第一篇：省廳病歷處方質(zhì)量及三合理檢查整改報(bào)告

沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院

2014年省衛(wèi)計(jì)委病歷處方質(zhì)量及三合理規(guī)范

執(zhí)行情況檢查整改報(bào)告

2014年4月25日至28日，省衛(wèi)計(jì)委組織專家組對(duì)我院病歷處方質(zhì)量及“三合理”規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)，檢查組在檢查結(jié)束后向我院現(xiàn)場(chǎng)反饋了存在的問(wèn)題，主要集中在病歷書(shū)寫質(zhì)量方面存在問(wèn)題較多，處方質(zhì)量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于5月5日由副院長(zhǎng)朱寶林主持召開(kāi)全院科主任會(huì)議，通報(bào)了省專家組檢查結(jié)果，并要求各科對(duì)照存在問(wèn)題進(jìn)行自查自糾，進(jìn)行進(jìn)一步整改，醫(yī)務(wù)處每天下到各個(gè)病區(qū)進(jìn)行督查。

6月份，朱寶林副院長(zhǎng)利用一個(gè)月時(shí)間，每天親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員下病區(qū)，針對(duì)專家反饋的我院病歷處方中存在問(wèn)題逐個(gè)病區(qū)進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)和檢查，同時(shí)醫(yī)務(wù)處在6月份舉行了一次全院病歷質(zhì)量書(shū)寫比賽，對(duì)病歷質(zhì)量好的科室及個(gè)人予通報(bào)表?xiàng)?，并予以一定?jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)務(wù)處分別于5、6、7月份每個(gè)月下發(fā)一個(gè)病歷檢查通報(bào)，對(duì)個(gè)別科室整改不到位的予以通報(bào)批評(píng)限期整并予以一定的經(jīng)濟(jì)處罰，通過(guò)3個(gè)月的整改，我院的病歷質(zhì)量有了明顯的提高，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，甲級(jí)病歷達(dá)到96.3%。

醫(yī)務(wù)處會(huì)同藥材科對(duì)全院的處方質(zhì)量及抗生素使用情況進(jìn)行不定期的檢查，針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的檢查，發(fā)現(xiàn)不合理使用抗生 素，處方質(zhì)量不合要求的予以經(jīng)濟(jì)處罰并與科室及個(gè)人績(jī)效掛勾，通過(guò)整改目前我院的處方質(zhì)量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達(dá)到三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質(zhì)量及“三合理”工作，進(jìn)一步完善相關(guān)制度，加大檢查考核力度，以三級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，很抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。

附件：2014年5、6、7月份病歷質(zhì)量檢查通報(bào)

2014年8月10日

第二篇：徐州民政醫(yī)院病歷處方質(zhì)量及三合理檢查整改報(bào)告

徐州民政醫(yī)院關(guān)于對(duì)2014年病歷處方質(zhì)量、三合理規(guī)范執(zhí)行情況和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況檢查整改及落實(shí)情況的匯報(bào)

市衛(wèi)生局醫(yī)政處：

貴處于2014年7月2日組織專家組對(duì)我院病歷處方質(zhì)量及“三合理”規(guī)范執(zhí)行情況和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)，檢查組在檢查結(jié)束后向我院現(xiàn)場(chǎng)反饋了存在的問(wèn)題，主要集中在病歷書(shū)寫質(zhì)量方面存在問(wèn)題較多，處方質(zhì)量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于7月3日由院長(zhǎng)楊永密主持召開(kāi)全院中層干部會(huì)議，通報(bào)了市專家組檢查結(jié)果，并要求各科對(duì)照存在問(wèn)題進(jìn)行自查自糾，進(jìn)行進(jìn)一步整改，醫(yī)務(wù)科每天下到各個(gè)病區(qū)進(jìn)行督查。7、8月份，沈青副院長(zhǎng)利用二個(gè)月時(shí)間，每天親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科及院質(zhì)控小組相關(guān)人員下病區(qū)，針對(duì)專家組反饋的我院病歷處方中存在問(wèn)題逐個(gè)病區(qū)進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)和檢查，同時(shí)醫(yī)務(wù)科在9月份舉行了一次全院病歷質(zhì)量書(shū)寫比賽，對(duì)病歷質(zhì)量好的科室及個(gè)人予通報(bào)表?xiàng)?，并予以一定?jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)務(wù)處分別于8、9月份每個(gè)月下發(fā)一個(gè)病歷檢查通報(bào)，對(duì)個(gè)別科室整改不到位的予以通報(bào)批評(píng)、限期整并予以一定 的經(jīng)濟(jì)處罰，通過(guò)3個(gè)月的整改，我院的病歷質(zhì)量有了明顯的提高，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，甲級(jí)病歷達(dá)到96.3%。

