第一篇：寧波眾茂杭州灣熱電有限公司6.5事故調(diào)查報(bào)告

寧波眾茂杭州灣熱電有限公司“6.5”

較大事故調(diào)查報(bào)告

2018年6月5日6時(shí)30分左右，寧波眾茂杭州灣熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)眾茂熱電公司）在進(jìn)行煤倉(cāng)清理過(guò)程中，發(fā)生生產(chǎn)安全事故，共造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約449萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委副書(shū)記、省長(zhǎng)袁家軍，省委副書(shū)記、市委書(shū)記鄭柵潔，省委常委、常務(wù)副省長(zhǎng)遇飛，市委副書(shū)記、市長(zhǎng)襲東耀分別作出重要批示，要求妥善做好家屬安撫工作，迅速查明事故原因，嚴(yán)肅責(zé)任追究，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。市委常委、市公安局局長(zhǎng)黎偉挺，副市長(zhǎng)陳伸朝及相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援和調(diào)查處理等工作。寧波杭州灣新區(qū)管委會(huì)主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮、協(xié)調(diào)事故教援及善后處理工作。

根據(jù)《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)同意，由市安監(jiān)局牽頭，會(huì)同市監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、市發(fā)改委、寧波杭州灣新區(qū)管委會(huì)等單位組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)人員、查僅資料、檢驗(yàn)檢測(cè)、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本概況

（一）事故場(chǎng)所情況

事故發(fā)生在眾茂熱電公司主廠房5#鍋爐煤倉(cāng)內(nèi)，煤倉(cāng)整體呈錐狀，深度為10.71米。頂部位于主廠房28米輸煤皮帶層，呈長(zhǎng)方形，長(zhǎng)10.35米，寬5.55米，西北角有一個(gè)0.6米正方形人孔，人員可通過(guò)此孔下方鋼爬梯進(jìn)入煤倉(cāng)。煤倉(cāng)底部位于主廠房16米除氧層，分為3個(gè)煤斗，依次為1#煤斗、2#煤斗、3#煤斗，底部均設(shè)有捅煤孔。3個(gè)煤斗落煤口分別與1#、2#、3#稱(chēng)重給煤機(jī)連接，通過(guò)給煤機(jī)將原煤送入5#鍋爐爐臉。煤倉(cāng)設(shè)計(jì)容積240立方米。事故后經(jīng)清理，原煤倉(cāng)中剩余存煤24.7噸。

（二）事故相關(guān)單位情況

1.眾茂熱電公司。位于寧波杭州灣新區(qū)熱電路108號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9***57892T；類(lèi)型：有限責(zé)任公司；住所：杭州灣新區(qū)；法定代表人：王益鳴；注冊(cè)資本：6000萬(wàn)元整；成立日期：2002年12月03日；營(yíng)業(yè)期限：2002年12月03日至2022年12月02日止；經(jīng)營(yíng)范圍：電力生產(chǎn)、蒸汽生產(chǎn)；煤炭批發(fā)、零售。煤制品、粉煤灰及其產(chǎn)品的制造，批發(fā)、零售；集中供熱經(jīng)營(yíng)管理、發(fā)電供熱設(shè)備維修；供熱技術(shù)咨詢(xún)、服務(wù)；金屬材料、化工原料（除危險(xiǎn)化學(xué)品）、機(jī)電設(shè)備（除轎車(chē)）的批發(fā)、零售；污泥焚燒。持有國(guó)家能源局浙江監(jiān)管辦公室頒發(fā)的《電力業(yè)務(wù)許可證》（許可證編號(hào)：1041710-00650），有效期2010年4月27日至2030年4月26日。

2.浙江綠盛環(huán)保工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)綠盛環(huán)保公司）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9***170678；類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：紹興市上虞區(qū)東關(guān)街道人民西路1761號(hào)；法定代表人：許蠢；注冊(cè)資本：2008萬(wàn)元；成立日期：1998年07月28日；經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保工程治理；環(huán)保工程設(shè)計(jì)及設(shè)備安裝；環(huán)保技術(shù)咨詢(xún)；設(shè)備、管道安裝；鋼結(jié)構(gòu)、鋼管的制作施工；市政工程、防腐、保溫工程施工；建筑腳手架搭建；機(jī)電設(shè)備、環(huán)保設(shè)備、環(huán)保產(chǎn)品批發(fā)、零售。

（三）事故項(xiàng)目情況

1.基本情況。根據(jù)事故項(xiàng)目承包合同顯示，工程名稱(chēng)：2017年7月至2018年6月零星保遇、腳手架及零星維護(hù)工程。發(fā)包方為眾茂熱電公司，承包方為綠盛環(huán)保公司，主要工作內(nèi)容：日常檢修、消缺時(shí)的腳手架搭拆、保溫及零星維護(hù)。工程造價(jià)以實(shí)際發(fā)生并經(jīng)審核后的結(jié)算造價(jià)為準(zhǔn)。合同期限為2017年7月1日至2018年6月30日，簽訂時(shí)間為2017年7月1日.合司簽訂時(shí)附簽安全文明生產(chǎn)管理協(xié)議和技術(shù)協(xié)議書(shū)。

2.項(xiàng)目實(shí)施情況。經(jīng)調(diào)查，綠盛環(huán)保公司設(shè)立了寧波項(xiàng)目部，許和成擔(dān)任項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人。經(jīng)公司法定代表人許套授權(quán)委托，許和成作為公司代理人，以綠盛環(huán)保公司名義參加電力系統(tǒng)工程業(yè)務(wù)活動(dòng)。事故項(xiàng)目由許和成承接，由寧波項(xiàng)目部負(fù)責(zé)實(shí)施和管理。至事故發(fā)生時(shí)，綠盛環(huán)保公司共有金國(guó)明、陳樹(shù)華、章張龍、許寶水、葛明才等5人常駐眾茂熱電公司從事相關(guān)項(xiàng)目作業(yè)，金國(guó)明為現(xiàn)場(chǎng)帶班人員。

3.本次作業(yè)情況。經(jīng)調(diào)查，58鍋爐煤倉(cāng)2#、3#煤斗此前曾多次發(fā)生原煤自燃，眾茂熱電公司采取向捅煤孔內(nèi)澆水、挖出著火煤塊等措施進(jìn)行滅火，并對(duì)受損的給煤機(jī)進(jìn)行修復(fù)。6月4日上午，眾茂熱電公司召開(kāi)生產(chǎn)例會(huì)，會(huì)上通報(bào)了5#鍋爐煤倉(cāng)2#、3#煤斗內(nèi)原煤堵塞、自燃等情況，部署對(duì)5#鍋爐煤倉(cāng)進(jìn)行清理，要求運(yùn)行部盡量將煤倉(cāng)燒空，生產(chǎn)管理部、安環(huán)辦加強(qiáng)5#鍋爐煤倉(cāng)清理有限空間的相關(guān)安全監(jiān)管及措施。當(dāng)天，生產(chǎn)管理部組織開(kāi)展了本次煤倉(cāng)清理作業(yè)，并辦理了作業(yè)票審批手續(xù)。作業(yè)票上僅列明：必須采取的安全措施“運(yùn)行與檢修密切聯(lián)系配合”，危險(xiǎn)源“煙氣高溫”，采取控制措施情況“戴好防護(hù)口罩，交替監(jiān)護(hù)作業(yè)”；未按規(guī)定列明：防此一氧化碳等有害氣體中毒，關(guān)閉煤斗出口擋板、切斷給煤機(jī)電源、使用安全繩、通風(fēng)檢測(cè)等安全措施，運(yùn)行部通過(guò)了該作業(yè)票審批下午13時(shí)左右，嚴(yán)江軍、呂原組織綠盛環(huán)保公司等外包單位作業(yè)人員開(kāi)始本次作業(yè)。

經(jīng)調(diào)查，本次作業(yè)未辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)前未向作業(yè)人員進(jìn)行安全交底，未落實(shí)防一氧化碳等有害氣體中毒、關(guān)閉煤斗出口擋板、切新給煤機(jī)電源、使用安全繩、通風(fēng)檢測(cè)等安全措施。6月4日下午，眾熱電公司安全文明專(zhuān)職顧興發(fā)曾到過(guò)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)末經(jīng)氣體檢測(cè)和有效通風(fēng)、作業(yè)人員未系安全繩等情況，沒(méi)有采取有效措施制止，高開(kāi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)后也未向公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

