第一篇：湟中縣民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查結(jié)果

湟中縣民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查結(jié)果反饋

康瑞醫(yī)院

存在問題：

一、科室管理：

1、科室沒有一類醫(yī)療技術(shù)目錄；

2、制定核心制度14條，但執(zhí)行不到位；

3、醫(yī)務(wù)人員對工作職責(zé)及相關(guān)制度不熟悉，醫(yī)院未定期進(jìn)行培訓(xùn)；

4、科室未制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；

二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、門診科室缺首診負(fù)責(zé)制

2、無門診突發(fā)意外情況的處理預(yù)案；

3、手衛(wèi)生規(guī)范未掌握；

三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)；

1、未實行臨床路徑；

2、核心制度執(zhí)行情況：

有交接班記錄，內(nèi)容不全面；無疑難病例討論記錄；有醫(yī)患談話表，家屬簽字的缺患者授權(quán)委托書，談話內(nèi)容欠規(guī)范，存在安全隱患；

3、用藥不規(guī)范，抗菌藥物使用時間過長；

建議：

加強(qiáng)管理，整理一類醫(yī)療技術(shù)目錄；

加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)及相關(guān)制度的培訓(xùn)，制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；

加強(qiáng)核心制度的培訓(xùn)力度，所有人員要知曉并嚴(yán)格執(zhí)行，尤其是醫(yī)患溝通制定的執(zhí)行要到位； 加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)考核；

實行臨床路徑；

規(guī)范合理用藥培訓(xùn)，尤其是抗菌藥物的合理使用。

黃河源慈善醫(yī)院

存在問題：

門診醫(yī)療質(zhì)量檢查

1、門診規(guī)章制度不健全

2、無門診突發(fā)意外情況的處理預(yù)案

3、手衛(wèi)生規(guī)范未掌握；

建議：

完善各項規(guī)章制度；

制定突發(fā)意外情況的處理預(yù)案；

手衛(wèi)生不規(guī)范

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作匯報

醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作匯報

篇一：2015醫(yī)療質(zhì)量檢查自查匯報材料

2015醫(yī)療質(zhì)量安全檢查

匯報材料

二零一五年八月

醫(yī)療質(zhì)量安全檢查匯報材料

2015年以來，東方醫(yī)院繼續(xù)堅持“以人為本，服務(wù)公司，奉獻(xiàn)社會”的辦院宗旨，不斷改進(jìn)提升醫(yī)院管理質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，注重培養(yǎng)員工優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識、安全質(zhì)量意識，強(qiáng)化措施的落實效果。醫(yī)院工作平穩(wěn)推進(jìn)，沒有出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理方面

通過強(qiáng)化核心制度的落實，及時進(jìn)行督導(dǎo)，醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

1、重點科室完善預(yù)警機(jī)制，建立了不良事件管理制度，同時完善知情同意制度、手術(shù)安全核查制度、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)審批制度等，有效降低手術(shù)風(fēng)險，保證病人安全。各科室能夠認(rèn)真執(zhí)行并落實危重病人報告制度、請會診制度等核心制度。

主管領(lǐng)導(dǎo)定期參加科室交班和業(yè)務(wù)查房,嚴(yán)格交接班制度的落實，對危重、疑難及新入院患者進(jìn)行重點交接，規(guī)范交接登記書寫行為。并幫助協(xié)調(diào)和解決存在問題。

2、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫相關(guān)制度，實行兩級質(zhì)控管理，醫(yī)院每月至少兩次到科室對運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通報科主任和主管醫(yī)生進(jìn)行整改?？浦魅魏唾|(zhì)控科對每一份出院病歷按照《病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真檢查打分，對存在問題的病歷返回醫(yī)生，由本人重寫。醫(yī)院每月不定期隨機(jī)到病案室抽取出院病歷抽查病歷質(zhì)量，進(jìn)行評估。

對病歷質(zhì)量管控較好的科室和個人給予表彰，對存在的問題進(jìn)行通報，對個別存在重大缺陷的病歷予以批評并給予經(jīng)濟(jì)處罰。

3、結(jié)合醫(yī)院工作特點，有針對性地對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。上半年對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了新版心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、心臟除顫術(shù)等急救操作和理論的培訓(xùn)及考核，合格率達(dá)到100%；醫(yī)務(wù)科護(hù)理部共同到科室組織現(xiàn)場急救演練，鍛煉醫(yī)護(hù)應(yīng)急反應(yīng)能力。

4、醫(yī)院現(xiàn)完成臨床路徑管理病種10個。對入徑科室人員進(jìn)行了培訓(xùn)，督促并檢查科室入組情況、分析出現(xiàn)的問題，及時進(jìn)行歸納總結(jié)。

二、護(hù)理工作方面：

1、調(diào)整了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，加大了后勤部門和輔助科室對護(hù)理工作的支持和保障。

健全并更新了護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；在開展優(yōu)護(hù)工作中，實行扁平化的護(hù)理管理組織體系，各級護(hù)理管理崗位有崗位說明，做到職責(zé)明確；制定了《護(hù)理人員人力資源緊急調(diào)配方案》，合理動態(tài)的調(diào)配護(hù)理人力資源，保障了護(hù)理質(zhì)量和安全；在護(hù)理持續(xù)改進(jìn)方面制定了全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢查實施情況，定期討論整改措施。

在保證患者醫(yī)療安全方面：使用了《四項護(hù)理風(fēng)險評估量表》，制定了多項安全防范措施，像《醫(yī)囑查對制度與處理流程》、《輸血標(biāo)本采集和送檢操作流程》、《患者身份識別管理制度》、《院內(nèi)預(yù)防跌倒、墜床的護(hù)理措施》等，并實行了非懲罰性護(hù)理安全（不

篇二：醫(yī)療質(zhì)量管理檢查匯報

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題整改情況匯報

市衛(wèi)生局：

根據(jù)市衛(wèi)生局在2014醫(yī)療質(zhì)量管理檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我院為了加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制管理，提升醫(yī)療、護(hù)理工作和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全，針對2014年醫(yī)療質(zhì)量管理專項檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，特制定以下整改措施：

一、臨床醫(yī)療、醫(yī)技整改措施：

1、要求各臨床科室組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)16項醫(yī)療核心制度，各級各類醫(yī)護(hù)人員切實掌握落實核心制度。

2、影像、功能、檢驗室，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度，醫(yī)療儀器要有專人負(fù)責(zé)保管、維修，并有完整的記錄。

3、檢驗科積極創(chuàng)造條件做好室內(nèi)、室間質(zhì)控工作。

4制定、完善各項醫(yī)療管理制度，如醫(yī)療意外防范措施，醫(yī)療糾紛防范預(yù)案及處理預(yù)案，麻醉意外防范預(yù)案及技術(shù)操作規(guī)范，以確保醫(yī)療安全，嚴(yán)防醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。

二、護(hù)理質(zhì)量管理、院感整改措施：

1、以院、科室為單位分別成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，每周檢查一次并有記錄。

2、組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，人員素質(zhì)培訓(xùn)，每月一次（護(hù)理部已制定全年培訓(xùn)計劃），定期考核測試。