醫(yī)務(wù)科會(huì)同藥劑科對(duì)全院的處方質(zhì)量及抗生素使用情況進(jìn)行不定期的檢查，針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的檢查，發(fā)現(xiàn)不合理使用抗生素，處方質(zhì)量不合要求的予以經(jīng)濟(jì)處罰并與科室及個(gè)人績(jī)效掛勾，通過(guò)整改目前我院的處方質(zhì)量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達(dá)到二級(jí)醫(yī)院評(píng)審的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質(zhì)量及“三合理”工作，進(jìn)一步完善相關(guān)制度，加大檢查考核力度，以二級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，很抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。

徐州民政醫(yī)院

2014年8月10日

第三篇：關(guān)于“病歷處方質(zhì)量及三合理規(guī)范執(zhí)行”2

關(guān)于病歷處方質(zhì)量整改情況的報(bào)告

一、組織病歷書(shū)寫規(guī)范教育培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量管理。我院為強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，提高思想重視程度，深入宣教病歷質(zhì)量的重要性與必要性，我院組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫規(guī)范》、《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范及要求》等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范。

針對(duì)“門診病歷和住院病歷存在的幾項(xiàng)明顯不足（門診病歷封面缺漏項(xiàng)、字跡潦草、病史簡(jiǎn)單；住院病歷部分無(wú)委托書(shū)和身份證復(fù)印件）”等問(wèn)題，對(duì)相關(guān)科室和個(gè)人進(jìn)行了教育和指正，并對(duì)今后的病歷書(shū)寫提出了具體的規(guī)范要求。為了提高門診病歷首頁(yè)填寫的完整性，我院制定了以下流程，首先收費(fèi)人員在收費(fèi)的時(shí)候告知病人病歷上的各項(xiàng)都要填寫完整，其次由導(dǎo)醫(yī)臺(tái)人員再查看病歷填寫的完整與否，沒(méi)有完整的幫忙完善，最后病人到門診看病，接診醫(yī)師再查看一下病歷填寫是否完整，這樣就大大減少了門診病歷首頁(yè)不完整的情況。同時(shí)，醫(yī)務(wù)科不定期對(duì)門診病歷住院病歷進(jìn)行抽查，及時(shí)總結(jié)反饋，旨在提高病歷書(shū)寫質(zhì)量，最大限度減少和杜絕病歷缺陷的發(fā)生。

針對(duì)“新住院病案首頁(yè)啟用不及時(shí)”的問(wèn)題，我院醫(yī)務(wù)科和信息科積極督辦，做好了HIS系統(tǒng)的更新，嚴(yán)格按照新病案首頁(yè)的格式和字體要求，做好了規(guī)范的電子模板，目前已完成了投入使用。

二、提高抗菌藥物合理應(yīng)用意識(shí)，提升抗菌藥物合理應(yīng)用水平。我院根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件要求，進(jìn)一步完善了院內(nèi)制度，加大抗菌藥物合理使用考核力度，做到有錯(cuò)必糾，規(guī)范管理。

針對(duì)“個(gè)別病例抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)”的問(wèn)題，我院組織全體醫(yī)務(wù)人員和藥學(xué)人員進(jìn)行了抗菌藥物合理使用的相關(guān)培訓(xùn)，增強(qiáng)自覺(jué)性和規(guī)范性，同時(shí)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的全過(guò)程，通過(guò)制度落實(shí)和管理考核，將抗菌藥物的應(yīng)用嚴(yán)格控制在合理的使用劑量和使用時(shí)間范圍內(nèi)。

特此報(bào)告。

第四篇：合理檢查整改報(bào)告

合理檢查整改報(bào)告

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，進(jìn)一步杜絕“不合理檢查”現(xiàn)象，減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，以科學(xué)診治為原則，以安全為基礎(chǔ)，以合理為核心，以規(guī)范行為為目的，以降低費(fèi)用為目標(biāo)，要求醫(yī)務(wù)人員做到：

