第一篇：保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險配套辦法(2000年發(fā)布)

保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險配套辦法

保市政辦〔2000〕58號

辦法一：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件、審批程序及管理暫行辦法

一、以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請定點(diǎn)醫(yī)療單位：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院（所）；

（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

（六）經(jīng)市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)；

（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全體職工參加了本市的社會保險；

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定和各項(xiàng)管理制度，并分設(shè)基本藥品藥房與自費(fèi)藥品藥房，按照物價部門公布的服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；

（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科主任及有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和記帳員、掛號員、電腦操作人員等必須參加醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)，其中電腦操作人員要考核合格獲得上崗證書。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批程序：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市勞動和社會保障行政部門提交定點(diǎn)申請書；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市勞動和社會保障行政部門同時提供下列材料：

1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)通訊地址、郵編、聯(lián)系電話；

2．科室設(shè)置情況及負(fù)責(zé)人名單、電話、院領(lǐng)導(dǎo)（法人代表）和醫(yī)療保險負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人名單及電話，正副科主任和正副主任醫(yī)師的名單、簽名字樣； 3．各級專業(yè)技術(shù)人員人數(shù)，大型醫(yī)療設(shè)備清單，辦公和業(yè)務(wù)用房面積；

4．上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），現(xiàn)有病床數(shù)、達(dá)標(biāo)級別、各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行的藥品價格表；

5．符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

6．藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 7．市衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件（審核時核對原件）；

8．由市勞動和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。

（三）市勞動和社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及提供的各項(xiàng)材料派專業(yè)人員到現(xiàn)場審查，審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

（四）參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的選擇意向，統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人協(xié)商，簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的合同書，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合同有效期一般為1年。任何一方違反合同，對方均有權(quán)解除合同，但須提前3個月通知對方和有關(guān)參保人，并報市勞動和社會保障行政部門備案。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員必須統(tǒng)一使用醫(yī)療保險專用掛號單和處方箋等。將收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)張榜公布，接受參保人監(jiān)督。

五、參保人就醫(yī)時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)患者與醫(yī)療保險證照片是否相符，發(fā)現(xiàn)冒用的，應(yīng)扣留其醫(yī)療保險證，及時報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

六、參保人住院時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行登記，并于次日通過計算機(jī)系統(tǒng)傳送給醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

七、參保人住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將參保人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)輸入計算機(jī)，并傳給醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

八、參保人出院時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，如有爭議，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

九、有下列情況之一者，不能成為本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）個體經(jīng)營的診所、門診部或醫(yī)院；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)過于集中或布局不合理的；

（三）因嚴(yán)重違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定被暫?；蛉∠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，期限未滿或整改不徹底的。

十、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故，按有關(guān)規(guī)定處理。

十一、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查和審核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

十二、按照《河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核暫行辦法》對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算掛鉤。

十三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書樣式由勞動和社會保障部制定。

辦法二：

用人單位參保繳費(fèi)暫行辦法

第一條根據(jù)《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案（試行）》（保市政〔2000〕73號），制定本暫行辦法。

第二條用人單位參加基本醫(yī)療保險，按以下程序辦理手續(xù)：

（一）提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或由編制部門批準(zhǔn)文件的復(fù)印件。

（二）填報《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位登記表》，《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人登記表》，《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員花名冊》。

（三）按規(guī)定繳納職工醫(yī)療保險證、IC卡工本費(fèi)。

（四）用人單位和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)足額到帳后，領(lǐng)取市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的職工醫(yī)療保險證和IC卡。

第三條用人單位工資實(shí)行效益掛鉤、計件、內(nèi)部承包或其它形式，造成工資不固定或無法準(zhǔn)確核定者，按不低于全市上年度職工社會平均工資計算繳納。

第四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收繳采用年度核算、按月處理增減變化進(jìn)行調(diào)整的辦法。即年度末核定單位及個人繳納額，如年度內(nèi)單位職工有增減變化，從次月起調(diào)整;如年度內(nèi)無增減變化，全年按一個標(biāo)準(zhǔn)收繳。

第五條新設(shè)立或新組建單位正式成立30日內(nèi)必須按規(guī)定為職工辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。

第六條參保單位增（減）人員應(yīng)在增（減）當(dāng)月由單位持增（減）手續(xù)、IC卡到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理基本醫(yī)療保險參（退）保手續(xù)，并以當(dāng)年首次核定的工資額進(jìn)行繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整。

