腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

第一篇：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

第一節(jié).腹腔鏡的歷史與概況

腹腔鏡(Laparoscopy)一詞為希臘詞Lapar(Laparo-, 腹，脅腹)與希臘詞skopein(-scopy, 用于檢查的鏡)的合成詞；而宮腔鏡(Hysteroscopy)則為希臘詞Hystera(Hystero-, 子宮)與-scopy的合成詞。隸屬于內(nèi)窺鏡檢(Endoscopy), 這也為希臘詞Endon(Endo-, 在內(nèi))與-scopy的合成詞。婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡檢查除上述腹腔鏡與宮腔鏡外，還有陰道后穹窿鏡檢(Culdoscopy, 源于法文Cul-de-sac，凹陷)，羊膜鏡(Amnioscopy, 源于希臘詞amnion，羊膜)，及胎兒鏡(Fetoscopy, 源于拉丁詞foetus，胎兒)，如果擴(kuò)展一些范圍，陰道鏡(Colposcopy，源于希臘詞kolpos陰道)，也應(yīng)包括在內(nèi)。本章只討論腹腔鏡，宮腔鏡在婦產(chǎn)科的應(yīng)用。

婦科內(nèi)窺鏡的起源，可以追溯到埃及人的論文中所提到的siphopherot，這是一種用鉛制成的管子，通過(guò)它擴(kuò)張陰道可以看到宮頸，用以陰道出血的來(lái)源。這是婦科內(nèi)窺鏡史上最古老的例子。

真正的內(nèi)窺鏡由德國(guó)人Bozzani(1805)發(fā)明。他用一個(gè)管子構(gòu)成光傳遞通道，將燭光傳到活人的輸卵管內(nèi)，再反射回觀察者的眼睛。不過(guò)，第一個(gè)有效的內(nèi)窺鏡是法國(guó)人Desormeaux(1853)創(chuàng)造的。他用鏡子反射煤油燈的光線(xiàn)來(lái)檢查膀胱和輸尿管，可稱(chēng)得上是“內(nèi)窺鏡之父”。從此各種檢查內(nèi)臟的實(shí)用器械不斷問(wèn)世，并出現(xiàn)了專(zhuān)門(mén)的名稱(chēng)“內(nèi)窺鏡”。膀胱鏡，支氣管鏡，食道鏡，直腸鏡等比婦科腹腔鏡，宮腔鏡更早用于臨床，這主要是由于光學(xué)儀器過(guò)于原始，以及醫(yī)生不愿冒險(xiǎn)地盲目穿刺腹腔所致。

1901年，Ott DO首次將光學(xué)觀察系統(tǒng)引入腹腔，他將病人置于45o頭低足高位，切開(kāi)陰道后穹窿，用陰道拉鉤，頭鏡及白熾燈觀察盆腔臟器。他用此技術(shù)可行盆腔甚至小腸手術(shù)。這種技術(shù)被稱(chēng)為Ventroscopy(Ventro-源于拉丁詞venter, 腹)腹腔鏡。

同年，德國(guó)人(一說(shuō)法國(guó)人)Kelling G在漢堡寫(xiě)出(1902年發(fā)表)一篇論文，第一次應(yīng)用與目前的腹腔鏡手術(shù)步驟類(lèi)似的步驟，在狗身上完成了腹腔鏡手術(shù)。他首先用針充入空氣，造成氣腹，然后在腹壁局麻，穿入穿刺針，再導(dǎo)入細(xì)的Nitze膀胱鏡，觀察腹腔臟器。他將此稱(chēng)為體腔鏡檢查(Celiscopy, 源于希臘詞koilia，腹的，腹腔的)。Kelling的工作奠定了今日婦科腹腔鏡的基礎(chǔ)，尤其是在插入穿刺針之前先用充氣針產(chǎn)生氣腹這一方法一直沿用至今。

第一位報(bào)道將膀胱鏡用于觀察人腹腔的是瑞典人Jacobaeus HC,(1910)。他在用尸體做試驗(yàn)后，成功地檢查了三個(gè)病人。他并不知道Kelling九年前的報(bào)道，而且他的步驟也與Kelling 不同。他主要用于檢查腹水病人，抽出腹水，換入空氣。奇怪的是他先作穿刺，然后從穿刺套管泵入空氣，建立氣腹后放入膀胱鏡。他的報(bào)告雖然簡(jiǎn)單，然而卻是開(kāi)拓性的。Jacobaeus把他的技術(shù)正式稱(chēng)為腹腔鏡檢(Laparoscopy)。在Jacobaeus報(bào)告之后，Kelling聲稱(chēng)他才是第一個(gè)將腹腔鏡用于活人的。故他們二人都稱(chēng)得上是腹腔鏡之父。

1914年，意大利人Roccavilla A設(shè)計(jì)了一種光源在腹外的設(shè)備。

1918年，Goetze首先使用氣腹針，1922年由Verres 改良定型(帶有彈簧保護(hù)裝置)沿用至今，故今天我們?nèi)园褮飧贯樂(lè)Q為Verres needle。

英文文獻(xiàn)中第一個(gè)有關(guān)腹腔鏡的重要報(bào)告是由美國(guó)放射科醫(yī)生Orndoff BH 1920年發(fā)表在放射學(xué)雜志上。但他所用的腹腔鏡的詞為Peritoneoscopy, 源于拉丁詞Peritonaeum(腹膜)。我們今天仍在應(yīng)用的尖銳棱錐頭的穿刺套管針(Trocar)就是他發(fā)明的。穿刺針在內(nèi)，套管在外抽出穿刺針后可經(jīng)套管導(dǎo)入內(nèi)窺鏡，套管中有一個(gè)自動(dòng)閥門(mén)可以防止漏氣。他當(dāng)時(shí)是用氧氣造成氣膜。在他非凡的文章中報(bào)告拉40多個(gè)病例，包括輸卵管炎，卵巢囊腫和腫瘤，腹腔腫瘤及宮外孕，腹腔內(nèi)出血及肝臟疾病。

1924年，瑞士人Zollikofer R 開(kāi)始將二氧化碳用于氣腹，因?yàn)槠淙菀妆缓芸煳铡?/p>

Kalk H(1929)報(bào)告了他100例的腹腔鏡檢查并描述了他的設(shè)備。他的一套系統(tǒng)中鏡頭的視角達(dá)135o，并且也使用了氣膜針。Kalk 的腹腔鏡系統(tǒng)經(jīng)過(guò)一些改進(jìn)，至今仍在應(yīng)用。

Boesch(1930)就已描述了腹腔鏡下的輸卵管術(shù)(1936年發(fā)表)。美國(guó)人Anderson ET(1937)報(bào)道了用腹腔鏡進(jìn)行絕育手術(shù)。因?yàn)樾∧c腸曲的阻礙，用腹腔鏡觀察盆腔器官還存在很大問(wèn)題，所以美國(guó)的Decker A和Cherry T(1944)另辟蹊徑，讓病人胸膝臥位，氣腹針穿刺陰道后穹窿造成自然氣腹，再導(dǎo)入腹腔鏡觀察盆腔，稱(chēng)之為“陷凹(或穹窿)鏡檢”(Culdoscopy)，這一技術(shù)曾風(fēng)靡一時(shí)，因?yàn)樗_實(shí)克服了一些腹腔

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鏡的缺點(diǎn)。然而，歐洲的醫(yī)生們則還在為腹腔鏡作不懈的努力。法國(guó)人Palmer R稱(chēng)得上是現(xiàn)代婦科腹腔鏡的開(kāi)拓者。他在1947報(bào)告了250例診斷性腹腔鏡檢。他特別精于不孕癥的檢查，后來(lái)又發(fā)明了許多診斷及治療的輔助器械，并在一篇杰出的論文中建立了我們今天所遵循的技術(shù)指南。

應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，給內(nèi)窺鏡帶來(lái)革命性變化的是1952年Fourestier等發(fā)明了光學(xué)傳遞系統(tǒng)，他用石英棒將外界光源傳遞到內(nèi)窺鏡遠(yuǎn)端，而在此之前，在內(nèi)窺鏡遠(yuǎn)端一直安裝白熾燈泡，他的發(fā)明消除了因白熾燈接觸腸管造成燒傷的危險(xiǎn)，同時(shí)又大大增加了亮度，也使Palmer發(fā)明的腹腔鏡照相技術(shù)成為可能，并把腹腔鏡教學(xué)大大向前推進(jìn)了一步。Hopkins和Kapany將可彎曲的光學(xué)纖維引入內(nèi)腔鏡，避免了石英棒的僵硬易碎和組裝復(fù)雜的弊病，照明又同樣令人滿(mǎn)意。1959年后因出現(xiàn)了彩色電影和閉路電視，更促進(jìn)了婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡尤其是內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展。

Frangenheim改良了光學(xué)器械，他的腹腔鏡至今仍是人們所用的標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡1959年他寫(xiě)了第一本德文腹腔鏡教科書(shū)。另一本具有示范作用的教科書(shū)由匈牙利人Wittman E(1966)所著，已被譯成包括英語(yǔ)在內(nèi)的許多語(yǔ)言。首先發(fā)表英語(yǔ)教科書(shū)的是英國(guó)的Steptoe(1967)和美國(guó)的Cohen(1970)。這兩本書(shū)對(duì)英美醫(yī)生產(chǎn)生了巨大沖擊。而此時(shí)的腹腔鏡也已不同以往，德國(guó)人Semm K(1964)發(fā)明了有自動(dòng)充氣及監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓裝置的自動(dòng)氣腹機(jī)。冷光源也已用于臨床，鏡片系統(tǒng)也大有改進(jìn)，加之自1941年起就由美國(guó)的Power和Barnes用于輸卵管絕育術(shù)的電灼(單極電凝)，以后又產(chǎn)生了更為安全的雙極電凝(Hirsch HA和Nesser E 1971，1972)及最為安全的內(nèi)凝技術(shù)(Semm K，1972)。使腹腔鏡手術(shù)迅速發(fā)展。盡管首次腹腔鏡下用熱凝輸卵管方法絕育早在1937年即由Auderson ET 完成，但腹腔鏡手術(shù)真正的大發(fā)展還是在本世紀(jì)70年代以后。術(shù)語(yǔ)：手術(shù)腹腔鏡(Operative Laparoscopy)也在1970年由Cohen MR提出。1974年起，當(dāng)時(shí)聯(lián)邦德國(guó)基爾的Semm K就開(kāi)展了廣泛的腹腔鏡手術(shù)，如粘連分離，輸卵管傘端狹窄擴(kuò)張，子宮內(nèi)膜異位灶內(nèi)凝，卵巢囊腫切除及取卵等。而70年代初美國(guó)95%的腹腔鏡手術(shù)為輸卵管絕育，短短幾年就完成了幾百萬(wàn)例。1972年，成立了美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAGL)，每年召開(kāi)年會(huì)，對(duì)普及推廣腹腔鏡及手術(shù)起了重要作用。1985年，AAGL邀請(qǐng)Semm訪(fǎng)美，介紹他的手術(shù)，因?yàn)镾emm的小組減少了約90%的婦科(甚至普外科手術(shù)，如首例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)即為Semm施行)剖腹手術(shù)，到1988年止，已完成了14000例手術(shù)。Semm的介紹引起了全美150多名婦科醫(yī)師的關(guān)注，自此，腹腔鏡手術(shù)迅速普及。

中國(guó)自本世紀(jì)70年代開(kāi)始摸索婦科腹腔鏡使用技術(shù)，1979年開(kāi)始診斷性腹腔鏡，1980年北京協(xié)和醫(yī)院郎景和報(bào)告了我國(guó)首篇腹腔鏡診斷經(jīng)驗(yàn)報(bào)告。1983年始，協(xié)和醫(yī)院舉辦了兩期全國(guó)性的腹腔鏡學(xué)習(xí)班，促進(jìn)了腹腔鏡在中國(guó)的推廣。

第二節(jié).腹腔鏡器械和設(shè)備

2.1.充氣系統(tǒng)

2.1.1.充氣氣體：經(jīng)過(guò)多年的摸索，現(xiàn)在所用的氣體為CO2，因?yàn)樗谘汉徒M織中的可吸收性是氧的10倍，即使以100ml/min的速度被吸收到人體的靜脈或動(dòng)脈內(nèi)時(shí)，對(duì)CO2分壓及代謝也無(wú)太嚴(yán)重的影響。2.1.2.充氣機(jī)(CO2-PNEU)：自60年代后期起，充氣機(jī)一般都采用Semm設(shè)計(jì)的自動(dòng)充氣機(jī)。CO2輸出口，各種顯示，控制開(kāi)關(guān)均設(shè)于面板，一般都有供氣壓力及低壓示警顯示，內(nèi)壓測(cè)定顯示，腹內(nèi)壓上限設(shè)置，充氣流量顯示，總耗氣量顯示等。早期的充氣機(jī)較簡(jiǎn)單，多為機(jī)械式開(kāi)關(guān)或旋鈕，壓力等顯示為指針式，充氣速度也較慢(因診斷性腹腔鏡漏氣較少)，一般為1~3升/分，而現(xiàn)在的充氣機(jī)則多為電子顯示(數(shù)字管或液晶)，操作方便，且充氣速度均較高(為適應(yīng)腹腔鏡手術(shù))，多為10~24升/分。

2.1.3.充氣針(氣腹針, Verres needle): 為一種圓鈍的管心針, 凸出在尖銳的針尖外面。在充氣針的底部裝有彈簧, 維持管心針的位置。當(dāng)穿刺腹壁的阻力將管心針頂向內(nèi)而壓縮彈簧時(shí)，銳利的針尖就可穿透組織，一旦穿透腹膜進(jìn)入腹腔，阻力消失，彈簧又將圓鈍的管心針彈出，保護(hù)盆腹腔臟器不受針尖損傷。充氣針的另一端連接輸氣管，與充氣機(jī)相連。

2.2.觀察系統(tǒng)：該系統(tǒng)的要求是將照明光傳導(dǎo)到所需的范圍，再把這個(gè)范圍的影象帶回檢查者的眼睛，照相機(jī)，攝影或攝像鏡頭。因此其光學(xué)特性是要有正確的上下左右方向，較高的放大率，盡可能高的分辨力，適當(dāng)?shù)慕咕喾秶实恼_還原。

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2.2.1.腹腔鏡頭(管)：目前所采用的鏡頭為經(jīng)Hopkins改進(jìn)，用長(zhǎng)玻璃棒狀鏡片，短空氣間隔的鏡頭。由于光在導(dǎo)光系統(tǒng)中的傳遞與折射系數(shù)n的平方成正比，玻璃的折射系數(shù)是1.5，因此導(dǎo)光能力比空氣大2.25倍。此外，棒鏡系統(tǒng)在光圈和視角上也作了改進(jìn)，因此大大提高了亮度和成像質(zhì)量。而將光線(xiàn)導(dǎo)入的系統(tǒng)一般都采用導(dǎo)光纖維。腹腔鏡一般仍采用硬直管型，約長(zhǎng)30cm，套管外徑5~11mm，有的還含有可放入操作器械的操作腔道，稱(chēng)為手術(shù)腹腔鏡，有刺刀式和直角式兩種。而近期開(kāi)發(fā)的針鏡(needle scopy), 套管外徑僅1.2~2.6mm，可使切口更小，但視野及成像質(zhì)量也相應(yīng)減少變差。

腹腔鏡的視角由棱鏡的方向和位置決定，大致分為四種(括號(hào)內(nèi)為廠家所標(biāo))。(1)180o(0o)：直接向前；

(2)172o(8o)，165o(15 o)，155 o(25 o)，130 o(50 o)：向前上斜；(3)90 o：向上(4)60 o(120 o)：向后。

目前腹腔鏡的放大倍數(shù)一般為4~6倍，故我們看到的實(shí)際上是放大的影象，故實(shí)際大小應(yīng)加以校正。2.2.2.光源：過(guò)去的光源都是白熾燈，且位于內(nèi)窺鏡遠(yuǎn)端，由于白熾燈將97%的電能轉(zhuǎn)化為熱能，故很容易造成腸管燒傷。自1965年起，所有內(nèi)窺鏡都應(yīng)用了冷光源，尤其是光源都位于手術(shù)區(qū)外。一般光源都應(yīng)裝有兩只燈泡，以備萬(wàn)一一個(gè)發(fā)生故障時(shí)，可以在幾秒鐘內(nèi)就由另一個(gè)接替工作。如果腹腔鏡手術(shù)時(shí)正在出血，而燈泡突然不亮，會(huì)造成不堪設(shè)想的后果，所以不應(yīng)使用只有一個(gè)燈泡的光源。

冷光源大多用氦燈，碘鎢燈，金屬鹵素?zé)?。照相和攝影需要300~1000w以上的短弧疝燈，因?yàn)轲逕羯珳乜蛇_(dá)6000K以上，與太陽(yáng)的色溫5600K接近，故可以提供正確的色彩還原。

2.2.3.光纜：一般采用可彎曲的導(dǎo)光纖維束制成，用以連接光源與腹腔鏡，在導(dǎo)光過(guò)程中既不損失光的強(qiáng)度，又不產(chǎn)生熱量。

2.3.輔助器械

2.3.1.穿刺針及其套管(Trocar and Sleeve, 亦可稱(chēng)為穿刺套管針)：一般其直徑為4~12mm，現(xiàn)在有的微型穿刺針及套管直徑僅為2mm。套管是內(nèi)窺鏡或手術(shù)器械進(jìn)出腹腔的必經(jīng)之路。穿刺時(shí)針與套管一起穿入腹腔，然后取出穿刺針，即可利用套管的通道作用了。為了防止在此過(guò)程中漏氣，在套管底部裝有一個(gè)彈簧控制的閥門(mén)。閥門(mén)下面為一個(gè)帶有開(kāi)關(guān)的接頭，以連接CO2輸氣管，在手術(shù)過(guò)程中補(bǔ)充損失的氣體。

穿刺針的尖端有圓錐與棱錐兩種，現(xiàn)在的穿刺針多帶有類(lèi)似氣腹針尖端的保護(hù)裝置，以防止穿入腹腔后針尖損傷盆腹腔臟器。

有的穿刺套管本身(或附加固定器)有粗螺紋線(xiàn)，可防止其從腹腔滑出。2.3.2.舉宮器(Mobilizer 或 Uterine anteverter)

可通過(guò)宮頸將舉宮器放入宮腔，在陰道口外操縱，舉宮器尾端可使子宮前后左右移動(dòng)，便于術(shù)者觀察盆腔，尤其是檢查子宮直腸凹陷時(shí)。舉宮器一般為一字形，需由術(shù)者或助手在病人的會(huì)陰部操作。近年有人發(fā)明了U形舉宮器，可由術(shù)者在病人腹部操作，既方便，又減少了會(huì)陰部對(duì)腹部無(wú)菌區(qū)的污染。

簡(jiǎn)單的舉宮器可在宮頸鉗的一支上加上一段宮頸擴(kuò)條，另一支夾住宮頸，或用一管道代替宮頸擴(kuò)條進(jìn)入宮腔(可行造影)，管道可作為手柄幫助子宮位置的改變。

2.3.3.探棒(撥棒，tatile 或 probe)：為一鈍頭金屬棒，遠(yuǎn)端有刻度，可測(cè)器官、病變范圍大小，亦可撥動(dòng)臟器，以利檢查、手術(shù)。

2.3.4.活檢鉗(biopsy forceps)：用于組織活檢，尖端可設(shè)計(jì)為許多形狀，有的匙狀結(jié)構(gòu)中還含有一對(duì)短針，以便咬住組織。

2.3.5.持鉗(grasping forceps)：為了更清楚地觀察，更方便地手術(shù)，需要各種持鉗來(lái)提拉組織。持鉗鉗尖的形狀各異，有的為圓形，有的為方形；有直鉗亦有彎鉗；有的專(zhuān)為無(wú)損傷提拉輸卵管；還有專(zhuān)為取腹腔血塊、組織用的勺狀鉗或鉗尖為犬牙狀的抓鉗，便于取出切下的組織。另有一些持鉗手柄處有鎖扣，或帶有旋轉(zhuǎn)裝置。

2.3.6.剪刀(scissors)：尖端形狀有直有彎、有尖有鈍，有的還有細(xì)齒或呈鉤狀。

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2.3.7.吸引--沖洗管(aspiration tube)：現(xiàn)多用雙向吸引--沖洗管取代了已往的吸引管。該管為單通道，雙閥門(mén)的管形裝置，頂端有許多孔，防止吸引時(shí)組織堵塞，雙閥門(mén)外側(cè)2只接頭分別與負(fù)壓吸引器及正壓注液裝置相連，可分別行吸出液體或注入沖洗液之功能。2.3.8.電手術(shù)器械：

2.3.8.1.醫(yī)用高頻電流：指交流電每秒振動(dòng)40萬(wàn)至300萬(wàn)次，它產(chǎn)生的破壞性熱量可有三種局部生物反應(yīng)。

(1)電灼(fulguration)(2)電凝(coagulation)(3)電烙(electrocautery)

2.3.8.2.單極電凝(uniploar): 經(jīng)過(guò)小面積的電凝(如電凝棒、鉤)，帶著高強(qiáng)度電流進(jìn)入人體，當(dāng)電流超過(guò)一定強(qiáng)度便發(fā)生電凝，后電流分散到大的組織斷面上，回流到大面積的病人大腿上的極板，最后經(jīng)過(guò)電線(xiàn)流回電機(jī)。

常用的單極電凝器械有電凝棒，電凝鉤，或加上單極電凝的剪、鉗等。

2.3.8.3.雙極電凝(bipolar)：雙極電凝的電流不通過(guò)病人身體，只是從一個(gè)鉗齒經(jīng)過(guò)組織由另一個(gè)鉗齒又在同一器械中流回發(fā)電機(jī)。

雙極電凝有專(zhuān)用的雙極電凝鉗。新式的雙極電凝鉗還帶有切割刀片。2.3.8.4.使用電手術(shù)器械應(yīng)注意以下問(wèn)題：

使用單極電凝時(shí): ? 發(fā)電機(jī)最大輸出宜<150W;? 確保極板與干凈、無(wú)毛的皮膚大面積接觸，病人不能和其它金屬物品(如手術(shù)臺(tái))接觸，不能穿濕內(nèi)衣； ? 整個(gè)回路必需完好，并于術(shù)前仔細(xì)檢查，尤其是絕緣情況，術(shù)者需帶手套； ? 電流盡可能小，只要達(dá)手術(shù)所需強(qiáng)度即可；

? 腹腔內(nèi)不可有可燃性氣體(如O2)或助燃?xì)怏w(如N2O)； ? 器械需完全在視野內(nèi)，夾好組織前不能接通電流。

使用雙極電凝時(shí): ? 輸出在40-80W（一般20W以下即可，以凝固組織，使組織發(fā)白而不發(fā)黑，不形成焦痂為宜），最好聯(lián)合應(yīng)用單、雙極電凝發(fā)生器，并事先接好電極板，以備活躍出血時(shí)可用單極電凝； ? 絕緣須完好；

? 輸出量在有效的前提下盡可能小，器械金屬部分不能有組織焦痂覆蓋； ? 腹腔內(nèi)不能有可燃或助燃?xì)怏w。

相比之下，雙極電凝較為安全，因?yàn)椋?1)病人身上無(wú)電極，不會(huì)皮膚燒傷，(2)電凝僅作用于電凝接觸的地方，(3)電壓、電流較低。但缺點(diǎn)是殘留于鉗上的焦痂、壞死組織會(huì)使鉗子絕緣，故一般同一雙極電凝鉗不能連續(xù)作兩次電凝。2.3.9.內(nèi)凝器(Endo-coagulator)

使用5V低壓電流，使里面裝有電熱絲的鉗齒或內(nèi)凝頭加熱到所需的溫度，準(zhǔn)確地對(duì)組織燒灼(與電烙鐵原理類(lèi)似)，而齒鉗或內(nèi)凝頭并不帶電，因此對(duì)周?chē)M織無(wú)危險(xiǎn)。其溫度在100~180℃間可調(diào)。發(fā)生器上裝有蜂鳴器，其音調(diào)的改變提示內(nèi)凝開(kāi)始、達(dá)設(shè)定溫度及停止。在內(nèi)凝頭降至室溫前(除強(qiáng)制開(kāi)始)無(wú)法再次啟用。器械常見(jiàn)的有內(nèi)凝棒，鱷魚(yú)嘴形內(nèi)凝鉗及內(nèi)凝剪。在安全性及防止術(shù)后粘連方面有其獨(dú)特的優(yōu)越性。但止血效果遜于電凝。2.3.10.其它：

? 鈦夾與鈦夾鉗：鈦為一種重量輕、強(qiáng)度高、無(wú)組織反應(yīng)的金屬，用鈦夾鉗施放鈦夾可以?shī)A閉血管，對(duì)合卵巢、腹膜缺損等。? 肌瘤鉆：類(lèi)似開(kāi)軟木塞的瓶起子，用于鉆入肌瘤，固定肌瘤，便于挖除。? 碎塊器：用于把較大實(shí)質(zhì)性組織(如肌瘤)切碎后取出。

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? 穿刺針：用于抽吸囊性包塊的囊內(nèi)液。

? 圈套器：內(nèi)置打了滑結(jié)(即絞索結(jié))的套圈狀鉻腸線(xiàn)，用于套扎組織。

? 用于開(kāi)放式腹腔鏡的穿刺“針”與套管：與普通穿刺針、套管的區(qū)別在于“針”是鈍頭的，套管上有兩個(gè)翼供固定筋膜的縫線(xiàn)結(jié)扎用，以免術(shù)中漏氣。? 切口擴(kuò)張器: 用于擴(kuò)張腹壁小切口，取出較大組織塊。2.3.11.照相、攝影、攝像設(shè)備

用有自動(dòng)爆光，自動(dòng)卷片的35mm單鏡頭反光照相機(jī)加上一個(gè)轉(zhuǎn)接鏡頭即可在腹腔鏡手術(shù)中拍攝彩色負(fù)片及幻燈片。因?yàn)楝F(xiàn)代冷光源的亮度大都適于拍攝照片，較陳舊的光源也備有供攝影用的閃光系統(tǒng)。

