第一篇：特殊內(nèi)鏡檢查講稿

大理學(xué)院課程教案（教學(xué)要求）

大理學(xué)院課程教案

（理論教學(xué)）

課程名稱：內(nèi)鏡的診斷與治療——

特殊內(nèi)鏡的診斷與治療技術(shù)

課程類型：（2）

1、必修；

2、選修；

3、其它 授課對象： 醫(yī)學(xué)影像 專業(yè)（本科）10 級 1、2 班 授課時間： 2012 至 2013 學(xué)年 2 學(xué)期

計劃學(xué)時： 16 學(xué)時（其中：理論 16，實驗： 0）

任課教師： 李鳳賢 所屬學(xué)院： 臨床醫(yī)學(xué)院 課程管理部門（教研室）： 內(nèi)科學(xué)教研室

大理學(xué)院教務(wù)處 制

第1頁 大理學(xué)院課程教案（教學(xué)要求）

課程名稱：內(nèi)鏡的診斷與治療

教

材：《實用消化內(nèi)鏡新技術(shù)》 人民軍醫(yī)出版社，楊云生、劉慶

森主編

講 授 人： 李鳳賢

專業(yè)技術(shù)職務(wù)：教授 學(xué)

歷： 大學(xué)本科

學(xué)

位：學(xué)士 講授題目：特殊內(nèi)鏡的診斷與治療技術(shù) 所屬章節(jié)：

計劃學(xué)時：1學(xué)時 教學(xué)目的和要求：

1．熟悉無痛內(nèi)鏡的定義、術(shù)前準備和術(shù)后恢復(fù)； 2．掌握無痛內(nèi)鏡的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥；

3．放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在消化道疾病中的應(yīng)用。

教學(xué)重點：

重點講授無痛內(nèi)鏡的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥。

教學(xué)難點

無痛內(nèi)鏡的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥。

教學(xué)方法：課堂講授 使用教具：多媒體教學(xué) 思 考 題：

1、什么是無痛內(nèi)鏡？

2、請簡要回答無痛內(nèi)鏡的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥。

參考資料：

《消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的基本方法》 《實用胃鏡學(xué)》

第2頁

特殊內(nèi)鏡的診斷與治療技術(shù)

第一節(jié)

無痛內(nèi)鏡

一、定義

為了減少患者對內(nèi)鏡檢查的恐懼心理和減輕患者痛苦，目前很多醫(yī)院開展了”無痛內(nèi)鏡”檢查。

定義：在消化內(nèi)鏡操作術(shù)前和術(shù)中靜脈注射有鎮(zhèn)靜作用和(或)有麻醉作用的藥物，以達到使患者安靜、不焦慮、呈淺麻醉狀態(tài)，能配合檢查，對內(nèi)鏡檢查過程遺忘，達到無痛苦檢查目的，即稱為“無痛內(nèi)鏡”，又稱“無痛苦消化內(nèi)鏡”。”無痛內(nèi)鏡”檢查在麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師指導(dǎo)下、在麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡室護士監(jiān)護下應(yīng)用時，無痛內(nèi)鏡是安全的，但需要隨時警惕低氧血癥等與鎮(zhèn)靜有關(guān)的并發(fā)癥。

二、鎮(zhèn)靜程度評估

通過不同的給藥方案和劑量，可達到不同程度的鎮(zhèn)靜水平。① 輕度鎮(zhèn)靜：患者能夠正常地對言語指令作出反應(yīng)。呼吸及心

血管功能不受影響；

② 中度鎮(zhèn)靜(清醒鎮(zhèn)靜)：患者能夠?qū)ρ哉Z和輕觸刺激作出有意的反應(yīng)，可維持呼吸及心血管功能；

③ 深度鎮(zhèn)靜：患者不能輕易地被喚醒，但對反復(fù)或疼痛的刺激

可作出有意的反應(yīng)。可能需要進行氣道支持。

④ 全身麻醉：即使給以疼痛刺激，患者也不能被喚醒。獨立維

持呼吸功能的能力可能受到損害。心血管功能也可能受到損害。

三、無痛內(nèi)鏡的適應(yīng)證

1、進行診斷性上消化道內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡和不復(fù)雜的內(nèi)鏡治療時，特別是對于焦慮、可能發(fā)生疼痛或可能進行內(nèi)鏡治療的患者，可選用中度鎮(zhèn)靜。

2．進行時間長或操作復(fù)雜的內(nèi)鏡術(shù)(如小腸鏡、ERCP、超聲內(nèi)鏡)時，需要較深水平的鎮(zhèn)靜。

三、無痛內(nèi)鏡的禁忌證

絕對禁忌證：患者的病情、特別是意識水平和生命體征不穩(wěn)定，是無痛內(nèi)鏡的絕對禁忌證。

相對禁忌證：以下各項是無痛內(nèi)鏡的相對禁忌證，應(yīng)用鎮(zhèn)靜／止痛藥物時的風(fēng)險較大。如須進行無痛內(nèi)鏡，必須由高年資的麻醉?？漆t(yī)師協(xié)助完成。

1．兒童；

2．不合作的患者(如精神疾病)； 3．患有嚴重的合并疾??； 4．氣道處置困難。

四、鎮(zhèn)靜術(shù)的操作人員和設(shè)施

絕大多數(shù)無痛內(nèi)鏡是在非手術(shù)室的條件下即內(nèi)鏡室中施行的。在國外，有的無痛內(nèi)鏡是由內(nèi)鏡醫(yī)師或內(nèi)鏡室護士根據(jù)麻醉醫(yī)師的預(yù)案施行鎮(zhèn)靜術(shù)，由內(nèi)鏡室護士進行監(jiān)護的。我國的臨床技術(shù)操作規(guī)范則要求，內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜麻醉必須由麻醉科醫(yī)師完成。

