第一篇：醫(yī)保費用控制報告

醫(yī)保費用控制報告

一、醫(yī)療保險支出近況：

2016年1-11月15日共報銷支出：元；

2016年11月1日-15日共補償支出：元

二、控費措施

一、醫(yī)院院領導召開臨床科主任會議，嚴格要求控費勢在必行。

二、醫(yī)務人員在診療過程中嚴格遵守各項診療常規(guī)及嚴格執(zhí)行醫(yī)?！度齻€目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

三、嚴格貫徹和執(zhí)行國家物價政策及各項物價標準，規(guī)范醫(yī)療收費行為，嚴禁分解收費、重復收費。

四、加強培訓醫(yī)務人員，及時普及醫(yī)療保險政策和控費技巧。進行各類醫(yī)保管理知識培訓。

五、醫(yī)?？评冕t(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費用實時管理”功能，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導。

六：將控費總額按相應比例分配到各臨床科室，超出者給予經(jīng)濟處罰。

三、原因分析

1、進入冬季后，是老年人常見病、多發(fā)病季節(jié)，如：慢支炎、肺心病、慢阻肺、冠心病等病人較其它季節(jié)多；

2、由于我院痔瘺科采用四川“馮氏療法”治療痔瘡，痛苦小，效果好，吸引不少患者前來就診；

3、我院新購買“DR”數(shù)字胃腸及四維彩超的應用，提高了服務能力，吸引病人前來就診；

4、由于我鎮(zhèn)實施健康關愛工程，使我轄區(qū)內(nèi)常見病多發(fā)病病人流出較少。

四、下一步打算

2017年即將來臨，在以后的工作中，始終以縣人社部門醫(yī)?；鸸芾頌橹行?，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?、不超總額控制。

第二篇：醫(yī)保費用控制辦法

南村醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費用合理控制辦法

一、定點醫(yī)療機構應實行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級實施的管理體制進行合理控制醫(yī)療費用。醫(yī)院院領導授權，醫(yī)保辦作為牽頭單位，聯(lián)合醫(yī)、藥、護一線醫(yī)務人員以及財務部門和相關管理部門,實行綜合性控制措施。

二、醫(yī)務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規(guī)及嚴格執(zhí)行醫(yī)?！度齻€目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫(yī)師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

三、醫(yī)院領導、財務處和醫(yī)保辦必須組成收費檢查小組，密切監(jiān)控異常收費，并進行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費等“異動”情況應立即進行嚴格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導致高費用現(xiàn)象的將酌情處罰。

四、相關部門應充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用進行合理控制。醫(yī)保辦通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實時監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫(yī)保專管員利用網(wǎng)絡掌握科室人均患者平均費用情況和月度人均患者費用現(xiàn)狀。

五、財務處負責嚴格貫徹和執(zhí)行國家物價政策及各項物價標準，規(guī)范醫(yī)療收費行為，加強對各收費員、物價管理員的業(yè)務指導。嚴禁分解收費、重復收費。注重加強費用管理環(huán)節(jié)：設立物價檢查員,專職核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。

六、藥學部負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處, 建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

七、醫(yī)保辦負責對合理控制的組織實施和管理工作。負責加強培訓醫(yī)務人員，及時普及醫(yī)療保險政策和控費技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)保專管員進行各類醫(yī)保管理知識培訓，定期利用早交班時間到臨床科室做專題輔導，每月出版醫(yī)院內(nèi)部刊物反饋相關管理和費用信息，并在院網(wǎng)上開辟專欄等措施，進行合理控制醫(yī)療費用的宣傳和信息反饋。

醫(yī)保辦必須對重點指標實行動態(tài)監(jiān)管。對住院時間比較長、費用比較高、超定額4倍以上的患者進行重點監(jiān)控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫(yī)生進行重點監(jiān)控并進行及時溝通提示；及時進行醫(yī)保政策講解和指導，督促科室加以改進。確保真正實現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級管理的預期目的。

醫(yī)保辦應充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費用實時管理”功能，實

時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導。

醫(yī)保辦通過院例會通報、醫(yī)院內(nèi)部刊物、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用。

八、實行嚴格的管理獎懲制度

醫(yī)院制定《社會醫(yī)療保險管理獎懲規(guī)定》，形成嚴格的獎懲制度。每季度醫(yī)保質(zhì)量考評結果與科室和個人考核性補貼掛鉤；設立“醫(yī)療保險管理獎”，每年對各臨床科室進行年終醫(yī)保考核評比，對費用情況、服務質(zhì)量等進行考評，對成績顯著的科室發(fā)放獎牌及獎金，全院通報表揚；將社保清算結余按比例獎勵醫(yī)保管理工作出色的科室及個人；對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應扣當事人科室和責任人質(zhì)控分的處罰。

廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院

醫(yī)保辦公室

2011-8-15

第三篇：醫(yī)保費用控制制度

醫(yī)保費用控制制度

一、定點醫(yī)療機構應實行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級實施的管理體制進行合理控制醫(yī)療費用。醫(yī)院院領導授權，醫(yī)務科作為牽頭單位，聯(lián)合醫(yī)、藥、護一線醫(yī)務人員以及財務部門和相關管理部門,實行綜合性控制措施。

二、醫(yī)務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規(guī)及嚴格執(zhí)行醫(yī)保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫(yī)師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

三、醫(yī)院領導、財務處和醫(yī)務科必須組成收費檢查小組，密切監(jiān)控異常收費，并進行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費等“異動”情況應立即進行嚴格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導致高費用現(xiàn)象的將酌情處罰。

四、相關部門應充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用進行合理控制。醫(yī)務科通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實時監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫(yī)保專管員利用網(wǎng)絡掌握科室人均患者平均費用情況和月度人

均患者費用現(xiàn)狀。

五、財務處負責嚴格貫徹和執(zhí)行國家物價政策及各項物價標準，規(guī)范醫(yī)療收費行為，加強對各收費員、物價管理員的業(yè)務指導。嚴禁分解收費、重復收費。注重加強費用管理環(huán)節(jié)：設立物價檢查員,專職核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。

六、藥學部負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處, 建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

七、醫(yī)務科負責對合理控制的組織實施和管理工作。負責加強培訓醫(yī)務人員，及時普及醫(yī)療保險政策和控費技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)保專管員進行各類醫(yī)保管理知識培訓，定期利用早交班時間到臨床科室做專題輔導。

醫(yī)務科必須對重點指標實行動態(tài)監(jiān)管。對住院時間比較長、費用比較高、超定額4倍以上的患者進行重點監(jiān)控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫(yī)生進行重點監(jiān)控并進行及時溝通提示；及時進行醫(yī)保政策講解和指導，督促科室加以改進。確保真正實現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級管理的預期目的。醫(yī)務科應充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費用實時管理”功能，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時

查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導。

醫(yī)務科通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用。

八、實行嚴格的管理獎懲制度，醫(yī)院每年對各臨床科室進行年終醫(yī)?？己嗽u比，對費用情況、服務質(zhì)量等進行考評，對成績顯著的科室發(fā)放獎牌及獎金，全院通報表揚；將社保清算結余按比例獎勵醫(yī)保管理工作出色的科室及個人；對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應扣當事人科室和責任人質(zhì)控分的處罰。

第四篇：醫(yī)院控制醫(yī)保費用的探討

醫(yī)院控制醫(yī)保費用的探討

摘要：為了提高醫(yī)?；鹗褂眯剩袑崪p輕人民群眾就醫(yī)負擔，努力實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，從如下四方面探討醫(yī)院醫(yī)保費用的管理控制：1.轉變觀念，樹立控費意識；2.提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為；3.以信息化為手段，完善醫(yī)保管理體系，提升醫(yī)保管理績效；4.探索支付制度改革。

關鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保費用；管理控制

【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2013）11-0603-01

國務院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》提出“到2011年基本醫(yī)療保障全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”，這標志著全民醫(yī)保時代的到來。作為醫(yī)療控費的主體，醫(yī)院應主動適應，積極探索，在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的同時，主動控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)保基金使用效率，切實減輕人民群眾就醫(yī)負擔。我院也在積極改進醫(yī)保費用管理，努力實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

1轉變觀念，樹立控費意識

據(jù)統(tǒng)計，近年來無錫市醫(yī)保費用支出每年以兩位數(shù)的速度增長。一方面是各醫(yī)院為了實現(xiàn)外延式發(fā)展，醫(yī)療業(yè)務總量增加，以及醫(yī)保人群不斷擴大，加大了醫(yī)保基金的支出，另一方面是醫(yī)保支付范圍不斷擴大，部分進口藥品、貴重材料、新技術、新療法等納入醫(yī)保支付范圍，使醫(yī)保費用不斷攀升。在醫(yī)療保險制度實施過程中，醫(yī)院承擔著提供醫(yī)療服務和控制醫(yī)療費用的雙重作用。醫(yī)院要加大醫(yī)保政策宣傳力度，對全體醫(yī)務人員加強政策培訓，樹立“既要給患者看好病，又要使患者少花錢”的意識，醫(yī)院管理者也要轉變思想，扭轉控制醫(yī)療費用會影響醫(yī)院收益的觀點，摒棄簡單的逐利行為，處理好全局利益與局部利益的關系。因此，樹立控費意識是做好控費工作的前提。