6月5日凌晨，嚴(yán)江軍帶領(lǐng)許寶水、葛明才、陳樹(shù)華為一組，呂原帶領(lǐng)章張龍、王百龍、唐軍為一組，輪流進(jìn)入5#鍋爐煤倉(cāng)進(jìn)行清理作業(yè)，用鐵鏟等工具將高處原煤鏟到煤斗落煤口位臵。6時(shí)15分左右，嚴(yán)江軍一組四人進(jìn)入煤倉(cāng)作業(yè)。6時(shí)30分左右，煤倉(cāng)內(nèi)原煤下降至接近煤斗位臵，許寶水在鏟除一處煤硬塊時(shí)，下面突然冒出一股熱氣，頓覺(jué)身體難受，隨即往人孔口方向跑，到達(dá)鋼爬梯上端時(shí)被地面作業(yè)人員拉出煤倉(cāng)。地面上的呂原和唐軍察覺(jué)情況異常，先后進(jìn)入倉(cāng)內(nèi)施救。呂原進(jìn)入倉(cāng)內(nèi)后，打電話(huà)向當(dāng)班的運(yùn)行值長(zhǎng)毛智波求救。當(dāng)唐軍進(jìn)入倉(cāng)內(nèi)時(shí)，發(fā)現(xiàn)煙霧較大，呂原已昏迷，同時(shí)感覺(jué)全身無(wú)力，頭發(fā)暈，隨即向地面人員喊話(huà)，要求往倉(cāng)內(nèi)放繩子，在試圖將呂原一同拉出倉(cāng)內(nèi)無(wú)果后，拉住繩子出了煤倉(cāng)。毛智波接到呂原電話(huà)后，馬上派人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施教，關(guān)停5#鍋爐及祖關(guān)設(shè)備，并立即撥打119、120報(bào)警求救。公司施救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)倉(cāng)內(nèi)煙霧較大，隨即返回集控室取來(lái)空氣呼吸器，穿戴好后進(jìn)入煤倉(cāng)，由于倉(cāng)內(nèi)煙霧較大，無(wú)法施救，隨即撤出煤倉(cāng)。

接到報(bào)警后，寧波杭州灣新區(qū)公安、消防、安監(jiān)、衛(wèi)生、經(jīng)發(fā)和綜合行政執(zhí)法、公用事業(yè)公司等部門(mén)立即組織救援，寧波杭州灣消防大隊(duì)和慈溪市消防大隊(duì)調(diào)派4輛消防車(chē)27名窗兵趕赴現(xiàn)場(chǎng)營(yíng)教。7時(shí)54分，第一名被困人員被教出，至8時(shí)50分，呂原、葛明才、嚴(yán)江軍、陳樹(shù)華等四人全部被救出并送往慈溪市第七醫(yī)曉搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

（一）事放直接原因

5#鍋爐煤倉(cāng)2#和3#煤斗反復(fù)多次發(fā)生自燃，眾茂熱電公司未進(jìn)行有效處臵，導(dǎo)致原煤仍然處于陰燃狀態(tài)，且陰燃區(qū)域不斷擴(kuò)大。作業(yè)人員在進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)，鏟開(kāi)陰燃區(qū)城外部硬煤層后，內(nèi)部積聚的一氧化碳?xì)怏w在作業(yè)區(qū)域迅速擴(kuò)散。同時(shí)，被鏟開(kāi)的陰燃區(qū)域接觸外界空氣后，導(dǎo)致原煤發(fā)生燃燒，再次釋放大量一嚴(yán)江軍、葛明才、陳樹(shù)華等現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，愛(ài)入一氧化碳?xì)怏w中毒室息死亡。事故發(fā)生后，呂原未佩戴應(yīng)急救援裝備，盲目進(jìn)入煤倉(cāng)施救，吸入一氧化碳?xì)怏w中毒窒息死亡，造成事故后果擴(kuò)大。

（二）事故間接原因

1.嚴(yán)江軍、呂原在未按規(guī)定采取有效安全防護(hù)措施、末進(jìn)行安全交底等情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入煤倉(cāng)冒險(xiǎn)作業(yè)。

2.眾茂熱電公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（1）安全管理混亂，公司對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，安全生產(chǎn)管理責(zé)任體系未有效運(yùn)行，煤倉(cāng)清理、有限空間作業(yè)等制度未落實(shí)，有限空間作業(yè)審批從未開(kāi)展，作業(yè)票管理制度未按規(guī)定執(zhí)行。

（2）安全措旅落實(shí)不到位，煤倉(cāng)清理作業(yè)未按規(guī)定進(jìn)行通風(fēng)檢測(cè)，未采取防止一氧化堿等有害氣體中毒、關(guān)閉煤斗出口擋板、切斷給煤機(jī)電源、使用安全繩等安全防護(hù)措施。未向作業(yè)人員配發(fā)符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未配備檢測(cè)設(shè)備和應(yīng)急教援裝備。

（3）隱患排查治理不到位。未認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查治理和有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治。對(duì)煤倉(cāng)清理存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，長(zhǎng)期存在安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為和違章冒險(xiǎn)作業(yè)，未引起重視，放任不管。

（4）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，相關(guān)管理人員對(duì)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不熟悉、不掌握，不具備與崗位相適應(yīng)的安全生產(chǎn)管理能力，導(dǎo)致履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未開(kāi)展有限空間安全作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，嚴(yán)江軍、呂原等人的有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應(yīng)急救援能力不足。

3.綠盛環(huán)保公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任

（1）公司對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，未按規(guī)定建立落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)管理責(zé)任體系。對(duì)眾茂熱電項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理責(zé)任履行不到位，未開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查、隱患排查治理，對(duì)本單位作業(yè)人員在眾茂熱電公司煤倉(cāng)清理作業(yè)中長(zhǎng)期存在的違法違規(guī)行為和造章冒險(xiǎn)作業(yè)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止。

（2）未按規(guī)定為作業(yè)人員配備符合要求的勞動(dòng)防護(hù)用品。（3）未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，陳樹(shù)華、葛明才等人安全意識(shí)淡薄，有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應(yīng)急教援能力不足。

4.寧波杭州灣新區(qū)管委會(huì)。組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查、隱患排查治理、有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治不到位，相關(guān)部門(mén)履行屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。

（三）事故性質(zhì)

這是一起較大的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

1.嚴(yán)江軍，眾茂熱電公司生產(chǎn)管理部機(jī)務(wù)專(zhuān)職，在未按規(guī)定采取安全防護(hù)措施、未向作業(yè)人員進(jìn)行安全交底的情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入煤倉(cāng)冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因本人在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2.呂原，眾茂熱電公司生產(chǎn)管理部機(jī)務(wù)班技術(shù)負(fù)責(zé)人，在未按規(guī)定采取安全防護(hù)措施、未向作業(yè)人員進(jìn)行安全交底的情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入煤倉(cāng)冒險(xiǎn)作業(yè)，事故發(fā)生后盲目施救，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因本人在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員 1.李斌，眾茂熱電公司副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)、安全工作，不熟知公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未能正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)公司安全生產(chǎn)長(zhǎng)期存在的違法違規(guī)行為失管，未有效督促下屬部門(mén)正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

2.鐘越峰，眾茂熱電公司生產(chǎn)管理部主任，不熟知公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未能正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本部門(mén)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，對(duì)煤侖清理作業(yè)中長(zhǎng)期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為及冒險(xiǎn)作業(yè)失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

3.顧興發(fā)，眾茂熱電公司安全文明專(zhuān)職，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)公司長(zhǎng)期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為、安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改。在檢查本次事故煤倉(cāng)清理作業(yè)時(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為及冒險(xiǎn)作業(yè)未能有效制止和報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

（三）建議給子行政處罰和內(nèi)部處理的單位、人員

1.眾茂熱電公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安監(jiān)部門(mén)依法對(duì)該公司作出行政處罰。