操作人員：

1．在操作過程中，由麻醉科醫(yī)師給予鎮(zhèn)靜藥物并對患者進行監(jiān)護。2．中度鎮(zhèn)靜時，需有一位具有高級生命支持技能(氣管插管、除顫、使用復(fù)蘇藥物等)的高年資麻醉科醫(yī)師可以隨叫隨到。深度鎮(zhèn)靜或以丙泊酚施行靜脈麻醉時，該人員應(yīng)在操作間現(xiàn)場內(nèi)。

3、內(nèi)鏡室中應(yīng)配備護士配合麻醉醫(yī)師的操作，協(xié)助進行術(shù)中的監(jiān)護，并在術(shù)后監(jiān)護患者的恢復(fù)情況。

設(shè)施：內(nèi)鏡室中應(yīng)設(shè)置準備室／恢復(fù)室，進行無痛內(nèi)鏡的術(shù)前準備及術(shù)后恢復(fù)。在操作間和恢復(fù)室中需配備多功能心電監(jiān)護儀，備有吸引、給氧和緊急氣道處置用設(shè)備，包括呼吸機，并備有復(fù)蘇用藥品。應(yīng)用苯二氮卓類和阿片類藥物時，需備有相應(yīng)的拮抗劑和催醒劑(納洛酮和氟馬西尼)。需為深度鎮(zhèn)靜的所有患者及中度鎮(zhèn)靜的有心血管病的患者準備好可隨時使用的除顫儀。

五、鎮(zhèn)靜和止痛藥物

藥物的要求：用于無痛內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜和止痛藥物，應(yīng)具有起效快、劑量效應(yīng)可預(yù)測、蘇醒快、無蓄積作用、對呼吸循環(huán)功能抑制小等特點。目前仍無單一藥物能達到上述理想的要求，通常是聯(lián)合應(yīng)用2—3種藥物。

1．有鎮(zhèn)靜作用的藥物： 包括咪唑安定和安定。

常用咪達唑侖（咪唑安定），作用特點：其作用時間較短，無活性代謝產(chǎn)物，順行性遺忘的效果好。

2．有麻醉作用的藥物：

常用芬太尼（阿片類），作用特點：除了止痛的作用，還可以

增強鎮(zhèn)靜的效果。芬太尼起效快，半衰期短，比較容易掌握劑量。芬太尼靜脈注射時可能引起胸壁肌肉強直。靜脈注射太快時，會出現(xiàn)呼吸抑制。個別病例可能出現(xiàn)惡心和嘔吐。

3．輔助用藥

（1）氟哌利多有鎮(zhèn)靜和抗嘔吐的作用。作為輔助用藥，在操作前靜脈注射1—2 mg。但由于氟哌利多有QT間期延長的不良事件，并可能導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，因此其使用需要有特殊的預(yù)防措施，包括術(shù)前心電圖檢查和心電監(jiān)護。

（2）丙泊酚(異丙酚)短效催眠藥物，用于全身麻醉。在低于催眠劑量下，它可用于中度到深度鎮(zhèn)靜?？膳c咪唑安定或短效的阿片類(如芬太尼)合用。丙泊酚的優(yōu)點包括：起效極為迅速，作用時間短，患者恢復(fù)快，滿意度高。警告：丙泊酚有心血管和呼吸抑制作用，應(yīng)緩慢注射。

六、無痛內(nèi)鏡的術(shù)前準備

操作前需得到知情同意，禁食、水，對患者進行與麻醉操作有關(guān)的評估，建立靜脈通道，并做好給藥和復(fù)蘇的準備。

1．知情同意。

2．操作前需禁食、水(至少應(yīng)于術(shù)前2h禁清流食和水，術(shù)前6h禁餐)。

3．獲取病史，進行體格檢查，包括生命體征、心肺聽診和氣道評估，特別要注意下列情況：

(1)病情，尤其是循環(huán)、呼吸等主要器官系統(tǒng)的異常。

(2)氣道困難：睡眠呼吸暫停，明顯肥胖，頸部短，張口困難，舌肥大。

(3)誤吸的風(fēng)險：急性上消化道出血，胃流出道梗阻，胃排空延遲，賁門失弛緩。

(4)耐受力改變／對標準鎮(zhèn)靜劑的反常反應(yīng)：吸煙／飲酒／物質(zhì)濫用，神經(jīng)精神疾病，鎮(zhèn)靜劑或止痛劑的不良反應(yīng)史，過敏和藥物相互作用。

4．建立靜脈通道，在操作全程中應(yīng)予以維持，直至術(shù)后患者沒有呼吸循環(huán)抑制的風(fēng)險時方可撤除。

5．記錄生命體征及氧飽和度的基線水平。

6．根據(jù)預(yù)案準備藥品，備好呼吸機和復(fù)蘇搶救時需要的器械等。

六、無痛內(nèi)鏡的操作方法

七、無痛內(nèi)鏡的術(shù)后恢復(fù)

無痛內(nèi)鏡的操作完成后，患者不能立刻離開內(nèi)鏡單元，需接受至少30min的恢復(fù)觀察。

1．患者在恢復(fù)室內(nèi)臥床休息，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，頭應(yīng)偏向一側(cè)以防止誤吸，并注意保溫。由護士進行監(jiān)護，直至意識恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，方可撤去監(jiān)護儀器和靜脈通道。

2．監(jiān)護時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙等情況，如低氧血癥、低血壓、心律不齊等，或存在醒覺恢復(fù)延緩時，應(yīng)請麻醉醫(yī)師及時查看、處置。

3．給予催醒藥物后需延長觀察期(至2h)，以保證催醒藥物失效

后患者不會再次陷入鎮(zhèn)靜。

4．患者的意識恢復(fù)，無頭暈、手足發(fā)軟等感覺，下床后活動如常之后，可在陪同下離開內(nèi)鏡單元。需告知患者，可能有遲發(fā)的鎮(zhèn)靜作用，給藥3—5h后再度出現(xiàn)嗜睡、注意力不集中，必要時需就醫(yī)。當(dāng)天不能駕車或騎車。