第七條用人單位或用人單位接收的新職工，凡有欠交或漏交基本醫(yī)療保險費(fèi)的，應(yīng)繳齊自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案實(shí)行之日起所欠繳納部分和滯納金。

參保人在市內(nèi)變動工作單位時，由原用人單位辦理注銷手續(xù)，由現(xiàn)用人單位持醫(yī)療保險證和IC卡辦理變更手續(xù)。

第八條職工調(diào)離本市，個人帳戶結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。

參保人死亡后，基本醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，用人單位應(yīng)于30日內(nèi)憑死亡證明、醫(yī)療保險證、IC卡，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險證件注銷和個人帳戶的結(jié)算手續(xù)，個人帳戶結(jié)余額可一次性發(fā)給其合法繼承人。

第九條用人單位和個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)總額，由單位開戶銀行代為扣繳，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行于每月初從應(yīng)籌單位的帳戶劃轉(zhuǎn)，存入醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的醫(yī)療保險基金專戶，按照《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案（試行）》第二十條計息，利息并入醫(yī)療保險基金。應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)20日前到帳的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別記入統(tǒng)籌基金和個人帳戶。從下月1日起，憑職工醫(yī)療保險證和IC卡享受醫(yī)療保險待遇。

第十條參保單位發(fā)生更名、分立、合并、破產(chǎn)、終止等情況時，必須30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)，并繳清醫(yī)療保險費(fèi)。

第十一條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向參加醫(yī)療保險的用人單位核發(fā)《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)審核單》和參保職工名單，作為用人單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的憑證。

第十二條參保單位有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門按國家有關(guān)規(guī)定予以處罰。

（一）將不屬于職工基本醫(yī)療保險范圍之內(nèi)的人員列入基本醫(yī)療保險范圍，或?qū)⒉环辖】禇l件的親友臨時招聘到單位工作，并為其辦理職工基本醫(yī)療保險的；

（二）有選擇性地組織職工參保，未將應(yīng)參保人員全部集體參保的；

（三）隱瞞工資收入，提供虛假工資報表而少繳醫(yī)療保險費(fèi)的；

（四）誤導(dǎo)參保職工，組織、唆使參保職工無理取鬧的；

（五）其他違反職工基本醫(yī)療保險參保與繳費(fèi)規(guī)定，造成損失或較大影響的。

辦法三：

市內(nèi)外就診、轉(zhuǎn)診和報銷管理暫行辦法

一、市內(nèi)就診、轉(zhuǎn)院程序與費(fèi)用報銷辦法

（一）參保職工就診實(shí)行到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和到定點(diǎn)零售藥店購藥制度。

（二）參保人持《職工醫(yī)療保險證》和IC卡到電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，憑證掛號，并領(lǐng)取基本醫(yī)療保險專用處方箋。門診治療時，開好處方并劃價后，參保人憑專用處方箋、醫(yī)療證和IC卡到醫(yī)療保險記帳窗口辦理個人帳戶劃帳手續(xù)。個人醫(yī)療帳戶資金足夠支付醫(yī)療費(fèi)用時，直接從個人醫(yī)療帳戶上扣除相應(yīng)的金額，不足部分，由職工個人現(xiàn)金支付。

參保人住院以及進(jìn)行屬于《診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》（辦法八）規(guī)定支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目檢查治療記帳時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須查驗(yàn)醫(yī)療保險證和IC卡，確定為參保對象后，參保人先向醫(yī)院交付統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)金，并按《實(shí)施方案》的規(guī)定預(yù)交押金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停電或電腦系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，參保人一律現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用，然后將病歷復(fù)印件、有效單據(jù)和IC卡，交所在單位，由單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)，同時從個人醫(yī)療帳戶上扣除相應(yīng)的金額。

（三）參保人中斷繳納基本醫(yī)療費(fèi)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提前3日通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將其醫(yī)療費(fèi)用記帳。否則，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付其醫(yī)療費(fèi)用。參保人年度內(nèi)使用統(tǒng)籌基金達(dá)到預(yù)警線時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)是否轉(zhuǎn)入大病統(tǒng)籌。

（四）職工基本醫(yī)療保險用藥要嚴(yán)格執(zhí)行《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》。使用基本用藥范圍之外的藥品，費(fèi)用一律自付，嚴(yán)禁以藥易藥。

（五）參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過7天量。如因病情需要，確需增加出院帶藥量，須報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