因?yàn)橛辛藬z像設(shè)備，彩色攝影設(shè)備現(xiàn)已不大用于臨床?，F(xiàn)在腹腔鏡多附有一高分辨力的彩色攝像頭，可直接接在腹腔鏡頭的目鏡上使用。攝像頭有單CCD(光電耦合晶片)及三CCD兩種，后者成像質(zhì)量更佳。信號(hào)一般都在高分辨率的彩色監(jiān)視器上(水平掃描在400~700線(xiàn))。最近又研制出立體電視腹腔鏡，術(shù)者戴上特制的立體眼鏡，即可在專(zhuān)用熒屏上看到三維立體的圖象，使手術(shù)操作更為精確，只是價(jià)格十分昂貴。

2.4.器械的消毒、清洗

腹腔鏡器械精細(xì)、易損且價(jià)格昂貴，修理困難。故在保養(yǎng)、使用中應(yīng)十分細(xì)心。2.4.1.消毒：

最安全有效的方法是高溫高壓消毒，除鏡片、纖維光束和橡皮材料外，均可用此法消毒，但此法費(fèi)時(shí)，如無(wú)兩套以上器械，連續(xù)手術(shù)是不宜用此法的。

10%福爾馬林溶液浸泡10分鐘，可殺滅除芽胞以外的所有病原體，但因福爾馬林刺激性太強(qiáng)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。

2%戊二醛溶液浸泡20分種，此溶液刺激性較小，只是價(jià)格較貴。

后兩種方法消毒前應(yīng)拆開(kāi)器械，消毒后應(yīng)用無(wú)菌蒸餾水或雙蒸水徹底清洗方可使用。

2.4.2.清洗：手術(shù)結(jié)束應(yīng)立即將器械拆開(kāi)，用軟肥皂水及清水徹底清洗，晾干后于關(guān)節(jié)、鏡筒、套管等處上油。鏡片用酒精棉球清潔。

第三節(jié).腹腔鏡檢的適應(yīng)癥和禁忌癥

3.1.腹腔鏡檢查的適應(yīng)癥

3.1.1.盆腔包塊

盆腔包塊包括子宮肌瘤，卵巢腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，陳舊性宮外孕，炎性包塊，輸卵管腫物，腸道腫物，盆腔腹壁腫物等。3.1.2.下腹疼痛

婦科急腹癥中，宮外孕，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，黃體破裂卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(“巧克力囊腫”)破裂，急性或亞急性盆腔炎等，在臨床上的鑒別有時(shí)是困難的。慢性盆腔或下腹痛。疑有盆腔靜脈曲張或充血。疑有慢性盆腔炎。3.1.3.不孕癥

原發(fā)不孕，繼發(fā)不孕或不育。女性不孕的原因是比較復(fù)雜的, 子宮的發(fā)育，大小，位置；子宮畸形；子宮肌瘤；卵巢的發(fā)育，大小形態(tài)；卵巢的排卵；卵巢腫瘤；繼往診斷提示輸卵管不孕者，輸卵管形態(tài)，長(zhǎng)度；輸卵管管粘連，傘部閉鎖；輸卵管積水；輸卵管通液；輸卵管整形術(shù)的術(shù)后估價(jià)等。3.1.4.生殖器官畸形

3.1.5.子宮內(nèi)膜異位癥

有的作者報(bào)道，在腹腔鏡應(yīng)用以前，有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生對(duì)術(shù)前的診斷率大約為75%；經(jīng)驗(yàn)不足者的診斷率僅為20%。腹腔鏡檢后，則可使術(shù)前正確診斷率幾達(dá)100%。子宮內(nèi)膜異位癥激素治療后再次腹腔鏡檢。

3.1.6.內(nèi)分泌或功能性疾患

在診斷內(nèi)分泌疾患時(shí)，腹腔鏡檢可全面了解盆腔解剖形態(tài)，發(fā)現(xiàn)腫瘤，畸形等和內(nèi)分泌有關(guān)的問(wèn)題。如絕經(jīng)后出血疑為顆粒細(xì)胞瘤，病理性閉經(jīng) 3.1.7.其他應(yīng)用 ? 查找腹水原因；

? 絕經(jīng)后出血原因的調(diào)查，子宮本身的病變以及卵巢情況等； ? 創(chuàng)傷后內(nèi)出血的診斷；

? 卵巢癌手術(shù)及化療后“第二次探查”； ? 可疑子宮穿孔的確診；

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

? 子宮穿孔后的保守處理或在腹腔鏡監(jiān)視下完成宮內(nèi)之吸引刮宮； ? 尋找逃逸之宮內(nèi)避孕器； ? 應(yīng)用腹腔鏡監(jiān)護(hù)宮腔鏡手術(shù)；

? 耐藥的，或?qū)χ委煼磻?yīng)不良的膀胱刺激癥狀； ? 腹腔的外科疾患。

3.2.腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥

3.2.1.腹腔鏡子宮體手術(shù)適應(yīng)癥

? 有蒂漿膜下肌瘤切除術(shù)； ? 肌壁間肌瘤剜出術(shù)； ? 處理子宮穿孔； ? 取出游走宮內(nèi)節(jié)育器； ? 全子宮切除術(shù)；

? 腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮（加雙附件）切除術(shù)； ? 擴(kuò)大全子宮切除術(shù)；

?(因?qū)m頸癌或子宮內(nèi)膜癌)根治性全子宮切除術(shù)(包括盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃)；

3.2.2 腹腔鏡附件手術(shù)適應(yīng)癥

腹腔鏡輸卵管手術(shù)

? 經(jīng)宮頸輸卵管美藍(lán)通液術(shù)；

? 對(duì)輸卵管周?chē)尺B，傘端閉鎖(如輸卵管積水)者行粘連分離加傘端造口術(shù)； ? 內(nèi)凝或電凝輸卵管子宮內(nèi)膜異位灶； ? 泡狀附件切除術(shù)；

? 輸卵管妊娠保守手術(shù)，如開(kāi)窗術(shù)； ? 輸卵管妊娠根治手術(shù)，輸卵管切除術(shù)； ? 輸卵管絕育術(shù)(電凝，內(nèi)凝，圈套，各種夾)； ? 輸卵管端端吻合術(shù)。

腹腔鏡卵巢手術(shù)

? 卵巢活檢術(shù)；

? 各類(lèi)卵巢囊腫(包括卵巢冠囊腫，子宮內(nèi)膜異位囊腫)剝除術(shù)； ? 卵巢切除術(shù)； ? 卵巢周?chē)尺B分離術(shù);? 卵巢輸卵管切除術(shù)； ? 卵巢移位固定術(shù)；

? 多囊卵巢：卵巢電灼、激光或內(nèi)凝穿刺打孔術(shù)。

腹腔鏡下盆腔及其它部位手術(shù)

? 電凝或內(nèi)凝子宮直腸陷凹和膀胱頂?shù)淖訉m內(nèi)膜異位病灶； ? ? ? ? 大網(wǎng)膜及腸管粘連分離術(shù)，盆腔內(nèi)部分大網(wǎng)膜切除術(shù)；腹膜下肌瘤剜出術(shù)；二次探查術(shù)；

婦科手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連分離術(shù)。

3.3.腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥

? 嚴(yán)重的心血管疾患和心功能障礙； ? 肺功能低下；

? 除上述心肺疾患外所有不能耐受全麻或硬膜外麻醉的疾??；

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

? 急性彌漫性腹膜炎，或合并腸梗阻，胃腸穿孔等，腹腔鏡手術(shù)可增加損傷或使炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散； ? 疝：主要是橫膈疝(有人將此列為相對(duì)禁忌)，而腹壁疝，臍疝，腹股溝疝及股疝等現(xiàn)已為相對(duì)禁忌癥，且已可在腹腔鏡下行這些疝的修補(bǔ)術(shù)； ? 腹部巨大腫物，尤其是達(dá)臍或臍上者； ? 妊娠三個(gè)月以上者； ? 結(jié)核性腹膜炎；

? 嚴(yán)重神經(jīng)官能癥，精神病或癔病者不宜硬膜外麻醉； ? 凝血機(jī)制障礙和血液病； ? 休克或極度衰弱。相對(duì)禁忌癥

? 既往有腹部手術(shù)史者； ? 過(guò)度肥胖或極度消瘦者； ? 有前次腹腔鏡檢失敗者。

第四節(jié).腹腔鏡手術(shù)的操作步驟及圍手術(shù)期工作

4.1.病人的術(shù)前解釋?zhuān)菏紫葢?yīng)向病人講清目前腹腔鏡的臨床應(yīng)用，該病人的手術(shù)指征，是為證實(shí)診斷，還是為某種手術(shù)目的。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)向病人說(shuō)明，過(guò)去他的病情一般應(yīng)當(dāng)剖腹手術(shù)，現(xiàn)在的新技術(shù)有可能經(jīng)內(nèi)窺鏡來(lái)完成，但此手術(shù)能否實(shí)施及完成，唯有在腹腔鏡手術(shù)時(shí)才能識(shí)別及決定，如因種種困難(如粘連嚴(yán)重，出血無(wú)法控制或臟器、血管損傷，鏡下無(wú)法修復(fù))，中途改為剖腹手術(shù)是完全可能的，這并不意味著手術(shù)失敗，而是從病人安全出發(fā)。

4.2.病人的術(shù)前準(zhǔn)備

4.2.1.病人的心理準(zhǔn)備：應(yīng)告知病人腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)。還需注意以下幾方面問(wèn)題

? 雖然術(shù)前所有資料決定了手術(shù)指征，但最終手術(shù)與否須根據(jù)腹腔鏡的最后診斷來(lái)決定； ? 如腹腔鏡檢查決定可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，醫(yī)生會(huì)盡力在腹腔鏡下完成手術(shù)；

? 如發(fā)生意外，并非只在腹腔鏡手術(shù)中才發(fā)生，其他手術(shù)同樣會(huì)發(fā)生，甚至在熟練、細(xì)致的手術(shù)中有時(shí)也難免。故病人必須有樂(lè)于接受最終作常規(guī)剖腹手術(shù)的充分思想準(zhǔn)備。此外，應(yīng)告知病人，術(shù)后的住院時(shí)間不能事先確定。

應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，術(shù)前的心理指導(dǎo)至關(guān)重要，這不僅有利于病人在整個(gè)住院期間對(duì)治療的積極配合，而且他將對(duì)腹腔鏡手術(shù)留有良好的回憶。

4.2.2.常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備

若為矯治前次腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連，建議術(shù)前3~4天進(jìn)流汁，術(shù)前灌腸(術(shù)前晚，當(dāng)日晨),清除乙狀結(jié)腸和之直腸內(nèi)糞便。術(shù)前禁食12小時(shí)。如須行經(jīng)宮頸輸卵管通液術(shù)者，任何陰道、宮頸炎癥均應(yīng)在術(shù)前治療，以防止上行性感染。常規(guī)應(yīng)行腹部及會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備，特別強(qiáng)調(diào)臍部清潔處理，因?yàn)榇颂帪楦骨荤R第一切口的入口。

4.3.腹腔鏡手術(shù)的麻醉

4.3.1.腹腔鏡手術(shù)麻醉的特殊性

充氣的影響：用CO2形成氣腹，不僅會(huì)造成CO2在體內(nèi)吸收和積蓄，還可刺激腔靜脈和心房壁上的壓力感受器及化學(xué)感受器，引起血壓升高，心率加快。如麻醉過(guò)程中通氣不暢，就會(huì)形成高碳酸血癥，并導(dǎo)致內(nèi)生性?xún)翰璺影丰尫?，使已受麻醉劑作用的心臟發(fā)生心率不齊。

體位的影響：手術(shù)時(shí)采用盡可能的頭低足高位，加上氣腹形成，使橫隔受壓，肺部擴(kuò)張受限，易造成呼吸不暢，CO2積蓄和高碳酸血癥。此體位也易發(fā)生胃內(nèi)容物倒流和吸入。

4.3.2.麻醉方法的選擇

? 局部麻醉：常用于門(mén)診腹腔鏡檢查術(shù)，麻醉前可用杜冷丁50mg加非那更25mg，用生理鹽水稀釋至

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

5ml, 術(shù)前30分鐘靜脈注射。亦可用芬太尼0.05mg加阿托品0.5mg或氟哌啶醇0.25mg, 在臍輪下緣用0.5~1% 普魯卡因或0.5~1% 利多卡因8~10ml 作腹壁浸潤(rùn)麻醉。如須作第二、三切口，亦可用同樣方法。應(yīng)注意用藥總量不宜超過(guò)1g，注藥時(shí)先回抽，勿使麻藥進(jìn)入血管。該方法的優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單，誘導(dǎo)時(shí)間及麻醉時(shí)間均短，對(duì)病人生理機(jī)能干擾最小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。病人可自述有何不適，使一些并發(fā)癥如心率不齊、氣悶、CO2氣栓等能早期發(fā)現(xiàn)。確點(diǎn)為病人會(huì)有不同程度的疼痛，腹脹等不適，造成手術(shù)操作的不便。? 連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉：既可用于腹腔鏡檢查術(shù)，又可用于腹腔鏡下手術(shù)。麻醉前30分鐘可用阿托品0.5mg 肌肉注射，作為迷走神經(jīng)阻滯。麻醉具體方法同一般外科手術(shù)所用方法。該方法的優(yōu)點(diǎn)亦是病人清醒，可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，同時(shí)肌松及鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意。缺點(diǎn)為需要時(shí)間等待麻醉平面出現(xiàn)，麻醉平面如不夠高則仍感不適(如上腹脹痛)，而平面高至足以阻斷腹膜反射時(shí)，又會(huì)引起血壓下降及呼吸困難，加之氣腹影響心排量及靜脈回流量，造成麻醉中管理較為困難。而腰麻因在頭低足高位時(shí)易引起麻醉平面上升，易發(fā)生意外，而且術(shù)后常發(fā)生頭痛，故不常采用。? 全麻：適用于腹腔鏡檢查及手術(shù)。具體方法同一般全麻方法，有氣體(如N2O)或靜脈(如得普利麻)兩種。全麻的優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛完全，肌肉完全松馳，即使盆腔粘連較重者亦可隨意操作，提高了電手術(shù)的安全性。此外，全麻可控制通氣，促進(jìn)CO2排出，避免了高碳酸血癥。缺點(diǎn)是全麻加重了氣腹所引起的生理功能及血液動(dòng)力學(xué)變化，需專(zhuān)門(mén)人員和專(zhuān)門(mén)設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)密觀察，且其操作步驟復(fù)雜，費(fèi)用較高。

早期因腹腔鏡多用于檢查或僅用于簡(jiǎn)單的粘連分離，絕育等小手術(shù)，故有許多用局麻的成功報(bào)道。但

隨著腹腔鏡手術(shù)范圍的擴(kuò)大，復(fù)雜程度的增加及電手術(shù)等危險(xiǎn)性較大的操作的應(yīng)用，局麻的局限性已越來(lái)越明顯。現(xiàn)國(guó)外普遍采用全麻，盡管其并發(fā)癥率明顯高于局麻，美國(guó)婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)曾總結(jié)113,253例中，麻醉并發(fā)癥845例，占0.75%，其中全麻0.7%, 局麻僅占0.05%。國(guó)內(nèi)許多單位采用連續(xù)硬脈外麻醉，取得了很好的效果，尤其是費(fèi)用亦較低。4.4.婦科腹腔鏡手術(shù)病人的體位

病人一般可置于膀胱截石位，病人的臀部須移出手術(shù)床緣以外，以便舉宮器手柄的移動(dòng)。病人的肩部應(yīng)安置肩托，因病人常規(guī)應(yīng)置15 o ~25o(如無(wú)麻醉異常，有時(shí)可達(dá)30 o ~45 o)的頭低臀高位(Trendelenburg 體位)，以便腸管因重力作用自動(dòng)上移至上腹部，易于盆腔暴露。

第五節(jié).手術(shù)過(guò)程及常見(jiàn)手術(shù)概況

5.1.腹腔鏡手術(shù)過(guò)程

經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，有手術(shù)指征者可施行手術(shù)，先擺成膀胱截石位，再次行盆腔檢查(盡管以前已作過(guò)檢查)，明確子宮位置及盆腔情況(檢查前病人排空膀胱)。沖洗消毒陰道及會(huì)陰部(范圍同會(huì)陰手術(shù))，置導(dǎo)尿管，安放舉宮器，如須行輸卵管通液檢查者最好置帶有通液器的舉宮器。有些情況不宜放置舉宮器，如盆腔包快固定(盆腔結(jié)核，晚期癌之冰凍骨盆)，子宮內(nèi)膜癌，可疑宮外孕又不能除外宮內(nèi)孕而病人又渴望保持妊娠者。鏡檢時(shí)可以舉宮器活動(dòng)子宮，但動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免子宮穿孔。

病人腹部消毒以臍部為中心，范圍同下腹部手術(shù)的消毒范圍，臍部消毒以旋轉(zhuǎn)法為佳，并除去所有的固體粒屑。

5.1.1.人工氣腹：良好的人工氣腹是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，氣腹成功者，80%以上可完成手術(shù)，而氣腹失敗或形成不良，幾乎使100%的手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。此外，氣腹形成的好壞也和并發(fā)癥密切相關(guān)。5.1.1.1.穿刺點(diǎn)：常用為臍部，因此處皮下脂肪薄，血管少，腹膜與臍緊貼，不易誤入腹膜外。此外，此處為腹腔中央，是觀察全腹的理想部位，而且此處腹壁也較易被提起。

對(duì)于肥胖者，可能有腹腔粘連以及腹部穿刺失敗者，可試用陰道后穹窿穿刺點(diǎn)。此處組織薄，穿刺方便，易于成功，只是有經(jīng)陰道污染盆腹腔的可能。如有陰道及宮頸急性炎癥，宮外孕可能，后穹窿有結(jié)節(jié)(腫瘤、子宮內(nèi)膜異位灶)時(shí)，禁忌從此點(diǎn)穿刺。

5.1.1.2.穿刺技術(shù)

在臍部穿刺時(shí)，術(shù)者用左手抓持下腹部，或在臍輪兩旁偏下各用一把巾鉗夾住皮膚和皮下組織作牽引，冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

提起腹壁，于臍下縱形或橫形切開(kāi)皮膚、皮下組織，切口長(zhǎng)約10~12mm。穿刺前應(yīng)檢查針頭是否通暢，彈簧功能是否完好，通過(guò)腹壁捫診腹主動(dòng)脈以判定其距離與的距離。

穿刺針的進(jìn)針?lè)较蚺c腹壁呈45 o角，指向盆腔中央。亦可接近垂直刺入，以免誤入腹膜外。一般來(lái)說(shuō)，如果穿透皮膚、筋膜及腹膜的軸，愈接近垂直就愈能發(fā)揮彈簧功能，此時(shí)是最安全的。

如何判定穿刺針是否已正確進(jìn)入腹腔，可根據(jù)以下幾點(diǎn)：

? 感覺(jué)：有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師會(huì)感覺(jué)通過(guò)腹壁各層以及進(jìn)入腹腔的突破感。

? 抽吸試驗(yàn)”：用5ml注射器抽吸，注意有無(wú)“3B”吸出，即血液(blood)、尿液-膀胱(Bladder)、糞便-腸管(Bowel)，以此為據(jù)排除有無(wú)誤入臟器血管。如有血、尿、糞被吸出，應(yīng)立即拔出，嚴(yán)格觀察，放棄手術(shù)。? “搖針試驗(yàn)”：當(dāng)針刺入后，輕搖針尾，如針在腹腔，則會(huì)感到針活動(dòng)自如；若在腹膜外或刺入粘連處，則有滯澀感。但有人不贊成此動(dòng)作，認(rèn)為如果已誤入血管，會(huì)造成血管更大的損傷。? “滴水試驗(yàn)”：穿刺后接上抽去活塞的注射器，內(nèi)含2-3ml生理鹽水，如鹽水順利流下，說(shuō)明針在腹腔，但也不能完全排除誤入腸腔。? “壓力試驗(yàn)”：如上述4項(xiàng)檢查均示針在腹腔內(nèi)，則可接上充氣管充氣，注意腹內(nèi)壓測(cè)定值。

* 壓力小于10mmHg表明穿刺在腹腔內(nèi)；

* 壓力在10~20mmHg，可能未進(jìn)入腹腔，或進(jìn)入腸管，或進(jìn)入因粘連而形成的局限性腔隙，所充氣體難以擴(kuò)散，使壓力升高。有時(shí)針頭接觸了腹腔內(nèi)容，亦可見(jiàn)壓力升高，但只要提高腹壁或調(diào)整針頭方向和深度，壓力會(huì)下降，如仍不下降，應(yīng)拔出氣腹針，重新穿刺。* 壓力高于20mmHg時(shí)禁忌充氣。5.1.1.3.充氣：充氣時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)

? 充氣壓力：理想的充氣壓力應(yīng)在10mmHg以下。

? 流速：以往的氣腹機(jī)最高的充氣流速為5~6升/分，但現(xiàn)在的氣腹機(jī)最大充氣可達(dá)16升/分，甚至24升/分，因?yàn)橛辛穗娮酉迚貉b置，故在高流速充氣時(shí)亦是安全的，只要一達(dá)所設(shè)上限壓力，會(huì)立即停止充氣。? 充氣量：一般在2升左右，最好不超過(guò)3升。

? 氣體分布：如氣體分布均勻，腹部會(huì)呈彌漫性膨隆，叩診呈鼓音，特別注意膀胱區(qū)及肝濁音界消失。若發(fā)現(xiàn)局限性鼓起，叩診既有鼓音又有實(shí)音，則說(shuō)明充氣層次不對(duì)或腹腔內(nèi)有粘連，應(yīng)停止充氣。

5.2.套管針(trocar)穿刺

此針為十分鋒利的三棱錐針(或圓錐針)直徑可達(dá)12mm，刺入腹壁需較大的力量，故可引起更為嚴(yán)重的損傷和并發(fā)癥。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師施行。

刺法：以往強(qiáng)調(diào)刺入時(shí)與腹壁呈90 o，刺入路線(xiàn)為“Z”字形，現(xiàn)已不十分強(qiáng)調(diào)?，F(xiàn)在強(qiáng)調(diào)刺入時(shí)助手和/或術(shù)者要盡力上提腹壁，穿刺時(shí)套管針要與腹壁垂直，且術(shù)者一手穿刺，一手扶持針管，或穿刺時(shí)伸直右手中指或小指，以防用力過(guò)猛，穿刺過(guò)深，損傷血管、臟器。穿刺筋膜時(shí)，需稍加用力，進(jìn)入腹腔時(shí)會(huì)有突破感或落空感。此時(shí)應(yīng)將針芯退出1.5~2cm(相當(dāng)于三棱錐尖頭露出套管外的部分)，然后再插入套管2~3cm，以免過(guò)淺滑出。抽出針芯, 會(huì)有“嗤嗤”的氣體沖出，這表明已入腹腔，可插入腹腔鏡頭。確認(rèn)在腹腔后，可調(diào)整體位，去除巾鉗，接上充氣管。

因?yàn)楝F(xiàn)在已有許多型號(hào)的穿刺針芯，如WOLF的8934.125，ETHICON5125，頭端帶有彈簧保護(hù)套(類(lèi)似于氣腹針)，一旦穿入腹腔，保護(hù)套立即被彈簧推出，使腹腔內(nèi)臟器免受損傷，這類(lèi)穿刺針芯大大提高了穿刺的安全性。

至于手術(shù)需要再行第二、第三甚至第四穿刺(輔助穿刺)，完全在腹腔鏡的監(jiān)視下，一般危險(xiǎn)性不大，如避開(kāi)膀胱、腸管及腹膜上的血管，只是在選點(diǎn)前可用已在腹腔內(nèi)的腹腔鏡上的光源“透照”腹壁以避開(kāi)腹壁上較大的血管(如腹壁下動(dòng)靜、脈)。常用的輔助穿刺點(diǎn)見(jiàn)圖。

5.3.腹腔鏡診斷

取出套管針，放入腹腔鏡，應(yīng)分兩步完成診斷相。

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

5.3.1.初步定位檢查：先旋轉(zhuǎn)鏡頭360 o，全面觀察以確定方位，尤其要注意有無(wú)氣腹針或套管針穿刺時(shí)引起的損傷，必須特別留意盆腹腔內(nèi)大血管走行的腹膜后空隙，這些血管如被損傷，初期僅表現(xiàn)為腹膜后血腫，并無(wú)血液流入腹腔或盆腔。一旦發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫或其他大血管損傷(如腸系膜血管)，應(yīng)立即剖腹，用無(wú)損傷血管鉗夾住損傷的血管，請(qǐng)血管外科醫(yī)師會(huì)診。故每次腹腔鏡手術(shù)均須準(zhǔn)備已消毒的血管外科器械。

5.3.2.腹腔鏡診斷：在上述初步檢查排除損傷后，即可行腹腔鏡檢查-診斷。在檢查-診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

? 力求全面觀察。這不僅意味著對(duì)盆腔器官進(jìn)行全面而有順序的檢視，也包括對(duì)主要病變區(qū)的仔細(xì)全面觀察。? 如有腹水，可在鏡下抽腹水，“水落石出”可清楚地觀察病變區(qū)域。? 如有粘連，應(yīng)先分離粘連。

? 利用體位變化，舉宮器，抓鉗輔助穿刺，拔棒等良好地暴露視野，有利觀察。

? 用腹腔鏡有放大作用，且物鏡(腹腔鏡頂端)距器官組織越近，放大倍數(shù)越高，愈遠(yuǎn)則愈小，故應(yīng)對(duì)病變大小有較準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。開(kāi)始時(shí)，可依照拔棒等器械上的刻度(每格1cm)作為參照。

一旦診斷完成，只要器械等客觀條件允許，又有腹腔鏡手術(shù)指征(見(jiàn)第三節(jié)，2.)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)。

