚴(yán)格藥品驗收、儲存，零售管理，確保藥品安全有效。乙方應(yīng)對所售出的藥品負(fù)全部藥事責(zé)任。

（八）乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格政策，實行明碼標(biāo)價，接受勞動和社會保障部門、藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查及參保人員的監(jiān)督。

（九）乙方對參保人員持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方進(jìn)行調(diào)劑時，需要查驗其基本醫(yī)療保險證件有關(guān)項目是否與所持處方相符，準(zhǔn)確無誤后方給予調(diào)劑，處方必須由藥師審核簽字以備核查。

（十）乙方必須在售出藥品的24小時內(nèi)將出售藥品的有關(guān)信息按要求傳輸給甲方，并保證傳輸信息真實、準(zhǔn)確、完整

（傳輸內(nèi)容包括：參保人員醫(yī)療保險卡號、藥品通用名、商品名、規(guī)格、劑型、價格，數(shù)量、金額、購藥時間），不得虛報、拼湊和假傳數(shù)據(jù)，套取醫(yī)療保險基金。

（十一）乙方須應(yīng)按規(guī)定在次月10日以前將當(dāng)月處方外配服務(wù)、費(fèi)用發(fā)生情況及相關(guān)資料和賬目清單，向甲方報告以備核查。甲方若需乙方提供相關(guān)證明，或派人查看或調(diào)用參保人員的調(diào)劑記錄、處方、帳單、收據(jù)及有關(guān)資料時，乙方應(yīng)予以積極配合，不得無故阻礙或拒絕。

四、罰則

乙方的以下違規(guī)行為，所導(dǎo)致的相關(guān)費(fèi)用甲方不予支付，且按違規(guī)費(fèi)用的三倍收取違約金。并令乙方限期改正，同時通過新聞媒體通報批評；若連續(xù)三次以上或一次出現(xiàn)三項以上違規(guī)行為，情節(jié)嚴(yán)重的終止協(xié)議，并向有關(guān)部門建議取消其定點

資格；因出售假藥、劣藥造成參保人員損傷的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任；對于非法牟利者直接終止服務(wù)協(xié)議。

（一）出售假藥、劣藥；

（二）以基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥換非目錄內(nèi)的藥、不依處方調(diào)劑的行為；

（三）直接或變相出售化妝品、生活用品等非基本醫(yī)療保險藥品范疇外的用品；

（四）超量配藥，轉(zhuǎn)手倒賣，非法牟利者；

（五）藥店與患者合謀騙取醫(yī)療保險基金的其他違規(guī)行為；

五、其它

（一）在協(xié)議期內(nèi)，乙方地址，名稱變更，應(yīng)事先通知甲方，并持變更登記及相關(guān)證件到甲方重新辦理有關(guān)手續(xù)，如乙

方被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》的，自吊銷之日起終止協(xié)議。乙方更改法人代表的，自藥品主管機(jī)關(guān)核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應(yīng)該重簽協(xié)議或終止原協(xié)議。

（二）雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前一個月通知對方。

（三）本協(xié)議如有未盡事宜，甲乙雙方以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

（四）本協(xié)議有效期一年，二0一年一月一日起至二0一0年十二月三十一日止。

（五）本協(xié)議對全市各級醫(yī)保中心都具有效力，乙方可為全市范圍內(nèi)的參保人員到本零售藥店購藥墊付費(fèi)用，各級醫(yī)保中心依據(jù)本協(xié)議及相關(guān)規(guī)定撥付乙方墊付的費(fèi)用。

（六）本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

六、雙方約定事項

（一）離休人員每次購藥量最多不得超過2周量出售，對超劑量費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付，未按規(guī)定提供機(jī)打發(fā)票和電腦小票的藥品費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

（二）為享受特殊慢性病待遇服務(wù)的定點零售藥店，須嚴(yán)格按照有關(guān)慢性病待遇管理規(guī)定執(zhí)行，超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付。

甲方： 乙方：（蓋章）（蓋章）

法人代表（簽名）： 法人代表（簽名）： 20 年 月 日 20 年 月 日

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議

甲方：_________

乙方：_________

根據(jù)勞動和社會保障部、國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]16號）的有關(guān)規(guī)定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的用藥服務(wù)，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點零售藥店。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：

