第一篇：病案科室在新世紀(jì)中的管理職能

病案科室在新世紀(jì)中的管理職能

我國衛(wèi)生部于一九八二年四月發(fā)布的《醫(yī)院工作制度》中第六節(jié)《病案管理制度》中第一條規(guī)定：醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。又于九九五年七月發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》中規(guī)定了二、三級醫(yī)院不論其為綜合、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族、專科、康復(fù)、療養(yǎng)等醫(yī)院在科室設(shè)置中病案室為必備科室，并被歸人醫(yī)技科室。在新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案科室也為其組建的科室之一。相關(guān)法規(guī)確定在醫(yī)院科室序列中應(yīng)有病案科室的序列位置。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)建設(shè)的飛躍發(fā)展，作為醫(yī)院病案信息管理科室是依然故我，還是改革管理模式，現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)院各級管理工作，社會各項醫(yī)療服務(wù)工作都不同程度同醫(yī)院病案有關(guān)密切的聯(lián)系，因此充分滿足病案信息的要求更為急切和緊迫。發(fā)揮病案信息管理工作新的借閱職能，質(zhì)量控制職能，教育研究職能、開發(fā)職能是當(dāng)前信息時代的關(guān)鍵，它是克服和轉(zhuǎn)變單

一、被動、傳統(tǒng)、機(jī)械的管理方式，使病案信息更全面，更廣泛發(fā)揮它的特殊功效，教育功效，科研功效，社會功效及媒體功效。不斷更新管理觀念，摸索管理規(guī)律，積極適應(yīng)新形勢管理要求，是病案信息管理職能的價值體現(xiàn)。

一、病案管理職能轉(zhuǎn)變的必要性: 新世紀(jì)社會的發(fā)展，推動了醫(yī)學(xué)與信息的進(jìn)步，促使病案管理職能的深化改革，1996年國際病案大會主題為“衛(wèi)生信息管理未來”明確了病案管理工作的任務(wù)和目標(biāo)，病案信息將轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生信息，病案管理僅以歸檔、存貯借閱的服務(wù)方式也在變化和發(fā)展，新的職能逐步產(chǎn)生。新的形勢下，病案科室改革原有的管理方式，鞏固已有的病案管理經(jīng)驗，實施新的管理職能，是探索和發(fā)展病案信息管理新的領(lǐng)域的有效舉措。

二、信息管理職能的實施方式:(一)借閱職能: 按需借閱不只是單純被動“坐堂待客”式的借閱，應(yīng)根據(jù)使用者的具體情況實施主動靈活的服務(wù)工作:

1、根據(jù)使用者的專業(yè)、特點、要求對病案資源進(jìn)行有計劃的收集、查閱、按需分類選擇，及時將信息在短期內(nèi)提供使用。

2、開展預(yù)約電話聯(lián)系，針對性的上門服務(wù)方式借閱。

3、改變古板，保守的接待方式，應(yīng)提倡主動，高效的接待方式，對待查閱人員，特別是社會使用者首先理解他們提閱的心理障礙，耐心細(xì)致解答咨詢各種與病案查閱的問題，適 時進(jìn)行病案查閱知識的宣傳和解釋，同時給予正確的引導(dǎo)，達(dá)到幫助及滿足對病案要求的目的。

4、職能過程中將新的學(xué)術(shù)見解，新的科研成果，以簡明快速的形式，將信息提示給使用者。該職能不僅拓展原有的借閱范疇，也體現(xiàn)出病案管理者的業(yè)務(wù)素質(zhì)的水準(zhǔn)。

(二)質(zhì)控職能: 醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，促使醫(yī)療信息高質(zhì)量的快速運(yùn)轉(zhuǎn)，注重醫(yī)療信息的質(zhì)量和交流，是醫(yī)院及社會各類使用者的重點要求。因此，信息質(zhì)量的控制和評價也成為病案科室管理工作的中心環(huán)節(jié)。