八、無痛內(nèi)鏡的并發(fā)癥

與鎮(zhèn)靜術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括：

1、低氧血癥E呼吸抑制和(或)上呼吸道阻塞]。2．低血壓(血管擴張，迷走反應(yīng)，低血容量)。3．誤吸(保護性呼吸反射缺失)。4．過敏反應(yīng)。

其中，低氧血癥較為常見。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生呼吸抑制時，首先應(yīng)對患者進行言語和輕觸刺激，如果無效，則應(yīng)采取下列措施：

(1)吸氧，提高給氧的流量，或面罩給氧；

(2)檢查上呼吸道的阻塞情況，并采取相應(yīng)的措施：仰頭，上抬頦部，向前推下頜關(guān)節(jié)，經(jīng)鼻腔或口腔建立氣道。

(3)給予催醒藥物：納洛酮，用于對抗阿片類的作用；氟馬西尼，用于對抗苯二氮卓類的作用。

(4)氣管內(nèi)插管，手捏皮球通氣，或呼吸機輔助呼吸。

心動過緩時可用阿托品或異丙腎上腺素對抗。低血壓時可快速輸液擴容，同時配合10—30 mg麻黃堿靜注。

無痛內(nèi)鏡檢查中，要警惕穿孔等內(nèi)鏡操作本身造成的并發(fā)癥的發(fā)

生。由于患者的痛閾增高，發(fā)生穿孔時不能及時發(fā)現(xiàn)，操作時需注意保持動作輕柔。

無痛內(nèi)鏡不但減輕了患者的焦慮和痛苦，而且有利于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作。但是，無痛內(nèi)鏡發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險有所增高，并增加了患者的費用負擔(dān)。因此，無痛內(nèi)鏡只能在條件具備的單位開展，參與無痛內(nèi)鏡工作的內(nèi)鏡醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡室護士需經(jīng)過培訓(xùn)，規(guī)范操作，并在工作中密切配合，共同為患者提供安全、滿意的服務(wù)。

第三節(jié)

色素內(nèi)鏡（chromoendoscopy）

色素內(nèi)鏡檢查是一種通過消化道散布色素后再做內(nèi)鏡檢查的方法。這種在內(nèi)鏡診療中應(yīng)用色素等診斷試劑來輔助識別病變的方法，稱為色素內(nèi)鏡。利用現(xiàn)有的內(nèi)鏡系統(tǒng)，只需要噴灑管和必要的染料，就能讓胃腸道黏膜呈現(xiàn)出新的色彩，顯露隱匿的病變，指引靶向活檢，可以為常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查提供安全、有用的輔助，對于放大內(nèi)鏡更是不可缺少的必要步驟。

一、色素內(nèi)鏡檢查的分類及診斷試劑

色素內(nèi)鏡根據(jù)色素散布的作用機制，分為對比法、染色法和反應(yīng)法。

（一）對比法

利用色素潴留在胃腸粘膜溝凹中，使消化道粘膜的隆起型或凹陷型病變更明顯，便于觀察病變形態(tài)。

常用的色素為靛胭脂，該色素不被吸收，也不與粘液結(jié)合。覆蓋在胃腸道黏膜的表面。

（二）染色法

色素浸潤組織或被組織吸收，從而使粘膜直接染色。因此可用于識別有吸收功能的特殊上皮，常用的色素為亞甲藍。腸型黏膜，如胃和食管的腸上皮化生黏膜能夠吸收亞甲藍，而正常的胃黏膜柱狀上皮和食管黏膜鱗狀上皮則不能。

（三）反應(yīng)法

反應(yīng)性染色所用的試劑在不同的pH等環(huán)境條件下具有改變顏色的特性。例如，剛果紅在酸性環(huán)境中變成藍黑色，使內(nèi)鏡下能夠區(qū)分產(chǎn)酸或無酸的胃黏膜，有助于對萎縮性胃炎的診斷和迷走神經(jīng)選擇性切除術(shù)效果的評估等。

常用的色素有盧戈碘（Lugol）溶液、剛果紅和酚紅。色素內(nèi)鏡檢查所用的試劑首先需滿足使用安全的要求，多數(shù)采用直接噴灑的方式應(yīng)用。這些色素或試劑通常單獨應(yīng)用，也有聯(lián)合、序貫應(yīng)用的報道，如亞甲藍和聯(lián)合應(yīng)用于食管的內(nèi)鏡檢查。

二、臨床應(yīng)用

（一）碘染色

Lugol溶液是含碘和碘化鉀的復(fù)方碘溶液。

用于食管粘膜染色。正常食管的鱗狀上皮中含有糖原，與Lugol溶液中的碘反應(yīng)后呈棕色。胃柱狀上皮和食管腫瘤中不含糖原，不能被染色。

內(nèi)鏡檢查時，可通過噴灑管向疑有病變的部位、或者自上而下地

向整個食管壁均勻地噴灑1.5％一3％的Lugol溶液10—20 ml，并將內(nèi)鏡進至胃的黏液湖中，將多余的碘溶液吸去。食管黏膜被迅速染色，顏色在數(shù)分鐘內(nèi)逐漸消退，因此需及時觀察，必要時對疑有病變的區(qū)域再次染色。用于：

Barrett食管：正常的食管被染成棕黑色。由于柱狀上皮不染色，齒狀線，即鱗狀上皮柱狀上皮交界可以清晰地顯示，有助于更明確地顯示Barrett上皮向食管的延伸情況。常見于食管上段的食管胃黏膜異位也可以清晰地顯示。

食管腫瘤：食管腫瘤特別是在常規(guī)內(nèi)鏡下不能明確分辨性質(zhì)和范圍的早期食管癌或不典型增生，也呈不染色區(qū)，而且由于沒有胃黏膜的橘紅色，通常發(fā)白，可以清晰地顯示病變，指引靶向活檢，或進行內(nèi)鏡下黏膜切除。炎癥也可造成不染色區(qū)，需通過活檢鑒別。因此，對于食管不典型增生或癌癥，碘染色的敏感性很高，特異性稍差，有的報道稱分別為96％和63％。

