第一篇：護理病歷質(zhì)量檢查與評分標準

護理病歷質(zhì)量檢查與評分標準

項目 檢查內(nèi)容 分值 檢查方法及評分標準

體溫單30分

楣欄填寫完整、準確。4分 錯、漏一項、書寫不規(guī)范一處扣0.5分，姓名、年齡不準確扣1分。

正確填寫入院、轉入、手術、分娩、外出、拒測、出院、死亡等。5分 填寫格式不正確一項扣0.5分，時間不準確扣3分，漏填一項扣1分。

正確填寫物理降溫方式、體溫不升、特殊診療措施等。2分 填寫格式不正確一項扣0.5分，錯、漏不得分。

測量體溫、脈搏、呼吸次數(shù)符合護理常規(guī)及要求。8分 缺測一次扣1分，缺一項扣0.5分，數(shù)據(jù)不正確每項扣2分。

記錄血壓、大便次數(shù)、出入水量、導尿、灌腸、體重及過敏試驗等項目無錯漏。8分 缺一項扣1分，錯填、格式不正確每項扣0.5分，數(shù)據(jù)、內(nèi)容不準確、不真實每項扣2分。整齊清潔、繪圖清晰、不涂改。3分 發(fā)現(xiàn)一處不清潔、不規(guī)范扣0.5分，涂、刮不得分。醫(yī)囑單18分

醫(yī)囑處理及時，有填寫執(zhí)行時間及簽全名。5分 未及時執(zhí)行或簽名不得分，執(zhí)行時間與實際不符扣3分。

整齊清潔，填寫規(guī)范，不刮、涂（護理部分）。5分 不整潔、不規(guī)范扣2分，刮、涂或不能辨認不得分。健康教育評估表12分

楣欄填寫完整、準確。1分 錯、漏一項扣0.5分。

健康教育內(nèi)容齊全，有?？浦R教育。5分 內(nèi)容不全扣2分，重點不突出扣1分。護士、病人家屬簽全名。4分 缺簽名一處扣2分，不規(guī)范每處扣0.5分。記錄格式規(guī)范，整齊，清潔。2分 不規(guī)范一項扣1分。護理記錄40分

楣欄填寫完整、準確。2分 錯、漏一項扣0.5分，性別、年齡、姓名不準確每項各扣1分。入院評估項目記錄完整準確，本班內(nèi)完成。4分 錯、漏一項扣0.5分，重點評估內(nèi)容錯、漏扣1分，未在規(guī)定時間內(nèi)完成不得分。

按要求書寫首次護理記錄，內(nèi)容完整準確、重點突出，本班內(nèi)完成。5分 錯漏1項扣1分，未按時完成不得分，入院診斷與醫(yī)生病歷不符扣2分，?？浦匾^察評估內(nèi)容漏記錄扣1-2分/項，內(nèi)容不全一項扣0.5-1分，不規(guī)范扣1分。

按要求及病情需要做好各項護理記錄，記錄內(nèi)容真實客觀、重點突出、連續(xù)，能及時、準確地反映病情。7分 不符合要求或“四特”未及時記錄一處扣2分，缺漏必需班次一處扣3分，?？浦匾^察評估內(nèi)容漏記錄扣1分/項，記錄內(nèi)容不全每項扣0.5-1分，不規(guī)范扣1分。特護病人制定護理計劃，及時評價護理效果。3分 無護理計劃不得分，內(nèi)容不全或欠具體扣1-2分，未及時效果評價扣1-2分，書寫格式不規(guī)范一處扣0.5分。

危重（特殊觀察）病人護理記錄在規(guī)定時間完成。監(jiān)測指標、原始數(shù)據(jù)正確。3分 未在規(guī) 按要求正確填寫過敏試驗結果。8分 未填寫扣5分，填寫不規(guī)范扣2分。

定時間內(nèi)完成或監(jiān)測指標、原始數(shù)據(jù)錯漏、涂刮一處扣3分。

送手術記錄、手術中護理記錄內(nèi)容完整準確。4分 不完整一處扣1分，時間、診斷、手術名稱等填寫與醫(yī)療病歷不符扣1分/處，術中病情變化未記錄扣1-2分，術前接病人未查對扣3分，查對不全扣0.5分/項，缺簽名扣2分。