3、按照安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)定，規(guī)范護(hù)理文書書寫，護(hù)士長不定期檢查，并有記錄。

4、按照護(hù)理程序的工作方法制定不同的護(hù)理措施，對不同病情的患者，實施相應(yīng)的分級護(hù)理。

5、制定基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程，加強(qiáng)培訓(xùn)、考核。加強(qiáng)檢查、監(jiān)督，建立健全質(zhì)量監(jiān)督制度，并認(rèn)真組織落實。發(fā)現(xiàn)問題及時采取糾正措施，提高基礎(chǔ)護(hù)理效果。

6、認(rèn)真做好消毒供應(yīng)的登記記錄，改善洗手設(shè)施，快速手消落實到位。建立合理的手術(shù)室通道區(qū)域。

7、醫(yī)療廢物暫存處，做好分類標(biāo)識，規(guī)范利器盒的使用。骨科醫(yī)院

2015年3月2日

篇三：2014醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié)

2014醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié)2014年我院醫(yī)療質(zhì)量督查工作在醫(yī)院統(tǒng)一安排下，從醫(yī)療安全保障措施入手，從醫(yī)療核心制度落實查起，抓住醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，查尋安全漏洞和隱患，制訂改進(jìn)措施，追蹤督導(dǎo)落實。現(xiàn)就2014醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報如下：

一、一般資料

1.醫(yī)療文書書寫：2014年元月至12月全院共抽查病歷5688份。其中：運(yùn)行病歷1953份，出科病歷3735份。對存在問題的1535份運(yùn)行病歷，現(xiàn)場予以修改。對有缺陷的1853份出科病歷，返回重新修改打印了約2200多頁。

2.不良事件報告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一級不良事件1例，二級不良事件4例，三級不良事件42例，四級不良事件23例。涉及護(hù)理方面52例，醫(yī)療方面14例，醫(yī)技方面2例，其它不良事件4例。對71件不良事件其中5例經(jīng)醫(yī)患協(xié)商、廳外調(diào)解，予以賠償。其余通過制定整改措施，停崗?fù)Ｐ健⒄D通報，經(jīng)濟(jì)追究方式進(jìn)行處理。

3.醫(yī)療質(zhì)量自查：參與質(zhì)量自查的臨床科室11個，醫(yī)技科室3個。元月至12月份14個自查科室如期進(jìn)行了自查工作，醫(yī)院兩次組織職能科室對科室自查情況進(jìn)行督查，對存在問題予以通報。

4.安全隱患報告：2014年6月開展安全隱患報告工作以來，截止12月底，新生兒科報告3例，保衛(wèi)科報告1例。對報告的隱患逐一落實改進(jìn)。

5.處方書寫質(zhì)量：2014年元月至12月份，每月抽查門診處方100張，全年共抽查處方1200張，合格處方1008張，合格率84％。不合格處方192張，其中：不規(guī)范處方185張，不適宜處方4張,超常處方3張。對處方存在問題進(jìn)行通報。

二、存在問題

（一）病歷書寫方面

1.病歷書寫重要性認(rèn)識有待加強(qiáng)。極個別醫(yī)務(wù)人員對新的病歷書寫規(guī)定不清楚，滿足現(xiàn)狀，仍然停留在省衛(wèi)生廳原印編的病歷書寫手冊上，使部分病歷書寫不符合新印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中有關(guān)要求。

2.病歷書寫態(tài)度有待端正。有的醫(yī)生對病歷在診療活動中重要性認(rèn)識淡漠，病史采集不全面，書寫病歷應(yīng)付差事，隨心所欲，隨意拷貝粘貼，病史描述極為散亂，查體記錄基本相同。患者姓名張冠李戴，性別時男時女，年齡時大時小，病變部位時左時右，手術(shù)部位與手術(shù)記錄部位自相矛盾。

3.病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。極個別年輕醫(yī)生語言文字功底較差，語句不通順，用語不精練、用詞不確切。病史特點特征、誘發(fā)因素、治療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸描記不清。有的疾病診斷與病史、檢查結(jié)果不相符，診斷名稱運(yùn)用不正確，醫(yī)生診斷依據(jù)不充分。

4.直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷現(xiàn)象極

為普遍。有的年輕醫(yī)生不及時修改拷貝的病歷致使病情、時間記錄顛三倒四；患者姓名、年齡、性別、手術(shù)史、孕產(chǎn)史記錄前后自相矛盾；病情記錄用詞用語基本雷同，危重程度難以判斷；提前記錄病情、填寫出院結(jié)論現(xiàn)象時有發(fā)生。

5.個別醫(yī)生病歷書寫不及時，在督查中發(fā)現(xiàn)極個別危重病人的入院記錄、首次病程未在法定時限內(nèi)完成；個別新入院（或術(shù)后）病人，三日病程記錄未按規(guī)定時間記錄；手術(shù)安全核查表格填寫有漏項，術(shù)后病情、有創(chuàng)檢查、治療記錄不及時。

6.三級查房履行不到位。一是個別住院醫(yī)師查房當(dāng)日進(jìn)行的輔助檢查、醫(yī)囑修改、病情變化未記錄，輔助檢查結(jié)果未分析；二是主治醫(yī)師查房缺少病史、體征的補(bǔ)充，診斷及鑒別診斷分析，會診、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科及治療效果的分析；三是主任（副主任）醫(yī)師、科主任查房，缺少病因及病情的分析，補(bǔ)充的診療計劃記錄。

7.會診制度落實亟待重視。有的會診申請單內(nèi)容填寫過于簡單，要求會診目的不明確。會診醫(yī)生會診后填寫的意見模棱兩可，該結(jié)論不結(jié)論，該轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院不及時轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，延誤最佳診療時機(jī)。

8.疑難危重、術(shù)前、死亡討論制度的落實亟待加強(qiáng)。一是對疑難危重病人界定認(rèn)識不足，討論不及時，沒有形成完整的討論資料；二是個別重大、疑難、新

開展手術(shù)術(shù)前討論組織不嚴(yán)密，討論不認(rèn)真，分級手術(shù)制度落實不到位，審核把關(guān)不嚴(yán)。三是極個別死亡病例討論未在規(guī)定時間內(nèi)完成，死亡原因分析不透徹，討論結(jié)論記錄不詳細(xì)。

9.患者告知知情不到位。一是個別特檢、特治（胃鏡、組織活檢、大型檢查、貴重藥品、臨床輸血、化療等）未履行知情同意書簽字。二是制式型告知談話（手術(shù)前、麻醉前、特殊告知等）選項勾簽不準(zhǔn)確，錯勾、漏勾現(xiàn)象較為多見，應(yīng)增添談話內(nèi)容而未增添，有的談話記錄無患者或醫(yī)生簽名。

10.危重病人管理亟待加強(qiáng)。極個別醫(yī)務(wù)人員對危重病人病情觀察不詳細(xì)、病情估計不足，應(yīng)告病危未告知，應(yīng)病簽發(fā)危通知書未簽發(fā)，極個別無醫(yī)生患者的簽名，搶救記錄過于簡單，不能準(zhǔn)確反應(yīng)危重患者的救治經(jīng)過。