對碘過敏者不能使用Lugol溶液。Lugol溶液必須稀釋后使用，較濃的，甚至5％的Lugol溶液可能灼傷黏膜，特別是胃黏膜。偶可引起燒心和過敏性哮喘。有報道指出，在檢查后局部噴灑5％硫代硫酸鈉溶液，使殘留的碘單質(zhì)轉(zhuǎn)化為NaI，能夠緩解Lugol溶液引起的刺激癥狀。

（二）亞甲藍染色

亞甲藍又稱美藍，是一種深藍色的澄明液體，小劑量靜脈注射時可用于治療高鐵血紅蛋白血癥，大劑量注射時用于解救氰化物中

毒。用于色素內(nèi)鏡時在胃腸道局部噴灑使用。

1．用于腸化生的識別

亞甲藍可被小腸或結(jié)腸的上皮吸收，不被正常的胃或食管上皮吸收。胃或食管被亞甲藍染色后，則提示染色區(qū)域存在腸上皮化生。不典型增生、腫瘤或糜爛的上皮也可被染色。而在十二指腸內(nèi)，如出現(xiàn)不染色的區(qū)域，則提示不染色區(qū)域存在胃上皮化生。

用亞甲藍染色之前，需除去黏膜表面的黏液。常用10％N—乙酰半胱氨酸溶液20m1經(jīng)沖洗管(即噴灑管)對準疑有病變處噴灑，起效需2min。然后，噴灑約20 ml的0.5％亞甲藍，保留2—3min后，用大量生理鹽水沖洗掉殘留的亞甲藍。腸化生黏膜可被立即染色，并保持約15min或更長的時間。

亞甲藍被吸收后經(jīng)尿液排泄，使尿液呈藍綠色，需向患者說明。糞便也可能變色。除了N—乙酰半胱氨酸有異味，可能引起味覺障礙外，N—乙酰半胱氨酸和亞甲藍的耐受性良好，以上用法未見出現(xiàn)臨床不良事件的報道。

有的研究認為，Barrett上皮吸收了亞甲藍之后，在白光照射下可致敏，導(dǎo)致細胞中DNA破壞，從而有致突變的危險。但內(nèi)鏡學(xué)家一般認為，短期接觸亞甲藍能否導(dǎo)致突變值得懷疑，對接受過亞甲藍染色內(nèi)鏡的患者的隊列研究未發(fā)現(xiàn)惡變增加的現(xiàn)象。

亞甲藍染色后，可以評估全胃的腸上皮化生情況(輕度／顯著，局限／彌漫)，以及延伸至食管下端的柱狀上皮的腸化生情況，并進行靶向活檢。

2．用于對潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡監(jiān)測

潰瘍性結(jié)腸炎有發(fā)生惡變的危險，進行內(nèi)鏡監(jiān)測時通常需要進行有很大隨機性的多塊活檢。Kiesslich等的臨床研究表明，應(yīng)用亞甲藍染色后，在放大內(nèi)鏡下進行靶向活檢，提高了活檢發(fā)現(xiàn)黏膜內(nèi)腫瘤性病變的陽性率。

（三）靛胭脂染色

靛胭脂是一種安全、價廉的食用色素。它不被吸收，積聚在黏膜表面的溝、回和凹陷處，造成增強對比的效果。進行內(nèi)鏡檢查時，先用水沖洗黏膜表面，再用0.2％一0.4％的溶液，通過噴灑管或活檢孔道直接噴灑，每次20 m1或更多。也可以在進行腸道準備前，口服含有100 mg靛胭脂粉末的酸性膠囊，但效果不如直接噴灑。應(yīng)告知患者，染色后糞便中會出現(xiàn)藍顏色。

靛胭脂多用于結(jié)腸染色。

靛胭脂染色能夠提高息肉的檢出率，有利于檢出乎坦及凹陷型的病變。Rembacken等利用色素內(nèi)鏡，在共1 000位患者中檢出了117例平坦型病變和2例凹陷型病變。與放大內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用時，可以觀察病變表面的pit pattern，有助于鑒別增生性息肉和腺瘤性息肉。

靛胭脂也可用于上消化道。與放大內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用時，有的研究認為，通過觀察胃黏膜的pitpattern，可以區(qū)分賁門腺與幽門腺，識別腸上皮化生，但胃的pit pattern尚無公認的分類方法。

（四）酚紅染色

酚紅是pH指示劑，在pH 6—8時由橙黃色變?yōu)榧t色。與尿素配

合使用時，由于幽門螺桿菌含有尿素酶，使尿素分解，而使局部pH增高，指示劑變色，所以可以在內(nèi)鏡下直接檢測幽門螺桿菌，并觀察其分布。染色前最好用黏液清除劑。用0．1％酚紅、5％尿素液直接噴灑在胃黏膜上，數(shù)分鐘后陽性呈紅色。陽性率可達100％，特異性84．6％。最好在檢查前日服用質(zhì)子泵抑制劑，使胃內(nèi)pH在檢查前提高到5左右，方能使該檢查敏感。由于可能導(dǎo)致血氨增高，對肝病患者不能進行此項檢查。

（五）剛果紅染色

剛果紅染色在用內(nèi)鏡觀察前，需注射刺激胃酸分泌的五肽胃泌素，比較耗時，目前應(yīng)用較少。

第四節(jié)

放大內(nèi)鏡（Magnificationendoscopy）

一、概述

在放大內(nèi)鏡尚未發(fā)明及實用的年代，研究人員在解剖(實體)顯微鏡下對標本進行大體觀察，看到許多肉眼無法分辨的細節(jié)。如今，應(yīng)用可變焦的放大內(nèi)鏡，通過調(diào)節(jié)鏡頭，可光學(xué)放大1．5—150倍，相當(dāng)于把桌面上的解剖顯微鏡搬到了胃腸道里，使我們能夠?qū)崟r地觀察到胃腸道黏膜的微細結(jié)構(gòu)，包括黏膜的紋理、腺管的開口，超過肉眼分辨率的極限進行診斷分析。放大內(nèi)鏡一般與色素內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用，稱為放大色素內(nèi)鏡。