出院小結和出院指導簡明扼要、完整準確。4分 不符合要求一處扣1分，無按時完成不得分，出院診斷與病案首頁不符扣2分。

應用醫(yī)學術語。2分 口語化或使用不規(guī)范外文縮寫一處扣1分。

記錄格式規(guī)范，字跡整潔、無錯別字或漏字。4分 一處不符合扣0.5分。涂刮、貼紙或模仿他人筆跡不得分（書寫錯誤時可用同色筆雙線劃改）。簽全名。2分 一處未簽名或不能辨認不得分。

注：缺整頁（項）護理記錄單（含術前術中護理記錄）定為乙級病歷,。

昭山衛(wèi)生院護理部

2011-01-08

第二篇：住院病歷質(zhì)量檢查評分標準（試行）

住院病歷質(zhì)量檢查評分標準（試行）

科別：

患者姓名：

病案號：

檢查者：

上級醫(yī)師：主治□

副高□

正高□

住院醫(yī)師：

項目分值與檢查要求

扣分標準

扣分分值

扣分及理由

得分

病案首頁5

各項目填寫完整、正確、規(guī)范

某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤

0.5/項

一般項目1

一般項目填寫齊全、準確

缺項或寫錯或不規(guī)范

0.5/項

主訴2

1.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷

主訴超過20個字、未導出第一診斷

2.主要癥狀（體征）及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替

主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1

現(xiàn)病史8

1.起病時間與誘因

起病時間描述不準確或未寫有無誘因

2.主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述

部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚

1/項

3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征

缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征

4.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果

疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述

1.5/項

5.一般情況

（飲食、睡眠、二便等）

缺一般情況描述

0.5

6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述

缺或描述不準確

既往史3

1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史

缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1/項

2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史

缺手術史、傳染病史、輸血史

1/項

3.藥物過敏史

缺藥物過敏史或與首頁不一致

個人史1

1.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史

個人史描述有遺漏

0.5

2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史

婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范

0.5/項

家族史1

1.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史

如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員

0.5

2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況

家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況

0.5/項

體檢檢查5

1.項目齊全，填寫完整、正確

頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示

1/項

2.與主訴現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分

與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結

2/項

3.?？茩z查情況全面、正確

?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全

2/項

輔助檢查1

記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱

有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷

診斷3

1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序

無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范

2.有醫(yī)師簽名

缺醫(yī)師簽名

3.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄

單項否決

首次病程記錄5

1.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決

2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強

照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉

3.擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；

無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠

44、針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路

診療計劃用套話、無針對性、不具體

上級醫(yī)師首次查房記錄5

1.上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成單項否決

2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

3.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑

無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似

日常上級醫(yī)師查房記錄5

1.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）

對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄者

2/次

危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者

3/次

2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果

主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見

2/次

3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見

疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄

單項否決

一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄

2/次

副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見

3/次

日常病程記錄15

1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果

未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等

2/次

2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）

對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者

2/次

對病?；颊呶窗匆?guī)定記錄

3/次

3.記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果

未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄

1/次

4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果

未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明

1/次

5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名

對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況

2/次

6.普通會診意見應在申請發(fā)出生48小時內(nèi)完成無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成2/次

7.會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次

8.病程中應記錄會診意見及執(zhí)行情況

未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況

1/次

9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內(nèi)完成單項否決

10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名

有創(chuàng)診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名

2/次

11.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄

2/次

12.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應

輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷

1/次

13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內(nèi)完成單項否決

14.搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致

無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）

單項否決

搶救記錄有缺陷

1/項

開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致

15.交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決

交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同

單項否決

16.出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄

缺上級醫(yī)師同意出院的記錄

17.其他

病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項

酌情扣分

圍術期記錄15

1.術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前論斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等

無術前小結或有缺項、漏項等

2.擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄

擇期中等以上手術無術前討論記錄

單項否決

3.應有手術者術前查看患者的記錄

無手術者術前查看患者的記錄

4.有手術前一天病程記錄

無手術前一天病程記錄

5.有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄

無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄

6.應有患者接入手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄

缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄

7.手術記錄在術后24小時內(nèi)由手術者完成，內(nèi)容包括一般項目、手術日期、術前診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況