1、實行醫(yī)生崗位培訓(xùn):制定《病案首頁規(guī)范填寫要求》及病案資料管理規(guī)定，發(fā)放臨床科室，力求各級醫(yī)生了解和熟悉，確保各類信息項目的完整性、準(zhǔn)確性。

2、質(zhì)量缺陷反饋法:以不同形式進(jìn)行病案質(zhì)量及病案管理的知識講座，提高臨床各級醫(yī)師病案質(zhì)量管理意識，反饋缺陷項目，制定評分標(biāo)準(zhǔn)，有效控制病案信息的缺陷問題。

3、質(zhì)量調(diào)查計分評分法:檢查病案首頁填寫是否與病歷內(nèi)容一致，對填寫質(zhì)量作出評論實施檢查考核計分評審。

4、實行自控、互控、院控三級管理:住院醫(yī)師按信息填寫標(biāo)準(zhǔn)自控，科主任審評，各科室互評，最后病案科室復(fù)評。既提高病案信息質(zhì)量，又促進(jìn)臨床醫(yī)療管理工作。

5、信息管理審核:病案科嚴(yán)格執(zhí)行審核制度，對各項信息堅持長期的常規(guī)檢查，確保各類使用者獲得信息的完整性、科學(xué)性、真實性。

(三)研究教育職能:如何使信息質(zhì)量具有更全面，更高水平是病案科室面臨的主要任務(wù)。1.應(yīng)接合發(fā)展的現(xiàn)狀，根據(jù)使用者的要求，將醫(yī)療信息按綜合性、?？菩?專題性)。其它性分類待查。2.利用存貯的病案資源，有計劃的積累、查閱、檢索。以科學(xué)的管理手段形成一次文獻(xiàn)，并有針對性專業(yè)性的因需研究，再通過學(xué)術(shù)及管理技能的再處理，’形成具有代表性的二次文獻(xiàn)，三次文獻(xiàn)成為最具實用價值的科學(xué)信息。3.如何使醫(yī)生、教師、科技人員、學(xué)生、進(jìn)修生善于利用醫(yī)療信息這又是當(dāng)今病案科室面臨的重要問題:要求不僅要加快提高病案管理者本身的管理能力和業(yè)務(wù)水平，同時應(yīng)開展醫(yī)院各類各層使用者的信息知識及信息管理知識教育。努力為臨床科室提供各項醫(yī)療指標(biāo)。整理了建院以來的醫(yī)療統(tǒng)計資料，做到了門診、病房醫(yī)療統(tǒng)計檔案化管理。

(四)病案統(tǒng)計人員的工作長期處于分工不明確，有些環(huán)節(jié)工作互相推卸責(zé)任。根據(jù)這種情況，實行了崗位輪換制度，使每個人都體會到了科內(nèi)各崗位工作的難度，通過互幫互學(xué)每個人都能勝任各項工作，又都有一技之長，大大地提高了工作效率及病案管理質(zhì)量。

三、按等級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范病案科的管理

病案科成立后，首先建立了各種規(guī)章制度及工作職責(zé)?！恫“腹芾碇贫取?、《病案借閱制度》、《病案質(zhì)量獎懲制度》、《病案科各級工作人員工作職責(zé)》，并制定了《病案書寫規(guī)范手冊》及《病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)》等。在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及工作職責(zé)并使其不斷完善。病案科為解決院病案丟失問題，又做了如下病案管理規(guī)定:(一)與住院收費(fèi)處建立出院病案交接手續(xù)。

(二)與掛號室建立門診首頁及出院記錄交接手續(xù)。(三)出院病案數(shù)目核對準(zhǔn)確后，才能歸檔人庫。

(四)病案管理人員嚴(yán)格執(zhí)行借閱制度，誰出的病案誰負(fù)責(zé)追回。做到責(zé)任到位。經(jīng)過全科人員幾年的努力，在我院進(jìn)行三級評審時，問卷調(diào)查的評委對我們提供病案的迅速、準(zhǔn)確無誤給予很高評價。