5.3.3.腹腔鏡手術(shù)：目前已能在腹腔鏡下施行的婦科手術(shù)：見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥。

常用的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)包括：鈍性分離，切開(kāi)(斷)，剪開(kāi)(斷)，腔內(nèi)單極電切，電凝，雙極電凝，內(nèi)凝，微波、激光術(shù)，腔內(nèi)縫合(腔內(nèi)或腔外打結(jié))，Samm圈套結(jié)扎(由鉻制腸線(xiàn)打絞索樣活結(jié)制成)，鈦夾，彈簧夾，硅膠絕育環(huán)施放。在一次性使用器械方面，腔內(nèi)縫(吻)合器，直線(xiàn)縫(吻)合器，直線(xiàn)切割縫(吻)合器等已較廣泛地用于全子宮切除術(shù)，該類(lèi)器械使用方便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，不存在交叉感染(尤其是AIDS感染)，只是價(jià)格比較昂貴。

可以說(shuō)絕大部分剖腹手術(shù)技術(shù)，均可在腹腔鏡下實(shí)現(xiàn)，有些經(jīng)過(guò)一些改變，有些操作較困難，須經(jīng)驗(yàn)與練習(xí)，有些較費(fèi)時(shí)間，但畢竟已大大擴(kuò)展了腹腔手術(shù)的范圍，開(kāi)辟了腹腔鏡手術(shù)的新天地。

第六節(jié).腹腔鏡在女性絕育術(shù)及計(jì)劃生育方面應(yīng)用

6.1.手術(shù)指征：同一般經(jīng)腹絕育手術(shù)指征，禁忌癥見(jiàn)第三節(jié)，3.。

6.2.手術(shù)時(shí)間：(1)月經(jīng)凈后3~7天，禁性生活，以免術(shù)前已妊娠，或胚胎尚在輸卵管內(nèi)造成宮外孕；(2)早孕時(shí)，可于人流同時(shí)或24小時(shí)后施行；(3)妊娠12周以上終止妊娠后，產(chǎn)褥期及自然流產(chǎn)后慎行；(4)哺乳期閉經(jīng)但排除早孕，可行手術(shù)，如口服避孕藥者，應(yīng)在停藥且月經(jīng)恢復(fù)正常后再手術(shù)。6.3.手術(shù)方式：多為閉合式，對(duì)疑有腹腔鏡粘連、心肺功能不佳等可考慮開(kāi)放式。

手術(shù)方法：可分電絕育、機(jī)械絕育和內(nèi)凝絕育三大類(lèi)。

6.3.1.電絕育法：此法對(duì)輸卵管組織和血運(yùn)損傷較多，組織纖維化后不易再行輸卵管吻合術(shù)或移植手術(shù)，故有人稱(chēng)之為不可逆性絕育術(shù)。

電手術(shù)絕育又分單純電凝法，電凝加電切輸卵管法和電凝電切加部分輸卵管切除法。上述方法既可用單極電凝，又可用雙極電凝，由于單極電凝的安全性不佳，現(xiàn)多已被雙極電凝取代。大多數(shù)作者主張雙極電凝輸卵管最少應(yīng)有2cm長(zhǎng)，最好是3cm。為了減少電灼傷的危險(xiǎn)，輸出功率應(yīng)小于70w。此外，建議把發(fā)生器設(shè)為電切檔，以提供電灼輸卵管全層足夠的能量(此時(shí)輸出功率建議設(shè)為25w。近年來(lái)，有些作者認(rèn)為雙極電凝絕育術(shù)后，仍可施行輸卵管吻合手術(shù)。雙極電凝可用于因輸卵管炎增粗的輸卵管絕育。電手術(shù)絕育應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

? 單極電凝鉗除夾住全部輸卵管外不能與其他組織接觸； ? 雙極電凝鉗應(yīng)夾住全部輸卵管以免電凝不全造成輸卵管再通；

? 無(wú)論單、雙極電凝，最好凝三處，電凝時(shí)間應(yīng)充分，最后剪斷近傘端電凝處，以防以后再通； ? 絕育術(shù)后需避孕三個(gè)月。

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

6.3.2.機(jī)械性絕育法：此法迅速，組織損傷較電絕育術(shù)少，易行輸卵管再吻合術(shù)，故又稱(chēng)為可逆性絕育法，在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)常用的方法為彈簧夾法、硅膠環(huán)法和鈦硅膠夾法。

6.3.2.1.彈簧夾法：為1972年Hulka JF等在動(dòng)物試驗(yàn)成功的基礎(chǔ)上用于人體的。此夾由塑料制成，長(zhǎng)約10mm寬3mm，高約5mm，夾外部附一“] ”形金屬?gòu)椈善?，可推到塑料夾上，加固咬合面，可由專(zhuān)門(mén)的上夾器施夾，彈簧夾夾閉后不能再?gòu)堥_(kāi)，但夾的上下齒間可保留1mm的空隙，以免咬合過(guò)緊引起輸卵管斷裂。此夾只要分別垂直夾于雙側(cè)輸卵管峽部，手術(shù)即告完成。

此方法的優(yōu)點(diǎn)：

? 損傷最少，僅3mm, 易行再吻合； ? 術(shù)中輸卵管系膜撕裂出血、術(shù)后疼痛率低； ? 對(duì)卵巢血供影響最少。

缺點(diǎn)：

? 施夾技術(shù)要求較高，放夾部位要準(zhǔn)確，必須與輸卵管垂直，否則易阻斷不全； ? 不能誤夾其他組織，不可誤落入腹腔，亦有脫落成為腹腔異物的可能；

? 有異物反應(yīng)的可能，因無(wú)長(zhǎng)期體內(nèi)放置的經(jīng)驗(yàn)，是否安全，尚無(wú)定論。6.3.2.2.硅膠環(huán)法：此法由InBue Yoon等首創(chuàng)，Cabot醫(yī)療器械公司生產(chǎn)，故又稱(chēng)Yoon Falope 環(huán)(Falope為環(huán)的商品名)。環(huán)采用硅橡膠及5%硫酸鋇制成，外徑3.5mm, 厚2.2mm，內(nèi)徑1mm，有一定彈性。

操作方法：將環(huán)套入專(zhuān)門(mén)的上環(huán)器，于輸卵管峽部距宮角2~3cm，伸出外套管中的輸卵管鉤，鉤夾取輸卵管后，回收輸卵管鉤，輸卵管成雙折狀進(jìn)入上環(huán)器套管內(nèi)，再下推外套管，硅膠環(huán)即被推上打折的輸卵管上，松開(kāi)輸卵管，一側(cè)輸卵管絕育術(shù)即告完成。

優(yōu)點(diǎn)：

? 方法簡(jiǎn)便、易學(xué)，安全，有效；

? 輸卵管阻斷約2.5cm, 但組織反應(yīng)及血管損傷小，可行輸卵管再吻合術(shù)。

缺點(diǎn)：

? 輸卵管肥大、積水、粘連時(shí)無(wú)法手術(shù)；

? 輸卵管系膜出血率及一過(guò)性術(shù)后疼痛率較彈簧夾為高。6.3.2.3.鈦硅膠夾法：此法為Filshie創(chuàng)制，故又稱(chēng)Filshie夾，主要在英國(guó)和加拿大應(yīng)用。該方法施夾較為簡(jiǎn)單。

6.3.3.內(nèi)凝絕育術(shù): 此法為Samm所創(chuàng)，在德國(guó)應(yīng)用廣泛。用鱷魚(yú)嘴內(nèi)凝鉗代替雙極電凝鉗，注意事項(xiàng)同雙極電凝。此法日后可行輸卵管吻合術(shù)。6.4.女性絕育手術(shù)并發(fā)癥：

據(jù)1976年AAGL報(bào)告，177,103例腹腔鏡絕育術(shù)的重大并發(fā)癥發(fā)生率為2.7‰，死亡率為4/10萬(wàn)。多發(fā)生于初學(xué)或手術(shù)訓(xùn)練過(guò)程中。除一些各類(lèi)腹腔鏡手術(shù)中均可能發(fā)生的并發(fā)癥外，絕育手術(shù)的特殊并發(fā)癥常見(jiàn)的有：

(1)術(shù)中或術(shù)后近期并發(fā)癥：

? 輸卵管系膜撕裂和出血，發(fā)生率約為1.5~6.4%，少數(shù)需剖腹止血； ? 輸卵管斷裂(如有出血應(yīng)及時(shí)止血)；

? 硅膠環(huán)或彈簧夾脫落于盆、腹腔，應(yīng)盡可能取出；

? 絕育部位不對(duì)，誤將圓韌帶、卵巢固有韌帶等當(dāng)作輸卵管，如誤套、夾圓韌帶，可引起劇痛，但一、二日即可緩解； ? 術(shù)后一月絕育“失敗”，實(shí)際上為行絕育術(shù)時(shí)已妊娠。(2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：

? 月經(jīng)紊亂：可能與絕育手術(shù)破壞了卵巢血供，影響了卵巢功能有關(guān)，發(fā)生率3~17%不等，一般一年后可恢復(fù)，少數(shù)需對(duì)癥處理； ? 腹痛：可有于局部粘連，大網(wǎng)膜綜合征，盆腔瘀血或精神因素所致；

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

? 絕育術(shù)后再妊娠：AAGL主席Phillips報(bào)告1971~1975年間76,842例腹腔鏡下絕育術(shù)，隨訪(fǎng)5年，再妊娠率為2.5‰；Gibils等(1975)綜合文獻(xiàn)報(bào)告之16,000例，再妊娠率為2.3‰。Yoon統(tǒng)計(jì)1973年以來(lái)上萬(wàn)例各種腹腔鏡下絕育術(shù)的失敗率，硅膠環(huán)為3.3‰ ,彈簧夾為27.1‰(其中宮外孕僅4%)，電凝術(shù)為1.9‰(其中50%為宮外孕)。國(guó)內(nèi)資料，北京協(xié)和醫(yī)院(1985)1,390例腹腔鏡下絕育術(shù)，失敗率為6.5‰(其中44.4%為宮外孕，發(fā)生于單極電凝及硅膠環(huán)法)。

術(shù)后再妊娠的原因可歸納為：電凝深度不夠，輸卵管腔未全部閉塞；電凝部位距宮角過(guò)近，該處血運(yùn)豐富，再生能力強(qiáng)，易再通或形成瘺管；硅膠環(huán)或彈簧夾放置位置失誤；硅膠環(huán)斷裂；彈簧夾未能完全夾閉管腔；輸卵管周?chē)尺B，在未能很好分離粘連、確定解剖關(guān)系的情況下盲目手術(shù)。

6.5.其他：腹腔鏡在處理生殖道異常的人工流產(chǎn)，節(jié)育環(huán)異位的診斷與處理，絕育術(shù)后腹痛的診斷與處理等計(jì)劃生育問(wèn)題方面有其獨(dú)到與不可替代的作用。

第七節(jié) 腹腔鏡檢查、手術(shù)在女性不孕癥診治中的應(yīng)用

目前，因經(jīng)濟(jì)水平提高，環(huán)境因素的不斷惡化，病人觀念與要求的改變，不孕癥發(fā)病率越來(lái)越高，加之不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)也已由過(guò)去的夫婦同居且性生活正常，三年不孕縮短到一至兩年。不孕癥已成為婦科常見(jiàn)病，約占婦科門(mén)診總數(shù)的10%以上。

腹腔鏡用于女性不孕癥的主要優(yōu)勢(shì)在于：

? 可以直接觀察子宮、輸卵管、卵巢等內(nèi)生殖器官的外形及相互關(guān)系，了解有無(wú)炎性粘連或包塊，盆腔結(jié)核，子宮內(nèi)膜異位癥，內(nèi)生殖器畸形，腫瘤或性腺發(fā)育不良等，并可發(fā)現(xiàn)不能被常規(guī)不孕癥檢查甚至是剖腹手術(shù)所不能或不易發(fā)現(xiàn)的微小病變。? 可采取活檢了解病變性質(zhì)及卵巢功能，起到確診及鑒別診斷作用。

? 可在直視下了解輸卵管通液情況，觀察輸卵管的形態(tài)、有無(wú)粘連，是最準(zhǔn)確的輸卵管通暢度檢查方法，可糾正或補(bǔ)充子宮輸卵管造影、通液檢查結(jié)果。? 可進(jìn)行絕大部分以往需剖腹手術(shù)才能進(jìn)行的糾正不育手術(shù)。

? 曾經(jīng)作為試管嬰兒、人工采卵必不可少的步驟(現(xiàn)已為經(jīng)陰道超聲介導(dǎo)卵泡穿刺所取代)。? 腹腔鏡檢查是了解不育治療效果的重要的、最可靠的隨診方法。

自從有了腹腔鏡檢查及手術(shù)，以往的許多“不明原因的不孕癥”明確了原因，以往需剖腹手術(shù)才能糾治的不孕癥也能在腹腔鏡下完成。

腹腔鏡手術(shù)用于不孕癥的適應(yīng)癥

? 無(wú)法解釋的不孕癥：經(jīng)常規(guī)不孕癥檢查(如基礎(chǔ)體溫測(cè)定，碘油輸卵管造影，男方精液常規(guī))結(jié)果正常的不孕病人，尤其是35歲以上病人，宜盡早施術(shù)，以免年齡過(guò)大受孕率下降； ? 可疑子宮內(nèi)膜異位癥； ? 合并盆腔包塊；

? 原發(fā)閉經(jīng)，可疑性腺發(fā)育不全，生殖道畸形或疑為多囊卵巢B超等無(wú)法確診者； ? 有產(chǎn)后感染史，各類(lèi)盆腔手術(shù)史，闌尾手術(shù)史，盆腔炎史的不育病人； ? 造影發(fā)現(xiàn)輸卵管中遠(yuǎn)端堵塞，擬行整形術(shù)者。

7.1.對(duì)盆腔炎癥性疾患所致不孕(育)的診斷、處理：

7.1.1.急性盆腔炎：目前，大多數(shù)婦科醫(yī)師已能接受腹腔鏡用于診斷急性盆腔炎，在對(duì)急性盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中也將此列為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。首先用腹腔鏡診斷附件膿腫的是Dellenbach(1972)。Jacobson(1980)報(bào)告，臨床懷疑急性輸卵管炎者814例，腹腔鏡證實(shí)532例(65%)，其余84例(23%)為正常盆腔，98例(12%)為其他疾病(如宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥等)。而近期的一份報(bào)告(1997)的腹腔鏡證實(shí)率為53%。*

腹腔鏡下診斷急性盆腔炎(主要是急性輸卵管炎)一般仍根據(jù)Westrom L(1975)的標(biāo)準(zhǔn)：

(1)輕度輸卵管炎：輸卵管充血、水腫，膿性分泌物或纖維素滲出；一般無(wú)粘連或僅有很短的“琴弦樣”粘連，輸卵管仍活動(dòng)，傘端開(kāi)放。

(2)中度輸卵管炎：有更嚴(yán)重的輸卵管水腫，輸卵管較固定，不能清楚地見(jiàn)到傘端；

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

(3)重度輸卵管炎：輸卵管傘端明顯閉鎖，伴或不伴盆腔腹膜炎或膿腫。

目前，輸卵管炎是指腹腔鏡下直視后診斷，而盆腔感染性疾病(Pelvic inflammatory disease,PID)則基于臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

因?yàn)橛袝r(shí)炎癥輕至并無(wú)明顯腹腔鏡下異常發(fā)現(xiàn)，或即使發(fā)現(xiàn)異常，但致病微生物不明，所以腹腔鏡下搜集體液等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)或活檢均有重要的臨床價(jià)值。Eschenbach D A等報(bào)告(1997)主張取陷凹積液，用含藻酸鈣的棉試子(為培養(yǎng)砂眼衣原體)伸入輸卵管遠(yuǎn)端1~3cm取標(biāo)本，用18G穿刺針經(jīng)腹抽吸輸卵管內(nèi)容(如輸卵管口閉)，這些標(biāo)本均行砂眼衣原體、支原體、淋菌培養(yǎng)，普通培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)。這些培養(yǎng)的陽(yáng)性率、準(zhǔn)確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于取材于宮頸管、尿道、直腸標(biāo)本的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率。

Eschenbach等的結(jié)果顯示臨床與實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)在提示輸卵管損傷嚴(yán)重程度，中、重度粘連或盆、腹腔滲出方面，敏感性，特異性及預(yù)示價(jià)值(除可捫及的包塊及輸卵管損害)均低。

Westrom等的系列研究顯示，在輸卵管炎的急性發(fā)作期行腹腔鏡檢查直接觀察輸卵管的損害程度，可以最好地預(yù)示以后輸卵管性不孕癥：輸卵管通暢者以后發(fā)生輸卵管性不孕的比例為6%，通暢度不明者升至13%，而腹腔鏡見(jiàn)輸卵管閉鎖者則為30%。

對(duì)于急性、亞急性盆腔感染伴附件膿腫形成的治療，腹腔鏡手術(shù)也有其獨(dú)到之處，因?yàn)榇祟?lèi)病人一般抗生素應(yīng)用已至極限，約有25%~33%的病人對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳，需手術(shù)治療。如延遲手術(shù)，則術(shù)后妊娠率僅為10.8%。Kaplan在1967年曾提出此類(lèi)病人應(yīng)行經(jīng)腹全子宮加雙側(cè)附件切除，這種手術(shù)既讓病人完全喪失生育能力，也不能避免并發(fā)癥(如膀胱腸管穿孔，殘余膿腫及以后發(fā)生的瘺)。以后Rivlin(1985)將此改為單側(cè)附件切除加引流加輸卵管結(jié)扎。但仍有如膀胱腸管撕裂、腸瘺及敗血癥等并發(fā)癥。Dellenbach等(1972)首次應(yīng)用腹腔鏡處理附件膿腫，雖然最初是以明確診斷為主，但其作用不可低估，因?yàn)楸M管經(jīng)陰道B超能夠?yàn)殍b別診斷提供一些依據(jù)，但其區(qū)別輸卵管積水(慢性盆腔炎)，輸卵管積膿或附件囊性包塊有時(shí)還是較為困難。近年所采用的腹腔鏡下手術(shù)則有了更好的結(jié)果。為避免損傷臟器(此時(shí)腹腔、盆腔臟器充血、水腫、滲出均十分明顯，且有滲出，很易損傷出血)多數(shù)作者主張用非損傷性器械如撥棒或吸引器頭鈍性分離粘連。Reich等認(rèn)為用水分離法非常有效且安全。Raiga J 等(1996)的手術(shù)方式包括輸卵管游離緣切開(kāi)，輸卵管遠(yuǎn)端切開(kāi)，輸卵管傘端成型，粘連分離與引流，附件膿腫切除，對(duì)于35歲以上有兩個(gè)孩子的婦女行病側(cè)輸卵管切除或病側(cè)附件切除。其術(shù)中并發(fā)癥在39例中僅4例發(fā)生輸卵管撕裂。他們認(rèn)為在出血時(shí)應(yīng)立即停止手術(shù)，吸去血液，并用熱鹽水或雙極電凝止血。避免盲目切割、止血。因?yàn)榍按魏头磸?fù)的輸卵管整形手術(shù)預(yù)后較差，故他們主張?jiān)诔醮问中g(shù)時(shí)行輸卵管游離緣切開(kāi)，而不行遠(yuǎn)端切開(kāi)(因其再閉鎖率高)，在分離粘連時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)有傘端粘連出現(xiàn)，即行傘端整形。手術(shù)中建議用水分離法而避免鉗夾。Raiga 等建議在最初一次腹腔鏡手術(shù)后2個(gè)月再第二次腹腔鏡手術(shù)，此兩次手術(shù)間注意避孕。他們認(rèn)為兩次腹腔鏡手術(shù)分離粘連、整形，有利于以后妊娠，對(duì)于嚴(yán)重輸卵管損害者也有利于其后的IVF-ET治療。Raiga等的結(jié)果令人鼓舞，19例要求生育的附件膿腫患者在腹腔鏡下兩次手術(shù)后有63%自然妊娠。

最近有作者報(bào)告，經(jīng)陰道B超行附件膿腫引流，此方法對(duì)早孕(包括因IVF-ET受孕者)合并附件膿腫及無(wú)生育要求者較為合適，而其他患者仍以行腹腔鏡手術(shù)為妥，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)對(duì)膿腫清除、引流更徹底、充分，而且可以去除引流一些超聲較難發(fā)現(xiàn)及引流的膿腔及包裹積膿。此外，腹腔鏡還可較好地評(píng)估、預(yù)示以后的生育能力。

1988年，AAGL統(tǒng)計(jì)了36,928例腹腔鏡手術(shù)，其中主要用于治療不孕癥(40%)與盆腔痛(41%)，而其中最常見(jiàn)的手術(shù)為治療子宮內(nèi)膜異位種植灶(36%)與粘連分離(22%)。

7.2.腹腔鏡手術(shù)治療不孕癥主要分如下四類(lèi):

7.2.1.輸卵管手術(shù)重建：

不孕夫婦中約15~25%存在輸卵管疾病，如附件周?chē)尺B，近端或遠(yuǎn)端閉鎖。

7.2.1.1.輸卵管遠(yuǎn)端疾病

7.2.1.1.1.輸卵管卵巢粘連分離術(shù)：如這種粘連是不孕的唯一因素，則術(shù)后活產(chǎn)率可達(dá)50~60%。異位妊娠率為4.0~7.5%。說(shuō)明往往還伴發(fā)輸卵管內(nèi)膜損害。最近(1990)，由加拿大不育評(píng)估研究小組所進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、對(duì)照、隨機(jī)研究中，腹腔鏡治療輸卵管未完全閉鎖的附件周?chē)尺B，術(shù)后妊娠率為45%，冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

而對(duì)照組僅16%。

7.2.1.1.2.傘端成型術(shù)：可用單極電凝、內(nèi)凝或剪刀去除覆蓋在傘端的纖維組織，再用短嘴鉗插入傘端，通過(guò)其開(kāi)--合動(dòng)作分離粘連，擴(kuò)張傘端。該手術(shù)術(shù)后妊娠率在25~50%，宮外孕率在5~10%，與經(jīng)腹手術(shù)的結(jié)果類(lèi)似。

7.2.1.1.3.輸卵管切開(kāi)術(shù)：可用剪刀、電切、激光、內(nèi)凝或微波等方法，在輸卵管遠(yuǎn)端(先凝)后切開(kāi)一小口。該手術(shù)術(shù)后宮內(nèi)妊娠率為15~30%，宮外孕率3~11%，與經(jīng)腹顯微手術(shù)相比，宮內(nèi)妊娠率略低。影響種手術(shù)成功的因素包括： ? 壺腹部遠(yuǎn)端的直徑； ? 輸卵管壁的厚度；

? 切開(kāi)部位輸卵管內(nèi)膜的自然狀況； ? 粘連傾向與形式

如這些因素存在或已行輸卵管修復(fù)手術(shù)不成功者，IVF-ET應(yīng)為最好的選擇。7.2.1.2.輸卵管近端疾病

7.2.1.2.1.經(jīng)宮頸輸卵管內(nèi)套管插入術(shù)：插管可越過(guò)輸卵管近端的粘連部位，這種方法一般須在宮腔鏡、輸卵管鏡下完成，腹腔鏡僅起監(jiān)視與指引作用。

一項(xiàng)多中心研究中，106例婦女205條近端閉鎖的輸卵管，82%變?yōu)橥〞常?5%的婦女妊娠。但對(duì)峽部節(jié)結(jié)性輸卵管炎這樣的病人，這種方法是否適用，尚值得探討。

輸卵管鏡是近年才發(fā)明的，其鏡頭很小，可彎曲，既可用于診斷，又可用于治療。它可以去除腔內(nèi)碎屑或粘連所造成的近端閉鎖，并能在直視下評(píng)估輸卵管內(nèi)膜。當(dāng)然，它的價(jià)值還須時(shí)間的考驗(yàn)與進(jìn)一步的充分認(rèn)識(shí)。

7.2.1.2.2.腹腔鏡下輸卵管端端吻合術(shù)：報(bào)道的方法有三種

(1)把輸卵管兩端覆蓋在一種輸卵管移植片固定膜上，用一種生物膠水固定；(2)用宮腔鏡輸卵管逆行插管輔助，在腹腔鏡下吻合；

(3)與一般經(jīng)腹顯微手術(shù)類(lèi)似，但只用4-0或6-0 Caliber線(xiàn)在6點(diǎn)、12點(diǎn)處二針縫合輸卵管的三層結(jié)構(gòu)，盡管只縫一側(cè)，手術(shù)時(shí)間卻長(zhǎng)達(dá)65~240分鐘，36例中僅6例(16.67%)妊娠，3例(8.33%)宮外孕。

故經(jīng)腹顯微手術(shù)仍為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于糾正峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎，子宮內(nèi)膜異位癥及炎癥引起的纖維化等，活產(chǎn)率可達(dá)37~58%，宮外孕率為5~7%。而對(duì)于絕育術(shù)后的病人，活產(chǎn)率可達(dá)60~80%。7.2.2.腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥

另節(jié)闡述

7.2.3.腹腔鏡治療多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome, PCOS)

傳統(tǒng)的治療PCOS婦女不排卵的手術(shù)方法為卵巢楔形切除術(shù)。1984年，Gjonness 報(bào)道了在腹腔鏡下用電手術(shù)方法在卵巢上打孔，這種手術(shù)可以使對(duì)藥物治療無(wú)效的病人排卵并妊娠。

方法：用點(diǎn)狀單極電凝在卵巢白膜上打6~12個(gè)直徑3mm，2~4mm深的孔。該手術(shù)也可用微波、內(nèi)凝或各種激光完成。打孔的數(shù)目從6~40個(gè)不等(可視卵巢大小，小卵泡多少而定)。目的都是為了在白膜上“制造”薄弱點(diǎn)及破壞小卵泡。也有人在腹腔鏡下在卵巢的長(zhǎng)軸上行1.5cm×1.0cm×0.5cm的卵巢部分切除術(shù)。

