第一篇：關(guān)于X線檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)定的通知

關(guān)于X線檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)定的通知

各科室：

醫(yī)務(wù)科已于2015年12月31日根據(jù)《醫(yī)用X射線診斷受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》GB16348-2010第8款育齡婦女X射線檢查的特殊要求規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，向各臨床醫(yī)生下發(fā)<關(guān)于育齡婦女X射線檢查特殊規(guī)定的通知>?，F(xiàn)為進(jìn)一步落實(shí)這一通知，對(duì)X線檢查申請(qǐng)單填寫做以下規(guī)定：

1、為育齡婦女行X檢查時(shí)，必須在X線檢查申請(qǐng)單上注明末次月經(jīng)時(shí)間、是否正在備孕。

2、放射科醫(yī)生檢查開(kāi)單醫(yī)生是否按此規(guī)定執(zhí)行，如果是育齡婦女，未填寫末次月經(jīng)及是否正在備孕的，需詢問(wèn)清楚，并補(bǔ)寫上去，且放射醫(yī)生需簽名在后。

3、醫(yī)務(wù)科每月不定期抽查臨床醫(yī)生X線檢查申請(qǐng)單填寫情況，對(duì)一個(gè)月遺漏3份以上（含3份）者，或全年合計(jì)遺漏9份以上（含9份）者，按每份50元處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛或投訴，而未發(fā)生賠償者，按重大醫(yī)療差錯(cuò)處罰，而發(fā)生醫(yī)療賠償者，按賠償額的50%予以處罰。

4、醫(yī)務(wù)科每月不定期抽查放射科醫(yī)生審查X線檢查申請(qǐng)單填寫情況，對(duì)一個(gè)月遺漏6份以上（含6份）者，或全年合計(jì)遺漏30份以上（含30份）者，按每份10元處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛或投訴，而未發(fā)生賠償者，按一般醫(yī)療差錯(cuò)處罰，而發(fā)生醫(yī)療賠償者，按賠償額的20%予以處罰。

本規(guī)定自2016年5月20日起實(shí)施，請(qǐng)各科傳達(dá)落實(shí)到位。

柳州二空醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2016年5月16日

第二篇：X線申請(qǐng)單、報(bào)告書寫規(guī)范

X線申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫規(guī)范

1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2.急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字?；颊卟荒苷玖ⅲ罅喜荒苋コ?，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)。

3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，前次檢查所見(jiàn)，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4.檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、X線片號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。

5.報(bào)告內(nèi)容

（1）檢查部位、范圍、方位與過(guò)程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說(shuō)明檢查次序的先后）。

（2）X線的發(fā)現(xiàn)，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系的所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。

（3）對(duì)X線發(fā)現(xiàn)的解釋。

（4）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）。（5）建議。

6.報(bào)告單一式兩份，正頁(yè)歸入病案或交給患者，副頁(yè)納入片袋歸檔保存。透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。

第三篇：X線申請(qǐng)單、報(bào)告書寫規(guī)范

X線申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫規(guī)范

1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

2.急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字?；?/p>

者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定

體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)。

3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，前次檢查所見(jiàn)，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4.檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、X線片號(hào)、檢查日

期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。

5.報(bào)告內(nèi)容

（1）檢查部位、范圍、方位與過(guò)程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方

法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說(shuō)明檢查次序的先后）。

（2）X線的發(fā)現(xiàn)，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系的所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。

（3）對(duì)X線發(fā)現(xiàn)的解釋。

（4）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）。

（5）建議。

6.報(bào)告單一式兩份，正頁(yè)歸入病案或交給患者，副頁(yè)納入片袋歸

檔保存。透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。

第四篇：輔助檢查申請(qǐng)單書寫要求

輔助檢查申請(qǐng)單書寫要求

為了加強(qiáng)管理提高醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)就我院各種輔助檢查申請(qǐng)單書寫做以下 要求各種輔助檢查申請(qǐng)單書一律用鋼筆或水芯筆書寫，字跡清楚，不得涂改。首先填寫患者姓名、性別、年齡、科別、門診號(hào)、住院號(hào)、床號(hào)臨

床診斷。急癥患者或病情危重者，在申請(qǐng)單左上角注明“急！”或“危！” 字標(biāo)記。書寫時(shí)間年、月、日，必要時(shí)集體到時(shí)、分。下面分別說(shuō)明：

一、X線檢查申請(qǐng)單

1.逐項(xiàng)填寫申請(qǐng)單所列一般項(xiàng)目，如：姓名、性別、年齡等，病人情況；缺項(xiàng)者應(yīng)以“/”表示。

2.主要癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。

3.填寫申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。

4.急診、危重者在申請(qǐng)單左上角寫上“急！”、“危！”標(biāo)記。

5.申請(qǐng)醫(yī)師簽全名（必須可以辨認(rèn)）

二CT檢查申請(qǐng)單

1.逐項(xiàng)填寫申請(qǐng)單所列一般項(xiàng)目，如：姓名、性別、年齡等，缺項(xiàng)者應(yīng)以 “/”表示。

2.扼要填寫主要癥狀、體征、有關(guān)X線、超聲、核素等檢查結(jié)果及初步診 斷意見(jiàn)，需增強(qiáng)者注明有無(wú)碘過(guò)敏。