二、放大內(nèi)鏡在食管病變中的臨床應(yīng)用

1、Barrett食管

Endo等將放大內(nèi)鏡下觀察到的延伸到食管下端的柱狀上皮的小凹類型(pitpattern)分為5種：圓點狀(Ⅰ型)、直線形(Ⅱ型)、長卵圓形(Ⅲ型)、管狀(Ⅳ型)和絨毛狀(V型)。其中，管狀和絨毛狀pitpattern屬于腸型，圓點狀和直線形屬于胃型，長卵圓形則是介于胃型和腸型之間的中間型。通過組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，管狀和絨毛狀(Ⅳ型和V型)檢出腸上皮化生的特異性分別為82．7％和100％?？梢?，用放大內(nèi)鏡對Barrett食管進行診斷，可提供比較準確的靶向活檢。

2．早期食管癌

除了黏膜，放大內(nèi)鏡還可觀察到黏膜下血管紋理。Kumagai等使用放大內(nèi)鏡觀察腫瘤表面微血管結(jié)構(gòu)的變化，來判斷早期食管癌(按日本病理標準診斷)的侵襲深度。局限于黏膜上層的ml期僅乳頭內(nèi)毛細血管環(huán)(1PCL)擴張，累及黏膜中層的m2期可見IPCL的擴張和延長，侵及黏膜全層的m3期則表現(xiàn)為IPCL變形，并且與腫瘤血管混合存在，侵犯至黏膜下層的sm型中正常的微血管則完全被粗大的腫瘤血管替代。放大內(nèi)鏡分型與組織病理學(xué)的浸潤深度分型的一致性達83．3％。因此，放大內(nèi)鏡觀察早期食管癌的微血管結(jié)構(gòu)，有助于判斷腫瘤的浸潤深度。

三、放大內(nèi)鏡在胃病變中的臨床應(yīng)用

在放大內(nèi)鏡下可觀察到：正常胃黏膜表面有許多淺溝，將黏膜分成許多胃小區(qū)，黏膜表面遍布不規(guī)則的小孔(胃小凹)。胃黏膜的微血管由集合靜脈和毛細血管網(wǎng)組成，毛細血管圍繞著腺體，呈蜂窩狀，血液通過毛細血管回流到呈海星狀的集合靜脈。

1、幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎

使用放大內(nèi)鏡可觀察到幽門螺桿菌(Hp)感染導(dǎo)致的胃黏膜細微結(jié)構(gòu)的改變，可據(jù)此判斷有無Hp感染。Karo等將集合靜脈分為三種類型：規(guī)則型、不規(guī)則型和消失型。Hp感染者的集合靜脈呈規(guī)則型者為0，不規(guī)則型為69.4％，消失型為83.3％。規(guī)則型代表沒有Hp感染的正常胃黏膜。胃體遠端大彎側(cè)是觀察集合靜脈的最佳部位。

2．胃潰瘍

Takemoto等用放大內(nèi)鏡觀察胃和十二指腸潰瘍的愈合過程。將瘢痕的外觀分為3種類型：Sa型，中央有凹陷，但沒有再生黏膜；Sb型，中央出現(xiàn)再生黏膜；Sc型，瘢痕與周圍黏膜的微細結(jié)構(gòu)相似。潰瘍瘢痕完成從Sa型開始、經(jīng)Sb型、至Sc型的全過程的病例很少復(fù)發(fā)。相反，止于Sa型瘢痕的病例則有很高的潰瘍復(fù)發(fā)率。因此，可用放大內(nèi)鏡觀察潰瘍的愈合情況來判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療。

3．早期胃癌

對于早期胃癌，不同的研究者，分別強調(diào)利用放大內(nèi)鏡觀察微血管和胃小凹等黏膜微細結(jié)構(gòu)的重要性。但尚沒有公認的類似大腸pitpattern的分類系統(tǒng)可供參考。

四、放大內(nèi)鏡在大腸病變中的臨床應(yīng)用

對大腸病變應(yīng)用靛胭脂等染料染色后，在放大內(nèi)鏡下，即可觀察到病變的大腸腺管開口形態(tài)，可用于鑒別增生性、腺瘤性或癌性病變。經(jīng)工藤進英教授改進的pit pattern的分類，包括Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢL型、ⅢS型、Ⅳ型和V型，已成為公認的內(nèi)鏡診斷標準(圖8—1)。工藤分

類相當(dāng)好的可靠性和可重復(fù)性也得到過證明。Ⅰ型，為正常黏膜，Ⅱ型為增生性病變，ⅢL型和Ⅳ型多為腺瘤性息肉，ⅢS型為少見的結(jié)腸凹陷性腫瘤，V型多為癌和癌前病變(圖8—2)。V型又可分為Vi型(不規(guī)則型)和VN型(無結(jié)構(gòu)型)。Tanaka等研究癌組織浸潤深度和pitpattern的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型和Ⅱ型沒有癌浸潤發(fā)生，癌細胞浸潤到黏膜下層時ⅢL型僅占1％，ⅢS型占5％，Ⅳ占8％，Vi型占14％，VN犁占80 %。VN型較其他類型有明顯的黏膜下浸潤傾向。

放大內(nèi)鏡是肉眼觀察與顯微組織病理之間的橋梁。新型的放大內(nèi)鏡可以方便地在常規(guī)模式和放大模式之間切換，在常規(guī)模式下觀察到可疑病變后，利用放大模式可進行更細致的觀察，從而為臨床處置提供更準確的依據(jù)。

第五節(jié)

