第一篇：農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題調(diào)查表

目前我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在多種補(bǔ)償方式，為建立更加科學(xué)、合理的合作醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，從完善新農(nóng)合制度的角度，請(qǐng)您協(xié)助對(duì)問(wèn)卷中的問(wèn)題就您的體會(huì)和了解的內(nèi)容認(rèn)真填寫，您所填寫資料我們會(huì)絕對(duì)保密。謝謝您的合作。（請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)號(hào)碼前打“∨”，非注明多選項(xiàng)目，均只有一個(gè)選擇答案。）

編號(hào)：

所在縣：

鄉(xiāng)：

村：

一、個(gè)人及家庭的基本情況

1、性別：（1）男

（2）女

2、民族：

（1）漢族（2）滿族（3）回族（4）達(dá)族（5）蒙古族（6）朝鮮族（7）其他，具體為

3、出生日期：

****年**月**日

4、婚姻狀況：

（1）未婚（2）已婚（3）離異（4）喪偶（5）再婚

5、文化程度：

（1）小學(xué)及以下（2）初中（3）高中、技校、中專（4）大專（5）本科（6）本科以上

6、您家有____口人

7、您的家庭的年收入是：

（1）0萬(wàn)元~

（2）0.5萬(wàn)元~

（3）1萬(wàn)元~

（4）2萬(wàn)元~

（5）3萬(wàn)元~

（6）5萬(wàn)元~

（7）7萬(wàn)元~

（8）9萬(wàn)元~

（9）10萬(wàn)元以上

8、您認(rèn)為個(gè)人的健康狀況是：

（1）健康

（2）不健康

（3）說(shuō)不清楚

9、同住人口中是否有失能或殘障人員

（1）是

（2）否

10、最近一年您家在藥品、醫(yī)療服務(wù)上花費(fèi)多少元

（1）沒(méi)發(fā)生費(fèi)用

（2）500元以下

（3）500元~（4）1000元~（5）5000元~

□

□

□

□

□

□

□

□

（6）10000元~

（7）20000元~

（8）30000元以上

11、家中是否有存款

□

（1）有

（2）沒(méi)有

（3）不回答（若選擇（2）、（3），則跳到13題）

12、存款的目的是（排出前三位）

○

（1）為將來(lái)沒(méi)有收入時(shí)備用（2）為生病時(shí)備用

（3）為子女上學(xué)

（4）為生活更好

（5）蓋房（6）結(jié)婚（7）養(yǎng)老（8）留給子女或父母（9）投資（10）捐贈(zèng)（11）其他

13、家中是否有借款或貸款

（1）有

（2）沒(méi)有

（3）不回答（若選擇（2）、（3），則跳到15題）

14、借款或貸款的原因（排出前三位）

（1）上學(xué)（2）結(jié)婚（3）生?。?）蓋房（5）投資（6）其他

15、您是否被列為當(dāng)?shù)氐呢毨?/p>

（1）是

（2）否（跳到 17 題）

16、貧困的主要原因

（1）勞動(dòng)力少（2）家中有病人（3）環(huán)境或?yàn)?zāi)害（4）個(gè)人自身原因（5）其他

17、上一年您家是否享受到國(guó)家或政府的任何形式的補(bǔ)助

（1）是

（2）否

二、新農(nóng)合知曉、滿意情況

1、距離您家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是

（1）村衛(wèi)生所（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（3）縣醫(yī)院（4）其他，具體為

2、距離您家最近的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在10~20分鐘步行能否到達(dá)

（1）能

（2）不能

□

○

□ ○ □ □ □

3、您是否參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療

□

（1）是

（2）否（答否轉(zhuǎn)3.1）

3.1沒(méi)有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因（排出前三位）

○

（1）身體很健康（2）沒(méi)有得到應(yīng)有的衛(wèi)生服務(wù)（3）對(duì)基金的使用不放心（4）沒(méi)有解決疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（5）報(bào)銷手續(xù)很繁瑣（6）沒(méi)錢繳納保險(xiǎn)費(fèi)用（6）就醫(yī)機(jī)構(gòu)受限（7）其他

4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的來(lái)源是

□

（1）個(gè)人、集體、政府（2）個(gè)人、政府（3）政府（4）不清楚

5、您是否了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本藥物目錄

（1）了解

（2）不了解

6、今年您是否了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金國(guó)家、政府每人每年籌資數(shù)額

（1）是

（2）否

7、今年您是否了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金今年個(gè)人每人每年籌資數(shù)額是多少

（1）是

（2）否

8、今年您參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療后就診的次數(shù)是否增加

（1）增加

（2）沒(méi)增加

（3）不清楚

9、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療繳納保費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是否了解