（二）處方書寫方面

1.處方書寫字跡潦草，開寫藥品名稱，用法用量，醫(yī)生簽名不易辯認(rèn)。

2.處方前記項目填寫有缺項，尤其是填寫的臨床診斷與處方用藥不相符合，開具藥品不對癥，無高血壓診斷開寫降血壓藥；無糖尿病開寫降糖藥；非感染性疾病確在大量使用抗菌藥物等等。

3.藥品名稱、規(guī)格、劑量、劑型、用法、用量錯誤，超劑量、超范圍、超說明書用藥現(xiàn)象仍有發(fā)生。

4.處方審核把關(guān)不嚴(yán)，處方修改后未簽名，用法、用量不準(zhǔn)確未更正，不適宜處方未修改，超常處方未拒付。

（三）不良事件方面

1.醫(yī)療安全風(fēng)險評估不到位。缺乏分析判斷，病情把握不準(zhǔn)確，臨床觀察不詳細(xì)，醫(yī)療處臵措施不到位。

2.安全意識缺乏，責(zé)任意識不強(qiáng)。隨意擴(kuò)大診療范圍，跨科收治現(xiàn)象屢有發(fā)生。

3.查對環(huán)節(jié)有漏洞，程序不規(guī)范，制度執(zhí)行老一套，身份確認(rèn)方式單一，制度落實不夠認(rèn)真，查對有漏項。

4.患者術(shù)前知情告知不到位，告知內(nèi)容不詳細(xì)、不全面、不準(zhǔn)確，記錄不完整。

三、原因分析

1.法律意識淡漠，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，心存僥幸，應(yīng)付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懶”字當(dāng)頭，不進(jìn)取。

2.責(zé)任、擔(dān)當(dāng)、敬業(yè)、質(zhì)量意識不強(qiáng)，自以為是，不追求完美，有章不循，有規(guī)不遵。

3.醫(yī)療核心制度執(zhí)行不到位。病歷書寫不及時，三級醫(yī)師查房走形式，查對制度，危重病人交接留于書面，醫(yī)患溝通技巧不到位，會診、討論制度落的不實。

第三篇：督導(dǎo)檢查結(jié)果通報

商衛(wèi)發(fā)?2010?184號

商南縣衛(wèi)生局

關(guān)于對全縣醫(yī)療衛(wèi)生單位創(chuàng)先爭優(yōu)活動

督導(dǎo)檢查情況的通報

各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

2010年11月1日至10日，衛(wèi)生局成立以縣直衛(wèi)生系統(tǒng)總支書記琚衛(wèi)國為組長的督導(dǎo)檢查組通過聽、查、看的方式對全縣21個醫(yī)療衛(wèi)生單位的創(chuàng)先爭優(yōu)活動進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將督查情況通報如下：

從此次督導(dǎo)檢查的情況看，全縣大部分醫(yī)療衛(wèi)生單位黨組織和黨員對創(chuàng)先爭優(yōu)活動高度重視，能夠按照活動實施方案的要求扎實開展各項工作，全縣醫(yī)療衛(wèi)生單位創(chuàng)先爭優(yōu)活動取得

習(xí)相關(guān)法律知識，不能因為時間緊、任務(wù)重就簡單執(zhí)法、粗暴執(zhí)法，要站在全局、長遠(yuǎn)、可持續(xù)的角度認(rèn)真對待創(chuàng)衛(wèi)工作，確保做到文明執(zhí)法、公正執(zhí)法。

（三）公開承諾，確保活動取實效。

督查發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)先爭優(yōu)活動公開承諾程序規(guī)范、面廣、內(nèi)容具體。一是各醫(yī)療衛(wèi)生單位的黨員承諾比例均達(dá)到100%，縣醫(yī)院中醫(yī)院還將領(lǐng)導(dǎo)干部的公開承諾制成展板放置于醫(yī)院的醒目位置，接受廣泛監(jiān)督.各醫(yī)療衛(wèi)生單位都能將黨員干部的公開承諾書裝訂成冊。二是各醫(yī)療衛(wèi)生單位的承諾書都能在支部會或小組會上討論，做到貼近實際、切實可行。三是承諾的內(nèi)容具體。每個黨員都能從自己的實際工作崗位出發(fā)，從自己的實際能力出發(fā)制定具體的承諾，確保了承諾的兌現(xiàn)成為可能。

二、存在問題。

雖然全縣醫(yī)療衛(wèi)生單位創(chuàng)先爭優(yōu)活動開局順利，進(jìn)展良好，取得了一定的成績，但也存在一些問題，具體表現(xiàn)如下：

（一）工作開展不平衡。少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠，對創(chuàng)先爭優(yōu)活動積極性不高，滿足于開個會、寫個筆記、辦個園地的照搬照抄，沒有形成自己的工作思路和安排，沒有創(chuàng)新活動內(nèi)容和載體，沒有細(xì)化工作，使活動缺乏實效性和操作性；少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資料沒有分類歸檔，基礎(chǔ)工作不夠扎實，部分工作滯后。

（二）一些單位工作特點不突出。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展活

工”的“三滿意”創(chuàng)建活動，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格政策，不折不扣的執(zhí)行國家基本藥品“三統(tǒng)一”政策，堅決整治醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)。

（三）進(jìn)一步強(qiáng)化隊伍建設(shè)，確保群眾利益。

衛(wèi)生監(jiān)督所要認(rèn)真履行法律賦予的職責(zé)，嚴(yán)格按照衛(wèi)生法律法規(guī)的要求開展衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作，打造過硬的衛(wèi)生執(zhí)法隊伍；疾病預(yù)防控制中心要認(rèn)真貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針，做好重大疾病的防控、免疫規(guī)劃和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理，打造過硬的疾病預(yù)防隊伍；婦幼保健院要加強(qiáng)孕產(chǎn)婦和兒童的健康管理，繼續(xù)規(guī)范實施農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩和育齡婦女補(bǔ)服葉酸項目，打造過硬的婦幼保健隊伍；各醫(yī)療單位要強(qiáng)化“以病人為中心”的服務(wù)理念，加快醫(yī)療質(zhì)量管理控制、評價與監(jiān)督體系建設(shè)，確保醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提高，打造過硬的衛(wèi)生隊伍。

二0一0年十一月十六日

主題詞：創(chuàng)先爭優(yōu)

督導(dǎo)檢查

通 報

抄送：市衛(wèi)生局黨辦

縣創(chuàng)先爭優(yōu)活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

宣教黨委 商南縣衛(wèi)生局 2010年11月16日印發(fā)