上述方法都可以在短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)原先對(duì)克羅米酚抵抗的病人自然排卵(50~80%)，約50%受孕。平均排卵期從術(shù)后20~40天不等，妊娠一般在術(shù)后1~7個(gè)排卵周期。

這種手術(shù)誘發(fā)排卵的機(jī)制尚不清楚。Greenblatt等注意到患者血清雄激素與黃體生成素(LH)水平明顯降低，同時(shí)卵泡刺激素(FSH)上升。其他作者也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)。有人發(fā)現(xiàn)術(shù)后一周內(nèi)，雄烯二酮和睪酮下降，而LH下降通常在術(shù)后第一個(gè)月或下一個(gè)周期。在LH水平下降的同時(shí)，脈沖振幅也下降，但脈沖頻率不變。至少目前可以這樣認(rèn)為，手術(shù)降低了卵巢內(nèi)雄激素水平，而此激素可以抑制排卵。尚沒(méi)有對(duì)該手術(shù)長(zhǎng)期效果的研究，也不知排卵周期能維持多久。

該手術(shù)有產(chǎn)生術(shù)后粘連的危險(xiǎn)性，這會(huì)影響到生育能力。一項(xiàng)用激光治療PCOS的研究中，13/18(72%)術(shù)后3~4周行二次腹腔鏡檢，發(fā)現(xiàn)有輕度粘連，但并未引起輸卵管卵巢變形。

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

Campo（1998）復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)了1803例無(wú)排卵PCOS的手術(shù)治療結(jié)果，679例用傳統(tǒng)的卵巢楔形切除，720例用腹腔鏡下電灼，322例腹腔鏡下激光汽化，82例腹腔鏡下多點(diǎn)穿刺活檢。結(jié)果各種手術(shù)方式均很有效，排卵率達(dá)78.8%，累積妊娠率為58.5%，流產(chǎn)率15.9%，雙胎率2.1%，異位妊娠率1.6%。腹腔鏡下電灼或激光汽化術(shù)后，各項(xiàng)內(nèi)分泌異常均趨于正常率分別為30%和50%。

普遍認(rèn)為，腹腔鏡下輸卵管打孔術(shù)可以替代傳統(tǒng)的經(jīng)腹卵巢楔形切除術(shù)。此外，該手術(shù)還能避免在使用促性腺激素(如IVF-ET時(shí)促超排卵)時(shí)發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)。

7.2.4.腹腔鏡用于輔助受孕

腹腔鏡下取卵技術(shù)，曾在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)成為IVF-ET技術(shù)的重要環(huán)節(jié)。近年才被經(jīng)陰道超聲取卵取代。但腹腔鏡繼續(xù)用于配子輸卵管內(nèi)移植(Gamete intrafallopian transfer, GIFT)和胚胎輸卵管內(nèi)移植

(Zygote intrafallopian transfer, ZIFT)。不過(guò)近年經(jīng)陰道、子宮行輸卵管插管(可在B超監(jiān)視下)或?qū)m腔鏡下插管行GIFT也有替代腹腔鏡的趨勢(shì)。只是宮腔鏡下GIFT的成功率(26.5%)尚稍低于腹腔鏡下GIFT(30.1%)。Gomel V等(1994)一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)研究比較IVF-ET與ZIFT。IVF-ET組臨床妊娠率9/34(26.5%)，而ZIFT僅為3/25(12.0%)。

而另一些作者所采用的方法則是其它方法所無(wú)法取代的。他們?cè)趯?duì)一些至少有一側(cè)輸卵管通暢、有排卵且精液常規(guī)正常的夫婦行女方腹腔鏡診斷的同時(shí)行GIFT，結(jié)果獲得了20~30%的妊娠率。

第八節(jié) 腹腔鏡檢查、手術(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用

8.1.發(fā)生率

早在1979年, Kistner就指出, 子宮內(nèi)膜異位癥約有30-40%伴有不孕。在因不孕行腹腔鏡檢查的患者中，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)現(xiàn)率較高，從70年代的6%-33%，到80年代的16%-40%，90年代報(bào)道為30%-45%，有逐年升高的趨勢(shì)且高居各種不育原因的首位。在不孕人群中，經(jīng)腹腔鏡檢查，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)現(xiàn)率為21%至47%，而正常生育婦女則僅為1%至5%。美國(guó)1965年因子宮內(nèi)膜異位癥行子宮切除術(shù)例數(shù)約為130,000，占子宮切除的10%左右，而1984年為近400,000例，占子宮切除的19%左右，占子宮切除術(shù)病因比例在20年中（1965-1984）上升了121%！

8.2.子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡診斷

目前普遍認(rèn)為能明確子宮內(nèi)膜異位癥的最好方法是腹腔鏡檢查，有人建議將腹腔鏡檢查作為子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)楦骨荤R時(shí)盆腔視角比剖腹手術(shù)佳，尤其是Douglas窩，骶韌帶，闊韌帶后葉處的病灶可更好顯現(xiàn)；腹腔鏡有放大作用，光源照射更亮，可發(fā)現(xiàn)極微小的(最小可見(jiàn)180微米的病灶)，在經(jīng)腹手術(shù)中根本無(wú)法發(fā)現(xiàn)或很難發(fā)現(xiàn)的病灶。

子宮內(nèi)膜異位癥的鏡下表現(xiàn)有：盆腹膜或盆腔臟器表面有紫藍(lán)色或咖啡色子宮內(nèi)膜種植灶, 典型的病灶可呈火藥樣灼傷、藍(lán)色草莓樣損傷，損傷形成疤痕后變?yōu)榘咨?。透明的、淡咖啡色、火焰樣的病灶是近期發(fā)展的、有高度活動(dòng)的新鮮子宮內(nèi)膜異位灶。而顏色較深的病灶則往往為陳舊性病灶。不典型的病灶則表現(xiàn)各異，如形成腹膜袋(peritoneal pocket)，腹膜缺損等。

卵巢囊性增大，表面光滑，可呈藍(lán)白色或染有咖啡色，穿刺可見(jiàn)巧克力樣稠厚液體。此類(lèi)囊腫多與周?chē)M織粘連。

利用內(nèi)凝器或雙極電凝行熱-色試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)一些無(wú)色的可以病灶，從而明確診斷。

如子宮增大，表面（尤其是后壁）不平，則可能合并子宮腺肌病。

腹腔鏡檢在發(fā)現(xiàn)非盆腔（如上腹部，橫結(jié)腸等處）的子宮內(nèi)膜異位灶方面有其獨(dú)到之處。

由于在臨床病例中約25%的病理切片上看不到子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，所以在手術(shù)所見(jiàn)和病理診斷之間有約8%的不符合率。但在鏡下如見(jiàn)典型病變時(shí)，盡管病理診斷為陰性，仍可診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。不過(guò)單憑囊腫和粘連不能診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。

子宮內(nèi)膜異位癥的鏡下分期一般采用1985年美國(guó)生育協(xié)會(huì)(American Fertility Society, AFS)修訂的分期方法。

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

8.3.子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡手術(shù)治療

8.3.1.腹膜子宮內(nèi)膜異位灶及盆腔粘連的手術(shù)治療

1.直接切除法: 即直接用剪刀切除病灶, 再加用各種方法止血。此法的缺點(diǎn)出血相對(duì)較多。

2.單、雙極電凝法：用電極直接電灼病灶，可破壞較深的病灶，且相比之下雙極電凝更安全。缺點(diǎn)為較易損傷周?chē)K器。3.內(nèi)凝法：類(lèi)似電烙鐵熱凝病灶，安全且不易產(chǎn)生術(shù)后粘連，但只能破壞表淺的病灶。4.微波法：亦為通過(guò)熱效應(yīng)破壞病灶，但比單極電凝安全。

5.激光法：CO2, 氬氣，釹-釔石榴石及半導(dǎo)體激光等，此方法可較精確的去除病灶，為腹腔鏡下治療子宮內(nèi)膜異位癥較為理想的方法。但價(jià)格較昂貴且會(huì)產(chǎn)生煙霧。6.水分離法：此法簡(jiǎn)單，可使術(shù)者很容易辨認(rèn)病灶，從而徹底切除。當(dāng)病灶侵犯輸尿管或大血管時(shí)此法非常有助于安全分離。7.粘連分離：鈍、銳性分離+上述方法破壞病灶及止血。

對(duì)于腹腔鏡治療各期子宮內(nèi)膜異位癥后的妊娠率是否優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)，由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，目前尚無(wú)定論，但多數(shù)結(jié)果為兩者無(wú)明顯區(qū)別。因?yàn)槿焉锝Y(jié)果類(lèi)似，腹腔鏡手術(shù)又不會(huì)明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率，故腹腔鏡手術(shù)已成為治療此種疾病的微創(chuàng)手術(shù)，尤其是對(duì)于I-II期的病人。除住院時(shí)間短，恢復(fù)快，相對(duì)降低費(fèi)用外，腹腔鏡時(shí)盆腔視角比剖腹手術(shù)佳，尤其是Douglas窩，骶韌帶，闊韌帶后葉處的病灶可更好顯現(xiàn)，腹腔鏡可放大，光源照射更亮，可觀察極微小的病灶。這些都是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在。

對(duì)于深部，尤其是直腸陰道隔內(nèi)的浸潤(rùn)病灶的手術(shù)，到底是應(yīng)用腹腔鏡還是用經(jīng)腹手術(shù)，目前還存在爭(zhēng)論。由于這類(lèi)手術(shù)很復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)平均耗時(shí)178分鐘，有時(shí)甚至達(dá)8小時(shí)。盡管有結(jié)果術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠率達(dá)62%，但仍有不少人反對(duì)。故還應(yīng)在有了較大規(guī)模的前瞻、隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果后再下結(jié)論。此外，手術(shù)者對(duì)何種手術(shù)技術(shù)更有把握，應(yīng)作為選擇手術(shù)方式的最主要依據(jù)。如果采用腹腔鏡手術(shù)，盡可能地徹底清（切）除病灶，又不損傷腸管、輸尿管等臟器應(yīng)是手術(shù)原則。因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分辨正常與異常組織，很好暴露手術(shù)野，并一直在鏡下操作，避免視野外操作。8.3.2.卵巢子宮內(nèi)膜異位灶的手術(shù)治療

1.切除或破壞病灶分離粘連: 適用于表面病灶及粘連。

2.卵巢巧克力囊腫剝除：用各種方法凝固白膜后吸凈囊液，剪開(kāi)白膜剝除囊壁，無(wú)法完全剝除者則行開(kāi)窗術(shù)加凝固破壞殘余囊壁。為避免過(guò)度損傷卵巢，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用單極電凝。多數(shù)人認(rèn)為在止血后卵巢無(wú)須縫合，但亦可腔內(nèi)縫合幾針。

為使手術(shù)變得相對(duì)容易，可在術(shù)前應(yīng)用3個(gè)月的藥物治療，因?yàn)樗幬锟墒鼓冶谧儽。愇辉罨钴S程度降低。激光法處理卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫目前為大多數(shù)醫(yī)生所推崇，主要是因其可以較徹底的清除病變組織，對(duì)卵巢的損傷又較小，故尤其適于較年輕，有生育要求的患者。

手術(shù)后應(yīng)用大量生理鹽水或乳酸林格氏液沖洗盆腔，去除殘余囊液及免疫物質(zhì)以利妊娠，防止復(fù)發(fā)。為預(yù)防術(shù)后粘連，國(guó)內(nèi)曾有人用中或低分子右旋糖苷+地塞米松盆腹灌注留置。國(guó)外則采用聚乙烯乙二醇水凝膠(Polyethylene glycol hydrogel), 或可吸收的氧化再生纖維素(absorbable oxidized cellulose, 商品名: Interceed, Johnson & Johnson Medical Inc.)，或不可吸收的膨脹聚四氟乙烯(nonabsorbable expanded polytetrafluoroethylene, 商品名: Preclud, WB Gore & Associates Inc.)，這些物質(zhì)可在腹腔停留4-10天，可有效的防止粘連。

8.3.3.非生殖器官子宮內(nèi)膜異位灶的腹腔鏡手術(shù)治療 8.3.3.1.泌尿道子宮內(nèi)膜異位灶

最常見(jiàn)的侵犯部位為膀胱，其次為輸尿管，以往均采用剖腹手術(shù)或膀胱鏡手術(shù)。1992年，Nezhat首先報(bào)道了他們?cè)诟骨荤R下切除被侵襲的輸尿管，再行吻合的高難手術(shù)。1993年，他們又完成了腹腔鏡下（受侵犯）膀胱壁部分切除加修補(bǔ)術(shù)。8.3.3.2.消化道子宮內(nèi)膜異位灶

約有7%-37%的子宮內(nèi)膜異位癥患者有消化道侵犯。其中乙狀結(jié)腸最常見(jiàn)（51%），其次為闌尾（15%），冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

小腸（14%）和直腸（14%），結(jié)腸最少（5%）。其他還可能侵犯大網(wǎng)膜、橫膈、肝臟、胰腺和脾臟。目前已可在腹腔鏡下行腸管間粘連分離，受累闌尾切除，打開(kāi)陰道直腸隔切（清）除病灶，直腸或乙狀結(jié)腸部分切除加吻合術(shù)。消化道漿膜表面（包括實(shí)質(zhì)性消化器官表面）的病灶均可在腹腔鏡下用上述各種方法去除。

8.3.4.子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡輔助手術(shù)

此類(lèi)手術(shù)的指征為經(jīng)上述治療（包括手術(shù)）后的子宮內(nèi)膜異位癥患者，仍有嚴(yán)重的、治療困難的盆腔痛。有報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后3年至5年，復(fù)發(fā)率達(dá)14%-40%！

8.3.4.1.腹腔鏡下子宮神經(jīng)切斷術(shù)(Laparoscopic Uterine Nerve Ablation, LUNA)

手術(shù)方法為，分離粘連，充分暴露雙側(cè)子宮骶韌帶（最好用舉宮器），用前述的任何一種方法完全切斷雙側(cè)子宮骶韌帶，近年多用激光汽化的方法。在一項(xiàng)有對(duì)照的研究中，術(shù)后82%的患者疼痛明顯緩解，而對(duì)照組無(wú)一例緩解。由于此手術(shù)開(kāi)展較少，故其效果還有待于進(jìn)一步證實(shí)。8.3.4.2.骶前神經(jīng)切斷（除）術(shù)（Presacral Neurectomy，PSN）

此方法19世紀(jì)已有報(bào)道，最初用于治療嚴(yán)重痛經(jīng)。以后用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的盆腔痛，據(jù)報(bào)道對(duì)大部分病人有效。但亦有報(bào)道近期療效較好，而遠(yuǎn)期療效不確切。然而，還是有不少醫(yī)師樂(lè)于用此方法治療子宮內(nèi)膜異位癥患者的慢性盆腔中部痛（對(duì)側(cè)腹或腰背痛效果較差）。此手術(shù)成功的關(guān)鍵在于能很好辨別并完全切斷骶前神經(jīng)網(wǎng)的所有神經(jīng)纖維，這需要在術(shù)中充分暴露盆后壁相當(dāng)于第五腰椎至第三、四骶椎水平。故在腹腔鏡手術(shù)時(shí)，病人應(yīng)放置大角度的頭低足高位（deep Trendelenburg position），使用一種特殊的腔內(nèi)扇形牽開(kāi)器。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)十分熟悉骶前的解剖，否則很容易損傷骶前血管（此血管一般位于骶前神經(jīng)右支或中間支下方）或神經(jīng)離斷不全。切斷（除）神經(jīng)既可用圈套器，也可用雙極電凝或激光。此類(lèi)手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥為骶前血管損傷出血和輸尿管損傷。一項(xiàng)25例該手術(shù)的報(bào)道，2例（8%）患者疼痛完全消失，21例（84%）患者疼痛至少減輕50%。我國(guó)臺(tái)灣陳氏1997年報(bào)道了655例該類(lèi)手術(shù)，結(jié)果術(shù)后12個(gè)月內(nèi)疼痛明顯緩解率在伴痛經(jīng)的中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者中為73%，在伴痛經(jīng)的微、輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者中為77%，嚴(yán)重并發(fā)癥率0.6%，為右髂內(nèi)動(dòng)脈損傷和乳糜腹水。74%術(shù)后便秘，但均可用藥物解除。

8.3.4.3.子宮懸吊術(shù)(Uterine Suspension)

此手術(shù)的目的是為了防止卵巢、輸卵管“落入”子宮直腸陷凹與盆后壁腹膜產(chǎn)生粘連。手術(shù)指征為：子宮后位，子宮直腸陷凹或子宮后壁有病灶和/或用傳統(tǒng)方法切除了后腹膜上的病灶以后。

以往該手術(shù)都為經(jīng)腹手術(shù)，60年代末開(kāi)始有人用腹腔鏡實(shí)施這類(lèi)手術(shù)。手術(shù)方法有兩種：

? 將雙側(cè)子宮圓韌帶自腹腔提出，將其縫合于腹直肌前鞘，牽拉子宮使之變?yōu)榍拔弧? 用Falope環(huán)（見(jiàn)6.3.2.2.）圈套雙側(cè)圓韌帶使之縮短，將子宮牽拉為前位。此類(lèi)手術(shù)并發(fā)癥較少見(jiàn)，為前腹壁切口出血和圓韌帶撕裂。

第九節(jié) 腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠

自20世紀(jì)70年代以后，異位妊娠的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，主要原因?yàn)榕枨桓腥拘约膊。≒ID）的發(fā)病率上升造成輸卵管阻塞。國(guó)外的發(fā)生率約占妊娠的1.2-1.4%，國(guó)內(nèi)報(bào)道與分娩總數(shù)之比為1:90，且80年代較70年代上升了近5倍。

由于敏感的尿、血β-HCG測(cè)定方法的建立與患者衛(wèi)生知識(shí)提高、警惕性的增高，超聲技術(shù)的進(jìn)步，許多異位妊娠（主要是輸卵管妊娠）在未破裂前即可被發(fā)現(xiàn)，這就大大增加了腹腔鏡手術(shù)，尤其是保守性手術(shù)的可能性。在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，異位妊娠（主要是輸卵管妊娠）手術(shù)90%以上為腹腔鏡下手術(shù)，因此，腹腔鏡手術(shù)是輸卵管妊娠手術(shù)的首選手術(shù)已成為大多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)師的共識(shí)。9.1.輸卵管妊娠的保守性手術(shù)

此類(lèi)手術(shù)是指用藥物或手術(shù)清除胚胎，保留患側(cè)輸卵管的生育功能的手術(shù)。方法主要有兩種： 1．腹腔鏡下輸卵管妊娠局部藥物注射：此手術(shù)的條件為①未破裂型，包塊最大直徑小于3cm，②血β-HCG<2000miu/ml,③有生育要求。手術(shù)十分簡(jiǎn)單，即用細(xì)穿刺針向胚胎處注入藥物，一般多用氨甲蝶呤

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

（MTX）20-50mg，也有用天花粉、前列腺素F2α、20%KCl及高滲糖的報(bào)道。注射部位可在胚胎種植部位的管壁（易出血）、病變部位的輸卵管系膜或輸卵管壁肌層、妊娠囊內(nèi)。但有報(bào)道，注入妊娠囊內(nèi)的治愈率只有68%。術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG的下降情況，血β-HCG恢復(fù)至正常的時(shí)間報(bào)道差異較大，平均13-37±18天，與用藥量多少無(wú)關(guān)。此類(lèi)手術(shù)有失?。ㄆ屏鸦蛭茨軞缗咛?，血β-HCG不降反升）可能。2．腹腔鏡下輸卵管妊娠胚胎清除術(shù)：可在輸卵管膨隆處的游離緣用激光（建議）、電凝（最好用雙極）或直接切開(kāi)輸卵管，用鉗夾、擠壓或水加壓沖洗的方法清除妊娠組織，盡可能不要搔刮，否則易引起不易止的出血。止血可用激光、雙極電凝或內(nèi)凝，一般不須縫合。如無(wú)法止血，則應(yīng)改行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

9.2.輸卵管妊娠的根治性手術(shù)

1．輸卵管妊娠局部切除術(shù)：條件：①無(wú)生育要求，有明顯輸卵管炎者，②妊娠部位局限在輸卵管峽部，〈3cm，與正常輸卵管有明顯界限，③破裂口〈1cm。方法：雙極電凝或Semm三套圈結(jié)扎病變段輸卵管，然后切除。

2．輸卵管切除術(shù)：條件①除間質(zhì)部以外的輸卵管妊娠，②在手術(shù)同時(shí)要求行不可逆式絕育者，③無(wú)生育要求的輸卵管積水、積膿者，④明顯的輸卵管炎可能再次輸卵管妊娠者，⑤絕育術(shù)后的輸卵管妊娠。方法與部分切除大同小異。9.3.輸卵管間質(zhì)部妊娠的手術(shù)

輸卵管間質(zhì)部妊娠約占輸卵管妊娠的4.21%，破裂往往發(fā)生較晚，但出血很猛，很快導(dǎo)致失血性休克，是死亡率最高的一類(lèi)輸卵管妊娠。以往輸卵管間質(zhì)部妊娠多被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，而近年來(lái)不斷有成功應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的個(gè)案報(bào)告。手術(shù)方法各異，但手術(shù)成功的關(guān)鍵是早期診斷，也取決于醫(yī)師對(duì)妊娠局部情況的判斷及根據(jù)不同情況采取不同手術(shù)方式及手術(shù)的熟練程度。由于此類(lèi)手術(shù)止血往往十分困難，故手術(shù)醫(yī)師與患者及家屬應(yīng)有充分的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的思想準(zhǔn)備。

對(duì)于異位妊娠，選用何種手術(shù)方法，應(yīng)根據(jù)患者的情況（如全身情況，妊娠塊大小，胚胎存活與否，生育要求等），腹腔鏡設(shè)備條件及手術(shù)者的能力與經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，不應(yīng)盲目手術(shù)。

關(guān)于低血容量休克型宮外孕的腹腔鏡手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)論，在開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)歷史較長(zhǎng)，水平較高的醫(yī)院一般持支持態(tài)度。問(wèn)題的關(guān)鍵在于能進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)室及相關(guān)手術(shù)隊(duì)伍（包括麻醉及手術(shù)室護(hù)士）有無(wú)進(jìn)行快速糾正因大量出血導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)改變及隨時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的能力，只要具備此條件，開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)仍是很安全的。

第十節(jié) 腹腔鏡下子宮肌瘤剜出術(shù)及腹腔鏡下子宮切除術(shù)

10.1.腹腔鏡下子宮肌瘤剜出術(shù):

子宮肌瘤是最常見(jiàn)的婦科腫瘤，至少25%的生育期婦女患有子宮肌瘤，子宮肌瘤也是子宮切除最常見(jiàn)的指征。對(duì)于希望保留生育能力或僅僅為保留子宮的患者，子宮肌瘤剜出術(shù)應(yīng)為子宮肌瘤手術(shù)治療的首選。腹腔鏡下子宮肌瘤剜出術(shù)由于其特殊的優(yōu)越性，正越來(lái)越多的用于臨床。該手術(shù)的指征為：漿膜下肌瘤，有流產(chǎn)或不孕不育的肌壁間肌瘤，肌瘤短時(shí)間內(nèi)增大迅速者，因肌瘤導(dǎo)致失血性貧血又要求保留生育功能者。而肌瘤使子宮增大如孕12周或以上者，肌瘤直徑>7cm，肌瘤位于肌層深部，闊韌帶肌瘤的腹腔鏡手術(shù)有爭(zhēng)議。對(duì)于子宮增大如孕16周，肌瘤直徑>10cm，多發(fā)肌瘤，粘膜下肌瘤或疑為腺肌瘤者禁忌腹腔鏡下子宮肌瘤剜出術(shù)。

漿膜下肌瘤的手術(shù)一般較簡(jiǎn)單，可應(yīng)用各種止血方法處理肌瘤蒂部后切除肌瘤，困難或煩瑣的是較大肌瘤的取出（后述）。而肌壁間肌瘤的手術(shù)有時(shí)卻較為困難。與經(jīng)腹手術(shù)一樣，也可先在肌瘤周?chē)?假包膜)注射稀釋后的催產(chǎn)素或腎上腺素(10-20單位催產(chǎn)素+生理鹽水40ml或0.5ml 腎上腺素+100ml 生理鹽水)以收縮血管、減少出血。打開(kāi)肌瘤上方的子宮肌層前可先行用各種方法凝固，對(duì)于較大的、較難固定的肌瘤可用有齒抓鉗或肌瘤鉆鉆入固定肌瘤，一般采用鈍性分離的方法分離肌瘤，也可用單極電凝鏟或激光等方法邊分離邊止血。肌瘤分離出后應(yīng)盡可能徹底的止血。如肌瘤腔較大或無(wú)法徹底止血，則應(yīng)行腔內(nèi)縫合以關(guān)閉肌瘤床并止血。較大肌瘤的取出往往較困難或煩瑣，一般有兩種途徑，其一可將肌瘤剪碎(亦

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可剪成長(zhǎng)條鋸齒狀)或用碎快器切碎后由套管處取出，其二可在腹腔鏡直視下經(jīng)陰道打開(kāi)后穹隆而由此取出肌瘤。

10.2.腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)（Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH）

子宮切除是婦科最常見(jiàn)的手術(shù)，占腹部手術(shù)的第3位。1988年美國(guó)Reich等進(jìn)行了第1例腹腔鏡子宮切除。腹腔鏡全子宮切除的指征一般同開(kāi)腹手術(shù)，包括異常子宮出血、陰式子宮切除困難者、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、附件腫瘤、既往有下腹手術(shù)史、炎癥粘連者。即使有盆腔粘連、子宮膀胱凹陷變淺、膀胱與陰道前壁粘連、子宮與腸管粘連，經(jīng)分解粘連后一般也可順利完成手術(shù)。