四、按等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)狠抓病案質(zhì)量 病案科按照醫(yī)院病案委員會及醫(yī)務(wù)處制定的《病案書寫規(guī)范手冊》、《病案書寫評分標(biāo)準(zhǔn)》的要求，對各科出院病案進(jìn)行了全面規(guī)范化管理，包括首頁填寫規(guī)范化，住院病歷、病程記錄、首程記錄，必須有診斷依據(jù)及具體的計劃方案，人院前三天及手術(shù)后三天的病程記錄、交接班記錄，住院一個月以上的病程小結(jié)及出院記錄，三級查房、各種報告單的粘貼等內(nèi)容進(jìn)行檢查評分，并嚴(yán)執(zhí)行病案獎懲制度，與獎金掛鉤，每月評比一次上報醫(yī)務(wù)處。并作為對醫(yī)師轉(zhuǎn)正、晉升職稱的評選指標(biāo)之一。為此我院病案質(zhì)量逐年提高。全院病案甲級率從1997年的51%逐步提高到92%以上。20世紀(jì)末，我院的病案管理及醫(yī)療統(tǒng)計工作均達(dá)到了三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

五、全面改善病案科的工作條件及設(shè)備

(一)、病案科現(xiàn)在的工作環(huán)境寬敞、清潔。設(shè)有病案整理室、疾病編碼、病案閱覽室、統(tǒng)計室、計算機(jī)工作室，主任辦公室及病案庫共有13個房間，大部分裝有空調(diào)設(shè)備。并做到安全、衛(wèi)生責(zé)任到位。1999年被醫(yī)院評為“社會治安管理工作成績突出先進(jìn)單位?！?/p>

(二)、采用先進(jìn)設(shè)備，改進(jìn)工作條件病案、統(tǒng)計原來只有一臺386計算機(jī)。由于機(jī)型老，內(nèi)存少，硬盤小而導(dǎo)致運(yùn)行速度慢、性能差，許多軟件不能運(yùn)行及安裝，而且原有的病案軟件版本較低，其性能也不令人滿意，更換軟件及購置機(jī)器是病案統(tǒng)計工作的當(dāng)務(wù)之急，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大力支持下，目前我們采用了名駿病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)軟件，(網(wǎng)絡(luò)版)其性能較好，尤其院內(nèi)各種報表能為醫(yī)院即將實行二級核算提供滿意的服務(wù)。目前病案統(tǒng)計人員可以使用多臺計算機(jī)在局域網(wǎng)上同時工作。病案科的工作環(huán)境及設(shè)備在三級醫(yī)院評審時得到專家的贊揚(yáng)及院外來人的好評。某醫(yī)院病案科雖然起步晚，經(jīng)過幾年的努力能達(dá)到三級醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)。由于院領(lǐng)導(dǎo)觀念更新了，加強(qiáng)病案管理工作，從人力、物力各方面給子病案科大力支持，及全科同志齊心協(xié)力，忘我的工作使這家醫(yī)院病案科達(dá)到了規(guī)范化管理。

（三）開展二次文獻(xiàn)，三次文獻(xiàn)的服務(wù)工作，該職能不僅要求管理者具備較高水平的管理技能和熟悉的業(yè)務(wù)水平，還應(yīng)有計劃、有目標(biāo)性的組織，聘請有較高學(xué)術(shù)造詣的專家、學(xué)者參與。

(四)再開發(fā)職能病案信息科室的管理宗旨是運(yùn)用各種手段全面發(fā)揮醫(yī)療信息資源，滿足各類使用者需求。當(dāng)今的信息服務(wù)不是管理者與使用者之間的供求關(guān)系，管理者本身既是開發(fā)者也是使用者，以超前主動的管理開發(fā)手段代替滯后被動的服務(wù)方式是再開發(fā)職能的主要目的。