共印26份

第四篇：民營醫(yī)院醫(yī)療廢物管理

民營醫(yī)院醫(yī)療廢物管理存在的問題及對策

彭吉軍

1、付元瑜

1、蔣華

1、萬素芬

1、姚玉洲

2、陳昆

3、劉顯梅

4、楊召竹

5、黃細(xì)英

6、李俐輝

7、向岳惠8

（1、懷化市第一醫(yī)院院感科

2、懷化市第二醫(yī)院院感科

3、懷化市第三醫(yī)院院感科

4、懷化市中醫(yī)院院感科

5、懷化市婦幼保健院院感科

6、懷化市第五醫(yī)院院感科

7、解放軍535醫(yī)院院感科

8、懷化市第四醫(yī)院院感科湖南、懷化市、418000）

【摘要】目的：就民營醫(yī)院醫(yī)療廢物管理存在的問題總結(jié)，以探討解決民營醫(yī)院醫(yī)療廢物管理問題的對策。方法：抽調(diào)我市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心委員組成3組進(jìn)行檢查，檢查前制定統(tǒng)一檢查項目及評分標(biāo)準(zhǔn)，并組織檢查人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)領(lǐng)會。由衛(wèi)生局醫(yī)政處派人陪同進(jìn)行現(xiàn)場檢查在我市衛(wèi)生局注冊的28家民營醫(yī)院。結(jié)果：28家民營醫(yī)院醫(yī)院感染專項檢查得分結(jié)果極為不滿意，最高73分，最低30分，得分58.40±13.14，尤以在醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)、感控培訓(xùn)、消毒隔離及醫(yī)療廢物處置存在較多問題。結(jié)論：醫(yī)療廢物管理存在的問題主要是

1、無專人和部門監(jiān)管。

2、醫(yī)療廢物慨念不清。

3、廢物分類不準(zhǔn)確。

4、醫(yī)療廢物未按要求分類放置。

5、廢物容器隨意放置。

6、醫(yī)療廢物放置點不規(guī)范。

7、廢棄物回收不規(guī)范。

8、處置醫(yī)療廢物時無自我防護(hù)。民營醫(yī)院在醫(yī)院感染管理特別是醫(yī)療廢物管理存在的問題較多，與國內(nèi)大部分民營醫(yī)院及基層醫(yī)院存在的問題類似，與民營基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視醫(yī)院感染防控工作、防控意識淡漠、醫(yī)務(wù)人員缺乏應(yīng)有的培訓(xùn)及與上級主管部門缺乏有效的監(jiān)管有關(guān)。分析民營醫(yī)院在醫(yī)療廢物管理存在的問題，探討相應(yīng)的對策，對保證廣大人民群眾醫(yī)療安全具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】民營醫(yī)院、醫(yī)療廢物、對策

The medical waste management problems in private hospitals and the countermeasures

Pengjijun1,Fuyuanyu1，Janghua1,wangsufen1,Yaoyuzhou2,Chenkuen3,Liuxianmei4,Yangshaozhu5,Huangxiying6,Lilinhuei7,xiangyuehuei8

（1、The first people's hospital，2、The second people's hospital，3、The third people's hospital，4、The traditional Chinese medical hospital，5、The maternal and child Health hospital,6、The fifth people's hospital,7、The 535 Hospital of PLA,8、The fourth people's hospital;Hunan,HuaiHua,418000)

[Abstract] Objective: To inquire into the countermeasures for medical waste management problems in private hospital.Methods:: The 28 enrolled private hospitals in our city health bureau were inspected.Results: 28 private hospital infection special examination score results were not satisfied, the highest score 73 , the lowest score 30 , score 58.40 ± 13.14, The were more problems especially in the hospital infection management organization,training, disinfection and disposal of medical wastes.Conclusion: The presence of medical waste management problems in the most private hospitals were mainly 1, without special and supervision department.2, medical waste concept was not clear.3, medical waste classification was not accurate.4, medical wastes were not in accordance with the requirements of classification placement.5, waste containers were placed randomly and non-standard.6, medical waste temporary placements were non-standard..7, waste recycling was not standard.8, medical waste disposal without self protection.In the management of hospital infection especially problems existing in the management of medical wastes were similar to most private hospitals and basic level hospitals , and the leading in private hospitals did not attach importance to the prevention and control of hospital infection and the awareness was apathetic..lack of personnel medical training and the superiordepartments effective supervise.Analysis of the problems existing in the medical waste management of private hospital infection, puting forward corresponding countermeasures have great significance for the broad masses of medical safety.[keyword]private hospitals,medical waste ,countermeasures

民營醫(yī)院近來發(fā)展迅速，但對醫(yī)院感染管理方面卻缺乏有效的監(jiān)管，使得民營醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作存在很多不容忽視的問題，給廣大人民群眾的醫(yī)療安全帶來極大隱患。我們2013年8月對我市28家民營醫(yī)院進(jìn)行檢查，就民營醫(yī)院醫(yī)療廢物管理存在的問題總結(jié)，以探討民營醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的對策。

1、材料與方法：

1.1、材料:來源于我市在衛(wèi)生局注冊的28家民營醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院感染管理專項檢查的資料。

1.2、方法：抽調(diào)我市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心委員組成3組進(jìn)行檢查，檢查前制定統(tǒng)一檢查項目及評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分），組織檢查人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)領(lǐng)會。由衛(wèi)生局醫(yī)政處派人陪同進(jìn)行現(xiàn)場檢查。

2、檢查結(jié)果：28家民營醫(yī)院醫(yī)院感染專項檢查得分結(jié)果極為不滿意，最高73分，最低30分，得分58.40±13.14，尤以醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)、感控培訓(xùn)、消毒隔離及醫(yī)療廢物處置得分較低。

3、醫(yī)療廢物管理存在的問題：

3.1、無專人和部門監(jiān)管：表現(xiàn)在大部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識淡薄，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作，未制定任何管理制度或有制度但不重視、不執(zhí)行，流于形式。人員配置及監(jiān)管方面不力，或是未設(shè)置醫(yī)療廢物管理監(jiān)督人員、或是隨意指定一名護(hù)理人員監(jiān)管，即無工作責(zé)職也無檢查監(jiān)管內(nèi)容，有名無實且缺乏醫(yī)院感染管理的知識經(jīng)驗，更未經(jīng)過相關(guān)法律等知識的正規(guī)培訓(xùn)或知識嚴(yán)重老化，使醫(yī)療廢物管理各項工作落實不到位。

3.2、醫(yī)療廢物慨念不清：醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療廢物的慨念模糊，特別是感染性廢物認(rèn)識不全。無專用醫(yī)療廢物垃圾袋，而是使用市面上隨便購買無任何標(biāo)識的塑料袋盛裝醫(yī)療廢物、且無顏色之分。無專用垃圾桶而使用一般無蓋塑料桶或盆。大部分醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療廢物處置是護(hù)士的事，與自已無關(guān)，而民營醫(yī)院護(hù)士的流動性較大，新人員又未及時

給予培訓(xùn)。

3.3、廢物分類不準(zhǔn)確：大部分醫(yī)院無醫(yī)療廢物的標(biāo)識，廢棄物容器上也無標(biāo)識，對一次性醫(yī)療廢物的認(rèn)識不清，將口罩、棉簽、一次性輸液袋放入生活廢物袋中。

3.4、醫(yī)療廢物未按要求分類放置：混裝現(xiàn)象嚴(yán)重，藥品外包裝及一些感染性廢物放入生活廢物袋中，而感染性廢物袋中有許多生活廢物，甚至飯盒也混入感染性廢物中，許多安瓶等銳器物混裝于感染性廢物里。在病房換藥的敷料隨意丟棄于病房的生活垃圾袋中。更甚者將醫(yī)療廢物直接丟棄于未套塑料袋的無蓋塑料桶或臉盆內(nèi)。

