第一篇：一級醫(yī)院驗收報告
表
二、項目工程建設(shè)情況、污染工序、主要污染環(huán)節(jié)及排污流程 篇二：醫(yī)院定級驗收的請示 關(guān)于要求對**骨科醫(yī)院二級?？漆t(yī)院 定級驗收的請示 **市衛(wèi)生局： **骨科醫(yī)院創(chuàng)建于2006年，其前身為**醫(yī)院。是一所集醫(yī)療、康復(fù)、保健、科研為一體的二級醫(yī)院。是全市新農(nóng)合、醫(yī)保定點單位，市“120”急救中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。醫(yī)院編制床位100張，醫(yī)院建筑面積1600平方米，在職員工有171人（見附件1）。醫(yī)院購置了大批先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備（見附件2），手術(shù)室配置有百級層流手術(shù)間。通過近十年的發(fā)展，醫(yī)院取得了一定的成績，在科室設(shè)置上我院基本具備二級骨科醫(yī)院科室的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。
對照《江西省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》（二級骨科醫(yī)院），我院已開展了自查自評，各項工作已初步達(dá)到二級?？漆t(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)特提出申請，懇請市衛(wèi)生局對我院要求創(chuàng)建二級骨科醫(yī)院進(jìn)行定級評審驗收。
第二篇：一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)
一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)
一級醫(yī)院:是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防,醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。
目錄 分等標(biāo)準(zhǔn) 2 分等判定標(biāo)準(zhǔn) 3 護理基本標(biāo)準(zhǔn) 4 護理分等標(biāo)準(zhǔn) 5 護理現(xiàn)狀 6 解決對策 7 評價 分等標(biāo)準(zhǔn)
本標(biāo)準(zhǔn)是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。
一、科室設(shè)置
科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實際需要適應(yīng)。
1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。
2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗室（檢驗中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計室、圖書室等。
3.行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）。
4.預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。
技術(shù)水平
技術(shù)建設(shè)要從實際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護服務(wù)?；疽螅?/p>
（一）醫(yī)療
1.急診醫(yī)療：
對社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時應(yīng)診（包括出診）。
2.內(nèi)、兒科：
正確處理常見病，并能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。
能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理。
掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。
3.外科、婦產(chǎn)科：
能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。
能開展一般上腹部手術(shù)。
能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。
能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。
4.五官科：
能診斷治療本科常見病及部分急癥。
開展防盲、防齲、防聾工作。
5.中醫(yī)科：
能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。
開展針灸、按摩等。
6.護理
熟練掌握各種疾病的護理，嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程。
做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護士交班、護理記錄）。
7.醫(yī)技科室：
能開展心電圖、超聲波檢查。
能開展血、尿、便常規(guī)檢驗和部分生化檢驗。
（檢驗中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）
能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。
（二）預(yù)防保健
1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。
2.能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計劃生育四項技術(shù)。
3.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。
（三）教學(xué)
1.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)。
2.能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。
三、醫(yī)院管理
1.院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。
2.醫(yī)院有長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實施步驟。
3.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。
4.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度≥80%。
5.信息管理：
掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。
做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，配備統(tǒng)計人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時準(zhǔn)確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。
建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐步按國際疾病分類（ICD）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。
四、各項統(tǒng)計指標(biāo)
1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%
2.手術(shù)前后診斷符合率≥95%
3.門診轉(zhuǎn)診率≤20%
4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上
5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上
6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上
7.住院病人轉(zhuǎn)院率≤3%
8.護理技術(shù)操作合格率≥85%
9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0
10.院內(nèi)感染率≤3%
11.無菌手術(shù)切口感染率≤1%
12.一人一針一管執(zhí)行率100%
13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%
14.病床使用率≥60%
15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次
16.平均住院日6天
17.門診處方合格率≥98%
18.門診病歷書寫合格率≥90%
19.住院病歷書寫合格率≥98%
20.甲級X光片率≥40%
21.護理五種表格書寫合格率≥85%
22.二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 0
23.設(shè)備利用率≥80%
24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）
25.0～7歲兒童建卡率 農(nóng)村≥98% 城市≥100%
26.麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%
27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%
28.白百破疫苗接種率農(nóng)村≥90% 城市≥95%
29.卡介苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%
30.四苗全程覆蓋率 農(nóng)村≥85% 城市≥92.5%
31.婦女病查治率 農(nóng)村≥60% 城市≥90%
32.圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村≤20% 城市≤90%
33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村≥80% 城市≥95%
34.新法接生率≥95%
35.產(chǎn)后訪視率農(nóng)村≥70% 城市≥80%
36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%