（1）了解

（2）不了解

10、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的門診醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償是否了解

（1）了解

（2）不了解

11、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療設(shè)立的起付線是否了解

（1）了解

（2）不了解

12、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療設(shè)立的封頂線是否了解

□ □ □ □ □ □ □ □

（1）了解

（2）不了解

13、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住院補(bǔ)償比例是否了解

□

（1）了解

（2）不了解

14、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特殊慢病門診補(bǔ)償是否了解

□

（1）了解

（2）不了解

15、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的就醫(yī)機(jī)構(gòu)是否了解

（1）了解

（2）不了解

16、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的單病種限額項(xiàng)目補(bǔ)助最高限額是否了解

（1）了解

（2）不了解

17、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助最高限額是否了解

（1）了解

（2）不了解

18、是否有人向您借用過(guò)合作醫(yī)療證件

（1）借過(guò)

（2）沒(méi)有

19、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度個(gè)人繳納費(fèi)用是否滿意

（1）非常滿意（2）滿意（3）一般（4）不滿意（5）非常不滿意（6）不清楚

20、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度門診起付線設(shè)置是否滿意

（1）非常滿意（2）滿意（3）一般（4）不滿意（5）非常不滿意（6）不清楚

21、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中門診最高限額是否滿意

（1）非常滿意（2）滿意（3）一般（4）不滿意（5）非常不滿意（6）不清楚

22、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度住院起付線設(shè)置是否滿意

（1）非常滿意（2）滿意（3）一般（4）不滿意（5）非常不滿意（6）不清楚

23、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度住院封頂線設(shè)置是否滿意

（1）非常滿意（2）滿意（3）一般（4）不滿意（5）非常不滿意（6）不清楚

□ □ □ □ □ □ □ □ □

24、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)設(shè)置是否滿意

□

（1）非常滿意（2）滿意（3）一般（4）不滿意（5）非常不滿意（6）不清楚

25、今年您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的報(bào)銷手續(xù)是否繁鎖

□

（1）非常繁鎖（2）繁鎖（3）一般（4）不繁鎖（5）非常簡(jiǎn)單

（6）不清楚

26、今年您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中報(bào)銷比例是否合理

□

（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理（6）不清楚

27、今年您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中轉(zhuǎn)診制度是否合理

（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理（6）不清楚

28、今年您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿足您的衛(wèi)生服務(wù)需求程度如何

（1）非常大（2）很大（3）一般（4）基本沒(méi)滿足（5）根本沒(méi)滿足（6）不清楚

29、您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為

（1）10元~（2）20元~（3）30元~（4）40元~（5）60元以上

30、您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療國(guó)家、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為

（1）150~180元（2）180~200元（3）200~250元（4）250~300元（5）300元以上

31、您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償比例應(yīng)為

（1）10%~30%（2）30%~50%（3）50%~70%（4）70%~90%（5）90%以上

32、您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償比例應(yīng)為

（1）10%~30%（2）30%~50%（3）50%~70%（4）70%~90%（5）90%以上

33、在資金有限的條件下，您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)當(dāng)首先報(bào)銷哪幾項(xiàng)（選前三位）

（1）藥品費(fèi)用（2）門診小病（3）門診大?。?）住院費(fèi)用（5）重大疾病費(fèi)用（6）其他

34、在資金有限的條件下，您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)當(dāng)首先保障病人（選前三位）

□ □ □ □ □ □ ○ ○

（1）兒童（2）老人（3）婦女（4）主要?jiǎng)趧?dòng)力（5）重大疾?。?）殘疾人（7）其他

35、您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療中起付線是否應(yīng)當(dāng)設(shè)立

□

（1）應(yīng)當(dāng)（2）不應(yīng)當(dāng)（3）不清楚

36、您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)由哪個(gè)機(jī)構(gòu)管理

□

（1）社會(huì)醫(yī)療保障局（2）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（3）縣政府（4）鄉(xiāng)政府（5）村委會(huì)（6）其他機(jī)構(gòu)