3.5、廢物容器隨意放置：廢棄物容器放在護(hù)士治療室內(nèi)，銳器盒放在配液臺上，銳器盒無蓋，且常滿于容器外?；蛏俨糠指緵]有銳器盒，直接丟棄于垃圾袋中，或小塑料盆內(nèi)露天放置。無安全防盜設(shè)施。

3.6、醫(yī)療廢物放置點不規(guī)范：隨意性較大，暫存點用房設(shè)施不符要求；一些就放置在病房的另一邊或治療室門外，無蓋及任何警示標(biāo)識，且廢棄物常滿出容器外或直接丟在容器外，暫存點無醫(yī)療廢物專用警示標(biāo)識；醫(yī)療廢物暫存點沒有做到每日沖洗消毒，臭氣較重。少數(shù)民營醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點就設(shè)在樓梯下的小儲存間內(nèi)，無燈及水龍頭。

3.7、廢棄物回收不規(guī)范：有的醫(yī)院垃圾有分類，但在回收時又混裝，有的醫(yī)院未分類回收。用回收的塑料箱未套任何裝置直接盛裝醫(yī)療垃圾，清水沖一下，未進(jìn)行消毒又送回，且無蓋。均與市環(huán)保部門簽訂有正式的醫(yī)療廢物處置協(xié)議，但因醫(yī)療廢物量不多故有醫(yī)療廢物儲存時間過長現(xiàn)象。交接醫(yī)療廢物登記記錄不完整。

3.8、處置醫(yī)療廢物時無自我防護(hù)：常見有針具和輸液袋一起丟于廢物袋中，而處置垃圾袋時無任何保護(hù)措施，自我防護(hù)意識全無，且未配備有必要的防護(hù)物品，處理完垃圾后未正確進(jìn)行手衛(wèi)生。

4、對策：民營醫(yī)院在醫(yī)院感染管理特別是醫(yī)療廢物管理存在的問題較多，與國內(nèi)大部分民營醫(yī)院及基層醫(yī)院存在的問題類似【1】，與民營基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視醫(yī)院感染防控工作、防控意識淡漠、醫(yī)務(wù)人員缺乏應(yīng)有的培訓(xùn)有關(guān)【2】，另也與上級主管部門缺乏有效的監(jiān)管有關(guān)。民營醫(yī)院作為我國目前醫(yī)療體制改革的重要組成部分，民間資金介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓬勃發(fā)展，但由于民營醫(yī)院以盈利為主，對醫(yī)院感染防控的投入很少，且民營醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員流動性較大，人員素質(zhì)參差不齊，與基層醫(yī)院在醫(yī)院感染管理工作中存在的問題帶有普遍性，有報道基層醫(yī)院醫(yī)療廢物管理不規(guī)范達(dá)94.4%【3】，分析民營醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療廢物管理存在的問題，探討相應(yīng)的對策，對保證廣大人民群眾醫(yī)療安全具有重要意義。

4.1、加強(qiáng)組織建設(shè)：民營醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)要重視醫(yī)院感染組織建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控的意識，配備兼職或?qū)Ｂ毴藛T督查監(jiān)管，有工作職責(zé)及監(jiān)管內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，上級主管部門應(yīng)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行檢查，幫助民營醫(yī)院完善各種醫(yī)院感染防控制度的建設(shè)，對醫(yī)療廢物產(chǎn)生、收集、儲存、轉(zhuǎn)運(yùn)等細(xì)節(jié)存在的問題及時進(jìn)行協(xié)商、溝通、協(xié)調(diào)、整改。

4.2、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的分類管理：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》實行醫(yī)療廢物分類管理，損傷性廢物放置特制的衛(wèi)生部許可的有蓋銳器

盒中，銳器盒實行裝滿3/4即更換，其余的醫(yī)療廢物放置于不同規(guī)格的黃色醫(yī)療廢物專用塑料袋中，袋外有醒目的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識，對混裝現(xiàn)象兼職或?qū)Ｂ毴藛T在監(jiān)管中及時糾正。

4.3、儲存地點的管理：醫(yī)療廢物暫存點應(yīng)設(shè)有明顯的警示標(biāo)識，醫(yī)療廢物應(yīng)加蓋或加鎖，防止拾荒者或病人及家屬拿走、或損傷，引起不必要的麻煩及負(fù)擔(dān)。在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)后，應(yīng)對儲存地點清洗消毒處理。定期或不定期的抽查，做到醫(yī)療廢物在分類、包裝、收集、登記和交接符合要求。

4.4、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)：應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員及保潔員、暫儲間人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握防護(hù)、意外損傷等基本知識，使其認(rèn)識醫(yī)療廢物管理的重要性，主動自覺地執(zhí)行各項規(guī)定，每天工作時按需佩戴個人防護(hù)用品（如帽子、手套、防護(hù)鏡等），在處理廢物時要確保不泄漏和拋撒，必要時使用雙層塑料袋包裝，處理完廢物后要正確進(jìn)行手衛(wèi)生。

參考文獻(xiàn)

1、吳紅梅，徐子琴，高勝春，等 溫州民營醫(yī)院感染管理存在的問題與對策。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志２０１３，２３（６）：1409-14142、周敏娣，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理的薄弱環(huán)節(jié)及整改措施。當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2011，17（4）：253、林紅，王美容，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理問題分析與對策。福建醫(yī)藥雜志 2013，35（1）：153-154

第一作者：彭吉軍 懷化市錦溪南路144號 懷化市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 懷化市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心主任 418000 手機(jī)

*** email:pjjun88@sian.com

第五篇：2016醫(yī)療管理督導(dǎo)檢查自查報告

烏蘭浩特市人民醫(yī)院

醫(yī)療管理重點工作督導(dǎo)自查報告

2016年，我院在各級主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作任務(wù)，全員參與到醫(yī)療管理工作中，經(jīng)廣大干部職工的共同努力，我院在醫(yī)療管理工作上取得了較大的進(jìn)步，有效的保障了醫(yī)療安全，切實改善了醫(yī)療服務(wù)，提高了患者滿意度?，F(xiàn)圍繞醫(yī)療管理重點工作督查提綱開展全面自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、積極落實醫(yī)改相關(guān)工作任務(wù)，為百姓提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（一）探索建立分級診療制度。持續(xù)做好雙向轉(zhuǎn)診工作。不斷加強(qiáng)與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及上級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)協(xié)作與業(yè)務(wù)交流，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提高患者滿意度，為患者提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。制定雙向轉(zhuǎn)診實施方案，建立健全組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診管理工作。明確雙向轉(zhuǎn)診臨床標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診程序及轉(zhuǎn)診原則，逐步建立服務(wù)規(guī)范。2016年上班年，共接收基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)10人次來我院進(jìn)修學(xué)習(xí)。選派內(nèi)外科共14位資深專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐診，開展義診、健康咨詢，受益百姓約1350人次。積極實行雙向轉(zhuǎn)診制度，由各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向我院轉(zhuǎn)診患者共計970余人，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者115人。力爭實現(xiàn)“小病不出村，大病不出市”。