37.急救物品完好率100%
38.基礎(chǔ)護理合格率≥80%
39.一級護理合格率≥80% 分等判定標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進(jìn)行自我評價，并制定改進(jìn)措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等次。
一、一級甲等醫(yī)院
醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達(dá)到900分及以上。
二、一級乙等醫(yī)院
醫(yī)院建設(shè)成績尚好，其科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達(dá)750-899分。
三、一級丙等醫(yī)院
醫(yī)院建設(shè)有一定成績，基本標(biāo)準(zhǔn)考核合格，但與分等標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫(yī)院應(yīng)有切實可行的改進(jìn)措施和發(fā)展規(guī)劃。護理基本標(biāo)準(zhǔn)
一、護理管理體系
（一）組織領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)衛(wèi)生部（86）號衛(wèi)醫(yī)字第20號《關(guān)于加強護理工作領(lǐng)導(dǎo)理順管理體制的意見》的要求，必須建立健全與一級醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)的護理管理體系。
1、醫(yī)院護理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的總護士長或護士長負(fù)責(zé)制。
2、醫(yī)院實行總護士長、護士長二級管理或護士長一級管理，并保證其行使職權(quán)。
3、總護士長由院長聘任，護士長由總護士長提名院長聘任。
4、總護士長應(yīng)具有一級醫(yī)院護理業(yè)務(wù)水平和管理能力，具有護師以上技術(shù)職稱，應(yīng)選拔熟悉護理理論及技術(shù)，有一定臨床護理經(jīng)驗和組織管理能力，德才兼?zhèn)涞淖o士長擔(dān)任。
5、護士長應(yīng)選拔具有一定的臨床護理經(jīng)驗和熟練掌握護理技術(shù)，有管理能力的護師或高年資護士擔(dān)任。
（二）人員編制各級護理人員結(jié)構(gòu)應(yīng)符合以下比例：
1、全院護理人員應(yīng)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的38%；醫(yī)師（士）與護理人員之比為1：1。
2、護師以上占護理人員總數(shù)≥10%；護理員占護理人員總數(shù)≤33%。
3、未經(jīng)中等以上護理專業(yè)畢業(yè)人員從事護士工作，必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并經(jīng)衛(wèi)生主管部門考試、考核合格批準(zhǔn)后方可上崗。
二、規(guī)章制度
（一）貫徹執(zhí)行，1982年衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人民職責(zé)有關(guān)護理工作的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，認(rèn)真制定和嚴(yán)格執(zhí)行以下制度：
1、各級護理人員崗位責(zé)任制
2、護理工作制度
3、查對制度
4、值班、交接班制度
5、分級護理制度
6、執(zhí)行醫(yī)囑制度
7、消毒隔離制度
8、護理文件書寫制度
9、護理差錯、事故登記報告制度
10、物品、藥品、器械管理制度
11、衛(wèi)生宣教制度
12、飲食管理制度
13、病房管理制度
14、有條件的應(yīng)包括門診、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室管理制度
（二）有相應(yīng)的疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。
三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
（一）貫徹執(zhí)行《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》中一級醫(yī)院有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的要求，結(jié)合護士素質(zhì)教育有具體措施。
（二）具有良好的護士素質(zhì)，儀表端莊，言行規(guī)范。
（三）病人對護理工作、服務(wù)態(tài)度的滿意度≥80%。
四、質(zhì)量管理
（一）有護理質(zhì)量管理兼職人員。
（二）有明確的質(zhì)量管理目標(biāo)和切實可行的達(dá)標(biāo)措施。
（三）有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控辦法，定期檢查、考核和評價。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及消毒滅菌效果監(jiān)測制度，確保病人安全。
（五）有安全管理制度及措施，防止護理差錯、事故的發(fā)生。
五、護理單位管理 護理單位包括：病房、門診（注射室、換藥室）、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。其管理均應(yīng)達(dá)到：
（一）布局合理，清潔與污染物品嚴(yán)格分開放置?；驹O(shè)備齊全、適用。
（二）環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序。病房要求做到兩無一有，即無自帶被褥，無虱子和臭蟲，手術(shù)病人有病人服。
（三）具體要求按各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）頒發(fā)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。護理分等標(biāo)準(zhǔn)
一、護理管理標(biāo)準(zhǔn)
（一）有護理管理目標(biāo)，年計劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥85%。
（二）有護理工作年計劃、季安排、月重點及年工作總結(jié)。
（三）有護理人員培訓(xùn)、進(jìn)修計劃。年培訓(xùn)率≥5%。
（四）有護理人員考核制度和技術(shù)檔案，年考核合格率≥85%。
（五）有護理質(zhì)量考評制度，定期組織考評。
（六）定期組織護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有條件的醫(yī)院組織護理查房。
（七）有護理工作例會制度。
（八）有護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。
（九）作好護理資料的登記、統(tǒng)計工作。
（十）醫(yī)院護理管理達(dá)到各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）的標(biāo)準(zhǔn)要求。
二、護理技術(shù)水平
（一）護理人員三基水平平均達(dá)標(biāo)≥70分。
（二）具有與一級醫(yī)院醫(yī)療水平相適應(yīng)的護理技術(shù)水平。
（三）熟悉各科常見病、多發(fā)病的護理理論和護理常規(guī)。
（四）掌握常用的護理急救技術(shù)、有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)和急救藥品及器械的使用。
（五）掌握消毒滅菌知識和消毒隔離原則及技術(shù)操作。
（六）能承擔(dān)初級護理人員的臨床教學(xué)，帶教任務(wù)由護士以上人員擔(dān)任。
（七）每年有一篇護理工作總結(jié)。
三、護理質(zhì)量評價指標(biāo)
（一）護理技術(shù)操作合格率≥85%
（二）基礎(chǔ)護理合格率≥80%
（三）一級護理合理率≥80%
（四）五種護理表格書寫合格率≥85%
（五）急救物品完好率100%
（六）常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%
（七）年褥瘡發(fā)生次數(shù)0
（八）年嚴(yán)重護理差錯事故發(fā)生數(shù)≤1
（九）年護理事故發(fā)生次數(shù)0
（十）一人一針一管執(zhí)行率100%。護理現(xiàn)狀
護理管理組織不健全或流于形式 一級醫(yī)院中為二級護理管理組織體系的僅占30%，以病區(qū)護士長為主要護理管理者占70%。護理人員梯隊結(jié)構(gòu)不合理，主管護師居多，大多數(shù)在35歲以上，年齡偏大，護理人力資源嚴(yán)重缺乏，門診與住院部混為一體，由5～8名護士完成常規(guī)治療護理，護士長輪流倒班，缺乏對護理質(zhì)量的監(jiān)控及追蹤。
護理管理缺乏工作標(biāo)準(zhǔn)及工作流程 醫(yī)院缺乏護理質(zhì)量工作標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)，護士機械執(zhí)行醫(yī)囑，業(yè)務(wù)水平差，基礎(chǔ)護理和?？谱o理不能達(dá)標(biāo)，僅僅只能應(yīng)付打針發(fā)藥及簡單的治療和護理。
護理核心制度不健全 一級醫(yī)院中未建立健全查對制度的占30%，交接班制度占50%，分級護理制度占70%，危重患者搶救制度占70%，危重患者會診制度占95%。各級各類護理人員崗位職責(zé)部分落實或未落實。
護理安全意識淡薄，安全隱患明顯存在 護理人員缺乏質(zhì)量意識、安全意識，在護理操作過程中執(zhí)行查對制度不嚴(yán)，一個輸液架上掛有多個患者的多瓶液體，70%一級醫(yī)院未建立輸液卡。治療室用物雜亂、未劃分清潔區(qū)與污染區(qū)，未執(zhí)行一人一針一管一帶，一次性注射器反復(fù)使用，增加液體污染機會。
急救物品未能處于完好備用狀態(tài) 60%一級醫(yī)院未配備急救車、洗胃機、心電監(jiān)護儀、吸痰器等常用急救器材，搶救藥品未能做到五定，并有過期失效現(xiàn)象。輸氧裝置不完備，護理人員對常用護理急救技術(shù)不熟悉等，已影響危重患者的搶救。
護理文書書寫不能達(dá)標(biāo) 護理文書未嚴(yán)格執(zhí)行《護理文書書寫規(guī)范》，護理記錄中不能及時、真實、客觀的反映患者病情。書寫時有涂改、粘貼、填寫不完整、漏項等，使護理病歷達(dá)不到規(guī)范要求。解決對策