共聚焦內(nèi)鏡的應(yīng)用進展

一、概述

近年來，消化內(nèi)鏡檢查技術(shù)有了較大的進步，包括色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、窄帶光照內(nèi)鏡、免疫熒光內(nèi)鏡等，以期能夠早期發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤及癌前狀態(tài)，改善病人的預(yù)后。體內(nèi)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(con—focal laserendomicroscopy)是一項最新的內(nèi)鏡技術(shù)，共聚焦激光內(nèi)鏡由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而成，除作標準電子內(nèi)鏡檢查外，還能進行共聚焦顯微鏡檢查。最大優(yōu)點在于內(nèi)鏡檢查時無須活檢和組織病理學(xué)檢查，即可獲取活體內(nèi)表面及表面下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像，對黏膜做即時的高分辨率的組織學(xué)診斷。與其他光學(xué)技術(shù)相比，如放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡和窄波成像(narrow bandimaging，NBl)等，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的優(yōu)勢在于它不僅可以觀察上皮表層結(jié)構(gòu)，而且由于可以進行斷層掃描，觀察黏膜深層結(jié)構(gòu)。這種放大1 000倍的圖像可以使內(nèi)鏡醫(yī)師在內(nèi)鏡檢查同時不需活檢和組織病理檢查而獲得組織學(xué)診斷，并根據(jù)組織學(xué)診斷及時采取治療措施，避免重復(fù)的內(nèi)鏡檢查和多次活檢。

二、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡消化道疾病中的應(yīng)用

1．Barrett‘s食管及Barrett‘s食管相關(guān)的瘤變

Kiesslich等對長期有食管反流癥狀或已知有Barrett+s食管的42例患者實施了共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查。根據(jù)細胞類型、排列、有無杯狀細胞及血管的變化，制定出共聚焦激光顯微內(nèi)鏡下診斷Barrett‘s食管的標準，與活檢組織病理學(xué)對照。結(jié)果，聚焦激光顯微內(nèi)鏡對Barrett‘s食管及Bar—rett+s食管瘤樣變診斷的敏感性分別是98．8％和91．7％，特異性分別為94．4％和99．0%，準確性均為97．5％。

2．Hp的檢測

在共聚焦激光顯微內(nèi)鏡下可以直接觀察到Hp。Kiesslich等對1例70歲男性患者進行共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查時，同時應(yīng)用了熒光素鈉和吖啶黃，發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有吖啶黃著色的聚集或單個的菌體，用圖像局部放大軟件觀察甚至可以看見單個細菌的形態(tài)，包括菌體和鞭毛。作者同時在觀察部位取活檢進行銀染、免疫組化、尿素試驗及活檢組織培養(yǎng)均證實了Hp感染。

3．胃癌及癌前期病變

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡也可以診斷早期胃癌及癌前期病變。Yeoh等對5例胃切除的標本和8例患者進行了共

聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查。作者共取活檢44塊，對132個部位進行激光共聚焦掃描，得到2 766幅圖像。組織病理學(xué)作為診斷的金標準，共聚焦圖像與之對照，制定出共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的診斷標準。根據(jù)這些圖像可以分為正常黏膜、慢性胃炎、腸化生、胃癌。根據(jù)這些診斷特征，共聚焦圖像可以很準確地診斷胃癌，敏感性84％，特異性95％，準確性80％。其中腸化生診斷是迄今為止只能由組織病理學(xué)所診斷的。

4．潰瘍性結(jié)腸炎

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的應(yīng)用最早是用于潰瘍性結(jié)腸炎的監(jiān)測和結(jié)腸早期腫瘤的篩選。Sakashita等首次應(yīng)用探針型共聚焦顯微鏡自結(jié)腸鏡的活檢通道觀察在的直腸黏膜，可以觀察到腺體的開口及杯狀細胞。Kiesslich等對153例潰瘍性結(jié)腸炎患者，隨機選擇常規(guī)腸鏡檢查或共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查，探查上皮內(nèi)瘤及結(jié)腸癌，通過染色探查到范圍清晰的病灶，再用共聚焦內(nèi)鏡觀察細胞和血管的改變，根據(jù)共聚焦圖像的分類標準，預(yù)測腫瘤，同時靶向活檢。結(jié)果染色內(nèi)鏡結(jié)合共聚焦內(nèi)鏡比常規(guī)內(nèi)鏡可以探查到更多的上皮內(nèi)瘤，134個范圍明確的病灶的5580幅圖像與311個活檢組織學(xué)對照，發(fā)現(xiàn)共聚焦內(nèi)鏡可以很準確預(yù)測瘤樣變(敏感性94．7%，特異性98.3%，準確性97．8％)。

5．結(jié)腸癌

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡可以準確預(yù)測結(jié)直腸瘤樣病變性質(zhì)。Kiesslich等選擇有結(jié)腸鏡篩查或監(jiān)測指征(息肉切除術(shù)后)的患者45例，經(jīng)亞甲藍染色，結(jié)腸鏡檢查檢出134個局限性病變，共聚焦激光分析顯示23個異常隱窩灶和38個腫瘤性病變，對源自390個

不同部位的全部13 020幀共聚焦圖像與源自l 038塊活檢標本的組織學(xué)資料進行比較，結(jié)果顯示根據(jù)共聚焦圖像分類可以預(yù)測腫瘤性病變[上皮內(nèi)瘤樣變和(或)癌]，敏感性為97．4％，特異性為99．4%，準確率為99．2％。

三、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡應(yīng)用展望

目前，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床僅有很短的時間，已經(jīng)顯示其非凡的診斷治療價值。這種全新的診斷工具，觀察到的圖像毫無疑問使內(nèi)鏡檢查進入了一個新的時代，可以在內(nèi)鏡檢查的同時對黏膜層進行模擬的體內(nèi)組織學(xué)診斷。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的應(yīng)用尤其適于消化道早期腫瘤篩選及癌前期病變的監(jiān)測，從結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉和潰瘍性結(jié)腸炎到Barrett’s食管、Hp相關(guān)性胃炎及胃癌，都獲得了非常準確的預(yù)測和診斷。隨著光學(xué)技術(shù)和電子技術(shù)的進一步發(fā)展完善，共聚焦內(nèi)鏡的掃描深度可加深，不再限于黏膜層，因此可以對進展期腫瘤進行分級分期。對比劑的研究可以使細胞核或其他亞細胞結(jié)構(gòu)更清晰的顯示，可對異型增生進行分級。共聚焦顯微內(nèi)鏡技術(shù)也可以用于消化道的其他腫瘤(如黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤)的診斷及治療。如果靜脈注射化療藥物可以用熒光素標記，在共聚焦顯微內(nèi)鏡下監(jiān)測藥物在上皮血管的分布，可達到即時示蹤和靶向藥物治療。抗體如與熒光素結(jié)合在一起，那么，在共聚焦內(nèi)鏡下可以識別腫瘤細胞及其標志物?？梢灶A(yù)測，在未來的胃腸道內(nèi)鏡檢查中，共聚焦顯微內(nèi)鏡將發(fā)揮非常重要的診斷治療作用。