第一條　甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》，《_________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》及相關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定的藥品價格政策。

第二條　乙方根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方分配服務(wù)，必須做到藥品質(zhì)量合格、安全有效。

乙方必須配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫(yī)療保險相配套的計算機(jī)硬件系統(tǒng)，相關(guān)的軟件由甲方負(fù)責(zé)提供。

第三條　甲方應(yīng)及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策的信息和調(diào)整情況以及參保人員的變動情況。

第四條　乙方應(yīng)在藥店的顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點零售藥店標(biāo)牌，以方便患者辨認(rèn)購藥。

第五條　參保人員持本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具有處方（以下稱外配處方）到乙方調(diào)劑，乙方需要查驗其基本醫(yī)療保險證件有關(guān)項目是否與所持處方相符，準(zhǔn)確無誤后才能予以調(diào)劑。

第六條　參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方要嚴(yán)格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定，給予認(rèn)真調(diào)劑。如因調(diào)劑不當(dāng)出現(xiàn)藥事責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第七條　乙方無正當(dāng)理由，不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請示。若認(rèn)定外配處方配伍或劑量有疑議時，要告知參保人員，原開處方的醫(yī)生修改后再給予調(diào)劑。

第八條　參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方因各種原因不能完成處方調(diào)劑時，應(yīng)告知參保人員并負(fù)責(zé)聯(lián)系其他定點藥店進(jìn)行調(diào)劑。

第九條　參保人員持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方到乙方調(diào)劑藥品時，乙方調(diào)劑完畢后，應(yīng)開具收據(jù)并留存根以備核查。

若需要支付現(xiàn)金（藥品需用參保人員個人負(fù)擔(dān)部分）或其個人帳戶已用完需用現(xiàn)金支付時，乙方要開具現(xiàn)金收據(jù)。

第十條　乙方按規(guī)定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費(fèi)清單送給甲方以備核查（內(nèi)容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、處方張數(shù)、藥品品名、數(shù)量藥費(fèi)等）。

第十一條　乙方向甲方交送審核的藥費(fèi)中，有下列情況之一者由乙方負(fù)責(zé)：

（一）處方與基本醫(yī)療保險證明相關(guān)的資料項目不符，乙方仍予以受理；

（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認(rèn)為不實處方，乙方仍予受理；

（三）未依照處方調(diào)劑；

（四）調(diào)劑的處方不屬于基本醫(yī)療保險給付范圍；

（五）出售的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥；

（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應(yīng)予追回。

第十二條　乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調(diào)劑以及藥店與醫(yī)院全謀騙取醫(yī)療保險金等違規(guī)情況，相關(guān)費(fèi)用甲方不予支付。并視情節(jié)輕重，建議勞動保障部門責(zé)令其限期改正或取消其定點資格。

第十三條　甲方如發(fā)現(xiàn)重復(fù)核付的藥品費(fèi)，應(yīng)在下期支付款中扣除追回。

第十四條　甲方應(yīng)于乙方送達(dá)藥品費(fèi)申請之日起_________日辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的90％按期支付給定點藥店，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定情況最遲于次年_________月_________日前結(jié)算。

第十五條　乙方向甲方申請支付參保人員調(diào)劑處方藥品費(fèi)，應(yīng)定期向甲方申報藥品費(fèi)清單申請核付。

第十六條　甲方為了審查醫(yī)療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調(diào)用調(diào)劑記錄、處方、帳單、收據(jù)及有關(guān)文件資料，乙方應(yīng)詳細(xì)說明并提供有關(guān)文件及資料，不得拒絕。

第十七條　在協(xié)議期內(nèi)，乙方地址、名稱變更應(yīng)事先通知甲方，并終止協(xié)議，同時持變更登記相關(guān)證件到甲方重新辦理申報手續(xù)。如乙方被吊銷《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，自吊銷之日起終止協(xié)議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機(jī)關(guān)核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應(yīng)改簽協(xié)議或終止原協(xié)議。