（六）參保人住院進(jìn)行屬于《診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》（辦法八）規(guī)定支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目治療時，個人先自付費(fèi)用的20％，由醫(yī)院收取，剩余部分納入基本醫(yī)療保險，按比例支付。

（七）參保人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌的，進(jìn)行屬于《診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》（辦法八）規(guī)定支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目治療時，按大病統(tǒng)籌個人自付比例報銷。

（八）參保人進(jìn)行特殊檢查治療時，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師填寫《醫(yī)療保險特殊檢查治療項(xiàng)目申請表》，經(jīng)醫(yī)?？浦魅瓮夂炞郑瑘筢t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。急診（搶救病人）可先做檢查治療，但需在3日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。各種檢查遵循原則是先做一般檢查，后做特殊檢查治療。

因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院情況下，需到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的，需經(jīng)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徟?。其費(fèi)用先由個人墊付，待出院后，由所在單位持參保人所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)外檢、外治審批表和醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其報銷的費(fèi)用從撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)中扣除。

（九）職工患病因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊⌒柁D(zhuǎn)往本市其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院診斷治療，須由首診醫(yī)院診斷后提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？仆猓娇蓪?shí)施。

（十）職工住院治療期間跨計算年度的，以第二個計算年度的標(biāo)準(zhǔn)享受有關(guān)待遇，核定收取有關(guān)費(fèi)用。

（十一）一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院且轉(zhuǎn)院過程在3日內(nèi)的，兩次住院可視同一次住院，執(zhí)行轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，不足部門予以補(bǔ)繳，超出部分不予退還。

二、市外轉(zhuǎn)診的基本醫(yī)療費(fèi)用報銷辦法

（一）市外轉(zhuǎn)診條件

符合下列條件之一者，可按以下程序辦理市外轉(zhuǎn)診：

1.經(jīng)本市市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會診仍未確診的疑難病癥； 2.病人病情嚴(yán)重而本市無條件（無此設(shè)備或技術(shù)）進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目或無足夠條件診治搶救的危重病人。

（二）市外轉(zhuǎn)診程序 符合市外轉(zhuǎn)診條件的病人，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？浦魅魏炇鹨庖?，由業(yè)務(wù)主管院長審批并加蓋公章，可轉(zhuǎn)市外公立醫(yī)院診治。

（三）市外轉(zhuǎn)診要求

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診條件，按轉(zhuǎn)診程序?qū)徟D(zhuǎn)診病人。

2.市外轉(zhuǎn)診原則是轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，就診醫(yī)院必須是國家公立醫(yī)院。3.市外轉(zhuǎn)診只能按病情選擇一所醫(yī)院，如需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)院應(yīng)有第一所醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)診時間一般不超過30天，最長為3個月，超過3個月的應(yīng)憑轉(zhuǎn)診醫(yī)院的證明，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意方可辦理延期手續(xù)。

4.參?；颊咿D(zhuǎn)市外住院治療，個人除自付市級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)金外，統(tǒng)籌基金支付最高限額以下部分個人多負(fù)擔(dān)10％。

（四）市外轉(zhuǎn)診費(fèi)用審批報銷辦法

1.市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費(fèi)先由患者或用人單位墊付?；颊叱鲈汉髴{市外轉(zhuǎn)診審批申請表第一聯(lián)、病歷、IC卡、化驗(yàn)檢查報告單、復(fù)式處方、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、出院小結(jié)等送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，審核確定的基本醫(yī)療費(fèi)扣除個人負(fù)擔(dān)部分，按規(guī)定由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其報銷的費(fèi)用從撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)中扣除。

2.市外轉(zhuǎn)診期間，患者在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個人自付。3.轉(zhuǎn)診病人只報銷經(jīng)核定的住院基本醫(yī)療費(fèi)用。病人入住超標(biāo)準(zhǔn)病房、使用自費(fèi)藥等自費(fèi)項(xiàng)目范圍的費(fèi)用，均不予報銷。4.凡未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批同意而自行轉(zhuǎn)診、自找醫(yī)院、自購藥品的費(fèi)用一律不予報銷。

三、市外診療費(fèi)用報銷辦法

（一）報銷范圍

參保人因急診搶救在市外住院治療發(fā)生的費(fèi)用。

（二）報銷要求

1.上述范圍的參保人患病住院治療只能到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷其中一所縣級以上公立醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)。