建立健全以分管院長負(fù)責(zé)的二級護理管理組織體系 根據(jù)醫(yī)院實際設(shè)立質(zhì)量管理委員會，職責(zé)明確，合理配備護理人力資源，搞好梯隊建設(shè)，聘用選拔有資質(zhì)的年輕護士，充實到臨床一線，科室成立護理質(zhì)量監(jiān)控小組，定期進(jìn)行護理人員績效考核。
制定護理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 對照標(biāo)準(zhǔn)督促執(zhí)行各項護理工作流程，落實基礎(chǔ)護理和?？谱o理，開展健康教育，普及健康知識，每月進(jìn)行護理質(zhì)量檢查，及時反饋信息，并分析討論，提出整改和獎懲意見，持續(xù)改進(jìn)。
完善護理核心制度，強化核心制度的落實 定期對護理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，提高護士對核心制度的認(rèn)知。牢固樹立責(zé)任意識、質(zhì)量意識、安全意識、規(guī)范護理行為、增強責(zé)任心和執(zhí)行力，切實保障護理安全。
科室建立急救物品管理制度 常用監(jiān)護、搶救器材備齊、完好，急救物品做到“五定”，建立賬物登記本，班班交接。同時加強護理人員急救知識培訓(xùn)及操作演練，了解、掌握急救物品性能及操作技術(shù)，使急救物品完好率100%。
認(rèn)真學(xué)習(xí)《護理病歷書寫規(guī)范》 加強對護士培訓(xùn)，增強護理文書書寫能力，提高護理文書書寫質(zhì)量，加強護理文書質(zhì)量管理，設(shè)立質(zhì)檢員，定期對護理病歷進(jìn)行檢查，督促護理人員及時準(zhǔn)確觀察病情，使護理記錄及時、真實、客觀、科學(xué)、完整，達(dá)到規(guī)范要求。評價
醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療安全是一級醫(yī)院顧客評價相對較高的方面，由于重要性高，成為一級醫(yī)院的優(yōu)勢保持方面，而效益感知，治療效果是是一級醫(yī)院亟待改進(jìn)的方向，其次改進(jìn)以顧客為中心、收費規(guī)范、醫(yī)患溝通、環(huán)境美化等，繼續(xù)維持醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、醫(yī)院的便捷服務(wù)等。
第三篇：一級中醫(yī)醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記現(xiàn)場驗收報告
*****執(zhí)業(yè)登記現(xiàn)場驗收報告
2018年1月11日在******的帶領(lǐng)下，*********有關(guān)專家組成專家組，就*********執(zhí)業(yè)登記進(jìn)行現(xiàn)場驗收檢查。專家組聽取了*********對醫(yī)院建設(shè)情況匯報，查看有關(guān)資料，對照一級中醫(yī)醫(yī)院基本設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)逐項進(jìn)行現(xiàn)場驗收，現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員診療知識等?，F(xiàn)將現(xiàn)場驗收情況報告如下：
一、地理位置、面積、床位
醫(yī)院位于********。建筑面積1200平方米左右。規(guī)劃開放病床50張，目前開放床位30張，每床建筑面積40平方米左右。
二、科室設(shè)置
（一）醫(yī)院設(shè)置有三個中醫(yī)一級診療科目，中醫(yī)內(nèi)科、外科、中醫(yī)婦科，中醫(yī)康復(fù)科；
（二）設(shè)置有化驗室、B超室，X光機檢查等影像診斷與隨州市中醫(yī)醫(yī)院簽訂有“*******與市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于X光機檢查設(shè)備合作協(xié)議”。
（三）設(shè)置有中藥房與西藥房合并藥房，有中藥飲片150余種，自制膏藥2種。
三、人員配備
醫(yī)院提供擬注冊專技人員資質(zhì)證書11份，其中中醫(yī)師3名，西醫(yī)醫(yī)師2名，中藥師1名，B超技師1名，護士4名，具備一名中級職稱主治中醫(yī)師。
四、設(shè)備購置 醫(yī)院按照一級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)購置了大部分基本設(shè)備，配備有康復(fù)科用牽引床、牽引椅、推拿床、神燈、針灸、火罐、針麻儀等診療設(shè)備，婦科配有婦檢檢查臺，外科配有治療室、小型無影燈、清創(chuàng)包等；急救用給氧裝置、洗胃機、吸引器、急救車等，檢驗科用顯微鏡、離心機等。病床單元配置符合要求。
五、制定了醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，人員專業(yè)知識考核基本合格，醫(yī)療廢物處理與一片凈環(huán)保有限公司簽訂有“醫(yī)療廢物處置合同書”。
六、存在問題及建議
問題1.門診和住院急診室共配備了一套急診急救設(shè)備，急救推車急救藥品管理欠規(guī)范
建 議：在門診急診室按規(guī)范配備吸氧裝置、吸引器、洗胃機、呼吸球囊、急救推車等急診急救設(shè)備及藥品，并按要求做好日常維護管理工作，建立醫(yī)院常見急危重癥搶救流程并上墻，人員培訓(xùn)掌握到位。
問題2：醫(yī)院感染控制管理配套設(shè)置欠規(guī)范
建 議：1.盡快完善污水處理設(shè)置建設(shè)；2.完善醫(yī)院感染控制各項規(guī)章制度建立并加強醫(yī)務(wù)人員感染防控知識培訓(xùn)；3.完善紫外線使用登記；4.消毒供應(yīng)工作委托有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)開展；5.檢驗科、婦科須建立對醫(yī)源性廢物進(jìn)行暫存和專用的轉(zhuǎn)運通道或分時段密閉運送，暫存間（地）；6.門診、住院護士治療室、外科處置室、婦檢室須配備醫(yī)療廢物桶和專用垃圾袋，并按院感要求標(biāo)識和分區(qū)；7.醫(yī)院洗手處應(yīng)配備快速手消等洗手裝置；8.建立中醫(yī)診療器具清洗消毒流程；9.建立中醫(yī)針灸針具清潔、消毒滅菌流程。問題3：醫(yī)院基礎(chǔ)性設(shè)施設(shè)備有待完善
建 議：病床單元、診室等應(yīng)加設(shè)保護患者隱私的屏風(fēng)或隔簾；檢驗科配備高壓滅菌鍋；急救設(shè)備配備簡易呼吸氣囊；消防設(shè)施配備須增加滅火器等消防裝置，應(yīng)急燈按消防通道規(guī)范布置。
問題4：醫(yī)院制度和診療規(guī)范性文件有待完善
建 議：1.編寫醫(yī)院常見病的中醫(yī)診療規(guī)范、中醫(yī)護理常規(guī)及常用診療技術(shù)操作規(guī)程等，各自裝訂成冊并組織人員培訓(xùn)到位；2.按要求完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)等并組織培訓(xùn)到位；3.制定醫(yī)院醫(yī)療護理和非醫(yī)療的各項應(yīng)急預(yù)案并組織培訓(xùn)演練到位。結(jié) 論：朱元義一級中醫(yī)醫(yī)院按照開放床位30張配備，布局基本規(guī)范，基礎(chǔ)設(shè)備基本完善，人員配備基本到位。專家組建議給朱元義中醫(yī)醫(yī)院試營業(yè)許可，在試營業(yè)期間進(jìn)一步落實整改，進(jìn)一步完善各項規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制、醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，并強化員工培訓(xùn)，按照診療范圍規(guī)范開展執(zhí)業(yè)行為；引進(jìn)和注冊醫(yī)務(wù)人員要符合依法執(zhí)業(yè)要求，并按照開放床位比配齊專業(yè)技術(shù)人員；醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人要加強衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)院管理知識學(xué)習(xí)，逐步完善醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。
專家簽字：
2018年1月16日
第四篇：一級醫(yī)院 檢驗科規(guī)章制度
淮濱縣輔仁中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
目 錄
1.檢驗科規(guī)章制度???????????????????????2 2.科室崗位職責(zé)????????????????????????3 3.檢驗科工作守則???????????????????????6 4.檢驗科工作制度???????????????????????7 5.檢驗結(jié)果報告制度??????????????????????8 6.檢驗樣本登記審核制度????????????????????9 7.檢驗科輸血管理制度?????????????????????10 8.檢驗科危險用品管理制度???????????????????11 9.實驗室質(zhì)量控制制度?????????????????????12 10.工作人員安全管理制度????????????????????13 11.實驗室安全操作制度?????????????????????14 12.檢驗科預(yù)防感染制度?????????????????????15 13.檢驗科消毒制度???????????????????????16 14.檢驗科儀器管理制度?????????????????????17 15.檢驗科儀器維護規(guī)定?????????????????????18 16.檢驗科試劑管理制度?????????????????????19 17.HIV抗體初篩試劑管理規(guī)定??????????????????20
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檢驗科規(guī)章制度
一、遵守院內(nèi)及科內(nèi)制定的一切規(guī)章制度。
二、遵守本室制定的一切操作規(guī)程。
三、尊重患者、用語文明、熱情周到。
四、同事間互相尊重、互學(xué)互幫、團結(jié)一致、做好工作。
五、分級報告，工作中有疑難問題報上級醫(yī)師。
六、認(rèn)真帶教，使進(jìn)修、實習(xí)人員真正學(xué)到相關(guān)知識。