3.填寫臨床診斷

4.注明檢查部位、方法和目的。

5.申請(qǐng)醫(yī)師簽名。

三心電圖申請(qǐng)單

1.申請(qǐng)單的書寫字跡清晰、各項(xiàng)內(nèi)容完整不空項(xiàng)。

2.簡(jiǎn)明扼要填寫臨床癥狀及檢查，檢查注重心血管方面的內(nèi)容。圖請(qǐng)?zhí)顚懴铝懈黜?xiàng)”中的內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫清楚。

3.臨床診斷一項(xiàng)應(yīng)填寫臨床醫(yī)師所作出的“確切診斷”或“初步診斷”，如 是初診，無(wú)法做出診斷的，應(yīng)填寫“待診”

4.醫(yī)師簽全名。

四B超、彩超申請(qǐng)單

1.逐項(xiàng)填寫申請(qǐng)單所列一般項(xiàng)目，如：姓名、性別、年齡等，缺項(xiàng)者應(yīng)以 “/”表示。

2.簡(jiǎn)明扼要填寫主要癥狀及主要檢查結(jié)果。

3.臨床診斷

4.寫明檢查部位及目的。

5.申請(qǐng)醫(yī)師簽全名。

五、內(nèi)窺鏡檢查申請(qǐng)單

1．眉欄不空項(xiàng)，如患者姓名、性別、年齡、門診號(hào)(住院號(hào))、送檢科室、床號(hào)、通訊地址、工作單位、聯(lián)系電話等。

2．主訴、現(xiàn)病史及體檢（血壓、心率尤應(yīng)注明）。

主要檢查結(jié)果填寫：HBSAg、HIVAb、：HBSAg、HIVAb、HCVAb、Hb結(jié)果，血壓、心電圖、血小板、凝血時(shí)間結(jié)果；如果不做鏡下治療，、HCVAb，Hb血小板、凝血時(shí)間可選擇填寫。

3．初步診斷（有高血壓、心臟病、肺疾病及精神病史者應(yīng)注明）

4．檢查目的及要求

5．申請(qǐng)醫(yī)師簽名及申請(qǐng)日期

六、血檢、尿檢、糞檢

按武漢濟(jì)和醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單填寫申請(qǐng)不能空項(xiàng)，填寫患者姓名、性別、年齡、科別、門診號(hào)、住院號(hào)、床號(hào)臨床診斷。急癥患者或病情危重者，在申請(qǐng)單左上角注明“急！”或“危！”

第五篇：關(guān)于加強(qiáng)檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范及考核、獎(jiǎng)懲的通知

蘭考縣婦幼保健院

《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)就醫(yī)卡使用及檢查申請(qǐng)單書

寫規(guī)范的管理規(guī)定》

為了規(guī)范我院就醫(yī)卡的使用和各種臨床檢查申請(qǐng)單的填寫，保障患者基本信息準(zhǔn)確，及時(shí)、準(zhǔn)確輔助醫(yī)技科室做出診斷，避免各類臨床檢查診斷錯(cuò)誤的發(fā)生，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本規(guī)定。

一、門診就醫(yī)卡的管理要求

1、收費(fèi)室填寫門診就醫(yī)卡時(shí)，要以患者有效身份證明實(shí)名制錄入。

2、若患者沒(méi)帶身份證，可在窗口填寫就醫(yī)卡信息，（信息內(nèi)容要真實(shí)完整，必須填寫病人姓名、性別、出生日期、聯(lián)系方式、家庭住址等信息）辦理就醫(yī)卡。

3、醫(yī)師為患者開(kāi)具診查治療文書時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，不能一家人共用一個(gè)就醫(yī)卡或冒用他人之卡，要做到一人一卡。如有信息不符者，應(yīng)引導(dǎo)患者到收費(fèi)室進(jìn)行信息修改或重新辦理就醫(yī)卡。

二、檢查申請(qǐng)單填寫要求

1、申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改（內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)或門診號(hào)、科室、填寫日期、送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康牡龋?，醫(yī)師簽全名，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開(kāi)單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名。

2、應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書寫病情摘要（主訴和現(xiàn)病史摘要）、既往病史、體格檢查情況和相關(guān)輔助檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查申請(qǐng)單，需要寫明檢查部位、方位及目的，檢查項(xiàng)目與檢查目的必須相一致。

4、臨床檢驗(yàn)有標(biāo)本的，送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。

5、急診檢查應(yīng)在申請(qǐng)單左上角注明“急診”字樣。

6、申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若為院內(nèi)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)開(kāi)具檢查單時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)網(wǎng)上所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)，填寫內(nèi)容同前。

三、考核及處罰規(guī)定 醫(yī)政科不定期抽查檢查申請(qǐng)單。

1、病史摘要和體格檢查過(guò)簡(jiǎn)視為不規(guī)范，扣績(jī)效0.5分

2、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、住院號(hào)或門診號(hào)、申請(qǐng)單日期、住址、標(biāo)本內(nèi)容、檢查內(nèi)容、醫(yī)師簽名等漏項(xiàng)、項(xiàng)目填寫錯(cuò)誤或開(kāi)錯(cuò)檢查項(xiàng)目者，視為該檢查申請(qǐng)單不合格，扣績(jī)效1分。

3、收費(fèi)室錄入信息出現(xiàn)錯(cuò)誤，扣績(jī)效0.5分。

4、醫(yī)技科室檢查報(bào)告應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，各種報(bào)告單合格率100%，發(fā)現(xiàn)一處不合格扣績(jī)效1分。

5、信息錄入錯(cuò)誤或開(kāi)錯(cuò)檢查項(xiàng)目造成患者投訴的，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)。

醫(yī)政科 2018年8月16日