2.因急診搶救在市外住院的患者，須在入院后一周內(nèi)由所在單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)（法定假日順延）。報銷時須提供與住院有關(guān)的病歷、IC卡、化驗(yàn)檢查報告單、復(fù)式處方、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、出院小結(jié)等手續(xù)，未辦理外診登記或不能提供有關(guān)手續(xù)的，其醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。

3.非急診搶救需住院治療的，需到保定市治療。

4.參保人在外地醫(yī)院診療時，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符合我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的部分不予報銷。

5.出國或赴港、澳、臺地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予報銷。

四、急診搶救病種目錄

（一）呼吸系統(tǒng)病疾（6種）：呼吸衷竭、肺性腦病、大喀血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷；

（二）循環(huán)系統(tǒng)病癥（7種）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四級）、嚴(yán)重心律失常（陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速、急性房顫及反復(fù)發(fā)作房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性室性心動過速、心房撲動、心室顫動、心臟驟停）、急性心肌梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷；

（三）消化系統(tǒng)病癥（2種）：消化道大量出血、肝性腦??；

（四）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?種）：甲狀腺危象；

（五）代謝疾?。?種）：糖尿病酮癥酸中毒；

（六）神經(jīng)疾?。?種）：腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗塞、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、腦挫裂傷；

（七）理化因素所致疾?。?種）：急性農(nóng)藥中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

（八）其它（7種）：休克、播散性血管內(nèi)凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。

五、其他具體事項(xiàng)

（一）工傷、生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，暫由工傷、生育保險基金支付。

（二）交通事故傷亡，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

辦法四：

專用結(jié)算卡（IC卡）管理暫行辦法 第一條根據(jù)《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案（試行）》有關(guān)規(guī)定，制定本暫行辦法。

第二條 IC卡由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一編號和設(shè)置密碼，按參保對象逐人核發(fā)。IC卡的設(shè)置和使用受國家法律、法規(guī)保護(hù)，任何單位和個人不得毀損、涂改或試圖解密、重新設(shè)置，否則將負(fù)法律責(zé)任。

第三條 IC卡和職工醫(yī)療保險證配套使用，是職工就醫(yī)、購藥、結(jié)算、記帳的憑證。職工本人必須妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、冒用或涂改。不慎丟失或損壞時，應(yīng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告，申請補(bǔ)換。

第四條參保人員因調(diào)動、身份變化（指在職變退休）、死亡、IC卡丟失、損壞等原因需換、銷、補(bǔ)IC卡的，由單位經(jīng)辦人員持有效證明及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，并按規(guī)定繳納有關(guān)費(fèi)用。

IC卡丟失、損壞自醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到掛失、補(bǔ)換有關(guān)證明后，10日內(nèi)予以辦理。自丟失之日至醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到掛失證明期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工本人負(fù)責(zé)。

第五條 IC卡記錄實(shí)行與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫記載對帳制度。若二者記錄不符，IC卡在30日內(nèi)暫停使用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)查清原因。屬個人責(zé)任的，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，追回?fù)p失，暫?；踞t(yī)療保險待遇6－12個月。

第六條參保單位在規(guī)定時間內(nèi)未繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，本單位全體參保職工住院治療時不能使用IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛帳，待單位繳清費(fèi)用后可恢復(fù)使用。

辦法五：

市醫(yī)療保險基金管理中心 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付暫行辦法

一、參保人住、出院時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能向患者收取下列費(fèi)用

（一）超過保定市基本醫(yī)療保險規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以外的床位費(fèi)；

（二）使用自費(fèi)藥品的費(fèi)用；

（三）《診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》（辦法八）規(guī)定屬于“不予支付診療項(xiàng)目”的費(fèi)用和“支付部分診療項(xiàng)目”費(fèi)用中個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（四）《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》（辦法九）規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用；

（五）住院起付標(biāo)準(zhǔn)金和個人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用；

（六）按照《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案（試行）》和《市內(nèi)外就診、轉(zhuǎn)診和報銷管理暫行辦法》（辦法三）規(guī)定應(yīng)由職工本人負(fù)擔(dān)的其它費(fèi)用。

除上述六項(xiàng)費(fèi)用外，其余基本醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳。醫(yī)院不得再向病人收取其他費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新開展的、物價部門未批準(zhǔn)公布的服務(wù)項(xiàng)目，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制藥品未經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的，均不納入基本醫(yī)療保險記帳付費(fèi)范圍。