七、嚴(yán)于律己、努力學(xué)習(xí)、不斷更新完善知識、提高業(yè)務(wù)水平。
八、注重質(zhì)量、嚴(yán)格審核每份入室的樣本及每張出室的報告單。
九、緊密聯(lián)系臨床、提高為臨床服務(wù)意識。
十、注重法律意識，確保以患者為中心、以質(zhì)量為核心的實際效果，在給患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時，更好地保護自己。
十一、本室崗位有明確的責(zé)任。室內(nèi)定崗不定人，每個人員在崗工作都必須按崗位責(zé)任工作。
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科室崗位職責(zé)
檢驗科主任(副主任)職責(zé)
一、在醫(yī)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗、教學(xué)、科研的管理工作。
二、制訂本科工作規(guī)劃、計劃、措施、組織實施，經(jīng)常督促檢查，近期總結(jié)匯報。
三、負(fù)責(zé)組織實施綜合目標(biāo)管理，督促本科各級人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操 作規(guī)程，做好登記、統(tǒng)計和消毒隔離工作。正確使用菌種、毒株、毒劇藥品和器材。
四、審簽藥品器材的請領(lǐng)、報銷，經(jīng)常檢查安全措施，嚴(yán)防差錯事故。
五、參加科室臨床檢驗工作。并檢查科內(nèi)人員的檢驗質(zhì)量，開展質(zhì)量控制工作。
六、負(fù)責(zé)對本科人員進(jìn)行思想政治和職業(yè)道德教育，遵守《醫(yī)德規(guī)范》提高服務(wù)質(zhì)量。
七、有計劃地進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核。對本科人員的晉升、獎、懲提出具體意見。
八、完成進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)及臨床教學(xué)工作。
九、制訂本科室的科研規(guī)劃，檢查進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗。
十、帶頭學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外新技術(shù)、開展新項目，不斷改進(jìn)各種檢驗方法。
十一、經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。
檢驗科主任技師職責(zé)
一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科的檢驗、教學(xué)和科研工作。
二、負(fù)責(zé)組織實施綜合目標(biāo)管理，督促科內(nèi)人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確使用與保管菌株、毒種、劇毒藥品和器材。經(jīng)常檢查安全措施，防止差錯事故。
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三、負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核，擔(dān)任臨床教學(xué)及進(jìn)修實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。
四、參加部分檢驗工作，并檢查科內(nèi)的檢驗質(zhì)量。
五、協(xié)同科主任制定本科的科研計劃、檢查進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗，學(xué)習(xí)運用國內(nèi)外新技術(shù)，不斷引進(jìn)各種新的檢驗方法。
檢驗科主管技師職責(zé)
一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和主任技師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗、教學(xué)和科研工作。
二、參加部分檢驗工作，幫助和指導(dǎo)下級檢驗人員的工作。檢查本專業(yè)的檢驗質(zhì)量，解決業(yè)務(wù)上的復(fù)雜疑難問題。
三、協(xié)助科主任組織科內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核工作。開展科研和新技術(shù)，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)人員的學(xué)習(xí)，做好本專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)提高工作。不斷改進(jìn)各種檢驗方法。
四、匯總檢驗次數(shù)每月上報。每季上報“科室綜合目標(biāo)管理”報表。
五、負(fù)責(zé)劇毒藥品、貴重儀器的管理以及藥品器材請領(lǐng)工作。
六、負(fù)責(zé)開展對本科專業(yè)質(zhì)量控制工作。
檢驗科技師職責(zé)
一、參加檢驗，并指導(dǎo)檢驗士、員進(jìn)行工作，核對檢驗結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊的技術(shù)操作和特殊試劑的配置。鑒定、檢查、定期校正檢驗試劑、儀器、嚴(yán)防差錯事故。
二、牢固掌握檢驗基本理論、基本知識、基本技能、熟練掌握常規(guī)工作，負(fù)責(zé)菌株、毒種、劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領(lǐng)、報銷等工作。
三、開展科學(xué)研究和技術(shù)革新，改進(jìn)檢驗方法，不斷開展新項目，提高檢驗質(zhì)量。
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四、系統(tǒng)閱讀本專業(yè)的有關(guān)論著和書刊，建立系統(tǒng)、分類的讀書筆記和卡片，搞好進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。
五、負(fù)責(zé)開展對本專業(yè)質(zhì)量控制工作。
檢驗科技士職責(zé)
一、負(fù)責(zé)驗收和采集檢驗標(biāo)本，送發(fā)檢驗報告單、在技師的指導(dǎo)下進(jìn)行特殊檢驗。
二、負(fù)責(zé)一般常規(guī)檢驗，練好基本功，養(yǎng)成嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度和作風(fēng)。
三、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，核對檢驗結(jié)果，遇有疑難問題及時請示上級技師，嚴(yán)防差錯事故。
四、負(fù)責(zé)檢驗藥品器材的領(lǐng)取、保管、檢驗試劑的配制，培養(yǎng)基的制備，做好登記、統(tǒng)計工作。
五、擔(dān)負(fù)一定的檢驗器材的洗刷工作，做好消毒隔離工作。
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檢驗科工作守則
一、進(jìn)實驗室應(yīng)穿戴工作服，工作帽，必要時應(yīng)戴口罩，離室時脫去放在指定處，工作服應(yīng)定期消毒洗滌。
二、非必要物品禁止帶入實驗室，必要的資料和書籍帶入后，也應(yīng)遠(yuǎn)離操作臺。
三、實驗室內(nèi)應(yīng)保持肅靜，盡量減少室內(nèi)活動，以免引起風(fēng)動，無關(guān)人員禁入。工作人員不得高聲談笑，要集中精力完成實驗操作。不準(zhǔn)吸煙，吃東西，或用嘴吮吸鉛筆或標(biāo)簽等，也不要以手撫摸頭面部，以免感染。
四、如果發(fā)生傳染性物品污染實驗臺或地面或地面應(yīng)立即用250mg/l健之素溶液或50g/l石炭酸溶液傾覆其上，處理半小時，然后洗凈，如有傳染物污染工作服，應(yīng)立即脫去，以高壓蒸汽法滅菌。
五、如果傳染物污染手部，應(yīng)立即浸入250mg/l健之素溶液中，經(jīng)5~10min，再以肥皂及自來水沖洗干凈。如果不慎將傳染物誤吸入口內(nèi)，應(yīng)立即吐出，并用1：1000高錳酸鉀溶液或3%雙氧水漱口，根據(jù)需要亦可服用有關(guān)藥物以放發(fā)生感染。
六、接種環(huán)用完后應(yīng)立即于酒精燈火焰上燒灼滅菌。沾菌得吸管、玻片等用后應(yīng)分別浸泡在盛有消毒液的桶或缸內(nèi)，其他已污染的試管、器皿等也必須置于專用盛器內(nèi)，經(jīng)滅菌后再行洗滌。
七、若出現(xiàn)著火情況，應(yīng)沉著處理，切勿慌張，立即關(guān)閉電閘，用濕布或沙土將其掩蓋。易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必須遠(yuǎn)離火源，妥為保存。
八、烤箱、酒精燈等用后應(yīng)立即切斷電源或熄滅。工作結(jié)束時注意關(guān)好實驗室門窗，檢查溫箱冰箱等溫度是否適宜，箱門是否關(guān)閉，自來水龍頭是否擰緊，操作臺用浸有消毒液之抹布擦拭干凈，并將試劑、用具等放置原處，安置整齊。
九、離室前工作人員應(yīng)將雙手用消毒液、肥皂與清水刷洗干凈，并將有關(guān)特別注意事項詳細(xì)告訴接班人員方可離室。
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檢驗科工作制度
一、檢驗單由醫(yī)師逐項填寫,要求字跡清楚,檢驗?zāi)康拿鞔_。急診檢驗應(yīng)注明“急”字。
二、臨床采集的檢驗標(biāo)本,應(yīng)于早晨上班前收集送檢驗科。檢驗科收取標(biāo)本時應(yīng)嚴(yán)格查對,不符合要求的標(biāo)本應(yīng)重新采集。住院傷病員的普通檢驗,一般應(yīng)于2日內(nèi)發(fā)出報告。急診檢驗,應(yīng)立即進(jìn)行,及時報告。特殊標(biāo)本出報告后保留24小時。
三、要認(rèn)真核對檢驗結(jié)果,填好檢驗報告單和檢驗登記,簽名后發(fā)出報告。發(fā)現(xiàn)結(jié)果可疑時,應(yīng)重復(fù)檢驗,并與臨床科室聯(lián)系。遇有檢驗?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果,應(yīng)主動及時報告。
四、對不能立即檢驗的標(biāo)本,要妥善保管。五、一般標(biāo)本和用過的檢驗器具應(yīng)立即清洗、消毒;有傳染性的標(biāo)本和用具應(yīng)先消毒后處理。