2.徐志隆，眾茂熱電公司總經(jīng)理，未正確履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未督促下屬部門(mén)正確履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)公司長(zhǎng)期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由安監(jiān)部門(mén)依法對(duì)其作出行政處罰。同時(shí)，建議責(zé)成眾茂熱電公司撤銷(xiāo)其總經(jīng)理職務(wù)。3.韓仕博，眾茂熱電公司安全文明專(zhuān)職，未正確履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，對(duì)公司長(zhǎng)期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為、安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改，未按規(guī)定開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由安監(jiān)部門(mén)依法敬銷(xiāo)其安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，建議責(zé)成眾茂熱電公司對(duì)其作出相應(yīng)處理并調(diào)離安全生產(chǎn)管理崗位。

4.李紅波，眾茂熱電公司運(yùn)行部主任，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力，對(duì)運(yùn)行部存在的作業(yè)果審批把關(guān)不嚴(yán)、煤倉(cāng)清理作業(yè)未按規(guī)定落實(shí)安全措施等違法違規(guī)行為失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議責(zé)成眾茂熱電公司免去其運(yùn)行部主任職務(wù)。

5.綠盛環(huán)保公司，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安監(jiān)部門(mén)依法對(duì)該公司作出行政處罰。

6.許鑫，綠盛環(huán)保公司法定代表人、董事長(zhǎng)，未正確履行全業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，對(duì)眾茂熱電公司項(xiàng)目存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為長(zhǎng)期失察、失管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由安監(jiān)部門(mén)依法對(duì)其作出行政處罰。

（四）建議給予行政處理的單位、人員

1.建議責(zé)成寧波杭州灣新區(qū)管委會(huì)向?qū)幉ㄊ腥嗣裾鞒錾羁虝?shū)面檢查。

2.建議責(zé)成寧該杭州灣新區(qū)管委會(huì)對(duì)本起事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任的安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)、綜合監(jiān)管部門(mén)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行問(wèn)責(zé)。

五、事故防范措施及建議

（一）加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)。寧這杭州海新區(qū)管委會(huì)和各地政府要牢圈樹(shù)立安全發(fā)展理念，弘悟“生命至上。安全第一”的思想，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條不可逾越的紅線(xiàn)，要按照“黨政間責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追變”的要求，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步星清各部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，采取有效措施落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。要深刻沒(méi)取“6〃5”事故教訓(xùn)，建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查大整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治，嚴(yán)防類(lèi)似事故再次發(fā)生。寧波杭州灣新區(qū)管委會(huì)要采取切實(shí)有效措施，堅(jiān)決透制當(dāng)前事故多發(fā)態(tài)勢(shì)。

（二）切實(shí)履行電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。電力監(jiān)管部門(mén)要依法認(rèn)真履行電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)電力全業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊電力企業(yè)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。要研究解決當(dāng)前電力行業(yè)監(jiān)管關(guān)系不順、監(jiān)管不到位等突出問(wèn)題，制定電力生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理措施，落實(shí)管理責(zé)任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。要協(xié)調(diào)、指導(dǎo)地方政府明確、落實(shí)電力行業(yè)屬地監(jiān)管責(zé)任。

（三）切實(shí)履行部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。各級(jí)相關(guān)部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。各級(jí)安監(jiān)部門(mén)要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，當(dāng)好政府參謀，理順各行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管體系，協(xié)稠督促指導(dǎo)相關(guān)部門(mén)正確履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，消除監(jiān)管言區(qū)。各相關(guān)部門(mén)要主動(dòng)擔(dān)當(dāng)，共同做好電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，要加大安全生產(chǎn)行政執(zhí)法力度，深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)各類(lèi)違法法規(guī)行為，切實(shí)形成安全生產(chǎn)監(jiān)管合力。

（四）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。眾茂熱電公司、綠盛環(huán)保公司及各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻浸取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全、有效運(yùn)行安全生產(chǎn)責(zé)任體系。要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。要認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)員工的安全生產(chǎn)意識(shí)和操作技能.要深入開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理，及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患。要加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，落實(shí)“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的程序和各項(xiàng)安全防護(hù)措施，防止違章冒險(xiǎn)作業(yè)和盲目施教。

附件：1.寧波眾茂杭州灣熱電有限公司“6-5”較大事故死亡人員名單

2.寧波眾茂杭州灣熱電有限公司“6〃5”較大事故調(diào)查組成員簽名表

寧波眾茂杭州灣熱電有限公司

“6〃5”較大事故期查組

2018年8月3日

第二篇：xx有限公司事故調(diào)查報(bào)告

xx有限公司事故調(diào)查報(bào)告(格式)

月…….公司機(jī)……….經(jīng)搶救…….。事故發(fā)生后，……..趕赴現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行事故調(diào)查，并協(xié)助企業(yè)進(jìn)行善后處理等工作，目前事故調(diào)查工作基本結(jié)束，現(xiàn)將事故調(diào)查有關(guān)情況匯報(bào)如下：

一、事故發(fā)生單位概況

200年月日………

二、事故發(fā)生事故經(jīng)過(guò)和事故救援情況

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

這是一起因……….而造成的…..責(zé)任事故。

（一）事故直接原因

……….（二）事故間接原因

1、………

2、……….五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)

1、……….建議公司對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理和經(jīng)濟(jì)制裁。

2、……….對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。

3、……….對(duì)其給予必要的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（公司蓋章）年月日

第三篇：邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司12中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告

邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司“1·2”中毒窒

息事故調(diào)查報(bào)告

2014年1月2日9時(shí)50分左右，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司員工在清洗邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠酸氣管道時(shí)發(fā)生中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失210萬(wàn)元。

1月3日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，邯鄲市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局牽頭，市公安局和市總工會(huì)相關(guān)人員組成的邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司“1·2”中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），開(kāi)展了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請(qǐng)邯鄲市人民政府安全生產(chǎn)專(zhuān)家組危險(xiǎn)化學(xué)品專(zhuān)家參加了事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員的傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理和防范整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司。于2001年7月13日在邯鄲市工商行政管理局注冊(cè)登記,注冊(cè)資本：1280萬(wàn)元。公司注冊(cè)號(hào)：***2994；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號(hào)；法定代表人：鄭維軍；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械備件、塑鋼、廢鋼材加工、銷(xiāo)售；機(jī)械、電器設(shè)備安裝、檢修；防腐清洗服務(wù)等。

（二）邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司。于2007年9月25日在邯鄲市工商行政管理局注冊(cè)登記,注冊(cè)資本：120億元。公司注冊(cè)號(hào)：***6383；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號(hào)；法定代表人：李貴陽(yáng)；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）。下設(shè)個(gè)5分廠，7個(gè)部室，員工4041人，年產(chǎn)鋼500萬(wàn)噸。

邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠是該公司的二級(jí)單位，設(shè)有4個(gè)科室，3個(gè)車(chē)間，員工515人。年煉焦220萬(wàn)噸，主要產(chǎn)品為焦炭，副產(chǎn)品粗苯、焦?fàn)t煤氣、焦油、硫酸、硫銨等。發(fā)生事故的地點(diǎn)在該廠化產(chǎn)區(qū)焦?fàn)t煙囪處。

（三）工程承攬情況。邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司于2013年5月24日與邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司簽訂了邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠“過(guò)夏設(shè)備（換熱器、管道、脫硫塔填料）專(zhuān)業(yè)清洗工程”清洗合同。合同約定維修時(shí)間為2013年5月24日到2013年7月20日，保質(zhì)期為1年，時(shí)間自驗(yàn)收合格交付項(xiàng)目單位之日起計(jì)算保質(zhì)期，并約定不允許第三方完成維修項(xiàng)目的主要工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2013年12月26日，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車(chē)間計(jì)劃年前對(duì)酸氣管道進(jìn)行保質(zhì)期清洗。車(chē)間主任李書(shū)震打電話(huà)給焦化廠設(shè)備室主管科員郭利華，要求近期對(duì)酸氣管道進(jìn)行清洗；煤氣精制車(chē)間作業(yè)長(zhǎng)劉玉軍隨后也以電話(huà)形式通知邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)清洗作業(yè)的組長(zhǎng)李紅星，讓他準(zhǔn)備清洗備用酸氣管道。

