第一篇：徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書

徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位______________________

申請(qǐng)時(shí)間______________________

徐州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制

填寫說明

一、該表(申請(qǐng)表共四頁)用鋼筆填寫，要求字跡工整，內(nèi)容真實(shí)。

二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

三、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。

四、零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附加以下材料：

（1）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證及復(fù)印件、企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的副本及復(fù)印件；

（2）《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）認(rèn)證證書》及復(fù)印件；

（3）社會(huì)保險(xiǎn)登記證及復(fù)印件;所有人員參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料；

（4）執(zhí)業(yè)藥師等藥學(xué)技術(shù)人員資格證書、注冊(cè)證原件及復(fù)印件；

（5）人員名冊(cè)及勞動(dòng)合同或聘用合同的復(fù)印件；

（6）藥監(jiān)培訓(xùn)合格證（上崗證）復(fù)印件；

（7）工作人員有效期內(nèi)的健康證明材料；

（8）藥品經(jīng)營(yíng)品種價(jià)格清單及上三年度業(yè)務(wù)收支情況表；

（9）一年內(nèi)未因違規(guī)行為被藥監(jiān)、物價(jià)等部門處罰的證明材料；

（10）計(jì)算機(jī)設(shè)備清單；

（11）藥店管理各項(xiàng)規(guī)章制度；

（12）定點(diǎn)零售藥店概況（附：①方位圖、②內(nèi)部平面圖、③建設(shè)部門或房管部門房屋面積證明、④ 500米服務(wù)半徑內(nèi)參保人員數(shù)量）；

（13）建設(shè)或房管部門出具的房屋面積證明材料及復(fù)印件；房契或租房協(xié)議及復(fù)印件；街道居委會(huì)出具的關(guān)于經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)證明材料。

（14）勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其它材料

五、以上材料需要制作材料目錄并裝訂成冊(cè)（一式三份）。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

三、最后一欄由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。

四、零售藥店向勞動(dòng)保障行政部門的提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附加以下材料：

1、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、合格證及營(yíng)業(yè)執(zhí)照的副本；

2、藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；

3、藥品經(jīng)營(yíng)品種清單及上一業(yè)務(wù)收支情況；

4、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

5、勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第三篇：樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書(精)

樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書 申請(qǐng)單位： 申請(qǐng)時(shí)間：

樂山市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制 填 寫 說 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意

向。

三、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。

四、零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，附以下材料（所有證照需提供原件當(dāng)場(chǎng)審驗(yàn)）：

1、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證復(fù)合件；

2、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；

3、稅務(wù)登記證復(fù)印件；

4、工作人員一覽表（包括姓名、性別、年齡、職稱、崗位，并附藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的職稱證、執(zhí)業(yè)證、身份證及營(yíng)業(yè)員的職業(yè)資格證、身份證復(fù)印件）；

5、藥店經(jīng)營(yíng)品種清單及上一業(yè)務(wù)收入情況；

6、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

7、藥店內(nèi)部完善的管理制度；

8、人力資源和社會(huì)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第四篇：臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書(精)

臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位（章）：—————————————

申請(qǐng)時(shí)間 ： —————————————

臨沂市人力資源和社會(huì)保障局印制

填 表 說 明

一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內(nèi)容真實(shí)。

二、申報(bào)單位需同時(shí)附以下材料：

1、書面申請(qǐng)；

2、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本，《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》原件；

3、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門提供的無違法違規(guī)證明材料；

4、社會(huì)保險(xiǎn)登記證和申報(bào)上月社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)單原件，職工勞動(dòng)合同簽訂登記表原件，職工花名冊(cè)；執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證和藥學(xué)技術(shù)職務(wù)資格證原件（同時(shí)報(bào)電子版藥學(xué)技術(shù)人員花名冊(cè)）；

5、藥品經(jīng)營(yíng)品種價(jià)格清單（紙質(zhì)和電子版）；

6、單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議；

7、市人力資源和社會(huì)保障部門要求提供的其他材料。

三、如《申請(qǐng)書》設(shè)置欄目不能滿足填報(bào)需求，可以附表形式填報(bào)。

四、申請(qǐng)單位以A4紙張標(biāo)準(zhǔn)，將上述資料復(fù)印件按第一條排列順序附于《申請(qǐng)書》后，并裝訂成冊(cè)。所有報(bào)表同時(shí)報(bào)紙質(zhì)二份和電子版一件。

基 本

情 況

單位地址 所有制形式法人代表（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系人 單位郵箱 藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)

營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)

職工人員情況

營(yíng)業(yè)人員數(shù)職工總?cè)藬?shù)參加醫(yī)療保

單位名稱

藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)

郵政編碼

聯(lián)系電話

聯(lián)系電話

開戶銀行及帳號(hào)

有效期

營(yíng)業(yè)期限

其中：高級(jí)職稱 中級(jí)

職稱 初級(jí)職稱

其他

參加養(yǎng)老保險(xiǎn)數(shù)

險(xiǎn)數(shù)

簽訂勞動(dòng)合

同數(shù)

申請(qǐng)單位意

（公章）

見 法人代表簽字：

縣 區(qū) 審 核 意 見

市 局 復(fù) 審 意 見

備注：

年 月 日

（公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日

（公 章）負(fù)責(zé)人 ： 年 月 日

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法

【頒布單位】 勞動(dòng)和社會(huì)保障部／國(guó)家藥品監(jiān)督管理局

【頒布日期】 19990426

【實(shí)施日期】 19990426

【章名】 全文

第一條 為了加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔１９ ９８〕４４號(hào)），制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政 部門資格審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。

第三條 定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥 的品種和質(zhì)量；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就 醫(yī)后購藥和便于管理。

第四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件：

（一）持有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《 營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；

（二）遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完 善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

（四）具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、２４小時(shí)提供服務(wù)的能力；

（五）能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員需經(jīng)地級(jí)以 上藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；

（六）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的 內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。

第五條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向 統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：

（一）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、合格證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的副本；

（二）藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；

（三）藥品經(jīng)營(yíng)品種清單及上一業(yè)務(wù)收支情況；

（四）藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（五）勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第六條 勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料，對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查。

第七條 統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店范圍 內(nèi)確定定點(diǎn)零售藥店，統(tǒng)發(fā)定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并向社會(huì)公布，供參保人 員選擇購藥。

第八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服 務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明 確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為１年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前通知對(duì)方和參保人，并報(bào)勞動(dòng)保障行政 部門備案。

第九條 外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存２年以上以備核查。

第十條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作。對(duì)外配處方要分別管理、單獨(dú)建帳。定點(diǎn)零 售藥店要定期向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告處方外配服務(wù)及費(fèi)用發(fā)生 情況。

第十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)情 況的檢查和費(fèi)用的審核。定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料 及帳目清單。

第十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和與 定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用。對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用，社會(huì) 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十三條 勞動(dòng)保障行政部門要組織藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、醫(yī)藥行業(yè) 主管部門等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)和管理的監(jiān)督檢 查。要對(duì)定點(diǎn)零售藥店的資格進(jìn)行審核。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消其定點(diǎn)資格。

第十四條 定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書樣式由勞動(dòng)保障部制定。

第十五條 各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)本辦法 制定實(shí)施細(xì)則。

第十六條 本辦法自發(fā)布之日起施行。