六、各工作室應(yīng)建立操作規(guī)程,并嚴(yán)格執(zhí)行;建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度,參加室間質(zhì)量控制;定期檢查試劑、計量器具和校正儀器靈敏度,保證檢驗質(zhì)量。
七、對菌株、毒種,毒、劇試劑及易燃、易爆、強酸、強堿等藥品和貴重儀器,均應(yīng)放置在安全地點,并指定專人嚴(yán)加保管。
八、保持工作室整潔,物品放置有序。
九、設(shè)晝夜值班員,負(fù)責(zé)值班時間內(nèi)的急診檢驗和科內(nèi)安全工作。
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檢驗結(jié)果報告制度
一、檢驗報告單應(yīng)包括以下信息：實驗室名稱、標(biāo)本的唯一性編號、日期、檢測項目及其結(jié)果與參考值、實驗室聲明、如“本結(jié)果只對該標(biāo)本負(fù)責(zé)”。檢驗報告單應(yīng)有中文名稱和正常參考值，書寫應(yīng)規(guī)范、方便病人看懂檢驗報告。檢驗報告單的報告日期要求按照年、月、日報告，急診及重要的報告的時間應(yīng)具體到時、分。
二、實行簽名審查制，檢驗者及審核者都必須簽全名。所有報告必須經(jīng)過審核才能發(fā)出。實習(xí)生、見習(xí)期工作人員無報告權(quán)。
三、定量檢驗結(jié)果采用法定計量單位；定性+檢測結(jié)果必須以中文形式的“陰性”或“陽性”報告，不得以各種陰、陽性符號如“+”“-”“+/-”等報告。同一標(biāo)本復(fù)查檢驗2次以上，應(yīng)注明復(fù)查次。生命緊急值應(yīng)及時通知臨床醫(yī)師并在報告單上注明被通知人及通知時間；重要報告應(yīng)及時與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。
四、所有報告的原始數(shù)據(jù)及申請單保留2年以上。
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檢驗樣本登記審核制度
一、標(biāo)本進(jìn)入室前應(yīng)當(dāng)三核三對，注意標(biāo)本的量、質(zhì)及標(biāo)本與申請項目的符合性，病房兩單一致。
二、標(biāo)本入室后統(tǒng)一進(jìn)行登記，姓名，性別，年齡及床號或住院號等。
三、實驗結(jié)束后結(jié)果要及時登記備查。
四、實驗當(dāng)天的標(biāo)本至少要第二天早晨才可處理，以備復(fù)核。
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檢驗科輸血管理制度
1、交叉配血
1.1受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。
1.2檢驗科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。
1.3凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。
1.4凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗： 1.4.1交叉配血不合時；
1.4.2對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。1.5交叉配血試驗由兩人互相核對，并填寫配血試驗結(jié)果。
2、發(fā) 血
2.1配血合格后，電話通知病房醫(yī)護人員，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。2.2取血和發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血實驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時雙方共同簽字后方可發(fā)出。
2.3凡血袋有下列情形之一的。一律不得發(fā)出： 2.3.1標(biāo)簽破損、字跡不清； 2.3.2血袋有破損、漏血； 2.3.3血液中有明顯凝塊； 2.3.4血漿呈乳糜狀或暗灰色；
2.3.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒;2.3.6未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 2.3.7紅細(xì)胞層呈紫紅色； 2.3.8過期或其他須查證的情況。
2.4血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2－6C冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。2.5血液發(fā)出后不得退回。
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檢驗科危險用品管理制度
一、本實驗室的危險用品是指可能造成醫(yī)源性感染的生物制品、可疑血清、質(zhì)控血清及試劑（易燃、易爆、腐蝕性、毒性）等物品。
二、危險用品由專人保管，并嚴(yán)格按照危險品的保存方法保存，記錄詳細(xì)，包括出/入庫危險品名稱、性質(zhì)、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、單位、實存數(shù)量、保管人、領(lǐng)用人簽名等項目。
三、接觸實驗室污染區(qū)內(nèi)的任何物品都要戴乳膠手套、口罩和帽子，危險物品可能泄露時要戴防護眼鏡。
四、實驗室內(nèi)保存血清的低溫冰箱上鎖，保證離開實驗室時冰箱處于鎖定狀態(tài)，保證安全。
五、發(fā)生危險用品失竊情況，應(yīng)立即報告主管領(lǐng)導(dǎo)，采取有效措施盡最大可能減少危險品造成的不良后果。
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實驗室質(zhì)量控制制度
一、作人員應(yīng)愛崗敬業(yè)，認(rèn)真負(fù)責(zé)。
二、嚴(yán)格執(zhí)行實驗室的各項規(guī)章制度，包括操作規(guī)程、質(zhì)控程序等。
三、實驗室儀器設(shè)備有相應(yīng)的操作程序、維護保養(yǎng)程序和使用登記。
四、優(yōu)選實驗方法，建立操作規(guī)程、儀器的調(diào)試和校正、試劑的標(biāo)定程序等實驗室文件。
五、嚴(yán)格按照實驗操作規(guī)程進(jìn)行操作，不得隨意更改操作步驟。
六、實驗過程中應(yīng)按照試劑盒說明書隨臨床標(biāo)本做陰、陽性對照或?qū)嶒炇易詡涞馁|(zhì)控物。在確認(rèn)質(zhì)控結(jié)果良好時才可發(fā)報告，否則應(yīng)立即查找原因，及時解決。
七、定期進(jìn)行盲樣考核，自查質(zhì)控工作情況；積極參加室間質(zhì)量控制，質(zhì)控結(jié)果要達(dá)到良好或以上。
八、更換不同批號的試劑時（定量檢測），要注意原有的質(zhì)控物可否繼續(xù)使用，如不能繼續(xù)使用要重新制備質(zhì)控物。
九、嚴(yán)格執(zhí)行患者檢驗結(jié)果登記制度，分析隨病情變化患者檢測結(jié)果的變化，分析檢驗結(jié)果與病情變化是否相符。
淮濱縣輔仁中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
工作人員安全管理制度
一、實驗室應(yīng)穿戴工作服，工作帽，必要時應(yīng)戴口罩，離室時脫去放在指定處，工作服應(yīng)定期消毒洗滌。
二、必要物品禁止帶入實驗室，必要的資料和書籍帶入后，也應(yīng)遠(yuǎn)離操作臺。
三、實驗室內(nèi)應(yīng)保持肅靜，盡量減少室內(nèi)活動，以免引起風(fēng)動，無關(guān)人員禁入。工作人員不得高聲談笑，要集中精力完成實驗操作。不準(zhǔn)吸煙，吃東西，或用嘴吮吸鉛筆或標(biāo)簽等，也不要以手撫摸頭面部，以免感染。
四、如果發(fā)生傳染性物品污染實驗臺或地面或地面應(yīng)立即用250mg/l健之素溶液或50g/l石炭酸溶液傾覆其上，處理半小時，然后洗凈，如有傳染物污染工作服，應(yīng)立即脫去，以高壓蒸汽法滅菌。
五、如果傳染物污染手部，應(yīng)立即浸入250mg/l健之素溶液中，經(jīng)5-10min，再以肥皂及自來水沖洗干凈。如果不慎將傳染物誤吸入口內(nèi)，應(yīng)立即吐出，并用1：1000高錳酸鉀溶液或3%雙氧水漱口，根據(jù)需要亦可服用有關(guān)藥物以放發(fā)生感染。
六、接種環(huán)用完后應(yīng)立即于酒精燈火焰上燒灼滅菌。沾菌得吸管、玻片等用后應(yīng)分別浸泡在盛有消毒液的桶或缸內(nèi)，其他已污染的試管、器皿等也必須置于專用盛器內(nèi)，經(jīng)滅菌后再行洗滌。
七、若出現(xiàn)著火情況，應(yīng)沉著處理，切勿慌張，立即關(guān)閉電閘，用濕布或沙土將其掩蓋。易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必須遠(yuǎn)離火源，妥為保存。
八、烤箱、酒精燈等用后應(yīng)立即切斷電源或熄滅。工作結(jié)束時注意關(guān)好實驗室門窗，檢查溫箱冰箱等溫度是否適宜，箱門是否關(guān)閉，自來水龍頭是否擰緊，操作臺用浸有消毒液之抹布擦拭干凈，并將試劑、用具等放置原處，安置整齊。
九、離室前工作人員應(yīng)將雙手用消毒液、肥皂與清水刷洗干凈，并將有關(guān)特別注意事項詳細(xì)告訴接班人員方可離室。
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實驗室安全操作制度
一、實驗室內(nèi)所有工作人員上崗前都應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉并掌握實驗室安全操作規(guī)范。
二、驗室所有標(biāo)本都應(yīng)當(dāng)被視為具有潛在的危險性，對標(biāo)本進(jìn)行操作時應(yīng)十分小心，防止醫(yī)護人員的感染。
三、實驗室內(nèi)盡量不用或少用銳器或易碎的玻璃器皿，以減少被刺傷的危險性。實驗過程中不可用污染的手套或手觸摸暴露的皮膚或黏膜。
四、操作時應(yīng)戴手套、口罩等安全防護用品；實驗過程中手套不小心破損，立即停止實驗，用流動的清水沖洗并用75%酒精消毒處理后，更換新的手套。
五、實驗過程中標(biāo)本不小心外濺，應(yīng)立即用含有效氯濃度1000mg/L的溶液從四周向中心消毒。實驗結(jié)束后，用含有效氯濃度500mg/L的溶液擦拭實驗臺表面，儀器表面的消毒使用75%酒精。
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檢驗科預(yù)防感染制度