三、衛(wèi)生服務(wù)需求、利用情況

1、您前兩周內(nèi)是否有身體不適情況

（1）是

（2）否（若選擇（2），則跳到6）

2、您前兩周內(nèi)是否及時(shí)就診

（1）是（若選擇（1），則跳到4）

（2）否（若選擇（2），則答3）

3、您前兩周內(nèi)患病不就診的原因（排前三位，答3題后，則跳到6）

（1）沒(méi)錢

（2）小病扛著

（3）沒(méi)時(shí)間

（4）服務(wù)質(zhì)量差

（5）老毛病，無(wú)效果

（6）自行買藥

（7）其他

4、就診疾病是需要門診治療還是住院治療

（1）門診

（2）住院

（3）其他

5、就診發(fā)生的費(fèi)用為

6、近一年您是否患有需要門診治療的疾病

（1）是

（2）否（若選擇（2），則跳到12）

7、該病在哪一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷

（1）村衛(wèi)生所（2）私人診所（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（4）縣醫(yī)院（5）市級(jí)及以上醫(yī)院（6）其他

8、該病是否經(jīng)過(guò)治療

（1）是

（2）否（若選擇（2），則跳到12）

□ □

□ ○

□ □ □

○

8.1該病在哪一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療

□

（1）村衛(wèi)生所（2）私人診所（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（4）縣醫(yī)院（5）市級(jí)及以上醫(yī)院（6）其他

9、該級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

□

（1）是

（2）否（若選擇（2），只填就診費(fèi)用）

10、就診費(fèi)用為

報(bào)銷費(fèi)用

11、新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診報(bào)銷的比例是

（1）20%及以下（2）30%（3）40%（4）50%（5）60%（6）70%及以上（7）不清楚

12、近一年您是否因受傷住院

（1）是

（2）否（若選擇（2），則跳到16）

13、您在哪一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療

（1）村衛(wèi)生所（2）私人診所（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（4）縣醫(yī)院（5）市級(jí)及以上醫(yī)院（6）其他

14、就診機(jī)構(gòu)是否新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

（1）是

（2）否（答否跳到22）

15、新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院報(bào)銷的比例是

（1）20%及以下（2）30%（3）40%（4）50%（5）60%（6）70%及以上（7）不清楚

16、您近一年是否醫(yī)生診斷需要住院治療的疾病而沒(méi)有住院

（1）沒(méi)住院（選擇（1），則回答16.1）

（2）住院（選擇（2），則回答17）

16.1近一年沒(méi)有住院的原因是（排前三位）

（1）沒(méi)錢（2）不必要（3）沒(méi)時(shí)間（4）服務(wù)質(zhì)量差（5）沒(méi)有床位（6）其他

17、在哪一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院

（1）村衛(wèi)生所（2）私人診所（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（4）縣醫(yī)院（5）市級(jí)及以上醫(yī)院（6）其他

18、就診機(jī)構(gòu)是否新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

○ □ □ □ □ □

□ ○ □ □

（1）是（回答18.1）

（2）否

19、新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院報(bào)銷的比例是

□

（1）20%及以下（2）30%（3）40%（4）50%（5）60%（6）70%及以上（7）不清楚

20、住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為

□

（1）5000以下

（2）5000~10000元

（3）1 ~2萬(wàn)元

（4）2~3萬(wàn)元

（5）3萬(wàn)元以上

醫(yī)療費(fèi)用

21、您覺(jué)得住院醫(yī)療費(fèi)用是否昂貴

（1）貴

（2）不貴

報(bào)銷費(fèi)用

22、感覺(jué)醫(yī)療費(fèi)用昂貴的主要原因是（排前三位）

（1）藥品價(jià)格過(guò)高（2）不必要的檢查（3）不必要的藥品（4）服務(wù)價(jià)格過(guò)高

（5）新農(nóng)合政策（6）科學(xué)技術(shù)進(jìn)步（7）其他

23、近一年在住院過(guò)程中有沒(méi)有送禮和紅包現(xiàn)象

（1）沒(méi)有（2）單送過(guò)禮物（3）單送過(guò)紅包（4）兩者都送

24、近一年在住院時(shí)您認(rèn)為治療的效果如何

（1）治愈（2）好轉(zhuǎn)（3）一般（4）沒(méi)多大效果（5）根本沒(méi)有效果

25、近一年在住院過(guò)程中最令您不滿意的是（排前三位）

（1）無(wú)（2）醫(yī)療費(fèi)用（3）過(guò)度醫(yī)療（4）技術(shù)水平低下（5）看病手續(xù)繁瑣

（6）候診時(shí)間較長(zhǎng)（7）到醫(yī)院不方便（8）醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)麻煩（9）其他

□ ○ □ □ ○

第二篇：兒科醫(yī)療資源調(diào)查表

兒科醫(yī)療資源調(diào)查表

一、轄區(qū)內(nèi)是否有兒童?？漆t(yī)院

是：名稱____巴彥縣人民醫(yī)院_______否

床位數(shù)（開(kāi)放數(shù)）_____32____；床位使用率__70%___； 人員數(shù)：其中醫(yī)生__6人_____，護(hù)士____8人___。