二、關(guān)于門診費(fèi)用結(jié)算

門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員使用個人帳戶或現(xiàn)金支付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報上月個人帳戶費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報金額審核后撥付。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“定量限額、動態(tài)調(diào)整、質(zhì)量考核管理辦法”。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)合理的住院費(fèi)用參數(shù)，為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定月度住院費(fèi)用限額指標(biāo)和工作量指標(biāo)（主要指合理住院人次和住院總床日），并于每月初向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行工作量指標(biāo)和費(fèi)用限額指標(biāo)，即“定量限額”指標(biāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院工作量達(dá)不到工作量指標(biāo)要求或者住院總費(fèi)用超過費(fèi)用限額指標(biāo)時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相應(yīng)扣減統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用。

住院費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總床日和住院總?cè)舜尉_(dá)到規(guī)定指標(biāo)的90%以上，且住院費(fèi)用總額不超過費(fèi)用限額的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際住院費(fèi)用計算撥付費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額不超過費(fèi)用限額，但住院總床日或住院總?cè)舜芜_(dá)不到規(guī)定指標(biāo)90%的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下降比例（住院總床日和住院總?cè)舜味歼_(dá)不到90%的，取下降大的一項(xiàng)）扣減統(tǒng)籌基金應(yīng)撥付的費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總費(fèi)用超過費(fèi)用限額的，超出部分從統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分中扣除，確因住院人次過多或收治危重病人過多等情況而超過費(fèi)用限額的，經(jīng)嚴(yán)格審核無不合理住院時，可適當(dāng)調(diào)整。參保人一次住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)金以內(nèi)的，不視為一個住院人次。

住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序?yàn)椋?/p>

（一）需個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由參保職工使用IC卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，不足部分以現(xiàn)金支付。

（二）需統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用及個人帳戶費(fèi)用兌現(xiàn)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將上月住院費(fèi)用等有關(guān)單據(jù)，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并扣除違規(guī)部分金額，然后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于當(dāng)月下旬將上月應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)總額的90%劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10%與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，年終兌現(xiàn)。

辦法六：

大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法

根據(jù)《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案（試行）》（保市政〔2000〕73號）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法。

一、設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金。凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和個人，必須同時參加職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌。參加職工基本醫(yī)療保險暫不參加大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌的參保單位，今后再參加大病統(tǒng)籌時，參加大病統(tǒng)籌時間必須滿6個月以后才能享受職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌待遇。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金由參保單位按每人（含退休職工）每月6元（其中單位交3元，個人交3元）的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納大病統(tǒng)籌基金。計算公式為：單位應(yīng)繳納大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌基金=（參保在職職工總?cè)藬?shù)+參保退休人員總?cè)藬?shù)）×6元/月。

三、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌的職工患大病、重病住院治療時，職工基本醫(yī)療保險基金已經(jīng)支付到最高限額后，由大病統(tǒng)籌基金支付。

四、大病統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元（不含基本醫(yī)療保險支付部分），在大病統(tǒng)籌基金最高支付限額下的醫(yī)療費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付符合規(guī)定費(fèi)用的85%，參保人自付15%。超出最高支付限額（5萬元以上）的費(fèi)用，由職工個人參加的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險解決。

五、參加大病統(tǒng)籌的職工進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金支付時，符合掛帳條件的，除個人自付部分外，其余由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛帳；不符合掛帳條件的，所需費(fèi)用由個人墊付，治療結(jié)束后，持病歷、IC卡、化驗(yàn)檢查報告單、復(fù)式處方、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、出院小結(jié)、單位證明等經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定范圍和比例報銷。

六、大病統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。單位在繳納大病統(tǒng)籌基金時，一并代扣代繳職工個人應(yīng)繳部分。

七、大病統(tǒng)籌基金單獨(dú)設(shè)帳、核算、管理，每年結(jié)余滾存結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。如出現(xiàn)超支，市政府將針對具體情況對征收金額做出適當(dāng)調(diào)整。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病統(tǒng)籌基金不得相互擠占。

八、職工大病醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理，均按基本醫(yī)療保險的政策及國家和省相關(guān)配套辦法、規(guī)定執(zhí)行。

九、《大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法》與《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案（試行）》同時實(shí)施。