第十八條　雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前_________日通知對方。

第十九條　甲乙雙方在藥品費(fèi)結(jié)算或遇違約出現(xiàn)爭議時，可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十條　如乙方違反國家有關(guān)法律、法規(guī)，則按有關(guān)規(guī)定處理。

第二十一條　本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第二十二條　本協(xié)議有效期_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

第二十三條　協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商，可以在協(xié)議期滿前_________個月內(nèi)續(xù)簽。

第二十四條　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

法人代表（簽名）：_________法人代表（簽名）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

第三篇：宜賓縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點11零售藥店服務(wù)協(xié)議

宜賓縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店

服 務(wù) 協(xié) 議

甲方：宜賓縣醫(yī)療保險管理局

乙方：

根據(jù)勞動和社會保障部、國家藥品管理局頒布的《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕16號）的有關(guān)規(guī)定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的用藥服務(wù)，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點零售藥店。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：

第一條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《宜賓縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》和《實施細(xì)則》及相關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的藥品價格政策。

第二條乙方根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務(wù)，－1－

必須做到藥品質(zhì)量合格、安全有效。

乙方必須配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫(yī)療保險相配套的計算機(jī)硬件系統(tǒng)，相關(guān)的軟件由甲方負(fù)責(zé)提供。

第三條甲方應(yīng)及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策的信息和調(diào)整情況以及參保人員的變動情況。

第四條乙方應(yīng)在藥店的顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點零售藥店標(biāo)牌，以方便患者辨認(rèn)購藥。

第五條參保人員持本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方（以下稱外配處方）到乙方調(diào)劑，乙方需要查驗其基本醫(yī)療保險證件有關(guān)項目是否與所持處方相符，準(zhǔn)確無誤后才能予以調(diào)劑。

第六條參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方要嚴(yán)格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定，給予認(rèn)真調(diào)劑。如因調(diào)劑不當(dāng)出現(xiàn)藥事責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第七條乙方無正當(dāng)理由，不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求，若認(rèn)定外配處方配藥或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給予調(diào)劑。

第八條參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方因－2－

各種原因不能完成處方調(diào)劑時，應(yīng)告知參保人員并負(fù)責(zé)聯(lián)系其他定點藥店進(jìn)行調(diào)劑。

第九條參保人員持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方到乙方調(diào)劑藥品，乙方調(diào)劑完畢后，由參保人員與乙方現(xiàn)金結(jié)算，乙方應(yīng)開具收據(jù)并附《參保人員購藥清單》。

第十條乙方向參保人員提供的調(diào)劑購藥中，有下列情況之一者由乙方負(fù)責(zé)；

（一）處方與基本醫(yī)療保險證明相關(guān)的資料項目不符，乙方仍予以受理；

（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辯認(rèn)為不實處方，乙方仍予受理；

（三）未依照處方調(diào)劑；

（四）調(diào)劑的處方不屬于基本醫(yī)療保險給付范圍；

（五）出售的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥；

（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應(yīng)予追回。

第十一條乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調(diào)劑以及藥店與醫(yī)院合謀騙取醫(yī)療保險金等違規(guī)情況，相關(guān)費(fèi)用甲方不予支付。并視情節(jié)輕重，建議勞動保障部門責(zé)令其限期改正或取消定點資格。－3－

第十二條甲方為了審查醫(yī)療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調(diào)用調(diào)劑記錄、處方、帳單、收據(jù)及有關(guān)文件資料，乙方應(yīng)詳細(xì)說明并提供有關(guān)文件及資料，不得拒絕。

第十三條在協(xié)議期內(nèi)，乙方地址、名稱變更應(yīng)事先通知甲方，并終止協(xié)議，同時持變更登記相關(guān)證件到甲方重新辦理申報手續(xù)。如乙方被吊銷《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)證》，自吊銷之日起終止協(xié)議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機(jī)關(guān)核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應(yīng)改簽協(xié)議或終止原協(xié)議。

第十四條雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前日通知對方。

第十五條甲乙雙方因違約出現(xiàn)爭議時，可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第十六條如乙方違反國家有關(guān)法律、法規(guī)，則按有關(guān)規(guī)定處理。

第十七條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形－4－

式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第十八條本協(xié)議有效期1年，自2011年1月1日起至2011年12月31日止。