2011年門診量（人次）___14980___；

住院患者量（人次）__5608__；

手術(shù)量（人次）__1___

二、轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上綜合醫(yī)院兒科狀況

二級(jí)以上綜合醫(yī)院數(shù)____________；

綜合醫(yī)院設(shè)兒科總數(shù)________________；

兒科人員總數(shù)：其中醫(yī)生______________，護(hù)士__________________。2011年門診量（人次）_________________；

住院患者量（人次）_______________；

手術(shù)量（人次）__________________

注：

1、兒科醫(yī)療資源調(diào)查表中兒科包括新生兒科。

2、調(diào)查表中的“轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上綜合醫(yī)院兒科狀況”一項(xiàng)，其中門診量、患者量和手術(shù)量均填寫兒科專業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字。

第三篇：醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表

干部作風(fēng)教育實(shí)踐活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查表

尊敬的患者或家屬，您好：

為努力開(kāi)展好干部作風(fēng)教育實(shí)踐活動(dòng)，全面評(píng)價(jià)和提高醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量，讓您在我院就診期間能享受到更好的服務(wù)，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)可的一欄打“√”，并提出您寶貴的建議和意見(jiàn)。謝謝合作！

一、您對(duì)醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）

3、意見(jiàn)或建議：

二、您對(duì)我院科室主任、共產(chǎn)黨員的服務(wù)態(tài)度是否滿意，1、滿意（）

2、不滿意（）

他們是否起到了模范帶頭作用：

1、是（）

2、否（）意見(jiàn)或建議：

三、在您就診過(guò)程中，您所接觸的醫(yī)務(wù)人員是否做到了廉潔行醫(yī)：

1、是（）

2、否（）

3、意見(jiàn)或建議：

四、您認(rèn)為我院環(huán)境綜合整治情況如何：

1、好（）

2、不好（）

3、意見(jiàn)或建議：

五、您對(duì)所接觸的醫(yī)護(hù)人員服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意科室或原因：______________

六、您對(duì)藥房、檢驗(yàn)科、放射科、B超室等醫(yī)技科室的服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意的原因：___________________

七、您對(duì)掛號(hào)、收費(fèi)、社保報(bào)銷等窗口科室的服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、基本滿意（）

3、不滿意（）不滿意的原因：

八、您對(duì)環(huán)境衛(wèi)生、秩序維護(hù)、便民設(shè)施、保障供應(yīng)等后勤服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）不滿意（）不滿意的原因：

九、您對(duì)醫(yī)療收費(fèi)公開(kāi)及規(guī)范情況的評(píng)價(jià)：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意的原因：_____________________

十、您所接觸的醫(yī)務(wù)人員中有無(wú)收受“紅包”、禮物的行為：

1、有（）

2、無(wú)（）如有，請(qǐng)列舉事實(shí)：

十一、您對(duì)醫(yī)院服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)：

1、滿意（）

2、基本滿意（）

3、不滿意（）不滿意的原因：

十二、您對(duì)我院的發(fā)展、干部作風(fēng)教育實(shí)踐活動(dòng)的開(kāi)展有無(wú)建議或意見(jiàn)：

再次謝謝您，祝您身體健康！

青城山鎮(zhèn)衛(wèi)生院

第四篇：農(nóng)村黨建調(diào)查表

說(shuō)明：本調(diào)查表數(shù)據(jù)專用于《農(nóng)村黨的建設(shè)研究》課題，不用于不利于被調(diào)查者的宣傳，被調(diào)查者提供的信息不公開(kāi)獨(dú)立發(fā)表。

聯(lián)系人：肖云林（荊州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員、法學(xué)碩士、教授，經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院院長(zhǎng)）

郵箱：709262369@qq.comxyunlin@sohu.com

農(nóng)村黨的建設(shè)基本情況調(diào)查表

一、填表人基本信息

填表人：出生年月：學(xué)歷：職務(wù)：擔(dān)任現(xiàn)職時(shí)間：擔(dān)任村干部年限：調(diào)查時(shí)間：2010年月日

二、所在村概況

村名：省市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）村

主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)：村民戶數(shù)：共組戶

村民人數(shù)：人（男：人；女：人）

主要榮譽(yù)：

三、黨員基本信息

黨員人數(shù)：人（男：人；女：人）

黨員中高中及以下：人；中專學(xué)歷：人；大專及以上學(xué)歷：人。

四、黨的活動(dòng)經(jīng)費(fèi)