2014年1月2日上午，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組組長(zhǎng)李紅星派副組長(zhǎng)王勇和職工王海川、馮士軍、姜全堂等4名員工到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗現(xiàn)場(chǎng)去拆卸管道、安裝清洗法蘭、連接清洗膠管等工作。自己留在公司裝載清洗用的固體燒堿。9時(shí)左右，李紅星帶130客貨車(chē)將燒堿拉到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車(chē)間脫硫裝置區(qū)，與馮士軍一道卸車(chē)。9時(shí)30分左右，李紅星到焦化廠操作室找到作業(yè)長(zhǎng)劉玉軍，對(duì)劉玉軍說(shuō)：“燒堿拉來(lái)了,什么時(shí)候開(kāi)始干”。劉玉軍說(shuō)：“這兩天不能干,上級(jí)正在進(jìn)行環(huán)保檢查，等上面檢查結(jié)束后再通知”，李紅星于是就向脫硫裝置區(qū)卸燒堿的方向走去;8時(shí)30分左右,王勇帶領(lǐng)王海川、馮士軍、姜全堂等3人到達(dá)脫硫裝置區(qū)內(nèi)，拆卸擬清洗的備用酸氣管道南端法蘭和三通管道上的盲板，并接上了清洗法蘭短管和膠管，然后讓馮士軍在脫硫裝置區(qū)等待李紅星拉來(lái)燒堿后幫助卸車(chē)。9時(shí)左右，王勇帶領(lǐng)王海川、姜全堂到所需要清洗的酸氣管道北端----焦?fàn)t煙囪處的兩根酸氣管道旁邊，在邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠未派人指認(rèn)所需清洗管道的情況下，王勇用手摸了摸其中一個(gè)酸氣管道，就認(rèn)為是所需要清洗的備用管道（實(shí)際為運(yùn)行管道），指派王海川與其分別站在兩個(gè)空油桶（高約1.2米）上方拆卸酸氣管道法蘭，并讓姜全堂在下面協(xié)助。9時(shí)50分左右，酸氣管道法蘭被拆開(kāi)，管道中的硫化氫氣體瞬間溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氫氣體中毒，先后從所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高濃度的硫化氫氣體嗆的受不了，就用自己棉襖捂住鼻子向脫硫裝置區(qū)方向跑去，在路上撥打了120急救電話(huà)。

（二）事故救援情況。

事故現(xiàn)場(chǎng)員工姜全堂跑到脫硫裝置區(qū)，對(duì)剛卸完燒堿的李紅星說(shuō)：“那邊出事了”，李紅星、馮士軍急忙跑向焦?fàn)t煙囪處施救，姜全堂去接救護(hù)車(chē)。到事故現(xiàn)場(chǎng)后，李紅星、馮士軍就先拖拉王海川至安全區(qū)域，在拉王海川過(guò)程中，由于酸氣管道內(nèi)的硫化氫仍在溢出，李紅星中毒倒地，馮士軍屏住呼吸，跑出大約四五米后也坐在地上。

事故現(xiàn)場(chǎng)附近，站在初冷器頂部的焦化廠鼓冷作業(yè)長(zhǎng)馬振宇看到這一情況，大聲呼喊正好走到附近的焦化廠煤氣精制車(chē)間主任李書(shū)震，李書(shū)震急忙跑到事故現(xiàn)場(chǎng)，邊對(duì)李紅星進(jìn)行施救，邊通知所屬人員關(guān)閉酸氣管道閥門(mén)，防止事故擴(kuò)大，并向焦化廠主管生產(chǎn)的副廠長(zhǎng)賈建成報(bào)告，賈建成迅速和廠內(nèi)相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)施救。約20分鐘后，救護(hù)車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，王勇、王海川被送往邯鋼集團(tuán)醫(yī)院搶救，李紅星被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療。王勇、王海川經(jīng)邯鋼醫(yī)院搶救無(wú)效，于1月3日4時(shí)死亡，李紅星經(jīng)邯鄲市第五醫(yī)院住院治療2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受傷。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

管道清洗作業(yè)人員錯(cuò)誤拆卸運(yùn)行中的酸氣管道法蘭，致使硫化氫氣體外泄，造成作業(yè)人員硫化氫中毒窒息死亡。

(二)間接原因。

1.邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司對(duì)承包的邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗工程項(xiàng)目疏于管理，維檢修制度不落實(shí)，未制定相應(yīng)的安全管理制度和安全操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)人員的安全教育和現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未給作業(yè)人員配發(fā)足夠的防護(hù)用品。

2.邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)員工安全意識(shí)差，在未得到明確指令、未配戴個(gè)人防護(hù)用品的情況下擅自進(jìn)行清洗作業(yè)，事故發(fā)生后未采取任何安全措施盲目施救。

3.邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司安全管理不到位，安全制度不落實(shí)，未設(shè)立獨(dú)立的安全機(jī)構(gòu)，對(duì)隱患排查治理工作不徹底。

（三）事故性質(zhì)。

事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起因維檢人員違反安全生產(chǎn)規(guī)定，錯(cuò)誤拆卸正在運(yùn)行的酸氣管道而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員。

1.王勇，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)副組長(zhǎng)。在未接到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵公司相關(guān)人員明確指令的情況下，擅自組織所屬人員違規(guī)拆卸正在運(yùn)行的酸氣管道，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究相關(guān)責(zé)任。

（二）建議依照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。

2.李紅星，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)此次酸氣管道清洗作業(yè)。安全意識(shí)差，組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司予以辭退。

3.劉玉軍，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車(chē)間脫硫制酸作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)作業(yè)區(qū)全面工作。安全意識(shí)淡薄，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止外協(xié)單位作業(yè)人員擅自在其主管作業(yè)區(qū)進(jìn)行清洗作業(yè)，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

4.方春水，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠安全管理組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)焦化廠安全管理工作。開(kāi)展安全隱患排查不徹底，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處置“過(guò)夏設(shè)備專(zhuān)業(yè)清洗工程”施工過(guò)程中的安全隱患，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其記過(guò)處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

5.李書(shū)震，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車(chē)間主任，負(fù)責(zé)車(chē)間全面工作。車(chē)間內(nèi)部安全管理上存在漏洞和缺陷，組織管理不到位，安全隱患排查不徹底，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

6.賈建成，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠副廠長(zhǎng)，分管焦化廠生產(chǎn)、安全工作。安全生產(chǎn)管理不到位，隱患排查不徹底，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其記過(guò)處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

7.李永民，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司副經(jīng)理，分管公司安全、培訓(xùn)等工作。未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

8.葛錫杰，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)焦化廠全面工作。安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

9.姚建新，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司設(shè)備動(dòng)力部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司設(shè)備的管理、維修及外包維修隊(duì)伍的確定。對(duì)外包維修隊(duì)伍疏于管理，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

10.對(duì)邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予相應(yīng)處分或經(jīng)濟(jì)處罰。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員的和責(zé)任單位。

11.胡明輝，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。對(duì)該公司安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司給予其記過(guò)處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第1項(xiàng)之規(guī)定，由邯鄲市安全監(jiān)管局對(duì)其處上一年年收入6萬(wàn)元30%的處罰，計(jì)1.8萬(wàn)元。

12.邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，規(guī)章制度不健全，安全培訓(xùn)、教育不到位，未嚴(yán)格要求作業(yè)人員執(zhí)行《焦化安全規(guī)程》，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第1項(xiàng)之規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對(duì)其處19.9萬(wàn)元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。事故相關(guān)單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，加大對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，加強(qiáng)對(duì)維檢工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管工作，做到防患于未然。

（二）周密組織企業(yè)安全生產(chǎn)。事故相關(guān)單位在組織安全生產(chǎn)作業(yè)、特別是對(duì)有毒設(shè)備、管道和容器作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員必須配戴相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品，作業(yè)前可靠地切斷物料進(jìn)出口，必要時(shí)，可對(duì)有毒設(shè)備增加取樣口，用于作業(yè)前的取樣檢測(cè)，確保作業(yè)安全。

（三）深入排查治理事故隱患。事故相關(guān)單位要建立長(zhǎng)期的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門(mén)的專(zhuān)業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的人員、措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“六到位”，確保事故隱患徹底排查，有效整改。