無手術記錄或未在患者術后24小時內(nèi)完成單項否決

缺項或寫錯或不規(guī)范

1/項

無手術醫(yī)生簽字

8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成無麻醉記錄

單項否決

9.術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等

缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范

缺項或寫錯或不規(guī)范

1/項

10.應有術后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內(nèi)應有手術者查看患者記錄

缺術后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄

1/次

術后3天內(nèi)無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄

出院（死亡）記錄10

于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘

缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成單項否決

缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷

2/項

出院記錄缺醫(yī)師簽名

死亡記錄無死亡原因和時間

2/項

死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄

單項否決

死亡病例討論記錄不規(guī)范

知情同意書5

1.手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書

手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書

單項否決

2.手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等

缺項或寫錯或不規(guī)范

2/項

3.使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書

使用自費項目無患者簽名的知情同意書

4.患者病危，應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”

病危（重）通知書應發(fā)未發(fā)

5.選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

單項否決

6.非患者簽名的應簽署授權委托書

非患者簽名無授權委托書

非授權委托人簽署知情同意書

醫(yī)囑單及輔助檢查5

1.每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間

醫(yī)囑開具或停止時間不明確

2.醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容

3.每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名

醫(yī)囑無醫(yī)師簽名

4.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果

住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結果；也未轉抄門診化驗結果

5.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄

6.手術病例術前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）

未完成術前常規(guī)檢查

0.5/項

7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致

檢查醫(yī)囑與報告單不一致

8.輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結果有標記

檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結果無標記

9.化驗單張貼準確無誤

化驗報告單張貼錯誤

10.住院期間檢查報告單完整無遺漏

針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單

單項否決

書寫基本原則5

1.嚴禁涂改、偽造病歷記錄

有涂改或偽造行為

單項否決

2.修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名

修改不規(guī)范

3.各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替代人簽名

記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名

4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤

記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤

5.醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容相一致

醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致

單項否決

6.醫(yī)囑所開具的診療措施應與病程記錄內(nèi)容相一致

診療醫(yī)囑與病程記錄不一致

7.病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內(nèi)容相一致

病程中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內(nèi)容不一致

8.病歷內(nèi)容應客觀準確不得互相矛盾

病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾

單項否決

評價結果說明：

總分：

日期：

****年**月**日

—

END

—

第三篇：《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》

醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準

一、住院病歷質(zhì)量評價標準使用說明

1.本標準適用于醫(yī)療機構的終末病歷和運行病歷質(zhì)量評價。

2.首先用單項否決法進行篩選：對存在單項否決所列缺陷的病歷不在進行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。

3.表中所列單項否決項共計7項，總分值100分。

4.每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內(nèi)）。

5.終末病歷評價總分100分，甲級病歷﹥90分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≦75分。

6.對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見下表。

病歷內(nèi)容

分值

（一）病案首頁

（二）入院記錄

（三）病程記錄

（四）出院記錄

（五）輔助檢查

（六）基本要求及醫(yī)囑單

（七）知情同意書

托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標準

一、病案首頁書寫要求

5分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

病案首頁

各項目填寫完整、正確、規(guī)范

首頁主要信息未填寫

單項否決

診斷、手術操作名稱未填寫或填寫錯誤

5/項

其他項目未填寫或錯誤或不規(guī)范

0.5/處

二、病歷書寫基本要求：5分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

書寫

基本要求

1.嚴禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印病歷符合病歷書寫要求，嚴禁拷貝錯誤。

涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤。

單項否決

2.病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。

病歷內(nèi)容矛盾

1/處

3.各種記錄應有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。

醫(yī)師簽名不符合要求

1/處

4.修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人蓋章或簽名。

修改不規(guī)范

0.5/處

5.用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病危患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘。

記錄不符合要求

0.5/處

6.規(guī)范使用醫(yī)學術語，字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規(guī)范，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。

書寫不規(guī)范，缺頁、頁面不整潔等

0.5/處

7.使用藍黑、碳素墨水，廢除醫(yī)囑用紅色墨水筆。

用筆顏色不符合規(guī)定。

0.5/處

8.住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應與醫(yī)囑、病程記錄相符。

報告單內(nèi)容與醫(yī)囑、病程記錄不符。

1/處

二、入院記錄

20分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

入院記錄

入院記錄/再次入院記錄/24小時出入院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，書寫形式符合要求。