過(guò)去認(rèn)為，闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤不適宜行陰道子宮切除術(shù)。但腹腔鏡手術(shù)時(shí)對(duì)于闊韌帶肌瘤可先剝出肌瘤后再按子宮切除步驟操作，而宮頸肌瘤則可在處理子宮血管后在腹腔鏡下或經(jīng)陰道剝出肌瘤，然后再處理主韌帶，游離子宮。另外合并附件囊腫、年齡>50歲的患者，可在腹腔鏡下處理附件、血管、韌帶后，陰道內(nèi)鉗夾主韌帶，娩出子宮附件，避免了開(kāi)腹手術(shù)，減少了損傷。

手術(shù)方法：

1.全子宮切除: 腹腔鏡下操作方法:術(shù)前置入舉宮器。于一側(cè)宮角處置胃腸切割吻合器(EnDo GIA3.5），將裝有釘子的吻合器經(jīng)套管針進(jìn)入腹腔后打開(kāi)，把圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管同時(shí)置入鉗中后關(guān)閉切割，然后松開(kāi)退出腹腔。同樣方法處理對(duì)側(cè)。也可采用單極、雙極電凝，電凝電切圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管。剪刀剪開(kāi)闊韌帶前葉，打開(kāi)膀胱腹膜反折，鈍性下推或水分離法分離膀胱至宮頸外口水平，盆腔粘連嚴(yán)重、組織較硬時(shí)，應(yīng)注意避免分離時(shí)損傷膀胱;暴露子宮后壁，剪開(kāi)闊韌帶后葉及子宮后壁腹膜，分離至骶骨韌帶水平下;分離宮旁組織后，用胃腸切割吻合器（或單、雙極電凝）分別鉗（凝）切兩側(cè)子宮血管，注意盡量靠近子宮側(cè)，避免損傷輸尿管，或分離出子宮血管用鈦夾夾閉血管兩道后切斷，斷面電凝。電凝、電切雙側(cè)骶韌帶。在腹腔鏡下打開(kāi)陰道前、后壁。

陰道操作方法:直視下在陰道內(nèi)鉗夾雙側(cè)主韌帶，切斷、縫扎，取下全子宮。若子宮大于孕2個(gè)半月、取出全子宮有困難時(shí)，可剖開(kāi)子宮分塊取出或剔除肌瘤后取出。陰道殘端經(jīng)陰道縫合。完成上述步驟后重建氣腹，查看有無(wú)出血，沖洗腹腔，完成手術(shù)。

2．全子宮加雙側(cè)附件切除: 提起一側(cè)附件，鈦鉗鉗夾骨盆漏斗韌帶兩道，在鈦夾間切斷，或單、雙極電凝后切斷骨盆漏斗韌帶，沿附件下緣系膜電凝電切至宮角，電凝電切圓韌帶，打開(kāi)闊韌帶前葉，剪開(kāi)膀胱腹膜反折，同樣方法處理對(duì)側(cè)。以后方法同腹腔鏡輔助陰式全子宮切除。

腹腔鏡輔助陰道子宮切除(LAVH)能使90%的患者避免開(kāi)腹手術(shù)。該術(shù)式在腹腔鏡下切除附件腫塊、分解粘連、處理子宮血管，為陰道手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。Kovac（1995）提出，根據(jù)子宮大小、危險(xiǎn)因素(子宮內(nèi)膜異位癥、附件疾患、慢性盆腔炎)、子宮附件的活動(dòng)度來(lái)評(píng)分(子宮增大≤孕8周為1分，8～12周為3分，>12周為5分;附件周?chē)鸁o(wú)粘連為1分，有粘連但未固定、陶氏窩內(nèi)輕度粘連為3分，重度粘連伴固定為5分；cul-de-sac窩存在為0分，消失為5分;漏斗韌帶的長(zhǎng)度：>5cm為1分，2～5 cm為3分，<2 cm 為5分)，<10分者可行陰式子宮手術(shù)，11～19分通過(guò)腹腔鏡手術(shù)降低評(píng)分至少到10分后行陰式手術(shù)，>20分者行腹式子宮切除。顯而易見(jiàn)，LAVH術(shù)式可減少剖腹手術(shù)。喇端端等（1998）認(rèn)為凡子宮增大小于或等于孕12周的患者，腹腔鏡下全子宮切除可獲100%成功。目前世界各地的腹腔鏡下子宮切除大多采用LAVH。

但LAVH不能完全替代腹式全子宮切除。若子宮太大，術(shù)時(shí)難以暴露清楚手術(shù)視野，操作困難及子宮自陰道取出困難，則延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，這部分患者仍以腹式手術(shù)完成子宮切除為宜。故在行LAVH時(shí)，不宜選擇子宮大于孕12周的患者。此外，對(duì)于<12周（肌瘤部位不在闊韌帶或?qū)m頸）又不需切除附件的單純子宮切除，單純經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)亦不失為損傷小、費(fèi)用低廉的手術(shù)方式。從最近對(duì)大子宮經(jīng)陰道切除的研究看來(lái)，部分體積>12孕周的子宮通過(guò)碎解后仍可經(jīng)陰道切除，故仍不失為一種符合微創(chuàng)原則的手術(shù)方式。因此，對(duì)于手術(shù)方式的選擇，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、器械條件和病人病情及經(jīng)濟(jì)條件，不應(yīng)強(qiáng)求一律。

腹腔鏡下可利用單、雙極（有一種帶刀片的雙極電凝器，既安全又省時(shí)）電凝（電切），激光, 胃腸

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切割吻合器等，按開(kāi)腹子宮切除的方法步驟完成子宮各韌帶、血管的處理。

子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥的病例，存在粘連，增加了手術(shù)困難。術(shù)中分解粘連時(shí)往往會(huì)發(fā)生鄰近臟器的損傷，如膀胱、輸尿管和腸管。Nezhat等（1994）認(rèn)為，損傷性并發(fā)癥的出現(xiàn)，如嚴(yán)重危及患者生命，應(yīng)立即改行開(kāi)腹手術(shù)。損傷性并發(fā)癥出現(xiàn)后是否術(shù)中改行開(kāi)腹手術(shù)，一般認(rèn)為應(yīng)視損傷程度和術(shù)者鏡下操作的技能、熟練程度來(lái)決定。如損傷較小，腹腔鏡手術(shù)又較熟練，則完全可在腹腔鏡下作修補(bǔ)。對(duì)于盆腔臟器嚴(yán)重粘連、解剖關(guān)系不清楚，不宜作腹腔鏡手術(shù)者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

10.3.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（Laparoscopic total hysterectomy，LTH）

此方法早期以Semm所創(chuàng)術(shù)式為代表，實(shí)為一種完全在腹腔鏡下完成的筋膜內(nèi)、宮頸上全子宮切除術(shù)(Classical intrafascial supracervical hysterectomy, CISH)。另一種為與經(jīng)腹手術(shù)術(shù)式相同的腹腔鏡下子宮頸筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(Total laparoscopic intrafascial hysterectomy, TLIH)，此類(lèi)方法的優(yōu)點(diǎn)是不切開(kāi)陰道穹隆，保持了陰道生理解剖結(jié)構(gòu)的完整，又切除了子宮頸移行帶而達(dá)到了全子宮切除的目的且可減少輸尿管、膀胱及直腸的損傷。但因技術(shù)難度大，出血多，子宮又需完全剪碎或用碎快器經(jīng)套管取出，十分費(fèi)時(shí)費(fèi)事，現(xiàn)已較少有人應(yīng)用。目前所用的LTH方法實(shí)際上除把LAVH時(shí)在陰道內(nèi)進(jìn)行的切開(kāi)陰道穹隆、分離處理主韌帶、骶韌帶及縫合反折腹膜及陰道壁的手術(shù)操作過(guò)程完全在腹腔鏡下完成外，其他并無(wú)太大區(qū)別，子宮仍由陰道取出。

10.4.腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)(Laparoscopic supracervical hysterectomy, LSH)自1988年開(kāi)始行腹腔鏡下切除子宮后，即有人開(kāi)始LSH的嘗試，Pelosi（1992）及Lyons（1993）就已有成功的報(bào)道。因近年來(lái)次全子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越被婦科醫(yī)師及患者所接受，故LSH的優(yōu)越性不言而喻。

該手術(shù)子宮血管以上的手術(shù)步驟同8.2及8.3.腹腔鏡下步驟。于子宮峽部切除宮體時(shí)既可用單極電凝，也可用激光、超聲刀等邊切邊凝。腔內(nèi)縫合反折腹膜及雙側(cè)圓韌帶（防止宮頸脫垂）。切除之子宮用前述方法切碎后經(jīng)套管取出。

第十一節(jié) 腹腔鏡手術(shù)在婦科腫瘤診治中的應(yīng)用

腹腔鏡的發(fā)明及應(yīng)用雖已有近百年的歷史。但直到70年代，腹腔鏡在國(guó)內(nèi)外雖廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診治，但主要是應(yīng)用于包括良性腫瘤在內(nèi)的良性疾病。由于當(dāng)時(shí)認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)切口小，淋巴結(jié)難以切除徹底，加之擔(dān)心腫瘤在套管穿刺部位的種植等，惡性腫瘤一直被視為禁忌證。雖然早在70年代初期，婦科腫瘤學(xué)家就已開(kāi)始將腹腔鏡應(yīng)用于卵巢癌的手術(shù)治療。但是，由于既往認(rèn)為該種方法手術(shù)野暴露不充分、并發(fā)癥多、腫瘤復(fù)發(fā)部位活檢受限、假陰性率較高等問(wèn)題，人們并不完全接受腹腔鏡可以替代開(kāi)腹手術(shù)的觀點(diǎn)。90年代以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)與器械設(shè)備進(jìn)展很快，這才真正開(kāi)始將腹腔鏡手術(shù)引入婦科惡性腫瘤的治療。1989年Querleu 首次報(bào)道腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)，1990年，Reich等開(kāi)創(chuàng)了腹腔鏡下施行卵巢癌患者盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的先例。隨后Nezhat等首次對(duì)1例宮頸癌患者施行了盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。以后，Childers等（1992）對(duì)2例I期子宮內(nèi)膜癌患者成功地施行了盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，并經(jīng)陰道輔助切除了全子宮和雙側(cè)附件。但早期由于受腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的限制，腹腔鏡應(yīng)用于婦科腫瘤的治療僅有少數(shù)病例報(bào)道，尚未有可提供手術(shù)的術(shù)后病率、死亡率和并發(fā)癥的報(bào)道。但這些開(kāi)拓性的手術(shù)為以后此類(lèi)手術(shù)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

90年代，許多學(xué)者進(jìn)行了系列研究，初步證實(shí)了應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的效果，并且提供了手術(shù)時(shí)間、術(shù)后病率和并發(fā)癥等資料。但尚未開(kāi)展與開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的對(duì)照研究。我國(guó)剛剛開(kāi)始有腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤的報(bào)道。11.1.腹腔鏡手術(shù)治療附件良性腫瘤

腹腔鏡手術(shù)治療附件(主要為卵巢)良性腫瘤，自開(kāi)始應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行婦科手術(shù)起，即已開(kāi)始應(yīng)用，其安全性經(jīng)過(guò)近30年的檢驗(yàn)，已毋庸質(zhì)疑。但如何在術(shù)前盡可能明確附件包塊的良惡性，卻一直困擾著婦科醫(yī)師。雖然血清腫瘤標(biāo)志物（如Ca-125，CEA，AFP等）、超聲（尤其是彩色超聲，彩色血流多普樂(lè)超聲）、CT、核磁共振（MRI）等近代診斷手段的應(yīng)用大大提高了附件包塊性質(zhì)鑒別的準(zhǔn)確性，但仍然

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沒(méi)有100%的把握。不過(guò)對(duì)于超聲發(fā)現(xiàn)的持續(xù)存在（如3-6個(gè)月）的附件無(wú)回聲，包膜光整，無(wú)乳頭及分隔或有明確畸胎瘤超聲特征的包塊，其良性附件腫瘤的可能性還是很大的。此類(lèi)患者完全可行腹腔鏡手術(shù)剝除腫瘤或行患側(cè)附件切除。

手術(shù)時(shí)可用雙極電凝、激光、微波或內(nèi)凝卵巢（卵巢腫瘤）或系膜（卵巢冠囊腫），剪開(kāi)并沿腫瘤包膜與外周組織的間隙分離腫瘤，爭(zhēng)取完整剝除，然后將腫瘤裝入腔內(nèi)標(biāo)本袋中，刺破囊壁，用吸引器吸盡囊液，自套管取出囊壁。如果剝除時(shí)發(fā)生囊腫破裂，則應(yīng)盡可能及時(shí)吸盡囊液，畸胎瘤內(nèi)容也須用10mm勺狀鉗取盡，殘余囊內(nèi)容物術(shù)畢須用大量生理鹽水沖洗（此時(shí)置患者為頭高足低位）。對(duì)于過(guò)大的單純附件囊腫（如上界達(dá)臍平或以上）且無(wú)腹水者，用前述方法盡可能排除惡性，行腹腔鏡手術(shù)前可經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲介導(dǎo)，先行囊腫穿刺放液，使囊腫空虛，滕出臍下套管針穿刺及腹腔充氣空間后再行腹腔鏡手術(shù)。剝除囊腫后的卵巢可用激光、雙極電凝等止血，對(duì)于有生育要求者，盡可能不用單極電凝止血，以免過(guò)多破壞卵巢。一般無(wú)須縫合卵巢，但如腔內(nèi)縫合技術(shù)嫻熟，又不愿用前述止血方法止血（擔(dān)心對(duì)卵巢的破壞），則也可將卵巢縫合止血。如患者年齡偏大，無(wú)生育要求且患側(cè)卵巢已無(wú)正常組織，則可行單側(cè)卵巢腹腔鏡下切除，常用Semm三套圈法或凝固（雙極電凝等）輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及盆傘韌帶后切除。對(duì)于術(shù)前檢查可以為附件惡性腫瘤者，目前有兩種處理意見(jiàn)，其一為行剖腹手術(shù)；其二為先行腹腔鏡診斷，術(shù)中活檢加送快速切片，如證實(shí)惡性再中轉(zhuǎn)開(kāi)腹（或仍行腹腔鏡手術(shù)，見(jiàn)下述），且開(kāi)腹前先用腹腔鏡診斷上腹部有無(wú)原發(fā)或腫瘤種植灶（有利于腫瘤分期，且較剖腹探查準(zhǔn)確），如為良性則繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)。

11.2.目前已能開(kāi)展的腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)

１.腹腔鏡下經(jīng)陰道全子宮及雙側(cè)附件（或不包括雙側(cè)附件）切除術(shù)：為近５年來(lái)最常用的手術(shù)，用于宮頸或?qū)m體癌癌前病變或癌。

２.腹腔鏡下卵巢移位固定術(shù)：采用縫合或內(nèi)固定器械，將卵巢移位于放療區(qū)域外，用于需要保護(hù)卵巢功能的盆腔放療患者。

３.腹腔鏡下盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)：自從1989年Querleu 首次報(bào)道腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)以來(lái)，此種方法己被廣泛應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的治療和分期。Querleu(1993)和Childers等(1992,1993)報(bào)道了腹腔鏡下婦科惡性腫瘤腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。Fowler等(1993)報(bào)道75%的淋巴結(jié)可通過(guò)腹腔鏡下手術(shù)清掃，無(wú)一例出現(xiàn)腹腔鏡下淋巴結(jié)切除為陰性而開(kāi)腹手術(shù)為陽(yáng)件的結(jié)果。腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的時(shí)間平均為20-75分鐘，隨著操作技術(shù)的逐漸熟練，手術(shù)時(shí)間將會(huì)逐漸縮短，最終可與開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間接近。

４.腹腔鏡下擴(kuò)大全子宮切除術(shù)：1992年，Nezhat等首次報(bào)道了１例Ia期宮頸癌患者行腹腔鏡下擴(kuò)大全子宮切除和主動(dòng)脈旁(但僅限于腹主動(dòng)脈分枝上2 cm)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。1995年，Sedlacek等通過(guò)對(duì)14例Ib期宮頸癌患者行腹腔鏡下擴(kuò)大全子宮切除術(shù)與常規(guī)開(kāi)腹行擴(kuò)大全子宮切除術(shù)對(duì)比證實(shí)，腹腔鏡下擴(kuò)大全子宮切除術(shù)是宮頸癌安全有效的治療方法。

５.腹腔鏡下婦科惡性腫瘤分期及減滅術(shù)：1990年，Reich等首次對(duì)１例I期的卵巢癌患者行分期手術(shù)，但未能行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。1993年，Childers等對(duì)內(nèi)膜癌進(jìn)行了腹腔鏡下的分期手術(shù)。1994年，Querleu等報(bào)道了腹腔鏡下包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除在內(nèi)的卵巢和輸卵管癌的腹腔鏡下再分期手術(shù)。1995年，Pomel等報(bào)道了10例腹腔鏡下I期卵巢癌的腹腔鏡分期手術(shù)，進(jìn)行了腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查，腹膜、卵巢活檢、大網(wǎng)膜切除及淋巴結(jié)切除。1995年，Nezhat等，1996年，Amara等對(duì)Ia-IIIc期的卵巢癌患者進(jìn)行了腹腔鏡分期及腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。總結(jié)近期文獻(xiàn)報(bào)告的83例早期宮頸癌（Ⅰa2、Ⅰb期)患者，其中81例先經(jīng)腹腔鏡行盆/腹腔淋巴結(jié)清掃，2例行活檢，結(jié)果8例證實(shí)有轉(zhuǎn)移者接受了放療；在75例病理證實(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移患者中，只有19例（25%）進(jìn)行了腹腔鏡輔助經(jīng)陰道的廣泛切除，其余病例多由于技術(shù)操作原因行開(kāi)腹廣泛切除。在95例早期子宮內(nèi)膜癌（Ⅰ期）患者中，有89例在腹腔鏡明確分期，病理證實(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移后，其中72例（81%）進(jìn)行了腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛切除。有130例卵巢癌和2例輸卵管癌患者成功地進(jìn)行了腹腔鏡診斷分期手術(shù)或二次探查手術(shù)，但均未進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。由此看出，并不是所有早期患者均能行腹腔鏡輔助的廣泛切除，該手術(shù)主要受腹部切口大小，腹腔鏡本身設(shè)備和術(shù)者操作技術(shù)等

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

因素的限制。

６.腹腔鏡及小切口剖腹術(shù)聯(lián)合應(yīng)用：可選擇性應(yīng)用于無(wú)盆腔外轉(zhuǎn)移的卵巢癌患者、采用腹腔鏡行上腹部檢查，網(wǎng)膜切除，橫膈，結(jié)腸側(cè)溝、主動(dòng)脈旁及髂總淋巴結(jié)活檢，通過(guò)小的腹正中或橫切口行包括全子宮及雙側(cè)附件、盆腔淋巴結(jié)切除在內(nèi)的盆腔腫瘤減滅術(shù)，以減少切口疼痛及術(shù)后病率。

７.腹腔鏡下二次探查手術(shù)（二探術(shù)）：對(duì)于大多數(shù)婦科惡性腫瘤患者來(lái)說(shuō)，二探術(shù)的主要目的是探查殘余病灶，較少進(jìn)行擴(kuò)大范圍的手術(shù)如二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、子宮切除術(shù)等。理論上講，應(yīng)用腹腔鏡行二探手術(shù)易出現(xiàn)較高的假陰性率，研究表明，應(yīng)用腹腔鏡行二探術(shù)可將粘連分解后暴露腫瘤復(fù)發(fā)部位，在疑有病變及包括盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)在內(nèi)的腫瘤轉(zhuǎn)移區(qū)域活檢取樣。與開(kāi)腹手術(shù)相比，具有失血少，術(shù)中術(shù)后病率低等優(yōu)點(diǎn)，且假陰性率也與前者相當(dāng)，Nezhat等報(bào)道19例婦科腫瘤患者行腹腔鏡二探術(shù)，９例為陽(yáng)性，與剖腹二探術(shù)陽(yáng)性率為50%-60%相近。但腹腔鏡二探術(shù)也存在局限性，如膈后方的肝臟不能適當(dāng)暴露及觸覺(jué)檢查，影響活檢部位的準(zhǔn)確率?？傊钚掠^點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)用腹腔鏡可作為卵巢癌患者行二探術(shù)的首選方法。

8．還有個(gè)別報(bào)道腹腔鏡下結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈用于宮頸癌止血。定期腹腔鏡檢查評(píng)價(jià)卵巢癌化療效果。尚未見(jiàn)腹腔鏡用于絨癌等其他婦科惡性腫瘤的報(bào)道。

目前，腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤的應(yīng)用過(guò)程中，尚缺乏一致的適應(yīng)證和禁忌證。但絕大部分文獻(xiàn)認(rèn)為，患者要符合一般腹腔鏡手術(shù)的條件，腫物不能過(guò)大。特別需要強(qiáng)調(diào)的是患者不能過(guò)胖，體重一般要低于73～83 kg。此外，腹腔內(nèi)應(yīng)無(wú)嚴(yán)重粘連，對(duì)于已由其他非創(chuàng)傷性檢測(cè)并經(jīng)細(xì)針穿刺活檢證實(shí)有轉(zhuǎn)移者，一般不應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

11.3.腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤的效果評(píng)價(jià) 11.3.1.腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的效果

1.腹腔鏡下切除淋巴結(jié)數(shù)目：近期報(bào)道，盆腔惡性腫瘤（以宮頸癌為主），平均可切除盆腔淋巴結(jié)17.5-31.4只，平均單純切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)5～8.6個(gè)。一般認(rèn)為，開(kāi)腹手術(shù)切除盆腔淋巴結(jié)數(shù)多為20個(gè)。由此可以認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)已達(dá)到了開(kāi)腹手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)目的要求。

2.再開(kāi)腹切除殘存淋巴結(jié)數(shù)目：Childers等（1992），F(xiàn)owler等（1993）及Chu等（1997）在腹腔鏡下切除盆腹腔淋巴結(jié)后，即刻開(kāi)腹行廣泛切除，發(fā)現(xiàn)殘存淋巴結(jié)平均為2.8-7.9個(gè)，但均無(wú)陽(yáng)性轉(zhuǎn)移者。Querleu等（1991）再次開(kāi)腹未發(fā)現(xiàn)殘存淋巴結(jié)。因此認(rèn)為，腹腔鏡下首次淋巴結(jié)切除率為75%～91%,其手術(shù)分期（surgery staging）的準(zhǔn)確性為100%。

3.淋巴結(jié)清掃的平均手術(shù)時(shí)間:根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,單純腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的手術(shù)時(shí)間為25～202分鐘,多數(shù)可在90～120分鐘內(nèi)完成。如加上隨后進(jìn)行開(kāi)腹廣泛切除手術(shù)的時(shí)間，則達(dá)6小時(shí)13分鐘。手術(shù)時(shí)間與術(shù)者的熟練程度有關(guān)，操作熟練者完全可在與開(kāi)腹手術(shù)相似的時(shí)間內(nèi)完成。

4.術(shù)中失血量：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單純腹腔鏡淋巴結(jié)清掃的手術(shù)失血量大多為50～300ml，如隨后進(jìn)行開(kāi)腹廣泛切除手術(shù)，則總失血量約為629ml，失血量比開(kāi)腹手術(shù)未見(jiàn)增加。

5.平均住院時(shí)間：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單純腹腔鏡術(shù)后患者的平均住院時(shí)間為1～4.1天，多數(shù)患者可在2天內(nèi)出院，住院時(shí)間比開(kāi)腹手術(shù)明顯縮短。如同時(shí)進(jìn)行開(kāi)腹廣泛切除手術(shù)，則住院時(shí)間延長(zhǎng)為7.4天。11.3.2.腹腔鏡與影像學(xué)方法評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較

人們一直在尋找敏感而特異的方法，以評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，既往許多研究集中于放射學(xué)檢測(cè)。Childers等（1992）和Querleu（1993）將腹腔鏡下對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃判斷轉(zhuǎn)移，與淋巴結(jié)造影、CT和 MRI判斷轉(zhuǎn)移的結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在敏感性、特異性和精確性方面，均高于以上影像學(xué)方法。見(jiàn)表1.。

表1.腹腔鏡與影像學(xué)方法評(píng)價(jià)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較（%）(Childers等,1992;Querleu ,1993)____________________________________________________________________________________

評(píng)價(jià)方法

敏感性

特異性

精確性

____________________________________________________________________________________

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

淋巴結(jié)造影

25～66

82～91

69～85

60～80

86～100

76～89

MRI

腹腔鏡

75～91

_______________________________________________________________________________________

此外，另有學(xué)者報(bào)道，在子宮內(nèi)膜癌有明顯復(fù)發(fā)跡象的患者中，淋巴結(jié)造影陽(yáng)性率為47.5％，而無(wú)復(fù)發(fā)跡象者陽(yáng)性率僅為7.7％。CT和MRI對(duì)直徑小于2 cm的淋巴結(jié)難以確認(rèn)。CT檢測(cè)卵巢癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性?xún)H為33％，檢測(cè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為0％，因此認(rèn)為，其監(jiān)測(cè)結(jié)果不可靠。而腹腔鏡方法進(jìn)行腫瘤手術(shù)分期能提供更敏感的效果，比影像學(xué)方法更宜作為婦科惡性腫瘤的診斷性方法。11.3.3.腹腔鏡與剖腹手術(shù)作為二次探查術(shù)的比較

國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者認(rèn)為，僅根據(jù)腹腔鏡檢查的結(jié)果而確定是否行二次探查術(shù)是不夠的，但根據(jù)剖腹探查的結(jié)果而確定是否行二次探查又難免處理過(guò)分。腹腔鏡具有放大作用，并且在形成氣腹后視野能更貼近檢查部位。因此，對(duì)上腹腔和橫膈的探查比開(kāi)腹更為有利。因此，多主張先行腹腔鏡檢查，如有陽(yáng)性結(jié)果即可改變化療方案，不必再開(kāi)腹。對(duì)腹腔鏡檢查可疑陰性者再開(kāi)腹。Childers等(1993)，Lele等（1996）報(bào)道，定期用腹腔鏡評(píng)價(jià)化療效果，可使近一半病例避免開(kāi)腹探查術(shù)。而且據(jù)Casey等（1996）報(bào)道，作為二次探查術(shù)，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)能達(dá)到相同的效果，且具有失血少、住院時(shí)間短及不增加術(shù)后病率的優(yōu)點(diǎn)。但獲取的活檢標(biāo)本的數(shù)量一般少于開(kāi)腹的50％。至于腹腔鏡手術(shù)是否能完全代替二次探查術(shù)，尚需進(jìn)一步觀察。