一、工作人員需穿工作服，必要時戴口罩、手套。
二、實驗結(jié)束后及時洗手，自然晾干或用自備的毛巾擦干。
三、實驗過程中皮膚或黏膜不不小心被檢測標(biāo)本污染，應(yīng)及時流水沖洗后用碘伏溶液消毒。
四、使用合格的一次性檢驗用品，真菌檢查中使用的刮刀充足，保證有足夠的消毒后的刮刀滿足當(dāng)天的需要。保證及盛放消毒棉球的搪瓷缸定期消毒。
五、固體性醫(yī)療廢棄物：棉簽、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品（注射器、手套）、標(biāo)本（痰、膿、糞）等裝入雙層黃色垃圾袋。每天由專人負(fù)責(zé)收集統(tǒng)一處理。
六、室內(nèi)保持清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒（早晨抽血者負(fù)責(zé)房間的空氣消毒，下班時用含有效氯500mg/L擦拭）；進(jìn)行特殊傳染病檢驗后，場地、工作服，應(yīng)立即處理。
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檢驗科消毒制度
一、廢棄物缸：次氯酸鈉溶液（含1,000 ppm有效氯），浸泡至少30分鐘。
二、污染的臺面和器具：次氯酸鈉溶液（含1,000 ppm有效氯）擦拭表面。
三、溢出物：次氯酸鈉溶液（含1,000 ppm有效氯），從外圍向中心消毒處理。
四、實驗室內(nèi)的污物放入污物桶內(nèi)，先經(jīng)次氯酸鈉溶液（含1,000 ppm有效氯）浸泡30分鐘，倒去消毒液后再用高壓滅菌器121℃高壓20分鐘，消毒后的污物放入黃色的塑料袋中集中處理，污物高壓消毒前不得移出。
五、儀器表面：75%乙醇溶液擦拭儀器表面。
六、實驗室的空氣消毒：實驗完畢后，打開紫外線消毒燈，設(shè)定30分鐘時間，工作人員離開實驗室。
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檢驗科儀器管理制度
一、購置儀器經(jīng)過充分的考察與論證，儀器進(jìn)入檢驗科，安裝、調(diào)試過程由操作人員參與，培訓(xùn)結(jié)束試用合格后配合藥械科入庫。
二、儀器的備用配件、說明書等物品要妥善存放，由專人保管。
三、設(shè)備應(yīng)配備操作規(guī)程、注意事項，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。
四、仔細(xì)記錄儀器的保養(yǎng)時間和具體保養(yǎng)情況，檢驗科操作人員和程師簽字。
五、儀器的每次維修記錄備案存檔，包括故障、原因、處理措施、處理后運行情況，檢驗科操作人員和工程師簽字。
六、每天室內(nèi)質(zhì)控，定期參加室間質(zhì)控，保證儀器設(shè)備處于良好的運行狀態(tài)，保證結(jié)果的準(zhǔn)確。
七、機器每天的運行情況有記錄，包括開、關(guān)機時間、運行狀況、檢測項目、使用者等項目。
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檢驗科儀器維護規(guī)定
一、實驗室各個工作人員要精心使用和保養(yǎng)儀器設(shè)備。
二、實驗室的各儀器設(shè)備有專人負(fù)責(zé)管理。
三、特別貴重的儀器設(shè)備經(jīng)保管人許可后才可應(yīng)用。
四、責(zé)任人負(fù)責(zé)儀器的日常維護和保養(yǎng)，保存儀器的說明書復(fù)印件和附件。
五、儀器設(shè)備的使用、維護和保養(yǎng)有詳細(xì)記錄。
六、儀器出現(xiàn)故障，及時報告藥械科，由藥械科聯(lián)系維修。
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檢驗科試劑管理制度
一、選用國家藥品批準(zhǔn)文號、質(zhì)量優(yōu)良且在效期的試劑（盒）。
二、妥善保存購買試劑時代理商提供的相關(guān)證明，試劑的批批檢證明存檔備案。
三、購進(jìn)試劑，進(jìn)行登記，包括試劑的購入日期、購入量、生產(chǎn)日期、失效日期、批號等項目，試劑更換批號時要在實驗原始記錄上注明。
四、嚴(yán)格按照試劑保存條件保存試劑，每天記錄冰箱溫度，保證冰箱的溫度恒定，避免保存不當(dāng)造成試劑失效。
五、試劑開盒時在說明書和試劑盒上注明日期，確保在有效期內(nèi)使用。
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HIV抗體初篩試劑管理規(guī)定
一、任何獲準(zhǔn)進(jìn)入本實驗室進(jìn)行實驗操作的人員必須認(rèn)真閱讀此管理規(guī)定。
二、選用的HIV抗體初篩試劑必須是HIV-1/2混合型，經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局注冊批準(zhǔn)，批批檢合格、臨床評估質(zhì)量優(yōu)良且在有效期內(nèi)的試劑盒。
三、實驗室內(nèi)常備兩種原理不同的診斷試劑，以便對初篩有反應(yīng)的標(biāo)本及時雙份復(fù)核。
四、購進(jìn)試劑，進(jìn)行登記，包括試劑的購入日期、購入量、生產(chǎn)日期、失效日期、批號等項目，試劑的批批檢證明存檔備案，妥善保存，試劑更換批號時要在實驗原始記錄上注明。
五、嚴(yán)格按照試劑保存條件保存試劑，每天記錄冰箱溫度，保證冰箱的溫度恒定，避免保存不當(dāng)造成試劑失效。試劑開盒時在說明書和試劑盒上注明日期，確保在有效期內(nèi)使用。
第五篇：一級醫(yī)院_檢驗科規(guī)章制度
目錄
1.檢驗科規(guī)章制度???????????????????????2
2.科室崗位職責(zé)????????????????????????3 3.檢驗科工作守則???????????????????????6 4.檢驗科工作制度???????????????????????7 5.檢驗結(jié)果報告制度??????????????????????8 6.檢驗樣本登記審核制度????????????????????9 7.檢驗科輸血管理制度?????????????????????10 8.檢驗科危險用品管理制度???????????????????11 9.實驗室質(zhì)量控制制度?????????????????????12 10.工作人員安全管理制度????????????????????13 11.實驗室安全操作制度?????????????????????14 12.檢驗科預(yù)防感染制度?????????????????????15 13.檢驗科消毒制度???????????????????????16 14.檢驗科儀器管理制度?????????????????????17 15.檢驗科儀器維護規(guī)定?????????????????????18 16.檢驗科試劑管理制度?????????????????????19
17.HIV抗體初篩試劑管理規(guī)定??????????????????20 檢驗科規(guī)章制度
一、遵守院內(nèi)及科內(nèi)制定的一切規(guī)章制度。
二、遵守本室制定的一切操作規(guī)程。
三、尊重患者、用語文明、熱情周到。
四、同事間互相尊重、互學(xué)互幫、團結(jié)一致、做好工作。
五、分級報告，工作中有疑難問題報上級醫(yī)師。
六、認(rèn)真帶教，使進(jìn)修、實習(xí)人員真正學(xué)到相關(guān)知識。
七、嚴(yán)于律己、努力學(xué)習(xí)、不斷更新完善知識、提高業(yè)務(wù)水平。
八、注重質(zhì)量、嚴(yán)格審核每份入室的樣本及每張出室的報告單。
九、緊密聯(lián)系臨床、提高為臨床服務(wù)意識。
十、注重法律意識，確保以患者為中心、以質(zhì)量為核心的實際效果，在給患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時，更好地保護自己。
十一、本室崗位有明確的責(zé)任。室內(nèi)定崗不定人，每個人員在崗工作都必須按崗位責(zé)任工作?？剖覎徫宦氊?zé)
檢驗科主任(副主任)職責(zé)
一、在醫(yī)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗、教學(xué)、科研的管理工作。
二、制訂本科工作規(guī)劃、計劃、措施、組織實施，經(jīng)常督促檢查，近期總結(jié)匯報。
三、負(fù)責(zé)組織實施綜合目標(biāo)管理，督促本科各級人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好登記、統(tǒng)計和消毒隔離工作。正確使用菌種、毒株、毒劇藥品和器材。
四、審簽藥品器材的請領(lǐng)、報銷，經(jīng)常檢查安全措施，嚴(yán)防差錯事故。
五、參加科室臨床檢驗工作。并檢查科內(nèi)人員的檢驗質(zhì)量，開展質(zhì)量控制工作。
六、負(fù)責(zé)對本科人員進(jìn)行思想政治和職業(yè)道德教育，遵守《醫(yī)德規(guī)范》提高服務(wù)質(zhì)量。
七、有計劃地進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核。對本科人員的晉升、獎、懲提出具體意見。
八、完成進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)及臨床教學(xué)工作。
九、制訂本科室的科研規(guī)劃，檢查進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗。
十、帶頭學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外新技術(shù)、開展新項目，不斷改進(jìn)各種檢驗方法。
十一、經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。檢驗科主任技師職責(zé)
一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科的檢驗、教學(xué)和科研工作。
二、負(fù)責(zé)組織實施綜合目標(biāo)管理，督促科內(nèi)人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確使用與保管菌株、毒種、劇毒藥品和器材。經(jīng)常檢查安全措施，防止差錯事故。
三、負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核，擔(dān)任臨床教學(xué)及進(jìn)修實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。
四、參加部分檢驗工作，并檢查科內(nèi)的檢驗質(zhì)量。