2009年：元

（黨費(fèi)留存元；上級(jí)撥款元；其它：元）。2010年：元

（黨費(fèi)留存元；上級(jí)撥款元；其它：元）。

五、黨員發(fā)展

2009年：人（兩委干部人、組干部人、村學(xué)校人）2010年：人（兩委干部人、組干部人、村學(xué)校人）主要標(biāo)準(zhǔn)：

六、村黨支部的主要工作

①②③④-1-

七、你認(rèn)為當(dāng)前農(nóng)村工作需要優(yōu)先解決的問(wèn)題是

①②③

八、村兩委一年的可用資金

約元（其中：元；元；元）。

九、你認(rèn)為村黨支部開(kāi)展工作主要的困難是

①②③

十、你認(rèn)為你所在的村開(kāi)展黨的建設(shè)哪些方面有特色

①②③

十一、你所在的村在流動(dòng)黨員管理、教育方面有哪些成功做法

①②③

十二、你所在村的干部有哪些主要的期待？

①②③

十三、你認(rèn)為農(nóng)村黨員的先進(jìn)性體現(xiàn)在①②③

十四、總體評(píng)價(jià)你所在的村黨的建設(shè)

①很有效②一般③缺乏實(shí)際效果

十五、總體評(píng)價(jià)黨支部在群眾心目中的形象

①很好，致富帶頭人②一般，可有可無(wú)③很差

您的聯(lián)絡(luò)方式：

感謝您的參與，研究成果我們將及時(shí)向您報(bào)告，您對(duì)黨建的建議可以隨時(shí)發(fā)送電子郵件：xyunlin@sohu.com

第五篇：農(nóng)村基本情況調(diào)查表

農(nóng)村基本情況調(diào)查表

——漢中地區(qū)情況

尊敬的同志，您好！

我們是陜西理工學(xué)院暑期實(shí)踐小分隊(duì)的學(xué)生，為了完成我們本次的暑期社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，特做此次調(diào)查。在此承諾：此次調(diào)查屬于學(xué)科調(diào)查活動(dòng)，所有信息和數(shù)據(jù)只用于研究之用，對(duì)您的個(gè)人信息絕對(duì)保密。感謝您的配合！

1.您家有幾個(gè)孩子？（）A一個(gè)或以下 B兩個(gè) C三個(gè) D四個(gè)或以上

2.您對(duì)計(jì)劃生育有何看法？（）A支持 B不支持 C無(wú)所謂

3.您家孩子的受教育程度如何？（）A小學(xué)及以下 B初中 C高中 D大學(xué)及以上

4.您如何看待女孩的受教育問(wèn)題？（）A有必要 B沒(méi)必要 C無(wú)所謂

5.您家每年的平均收入大約為多少元？（）A1000-5000B5000-10000C10000以上

6.您家的經(jīng)濟(jì)收入主要來(lái)源是？（）A種地B打工C政府救助D個(gè)體經(jīng)營(yíng)

7.您家經(jīng)濟(jì)收入的主要支出途徑是？（）A子女教育B家人基本生活C治病就醫(yī)D其他

8.減免稅收及義務(wù)教育費(fèi)用對(duì)您的家庭生活影響？（）A很大B一般C沒(méi)影響

9.家庭主要交通工具（）A、自行車 B、公交車C、地鐵D、私人轎車

10.家庭成員是否經(jīng)常一同旅游（）A、是B、否

11.您有醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？()A有B沒(méi)有

12.您會(huì)定期去醫(yī)院體檢嗎？()A會(huì)B生病了才去C根本不去

13.您在生病時(shí)常采取哪些措施？()A去大醫(yī)院B去村衛(wèi)生所C憑經(jīng)驗(yàn)自己治療D靠占卜

14.對(duì)那些自稱的“仙姑”“大師”您有什么看法？()A十分相信B不太相信C一點(diǎn)不信

15.您有哪些業(yè)余生活？()A打撲克、打麻將B看電視C閑談D其他

16.請(qǐng)問(wèn)您家庭用今年醫(yī)療花費(fèi)是多少（）A、500元以下B、500-2000元C、2000元以

上

17.您對(duì)退耕還林有何看法？()A同意B不同意C無(wú)所謂D其他

18.您村村委會(huì)定期召開(kāi)村民大會(huì)嗎？()A是B不是

19.您知道國(guó)家新出臺(tái)的“建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村”政策嗎？()A知道B不太清楚C根本不知道

20.您知道的國(guó)家政策都是從哪些渠道得來(lái)的 ？()A電視上B報(bào)紙上C村委會(huì)D其他問(wèn)卷

完畢，我們將信守承諾并感謝您的參與和支持。謝謝！

2012.1.17