11.4.腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤的操作要點(diǎn)

1.術(shù)前準(zhǔn)備：進(jìn)行一般的全身檢查，包括胸片、常規(guī)化驗(yàn)、腹部和盆腔CT掃描。要特別做好腸道準(zhǔn)備，可在術(shù)前2天給予清水及檸檬酸鎂鹽240ml口服，術(shù)日晨清潔洗腸。對(duì)于卵巢癌二次探查術(shù)，要復(fù)習(xí)既往手術(shù)情況及組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。此外,可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.術(shù)中全面探查腹腔：先行腹腔灌洗液或腹水的細(xì)胞學(xué)檢查，再探查橫膈、肝臟表面、結(jié)腸旁溝、小腸及系膜、網(wǎng)膜、胃、膽囊、附件、前后凹陷，并對(duì)腹膜表面可疑處進(jìn)行活檢。

3.手術(shù)操作要點(diǎn)：Spirtos等（1996）總結(jié)了腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腹腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)，可分8個(gè)步驟進(jìn)行：(1)雙側(cè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除；(2)雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除；(3)分離膀胱和直腸側(cè)窩；(4)游離輸尿管；(5)游離并結(jié)扎子宮動(dòng)脈；(6)下推膀胱和直腸；(7)切斷宮旁組織；(8)切斷陰道上端。術(shù)中應(yīng)用氬氣刀有利于淋巴結(jié)的分離和切除。游離輸尿管并打開(kāi)宮頸與膀胱間的筋膜，需要應(yīng)用右角分離器（right-angle dissector）、血管夾(vascular clips)和氬氣刀。另外，采用Endo-GIA設(shè)備切斷主韌帶和宮骶韌帶，效果較好。

4.手術(shù)并發(fā)癥及處理：一般腹腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，均可在婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)，但發(fā)生率均很低。但出血和內(nèi)臟損傷在婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)中相對(duì)更易發(fā)生。由于穿刺過(guò)深或?qū)馄什皇煜さ仍颍滓鸶贡谘芗案鼓ず蟠笱軗p傷，而鏡下操作易引起臟器血管損傷。出血輕微者，可用電凝、鈦夾夾閉或直接壓迫止血。如以上方法失敗則需開(kāi)腹。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有因腔靜脈出血而改行開(kāi)腹手術(shù)者。此外輸尿管、膀胱及腸管損傷也多有報(bào)道，可行鏡下修補(bǔ)，如失敗則需開(kāi)腹。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括小腸梗阻、深靜脈血栓性靜脈炎、肺炎、臍部及腹壁種植轉(zhuǎn)移。11.5.腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤存在的問(wèn)題與研究方向

（一）存在的問(wèn)題

腹腔鏡下處理婦科惡性腫瘤尚存在一些問(wèn)題。如切口小，手術(shù)切除淋巴結(jié)不易徹底；大血管出血和內(nèi)臟損傷鏡下處理較困難，且可導(dǎo)致穿刺部位局部種植及腹壁轉(zhuǎn)移；目前尚缺乏既能熟練操作腹腔鏡，又是研究婦科惡性腫瘤的專(zhuān)家等。

（二）研究方向

為了更好地發(fā)展婦科腹腔鏡手術(shù)，Hatch等(1995)認(rèn)為還需要進(jìn)行一系列前瞻性研究。

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

1.子宮內(nèi)膜癌方面：對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者，行腹腔鏡下盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除、進(jìn)行手術(shù)分期并輔助經(jīng)陰道全子宮及雙附件切除術(shù)，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行手術(shù)分期并行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括手術(shù)時(shí)間、失血量；術(shù)后并發(fā)癥如發(fā)熱、腸道功能等；以及住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

2.宮頸癌方面：對(duì)于早期宮頸癌擬行廣泛切除者，先行腹腔鏡下盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，再行開(kāi)腹切除剩余淋巴結(jié)并完成廣泛切除，評(píng)價(jià)剩余淋巴結(jié)情況。其余評(píng)價(jià)項(xiàng)目同上。

3.卵巢癌方面：對(duì)于未完成分期的Ⅰ期卵巢癌患者，將用腹腔鏡進(jìn)行腹腔內(nèi)活檢,盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢及網(wǎng)膜切除。評(píng)價(jià)切除淋巴結(jié)的數(shù)目及病理報(bào)告。其余評(píng)價(jià)項(xiàng)目同上。

以上研究結(jié)果，將有可能明確回答腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值。

已有許多研究初步證實(shí)了腹腔鏡下可探明婦科惡性腫瘤的分期, 其敏感性、特異性均高于傳統(tǒng)的檢測(cè)方法。對(duì)于早期宮頸癌，可行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除并輔助經(jīng)陰道行廣泛性子宮切除術(shù)。對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌，可行腹腔鏡下盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除并輔助經(jīng)陰道行廣泛性子宮切除術(shù)。卵巢癌患者的二次探查術(shù)也可通過(guò)應(yīng)用腹腔鏡來(lái)完成，而且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但由于腹腔鏡技術(shù)操作要求高,臨床應(yīng)用時(shí)間短,目前尚缺乏可與開(kāi)腹手術(shù)比較術(shù)后病率、并發(fā)癥、死亡率及優(yōu)越性等大規(guī)模的前瞻性研究。因此,尚有待積累更多的臨床資料。

第十一節(jié).腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥

所有外科手術(shù)都有其并發(fā)癥，腹腔鏡手術(shù)亦不例外。這類(lèi)手術(shù)的最大特點(diǎn)或優(yōu)點(diǎn)在于其能以最小的創(chuàng)傷、最小的切口進(jìn)入腹腔內(nèi)進(jìn)行檢查與手術(shù)。然而正是由于這一特點(diǎn)，使得腹腔鏡手術(shù)在某種程度上具有一定的盲目性，從而有發(fā)生并發(fā)癥的可能。本節(jié)主要討論各類(lèi)腹腔鏡診斷、手術(shù)中具有共性的一些問(wèn)題，各類(lèi)手術(shù)所特有的并發(fā)癥見(jiàn)各節(jié)。11.1.并發(fā)癥發(fā)病率概況

一般說(shuō)來(lái)，腹腔鏡檢查、手術(shù)的并發(fā)癥是較少見(jiàn)的。因此，對(duì)于總的并發(fā)癥發(fā)生率，必須依據(jù)大量的統(tǒng)計(jì)資料以消除統(tǒng)計(jì)學(xué)上的偏差。早期的大規(guī)模統(tǒng)計(jì)如美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（The American Association of Gynecologic Laparoscopists，AAGL）1972、1973年的回顧性統(tǒng)計(jì)資料（見(jiàn)表2.）和英國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)1978年發(fā)表的前瞻性調(diào)查資料。

──────────────────────────────────────

1972年

1973（年）

──────────────────────────────────────

總例數(shù)

12,182

31,161

主要并發(fā)癥

例數(shù)

147

發(fā)生率(‰)

次要并發(fā)癥

例數(shù)

130

發(fā)生率(‰)

死亡

例數(shù)

發(fā)生率(‰)

0.3

──────────────────────────────────────

表2.美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)1972、1973年對(duì)腹腔鏡檢查、手術(shù)的回顧性統(tǒng)計(jì)資料

注：主要并發(fā)癥：嚴(yán)重并發(fā)癥須行剖腹手術(shù)者；次要并發(fā)癥：較輕之并發(fā)癥，須留院觀察者。

英國(guó)的統(tǒng)計(jì)（前瞻性）為1976年4月至1977年8月間，總數(shù)50,244次手術(shù)中共死亡4例，死亡率為0.08‰。嚴(yán)重并發(fā)癥在診斷性手術(shù)為23.3‰，絕育術(shù)為31.2‰，總發(fā)生率為27.9‰。

芬蘭1997年發(fā)表的一份統(tǒng)計(jì)資料表明（來(lái)源于芬蘭病人保險(xiǎn)協(xié)會(huì)），自1990年至1994年，在70,607

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

次婦科腹腔鏡手術(shù)中，共發(fā)生小并發(fā)癥（包括輕微感染，少量出血和絕育失敗）160例（2.3‰），嚴(yán)重并發(fā)癥（包括腸道損傷，泌尿道損傷或大血管損傷，此外還有部分為輕度癱瘓和深靜脈血栓）96例（1.4‰），總的并發(fā)癥率為3.6‰（256例）。無(wú)死亡病例報(bào)道。其嚴(yán)重并發(fā)癥率由1990年的0.5‰上升至1994年2.9‰，上升了5.8倍。在診斷性腹腔鏡手術(shù)中，嚴(yán)重并發(fā)癥率為0至0.6‰，而在手術(shù)腹腔鏡中此范圍為0（1990年）至10.5‰（1993年），且主要發(fā)生在腹腔鏡子宮切除術(shù)中（1993年為64%，1994年為61%）。芬蘭1990年的手術(shù)腹腔鏡例數(shù)僅為1,437例，而1994年則達(dá)3,335例。與診斷性腹腔鏡和腹腔鏡絕育術(shù)相比，手術(shù)腹腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥率高出12倍。而在1995年至1996年2年中，芬蘭全國(guó)各醫(yī)院共行腹腔鏡手術(shù)32,205例，總的并發(fā)癥率為4.0‰，診斷性腹腔鏡及腹腔鏡絕育術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.6‰和0.5‰，而在手術(shù)腹腔鏡中則高達(dá)12.6‰。75%的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生于腹腔鏡子宮切除?？偟膰?yán)重并發(fā)癥率已從1993年的4.9‰，降為1996年的2.3‰。

荷蘭1997年發(fā)表一項(xiàng)（1994年全年）全國(guó)范圍、多中心（72家醫(yī)院）調(diào)查，在25,764例腹腔鏡手術(shù)中，共發(fā)生并發(fā)癥145例（5.7‰），死亡2例。診斷性腹腔鏡，腹腔鏡絕育手術(shù)和手術(shù)腹腔鏡的并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.7‰，4.5‰和17.9‰。

法國(guó)1998年發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)法國(guó)7家最高水平醫(yī)院9年中29,966例腹腔鏡的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，總并發(fā)癥率為4.64‰，須剖腹手術(shù)的并發(fā)癥率為3.20‰。并發(fā)癥中34.1%發(fā)生于進(jìn)腹操作時(shí)，28.6%未能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。死亡率為3.33/100,000。并發(fā)癥發(fā)生率明顯與手術(shù)復(fù)雜程度有關(guān)。Pierre等（1993）調(diào)查了法國(guó)84家醫(yī)院2528例腹腔鏡大手術(shù)，并發(fā)癥率為17.4‰。而1996年法國(guó)婦科內(nèi)窺鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)一項(xiàng)為期2周（參與率為60%）對(duì)1456名婦科醫(yī)師的前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在489名手術(shù)者的1516例（復(fù)雜手術(shù)297例）手術(shù)中，嚴(yán)重并發(fā)癥率為12.5‰。

德國(guó)1989-1993年461586例腹腔鏡手術(shù)統(tǒng)計(jì)，并發(fā)癥率為0.45%。

自手術(shù)性腹腔鏡大量開(kāi)展的近10多年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率呈現(xiàn)如下幾個(gè)特點(diǎn)：

? 手術(shù)腹腔鏡率增加而總的并發(fā)癥發(fā)生率下降在發(fā)達(dá)國(guó)家的大醫(yī)院，1980-1990年間，診斷性腹腔鏡：手術(shù)腹腔鏡為1：1，1990年以后診斷性腹腔鏡僅占30%，而手術(shù)腹腔鏡則占70%！特別是1988年以后，越來(lái)越多的醫(yī)師開(kāi)始嘗試腹腔鏡下子宮切除及更困難的手術(shù)，如1993年AAGL調(diào)查825名會(huì)員，共行7382例腹腔鏡下子宮切除，而1995年調(diào)查767名會(huì)員，此數(shù)字已為14911例！盡管手術(shù)腹腔鏡例數(shù)急劇上升，但并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率卻呈下降趨勢(shì)。AAGL70-90年代的統(tǒng)計(jì)數(shù)字即很好地說(shuō)明了這一點(diǎn)（見(jiàn)表3.）__________________________________________________________________________________ 年

代

例

數(shù)

總并發(fā)癥數(shù)

并發(fā)癥率(%)

死亡例數(shù)

死亡率(每10萬(wàn)例)

1973

12182

0.68

25.0 1988

36928

586

1.54

5.4 1991

56536

573

1.01

1.8 __________________________________________________________________________________

表3.AAGL 70-90年代并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

? 臟器損傷增加，總死亡率下降 AAGL總結(jié)1993年總的并發(fā)癥率、死亡率與1988及1991年相比無(wú)明顯變化，而腸道、泌尿道損傷及中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)率卻增加。上述法國(guó)的調(diào)查顯示，如將腹腔鏡手術(shù)按難易程度分成4個(gè)等級(jí)，則隨著手術(shù)難度的增加，并發(fā)癥增多，須中轉(zhuǎn)剖腹的病例增加。死亡率下降情況見(jiàn)表3.。? 無(wú)論手術(shù)大小，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腹壁血管損傷其發(fā)生率幾乎均占總并發(fā)癥的一半。

? 發(fā)病率在不同醫(yī)院和不同醫(yī)師中不平衡法國(guó)調(diào)查84所公立醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)非大學(xué)醫(yī)院的并發(fā)癥發(fā)生率是大學(xué)醫(yī)院的2倍。有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的手術(shù)并發(fā)癥明顯少于經(jīng)驗(yàn)少者，少于100例經(jīng)驗(yàn)者的并發(fā)癥發(fā)生率是大于100例者的4倍。

11.2.常見(jiàn)術(shù)時(shí)并發(fā)癥

手術(shù)各階段常見(jiàn)并發(fā)癥見(jiàn)表4.冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

────────────────────────────────────────

手術(shù)階段

常

見(jiàn)

并

發(fā)

癥

────────────────────────────────────────

麻醉:

藥物過(guò)敏、全麻并發(fā)癥

氣腹針穿刺:

血管損傷, 腸管損傷及膀胱損傷

氣腹形成:

CO2代謝障礙, 心搏暫停, 氣栓, 氣胸及氣腫

套管針穿刺:

嚴(yán)重血管損傷, 腸管損傷及膀胱損傷

手術(shù)操作:

出血, 腸管灼傷

手術(shù)后:

切口感染, 疝, 腫瘤播散，術(shù)后盆腔粘連

────────────────────────────────────────

表4.手術(shù)各階段常見(jiàn)并發(fā)癥

11.2.1.氣體代謝障礙和心跳驟停

Loffer和Pent(1975)綜合文獻(xiàn)中32,719例腹腔鏡手術(shù)，發(fā)生率約為萬(wàn)分之三。[病因] 主要為心肌缺氧，亦可因氣栓出現(xiàn)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)對(duì)心臟可造成下列影響：

? 因腹腔內(nèi)CO2被吸收，造成一系列氣體代謝障礙，引起心率上升、血壓升高、心率紊亂。? 氣腹加頭低足高位，橫膈運(yùn)動(dòng)受限，肺通氣不足，造成缺氧。

[處理] 立即停用麻醉藥，保持氣道通暢，加壓輸氧，胸外心臟按摩等搶救。[預(yù)防] 1.嚴(yán)格掌握禁忌癥，嚴(yán)重心肺疾病或高齡患者避免手術(shù)；

2.造氣腹時(shí)速度不宜過(guò)快，壓力不應(yīng)超過(guò)20mmHg； 3.用N2O代替CO2；

4.術(shù)中嚴(yán)密觀察病人生命體征。11.2.2.氣體栓塞

此為十分罕見(jiàn)，但十分危險(xiǎn)的并發(fā)癥。Phillips等（1976）分析了1974年的113,253例腹腔鏡手術(shù)，15例可能有氣栓。

[病因] 氣腹針誤入靜脈或可能腹壓升高造成小靜撕裂（后者未能證實(shí)）。是否發(fā)病及后果如何與進(jìn)入的氣體種類(lèi)，進(jìn)入速度和總量有關(guān)。

[臨床表現(xiàn)] 多發(fā)生于造氣腹時(shí)，發(fā)病通常極為迅速，患者可能有極短暫的煩躁、心前區(qū)不適、氣促，很快進(jìn)入休克狀態(tài)。繼而出現(xiàn)脈搏微弱、血壓消失、面容青灰、口唇紫紺。從臨床表現(xiàn)看，很難與氣體代謝障礙所致心跳驟停、大血管損傷引起的急性失血性休克以及嚴(yán)重氣胸所造成的呼吸衰竭相鑒別。但如能在心前區(qū)聽(tīng)到典型的風(fēng)車(chē)樣雜音，并自右心室穿刺出泡沫狀血液即可明確診斷。

[處理] 立即停止腹腔充氣，左側(cè)臥位，以免大量氣體進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成大面積肺栓塞。同時(shí)以長(zhǎng)針穿刺右心，盡量將滯留在內(nèi)的氣體抽出。其余搶救措施同一般心肺復(fù)蘇。搶救是否有效，取決于處理是否及時(shí)和進(jìn)入血循環(huán)的氣體量。一般預(yù)后不佳。[預(yù)防] 1.1.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，在造氣腹穿刺時(shí)，應(yīng)先回抽氣腹針，如發(fā)現(xiàn)有血，應(yīng)重穿刺。充氣時(shí)不斷扣擊腹部，以了解氣體是否進(jìn)入腹腔；

2.充氣速度不宜過(guò)快，壓力不應(yīng)超過(guò)20mmHg；

3.在無(wú)明顯漏氣的情況下，如腹部不充盈或充入氣體消失過(guò)快，可能是氣體進(jìn)入血循環(huán)，應(yīng)停止充氣，再重新穿刺。11.2.3.氣胸和氣腫 11.2.3.1.氣胸和縱隔氣腫

發(fā)生氣胸的機(jī)理不明，一般認(rèn)為較大的橫膈裂孔疝，膈肌上有薄弱處或粘連，可能是發(fā)病的因素。罕見(jiàn)，每萬(wàn)例腹腔鏡手術(shù)約有一例?？v隔氣腫的原因亦不明，估計(jì)氣腹針誤入腹肌之下，腹膜之外可能是發(fā)

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

病的原因。此外，如橫膈有缺陷或損傷，但未損及胸膜的完整性，在造氣腹時(shí)因氣壓高而通過(guò)這種缺陷沿胸膜進(jìn)入縱隔。

少量氣胸可無(wú)癥狀，大量則可突發(fā)胸痛、氣短，常伴有干咳。胸透有特征性改變。嚴(yán)重者可造成循環(huán)衰竭而危及生命?？v隔氣腫表現(xiàn)為頭頸部、前胸的皮下氣腫，伴有氣憋感。透視可見(jiàn)縱隔積氣，胸腺上抬?？v隔氣腫一般不引起嚴(yán)重后果。

預(yù)防應(yīng)注意橫膈活檢不宜過(guò)深，氣腹針確認(rèn)在腹腔后再充氣，有裂孔疝的患者不宜行腹腔鏡手術(shù)。11.2.3.2.腹壁和網(wǎng)膜氣腫

因氣腹針位于腹壁或網(wǎng)膜中充氣所致。為常見(jiàn)并發(fā)癥。有報(bào)道發(fā)生率約為2.7‰。這類(lèi)氣腫一般不引起不良后果，故無(wú)須特殊處理。但如氣腫嚴(yán)重，可導(dǎo)致造氣腹失敗。11.2.4.血管損傷 11.2.4.1.腹壁血管損傷

多由氣腹針或套管針穿刺所致，表現(xiàn)為穿刺針回吸有血，出血多時(shí)可在腹壁上形成血腫或血滴入腹腔而引起多量失血，但因較易發(fā)現(xiàn)，一般不會(huì)引起嚴(yán)重后果?？蓧浩然蛴么罂缍葟濁樈?jīng)腹壁全層縫合止血。11.2.4.2.腹膜后大血管損傷

一般由氣腹針或套管針穿刺所造成，可傷及腹主動(dòng)脈、下腔靜脈和兩側(cè)髂血管，這些血管的損傷是腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，來(lái)勢(shì)十分兇險(xiǎn)，搶救非常困難，預(yù)后極差。因此類(lèi)并發(fā)癥常易受到嚴(yán)厲職責(zé)，甚至使醫(yī)師失去行醫(yī)資格，故著者們往往諱而不談，因此很難獲得準(zhǔn)確的發(fā)生率。英國(guó)1978年一項(xiàng)前瞻性報(bào)道（50,247例腹腔鏡手術(shù)），此類(lèi)損傷發(fā)生率為0.86‰。美國(guó)1978年粗略統(tǒng)計(jì)10年結(jié)果，發(fā)生率約萬(wàn)分之0.5。北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)2773例中發(fā)生1例腹膜后大血管損傷。[發(fā)生原因] 主要是由于操作上的失誤所致。原因有如下幾點(diǎn)： ? 對(duì)解剖不夠熟悉 ? 穿刺過(guò)深 ? 氣腹形成不佳

? 氣腹針或套管針過(guò)鈍，穿刺時(shí)用力過(guò)度

[臨床表現(xiàn)] 為一系列典型的內(nèi)出血和休克表現(xiàn)，發(fā)生迅速，很難與心血管與麻醉并發(fā)癥區(qū)別。但如能當(dāng)機(jī)立斷，腹腔穿刺抽出血液，即可診斷。

[急救措施] 一旦診斷，立即停止充氣，在腹主動(dòng)脈高處施壓，馬上開(kāi)腹，推開(kāi)腸管，打開(kāi)后腹膜，清除血腫，修補(bǔ)損傷的血管。

[預(yù)防] 熟悉解剖，注意穿刺方向。初學(xué)者必須由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，掌握后再獨(dú)立手術(shù)。嚴(yán)格按操作常規(guī)操作。具備隨時(shí)開(kāi)腹的條件。在可能的條件下，以開(kāi)放式腹腔鏡代替閉合式腹腔鏡。11.2.4.3.腹腔內(nèi)臟器血管損傷

為較常見(jiàn)的并發(fā)癥。Loffer和Pent（1975）復(fù)習(xí)32,719例腹腔鏡手術(shù)，此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率為6.4‰。多發(fā)生于手術(shù)時(shí)。

小血管出血一般在觀察下可很快自止。如持續(xù)滲血，可局部電凝、內(nèi)凝、激光或壓迫止血，亦可用止血紗布敷貼止血。如果損傷面積較大或損傷的血管較粗，出血活躍無(wú)法鏡下止血，則應(yīng)立即開(kāi)腹止血。Loffer和Pent統(tǒng)計(jì)約37.5%的此類(lèi)患者須開(kāi)腹止血。11.2.5.腸管損傷

腸管損傷是腹腔鏡手術(shù)較常見(jiàn)并發(fā)癥中最嚴(yán)重的一類(lèi)并發(fā)癥。Loffer和Pent（1975）復(fù)習(xí)32,719例腹腔鏡手術(shù)，此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率為3.4/10,000。英國(guó)1978年前瞻性調(diào)查（50,247例），發(fā)生率為2.3‰。北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)2773例手術(shù)，發(fā)生率為0.7‰。[發(fā)生原因] 1.機(jī)械傷：多由氣腹針或套管針直接插入所至，英國(guó)的調(diào)查約占腸損傷的76.7%。原因有如下幾種： ? 腸管直接粘連于穿刺點(diǎn)的腹壁下；

? 穿刺時(shí)沒(méi)有（或沒(méi)有充分）將腹壁提起，腹壁與腸管間空間不夠；

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

? 腹腔內(nèi)充氣不足造成穿刺空間不足；

? 穿刺方向錯(cuò)誤，垂直進(jìn)針或斜向上腹部，可增加損傷機(jī)會(huì)； ? 患者有腸梗阻或術(shù)前未很好清理腸道，充盈脹氣的腸道易受損傷。

2.電（或激光等）燒傷：多為電凝（尤其是單極電凝）所至，英國(guó)調(diào)查約占腸損傷的23.3%。原因有如下幾種： ? 術(shù)中對(duì)解剖不熟悉或粗心大意（如操作范圍離開(kāi)腹腔鏡視野，或電凝結(jié)束后忘記松開(kāi)腳踏開(kāi)關(guān)）將電凝頭（或激光頭）直接放在腸管上； ? 電凝等的位置正確，但在通電的一瞬間，患者突然移動(dòng)（如咳嗽或因疼痛移位）而造成燒傷； ? 電凝器械本身問(wèn)題（主要是單極電凝），通電時(shí)的電流、電火花在向負(fù)極放射時(shí)，如腸管在附近，電流、火花經(jīng)過(guò)處可能引起燒傷。[臨床表現(xiàn)] ? 氣腹針?biāo)拢酂o(wú)癥狀或很輕，但如穿如腸腔未發(fā)現(xiàn)，隨之充氣，則可引起腸破裂。? 小面積淺燒傷亦可無(wú)癥狀。

? 套管針刺入或大面積、較深燒傷則必然造成腸穿孔，腸內(nèi)容進(jìn)入腹腔引起彌漫性腹膜炎以至敗血癥。如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，后果嚴(yán)重，可造成死亡。? 機(jī)械性損傷后，腹膜炎癥狀往往在術(shù)后12-24小時(shí)出現(xiàn)；而燒傷則可能在壞死脫落后，及術(shù)后3-7天或更晚才出現(xiàn)。[處理] ? 一旦發(fā)現(xiàn)套管針損傷，立即剖腹修補(bǔ)或部分腸切除。嚴(yán)重?zé)齻嗳绱耍叶嘈胁糠帜c切除。? 如很輕的燒傷或氣腹針損傷，可在嚴(yán)密觀察下保守，禁食、輸液，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，一旦有腹膜炎癥狀出現(xiàn)，立即剖腹探查。[預(yù)防] ? 嚴(yán)格選擇病例，尤其是在起步階段； ? 術(shù)前灌腸；