第十九條協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商，可以在協(xié)議期滿前1個月內(nèi)續(xù)簽。

第二十條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：宜賓縣醫(yī)療保險管理局

（蓋章）

法人代表：

年月日

乙方：（蓋章）法人代表： 年月日 －5－

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意向。

三、最后一欄由勞動保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。

四、零售藥店向勞動保障行政部門的提交本申請書時，要附加以下材料：

1、藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證及營業(yè)執(zhí)照的副本；

2、藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；

3、藥品經(jīng)營品種清單及上一業(yè)務(wù)收支情況；

4、藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

5、勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第五篇：揚(yáng)中職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議

揚(yáng)中市職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議

（2018版）

甲方：揚(yáng)中市醫(yī)療保險管理中心 乙方：

根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保險政策和《揚(yáng)中市基本醫(yī)療保險管理辦法》、《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議管理制度的通知》（揚(yáng)人社發(fā)【2017】17號）等有關(guān)規(guī)定，為規(guī)范定點零售藥店的配售藥服務(wù)行為，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，本著平等、自愿的原則簽訂本協(xié)議。

第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《社會保險法》、《藥品管理法》等法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險、藥品監(jiān)督及價格管理等方面的政策規(guī)定。

第二條 乙方根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定，為職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療保險范圍內(nèi)的配售藥服務(wù)，經(jīng)銷的藥品必須價格合規(guī)、質(zhì)量合格、安全有效，并接受甲方的監(jiān)管。

第三條 甲方應(yīng)及時向乙方通報醫(yī)保法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，組織乙方開展與醫(yī)保管理有關(guān)的培訓(xùn)，接受乙方咨詢，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤焚M(fèi)用。

第四條 乙方應(yīng)嚴(yán)格履行下列承諾：

（一）經(jīng)營范圍限

（二）有執(zhí)業(yè)藥師 名（其中執(zhí)業(yè)中藥師 名），藥師 名（其中中藥師 名），均為專職；

（三）經(jīng)營藥品品種（不含中藥飲片）不少于 種，定點零售藥店基本藥物目錄內(nèi)藥品上架率不低于 %；

（四）醫(yī)保目錄內(nèi)所有西藥、中成藥加價率不超過 %；

（五）經(jīng)營場所內(nèi)無柜臺承保、出租、轉(zhuǎn)讓，無藥品促銷行為；

（六）與從業(yè)人員建立合法的勞動關(guān)系，并參加社會保險，及時足額繳納社會保險費(fèi)。

乙方違反承諾1項次的，甲方責(zé)令乙方限期整改（整改期最長1個月），整改期間發(fā)生的甲方應(yīng)支付給乙方的醫(yī)保費(fèi)用，甲方按75%予以撥付；乙方違反承諾2項次的，甲方暫停醫(yī)保支付3個月；乙方違反承諾3項次及以上的，甲方解除服務(wù)協(xié)議或取消定點資格。

第五條 乙方應(yīng)配有專（兼）職管理人員與甲方共同做好定點零售藥店配售藥服務(wù)管理工作。連鎖經(jīng)營的定點零售藥店應(yīng)建立由總公司醫(yī)保負(fù)責(zé)人、各門店負(fù)責(zé)人等人員組成的醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)，負(fù)責(zé)對所屬各門店的醫(yī)療保險服務(wù)進(jìn)行自查、自糾、督促和規(guī)范管理。

第六條 乙方應(yīng)建立健全商品(含藥品、醫(yī)用材料等所經(jīng)營的全部品種，下同。）進(jìn)銷存管理和進(jìn)貨驗收制度。購進(jìn)商品時應(yīng)建立真實完整的驗收記錄，每次進(jìn)貨票據(jù)、清單須對應(yīng)一致并及時入賬；商品進(jìn)銷存按甲方的要求和規(guī)范實行電算化管理，具備實時上傳出庫和定時上傳庫存等功能，甲方有權(quán)隨時通過進(jìn)銷存管理系統(tǒng)查看或現(xiàn)場稽查乙方商品進(jìn)銷存情況。