五、協(xié)同科主任制定本科的科研計劃、檢查進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗，學(xué)習(xí)運用國內(nèi)外新技術(shù)，不斷引進(jìn)各種新的檢驗方法。檢驗科主管技師職責(zé)
一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和主任技師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗、教學(xué)和科研工作。
二、參加部分檢驗工作，幫助和指導(dǎo)下級檢驗人員的工作。檢查本專業(yè)的檢驗質(zhì)量，解決業(yè)務(wù)上的復(fù)雜疑難問題。
三、協(xié)助科主任組織科內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核工作。開展科研和新技術(shù)，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)人員的學(xué)習(xí)，做好本專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)提高工作。不斷改進(jìn)各種檢驗方法。
四、匯總檢驗次數(shù)每月上報。每季上報“科室綜合目標(biāo)管理”報表。
五、負(fù)責(zé)劇毒藥品、貴重儀器的管理以及藥品器材請領(lǐng)工作。
六、負(fù)責(zé)開展對本科專業(yè)質(zhì)量控制工作。檢驗科技師職責(zé)
一、參加檢驗，并指導(dǎo)檢驗士、員進(jìn)行工作，核對檢驗結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊的技術(shù)操作和特殊試劑的配置。鑒定、檢查、定期校正檢驗試劑、儀器、嚴(yán)防差錯事故。
二、牢固掌握檢驗基本理論、基本知識、基本技能、熟練掌握常規(guī)工作，負(fù)責(zé)菌株、毒種、劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領(lǐng)、報銷等工作。
三、開展科學(xué)研究和技術(shù)革新，改進(jìn)檢驗方法，不斷開展新項目，提高檢驗質(zhì)量。
四、系統(tǒng)閱讀本專業(yè)的有關(guān)論著和書刊，建立系統(tǒng)、分類的讀書筆記和卡片，搞好進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。
五、負(fù)責(zé)開展對本專業(yè)質(zhì)量控制工作。檢驗科技士職責(zé)
一、負(fù)責(zé)驗收和采集檢驗標(biāo)本，送發(fā)檢驗報告單、在技師的指導(dǎo)下進(jìn)行特殊檢驗。
二、負(fù)責(zé)一般常規(guī)檢驗，練好基本功，養(yǎng)成嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度和作風(fēng)。
三、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，核對檢驗結(jié)果，遇有疑難問題及時請示上級技師，嚴(yán)防差錯事故。
四、負(fù)責(zé)檢驗藥品器材的領(lǐng)取、保管、檢驗試劑的配制，培養(yǎng)基的制備，做好登記、統(tǒng)計工作。
五、擔(dān)負(fù)一定的檢驗器材的洗刷工作，做好消毒隔離工作。檢驗科工作守則
一、進(jìn)實驗室應(yīng)穿戴工作服，工作帽，必要時應(yīng)戴口罩，離室時脫去放在指定處，工作服應(yīng)定期消毒洗滌。
二、非必要物品禁止帶入實驗室，必要的資料和書籍帶入后，也應(yīng)遠(yuǎn)離操作臺。
三、實驗室內(nèi)應(yīng)保持肅靜，盡量減少室內(nèi)活動，以免引起風(fēng)動，無關(guān)人員禁入。工作人員不得高聲談笑，要集中精力完成實驗操作。不準(zhǔn)吸煙，吃東西，或用嘴吮吸鉛筆或標(biāo)簽等，也不要以手撫摸頭面部，以免感染。
四、如果發(fā)生傳染性物品污染實驗臺或地面或地面應(yīng)立即用250mg/l健之素溶液或50g/l石炭酸溶液傾覆其上，處理半小時，然后洗凈，如有傳染物污染工作服，應(yīng)立即脫去，以高壓蒸汽法滅菌。
五、如果傳染物污染手部，應(yīng)立即浸入250mg/l健之素溶液中，經(jīng)5~10min，再以肥皂及自來水沖洗干凈。如果不慎將傳染物誤吸入口內(nèi)，應(yīng)立即吐出，并用1：1000高錳酸鉀溶液或3%雙氧水漱口，根據(jù)需要亦可服用有關(guān)藥物以放發(fā)生感染。
六、接種環(huán)用完后應(yīng)立即于酒精燈火焰上燒灼滅菌。沾菌得吸管、玻片等用后應(yīng)分別浸泡在盛有消毒液的桶或缸內(nèi)，其他已污染的試管、器皿等也必須置于專用盛器內(nèi)，經(jīng)滅菌后再行洗滌。
七、若出現(xiàn)著火情況，應(yīng)沉著處理，切勿慌張，立即關(guān)閉電閘，用濕布或沙土將其掩蓋。易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必須遠(yuǎn)離火源，妥為保存。
八、烤箱、酒精燈等用后應(yīng)立即切斷電源或熄滅。工作結(jié)束時注意關(guān)好實驗室門窗，檢查溫箱冰箱等溫度是否適宜，箱門是否關(guān)閉，自來水龍頭是否擰緊，操作臺用浸有消毒液之抹布擦拭干凈，并將試劑、用具等放置原處，安置整齊。
九、離室前工作人員應(yīng)將雙手用消毒液、肥皂與清水刷洗干凈，并將有關(guān)特別注意事項詳細(xì)告訴接班人員方可離室。檢驗科工作制度
一、檢驗單由醫(yī)師逐項填寫,要求字跡清楚,檢驗?zāi)康拿鞔_。急診檢驗應(yīng)注明“急”字。
二、臨床采集的檢驗標(biāo)本,應(yīng)于早晨上班前收集送檢驗科。檢驗科收取標(biāo)本時應(yīng)嚴(yán)格查對,不符合要求的標(biāo)本應(yīng)重新采集。住院傷病員的普通檢驗,一般應(yīng)于2日內(nèi)發(fā)出報告。急診檢驗,應(yīng)立即進(jìn)行,及時報告。特殊標(biāo)本出報告后保留24小時。
三、要認(rèn)真核對檢驗結(jié)果,填好檢驗報告單和檢驗登記,簽名后發(fā)出報告。發(fā)現(xiàn)結(jié)果可疑時,應(yīng)重復(fù)檢驗,并與臨床科室聯(lián)系。遇有檢驗?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果,應(yīng)主動及時報告。
四、對不能立即檢驗的標(biāo)本,要妥善保管。五、一般標(biāo)本和用過的檢驗器具應(yīng)立即清洗、消毒;有傳染性的標(biāo)本和用具應(yīng)先消毒后處理。
六、各工作室應(yīng)建立操作規(guī)程,并嚴(yán)格執(zhí)行;建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度,參加室間質(zhì)量控制;定期檢查試劑、計量器具和校正儀器靈敏度,保證檢驗質(zhì)量。
七、對菌株、毒種,毒、劇試劑及易燃、易爆、強酸、強堿等藥品和貴重儀器,均應(yīng)放置在安全地點,并指定專人嚴(yán)加保管。
八、保持工作室整潔,物品放置有序。
九、設(shè)晝夜值班員,負(fù)責(zé)值班時間內(nèi)的急診檢驗和科內(nèi)安全工作。檢驗結(jié)果報告制度
一、檢驗報告單應(yīng)包括以下信息：實驗室名稱、標(biāo)本的唯一性編號、日期、檢測項目及其結(jié)果與參考值、實驗室聲明、如“本結(jié)果只對該標(biāo)本負(fù)責(zé)”。檢驗報告單應(yīng)有中文名稱和正常參考值，書寫應(yīng)規(guī)范、方便病人看懂檢驗報告。檢驗報告單的報告日期要求按照年、月、日報告，急診及重要的報告的時間應(yīng)具體到時、分。
二、實行簽名審查制，檢驗者及審核者都必須簽全名。所有報告必須經(jīng)過審核才能發(fā)出。實習(xí)生、見習(xí)期工作人員無報告權(quán)。
三、定量檢驗結(jié)果采用法定計量單位；定性+檢測結(jié)果必須以中文形式的“陰性”或“陽性”報告，不得以各種陰、陽性符號如“+”“-”“+/-”等報告。同一標(biāo)本復(fù)查檢驗2次以上，應(yīng)注明復(fù)查次。生命緊急值應(yīng)及時通知臨床醫(yī)師并在報告單上注明被通知人及通知時間；重要報告應(yīng)及時與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。
四、所有報告的原始數(shù)據(jù)及申請單保留2年以上。檢驗樣本登記審核制度
一、標(biāo)本進(jìn)入室前應(yīng)當(dāng)三核三對，注意標(biāo)本的量、質(zhì)及標(biāo)本與申請項目的符合性，病房兩單一致。
二、標(biāo)本入室后統(tǒng)一進(jìn)行登記，姓名，性別，年齡及床號或住院號等。
三、實驗結(jié)束后結(jié)果要及時登記備查。
四、實驗當(dāng)天的標(biāo)本至少要第二天早晨才可處理，以備復(fù)核。檢驗科輸血管理制度
1、交叉配血
1.1受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。1.2檢驗科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。
1.3凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。1.4凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗： 1.4.1交叉配血不合時；
1.4.2對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。1.5交叉配血試驗由兩人互相核對，并填寫配血試驗結(jié)果。
2、發(fā)血
2.1配血合格后，電話通知病房醫(yī)護人員，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。
2.2取血和發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血實驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時雙方共同簽字后方可發(fā)出。2.3凡血袋有下列情形之一的。一律不得發(fā)出： 2.3.1標(biāo)簽破損、字跡不清； 2.3.2血袋有破損、漏血； 2.3.3血液中有明顯凝塊； 2.3.4血漿呈乳糜狀或暗灰色；
2.3.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒;2.3.6未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 2.3.7紅細(xì)胞層呈紫紅色；