第二篇：內(nèi)鏡檢查須知

胃鏡檢查須知

1、自檢查前日晚9點以后至檢查前，勿進食水、勿服藥、不抽煙。

2、受檢時，攜帶鏡前四項檢查結(jié)果（HBsAg、HBV、HCV、HIV、梅毒），及其

他相關(guān)檢查結(jié)果，如X片、既往內(nèi)鏡檢查結(jié)果等。

3、如有藥物過敏史、近期服用抗凝劑、診患出血性疾病、心臟病、肝病、高血

壓病等，請預(yù)先告知醫(yī)生。

4、預(yù)約行內(nèi)鏡下治療者，按囑檢查凝血機制（出凝血時間及血小板），停服抗凝

劑、阿司匹林類藥物至少一周以上。

5、檢查前請取下單個活動假牙妥善保存。

6、插管時勿緊張，全身放松，插入引起惡心時請做深呼吸動作，即可緩解。檢

查時始終咬住牙墊，不能吐出。檢查中任流涎自然流出，勿吞咽。

7、術(shù)后1小時內(nèi)勿進食水，不嗆時再進食，取活檢者，4小時后可進細軟的半

流質(zhì)飲食，主要切勿熱飲。

8、檢查或治療后，如有劇烈腹痛、嘔吐咖啡樣物、排解黑便、心慌、頭暈等癥

狀時，應(yīng)警惕胃腸道出血，請及時就診。

9、診斷明確者，即時出診斷報告。

10、內(nèi)鏡下取活檢患者，診斷須結(jié)合病理做出，通常需2-3日時間。

結(jié)腸鏡檢查須知

清腸是結(jié)腸鏡檢查成功與否的關(guān)鍵，應(yīng)該特別重視做好。

1、檢查前2天進食易消化的半流質(zhì)飲食，盡量避免含纖維多的食物（如韭菜、芹菜），盡可能不吃西紅柿、西瓜、獼猴桃等干擾腸道觀察的食物。

2、檢查前半小時可進食少量高能量、易消化食物。年齡大、體質(zhì)弱者應(yīng)有人陪

同。

3、如果患者平時易便秘，檢查前日可服用緩瀉藥如番瀉葉、硫酸鎂等。

4、檢查前3小時將清腸劑硫酸鎂溶液100ml+2000ml溫白開水口服，40分鐘內(nèi)

喝完。如出現(xiàn)惡心，暫時停止飲用。服藥后繼續(xù)正?；顒?，以利于腸蠕動。一般服藥后1小時即可排便，2-3小時可成清水樣便。

5、受檢時，攜帶鏡前四項檢查結(jié)果（HBsAg、HBV、HCV、HIV、梅毒），及其

他相關(guān)檢查結(jié)果，如X片、既往內(nèi)鏡檢查結(jié)果等。

6、預(yù)約行內(nèi)鏡下治療者，按囑檢查凝血機制（出凝血時間及血小板），停服抗凝

劑、阿司匹林類藥物至少一周以上。

7、如有藥物過敏史、近期服用抗凝劑，患心臟病、肝病、高血壓病、青光眼、前列腺肥大、尿潴留等病史，請預(yù)先告知醫(yī)生。

8、受檢后當(dāng)日即可進食，但宜減少活動，如行活檢或內(nèi)鏡下治療術(shù)者，應(yīng)臥床

休息3日或遵醫(yī)囑。

9、女性月經(jīng)期、妊娠期間原則上不進行檢查。

10、術(shù)后如有劇烈腹痛、便血等，請及時返院就診。

內(nèi)鏡檢查后注意事項

1、檢查過程本身可能會引起疼痛不適，并持續(xù)數(shù)小時。

2、檢查治療過程中為觀察需要，有時必須注入空氣，可能導(dǎo)致腹痛、腹脹，通常于檢查后均可消失，偶可持續(xù)數(shù)天。

3、進行粘膜染色檢查后，尿或便可能出現(xiàn)青綠色，此為正?，F(xiàn)象，對人體無害。

4、結(jié)腸鏡檢查行活檢或治療者，盡可能臥床休息。術(shù)后2-3天避免體力活動，不長時間泡浴。術(shù)后3天內(nèi)低渣飲食、保便通暢，對創(chuàng)傷較大者建議留觀。

5、術(shù)后不開車或騎自行車回家，盡量避免擠公共汽車。

6、回家者如遇出血、劇烈腹痛，請及時與我院聯(lián)系或及時返院治療。

7、妥善保存檢查報告等重要資料，以便對照觀察。

8、按囑按時返院，接受定期隨訪觀察。

第三篇：無痛內(nèi)鏡檢查須知

無痛內(nèi)鏡檢查須知

檢查前準備及檢查后注意事項：

1、檢查前4小時禁水，6到8小時禁食。

2、受檢者必須有家屬陪同。

3、若有心肺功能異常、曾對麻醉藥品過敏者，請事先告知醫(yī)護人員。

4、患者檢查前應(yīng)沒有感冒、發(fā)燒、咳嗽、肺部感染、哮喘發(fā)作等。年老、體弱、有高血壓或心臟病史的患者應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，必要時要做心臟彩超檢查。