乙方應(yīng)建立健全規(guī)范的財務(wù)會計制度并能有效執(zhí)行，財務(wù)會計管理與商品進(jìn)銷存管理賬賬相符。

第七條 乙方應(yīng)將醫(yī)保定點零售藥店公示內(nèi)容在營業(yè)場所的醒目位置懸掛并進(jìn)行宣傳，包括定點申報材料中的各項承諾；銷售藥品全部實行明碼標(biāo)價并在“商品標(biāo)價牌”上對醫(yī)保藥品作規(guī)范化的明確標(biāo)識，保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)。

第八條 本協(xié)議第四條第一款經(jīng)營范圍有保健品的，乙方可經(jīng)營甲方許可范圍內(nèi)的保健品。保健品上柜前乙方應(yīng)向甲方報批，并實行保健品和藥品分柜銷售，在顯要位置有“保健品不可刷卡”標(biāo)牌。

第九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方醫(yī)保信息系統(tǒng)管理規(guī)定，使用甲方認(rèn)可的第三方開發(fā)的醫(yī)保刷卡結(jié)算和進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，配備熟練的計算機(jī)專（兼）職操作人員及與醫(yī)保信息系統(tǒng)相配套的計算機(jī)硬件和網(wǎng)絡(luò)通訊，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行和安全，不得擅自變更網(wǎng)絡(luò)線路或私自安裝醫(yī)保信息系統(tǒng)。涉及醫(yī)保信息系統(tǒng)調(diào)整的，乙方須在規(guī)定時間內(nèi)完成，并經(jīng)甲方測試驗收通過。

乙方應(yīng)及時通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳和核對醫(yī)保信息，確保向甲方提供和傳輸 2 的信息真實、準(zhǔn)確、完整。由于未及時上傳和核對，或因提供不實信息產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十條 乙方應(yīng)按甲方要求安裝遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，保證遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)與醫(yī)保刷卡結(jié)算系統(tǒng)使用同一電源線路。有專人負(fù)責(zé)醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)的維護(hù)，如出現(xiàn)故障須及時通報甲方，并在甲方要求的時限內(nèi)排除故障，不得關(guān)閉、遮蓋或人為損壞監(jiān)控系統(tǒng)。

第十一條 乙方需提供24小時配售藥服務(wù)，在顯著位置要有夜間服務(wù)標(biāo)志（包括服務(wù)電話、門燈和門鈴），以方便參保人員辯認(rèn)購藥，并做好夜間服務(wù)情況的登記。乙方被暫停醫(yī)療保險服務(wù)期間，需有明確不能提供醫(yī)療保險服務(wù)的標(biāo)志或提示，被取消定點的不得懸掛、張貼醫(yī)保定點藥店標(biāo)志。

第十二條 除甲方確定的專供藥品外,參保人員購藥一律用社?？ńY(jié)算。乙方銷售商品時應(yīng)以掃碼方式讀入條形碼。售藥結(jié)束，乙方應(yīng)向參保人員提供專用藥品銷售票據(jù)。

第十三條 參保人員持社保卡到乙方購藥，乙方應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份識別，人、卡（證）一致方能配售藥。如發(fā)現(xiàn)購藥者與所持社?？ú环?，或因社?？ㄕ掌：?、購藥者故意遮掩等原因?qū)е码y以辨認(rèn)的，乙方應(yīng)謝絕配售藥，同時記下社?？ㄌ?，報告給甲方。乙方如仍予以配售藥的，按冒名刷卡處理。

第十四條 參保人員確因年老體弱、患病等行動不便原因需親屬代為配藥的，應(yīng)辦理代配藥手續(xù)。

代配藥手續(xù)為：代配人出示本人及社?？ㄋ腥说纳矸葑C，乙方對代配人的身份證號碼、姓名、配藥時間等進(jìn)行登記，代配人簽名。

第十五條 乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行處方藥銷售管理制度。參保人員持醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師開具的處方到乙方調(diào)配處方藥時，藥師應(yīng)按相關(guān)規(guī)定認(rèn)真審核，并在處方上簽名或加蓋專用簽章，確保用藥安全、合理。