（二）完善疾病應(yīng)急救助制度。我院嚴(yán)格按照上級主管部門對疾病應(yīng)急救助工作管理要求開展疾病應(yīng)急救助工作，并成立以院長為組長的組織機(jī)構(gòu)，下設(shè)醫(yī)務(wù)科為專項工作協(xié)調(diào)辦公室，制定相應(yīng)工作制度及措施，積極解決身份不明或 無能力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用患者的急救保障問題，各科室嚴(yán)格依據(jù)國家衛(wèi)生計生委制定的《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》進(jìn)行救治，保障各種若不及時救治可能導(dǎo)致身體殘疾、危急生命的患者救治工作。我院2015年共救治符合疾病應(yīng)急救助基金救助的患者104人，產(chǎn)生各項醫(yī)療費用共計玖萬伍仟柒佰玖拾柒元肆角陸分（￥95797.46元）。

（三）積極推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。為推動遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源配臵，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高我院的醫(yī)療服務(wù)水平，我院自2015年6月份起，先后與東軟熙康遠(yuǎn)程會診中心、自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心建立合作關(guān)系，通過遠(yuǎn)程信息化會診平臺，邀請知名醫(yī)院知名專家為我院診療患者提供技術(shù)支持、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和遠(yuǎn)程教育。到目前為止，我院開展遠(yuǎn)程會診10余例，遠(yuǎn)程培訓(xùn)5次，足不出戶便可享受知名專家的專業(yè)服務(wù)，也可以讓臨床醫(yī)護(hù)人員在本院就可以學(xué)習(xí)到上級醫(yī)院先進(jìn)的理念和先進(jìn)知識。

二、積極改善醫(yī)療服務(wù)，全面提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力。

（一）實施進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃

1、制定改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案情況：按照上級要求，我院制定2015年改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案，成立了以院長為組長的“全面改善醫(yī)療服務(wù)專項行動”領(lǐng)導(dǎo)小組，多次召開會議迅速把專項工作有序推進(jìn)并不斷深化，提出了“提高認(rèn)識、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、逐級負(fù)責(zé)、層層落實”的具體要求和目標(biāo)。制定并向全院職工下發(fā)了《員工崗位服務(wù)規(guī)范手冊》，要求科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并在工作中自覺遵守。

2、制定改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃工作計劃及落實方案和計劃情況：我院制定了2015—2017工作計劃，并 詳細(xì)說明了每一的具體實施步驟，要求逐級負(fù)責(zé)、層層落實，哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，進(jìn)行問責(zé)，活動結(jié)束后如何鞏固活動結(jié)果，成為醫(yī)院的新常態(tài)。

3、制定2016年進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)十項工作任務(wù)實施方案及落實情況：我院今年年初制定實施方案，以深化公立醫(yī)院改革為契機(jī)，以鞏固醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果為動力，牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為，優(yōu)化服務(wù)流程，夯實發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實現(xiàn)健康、快速發(fā)展。在全院各科室開展進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量活動，成立領(lǐng)導(dǎo)小組、詳細(xì)制定細(xì)則、實施步驟、活動要求，最后，活動結(jié)果如何運(yùn)用。

4、信息報送情況：按照上級要求，我院在做好宣傳、報道的同時，及時整理材料上報信息簡報，截止目前共上報9篇信息簡報。

5、優(yōu)秀典型發(fā)掘、推廣及報送情況：在院報上專題報道服務(wù)好的醫(yī)務(wù)人員事跡，樹立典型，起到帶動作用。今年截止目前已經(jīng)登載了七位醫(yī)護(hù)的事跡，其中心血管內(nèi)科醫(yī)生張克飛的事跡被興安日報轉(zhuǎn)載；重癥醫(yī)學(xué)科郭蘊(yùn)飛及護(hù)理部陳靜的事跡在全區(qū)為行業(yè)女性點贊活動中被評為二等獎。

6、開展百日宣傳活動情況：為大力開展“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”宣傳活動，今年，我院相繼推出了一系列信息化便民惠民服務(wù)新舉措，不斷改善患者群眾的看病就醫(yī)體驗，為了讓更多的群眾、患者和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同行及時了解到我院開展的這些信息化便民服務(wù)，我們通過新聞媒體宣傳、醫(yī)院自媒體宣傳、板報宣傳等多種形式，進(jìn)行廣泛的 宣傳報道。

在媒體新聞宣傳方面，我院今年舉行的多次與“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”相關(guān)的大型活動，在醫(yī)院自媒體宣傳方面，我們及時撰寫、編輯上述大型活動的新聞稿，第一時間圖文編發(fā)在醫(yī)院的網(wǎng)站、微信、《院報》等平臺，讓關(guān)注我院自媒體平臺的職工和患者群眾都及時知曉。通過醫(yī)院微信發(fā)布信息，大大提升了我院的影響力。

在院內(nèi)板報等宣傳方面，我們每月及時更新門診信息板報，介紹我院今年新開展的各項信息化便民服務(wù)項目，出版了“積極開展進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃活動”專題板報的宣傳資料。

（二）全面提升旗縣級綜合醫(yī)院能力。

加強(qiáng)制度建設(shè)，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》等相關(guān)制度，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程，落實各類人員崗位職責(zé)。

完善目標(biāo)管理體系。制定醫(yī)院目標(biāo)管理考核辦法，進(jìn)一步完善院科兩級目標(biāo)責(zé)任制管理體系，搞活用人機(jī)制，醫(yī)院與各科室簽訂《目標(biāo)管理責(zé)任書》通過目標(biāo)責(zé)任書，加強(qiáng)對科室的管理，以達(dá)到激勵科室、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)；完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以病案質(zhì)量管理為中心強(qiáng)化質(zhì)量意識，加強(qiáng)工作責(zé)任心，完善二級質(zhì)控組織和質(zhì)量評價體系，量化指標(biāo)，嚴(yán)格考核，實現(xiàn)PDCA有效循環(huán)，實施全員全程全面質(zhì)量管理。堅持以醫(yī)療質(zhì)量為核心，不斷強(qiáng)化質(zhì)量意識。建立以醫(yī)療質(zhì)量為核心的管理體系，建立規(guī)范的醫(yī)療秩序，培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)，認(rèn)真落實醫(yī)療規(guī)章制度，嚴(yán)格按照醫(yī)療診療常規(guī)和操作規(guī)范從事醫(yī)療活動，培養(yǎng)并強(qiáng)化職工的醫(yī)療安全意識，法律意識和責(zé)任意識，定期組織全體職工進(jìn)行相關(guān)法律知識培訓(xùn)，加強(qiáng)新入院人員的崗前培訓(xùn)工作，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。通過強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，過去的五年，我院共開展215項新技術(shù)新項目。