5、請穿寬松、方便，易松解的衣褲，請不要攜帶貴重物品；

6、戴有活動假牙的病人，要取下假牙。

7、請不要佩戴首飾、手表，女士請不要涂口紅、指甲油。

8、檢查前與麻醉科醫(yī)師交流并簽署麻醉同意書。

9、剛剛蘇醒可能會有頭重腳輕、頭暈等癥狀，休息一會兒，一般就能恢復(fù)正常。檢查后要留下做約至少一刻鐘到半小時的觀察，離開時應(yīng)無頭暈、心慌、胸悶等癥狀。

10、必要時，體質(zhì)和營養(yǎng)較差的病人可在門診臨時病床做短期觀察和輸液治療。

11、檢查兩小時后方可飲水進食，以流質(zhì)飲食為主。

第四篇：內(nèi)鏡室預(yù)約檢查流程

內(nèi)鏡室預(yù)約檢查流程門診掛號就診住院患者醫(yī)生開具內(nèi)鏡檢查申請單消化內(nèi)鏡室預(yù)約簽署內(nèi)鏡檢查知情同意書收費處繳費確認記賬腸鏡檢查患者門診藥房領(lǐng)取瀉藥并領(lǐng)取預(yù)約通知單 預(yù)約檢查時間按要求服瀉藥消化內(nèi)鏡室交收費單并預(yù)約檢查時間，腸鏡檢查者領(lǐng)取“腸道準備注意事項”按照預(yù)約時間到消化內(nèi)鏡室等候檢查等待領(lǐng)取檢查報告單

第五篇：無痛內(nèi)鏡檢查麻醉工作流程

無痛麻醉工作流程

（麻醉常規(guī)）

檢查前準備

對于要求接受無痛內(nèi)鏡的患者應(yīng)根據(jù)術(shù)前分級標準，即ASA分級標準，對患者重要臟器功能作出評估。ASAⅠ-Ⅱ級患者可較好耐受鎮(zhèn)靜，麻醉；ASAⅢ-Ⅳ級者則應(yīng)在藥物的選擇，配伍，劑量和注藥速度上謹慎選用，以防止并發(fā)癥和意外的發(fā)生。

檢查前4小時禁水，6到8小時禁食。

詢問病史，有無心肺功能異常、有無麻醉藥品過敏史，有無感冒、發(fā)燒、咳嗽、肺部感染、哮喘發(fā)作等，有無癲癇等特殊病史。

年老、體弱、有高血壓或心臟病史的患者應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，必要時要做心臟彩超檢查，胸透等。

要求患者穿寬松、方便，易松解的衣褲，告知不要攜帶貴重物品。告知不要佩戴首飾、手表，女士請不要涂口紅、指甲油。

戴有活動假牙的病人，要取下假牙。

檢查前與患者交流并簽署麻醉同意書。

受檢者必須有家屬陪同。

適宜人群

原則上適宜所有能耐受檢查和麻醉的成年人。

小兒病患根據(jù)情況特殊處理。

嚴重鼾癥及過度肥胖者宜慎重。

未控制的高血壓患者和嚴重心血管病人要慎重。

心動過緩者應(yīng)慎重。

有癲癇、哮喘病史和部分特殊病人應(yīng)謹慎，防止病情復(fù)發(fā)或加重。孕婦及哺乳期婦女應(yīng)慎重。

用藥原則及注意事項

必備心電監(jiān)護儀，輔助呼吸設(shè)備和氧氣源，必要的緊急處理藥品，有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生和護理人員。

受檢者應(yīng)持續(xù)吸氧，常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度，必要時檢測無創(chuàng)血壓及心電圖，防止低氧血癥和低血壓。

無痛內(nèi)鏡檢查一般單獨異丙酚麻醉既能達到滿意麻醉深度。

異丙酚常規(guī)劑量：1-1.5mg/kg，緩慢靜推，觀察約1至2分鐘，酌情增加劑量。待患者不能喚醒，角膜發(fā)射消失，安靜，生命體征平穩(wěn)后開始內(nèi)鏡檢查，根據(jù)檢查時間和患者體動及血壓、心率波動情況補充麻醉藥劑量，約10到30ml/次。

遇取活檢或者特殊情況，檢查時間較長，可以酌情考慮復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥如芬太尼，瑞芬太尼等，約1ug/kg。

嚴格控制藥物的劑量和注射速度。對于配伍用藥，各藥物劑量應(yīng)酌減，緩慢推注。

麻醉過程中要不斷對鎮(zhèn)靜狀態(tài)進行評估，避免鎮(zhèn)靜、麻醉過深，防止過度呼

吸和循環(huán)抑制。

嚴重的心動過緩或低血壓應(yīng)以阿托品、麻黃堿對癥處理。

明顯的呼吸暫停，低氧血癥，一般認為與注藥劑量和速度有關(guān)，通過托起下頜即可緩解，必要時要求檢查者退出內(nèi)鏡，面罩加壓給氧。

檢查后注意事項

檢查結(jié)束后，患者側(cè)臥或平臥，頭偏向一側(cè)，棄枕。

床邊要專人保護，防止患者墜床。

剛剛蘇醒可能會有頭重腳輕、頭暈等癥狀，休息一會兒，一般就能恢復(fù)正常。檢查后要留下做約一刻鐘到半小時的觀察。離院標準為神志完全清楚，定向及運動功能恢復(fù)良好，呼吸循環(huán)功穩(wěn)定正常，應(yīng)無頭暈、心慌、胸悶等癥狀。告之患者及陪同注意事項，必要時書寫醫(yī)囑。

對于有特殊要求者，或者體質(zhì)和營養(yǎng)較差的患者，可在門診觀察病床做短期觀察和輸液治療。

檢查兩小時后，待咽部反射完全恢復(fù)，方可飲水進食，以流質(zhì)飲食為主。檢查后24小時內(nèi)不要喝酒、開車、高空作業(yè)、操作機械及簽署法律文件。條件容許，可建立類似麻醉恢復(fù)室的場所，既可留觀，又可及時處理。無痛人流處理同上。