2.3.8過期或其他須查證的情況。
2.4血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2－6C冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。
2.5血液發(fā)出后不得退回。檢驗科危險用品管理制度
一、本實驗室的危險用品是指可能造成醫(yī)源性感染的生物制品、可疑血清、質(zhì)控血清及試劑（易燃、易爆、腐蝕性、毒性）等物品。
二、危險用品由專人保管，并嚴(yán)格按照危險品的保存方法保存，記錄詳細(xì)，包括出/入庫危險品名稱、性質(zhì)、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、單位、實存數(shù)量、保管人、領(lǐng)用人簽名等項目。
三、接觸實驗室污染區(qū)內(nèi)的任何物品都要戴乳膠手套、口罩和帽子，危險物品可能泄露時要戴防護眼鏡。
四、實驗室內(nèi)保存血清的低溫冰箱上鎖，保證離開實驗室時冰箱處于鎖定狀態(tài)，保證安全。
五、發(fā)生危險用品失竊情況，應(yīng)立即報告主管領(lǐng)導(dǎo)，采取有效措施盡最大可能減少危險品造成的不良后果。實驗室質(zhì)量控制制度
一、作人員應(yīng)愛崗敬業(yè)，認(rèn)真負(fù)責(zé)。
二、嚴(yán)格執(zhí)行實驗室的各項規(guī)章制度，包括操作規(guī)程、質(zhì)控程序等。
三、實驗室儀器設(shè)備有相應(yīng)的操作程序、維護保養(yǎng)程序和使用登記。
四、優(yōu)選實驗方法，建立操作規(guī)程、儀器的調(diào)試和校正、試劑的標(biāo)定程序等實驗室文件。
五、嚴(yán)格按照實驗操作規(guī)程進(jìn)行操作，不得隨意更改操作步驟。
六、實驗過程中應(yīng)按照試劑盒說明書隨臨床標(biāo)本做陰、陽性對照或?qū)嶒炇易詡涞馁|(zhì)控物。在確認(rèn)質(zhì)控結(jié)果良好時才可發(fā)報告，否則應(yīng)立即查找原因，及時解決。
七、定期進(jìn)行盲樣考核，自查質(zhì)控工作情況；積極參加室間質(zhì)量控制，質(zhì)控結(jié)果要達(dá)到良好或以上。
八、更換不同批號的試劑時（定量檢測），要注意原有的質(zhì)控物可否繼續(xù)使用，如不能繼續(xù)使用要重新制備質(zhì)控物。
九、嚴(yán)格執(zhí)行患者檢驗結(jié)果登記制度，分析隨病情變化患者檢測結(jié)果的變化，分析檢驗結(jié)果與病情變化是否相符。工作人員安全管理制度
一、實驗室應(yīng)穿戴工作服，工作帽，必要時應(yīng)戴口罩，離室時脫去放在指定處，工作服應(yīng)定期消毒洗滌。
二、必要物品禁止帶入實驗室，必要的資料和書籍帶入后，也應(yīng)遠(yuǎn)離操作臺。
三、實驗室內(nèi)應(yīng)保持肅靜，盡量減少室內(nèi)活動，以免引起風(fēng)動，無關(guān)人員禁入。工作人員不得高聲談笑，要集中精力完成實驗操作。不準(zhǔn)吸煙，吃東西，或用嘴吮吸鉛筆或標(biāo)簽等，也不要以手撫摸頭面部，以免感染。
四、如果發(fā)生傳染性物品污染實驗臺或地面或地面應(yīng)立即用250mg/l健之素溶液或50g/l石炭酸溶液傾覆其上，處理半小時，然后洗凈，如有傳染物污染工作服，應(yīng)立即脫去，以高壓蒸汽法滅菌。
五、如果傳染物污染手部，應(yīng)立即浸入250mg/l健之素溶液中，經(jīng)5-10min，再以肥皂及自來水沖洗干凈。如果不慎將傳染物誤吸入口內(nèi)，應(yīng)立即吐出，并用1：1000高錳酸鉀溶液或3%雙氧水漱口，根據(jù)需要亦可服用有關(guān)藥物以放發(fā)生感染。
六、接種環(huán)用完后應(yīng)立即于酒精燈火焰上燒灼滅菌。沾菌得吸管、玻片等用后應(yīng)分別浸泡在盛有消毒液的桶或缸內(nèi)，其他已污染的試管、器皿等也必須置于專用盛器內(nèi)，經(jīng)滅菌后再行洗滌。
七、若出現(xiàn)著火情況，應(yīng)沉著處理，切勿慌張，立即關(guān)閉電閘，用濕布或沙土將其掩蓋。易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必須遠(yuǎn)離火源，妥為保存。
八、烤箱、酒精燈等用后應(yīng)立即切斷電源或熄滅。工作結(jié)束時注意關(guān)好實驗室門窗，檢查溫箱冰箱等溫度是否適宜，箱門是否關(guān)閉，自來水龍頭是否擰緊，操作臺用浸有消毒液之抹布擦拭干凈，并將試劑、用具等放置原處，安置整齊。
九、離室前工作人員應(yīng)將雙手用消毒液、肥皂與清水刷洗干凈，并將有關(guān)特別注意事項詳細(xì)告訴接班人員方可離室。實驗室安全操作制度
一、實驗室內(nèi)所有工作人員上崗前都應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉并掌握實驗室安全操作規(guī)范。
二、驗室所有標(biāo)本都應(yīng)當(dāng)被視為具有潛在的危險性，對標(biāo)本進(jìn)行操作時應(yīng)十分小心，防止醫(yī)護人員的感染。
三、實驗室內(nèi)盡量不用或少用銳器或易碎的玻璃器皿，以減少被刺傷的危險性。實驗過程中不可用污染的手套或手觸摸暴露的皮膚或黏膜。
四、操作時應(yīng)戴手套、口罩等安全防護用品；實驗過程中手套不小心破損，立即停止實驗，用流動的清水沖洗并用75%酒精消毒處理后，更換新的手套。
五、實驗過程中標(biāo)本不小心外濺，應(yīng)立即用含有效氯濃度1000mg/L的溶液從四周向中心消毒。實驗結(jié)束后，用含有效氯濃度500mg/L的溶液擦拭實驗臺表面，儀器表面的消毒使用75%酒精。
檢驗科預(yù)防感染制度
一、工作人員需穿工作服，必要時戴口罩、手套。
二、實驗結(jié)束后及時洗手，自然晾干或用自備的毛巾擦干。
三、實驗過程中皮膚或黏膜不不小心被檢測標(biāo)本污染，應(yīng)及時流水沖洗后用碘伏溶液消毒。
四、使用合格的一次性檢驗用品，真菌檢查中使用的刮刀充足，保證有足夠的消毒后的刮刀滿足當(dāng)天的需要。保證及盛放消毒棉球的搪瓷缸定期消毒。
五、固體性醫(yī)療廢棄物：棉簽、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品（注射器、手套）、標(biāo)本（痰、膿、糞）等裝入雙層黃色垃圾袋。每天由專人負(fù)責(zé)收集統(tǒng)一處理。
六、室內(nèi)保持清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒（早晨抽血者負(fù)責(zé)房間的空氣消毒，下班時用含有效氯500mg/L擦拭）；進(jìn)行特殊傳染病檢驗后，場地、工作服，應(yīng)立即處理。檢驗科消毒制度
一、廢棄物缸：次氯酸鈉溶液（含1,000 ppm有效氯），浸泡至少30分鐘。
二、污染的臺面和器具：次氯酸鈉溶液（含1,000 ppm有效氯）擦拭表面。
三、溢出物：次氯酸鈉溶液（含1,000 ppm有效氯），從外圍向中心消毒處理。
四、實驗室內(nèi)的污物放入污物桶內(nèi)，先經(jīng)次氯酸鈉溶液（含1,000 ppm有效氯）浸泡30分鐘，倒去消毒液后再用高壓滅菌器121℃高壓20分鐘，消毒后的污物放入黃色的塑料袋中集中處理，污物高壓消毒前不得移出。
五、儀器表面：75%乙醇溶液擦拭儀器表面。
六、實驗室的空氣消毒：實驗完畢后，打開紫外線消毒燈，設(shè)定30分鐘時間，工作人員離開實驗室。
檢驗科儀器管理制度
一、購置儀器經(jīng)過充分的考察與論證，儀器進(jìn)入檢驗科，安裝、調(diào)試過程由操作人員參與，培訓(xùn)結(jié)束試用合格后配合藥械科入庫。
二、儀器的備用配件、說明書等物品要妥善存放，由專人保管。
三、設(shè)備應(yīng)配備操作規(guī)程、注意事項，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。
四、仔細(xì)記錄儀器的保養(yǎng)時間和具體保養(yǎng)情況，檢驗科操作人員和程師簽字。
五、儀器的每次維修記錄備案存檔，包括故障、原因、處理措施、處理后運行情況，檢驗科操作人員和工程師簽字。
六、每天室內(nèi)質(zhì)控，定期參加室間質(zhì)控，保證儀器設(shè)備處于良好的運行狀態(tài)，保證結(jié)果的準(zhǔn)確。
七、機器每天的運行情況有記錄，包括開、關(guān)機時間、運行狀況、檢測項目、使用者等項目。檢驗科儀器維護規(guī)定
一、實驗室各個工作人員要精心使用和保養(yǎng)儀器設(shè)備。
二、實驗室的各儀器設(shè)備有專人負(fù)責(zé)管理。
三、特別貴重的儀器設(shè)備經(jīng)保管人許可后才可應(yīng)用。
四、責(zé)任人負(fù)責(zé)儀器的日常維護和保養(yǎng)，保存儀器的說明書復(fù)印件和附件。
五、儀器設(shè)備的使用、維護和保養(yǎng)有詳細(xì)記錄。
六、儀器出現(xiàn)故障，及時報告藥械科，由藥械科聯(lián)系維修。檢驗科試劑管理制度
一、選用國家藥品批準(zhǔn)文號、質(zhì)量優(yōu)良且在效期的試劑（盒）。
二、妥善保存購買試劑時代理商提供的相關(guān)證明，試劑的批批檢證明存檔備案。
三、購進(jìn)試劑，進(jìn)行登記，包括試劑的購入日期、購入量、生產(chǎn)日期、失效日期、批號等項目，試劑更換批號時要在實驗原始記錄上注明。
四、嚴(yán)格按照試劑保存條件保存試劑，每天記錄冰箱溫度，保證冰箱的溫度恒定，避免保存不當(dāng)造成試劑失效。
五、試劑開盒時在說明書和試劑盒上注明日期，確保在有效期內(nèi)使用。HIV抗體初篩試劑管理規(guī)定
一、任何獲準(zhǔn)進(jìn)入本實驗室進(jìn)行實驗操作的人員必須認(rèn)真閱讀此管理規(guī)定。
二、選用的HIV抗體初篩試劑必須是HIV-1/2混合型，經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局注冊批準(zhǔn)，批批檢合格、臨床評估質(zhì)量優(yōu)良且在有效期內(nèi)的試劑盒。
三、實驗室內(nèi)常備兩種原理不同的診斷試劑，以便對初篩有反應(yīng)的標(biāo)本及時雙份復(fù)核。
四、購進(jìn)試劑，進(jìn)行登記，包括試劑的購入日期、購入量、生產(chǎn)日期、失效日期、批號等項目，試劑的批批檢證明存檔備案，妥善保存，試劑更換批號時要在實驗原始記錄上注明。
五、嚴(yán)格按照試劑保存條件保存試劑，每天記錄冰箱溫度，保證冰箱的溫度恒定，避免保存不當(dāng)造成試劑失效。試劑開盒時在說明書和試劑盒上注明日期，確保在有效期內(nèi)使用。
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