四種職能在管理行使過程中，有時是單獨(dú)實施，有時是綜合發(fā)揮，它們之間是相互聯(lián)系，互促互進(jìn)，以達(dá)到取佳管理效果，還須在實踐中逐步加強(qiáng)。

病案科室在醫(yī)院的角色，應(yīng)定位于主動服務(wù)，在科主任的帶領(lǐng)下，利用先進(jìn)的病案信息管理和高科技設(shè)備實現(xiàn)病案信息管理最大限度的使用，并服務(wù)于所有的人。

第二篇：修改后科室職能

（1）監(jiān)督檢查科

擬定3人，是質(zhì)監(jiān)中心監(jiān)督檢查管理機(jī)構(gòu)，主要職能：負(fù)責(zé)分公司轄區(qū)中央事權(quán)糧油數(shù)量、質(zhì)量和倉儲管理等情況的日常監(jiān)督檢查和突擊監(jiān)督檢查，將發(fā)現(xiàn)的問題和整改意見向分公司報告.負(fù)責(zé)轄區(qū)中央事權(quán)糧油的日常檢查樣品扦取和突擊檢查樣品扦取工作；對主要糧食品種新收獲糧食質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查；

負(fù)責(zé)編制監(jiān)督檢查工作計劃，負(fù)責(zé)將監(jiān)督檢查工作材料報綜合科存檔。

（2）檢驗科

擬定5人，是質(zhì)監(jiān)中心質(zhì)量保證機(jī)構(gòu)，主要職能： 負(fù)責(zé)實驗室儀器設(shè)備、人員的日常管理工作。負(fù)責(zé)中央事權(quán)糧油日常檢查所扦取樣品的質(zhì)量、品質(zhì)檢測和突擊檢查所扦取樣品的質(zhì)量、品質(zhì)檢測任務(wù)。確保原始記錄的完整，規(guī)范、真實。依據(jù)檢測原始記錄科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某鼍邫z測報告。

負(fù)責(zé)對轄區(qū)直屬企業(yè)檢驗員，監(jiān)管員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。定期對質(zhì)檢員進(jìn)行檢測能力考評、比對。及時參加綜合辦組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考評、比對工作。

積極在轄區(qū)推廣先進(jìn)、適用的儲存、檢測新科技，不斷提升轄區(qū)科技儲糧水平。

承擔(dān)有關(guān)部門下達(dá)的檢測方法研究，標(biāo)準(zhǔn)制（修）訂工作。承擔(dān)其他委托任務(wù)。

配合綜合科分析處理內(nèi)部質(zhì)量反饋和外部申訴工作，并對工作事故提出調(diào)查報告。負(fù)責(zé)將相關(guān)材料報綜合科存檔。

3）綜合科

擬定3人，是質(zhì)監(jiān)中心行政后勤管理和檢驗報告具有公正性、科學(xué)性的保證機(jī)構(gòu)，主要職能：

負(fù)責(zé)質(zhì)量體系的正常運(yùn)行并隨時進(jìn)行監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)質(zhì)量體系審核和評審工作。

負(fù)責(zé)管理體系文件的編制、控制、維護(hù)、發(fā)放、歸檔等管理工作，并確保文件的現(xiàn)行有效。

負(fù)責(zé)檢驗科出具的所有檢測報告的審核把關(guān)，并報質(zhì)監(jiān)中心主任批準(zhǔn)后進(jìn)行發(fā)放。

負(fù)責(zé)制定和組織實施轄區(qū)檢驗員、監(jiān)管員、質(zhì)監(jiān)中心人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核、比對工作。