（四）切實(shí)加強(qiáng)外協(xié)員工的管理。發(fā)包單位在承包單位作業(yè)時(shí)，要建立健全作業(yè)審批手續(xù)，嚴(yán)格杜絕以口頭或電話(huà)聯(lián)系代替書(shū)面審批手續(xù)，要對(duì)外協(xié)作業(yè)員工做好安全交底和危險(xiǎn)告知，進(jìn)行安全確認(rèn)。在施工或作業(yè)時(shí)，要對(duì)外協(xié)作業(yè)人員的安全措施落實(shí)情況進(jìn)行全程監(jiān)督檢查。

邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司

“1·2” 中毒窒息事故調(diào)查組

二〇一四年二月二十日

第四篇：河北克爾化工有限公司事故調(diào)查報(bào)告

河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2012年2月28日9時(shí)4分，位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4459萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院、國(guó)家安全監(jiān)管總局、省委省政府高度重視。張德江副總理，原國(guó)家安全監(jiān)管總局駱琳局長(zhǎng),國(guó)家安全監(jiān)管總局孫華山副局長(zhǎng)，省委張慶黎書(shū)記，省政府張慶偉省長(zhǎng)，省委常委、石家莊市委孫瑞彬書(shū)記，省政府張杰輝副省長(zhǎng)，省安全監(jiān)管局高圣先局長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要批示，對(duì)事故救援和調(diào)查處理等工作提出明確具體的要求。張慶偉省長(zhǎng)第一時(shí)間趕赴醫(yī)院看望慰問(wèn)受傷人員，并對(duì)事故應(yīng)急處置作出重要指示。省委常委、石家莊市委孫瑞彬書(shū)記，省政府張杰輝副省長(zhǎng)，省安全監(jiān)管局高圣先局長(zhǎng)，石家莊市政府姜德果市長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織成立現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急指揮部，協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊(duì)伍開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)搜救和清理工作。國(guó)家煤監(jiān)局彭建勛副局長(zhǎng)、國(guó)家安全監(jiān)管總局王浩水司長(zhǎng)、國(guó)家應(yīng)急救援指揮中心李萬(wàn)春副主任赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，2月29日，河北省人民政府成立了由張杰輝副省長(zhǎng)任組長(zhǎng)的河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組和由省安全監(jiān)管局高圣先局長(zhǎng)任組長(zhǎng)的事故調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。事故調(diào)查組由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)和石家莊市人民政府有關(guān)人員組成，邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與調(diào)查。在國(guó)家安全監(jiān)管總局的指導(dǎo)和幫助下，事故調(diào)查組嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、國(guó)家安全監(jiān)管總局領(lǐng)導(dǎo)和省領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求以及“四不放過(guò)”原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料、調(diào)查詢(xún)問(wèn)等，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、河北克爾化工有限公司概況

（一）企業(yè)基本情況。

河北克爾化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)克爾公司）成立于2005年2月，注冊(cè)資本5258萬(wàn)元，位于石家莊市趙縣工業(yè)區(qū)（生物產(chǎn)業(yè)園）內(nèi)，東西長(zhǎng)611米，南北長(zhǎng)178米,占地163畝。公司西部為生活區(qū)，東部為生產(chǎn)區(qū)和配套設(shè)施?，F(xiàn)有職工351人,法定代表人楊勇。

該公司年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項(xiàng)目由趙縣發(fā)展改革局備案（趙發(fā)改投資備字〔2008〕31號(hào)），總投資2.17億元。該項(xiàng)目列入2009和2010河北省重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。項(xiàng)目分三期建設(shè)，一期工程建設(shè)一車(chē)間（硝酸胍）、二車(chē)間（硝基胍）及相應(yīng)配套設(shè)施，由河北渤海工程設(shè)計(jì)有限公司（化工石化醫(yī)藥行業(yè)工程設(shè)計(jì)乙級(jí)資質(zhì)，證書(shū)編號(hào)：A213001034）設(shè)計(jì)，河北華飛科技咨詢(xún)有限責(zé)任公司（具有第一類(lèi)石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)甲級(jí)安全評(píng)價(jià)資質(zhì)，資質(zhì)編號(hào)：APJ-（國(guó)）-0394-2006）進(jìn)行竣工驗(yàn)收安全評(píng)價(jià)。一期工程分別于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通過(guò)設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收。2010年9月取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，未取得工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證。

公司現(xiàn)有產(chǎn)品為硝酸胍和硝基胍。自投產(chǎn)以來(lái)，公司經(jīng)營(yíng)狀況良好，2011年實(shí)現(xiàn)銷(xiāo)售收入2.6億元，利潤(rùn)1.07億元，上繳稅金815萬(wàn)元。

（二）一車(chē)間生產(chǎn)工藝流程。

克爾公司發(fā)生爆炸的地點(diǎn)為一車(chē)間。一車(chē)間產(chǎn)品是硝酸胍，設(shè)計(jì)能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產(chǎn)為釜式間歇操作，生產(chǎn)原料為硝酸銨和雙氰胺，其生產(chǎn)工藝為: 硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經(jīng)反應(yīng)生成硝酸胍熔融物，再經(jīng)冷卻、切片，制得產(chǎn)品硝酸胍。該工藝生產(chǎn)過(guò)程簡(jiǎn)單，是國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)硝酸胍生產(chǎn)廠家采用的工藝路線(xiàn)。反應(yīng)分兩步進(jìn)行，反應(yīng)方程式為：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 總反應(yīng)為：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)救援過(guò)程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

一車(chē)間共有8臺(tái)反應(yīng)釜，自北向南單排布置，依次為1至8號(hào)。事發(fā)當(dāng)日，1至5號(hào)反應(yīng)釜投用，6至8號(hào)反應(yīng)釜停用。

2月28日8時(shí)40分左右，1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內(nèi)，又發(fā)生三至四次同樣火情，均被當(dāng)班工人撲滅。9時(shí)4分許，1號(hào)反應(yīng)釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故發(fā)生后，一車(chē)間被全部炸毀，北側(cè)地面被炸成一東西長(zhǎng)14.70米,南北長(zhǎng)13.50米的橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺(tái)反應(yīng)釜中，兩臺(tái)被炸碎，三臺(tái)被炸成兩截或大片，三臺(tái)反應(yīng)釜完整。一車(chē)間西側(cè)的二車(chē)間框架主體結(jié)構(gòu)損毀嚴(yán)重，設(shè)備、管道嚴(yán)重受損；東側(cè)動(dòng)力站西墻被摧垮，控制間控制盤(pán)損毀嚴(yán)重；北側(cè)圍墻被推倒；南側(cè)六車(chē)間北側(cè)墻體受損；整個(gè)廠區(qū)玻璃多被震碎。經(jīng)計(jì)算，事故爆炸當(dāng)量相當(dāng)于6.05噸TNT。

（二）搶險(xiǎn)救援過(guò)程。

事故發(fā)生后，省、市、縣三級(jí)政府緊急成立了現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部，組織協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊(duì)伍開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)搜救和清理工作。調(diào)動(dòng)安全監(jiān)管、公安、武警、特警、消防、醫(yī)療救護(hù)、電力、商務(wù)、民政等各種救援人員1000余人次，動(dòng)用各種特種機(jī)械及救援車(chē)輛200余臺(tái)次，歷經(jīng)80多小時(shí)的連續(xù)奮戰(zhàn)，清理倒塌廠房建筑垃圾1000多立方米，清運(yùn)危險(xiǎn)爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協(xié)調(diào)6名安全專(zhuān)家，全程參與事故現(xiàn)場(chǎng)搜救和清理工作。公安部門(mén)組織警力搜集事故現(xiàn)場(chǎng)周邊的人體組織、毛發(fā)、血跡等，進(jìn)行DNA比對(duì)，并采集20份現(xiàn)場(chǎng)土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作全部結(jié)束。