一、組織科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)診療常規(guī)、醫(yī)保政策、醫(yī)保檢查反饋意見(jiàn)，教育科室醫(yī)務(wù)人員遵守診療規(guī)范，杜絕“不合理檢查”現(xiàn)象。

二、根據(jù)病人的癥狀、體征，按診療需要開(kāi)具必須的檢查項(xiàng)目以進(jìn)一步明確診斷，并將檢查的意義告知病人，確保患者醫(yī)療安全。

三、對(duì)于單純或典型的疾病，檢查項(xiàng)目要適可而止，能不做的檢查不做。

四、對(duì)疑難復(fù)雜患者的檢查項(xiàng)目應(yīng)有針對(duì)性、階梯性，可檢查可不檢查的，在不影響患者醫(yī)療安全的前提下，盡量不檢查或少檢查。如病人確需進(jìn)行彩超、CT、磁共振等價(jià)格昂貴的大型儀器檢查，應(yīng)取得患者或家屬同意后方可實(shí)施。

五、開(kāi)具檢查項(xiàng)目時(shí)，在費(fèi)用上應(yīng)本著就低不就高的原則，并不得再進(jìn)行同一性質(zhì)的其他檢查項(xiàng)目

六、在診療過(guò)程中，給病人的檢查應(yīng)盡量避免重復(fù)或類似的檢查，但應(yīng)及時(shí)做好復(fù)查。

七、科室質(zhì)控員每月對(duì)科內(nèi)的檢查情況進(jìn)行督查。接

受醫(yī)院每月對(duì)科內(nèi)的檢查情況進(jìn)行督查。

八、對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)“不合理檢查”的，因“不合理檢查”引起嚴(yán)重后果的，由患者所在科室及相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。

內(nèi)一科 2018-07-10

第五篇：病歷整改報(bào)告

篇一：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題 持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書(shū)寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；

2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。篇二：2012年病歷問(wèn)題反饋及整改措施 本季度共抽查801份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到95.2%，乙級(jí)病歷率4.8%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無(wú)藥物過(guò)敏史” 與病人實(shí)際情況不符合。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。

2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)容的討論。3.對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書(shū)寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。xx市中醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.7%，乙級(jí)病歷率3.3%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。

2.首頁(yè)：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

3.出院記錄：診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。4.臨床路徑落實(shí)不到位。

5.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。2.各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

4.進(jìn)行病歷書(shū)寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。xx市中醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科

2012年07月02日本季度抽查860份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.5%，乙級(jí)病歷率3.5%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分病歷入院記錄中患者對(duì)病史認(rèn)可的簽字不及時(shí)。2.個(gè)別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。3.部分醫(yī)師不能準(zhǔn)確辨證使用中成藥物。

4.部分科室本科確定的優(yōu)勢(shì)病種未達(dá)到收治病種的前列。5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢(shì)病種診療方案保持高度統(tǒng)一。6.部分病歷四診不全。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。2.各科室要加大對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)力度，提高辨證施治能力。3.加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)病種的管理。

4.提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。加大對(duì)臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進(jìn)行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì)。xx市中醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科

2012年10月10日篇三：病歷質(zhì)量檢查整改報(bào)告 病歷質(zhì)量檢查整改報(bào)告

1李翠花，女65歲，14008021肝性腦病，檢查病歷發(fā)現(xiàn)病程記錄少兩次，立即要求管床醫(yī)師孫紅雨及宋曉菲立即書(shū)寫，當(dāng)日已經(jīng)及時(shí)整改完成

2張家諾 男 1歲 14008282病毒性皮疹，檢查知情談話少孫紅雨醫(yī)師手簽名。當(dāng)日立即要求孫紅雨醫(yī)師進(jìn)行手簽名。及時(shí)整改到位。

3荷香 女 6歲14007632 病毒性皮疹 檢查發(fā)現(xiàn)病程記錄少兩次，立即要求孫紅雨醫(yī)師記錄完成，當(dāng)日整改到位。

4熊海博 男 2歲 14008240 手足口病 檢查上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)審簽，要求倪紹琴立即審簽。當(dāng)日整改到位。