負(fù)責(zé)計量儀器設(shè)備周期檢定。

負(fù)責(zé)接受內(nèi)部質(zhì)量反饋和外部申訴工作。

負(fù)責(zé)財務(wù)管理、統(tǒng)計工作、人事管理、安全管理、外事管理、檔案管理、物資采購、保管等工作。

第三篇：2012年第一季度職能科室針對病案管理科檢查結(jié)果及整改措施

2012年第一季度職能科室針對病案管理科檢查結(jié)果及整改措施 2012年第一季度職能科室（質(zhì)控科、院辦）于2012年3月29日針對病案管理科進(jìn)行督導(dǎo)檢查，結(jié)果如下：

1、科室人員能夠按照工作制度、流程，履行工作崗位職責(zé)。

2、科室按照醫(yī)院制定的考核方案對科內(nèi)人員進(jìn)行嚴(yán)格考核。

3、終末病案檢查人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，缺陷病案能及時通知到醫(yī)師，進(jìn)行修改，且能夠100%病歷達(dá)到終審。整改措施有成效。

4、病案保存完好無缺，病案調(diào)取方便，臨床科室對病案科服務(wù)滿意度超過95%，病案使用率達(dá)到100%。

5、病案科針對病案首頁進(jìn)行了專項檢查，值得表揚(yáng)。

整改措施：

本次檢查病案管理科工作到位，考核滿意。

第四篇：病案管理

醫(yī)院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫(yī)院病案管理

概述

病案是臨床醫(yī)療實踐的案卷?，F(xiàn)代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫(yī)傳入我國，形成了現(xiàn)代病案的記錄內(nèi)容。至1913年，在美國醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化活動中，病案管理的議題才在醫(yī)學(xué)會和醫(yī)院協(xié)會中體現(xiàn)重要地位，隨著1928年開始出現(xiàn)“病案管理協(xié)會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學(xué)會組織。我國病案管理可追溯到上世紀(jì)二十年代，自北京協(xié)和醫(yī)院成立組建病案室。標(biāo)志著現(xiàn)代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎(chǔ)。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等。現(xiàn)代俗稱“病歷”。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

1.2病案和病案管理：病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經(jīng)綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號

建立索引、排列上架、存儲保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨診、質(zhì)量檢查、計算機(jī)管理等活動。

1.3病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量：病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形成符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以及醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

1.4病案管理學(xué)科：它是一個歷史悠久發(fā)展緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)校（院）學(xué)制為3-4年，低層次的病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制1-3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確的反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動作用。

2.2：病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實踐，具體真實、及時可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗和科研成果，對指導(dǎo)醫(yī)療實踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價值。

2.4：根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計資料科學(xué)，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)

度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益、監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評估。由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據(jù)。一個醫(yī)院病案積累多少，保存年限的長短、保養(yǎng)的好差、也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問

(一)、加強(qiáng)病案管理，病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響國際疾病ICD—10的準(zhǔn)確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量。

1.）臨床醫(yī)生書寫疾病診斷時要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規(guī)范或醫(yī)學(xué)術(shù)語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯誤多種疾病同時存在時，應(yīng)選擇填寫危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯誤，臨床醫(yī)師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據(jù)ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫(yī)生書寫診斷不完整、不規(guī)范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關(guān)于病因方面：病案號13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現(xiàn)病史是因突發(fā)性事件引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以應(yīng)按精神科編碼，修正為急性應(yīng)激反應(yīng)（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質(zhì)量及國際疾病統(tǒng)計分類。

1.3：選擇主要診斷，多發(fā)性（復(fù)合性）損傷應(yīng)選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創(chuàng)傷性脾破裂，主要診斷為創(chuàng)傷性脾破裂 多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應(yīng)具有一定的專業(yè)素質(zhì)和水平，疾病編碼是一項科學(xué)性，技術(shù)性較強(qiáng)的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學(xué)、疾病診斷名稱和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。

1：解剖學(xué)在ICD中的應(yīng)用

例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環(huán)系統(tǒng)“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現(xiàn)病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內(nèi)徑增寬血流緩慢。”

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現(xiàn)病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應(yīng)修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應(yīng)的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應(yīng)。Y88.00