第十六條 乙方營業(yè)時間內(nèi)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定有藥師在崗，藥師應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程調(diào)劑，負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對及用藥指導(dǎo)等。

第十七條 乙方不得拒絕參保人員正當(dāng)購藥請求，如對不合格處方、配伍或 3 劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)師修改后再給予調(diào)劑。

第十八條 乙方為參保人員配售藥，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍的規(guī)定，不得超過國家衛(wèi)計委《處方管理辦法》規(guī)定的處方用量，即處方一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；對某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長。中藥煎劑用量常見病一般3-5劑，慢性病一般不超過7劑。處方保存時間不少于2年。

乙方內(nèi)設(shè)的中醫(yī)診所須在衛(wèi)計行政部門備案，其注冊的執(zhí)業(yè)中醫(yī)師取得醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格后，方能對參保人員提供中藥服務(wù)（限中藥飲片）。

乙方不得向參保人員提供刷卡購買注射用針劑服務(wù)（胰島素除外）。第十九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《揚(yáng)中市定點零售藥店配購藥品管理制度》等醫(yī)保相關(guān)規(guī)定配售藥，嚴(yán)格控制一次配售藥品種數(shù)量和平均刷卡額度，嚴(yán)格控制大處方，不得分解配售藥人次，不得以小處方?jīng)_大處方。西藥、中成藥超過200元，中藥湯劑超過300元的，乙方應(yīng)認(rèn)真審核并將參保人員購藥品情況詳細(xì)記錄備案，以備甲方稽查。

第二十條 向參保人員配售的藥品，同品牌、同品種、同規(guī)格價格不得高于現(xiàn)金售價。

第二十一條 乙方不得留存參保人員的社保卡；不得分解刷卡、空刷或記賬留存刷卡費(fèi)用換藥、換物（含保健品、食品、生活用品等，下同）、熬膏方、提取現(xiàn)金等；不得將社保卡拿到其他定點單位結(jié)算；不得為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)。

乙方留存的參保人員的社?？?，在甲方稽查時不論是否已發(fā)生刷卡費(fèi)用，一律視為上述違規(guī)行為發(fā)生，按本協(xié)議相關(guān)條款處理。如果留存的社?？ú皇橇艨ㄈ吮救说?，還要按冒名刷卡處理。

參保人員購藥時將社保卡遺失在乙方，乙方發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時報告甲方并通知參保人員取回，同時乙方要做好相關(guān)記錄，以備甲方稽查。未及時報告甲方的，按留存參保人員的社?？ㄌ幚怼?/p>

第二十二條 乙方應(yīng)按甲方要求準(zhǔn)確、及時、完整地記錄、整理、匯集各類 4 醫(yī)療保險服務(wù)報表、清單等并及時報送甲方。在每月10日前將上月有關(guān)結(jié)算資料按規(guī)定要求送甲方審核，逾期未按時報送的暫緩結(jié)算并進(jìn)行整改。

乙方應(yīng)在每半月的前三日（法定假日順延）將上半月的中藥處方送甲方審核，逾期不送審，該半月的中藥費(fèi)用甲方不予支付。無中藥處方的費(fèi)用，送審的中藥處方與醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄不一致的費(fèi)用，以及非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師開具的中藥處方或乙方藥師未審核簽字的中藥處方的費(fèi)用，甲方均不予支付。

第二十三條 乙方應(yīng)妥善處理有關(guān)醫(yī)療保險的來信、來訪。對參保人員咨詢，乙方應(yīng)熱情接待、準(zhǔn)確解釋；對參保人員投訴，乙方應(yīng)認(rèn)真查實并按有關(guān)規(guī)定處理，同時將情況及時反饋給甲方。