現(xiàn)場(chǎng)搜救工作結(jié)束后，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部研究制定了《廠區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品處置方案》，對(duì)該公司尚存的34種共計(jì)710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險(xiǎn)化學(xué)品以及二車(chē)間和十車(chē)間29釜約17噸未放料的液態(tài)硝基胍進(jìn)行妥善處置。至3月13日，將公司廠區(qū)及庫(kù)房?jī)?nèi)具有易燃、易爆或腐蝕性的危險(xiǎn)化學(xué)品全部運(yùn)出廠區(qū)；二車(chē)間和十車(chē)間未放完料的液態(tài)硝基胍處置完畢；將其它剩余危險(xiǎn)化學(xué)品就地封存。

至此，事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作圓滿(mǎn)結(jié)束，未發(fā)生次生事故。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故排除人為破壞因素。

事故發(fā)生后，公安部門(mén)組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無(wú)關(guān)人員在事故前進(jìn)入廠區(qū)；經(jīng)比對(duì)死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認(rèn)爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗(yàn)鑒定爆炸點(diǎn)周邊土樣，未檢出TNT成分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周?chē)罕娗闆r，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)物證檢驗(yàn)調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。

（二）事故直接原因。

克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專(zhuān)業(yè)技能，一車(chē)間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn)（270℃）。1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號(hào)反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸,從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。

（三）事故間接原因。1．安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)行車(chē)間生產(chǎn)的計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對(duì)違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽(tīng)之任之，不予以制止和糾正。當(dāng)一車(chē)間出現(xiàn)2011年10月28日，1號(hào)反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號(hào)反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號(hào)反應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機(jī)會(huì)，最終未能防范事故的發(fā)生。

2．企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門(mén)人員配備不足，無(wú)法實(shí)施有效管理，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。車(chē)間班組未配備專(zhuān)職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護(hù)不到位，在反應(yīng)釜溫度計(jì)損壞無(wú)法正常使用時(shí)，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無(wú)法即時(shí)監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車(chē)間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。

3．車(chē)間管理人員、操作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)低。公司車(chē)間主任和重要崗位員工全部來(lái)自周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險(xiǎn)程度較低的生產(chǎn)過(guò)程變成了高度危險(xiǎn)的生產(chǎn)過(guò)程；針對(duì)突發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)對(duì)的知識(shí)和能力。車(chē)間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高,使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車(chē)間操作人員對(duì)反應(yīng)釜溫度計(jì)的至關(guān)重要作用毫無(wú)認(rèn)識(shí)，生產(chǎn)過(guò)程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動(dòng)塊狀硝酸銨對(duì)溫度計(jì)套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計(jì)套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時(shí)，擅自拆除了溫度計(jì)，導(dǎo)致對(duì)反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時(shí)監(jiān)控。

4．企業(yè)隱患排查走過(guò)場(chǎng)。企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認(rèn)真，對(duì)技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備等方面存在的隱患和問(wèn)題視而不見(jiàn)，甚至當(dāng)上級(jí)和相關(guān)部門(mén)檢查時(shí)弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計(jì)臨時(shí)裝上應(yīng)付檢查，蒙混過(guò)關(guān)。對(duì)反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改。

5．相關(guān)部門(mén)監(jiān)管不力。對(duì)克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項(xiàng)管理存在嚴(yán)重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進(jìn)指導(dǎo)和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長(zhǎng)了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門(mén)以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人才少，現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對(duì)企業(yè)的安全工作實(shí)施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

6．政府監(jiān)管不力?？h鄉(xiāng)政府對(duì)化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)重點(diǎn)化工企業(yè)的特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門(mén)和監(jiān)督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。

（四）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克爾公司“2·28”重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自提高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。

1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車(chē)間主任。擅自改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度，擅自拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，野蠻操作，造成事故的發(fā)生，是事故直接責(zé)任者，在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條之規(guī)定，應(yīng)追究其刑事責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責(zé)任。

2．楊勇，男，大學(xué)文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經(jīng)理，法定代表人。對(duì)公司的混亂狀況疏于管理，未 認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任；項(xiàng)目投產(chǎn)后，未向有關(guān)部門(mén)提出變更申請(qǐng)，擅自決定改變生產(chǎn)工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴(yán)重不足，管理混亂；對(duì)一車(chē)間嚴(yán)重違反工藝紀(jì)律，擅自調(diào)高重要工藝參數(shù)，突破設(shè)計(jì)規(guī)定安全極限的行為不予及時(shí)糾正，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理》第38條第3項(xiàng)和《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國(guó)發(fā)〔2010〕23號(hào)）第29條之規(guī)定，由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處2011年年收入60%的罰款，計(jì)12萬(wàn)元，撤銷(xiāo)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全資格證書(shū)，終身不得擔(dān)任危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)主要負(fù)責(zé)人；5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

3．許勇，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司生產(chǎn)總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、維修管理等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)野蠻生產(chǎn)、嚴(yán)重違反工藝和操作規(guī)程、擅自提高工藝溫度、盲目擴(kuò)大產(chǎn)量等違規(guī)行為未予制止和糾正，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

4．鄭宏偉，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司安全總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報(bào)批報(bào)驗(yàn)等工作。對(duì)野蠻操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為不予制止和糾正，對(duì)重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

5．李志新，女，大學(xué)文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負(fù)責(zé)公司技術(shù)、工藝管理以及項(xiàng)目立項(xiàng)等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，在總經(jīng)理?xiàng)钣碌氖谝庀?，指使技術(shù)部經(jīng)理黃詰在項(xiàng)目驗(yàn)收時(shí)提供虛假材料;在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設(shè)備設(shè)施有區(qū)別的情況下，指示黃詰統(tǒng)一公司內(nèi)部口徑，對(duì)外隱瞞真相；對(duì)公司技術(shù)管理混亂、違規(guī)操作等未盡到管理職責(zé)，對(duì)隨意改動(dòng)工藝、擅自調(diào)高工藝參數(shù)不予制止和糾正，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

6．許磊，男，大學(xué)文化，2011年9月任克爾公司安全部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報(bào)批報(bào)驗(yàn)等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)違規(guī)操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為制止不力，對(duì)重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

7．黃詰，男，大學(xué)文化，2011年初任克爾公司技術(shù)部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司日常技術(shù)管理，包括文件制定、新產(chǎn)品研發(fā)、高新技術(shù)等工作。對(duì)導(dǎo)熱油路改造、擅自拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)、擅自調(diào)高工藝參數(shù)等重大技術(shù)隱患排查不力，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

8．楊慶彬，男，2010年8月任克爾公司設(shè)備部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司設(shè)備管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)導(dǎo)熱油系統(tǒng)改造、導(dǎo)熱油管路泄漏、拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)等嚴(yán)重違規(guī)行為未予制止和糾正，對(duì)設(shè)備管理嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。

9．劉軍朝，男，2011年3月任趙縣安監(jiān)局?；聘笨崎L(zhǎng)，主管?；髽I(yè)日常監(jiān)管工作，2012年2月任趙縣安監(jiān)局培訓(xùn)科科長(zhǎng)。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其一車(chē)間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計(jì)及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政撤職處分。10．安聚峰，男，中共黨員，2002年2月至2012年2月任趙縣安監(jiān)局危化科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)?；髽I(yè)安全監(jiān)管工作。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其一車(chē)間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計(jì)及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

11．薛國(guó)寧，男，中共黨員，2009年9月至今任趙縣安監(jiān)局分管?；乒ぷ鞯母本珠L(zhǎng)，對(duì)克爾公司日常監(jiān)管中存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)管不到位問(wèn)題負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

12．張彥林，男，中共黨員，2010年12月至今任趙縣安監(jiān)局局長(zhǎng)。對(duì)趙縣安監(jiān)局存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)督檢查不到位、教育培訓(xùn)監(jiān)督檢查不到位負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過(guò)處分。

13．康榮建，男，中共黨員，2009年12月至今任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局稽查四隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)克爾公司硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，督促落實(shí)不到位，直至事故發(fā)生時(shí)仍未辦理，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

14．張瑾輝，男，中共黨員，2008年5月至2010年12月任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長(zhǎng)，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤職，2011年1月至今仍負(fù)責(zé)稽查二隊(duì)、四隊(duì)工作。對(duì)稽查四隊(duì)發(fā)現(xiàn)克爾公司生產(chǎn)硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證督促落實(shí)不到位負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過(guò)處分。