未在24小時內(nèi)完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）

單項否決

一般項目

包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時間、記錄時間、病史陳述者，填寫齊全、準確。

缺項或錯誤或不規(guī)范

0.5/項

主訴

1.不超過20個字，能導出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時間

不規(guī)范，不能導出第一診斷

現(xiàn)病史

1.與主訴相符

與主訴不相關，不相符

2.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因

缺一項內(nèi)容

1/項

3.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。

4.伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

一項內(nèi)容記錄不符合要求

0.5/項

5.發(fā)病后診療經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前、在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及結果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加用“”以示區(qū)別。

6.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況

一項內(nèi)容記錄不符合要求

0.5/項

既往史

記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史等

缺內(nèi)容

1/項

記錄有缺陷

0.5/項

個人史

月經(jīng)史

記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

缺個人史或遺漏與診治相關的個人史

1/項

記錄有缺陷

0.5/項

女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況

缺月經(jīng)史

1/項

家族史

父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

缺家族史

缺項或家族中有死亡未描述死因

0.5/項

體格檢查

1.項目齊全，填寫完整。

頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄。

1/項

2.與主訴現(xiàn)病史相關的查體項目有重點描述。

與本次住院相關查體項目不充分。

2/項

3.專科檢查情況全面、正確。

?？撇轶w不全面

2/項

輔助檢查

記錄入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱。

有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷

初步診斷

診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

無初步診斷

診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷

醫(yī)師簽名

有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名

無醫(yī)師簽名

三、病程記錄

50分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

首次病程記錄

1.由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。

無首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成單項否決

2.內(nèi)容包括：病歷特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃以及為證實診斷、鑒別診斷還應進行檢查的項目及理由。

首次病程記錄缺其中任何一項

3/項

3.診療計劃：提出具體檢查及治療措施及安排。

診療計劃無具體內(nèi)容或無針對性

2/項

上級醫(yī)師首次查房記錄

1.患者入院48小時內(nèi)完成無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時內(nèi)完成單項否決

2.記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、分析其原因

未記錄上級醫(yī)師姓名、職務，無補充相關病史和體征

1/項

日常上級醫(yī)師查房記錄

病?；颊唠S時或每天一次，病重患者至少2天一次，病情穩(wěn)定者至少3天。對疑難病歷應進行具體分析討論。

無日常上級醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無疑難病歷討論

1-3/次

日常病程記錄

1.病危患者根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少一次，時間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。

未按規(guī)定記錄病程

2/次

2.記錄患者病情變化情況，包括患者自覺癥狀，體征，分析其原因

未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理

1/次

3.記錄重要的輔助檢查結果及臨床意義

未記錄重要、異常的檢查結果或無分析、判斷、處理

1/次

4.記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由

未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進行說明

1/次

5.記錄向患者及近親家屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名

未記錄向患者告知情況

1/次

6.輸血當天病程中記錄輸血適應癥，輸血種類及量，有無輸血反應

病程中無記錄或記錄缺陷

1/次

有創(chuàng)診療操作記錄

在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

無有創(chuàng)操作記錄

單項否決

記錄內(nèi)容不全，無醫(yī)師簽字

1-2/項

會診記錄

1.常規(guī)會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成2/次

2.申請會診記錄：應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診理由及目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

會診記錄書寫漏項或有缺陷。

1/次

3會診記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

4.申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（待定）

未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況

1/次

疑難病歷討論

對確診困難或療效不確切病歷及時進行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術職務。具體討論意見及主持人小結意見等。

無疑難病歷討論

2/項

討論內(nèi)容有明顯缺陷

1/項

搶救記錄

在搶救結束后6小時完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務人員及專業(yè)技術職稱。時間應具體到分鐘。

搶救記錄未在6小時內(nèi)完成2/次

書寫內(nèi)容有缺陷

1-2/次

交接班記錄、轉科記錄、間斷小結

在規(guī)定時間內(nèi)完成，書寫符合要求

無交接班記錄、轉科記錄、間斷小結

2/次

書寫有缺陷

1/次

病重（病危）患者護理記錄

1.由護士據(jù)相應?？频淖o理特點書寫

缺病重（病危）患者護理記錄

單項否決

2.內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液體量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察。護理措施及效果、護士簽名等，記錄時間應具體到分鐘。