2提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為

2.1以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，探索規(guī)范化診斷、標準化治療的診療模式規(guī)范化的診療模式是提高醫(yī)療質(zhì)量、使控費工作常態(tài)化的有力保障。

2.1.1積極探索臨床路徑管理，規(guī)范診療流程，建立疾病的標準化治療模式，形成臨床路徑指南。

2.1.2無錫市門診慢性病、特殊病種符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的輔助用藥和檢查的費用，每月由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例報銷，減少了住院率及低標準住院情況，有效降低了此類病人醫(yī)保費用的支出。

2.1.3健全醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度體系，實現(xiàn)標準化、信息化管理，對制度落實、合理用藥等環(huán)節(jié)進行督導，保障醫(yī)療安全。

2.1.4加強醫(yī)療缺陷管理，防范醫(yī)療事故，減少院內(nèi)感染，提升醫(yī)療品質(zhì)。

2.2以合理用藥為突破口，促進診療行為規(guī)范：一是醫(yī)院藥事委員會對藥品的品種重新進行篩選，調(diào)整藥品目錄，以等效的國產(chǎn)、廉價藥品替代進口、貴重藥品。二是根據(jù)國家基本用藥目錄，針對科室的主要病種，制定科室基本用藥目錄，遵循醫(yī)療原則，按階梯用藥原則和抗生素分級使用規(guī)定，同等條件下盡量使用國產(chǎn)藥和低檔藥，規(guī)范藥品合理使用。三是制定合理用藥評價體系及管理辦法，嚴格執(zhí)行《處方管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，對合理用藥情況定期督查、講評。發(fā)揮臨床藥師的作用，通過臨床藥師參加查房，對出院病歷檢查等加強對臨床合理用藥的指導。四是動態(tài)監(jiān)控藥品使用情況，對用量前10名的藥品或短時間內(nèi)用量驟升的藥品進行分析，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取警告、暫?；蛲Ｖ故褂玫却胧?。

3以信息化為手段，完善醫(yī)保管理體系，提升醫(yī)保管理績效

3.1落實目標責任管理，將目標完成情況納入績效考核范疇。建立和完善醫(yī)保費用控制指標體系，以關鍵指標為抓手，控制醫(yī)保費用不合理增長。具體做法是醫(yī)院醫(yī)保辦統(tǒng)計分析各科室上一醫(yī)保費用、醫(yī)保藥費及其均次費用完成情況，充分考慮自然增長的趨勢及政策變化帶來的影響因素，將醫(yī)保均次費用指標細化分解至各科室。醫(yī)保專項考核結果在科室綜合責任制考評、個人績效考核中都按一定比例予以體現(xiàn)，采取“雙月考核暫扣、年底清算”的方式，這對激發(fā)醫(yī)生主動調(diào)控醫(yī)保費用和醫(yī)保藥品費用起到了積極作用。

3.2以信息化手段為依托，豐富管理手段。依托醫(yī)院信息化管理平臺，不斷豐富醫(yī)保管理手段，建立全方位多環(huán)節(jié)的醫(yī)療保險封閉環(huán)路管理，重點加強環(huán)節(jié)管控，減少不合理檢查、不合理用藥、不合理治療。一是以《基本醫(yī)療保險目錄》為依據(jù)，將醫(yī)保有關政策、法規(guī)嵌入醫(yī)生工作站。對醫(yī)保病人超范圍、超劑量用藥、限制性用藥和抗菌藥物分級等醫(yī)囑（處方）進行實時提示，使臨床醫(yī)生能將更多的精力轉向救治病人，減輕熟記復雜多變的政策法規(guī)、管理制度的壓力。二是通過計算機系統(tǒng)對門診次均費用、次均藥費進行提示，并實現(xiàn)門診、住院次均費用以醫(yī)生為單位的查詢，使“責權利”相一致。

3.3建立網(wǎng)格化管理隊伍，提升醫(yī)保管理績效?？刂漆t(yī)保費用是一項涉及多部門、多人員的系統(tǒng)工程，僅僅依靠醫(yī)保辦通常無法取得理想效果。