第二十四條 甲方對乙方為參保人員提供配售藥品服務(wù)和醫(yī)?；鹬С銮闆r進(jìn)行監(jiān)管和稽查，可自行或聘請社會保險監(jiān)督員或委托第三方明查暗訪，并對明查暗訪中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為依據(jù)本協(xié)議進(jìn)行處理。乙方對甲方的監(jiān)管、稽查工作應(yīng)予積極配合，包括提供商品購進(jìn)驗收記錄、調(diào)劑記錄、票據(jù)、與票據(jù)相對應(yīng)的清單、處方、臺帳、代配藥登記等有關(guān)資料，并確保所提供資料真實、完整。如不能配合稽查工作，不能提供相應(yīng)資料，甲方可暫緩支付或不予支付相關(guān)費(fèi)用或責(zé)令限期整改、暫停醫(yī)療保險服務(wù)。稽查中作為違規(guī)處理證據(jù)的有關(guān)物品、資料由甲方進(jìn)行扣押，以便固定和保全證據(jù)，待處理結(jié)束后再行處置。甲方人員應(yīng)做好相關(guān)稽查記錄并由雙方人員簽字確認(rèn)，乙方對稽查情況如有異議可當(dāng)場加注情況說明，乙方拒絕在稽查記錄簽字，視乙方認(rèn)可甲方的稽查結(jié)果。乙方威脅、阻撓甲方人員監(jiān)管、稽查，視乙方單面方自動解除服務(wù)協(xié)議。

第二十五條 乙方違反本協(xié)議第六、七、八、十一、十二條規(guī)定的，甲方責(zé)令乙方限期整改，限期整改后仍達(dá)不到規(guī)定要求或第二次限期整改的，按違約追回前30日刷卡總費(fèi)用2%--5%的違約金。二次整改后仍達(dá)不到規(guī)定要求或繼續(xù)違約的，暫停醫(yī)保支付1-3個月。

乙方違反本協(xié)議第九、十條規(guī)定，擅自變更網(wǎng)絡(luò)線路或私自安裝醫(yī)保系統(tǒng)或故意損壞、關(guān)閉監(jiān)控系統(tǒng)的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停止醫(yī)療保險服務(wù)并取消定點資格。監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)生故障但未及時告知甲方或未在規(guī)定的時限內(nèi)排除故障的，故障期間 5 發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用甲方不予支付。

乙方違反本協(xié)議第二十條規(guī)定，甲方追回乙方前30日的刷卡總費(fèi)用3%的違約金。

乙方違反本協(xié)議第二十一條規(guī)定留存參保人員的社?？ǎ舸娴纳绫？òl(fā)生的前90日的刷卡總費(fèi)用作為違規(guī)費(fèi)用甲方予以追回，并在結(jié)算乙方醫(yī)保費(fèi)用時予以2-5倍的扣款（視同違約金，下同），每張社?？ê喜⒆坊睾涂劭罱痤~不少于2000元。如果與本協(xié)議中換藥、換物、熬膏方、提取現(xiàn)金等的處理結(jié)果不一致，按就高不就低的原則執(zhí)行。

第二十六條 乙方有下列行為的，按違約處理：

（一）下列行為發(fā)生的費(fèi)用，甲方不予支付，并在結(jié)算乙方醫(yī)保費(fèi)用時予以2-5倍的扣款：

（1）未履行代配藥手續(xù)或履行手續(xù)不全因此造成損失；（2）違反藥品或處方限量規(guī)定配售藥；

（3）向參保人員提供刷卡購買注射用針劑（胰島素除外）服務(wù)；（4）大額刷卡費(fèi)用未按規(guī)定審核登記。

（二）下列行為發(fā)生的費(fèi)用，甲方不予支付，并追回前30日的刷卡總費(fèi)用3%—6%的違約金：

（1）拒絕、推諉參保人員正當(dāng)購藥或違規(guī)收取不合理費(fèi)用；（2）以藥易藥；

（3）人、證、卡不符給予配售藥（冒名刷卡）。

（三）下列行為發(fā)生的費(fèi)用，甲方不予支付，并追回前30日的刷卡總費(fèi)用5%-8%的違約金,同時扣減乙方當(dāng)醫(yī)?？偭恐笜?biāo)10萬元/次（下分配總量時以扣減后的指標(biāo)為基數(shù)）：

（1）將個人先付、自付費(fèi)用變通為不付或少付；

（2）空刷或記賬留存參保人員的刷卡費(fèi)用換物、熬膏方等；（3）以虛假刷卡等方式幫助參保人員提取現(xiàn)金；（4）以藥易物、熬膏方；

6（5）提供虛假資料，購銷存嚴(yán)重不符；

（6）為未定點單位及其他定點單位提供社?？ńY(jié)算；（7）其它嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第二十七條 乙方第二次被查實有第二十六條