記錄不規(guī)范或缺項

0.5/項

麻醉術前訪視記錄

（待定）

1.由麻醉醫(yī)師術前完成缺麻醉術前訪視記錄

2/項

2.包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題，術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

缺項或不規(guī)范

0.5/項

麻醉記錄

1.由麻醉醫(yī)師完成無麻醉記錄

單項否決

2.內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

缺項或不規(guī)范

0.5/項

麻醉術后訪視記錄

（待定）

1.由麻醉師術后完成缺麻醉術后訪視記錄

2/項

2.包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫日期。

缺項或不規(guī)范

0.5/項

術前小結

指在患者手術前。由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征。擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

無術前小結

2/次

內(nèi)容有缺項、漏項等

0.5/項

術前討論記錄

1.病情較重或手術難度較大的手術有手術者參加的術前討論記錄

病情較重或手術難度較大的手術無術前討論或術者未參加討論

單項否決

2.對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施進行討論

對手術方式或術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施討論不夠

2/次

內(nèi)容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務等、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期，記錄著簽名。

有漏項或記錄有缺項

0.5/次

手術記錄

1.由手術者填寫，術后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名。

無手術記錄或未在24小時內(nèi)完成，無手術者簽名

單項否決

2.包括一般項目（患者姓名、性別、科別、住院號）手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

缺項或書寫不規(guī)范

2/項

術后首次病程記錄

1.由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成缺術后病程記錄

2/項

2.內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等

缺項或不規(guī)范

0.5/項

術后病程記錄

術后連續(xù)記錄3天病程記錄，期間要有手術者或或主治醫(yī)師查房記錄

缺術后病程記錄

2/項

無上級醫(yī)師查房記錄

2/項

手術安全核查記錄

1.由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同在患者實施麻醉前、手術開始前和離室前進行核對確認并簽字。

缺手術安全核查記錄（CHA手術安全核對表、手術風險評估表）

單項否決

2.核查患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血患者還應對血型、用血量進行核對。

缺一方核查簽名/核查項目不全或記錄不規(guī)范

0.5/項

手術清點記錄

1.由巡回護士在手術結束后即時完成缺手術清點記錄

單項否決

2.內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等

清點記錄錯誤

5/項

出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄

1.出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。死亡病歷討論應在患者死亡后一周內(nèi)完成。

無出院記錄、無死亡病歷討論或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。

單項否決

2.內(nèi)容包括：入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等

缺項或不規(guī)范

0.5/項

3.出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。

有缺項

1-2/項

4.住院期間診斷，治療方案合理、符合診療規(guī)范

診斷，治療方案不合理、不符合診療規(guī)范

2-10/項

5.死亡病歷討論記錄由科主任或副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等。

分析討論不夠

2/項

記錄不規(guī)范或缺項

1/項

四、知情同意書

10分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

知情同意書

1.手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書。

缺患方簽名的知情同意書

單項否決

2.手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患方意見并簽名。

缺項或內(nèi)容不全面，書寫不規(guī)范。

1/份

3.知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定

醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定

3/份

五、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單

10分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

醫(yī)囑單

1.醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚、規(guī)范、，每項醫(yī)囑應當只包含一項內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。

一處不符合要求

0.5/處

2.每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間。有醫(yī)師、護士簽名。

3.需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

輔助檢查報告單

1.輔助檢查報告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報告單完整無遺漏，黏貼規(guī)范。

與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價值報告單。

2/項

2.認可的其他醫(yī)院的輔助檢查結果，病歷中應有報告單原件或復印件。

缺少一張報告單

1/項

體溫單

體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范

體溫單記錄缺項或不規(guī)范

0.5/處

—

END

—

第四篇：病歷質(zhì)量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關的藥物扣2分；

12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

15、無入院相關告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

13、無入院相關告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分數(shù)53分 本病歷得分47分

第五篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項次：45項次

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項次

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷，1項次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結果等描述不清，4項次

（21）既往史中缺與主要診斷相關內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次

（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項次

（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項次

（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄，1項次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項次

三、改進建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準2013版》進行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進行專項糾錯檢查，特別是要對反復出現(xiàn)多項缺陷醫(yī)師進行培訓和指導，提高病歷質(zhì)量。加強電子病歷質(zhì)量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。認真學習理解并嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)，規(guī)范標準病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進的內(nèi)容要求。