開展主題實踐活動，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為進(jìn)一步提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，有效改善人民群眾就醫(yī)體驗，提高社會及百姓的滿意度，我院今年積極推進(jìn)主題實踐活動，確定今年為醫(yī)療質(zhì)量提升年，特制定《烏蘭浩特市人民醫(yī)院“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動實施方案》，活動時間從2016年7月1日—2017年6月30日，力爭實現(xiàn)以深化公立醫(yī)院改革為契機(jī)，以鞏固醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果為動力，牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為，優(yōu)化服務(wù)流程，夯實發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實現(xiàn)健康、快速發(fā)展。

（三）加強(qiáng)臨床路徑管理。醫(yī)院高度重視臨床路徑及單病種工作，于2016年6月重新安裝臨床路徑及單病種信息軟件。我院根據(jù)實際情況對臨床路徑工作組織體系重新進(jìn)行了修改，并成立了臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、臨床路徑實施小組，并制定了相關(guān)職責(zé)。于2016年7月1日全院21個臨床科室共73個病種正式啟動臨床路徑管理。目前，臨床路徑系統(tǒng)已經(jīng)正式啟用，各科室能夠嚴(yán)格按 照臨床路徑工作要求開展工作。

（四）加強(qiáng)護(hù)理管理工作。

一是建立健全優(yōu)質(zhì)護(hù)理督導(dǎo)評價機(jī)制。我院黨政領(lǐng)導(dǎo)高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，成立院長任優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組組長，建立由多部門組成的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組織機(jī)構(gòu)，制定了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、年計劃和具體實施方案，定期召開各層面會議，聽取優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推進(jìn)和落實情況，全院動員，統(tǒng)一思想，有效推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理各項工作有序開展；完善護(hù)理管理組織體系建設(shè)和三級護(hù)理質(zhì)量控制體系，認(rèn)真落實《護(hù)理垂直管理體系工作方案》，制定《護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則》，每月醫(yī)院護(hù)理考核組、護(hù)理部依據(jù)《護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則》和《護(hù)理獎懲細(xì)則》運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具，對全院護(hù)理工作進(jìn)行檢查、反饋、整改、追蹤、評價，確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)；我院病房護(hù)士269人，開展562張床位，床護(hù)比為1:0.47；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比3:1；ICU護(hù)士與ICU床之比2.5:1。

二是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋范圍。從2010年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動在我院全面開展以來，我院本著“以病人為中心、以服務(wù)為宗旨”為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效、滿意的服務(wù)，全面為病人提供連續(xù)、全程、無縫隙的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從“送藥到手、看服入口、服后再走”的親視服藥工作到成立了PICC護(hù)理管理小組、壓瘡護(hù)理管理小組、重癥護(hù)理管理小組三個護(hù)理專項小組再到開展體現(xiàn)?？铺厣膬?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，各科室護(hù)理人員集思廣益，積極開展特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2016年我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)從改善就醫(yī)環(huán)境，提高主動服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程入手，創(chuàng)新開展了病人在住院期間檢查由外勤科全程 陪檢工作，不斷拓展優(yōu)質(zhì)服務(wù)內(nèi)涵，提升患者就醫(yī)感受。

三是護(hù)士崗位管理情況。貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于實施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》，建立護(hù)士崗位管理，制定了《護(hù)理崗位配臵原則和標(biāo)準(zhǔn)》、《各級護(hù)理人員崗位說明書》，根據(jù)我院護(hù)理工作實際情況，合理、按需配臵護(hù)理管理崗位和臨床護(hù)理崗位。根據(jù)我院護(hù)士工實際工作能力，技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷的綜合能力評定層級四級即：N0級護(hù)士、N1級護(hù)士、N2級護(hù)士、N3級護(hù)士，每年結(jié)合考核結(jié)果本著“人盡其才、才盡其用”的用人機(jī)制，動態(tài)調(diào)整一次；實行護(hù)理人員績效考核方案，根據(jù)護(hù)士的層級、實際工作量、工作難度、病人的滿意度作為量化指標(biāo)，不斷完善護(hù)理人員分級管理模式，探索績效管理方法，充分調(diào)動護(hù)理人員工作積極性。

（五）重點?？平ㄔO(shè)情況。我院成立臨床重點?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，定期研究和解決科室在創(chuàng)建臨床重點?？七^程中的問題，在基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源、建設(shè)經(jīng)費、保障措施等方面給予傾斜，保證臨床重點?？平ㄔO(shè)任務(wù)如期完成。醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)院內(nèi)有關(guān)科室做好臨床重點專科的申報工作，確保提供資料的有效性和真實性，積極配合衛(wèi)生行政部門做好臨床重點?？频脑u估工作。我院2013年通過興安盟衛(wèi)生局評審的臨床醫(yī)學(xué)重點學(xué)科：普通外科、神經(jīng)內(nèi)科、超聲醫(yī)學(xué)；2016年籌備申報興安盟級重點學(xué)科共計14個科室。

（六）推進(jìn)兒童醫(yī)療服務(wù)改革與發(fā)展。根據(jù)盟市衛(wèi)計委相關(guān)文件要求，我院在兒科醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)方面加強(qiáng)重視，已向上級主管部門申報兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)醫(yī)生。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全。

（一）積極開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作。我院在市委、市政府和上級衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，在有關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合下，依據(jù)自治區(qū)衛(wèi)計委、司法廳、公安廳聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作的通知》文件精神，結(jié)合醫(yī)院等級評審、“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”等活動，全面開展了平安醫(yī)院創(chuàng)建活動。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視平安醫(yī)院創(chuàng)建工作,把創(chuàng)建“平安醫(yī)院”納入醫(yī)院整體工作目標(biāo)，制定《烏蘭浩特市人民醫(yī)院創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動方案》，不斷強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部治安管理，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任和崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)程，消防及安全設(shè)施齊全。制訂防恐怖，防破壞，防災(zāi)害事故應(yīng)急處臵預(yù)案，定期組織演練。加強(qiáng)重點科室、重點部門的安全管理，防止意外事故和突發(fā)事件對患者造成傷害。建立突發(fā)公共事件應(yīng)急機(jī)構(gòu)，應(yīng)急處臵工作預(yù)案完善，信息報告與反饋程序執(zhí)行嚴(yán)格。強(qiáng)化安全意識，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保障患者用藥安全。經(jīng)過多年來積極的開展創(chuàng)建工作，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)環(huán)境明顯改善，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，安全隱患明顯減少，治安防控能力顯著增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，醫(yī)院各項工作又好又快發(fā)展。

（二）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用日常監(jiān)管。醫(yī)院各科室嚴(yán)格遵照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》開展醫(yī)療技術(shù)，并符合相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。我院具有衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)登記的相關(guān)專業(yè)診療科目，有與各項診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備，各項目負(fù)責(zé)人均具有相應(yīng)資質(zhì)。相關(guān)科室嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范開展診療活動，分級分類管理，建立了新技術(shù)準(zhǔn)入制度、新技術(shù)應(yīng)用監(jiān)督評價制度、新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和損害處臵與預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度，并附有醫(yī)學(xué)倫理委員會及其工作制度及職責(zé)。2016年，我院申請備案管理醫(yī)療技術(shù)共計15項，已經(jīng)通過自治區(qū)衛(wèi)生計生行政部門審批的醫(yī)療技術(shù)10項,后期按文件要求直接申請備案5項。