15．王東義，男，中共黨員，2011年8月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦副主任、安監(jiān)站成員。在監(jiān)督檢查中，未對(duì)克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對(duì)克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

16．王須貞，男，中共黨員，2004年3月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼任安監(jiān)站站長(zhǎng)（正科級(jí)）。在監(jiān)督檢查中，未對(duì)克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對(duì)克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

17．田立強(qiáng)，男，中共黨員，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)、副書(shū)記，2012年2月21日至今任南柏舍鎮(zhèn)黨委書(shū)記。在2008年3月至2012年2月21日任鎮(zhèn)長(zhǎng)期間，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對(duì)鎮(zhèn)安監(jiān)站存在的問(wèn)題負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過(guò)處分。

18．吳海江，男，中共黨員，2011年6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長(zhǎng)，主管全縣安全生產(chǎn)工作，分管縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局，對(duì)克爾公司、縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局存在的問(wèn)題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記過(guò)處分。

19．張軍衛(wèi)，男，中共黨員，2010年2月至今任趙縣縣長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由石家莊市紀(jì)委監(jiān)察局對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

（三）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

克爾公司。擅自變更生產(chǎn)工藝、改造放料和導(dǎo)熱油系統(tǒng)；擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限；安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控；安全生產(chǎn)培訓(xùn)時(shí)間不夠、人員得不到保障；培訓(xùn)質(zhì)量達(dá)不到要求；操作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí) 低，隱患排查不徹底。對(duì)“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第3項(xiàng)、第40條之規(guī)定，建議由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處199萬(wàn)元罰款、依法吊銷(xiāo)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。對(duì)克爾公司建設(shè)項(xiàng)目一期工程的設(shè)計(jì)單位河北渤海設(shè)計(jì)有限公司和竣工驗(yàn)收安全評(píng)價(jià)單位河北華飛科技咨詢(xún)有限公司由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照相關(guān)規(guī)定給予處罰。

（四）責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

五、防范措施及整改建議

（一）開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治。針對(duì)全省2009年以來(lái)首次取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)，涉及重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝及構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，全面開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。組織專(zhuān)家全面檢查企業(yè)工廠布局、生產(chǎn)工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、自動(dòng)化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業(yè)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、安全管理人員配備、人員素質(zhì)、安全管理、責(zé)任制度、操作規(guī)程落實(shí)的滿(mǎn)足性。特別是對(duì)涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品的企業(yè)，徹底排查企業(yè)防火防爆防雷防靜電條件。對(duì)未經(jīng)許可擅自改變?cè)稀a(chǎn)品的，擅自改變工藝、設(shè)備的，擅自變更工藝指標(biāo)的，超能力組織生產(chǎn)的，一律責(zé)令其停產(chǎn)整頓，并暫扣其安全生產(chǎn)許可證。對(duì)責(zé)令停產(chǎn)整頓的企業(yè)拒不實(shí)施停產(chǎn)的，一律由當(dāng)?shù)卣枰躁P(guān)閉。治理和糾正企業(yè)安全生產(chǎn)違規(guī)違章行為，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和政府安全監(jiān)管主體責(zé)任的落實(shí)，有效防范同類(lèi)事故的發(fā)生。

（二）提高危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)準(zhǔn)入門(mén)檻。政府和相關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第41號(hào)）、《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第45號(hào)）規(guī)定從嚴(yán)控制危險(xiǎn)化學(xué)品項(xiàng)目和企業(yè)的設(shè)立，全面提升行業(yè)準(zhǔn)入條件，提高行業(yè)整體安全水平。企業(yè)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施及聯(lián)鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產(chǎn)條件應(yīng)高于規(guī)定要求。新建危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須進(jìn)入化工園區(qū)，未進(jìn)園區(qū)的，發(fā)改部門(mén)不予審批、核準(zhǔn)或備案，規(guī)劃部門(mén)不予出具規(guī)劃許可意見(jiàn)；把爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍，涉及危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)裝置未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制的，大型高度危險(xiǎn)裝置未裝設(shè)緊急停車(chē)系統(tǒng)的，一律不予安全許可；立即組織開(kāi)展現(xiàn)有企業(yè)安全設(shè)計(jì)診斷，對(duì)現(xiàn)有企業(yè)未經(jīng)過(guò)正規(guī)設(shè)計(jì)的在役化工裝置布局、工藝技術(shù)及流程、主要設(shè)備和管道、自動(dòng)化控制、公用工程等進(jìn)行設(shè)計(jì)復(fù)核，督促企業(yè)全面整改。對(duì)現(xiàn)有安全設(shè)施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅(jiān)決責(zé)令停產(chǎn)整改。加強(qiáng)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、安全評(píng)價(jià)等項(xiàng)目相關(guān)單位的管理，嚴(yán)格審查項(xiàng)目工藝技術(shù)的安全可靠性，全面系統(tǒng)論證項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)內(nèi)容，提高項(xiàng)目建設(shè)質(zhì)量和企業(yè)本質(zhì)安全水平。對(duì)不負(fù)責(zé)任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴(yán)肅處理。

（三）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理。企業(yè)要按照相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身安全生產(chǎn)特點(diǎn)，制定適用的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)安全管理。一是建立健全安全、生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備等管理機(jī)構(gòu)，足額配備具有化工或相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的管理人員，在車(chē)間設(shè)置專(zhuān)兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人以及各職能部門(mén)、各級(jí)管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。三是依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，針對(duì)工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)和原材料、產(chǎn)品的特性，不斷完善操作規(guī)程。四是制定并嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度，對(duì)工藝、設(shè)備、原料、產(chǎn)品等變更，嚴(yán)格履行變更手續(xù)。五是合理組織生產(chǎn)，嚴(yán)禁超能力生產(chǎn)，嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定和物質(zhì)特性確定生產(chǎn)場(chǎng)所原料、產(chǎn)品的滯留量，做到原料隨用隨領(lǐng)，產(chǎn)品隨時(shí)運(yùn)走。六是加強(qiáng)對(duì)設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)保養(yǎng)和檢驗(yàn)檢測(cè)，確保設(shè)備設(shè)施完好有效、運(yùn)行可靠。七是嚴(yán)禁邊生產(chǎn)邊施工建設(shè)，對(duì)確實(shí)不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴(yán)格控制施工人員數(shù)量，確保生產(chǎn)、施工人員安全。

（四）全面提高從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。嚴(yán)控從業(yè)人員準(zhǔn)入條件，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。提高操作人員準(zhǔn)入門(mén)檻，涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重大危險(xiǎn)源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專(zhuān)以上的專(zhuān)業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，使其真正了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的危險(xiǎn)有害因素，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隱患。企業(yè)要建立長(zhǎng)期的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門(mén)的專(zhuān)業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，建立事故隱患報(bào)告和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)從業(yè)人員自覺(jué)排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機(jī)制，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強(qiáng)安全事件的管理，深入分析涉險(xiǎn)事故、未遂事故等安全事件的內(nèi)在原因，制定有針對(duì)性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。

（六）全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作。各級(jí)政府要建立健全危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作協(xié)調(diào)機(jī)制，支持、督促負(fù)有危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門(mén)依法履行職責(zé)，全面落實(shí)政府安全監(jiān)管責(zé)任。各職能部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，全面提升監(jiān)管水平，針對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的危險(xiǎn)特性和專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求，配備具有大專(zhuān)以上化工專(zhuān)業(yè)學(xué)歷的人員，對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)實(shí)行定期監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決企業(yè)在生產(chǎn)、發(fā)展中存在的突出問(wèn)題。

河北省政府河北克爾化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故調(diào)查組

2012年7月23日

第五篇：對(duì)寧波甬電電器有限公司固定資產(chǎn)調(diào)查報(bào)告

對(duì)寧波甬電電器有限公司固定資產(chǎn)調(diào)查報(bào)告

由于本學(xué)期學(xué)習(xí)了調(diào)查報(bào)告知識(shí)，現(xiàn)根據(jù)所學(xué)知識(shí)對(duì)此來(lái)實(shí)踐一下，特對(duì)寧波甬電電器公司財(cái)務(wù)管理中的固定資產(chǎn)方面進(jìn)行調(diào)查分析。