1例2：病志號為39378.西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動脈硬化性心臟病I25.10

5查：現(xiàn)病史：該患者因風(fēng)濕長期口服由南方郵購的抗風(fēng)濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現(xiàn)頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風(fēng)濕藥導(dǎo)致的毒性效應(yīng)的后遺癥（T9601）

2.冠狀動脈硬化性心臟病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應(yīng)。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統(tǒng)標(biāo)志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內(nèi)一： JIKCDT

內(nèi)二： IGF

內(nèi)三： CZ

K:消化系統(tǒng)疾病

N：泌尿生殖系統(tǒng)疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環(huán)系統(tǒng)疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病

J：呼吸系統(tǒng)疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經(jīng)系統(tǒng)疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術(shù)后對癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明填寫規(guī)范和概要

為了使生命統(tǒng)計工作達(dá)到國際化標(biāo)準(zhǔn)要求并能夠與世界各國的資料直接進(jìn)行交流和比較，現(xiàn)制訂《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范》

1.凡屬在本院死亡或去醫(yī)院途中死亡病人，一律由診治醫(yī)生及時認(rèn)真填寫好《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》或經(jīng)認(rèn)真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫(yī)生據(jù)情推理根本死因。

2.確認(rèn)根本死亡原因：

進(jìn)行死亡原因統(tǒng)計時，如果只涉及到一個原因，則填寫該原因為根本死亡；如果死亡由倆個或多

個疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找?guī)в懈拘缘?，引起一系列疾病并最終導(dǎo)致死亡的那個原因，不管那個原因發(fā)生在死前多少時間都應(yīng)給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學(xué)情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現(xiàn)肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報告這些情況，才能判斷此人的根本死因為乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走時以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因為行人被卡車撞倒（機(jī)動車交通事故）

最早發(fā)生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關(guān)系，那個最早發(fā)生的疾病九被確認(rèn)為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因為肺心病 例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因為腦出血

例3.某人患有肺癌經(jīng)手術(shù)治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為肺癌→手術(shù)后的對癥治療肺栓塞（不

明確的醫(yī)學(xué)情況）→死亡，此人的根本死因為肺栓塞，（肺癌經(jīng)手術(shù)后可以治愈或好轉(zhuǎn)）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應(yīng)詳細(xì)填寫，導(dǎo)致死因的一系列病態(tài)事件的發(fā)展過程或相互之間的邏輯關(guān)系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發(fā)生至死亡的時間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過程可以填A(yù)項或A、B二項也可以填A(yù)BC等多項

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時

B、肝硬化K74.601 10周B、手術(shù)對癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當(dāng)填寫的死亡是涉及損傷和中毒時，除了應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的某種損傷或中毒，還要進(jìn)一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時被卡車撞倒致復(fù)合傷死亡，那么在A欄中填寫復(fù)合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機(jī)磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機(jī)磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補(bǔ)充，可根據(jù)情況填寫其它促進(jìn)死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發(fā)作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發(fā)作G

4.必須填寫導(dǎo)致死亡的疾病詳細(xì)名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發(fā)癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或瀕臨臨床死亡前出現(xiàn)的癥狀。如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發(fā)癥。

例1.病志號為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因為呼吸衰竭。查閱現(xiàn)病史：該患者是一個勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養(yǎng)不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養(yǎng)不良

根本死因為重度營養(yǎng)不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現(xiàn)病史為因多食梨而導(dǎo)致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應(yīng)的后遺癥。

2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應(yīng)填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對于門急珍來院已經(jīng)死亡病人，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統(tǒng)填寫院外死亡。

第五篇：病案管理

病案管理（質(zhì)控）員職責(zé)

1．在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報上級規(guī)定的報表和提供康益德領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、科研需要的統(tǒng)計資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報。

2．經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

3．負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4．負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

5．查找再次入院和復(fù)診患者的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。

6．提供教學(xué)和臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。