（三）藥物臨床使用管理。我院根據(jù)《烏蘭浩特市人民醫(yī)院2016年抗菌藥物活動管理方案》，對臨床醫(yī)生及藥學(xué)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，對培訓(xùn)考試合格的人員下發(fā)了相應(yīng)的“抗菌藥物處方權(quán)”及“抗菌藥物處方調(diào)配權(quán)”。按照二級醫(yī)院抗菌藥物遴選要求，我院現(xiàn)有35種抗菌藥物，54個品規(guī)。并對臨床使用抗菌藥物制定指標(biāo)：住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD值，I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物在術(shù)前0.5-1小時使用，且藥物使用率≤50%，使用特殊級抗菌藥物微生物送檢率80%，限制級抗菌藥物微生物送檢率50%，非限制級抗菌藥物微生物送檢率30%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，門診患者抗菌藥物使用率≤20%，急患者抗菌藥物使用率≤40%等指標(biāo)。及時完成“自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”的數(shù)據(jù)上報工作。制定了“烏蘭浩特市人民醫(yī)院輔助用藥管理制度”、“輔助藥物專項點評制度”、“”輔助用藥的監(jiān)測、評價及超常預(yù)警管理制度”，“輔助藥品目錄”，輔助藥品實行分級管理，按照職稱給與相應(yīng)的處方權(quán)。毒麻及精神藥品實行“三級、五?！惫芾恚瑥母鱾€環(huán)節(jié)保證毒麻藥品的安全及可追溯性。毒麻藥品管理人員每月對全院的毒麻藥品管理、使用情況進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，保證了毒麻藥品規(guī)范管理和合理使用。

（四）醫(yī)院感染管理工作。一是醫(yī)院感染管理組織體系健全。設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會，主任由主管院長擔(dān)任，委員包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗科、藥劑科、總務(wù)科、器械科等主要負(fù)責(zé)人。專門成立醫(yī)院感染管理科，由3名醫(yī)院感染管理專職人員組成，人員構(gòu)成為主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、衛(wèi)生管理初級師。

二是加強(qiáng)院感培訓(xùn)。醫(yī)院每年選派醫(yī)院感染管理科及臨床相關(guān)科室成員參加內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理科每年組織4次醫(yī)院內(nèi)部感染管理知識的全員培訓(xùn)；組織一次對保潔員、新上崗職工的培訓(xùn)。培訓(xùn)形式多樣，多以考試、講座、現(xiàn)場示范等形式進(jìn)行，全院各科室每季度進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。

三是全面落實感染管理規(guī)章制度、崗位責(zé)任。定期開展督導(dǎo)考核，檢查各科室規(guī)章制度落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并監(jiān)督整改。

四是努力做好醫(yī)院感染日常監(jiān)測與管理工作。每月將監(jiān)測到的數(shù)據(jù)通過醫(yī)院感染監(jiān)測及數(shù)據(jù)直報系統(tǒng)進(jìn)行上報。2016年監(jiān)測多重耐藥菌患者66 例，其中 8 例為醫(yī)院感染，其余均為社區(qū)感染；醫(yī)院感染病例為68 例，感染率為 0.58%；留臵導(dǎo)尿患者共監(jiān)測1087例，插管總天數(shù)為6432 天，感染13 例，感染率為0.2 ‰；使用呼吸機(jī)患者共監(jiān)測 93例，插管總天數(shù)為 428 天，發(fā)現(xiàn)感染病3例、感染率為0.7 ‰；中心靜脈插管患者共監(jiān)測124 例，插管總天數(shù)為 1139天，未發(fā)現(xiàn)感染病例；外科手術(shù)切口監(jiān)測 311 例，其中，普外科監(jiān)測192 例，婦產(chǎn)科監(jiān)測 119例，婦產(chǎn)科感染1 例，感染率為0.84 %；綜合ICU共監(jiān)測患者 156 例，感染11例，感染率為7.05 %；腦外ICU共監(jiān)測患者81 例，未發(fā)現(xiàn)感染病例。

（五）醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)。

嚴(yán)格落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)“九不準(zhǔn)”。按照上級要求全面貫徹落實國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”的通知》，我院特制定了實施方案，成立了專項的組織機(jī)構(gòu)，完善各項工作制度；認(rèn)真落實崗位責(zé)任；不斷改進(jìn)和建立科學(xué)合理的績效考核分配機(jī)制；嚴(yán)格執(zhí)行藥品及器械耗材采購、使用、銷售管理流程；堅決按國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費；切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療；杜絕紅包、回扣、提成等不良行為；按時完成督查及考核，實施黨務(wù)、院務(wù)公開；全面貫徹行業(yè)“九不準(zhǔn)”內(nèi)容及要求。

同時做好各科室的專題培訓(xùn)工作，做到人人知曉“九不準(zhǔn)”內(nèi)容及含義；要求全院各部門及個人自警、自省、自律，不要觸碰標(biāo)桿、不要破壞規(guī)矩、不要頂風(fēng)違紀(jì)；要求環(huán)節(jié)以上干部及黨員帶頭依法執(zhí)業(yè)、帶頭廉潔自律、帶頭抵制各種商業(yè)賄賂；要求任何人發(fā)現(xiàn)任何部門違反“九不準(zhǔn)”情形要及時制止和阻止，全院形成抵制不正之風(fēng)之合力，共同堅守醫(yī)德底線，實現(xiàn)常態(tài)化。

四、醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

一是建立完整的醫(yī)療質(zhì)量控制體系建立。2016年初，我院制定并實施《烏蘭浩特市人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核方案及實施細(xì)則》，成立了健全的醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系，院長作為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主任； 分管院長擔(dān)任其他委員會主任，成立了11個質(zhì)量與安全管理委員會與8個醫(yī)院質(zhì)量考核組織。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)量管理小組，由科主任任組長，科室相關(guān)人員任組員。

二是積極開考核工作。各考核組每月深入全院各科室進(jìn)行質(zhì)量考核工作，對存在的問題發(fā)放反饋單，限期整改并做扣分處理，下月追蹤調(diào)查整改結(jié)果，直至問題解決。實現(xiàn)PDCA有效循環(huán)，提高質(zhì)量考核成效。每月召開一次全面質(zhì)量管理月例會，向全院下發(fā)全院考核通報。在全院23個臨床科室及8個醫(yī)技科室分別召開科室內(nèi)質(zhì)控會議?？剖覂?nèi)質(zhì)控會議將“院級檢查存在的問題及科室自查存在的問題”進(jìn)行分析總結(jié)，14個QC小組對本科室自查結(jié)果進(jìn)行匯報，將考核結(jié)果及時落實到個人，解決問題，形成有效的持續(xù)改進(jìn)。三級質(zhì)量管理和二級質(zhì)量檢查的考核體系實現(xiàn)了全員參與，全員控制。

總之，我院在醫(yī)療管理方面做了一些工作，取得了一定成效，但距上級的要求還有一定差距。今后，在上級衛(wèi)生主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大貢獻(xiàn)！

烏蘭浩特市人民醫(yī)院 二〇一六年十月二十一日