寧波甬電電器有限公司是生產(chǎn)廚房小家電的專(zhuān)業(yè)企業(yè)，屬于制造性企業(yè)，公司憑借雄厚的科學(xué)技術(shù)力量，先進(jìn)的生產(chǎn)設(shè)備和生產(chǎn)工藝，以規(guī)模經(jīng)營(yíng)創(chuàng)效益，嚴(yán)格管理，提高質(zhì)量，正在迅速占領(lǐng)國(guó)際小家電市場(chǎng)。目前開(kāi)發(fā)生產(chǎn)的產(chǎn)品主要有三明治、烤肉機(jī)、面包機(jī)等多種高科技實(shí)用型產(chǎn)品，遠(yuǎn)銷(xiāo)國(guó)際市場(chǎng)。

從《甬電電器公司財(cái)務(wù)管理制度》中可見(jiàn)，本公司將固定資產(chǎn)分為生產(chǎn)用固定資產(chǎn)、非生產(chǎn)用固定資產(chǎn)、租用固定資產(chǎn)、未使用固定資產(chǎn)，不需用固定資產(chǎn)、融資租賃固定資產(chǎn)，接受捐贈(zèng)固定資產(chǎn)等。而在本企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)和動(dòng)作過(guò)程中，主要以生產(chǎn)固定資產(chǎn)和非生產(chǎn)固定資產(chǎn)為主，尚無(wú)未使用、不需用、融資租賃和接受捐贈(zèng)固定資產(chǎn)。概況起來(lái)，本公司財(cái)務(wù)制度中計(jì)提折舊的資產(chǎn)主要包括為房屋建筑物、在用機(jī)器設(shè)備及辦公設(shè)備、運(yùn)輸車(chē)輛以及部分修理停用的設(shè)備。

一、固定資產(chǎn)折舊處理方法

由于不同的折舊方法直接決定了固定資產(chǎn)損耗價(jià)值的轉(zhuǎn)移速度和補(bǔ)償速度,影響著各期的成本費(fèi)用，因此，在企業(yè)財(cái)務(wù)管理過(guò)程中選擇不同的折舊方法,對(duì)企業(yè)固定資產(chǎn)投資成本回收、企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理和決策均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響,并直接關(guān)系到企業(yè)固定資產(chǎn)的更新和企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)能力。因此,固定資產(chǎn)折舊對(duì)本公司確定和反映其財(cái)務(wù)狀況及經(jīng)營(yíng)成果能夠產(chǎn)生重大的影響。

按照本公司財(cái)務(wù)制度的表述，“為加強(qiáng)公司財(cái)務(wù)管理,公司相關(guān)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)采用年限平均法進(jìn)行固定資產(chǎn)折舊的核算”。而在企業(yè)固定資產(chǎn)管理科財(cái)務(wù)人員的會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)處理過(guò)程中，目前完全采用年限平均法對(duì)固定資產(chǎn)計(jì)提折舊，這主要取決于年限平均法通俗易懂,核算簡(jiǎn)便,同時(shí)根據(jù)這種方法計(jì)算出來(lái)的固定資產(chǎn)有效使用期內(nèi)各或月份提取的折舊額相等,使該公司的費(fèi)用穩(wěn)定并具有較強(qiáng)的可比性。

在本公司計(jì)提固定資產(chǎn)折舊的過(guò)程中，一般是將應(yīng)計(jì)提折舊的所有固定資產(chǎn)的應(yīng)計(jì)折舊額均衡地分?jǐn)偟焦潭ㄙY產(chǎn)預(yù)計(jì)使用壽命內(nèi)，從而每期計(jì)算的的折舊額是相等的，其基本公式為：年折舊率=[（1-預(yù)計(jì)凈殘值率）/預(yù)計(jì)使用壽命]*100%，其中，月折舊率=年折舊率/12；月折舊額=固定資產(chǎn)原價(jià)*月折舊率。

2、現(xiàn)行折舊計(jì)提方法分析

從準(zhǔn)確反應(yīng)固定資產(chǎn)在當(dāng)期中轉(zhuǎn)移價(jià)值的角度分析，本公司對(duì)所有固定資產(chǎn)采用年限平均法進(jìn)行折舊的會(huì)計(jì)處理并不恰當(dāng)，具體表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

（1）．從有形損耗考慮,各種房屋,設(shè)備剛剛投入使用的時(shí)候,使用效能較高,各方面指標(biāo)都是比較優(yōu)質(zhì)的,但隨著年限的增長(zhǎng),設(shè)備開(kāi)始陳舊老化,指標(biāo)性能減弱,收入與前期相比肯定減少,另外還需要進(jìn)行修繕、修理。按照配比原則,相應(yīng)的收入配合比較相應(yīng)的成本費(fèi)用,后期產(chǎn)生的收入少?；谶@種情況,理論上來(lái)說(shuō),該單位應(yīng)該更傾向采取前期折舊提的多,后期折舊提的少的加速折舊法。（2）．從無(wú)形損耗考慮,由于科學(xué)技術(shù)進(jìn)步,占企業(yè)資產(chǎn)相當(dāng)比例的生產(chǎn)設(shè)備,其壽命周期越來(lái)越短, 更新?lián)Q代勢(shì)必加快,隨著科技的進(jìn)步和時(shí)間的推移,各種生產(chǎn)設(shè)備的無(wú)形損耗將越來(lái)越大, 業(yè)最好考慮到這種可能性,在設(shè)備使用早期提高折舊成本,后期則降低折舊成本,這與加速折舊法的原理是一致的,也可減少無(wú)形損耗所帶來(lái)的損失和風(fēng)險(xiǎn),符合會(huì)計(jì)核算的穩(wěn)健性原則。

（3）．一般來(lái)說(shuō)，年限平均法主要應(yīng)用于會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)薄弱,生產(chǎn)成本核算起步較晚的企業(yè)。而作為會(huì)計(jì)核算較健全、財(cái)務(wù)管理相對(duì)完善,專(zhuān)業(yè)設(shè)備中的貴重儀器占固定資產(chǎn)比例較高的公司, 簡(jiǎn)單的采用這種傳統(tǒng)的核算方法顯然并不恰當(dāng)，違背了會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，也與其企業(yè)財(cái)務(wù)規(guī)章制度相悖。(三)現(xiàn)行折舊計(jì)提方法會(huì)計(jì)后果

(1)沒(méi)有考慮貨幣時(shí)間價(jià)值因素,使損耗價(jià)值補(bǔ)償不完整

本公司運(yùn)用年限平均法計(jì)提固定資產(chǎn)折舊時(shí)，是以歷史成本為計(jì)量依據(jù)的,其實(shí)質(zhì)是站在現(xiàn)在這個(gè)時(shí)點(diǎn)以現(xiàn)行的物價(jià)水平把投資成本分配到以后各期,很顯然這從根本上忽視了貨幣的時(shí)間價(jià)值,沒(méi)有考慮市場(chǎng)利率的變動(dòng)因素,沒(méi)有從根本上基于市場(chǎng)利率等因素來(lái)確認(rèn)各期的折舊額,因而即使是加速折舊法也不能完全彌補(bǔ)由于貨幣時(shí)間價(jià)值而產(chǎn)生的差額,這部分差額既沒(méi)有被轉(zhuǎn)入產(chǎn)品的成本或費(fèi)用,又沒(méi)有被計(jì)入企業(yè)的損益,形成企業(yè)資產(chǎn)的一種無(wú)形損失,時(shí)間越長(zhǎng),固定資產(chǎn)價(jià)值越高,市場(chǎng)利率越高,該損失就越大。

(2)沒(méi)有考慮通貨膨脹因素,不利于組織設(shè)備更新

一個(gè)企業(yè)的良性發(fā)展，避免不了的要涉及到企業(yè)資產(chǎn)的有效管理。對(duì)于那些技術(shù)裝備密集型的企業(yè)，固定資產(chǎn)的管理顯得尤為重要。傳統(tǒng)的固定資產(chǎn)管理模式無(wú)論從質(zhì)量上還是效率上，都難以適應(yīng)經(jīng)營(yíng)管理新形式的需要。因此，尋找一種簡(jiǎn)便、高效的管理手段成為必然。