? 氣腹針穿刺后應(yīng)回吸，如吸出腸液應(yīng)停止手術(shù)；

? 套管針穿刺前，充分形成氣腹，用力上提腹壁，掌握穿刺方向； ? 盡量不用單極電凝。11.2.6.膀胱損傷 [發(fā)生原因] ? 穿刺時(shí)膀胱充盈;? 以往手術(shù)使膀胱移位;? 行子宮切除手術(shù)時(shí), 膀胱與子宮粘連（如有剖宮產(chǎn)史或子宮內(nèi)膜異位），有報(bào)道LAVH時(shí)，膀胱損傷率達(dá)1.8%，明顯高于經(jīng)腹子宮切除的0.4%。[臨床表現(xiàn)] ? 鏡下見(jiàn)到；

? 尿袋充氣（CO2）或血尿

? 如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后則出現(xiàn)尿漏入腹腔或腹壁外，有發(fā)生腹膜炎及形成竇道可能。[處理] ? 術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)立即修補(bǔ)；

? 對(duì)于<5mm，無(wú)活動(dòng)出血的穿刺傷，術(shù)后留置氣囊導(dǎo)尿管5-7天；

? 對(duì)于可疑損傷者，可經(jīng)尿管向膀胱注入稀釋美藍(lán)，確認(rèn)損傷部位后再行修補(bǔ)。11.2.7.輸尿管損傷

常見(jiàn)原因?yàn)殡娔龘p傷、銳性分離時(shí)損傷和吻合器損傷?；颊弑憩F(xiàn)一側(cè)輸尿管梗阻即一側(cè)腰腹痛，發(fā)熱，可出現(xiàn)一側(cè)腎積水；也可出現(xiàn)腹腔內(nèi)漏尿或形成輸尿管瘺。輸尿管損傷的診斷往往被延誤，特別是熱損傷，冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

癥狀可在術(shù)后10-14天才出現(xiàn)。此類(lèi)損傷的處理應(yīng)請(qǐng)泌尿科醫(yī)師協(xié)助，既可經(jīng)腹修補(bǔ)（離斷或較大損傷），也可插入輸尿管導(dǎo)管10-21天（極小的損傷）行保守治療。11.3.常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥

? 肩痛：右肩多見(jiàn)，有時(shí)會(huì)合并肋下痛。此為CO2殘余在腹腔刺激橫膈所致，有時(shí)較重并持續(xù)數(shù)日。術(shù)畢注意排盡腹腔氣體可預(yù)防。對(duì)已發(fā)生者，可膝胸臥位將氣體引入盆腔以減輕癥狀。? 腹痛：由小切口或畸胎瘤內(nèi)容物刺激所致，一般無(wú)須特殊處理，重者可服用止痛劑。

? 神經(jīng)損傷：因膀胱截石位壓迫腓總神經(jīng)所致腓總神經(jīng)麻痹最常見(jiàn)，表現(xiàn)為足下垂和下肢感覺(jué)異常。多可自然恢復(fù)，但有時(shí)恢復(fù)期長(zhǎng)達(dá)3-6個(gè)月，理療與針灸有較好療效。術(shù)時(shí)在膝關(guān)節(jié)周?chē)浳?，縮短手術(shù)時(shí)間可預(yù)防。? 穿刺口疝：90年代AAGL統(tǒng)計(jì)4,385,000例腹腔鏡手術(shù)，發(fā)生率21/100,000，86.3%發(fā)生在>=10mmTROCAR穿刺部位，75.7%發(fā)生于臍孔處。原因?yàn)榇笾睆教坠艿氖褂?；取大?biāo)本時(shí)擴(kuò)大切口；手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)使穿刺口筋膜張力減低而愈合能力減弱；未縫合或縫合不當(dāng)；切口感染；慢性咳嗽。11.4.并發(fā)癥的預(yù)防: ? 加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)：一般說(shuō)來(lái)，醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)越豐富則手術(shù)的并發(fā)癥越少。須剖腹的嚴(yán)重并發(fā)癥多出現(xiàn)在操作經(jīng)驗(yàn)少于25次的醫(yī)師，以后發(fā)生率明顯減少，在101-250次間又出現(xiàn)一個(gè)小高峰。250次后處于較穩(wěn)定的低水平。故初學(xué)者應(yīng)具備一定臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉解剖，在條件許可的情況下先行模型練習(xí)。獨(dú)立操作前至少在專(zhuān)家指導(dǎo)下進(jìn)行20例次手術(shù)。? 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥：尤其是在剛剛開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)時(shí)。但隨著手術(shù)例數(shù)增加，手術(shù)技巧的提高，自滿(mǎn)與輕視的態(tài)度往往是問(wèn)題產(chǎn)生的根源。故對(duì)高?；蛴邢鄬?duì)禁忌癥的患者，術(shù)前應(yīng)充分權(quán)衡利弊，如決定手術(shù)，則應(yīng)充分考慮到可能出現(xiàn)的一切問(wèn)題并作好充分準(zhǔn)備。? 取得病人的合作：使每例手術(shù)都能在患者充分的理解和自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行，讓病人在術(shù)前有很好的心

理準(zhǔn)備。? 認(rèn)真保管, 維護(hù)器械設(shè)備：以免術(shù)中出現(xiàn)設(shè)備意外，發(fā)生并發(fā)癥。最好一直由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全部的圍術(shù)期工作。切忌“將就”思想。? 作好急救準(zhǔn)備(人員, 器械, 配血)：如心內(nèi)科、普外科、血管外科等醫(yī)師能隨叫隨到，常備搶救器械和設(shè)備。? 嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)：認(rèn)真對(duì)待每一步操作，注意每一個(gè)細(xì)節(jié)。

? 密切觀察病人的變化：如一些細(xì)微的異常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有的并發(fā)癥是可以避免的，即使不能避免，也能得到及時(shí)的處理，大大改善預(yù)后。

第二篇：腹腔鏡在外科的應(yīng)用

腹腔鏡在外科的應(yīng)用

自從Langenbuch完成了第一例膽囊切除術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)LC)

［1］

后至今已有百年余，似乎開(kāi)腹膽囊

［2］切除術(shù)已成為經(jīng)典術(shù)式，而病人通常需要10 d～15 d的治療方可出院。隨著腹腔鏡和電視的發(fā)展，法國(guó)里昂的Mouret于1987年完成了首例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)。1988年Dnbois報(bào)告了36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)

［3］

。鑒此腹腔鏡外科便以前所未有的速度在全世界范圍內(nèi)普及。1991年初我國(guó)首次成功地應(yīng)用電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后，此項(xiàng)技術(shù)便立即得到外科界的廣泛贊同和熱情支持，并迅速開(kāi)展起來(lái)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡外科的經(jīng)典手術(shù)，它是利用電視屏幕的二維平面，通過(guò)腹腔鏡觀察腹腔及膽囊的情況，利用微小的腹腔鏡器械、膽囊抓鉗、分離鉗、電鉤、鈦夾和鈦夾鉗，將膽囊管和膽囊動(dòng)脈分離出來(lái)，用鈦夾切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，用電凝電切的方法，將膽囊從膽囊床剝離下來(lái)，并拉出體外。由于病人在術(shù)中創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，一般48 h～72 h即可痊愈出院［4，5］

。所以1991年后此項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)外科界引起強(qiáng)烈反響，并很快在各省市開(kāi)展起來(lái)，但隨之而來(lái)的就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥不斷發(fā)生，其中主要是膽管損傷，有的高達(dá)1.4%。劉永雄于1992年分析國(guó)內(nèi)28所醫(yī)院7 635例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷13例，發(fā)生率為0.32%，此并發(fā)癥通常發(fā)生在LC的早期，然而令人不安的是國(guó)內(nèi)有報(bào)告連續(xù)無(wú)選擇地進(jìn)行70次LC中竟有膽管損傷2例(2.8%)?？梢?jiàn)，膽囊切除術(shù)時(shí)膽管損傷是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，不少病人可能因此而造成終身殘廢甚至死亡。以往大量資料表明：約30%的病人最終因與膽管損傷有關(guān)而致死亡。因而國(guó)內(nèi)的膽道外科專(zhuān)家不約而同地呼吁：應(yīng)當(dāng)正規(guī)訓(xùn)練腹腔鏡外科醫(yī)生。1992年10月，中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組在桂林會(huì)議上討論了LC外科醫(yī)師的質(zhì)量控制并提出了建議，即5個(gè)階段的訓(xùn)練步驟：模擬訓(xùn)練，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，觀察手術(shù)，充當(dāng)助手，當(dāng)術(shù)者。要求有資格施行開(kāi)放膽囊切除術(shù)的外科醫(yī)師來(lái)操作，只有這樣的外科醫(yī)師才具有施行膽道手術(shù)的技能，能夠選擇最佳手術(shù)方法，能夠處理LC后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。國(guó)家衛(wèi)生部責(zé)成有關(guān)醫(yī)院成立了多個(gè)腹腔鏡培訓(xùn)中心，培養(yǎng)腹腔鏡外科醫(yī)生。經(jīng)過(guò)1993年—1995年的強(qiáng)化，從1996年召開(kāi)的全國(guó)內(nèi)鏡外科學(xué)術(shù)會(huì)議上有關(guān)病例報(bào)告中膽管損傷率明顯下降。其次，LC并發(fā)癥為膽漏床的迷走膽管、副肝管或夾閉不完全的膽囊管余結(jié)石發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為1.8%

［9］

［6，7］，其發(fā)生率最高可達(dá)2.7%，常來(lái)自膽囊

［8］

。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.72%。另外膽道殘，出血國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.15%。

［10］

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外又開(kāi)展了腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)，即臍部穿刺置入10 mm的套管，恥骨上穿刺置入5 mm套管，右腋前線(xiàn)盲腸上方穿刺置入外經(jīng)12 mm套管。但LA的開(kāi)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如LC普遍，其最主要的原因是大部分外科醫(yī)師認(rèn)為可通過(guò)小切口很容易切除闌尾，從時(shí)間上看腹腔鏡也不比開(kāi)腹手術(shù)有優(yōu)勢(shì)

［10］。

腹腔鏡處理腹股溝疝

［11］，在臍下放置10 mm套管，腹腔鏡經(jīng)此伸進(jìn)腹腔，在疝同側(cè)臍水平半月線(xiàn)外側(cè)穿刺直徑12 mm套管，經(jīng)此插入疝修補(bǔ)施夾器，將腹環(huán)處的腹膜荷包縫合打結(jié)，關(guān)閉腹環(huán)。

腹腔鏡迷走神經(jīng)干切除術(shù)

［12］，后迷走神經(jīng)干切除加胃壁漿肌層切開(kāi)術(shù)，高選迷走神經(jīng)切除治療十二指腸潰瘍，腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)，肝膿瘍引流術(shù)，腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石，通過(guò)簡(jiǎn)單的切開(kāi)縫合技術(shù)，切開(kāi)膽總管，膽道鏡插入膽道網(wǎng)出結(jié)石，再置入T管，縫合膽總管前壁，但由于操作相對(duì)復(fù)雜，所以沒(méi)有廣泛推廣。而腹腔鏡和十二指腸鏡結(jié)合治療膽囊結(jié)石卻有重要意義。國(guó)內(nèi)外報(bào)告腹腔鏡膽囊切除殘余結(jié)石1%～2%，如有殘余結(jié)石可經(jīng)十二指腸鏡乳頭切開(kāi)將結(jié)石取出，使病人免受再次手術(shù)的痛苦。腹腔鏡脾臟切除術(shù)

［13］，即從臍部插入一個(gè)10 mm套管置腹腔鏡，再在劍突下置5 mm套管，插入器械、鈍性撥棒，劍突與臍連線(xiàn)中點(diǎn)5 mm套管插入無(wú)創(chuàng)傷抓鉗，左肋緣下與左鎖骨中線(xiàn)交點(diǎn)置入10 mm套管插入電鉤、分離鉗，最后把脾臟裝入袋內(nèi)從左肋緣下套管內(nèi)拉袋口至腹外，取脾切口擴(kuò)大到2 cm～3 cm，展開(kāi)袋口，用剪刀在袋內(nèi)邊剪碎邊取出。腹腔鏡胃大部切除術(shù)鏡直腸癌切除術(shù)也有報(bào)告。

大量的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的實(shí)施和其良好的治療效果，充分說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)在傳統(tǒng)的腹部外科手術(shù)中占有一定的地位，然而雖然腹腔鏡外科手術(shù)屬于微創(chuàng)，但必須掌握其適應(yīng)證、相對(duì)禁忌證和絕對(duì)適應(yīng)證。絕不能毫無(wú)選擇地試用LC。黃志強(qiáng)認(rèn)為樹(shù)立對(duì)LC的正確觀念，加強(qiáng)對(duì)從事LC外科醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)和資格審查，并在LC過(guò)程中，謹(jǐn)慎從事，一定能降低LC并發(fā)癥的發(fā)生率?？茖W(xué)的腹腔鏡外科手術(shù)的開(kāi)展使病人痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，是微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。

［14］、腹腔

自從1987年法國(guó)里昂的Phillipe Mouret首次應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成膽囊切除以來(lái),腹腔鏡手術(shù)便很快在世界各地廣泛興起.經(jīng)過(guò)不斷探索總結(jié)經(jīng)驗(yàn),手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和創(chuàng)新以及手術(shù)操作技巧的熟練和提高,腹腔鏡手術(shù)從開(kāi)始的單純膽囊切除擴(kuò)展到腹部其它器官的手術(shù).腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用研究

目的探討腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)我院2003年6月～2006年3月間應(yīng)用腹腔鏡診治的80例急腹癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。并對(duì)施行腹腔鏡手術(shù)的35例急性闌尾炎病人和以往常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)32例急性闌尾炎病人在手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果本組80例急腹癥中77例運(yùn)用腹腔鏡治療成功（96.3%），3例中轉(zhuǎn)手術(shù)（3.7%），本組無(wú)死亡病例，無(wú)手術(shù)后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺、傷口感染。腹腔鏡手術(shù)的35例急性闌尾炎病人平均術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)比常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)短。結(jié)論腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用具有損傷少、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快和安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院亦可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；急腹癥；應(yīng)用

腹腔鏡用于診斷早在1911年瑞典的Jacobeus及美國(guó)的Bernheim就有報(bào)道［1］，此后的數(shù)十年中腹腔鏡診斷的應(yīng)用價(jià)值并未受到重視，雖然在很多教科書(shū)中提到腹腔鏡診斷方法，但臨床應(yīng)用并不普及，尤其在外科急腹癥診斷中應(yīng)用的報(bào)道更少。近十多年來(lái)隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)迅速普及，各級(jí)醫(yī)院大量引進(jìn)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備。各種臟器的腹腔鏡手術(shù)逐步開(kāi)展，使腹腔鏡手術(shù)逐步成為外科醫(yī)生處理臨床問(wèn)題的新技能，在此基礎(chǔ)上許多醫(yī)生開(kāi)始嘗試腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用，并取得良好的效果。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和操作技術(shù)的嫻熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔鏡治療，且其具有損傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我醫(yī)院自2003年6月～2006年3月應(yīng)用腹腔鏡對(duì)急腹癥患者施行探查和手術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.1 一般資料本組80例急腹癥病人，男42例，女38例，年齡10～65歲，平均40歲。術(shù)前未確診的4例全部均經(jīng)腹腔鏡確診。其中急性闌尾炎35例，急性膽囊炎25例，消化性潰瘍穿孔6例，腸粘連、腸梗阻4例，原發(fā)性腹膜炎5例，肝脾外傷性破裂出血5例。以常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)32例急性闌尾炎病人為對(duì)照組，分組為隨機(jī)分組法，兩組病人具有可比性。

1.2 觀察項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)、有無(wú)并發(fā)癥。1.3 治療方法腹腔鏡操作方法：臍下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工氣腹，壓力1.4～1.8kPa，如腹脹明顯，則應(yīng)開(kāi)放入路建立氣腹，經(jīng)鞘置入腹腔鏡環(huán)視腹腔，明確診斷，根據(jù)病灶位置選擇操作孔位置，一般2～3個(gè)。麻醉方法：全麻。

結(jié)果

本組80例急腹癥中77例運(yùn)用腹腔鏡治療成功（96.3%），3例中轉(zhuǎn)手術(shù)（3.7%），本組無(wú)死亡，無(wú)手術(shù)后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺，無(wú)傷口感染。腹腔鏡手術(shù)的35例急性闌尾炎病人在平均手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)比常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)短，見(jiàn)表1。表1 兩組結(jié)果比較

討論

3.1 腹腔鏡診治急腹癥的意義及優(yōu)勢(shì) 在臨床工作中，很多時(shí)候都要面臨臨床判斷困難的情況，外科醫(yī)師很難在不必要的剖腹探查和延誤手術(shù)時(shí)機(jī)之間準(zhǔn)確掌握指征，使自己陷于高風(fēng)險(xiǎn)之中。而腹腔鏡技術(shù)就成了外科醫(yī)師手中又一件重要的診斷、治療工具。有統(tǒng)計(jì)表明，在一組有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師接診的急腹癥患者，行腹腔鏡檢查的229例中，71.27%符合術(shù)前診斷，28.73%推翻了術(shù)前診斷，總的確診率達(dá)到了97.8%，而進(jìn)一步通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)治療的病例達(dá)到了88.3%［2］。顯示出其診斷率高、安全性高、并發(fā)癥少、病死率低的特點(diǎn)。許多臨床資料表明，腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻的情況明顯低于剖腹手術(shù)，胃腸道功能恢復(fù)得更早。腹腔鏡手術(shù)可以減少腹腔粘連引起的腸梗阻，入腹途徑創(chuàng)傷小，無(wú)需常規(guī)開(kāi)腹、關(guān)腹，減少了組織損傷和縫線(xiàn)反應(yīng)，對(duì)腹內(nèi)臟器的機(jī)械性刺激、牽拉較少，腹腔及臟器不暴露于空氣中，且腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后很少使用麻醉或鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后腸麻痹迅速消失，利于術(shù)后胃腸道動(dòng)力的復(fù)原。

腹腔鏡手術(shù)處理不同部位病變的機(jī)動(dòng)性遠(yuǎn)比一般切口優(yōu)越。即使需要轉(zhuǎn)開(kāi)腹，也可以協(xié)助選擇一個(gè)最準(zhǔn)確、合理的剖腹手術(shù)切口。并且可以極大地降低陰性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口選擇不當(dāng)。也可及時(shí)避免因顧慮陰性剖腹探查而可能導(dǎo)致的延誤診治［3］。

3.2 腹腔鏡診治急腹癥的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證包括:患者生命體征平穩(wěn)、血液流變學(xué)穩(wěn)定，具有開(kāi)腹探查指征，無(wú)腹腔鏡應(yīng)用的禁忌證。禁忌證包括：嚴(yán)重休克、心衰及多臟器功能衰竭、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重腹脹、多次腹部手術(shù)史、考慮腹腔內(nèi)廣泛粘連者。

3.3 常見(jiàn)疾病的治療

3.3.1 急性闌尾炎對(duì)于不典型病例進(jìn)行及時(shí)的腹腔鏡探查可提高準(zhǔn)確率，降低闌尾穿孔發(fā)生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時(shí)，提高對(duì)婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。尤其適用于小兒、老年人、育齡女性及糖尿病、肥胖和診斷不肯定者。但下列情況需及時(shí)開(kāi)腹手術(shù)：如闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周?chē)尺B嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，闌尾惡性腫瘤，周?chē)撃[形成，闌尾動(dòng)脈出血難以控制。

3.3.2 急性膽囊炎主要適用證有：發(fā)病不超過(guò)72h，經(jīng)積極保守治療24～48h癥狀無(wú)明顯緩解，病程雖超過(guò)72h但急性期病情已控制，癥狀已消失，術(shù)前檢查或探查為單純性膽囊炎，如懷疑壞疽性膽囊穿孔則應(yīng)避免采用腹腔鏡治療。

3.3.3 消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)方法有單純縫合修補(bǔ)術(shù)、大網(wǎng)膜成形填塞修補(bǔ)術(shù)及生物蛋白膠封膽修補(bǔ)術(shù)等，同時(shí)徹底清洗腹腔，根據(jù)需要放置引流管。

3.3.4 急性腸梗阻對(duì)于急性腸梗阻，腹腔鏡檢查可以及時(shí)明確病因診斷，決定進(jìn)一步的治療方案。對(duì)粘連性腸梗阻行粘連帶松解術(shù)時(shí)要注意：第一穿刺孔應(yīng)距原切口6cm以上并盡可能選在臍周?chē)瑢巶贡?，勿傷腸管，腸管創(chuàng)面止血應(yīng)以壓迫、縫合止血為主，忌用電凝，術(shù)后用生物蛋白膠封閉創(chuàng)面，促進(jìn)修復(fù)，預(yù)防粘連。但嚴(yán)重腹脹、絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染、中毒性休克等不宜選擇腹腔鏡治療。3.4 正確掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的指征和時(shí)機(jī) 由于急腹癥病變較復(fù)雜，使術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題很可能術(shù)前無(wú)法判斷。因此，根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平及患者的具體情況，把握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，凡腹腔鏡下手術(shù)操作困難或術(shù)中出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥等，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，或在允許的情況下可以在病變附近擴(kuò)大孔，用傳統(tǒng)方法完成手術(shù)操作，也能達(dá)到既完成手術(shù)操作，又能減少損傷的優(yōu)點(diǎn)。正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)問(wèn)題，并能及時(shí)果斷地在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前掌握中轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)，是一名成熟腹腔鏡外科醫(yī)生的標(biāo)志，也是病人得到安全、有效的手術(shù)治療的保障。中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)治療的失?。?］。本組3例鏡下治療困難的個(gè)案由于能及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，避免了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。2006腹腔鏡手術(shù)在普外科的應(yīng)用湯洪波崔嵐(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科遼寧大連116001)腹腔鏡外科是當(dāng)前微創(chuàng)外科的一部分，而腹腔鏡外科帶來(lái)的外科微創(chuàng)化思潮，正從各個(gè)角度滲入至各個(gè)環(huán)節(jié)，手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷小一點(diǎn)，治療效果好一點(diǎn)，將是21世紀(jì)外科的追求。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)技巧的不斷提高，新的腹腔鏡器械和設(shè)備的不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，有些微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)，成為“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。1腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Lc)根據(jù)1997年7月以前全國(guó)文獻(xiàn)資料調(diào)查，280家醫(yī)院報(bào)道了102272例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中膽管損傷發(fā)生率O.36％(0％～2.2％)，動(dòng)脈出血發(fā)生率0.3％，腹內(nèi)臟器損傷發(fā)生率0.15％。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率2.3％，術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的被迫中轉(zhuǎn)占29.00％。術(shù)后膽漏、出血、殘余結(jié)石、胰腺炎的發(fā)生率分別為0.32％、0.24％、0.24％、0.86％。圍手術(shù)期死亡率為0.08％，在22例死亡患者中15例是手術(shù)并發(fā)癥直接引起的，以這些資料與有關(guān)傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)資料(膽管損傷0.2％～0.3％，手術(shù)死亡率O.1％以下)和國(guó)外數(shù)萬(wàn)例的Lc統(tǒng)計(jì)資料(膽管損傷0.4％)相比較，我國(guó)的Lc水平無(wú)論在數(shù)量上還是質(zhì)量上均達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平。目前，Lc作為膽囊疾病(結(jié)石、息肉、炎癥等)的首選治療手段業(yè)已得到世界范圍的公認(rèn)。隨著LC技術(shù)的不斷進(jìn)步和熟練，逐步擴(kuò)大了Lc的適應(yīng)范圍，把過(guò)去認(rèn)為萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石壺腹嵌頓的相對(duì)禁忌證作為L(zhǎng)c指征而嘗試。對(duì)大多數(shù)成熟的腹腔鏡外科醫(yī)生而言，凡是有開(kāi)腹切除膽囊指征者絕大多數(shù)也是Lc的手術(shù)指征。必須強(qiáng)調(diào)，隨著Lc的廣泛開(kāi)展，對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊較大結(jié)石或直徑小于0.8am的膽囊多發(fā)性的隆起病變必須嚴(yán)格掌握Lc的適應(yīng)證，避免患者出現(xiàn)短暫或長(zhǎng)久的消化不良癥狀。.2腹腔鏡胰腺手術(shù)胰腺的早期癌腫、胰腺假性囊腫、急性單純性及壞死性胰腺炎、晚期癌腫緩解癥狀都為腹腔鏡的適應(yīng)證。腹腔鏡在決定是否手術(shù)中起重要的作用，可使300k，的患者免除開(kāi)腹手術(shù)的痛苦，特別是對(duì)于胰腺炎及胰腺癌的患者。胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)已經(jīng)成為較成熟的手術(shù)，1992年Gagner”0首先開(kāi)展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，至1995年共施術(shù)6例，隨訪(fǎng)結(jié)果與傳統(tǒng)手術(shù)相似，但費(fèi)用大大增加。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)、保留胰頭的胰腺切除術(shù)等較復(fù)雜的手術(shù)在國(guó)內(nèi)外已初步開(kāi)展。對(duì)于一組行胰尾切除的患者研究顯示，腹腔鏡胰尾切除術(shù)是可行的，但胰漏的發(fā)生率較高，需認(rèn)真權(quán)衡利弊后決定是否行此手術(shù)。Brusko等”0應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助的機(jī)器人成功施行了5例腹腔鏡胰腺手術(shù)，提示在機(jī)器人輔助腹腔鏡下行Whipple手術(shù)胰、膽管重建是安全可行的，但需進(jìn)一步的前瞻性對(duì)照研究才能明確其真正的優(yōu)勢(shì)。3腹腔鏡脾切除術(shù)主要為特發(fā)性血小板減少性紫癜(11]P)、Evens綜合征、自身免疫溶血性貧血(AIHA)等血液系統(tǒng)疾病，脾良性腫瘤、肝硬化脾亢。國(guó)外許多學(xué)者把脾臟正常大小的病例列為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。此外，由于副脾會(huì)影響手術(shù)的療效，術(shù)中應(yīng)注意尋找副脾，并一同切除之。肝硬化、脾腫大者，脾切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。門(mén)脈高壓和脾亢常導(dǎo)致凝血功能障礙；脾臟腫大，增加手術(shù)難度，尤其是巨脾放置內(nèi)鏡直線(xiàn)切割吻合器(EndoGIA)較為困難。4腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)是最困難的腹腔鏡手術(shù)之一，要很好完成該手術(shù)必須有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，加上手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)大，因此大多外科醫(yī)生最初不愿意接受該手術(shù)，從而阻礙了它的發(fā)展。然而，腹腔鏡結(jié)腸切除的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)改變了大家的觀念。在一組臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，51例病人被隨機(jī)分為開(kāi)腹和經(jīng)腹腔鏡手術(shù)兩組，腹腔鏡組有著顯著的術(shù)后疼痛輕、進(jìn)食早、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短，能更快的回到日常工作中，同時(shí)具有更好的美容效果、更好的術(shù)后免疫應(yīng)答保護(hù)和術(shù)后腸粘連發(fā)生降低。因此，腹腔鏡治療結(jié)腸的良性疾病已被廣泛接受。最初腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)報(bào)道中，即使是I)uckesA和I)uckesB期的病人，也有較高的穿刺孑L種植率，這引起了廣泛的關(guān)注。然而，最初報(bào)道由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化而受到尖銳的批評(píng)，.Milsom”0和LacyM0在兩組大樣本對(duì)照隊(duì)列臨床病人前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)穿刺孔種植并沒(méi)有顯著意義。同時(shí)，Lacyl40也報(bào)道腹腔鏡和傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)在淋巴結(jié)的清掃范圍和有效性無(wú)顯著差異，并認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)可以全程完成結(jié)腸癌根治術(shù)而不違反無(wú)瘤原則。盡管如此，目前仍無(wú)大宗腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后報(bào)道。5腹腔鏡肝臟手術(shù)5.1肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)治療位于肝臟表面的囊腫，開(kāi)窗引流術(shù)為首選。很多觀察研究表明，腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐步取代剖腹手術(shù)，并成為肝囊腫首選的外科治療方法。5.2腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)位于肝左外葉、左內(nèi)葉及右下緣的良性腫瘤適用于腹腔鏡手術(shù)切除，腹腔鏡切除肝臟的良性腫瘤已經(jīng)得到肯定，但對(duì)于肝臟的惡性腫瘤還存在很多爭(zhēng)議。由于腹腔鏡下無(wú)法阻斷肝門(mén)，不易控制切面出血且視野受限，因此出血成為腹腔鏡肝腫瘤切除的最大障礙。Rogula等”0對(duì)’700例腹腔鏡肝臟切除患者進(jìn)行分析得出與Gagner’一致的結(jié)論，認(rèn)為腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)是可行的。但對(duì)于肝臟的惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)還需進(jìn)一步探討。我國(guó)腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的技術(shù)水平與病例數(shù)與國(guó)外相比并不落后，很多醫(yī)院均可以實(shí)行。6腹腔鏡胃、食管手術(shù)6.1早期胃癌手術(shù)上世紀(jì)90年代初，日本外科界大橋等。0率先研究了腹腔鏡下早期胃癌切除術(shù)，手術(shù)方法可分為3種，即腹腔鏡下胃局部切除術(shù)、腹腔鏡胃內(nèi)黏膜切除術(shù)、腹腔鏡輔助的胃遠(yuǎn)端切除術(shù)。6.2進(jìn)展期胃癌(AGC)的腹腔鏡手術(shù)治療目前，腹腔鏡在AGC中的應(yīng)用相當(dāng)受限，它還達(dá)不到至少D2淋巴結(jié)清掃的要求。而對(duì)不能根治切除的胃癌，只能通過(guò)腹腔鏡行姑息性切除或旁路手術(shù)緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，所以許多外科醫(yī)生認(rèn)為，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)淋巴結(jié)清掃不夠徹底，除對(duì)一些早期的病例外，它不適用于其他大多數(shù)胃癌。