3.3.1充分發(fā)揮院科兩級管理，設立科室醫(yī)保管理專員，定期召開醫(yī)保專題會議，對醫(yī)保費用完成情況每月通報，每月講評。每半月向科室主任和超標醫(yī)生發(fā)出友情提醒，使其及時了解醫(yī)保病人的費用情況，及時有效控制費用。

3.3.2狠抓醫(yī)療收費管理，切實落實“收費一日清單”制度。在完善院內(nèi)收費監(jiān)督機制的同時，每天向每位住院患者提供“收費一日清單”，增加醫(yī)療消費透明度，同時醫(yī)保辦每月發(fā)放“醫(yī)保病人滿意度調(diào)查表”，征集匯總醫(yī)保病人意見，及時予以反饋。讓病人核查有無亂收費、多收費的現(xiàn)象，起到良好的監(jiān)督作用。

4探索支付制度改革

費用能否得到有效控制與支付方式密切相關。支付方式改革作為醫(yī)療費用控制的主要手段，成為許多國家醫(yī)療保險制度和衛(wèi)生改革的核心。無錫市人保局不斷探索完善新機制，改革醫(yī)療費用支付方式，繼總額預付制之后于2011年又推行了新的住院醫(yī)保結算方法，即以調(diào)節(jié)系數(shù)對住院醫(yī)療費用進行總額控制。具體計算公式：住院醫(yī)療費用控制總額=上年（當年）本機構參保人員門診住院率×調(diào)整系數(shù) 1×當年本機構參保人員門診人次數(shù)×上年（當年）本機構參保人員均次住院費用×調(diào)整系數(shù)2。上述公式中的調(diào)整系數(shù)1、2，按同口徑非參保病人與參保病人的門診住院率、均次住院費用的一定比例確定。由于超過總額部分費用將由醫(yī)院自己承擔，醫(yī)院必然會盡可能調(diào)整醫(yī)保與自費病人的收治比例，努力控制費用，這對控制誘導需求，減少因供方逐利而帶來的醫(yī)藥費用高速增長有著明顯效果。但是由于傳染病?？漆t(yī)院收治范圍的局限性，新的結算方式將導致醫(yī)院醫(yī)保結算總額大幅度下降，不利于醫(yī)院的正常發(fā)展和更好地履行傳染病防治的政府職能。專科醫(yī)院的調(diào)節(jié)系數(shù)與三級綜合性醫(yī)院以及二級醫(yī)院不能一概而論，建議政府部門能充分考慮專科醫(yī)院的特點，分別確定與之相適應的調(diào)節(jié)系數(shù)。同時對醫(yī)院超出定額標準的合理費用，應給予一定的補償。

第五篇：學生醫(yī)保費用報銷須知

學生醫(yī)保費用報銷須知

異地醫(yī)療費用報銷所需資料和信息

1、參保人員本人的身份證、銀行存折或銀聯(lián)卡（長沙銀行最好）、本人手機號碼以及代辦人的身份證；

2、醫(yī)療費用發(fā)票，費用匯總清單，出院診斷證明，醫(yī)院收費級別證明（以上資料均需加蓋醫(yī)院公章）；

3、在一級醫(yī)療機構（指縣級以下區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院、廠礦職工醫(yī)院）住院治療的，需額外提供入院記錄、醫(yī)囑（需加蓋醫(yī)院公章）；

4、意外傷害住院治療費用報銷需額外提供入院記錄、醫(yī)囑（加蓋醫(yī)院公章）、證明材料，急診病歷。

5、假期或?qū)嵙暺陂g發(fā)生的費用需提交《假期疾病或?qū)嵙曌≡荷陥蟊怼罚由w醫(yī)院和學校公章）、6、異地住院需提交《異地轉院審批表》、（加蓋醫(yī)院和學校公章）；

7、參保人員本人身份證、學生證、醫(yī)保卡復印件；

備注1：學生因病在長沙定點醫(yī)院住院時必須持醫(yī)保卡先到醫(yī)院醫(yī)?？苽浒冈倏床?，出院時憑醫(yī)?？ㄖ苯咏Y賬，未出示醫(yī)?？ê筒皇窃诙c醫(yī)院看病的醫(yī)療費由學生自己負責、醫(yī)保中心只報銷異地住院費用；

備注2：意外傷害門診報銷與備注1相同；

備注3：醫(yī)保費用在出院后一個月內(nèi)盡快報銷；

備注4：報銷地點芙蓉區(qū)政府院內(nèi)。

學生工作處

二0一一年一一月一0日