（二）、（三）款中行為的【第（二）款第（3）項除外】，甲方還可對乙方作出暫停醫(yī)保支付1-3個月的處理；第三次被查實的，甲方還應(yīng)解除服務(wù)協(xié)議或取消乙方的定點資格。

乙方一經(jīng)被查實以虛假刷卡等方式幫助參保人員提取現(xiàn)金的，甲方即取消乙方的定點資格。

第二十八條 同一違規(guī)（違約）行為可適用不同處理標(biāo)準(zhǔn)的，甲方按最高標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?；榘l(fā)現(xiàn)的以往的問題，按本協(xié)議處理。

第二十九條 暫停醫(yī)保支付期間，乙方的醫(yī)?？偭恐笜?biāo)應(yīng)予核減。暫停醫(yī)保支付期滿后視其整改情況，甲方確認(rèn)是否繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議。解除服務(wù)協(xié)議的期滿后（12個月）視其整改情況，甲方確認(rèn)是否續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

第三十條 協(xié)議期間，乙方變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人（經(jīng)營者）、所有制形式、營業(yè)地址（新定點藥店兩年內(nèi)不得遷址）、經(jīng)營項目等內(nèi)容時，應(yīng)提前15個工作日書面報給甲方。變更內(nèi)容必須符合定點零售藥店有關(guān)規(guī)定條件。甲方對其申請變更內(nèi)容進(jìn)行審核，符合相關(guān)規(guī)定要求的可同意變更意向予以備案。在市場管理等部門同意并批準(zhǔn)后，乙方于10個工作日內(nèi)將相關(guān)資料正式報甲方辦理變更手續(xù)。

乙方不按上述規(guī)定辦理手續(xù)的，甲方不再保留其定點資格，解除本協(xié)議。第三十一條 乙方被吊銷相應(yīng)證照的，自吊銷之日起自動解除本協(xié)議。第三十二條 甲方依據(jù)下達(dá)醫(yī)?？偭恐笜?biāo)的文件和定點零售藥店醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方案等結(jié)算乙方發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用并對乙方進(jìn)行考核，考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、總量指標(biāo)分配等掛鉤。

第三十三條 本協(xié)議所稱的“甲方不予支付”由甲方在乙方發(fā)生的醫(yī)療保險費(fèi)用中追回，如已支付則在甲方查實后的下次費(fèi)用結(jié)算中追回。

本協(xié)議所稱的“違約金”，由甲方在乙方發(fā)生的醫(yī)療保險費(fèi)用中追回，甲方 7 追回的違約金納入醫(yī)療保險基金。

暫停醫(yī)保支付期間或解除服務(wù)協(xié)議、取消定點資格后發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，甲方不予支付；給醫(yī)?；鹪斐蓳p失的，甲方予以追回。

第三十四條 實行定點零售藥店考評不合格淘汰制度。根據(jù)揚(yáng)人社發(fā)【2017】17號文件的規(guī)定，乙方協(xié)議期滿考核評估得分在80分以下的不能續(xù)簽下服務(wù)協(xié)議，不再具有醫(yī)保定點資格。甲方可從符合定點條件的零售藥店中擇優(yōu)補(bǔ)充。

第三十五條 甲乙雙方應(yīng)全面、及時、準(zhǔn)確地履行本協(xié)議，任何一方違反本協(xié)議的規(guī)定，均應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

第三十六條 協(xié)議期間，國家、省、市有新的管理辦法或規(guī)定與本協(xié)議不符的，按新管理辦法和規(guī)定的有關(guān)精神執(zhí)行。本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，其效力與本協(xié)議相同。

第三十七條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。第三十八條 本協(xié)議期滿，因甲方原因未續(xù)簽服務(wù)協(xié)議且乙方未被暫?；蚪K止醫(yī)保定點資格的，可延續(xù)履行本協(xié)議，直至簽訂新的服務(wù)協(xié)議。

第三十九條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（簽章）乙方（簽章）

代表 ： 代表：

年 月 日