第三篇：婦科腹腔鏡手術(shù)前后注意事項(xiàng)

婦科腹腔鏡手術(shù)前后注意事項(xiàng)

在外科手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展的今天，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各科，在婦科的應(yīng)用范圍也日益擴(kuò)展。這種技術(shù)具有不開(kāi)腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，而且縮短了住院天數(shù)，腹部不留蚯蚓狀瘢痕，有美容效果。但是，腹腔鏡手術(shù)畢竟是一種手術(shù)，做這種手術(shù)的患者，在手術(shù)前后還是應(yīng)當(dāng)注意一些問(wèn)題，以使這一“不開(kāi)刀手術(shù)”達(dá)到滿(mǎn)意的效果。

婦科腹腔鏡手術(shù)前，要注意個(gè)人衛(wèi)生，對(duì)臍部要用溫水洗干凈，最好用棉棒蘸肥皂水或植物油將臍孔內(nèi)的污垢去除。在飲食方面，術(shù)前一天應(yīng)以清淡、易消化食物為主，切忌大魚(yú)大肉，以防引起術(shù)后腸脹氣。同時(shí)，要做好思想準(zhǔn)備，調(diào)整心理狀態(tài)，保證充足睡眠。必要時(shí)遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜藥物。

腹腔鏡手術(shù)后要注意鞏固手術(shù)效果，盡快恢復(fù)體力，為此要做到：

一、術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，采用去枕平臥位，頭側(cè)向一邊，防止嘔吐物吸入氣管；

二、因術(shù)后大多數(shù)患者無(wú)疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小時(shí)為病人翻身一次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止褥瘡發(fā)生；

三、當(dāng)日液體輸完即可拔掉尿管，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)；

四、術(shù)后6小時(shí)即可讓病人進(jìn)少量流質(zhì)飲食，如稀米湯、面湯等。不要給病人甜牛奶、豆奶粉等含糖飲料；

五、腹腔鏡手術(shù)切口僅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢復(fù)正常活動(dòng)。在一周前還是要注意適當(dāng)、輕便活動(dòng)，使身體早日復(fù)原。

婦科腹腔鏡手術(shù)

我中心配有日本奧林巴斯及德國(guó)STORZ電子腹腔鏡，醫(yī)生可在高清晰度電視監(jiān)視下，運(yùn)用精細(xì)手術(shù)器械做腹腔內(nèi)臟器手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前我中心已開(kāi)展腹腔鏡子宮肌瘤剔除、子宮內(nèi)膜異位灶切除、卵巢腫瘤切除、附件切除、盆腔粘連分離、輸卵管結(jié)扎、輸卵管造口、宮外孕手術(shù)等。各類(lèi)不孕不育婦科腹腔鏡手術(shù)在區(qū)內(nèi)處于領(lǐng)先水平。

（—）適應(yīng)證：

1.不孕癥病因?qū)W探查和相關(guān)操作

包括：（1）輸卵管、卵巢、子宮的形態(tài)學(xué)檢查。

（2）生殖器官與毗鄰臟器相互關(guān)系及有無(wú)粘連的確定。（3）絕育術(shù)再通的術(shù)前評(píng)估。

（4）卵活檢及相關(guān)病理、組織化學(xué)檢查。（5）腹腔液的采集及相關(guān)檢查。（6）卵子采集。

（7）腹腔鏡監(jiān)視下輸卵管通液術(shù)。（8）輸卵管內(nèi)配子移植。（9）盆腔輕度粘連分解等。

2.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療

包括病灶活檢、鏡下分期（美國(guó)不孕學(xué)會(huì)R-AFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）、輕度粘連分離、應(yīng)用激光或內(nèi)凝進(jìn)行鏡下簡(jiǎn)單治療等。

3.異位妊娠的早期診斷

明確診斷并了解異位妊娠的部位（如輸卵管峽部、壺腹部、間質(zhì)部、卵巢、腹腔、宮角妊娠等）、性質(zhì)（未破裂型、流產(chǎn)型、破裂型）、病灶大小、毗鄰關(guān)系（有無(wú)粘連）、內(nèi)出血情況等，對(duì)有保守治療指征者可同時(shí)進(jìn)行鏡下局部注藥治療。

4.原因不明急、慢性下腹痛的診斷和鑒別診斷

急性下腹痛常見(jiàn)生殖器原因有：急性盆腔炎、異位妊娠破裂、卵巢囊腫或附件扭轉(zhuǎn)、卵巢或輸卵管囊腫破裂和出血、黃體破裂出血、卵巢過(guò)度刺激、出血性輸卵管炎、子宮肌瘤變性或扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)、倒經(jīng)等；其他尚有來(lái)自胃腸道、泌尿道甚至原因不明的急性盆腔痛。慢性盆腔痛常見(jiàn)病因有：慢性盆腔炎、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、盆腔靜脈淤血癥、原發(fā)或繼發(fā)痛經(jīng)、排卵痛、心里性疼痛等。

5.盆腔腫塊的診斷與鑒別診斷

腹腔鏡可以直視盆、腹腔臟器，對(duì)于不明性質(zhì)的盆腔腫塊，應(yīng)盡早行腹腔鏡檢查明確腫塊的來(lái)源、部位、大小、性質(zhì)、活動(dòng)度及粘連情況，并對(duì)是否手術(shù)治療、手術(shù)方式以及難易程度進(jìn)行全面評(píng)估。必要時(shí)組織活檢明確病理診斷，對(duì)于合并腹水者應(yīng)抽取腹水進(jìn)行相關(guān)檢查。

6.計(jì)劃生育及其合并癥的診斷和鏡下處理（1）尋找和取出異位的節(jié)育環(huán)。

（2）疑有子宮穿孔或子宮穿孔后在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行吸宮術(shù)和必要的子宮修補(bǔ)術(shù)。

（3）腹腔鏡下輸卵管絕育術(shù)。

7.內(nèi)生殖器炎癥的診斷和治療關(guān)于炎癥時(shí)能否進(jìn)行鏡下治療尚有爭(zhēng)議，但目前已不列入禁忌證，而且鏡下做膿液充分吸盡和沖洗，然后盆腔置抗生素是急性盆腔炎癥的一種積極治療方法。

8.腹腔鏡監(jiān)視陰道或?qū)m腔手術(shù)操作（1）腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡電切手術(shù)。

（2）經(jīng)陰道子宮切除或子宮肌瘤剔除術(shù)前盆腔狀況評(píng)估、合并病變處理，以及術(shù)后效果評(píng)估、并發(fā)癥處理等。

9.先天性生殖器官畸形的診斷和術(shù)前評(píng)估。

10.生殖器官惡性腫瘤的分期、術(shù)前評(píng)估、治療判定以及疾病監(jiān)測(cè)。

（二）禁忌癥 1.絕對(duì)禁忌癥

（1）心臟代償功能不全或中、重度肺功能不全不能耐受氣腹、特殊體位（150~300的低頭位）及頻繁體位改變者。

（2）急性彌散性盆腔腹膜炎伴嚴(yán)重脹氣者。（3）絞窄性腸梗阻。（4）20周以后妊娠。

（5）大的膈疝或腹壁疝已有嵌頓者。

（6）非囊性巨大盆、腹腔包塊影響人工氣腹或不能置鏡者。（7）嚴(yán)重的急性?xún)?nèi)出血性休克。

（8）嚴(yán)重盆、腹腔粘連影響人工氣腹或不能置鏡者。（9）出血性疾病未得到控制者。

（10）未接受過(guò)腹腔鏡檢查和手術(shù)培訓(xùn)的無(wú)經(jīng)驗(yàn)手術(shù)者 2.相對(duì)禁忌癥

（1）既往腹部手術(shù)史或感染性腸道疾病。（2）過(guò)度肥胖與消瘦。（3）巨大盆、腹腔腫塊。（4）器官移位或擴(kuò)大。（5）妊娠20周以前。（6）麻醉藥物過(guò)敏史。

（7）出血性疾病史（穩(wěn)定期）。

（三）患者準(zhǔn)備

1.患者于月經(jīng)干凈2-5天來(lái)診行腹腔鏡術(shù)較為適合，一般不超過(guò)月經(jīng)周期第12天（以月經(jīng)周期28天為準(zhǔn)）。

2.思想準(zhǔn)備

患者應(yīng)清楚知道在鏡下操作難以完成或出現(xiàn)難以控制的并發(fā)癥時(shí)，隨時(shí)有可能停止手術(shù)或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)不等于腹腔鏡手術(shù)的失敗，而是病情的需要，對(duì)此應(yīng)有正確而充分的認(rèn)識(shí)。在知情同意的情況下本著自愿選擇的原則簽署相關(guān)協(xié)議及手術(shù)同意書(shū)。

3.術(shù)前準(zhǔn)備

①患者于空腹來(lái)診檢查：血18A、ABO、Rh血型、尿11A、凝血4項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)、HbsAg，空腹血糖、HIV-Ab、RPR、HCV-Ab。B超，ECG。②涉及宮腔、陰道操作及放置舉宮棒的檢查，術(shù)前應(yīng)行陰道分泌物的檢查及陰道清潔度，有特殊或急性感染者應(yīng)先行治療；③腹部皮膚準(zhǔn)備同一般腹部手術(shù)；④臍孔準(zhǔn)備要求既清潔又無(wú)皮膚破損和感染；⑤腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天予半流質(zhì)飲食，術(shù)前晚10時(shí)起至手術(shù)前禁食禁飲，手術(shù)當(dāng)日晨常規(guī)灌腸；⑥手術(shù)前用藥：手術(shù)前晚予鎮(zhèn)靜藥口服，保證睡眠質(zhì)量，以利配合手術(shù)；⑦術(shù)前排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿或留置尿管。

（四）術(shù)后并發(fā)癥 1.血管損傷 2.腸管損傷

3.肩部疼痛（為手術(shù)后殘余的CO2 刺激膈肌引起，幾天后隨著腹腔殘余氣體的吸收可自然痊愈）

4.二氧化碳?xì)庑?5.靜脈空氣栓塞 6.腹膜外過(guò)度充氣

第四篇：腹腔引流管在腹腔鏡術(shù)后的臨床應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】腹腔引流管

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，越來(lái)越多的患者主動(dòng)選擇腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，有痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。我院2004年6月~2005年4月成功實(shí)施260例腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后放置腹腔引流管在減輕患者術(shù)后痛苦、利于恢復(fù)方面有良好的臨床應(yīng)用，現(xiàn) 總結(jié) 如下。資料與方法

1.1 一般資料本組資料中，患者年齡20~55歲，平均38.6歲；手術(shù)時(shí)間25~105min，平均62.5min；二氧化碳用量12~75l，平均41l；術(shù)后禁食時(shí)間均為6h，6h后普通飲食，并下床活動(dòng)；其余麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉251例，全身麻醉9例；二氧化碳?xì)飧箟毫υO(shè)定值均為14mmhg；術(shù)中止血徹底，均無(wú)明顯滲血。術(shù)后抗生素一般選擇青霉素或環(huán)丙沙星聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注。

1.2 方法我院開(kāi)展的手術(shù)方式主要包括：腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（cish）、腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（lavh）、宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合診治術(shù)、腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)、腹腔鏡下附件切除術(shù)、腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)、腹腔鏡下異位妊娠開(kāi)窗取胚術(shù)等。手術(shù)結(jié)束時(shí)，從下腹5mm穿刺孔置入腹腔引流管1根（專(zhuān)用腹腔引流管或輸液器管），腹腔鏡直視下將引流管一端置入道格拉斯隱窩引流，引流管外端接引流袋，腹壁絲線(xiàn)固定，置管24h，觀察無(wú)異常出血后拔出引流管。然后拔除腹腔鏡及套管，排出腹腔內(nèi)氣體，并壓迫腹部促進(jìn)腹腔內(nèi)氣體的排出，而且腹部壓迫動(dòng)作可防止室內(nèi)空氣進(jìn)腹引起術(shù)后肩痛［1］。

結(jié)果

（1）放置引流管后通過(guò)觀察，引流管均保持通暢，未發(fā)現(xiàn)引流管被腹腔內(nèi)容物堵塞的情況。（2）觀察引流液體的顏色為淡血色，多為腹腔沖洗液，宮外孕出血多的患者常常為濃血色，考慮為腹腔積血?dú)埩?。?）24h引流量約為50~500ml，平均為106ml，宮外孕患者引流量平均約158ml。（4）根據(jù)引流液的數(shù)量及顏色可以判斷腹腔內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血，260例患者術(shù)后均未出現(xiàn)活動(dòng)性出血。手術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率為0。（5）患者術(shù)后腹脹、肩痛、皮下氣腫等常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。（6）還觀察到腹腔鏡術(shù)后放置腹腔引流管后，對(duì)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及刀口愈合情況均無(wú)明顯影響，與未放置引流管的患者相比差異無(wú)顯著性。

討論

3.1 腹腔鏡的應(yīng)用腹腔鏡是一種不需剖腹而能對(duì)盆腹腔器官解剖和病變進(jìn)行直視檢查以明確診斷的方法。腹腔鏡診斷由于氣腹和照明良好，能充分暴露盆腔和看清盆腔器官。而且，腹腔鏡具4~6倍的放大作用，能發(fā)現(xiàn)盆腔微小病灶。由于在診斷性腹腔鏡的同時(shí)能開(kāi)展許多手術(shù)，替代了大部分剖腹手術(shù)。目前腹腔鏡診斷和手術(shù)已成為婦科疾病常用的輔助診斷措施和手術(shù)方式［2］。腹腔鏡在婦科臨床的應(yīng)用已得到共識(shí)，隨著腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，腔鏡醫(yī)生的診斷和手術(shù)水平不斷提高。腹腔鏡因具創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等突出優(yōu)點(diǎn)而明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，也得到患者的認(rèn)可。為了充分體現(xiàn)這一優(yōu)點(diǎn)，提高手術(shù)質(zhì)量、縮短手術(shù)時(shí)間當(dāng)然必不可少，而術(shù)后減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥的發(fā)生也很關(guān)鍵。作為從事腔鏡工作的醫(yī)務(wù)工作者，充分利用腹腔鏡為患者治療疾病的同時(shí)，也有責(zé)任不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、減輕術(shù)后病痛，使患者更加體會(huì)到腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。

第五篇：護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后尿潴留的影響

護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后尿潴留的影響

［摘要］目的探討護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防尿潴留的效果。方法選擇在我院婦科腹腔鏡手術(shù)患者148例，按住院的先后順序分為觀察組80例、對(duì)照組68例，觀察組按設(shè)計(jì)的護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施干預(yù)，對(duì)照組按傳統(tǒng)的護(hù)理模式護(hù)理。比較2組尿潴留情況。結(jié)果術(shù)后尿潴留的發(fā)生率觀察組與對(duì)照組分為為48.38%和14.71%，術(shù)后導(dǎo)尿的發(fā)生率觀察組與對(duì)照組分別為：28.23%和7.35%。實(shí)驗(yàn)組均顯著低于對(duì)照組。結(jié)論通過(guò)護(hù)理干預(yù)有效降低了術(shù)后尿潴留的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］尿潴留腹腔鏡護(hù)理干預(yù)

近年，隨著婦科醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，婦科腹腔鏡手術(shù)逐年增加，患者往往會(huì)因?yàn)閭谔弁础⑴P床、插導(dǎo)尿管引起的機(jī)械性損傷等原因而導(dǎo)致術(shù)后排尿困難引起尿潴留，這不僅給臨床觀察帶來(lái)影響，還進(jìn)一步增加患者痛苦，影響其康復(fù)。為了降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高術(shù)后舒適度，我們對(duì)68例婦科腹腔鏡手術(shù)患者采取系統(tǒng)的干預(yù)措施，明顯改善了預(yù)后，減少術(shù)后尿潴留發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下：一、一般資料

本組患者為2007年7月～2008年3月，在我院行婦科腹腔鏡手術(shù)患者148例，年齡18-59歲，平均年齡38.5歲。期中卵巢囊腫60例，不孕癥26例，子宮肌瘤24例，異位妊娠20例，卵巢成熟畸胎瘤12例，多囊卵巢綜合癥3例，黃體破裂3例。按入院次序，將2007年7～2007年10月入院的80例患者列為對(duì)照組，2007年11月～2008年3月入院的68例患者列為實(shí)驗(yàn)組，2組患者的年齡、病種、身體狀況等比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P＞0.05，具有可比性。

二、方法

1、護(hù)理干預(yù)。實(shí)驗(yàn)組患者入院后按常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備外，按整體護(hù)理模式給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。（1）健康教育。對(duì)患者采用宣傳畫(huà)、視聽(tīng)材料等多種方式講明手術(shù)的必要性及術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，告知患者術(shù)后臥床期間可能發(fā)生尿潴留及預(yù)防方法。（2）心理護(hù)理。了解患者心理、性格及生活習(xí)慣，以交談、疏導(dǎo)等方式舒緩患者焦慮與緊張情緒，使其以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。（3）訓(xùn)練臥床排尿習(xí)慣。指導(dǎo)患者手術(shù)前3d進(jìn)行床上練習(xí)排大小便，使患者適應(yīng)臥床排便的方式。同時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)后患者與其交流，使其認(rèn)識(shí)到訓(xùn)練的重要性，主動(dòng)配合。（4）術(shù)后發(fā)生尿潴留的誘導(dǎo)措施，腹部熱敷、按摩、溫水沖洗外陰，讓患者聽(tīng)流水聲、聽(tīng)音樂(lè)或小劑量開(kāi)塞露塞肛。對(duì)照組：按傳統(tǒng)的護(hù)理模式的護(hù)理，向患者進(jìn)行疾病介紹，術(shù)前1d讓患者練習(xí)臥床排尿，術(shù)后發(fā)生尿潴留時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑并按疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、判斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察2組患者術(shù)后尿銘記攵經(jīng)及導(dǎo)尿率。不需采用誘導(dǎo)措施而自行排尿，膀胱區(qū)脹滿(mǎn)不能自行排尿，需采取誘導(dǎo)措施才能引出尿液者為尿潴留，經(jīng)采取誘導(dǎo)措施，仍不能自行排尿而需導(dǎo)尿者為導(dǎo)尿。

3、數(shù)據(jù)處理采用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2組比較采用X2檢驗(yàn)

三、結(jié)果

2組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率及導(dǎo)尿經(jīng)比較見(jiàn)表1.2組尿潴留發(fā)生率比較，X2＝34.542，P＜0.01，導(dǎo)尿率比較X2＝19.745，P＜0.01，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組。

表1 2組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率及導(dǎo)尿率比較

尿潴留例 39 10

% 48.38 14.71

導(dǎo)尿例 23 5

% 28.23 7.35 組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組 N 80 68

四、討論

1、婦科腹腔鏡術(shù)后引起尿潴留的相關(guān)因素。（1）尿道機(jī)械性損傷。術(shù)中常規(guī)插導(dǎo)尿管引起尿道機(jī)械性損傷，排尿時(shí)疼痛，而不能將尿液有效排出引起尿潴留。（2）疼痛。因手術(shù)傷口疼痛，患者不敢排尿而長(zhǎng)時(shí)間憋尿，造成尿潴留。（3）臥床不習(xí)慣?；颊卟涣?xí)慣床上排尿，導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈，逼尿肌收縮乏力，第三性降低而導(dǎo)致尿潴留。（4）麻醉。在麻醉還沒(méi)有完全消失之前，患者對(duì)膀胱充盈的感覺(jué)還是很敏感［1］等麻醉完全清醒后，膀胱膨脹過(guò)久，因膀胱壁肌肉可失去收縮力，不易在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，因而排尿不暢。

2、護(hù)理干預(yù)的必要性有效性。護(hù)理方法對(duì)術(shù)后因嚴(yán)格臥床心臟精神過(guò)度緊張所致的排尿困難未予重視，致使尿潴留發(fā)生率和導(dǎo)尿率大大增加。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，床上排尿的養(yǎng)成，一般需3-5d的時(shí)間［2］，因此，術(shù)前應(yīng)做好心理護(hù)理和健康教育，強(qiáng)調(diào)在患者入院第1天即向其介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，解除焦慮情緒，說(shuō)明術(shù)前訓(xùn)練臥床排尿?qū)πg(shù)后康復(fù)的意義，并指導(dǎo)其訓(xùn)練床上臥位排尿，使患者養(yǎng)成臥床排尿習(xí)慣。術(shù)后鼓勵(lì)其盡早排尿，對(duì)有尿潴留者及時(shí)采取誘導(dǎo)摭，這對(duì)減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生，降低導(dǎo)尿率，減輕患者痛苦具有重要意義。本研究的結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組尿潴留的發(fā)生率和導(dǎo)尿率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明采取護(hù)理干預(yù)手法對(duì)降低婦科腹腔鏡術(shù)后患者尿潴留的發(fā)生率和導(dǎo)尿率具有顯著性效果。通過(guò)實(shí)驗(yàn)尋找實(shí)證，彌補(bǔ)了臨床護(hù)理的局限性，最大限度地滿(mǎn)足了患者及家屬的需求，將有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大價(jià)值，同時(shí)又促進(jìn)了護(hù)理專(zhuān)業(yè)的更新，有效提高護(hù)理人員整體知識(shí)水平和護(hù)理質(zhì)量。? 參考文獻(xiàn)

［1］??? 陸以佳，外科護(hù)理學(xué)，2版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2001.210-215 ［2］??? 陳佳英，基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)，3版，杭州，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社2002.126

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第一篇：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

第二篇：腹腔鏡在外科的應(yīng)用

第三篇：婦科腹腔鏡手術(shù)前后注意事項(xiàng)

第四篇：腹腔引流管在腹腔鏡術(shù)后的臨床應(yīng)用

第五篇：護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后尿潴留的影響

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