辦法七：

定點(diǎn)零售藥店的條件、審批程序及管理暫行辦法

一、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件

（一）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；

（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督合格；

（四）具有15萬元以上流動資金；

（五）具備實(shí)際使用面積80平方米以上的中西成藥、中藥飲片經(jīng)營場所和實(shí)際使用面積30平方米以上的藥品儲存?zhèn)}庫并符合規(guī)定的衛(wèi)生要求；

（六）營業(yè)地點(diǎn)符合醫(yī)療保險藥品零售網(wǎng)點(diǎn)的布局需要；

（七）具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥、24小時提供服務(wù)的能力；

（八）能保證營業(yè)時間內(nèi)至少一名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)市級以上藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格并有合格證；

（九）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度。

二、定點(diǎn)零售藥店的審批程序

（一）零售藥店向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交定點(diǎn)申請書；

（二）零售藥店向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時提供下列材料： 1．零售藥店通訊地址、聯(lián)系電話； 2．藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的副本； 3．藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料； 4．藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況； 5．藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

（三）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查零售藥店提供的申請書和各項(xiàng)材料，并派專業(yè)人員到現(xiàn)場考察。

（四）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點(diǎn)零售藥店，統(tǒng)一發(fā)定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。

三、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前通知對方和參保人，并報市勞動和社會保障局備案。

四、定點(diǎn)零售藥店對參加醫(yī)療保險的人員提供處方外配服務(wù)，要按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師簽名處方配購，除處方醫(yī)師外任何人不得更改外配處方的配伍和劑量。

五、定點(diǎn)零售藥店要建立健全處方配藥責(zé)任制。處方配藥要嚴(yán)格按照處方、配藥、復(fù)核的程序進(jìn)行，并保存處方2年以上以備核查。所配藥品必須經(jīng)藥劑師審核簽字后方可發(fā)藥。

六、外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。處方要有藥師簽字，并保存2年以上以備核查。

七、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作。對外配處方要分別管理、單獨(dú)建帳。定點(diǎn)零售藥店要定期向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告處方外配服務(wù)及費(fèi)用發(fā)生情況。

八、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費(fèi)用的審核。定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料及帳目清單。

九、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議，按時足額結(jié)算費(fèi)用。對違反規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。

十、對定點(diǎn)零售藥店的考核執(zhí)行《河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店考核暫行辦法》。

十一、定點(diǎn)零售藥店申請書樣式由勞動和社會保險部制定。

十二、定點(diǎn)零售藥店每月5日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報上月個人帳戶費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按申報金額審核后撥付。

辦法八：

診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法

一、基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）服務(wù)項(xiàng)目類 1.掛號費(fèi)、病歷工本費(fèi)。

2.出診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、產(chǎn)科衛(wèi)生費(fèi)。3.醫(yī)院用的臉盆、口盅、藥杯、生活用品費(fèi)。

（二）非疾病診療項(xiàng)目類

1.各種整容、美容、健美項(xiàng)目以及矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療費(fèi)和器具。如：治療色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛癥、單眼皮致雙眼皮、脫痣、除皺、潔牙、牙列不整矯治等。

2.各種減肥、增肥、增高項(xiàng)目、戒毒費(fèi)用。3.各種健康體檢。

4.各種預(yù)防服藥、注射、疾病普查、保健的診療項(xiàng)目。5.各種醫(yī)療咨詢（心理咨詢、保健咨詢、婚育、性咨詢）、醫(yī)療鑒定、精神病人司法鑒定的費(fèi)用。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器具。4.物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

5.未經(jīng)物價、衛(wèi)生和勞動保障行政部門批準(zhǔn)，新開展的檢查診療項(xiàng)目的收費(fèi)。

6.超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的住院床位費(fèi)、自行轉(zhuǎn)診費(fèi)、購藥費(fèi)。

（四）治療項(xiàng)目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3.近視眼矯形術(shù)。

4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性診療項(xiàng)目。

（五）其他

1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目，中風(fēng)預(yù)測等各種預(yù)測費(fèi)。

二、基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.應(yīng)用X －射線計算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、動態(tài)心電圖、視N乳頭立體照像，聽覺誘發(fā)電位，運(yùn)動心肺功能監(jiān)護(hù)、腦磁圖。

2.體外震波碎石與高壓氧、尿毒癥病人血液透析的治療。3.心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

4.物價部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

5.只限于國產(chǎn)醫(yī)用材料，使用進(jìn)口醫(yī)用材料比照國產(chǎn)醫(yī)用同類計算。

（二）治療項(xiàng)目類

1.血液透析、腹膜透析、腫瘤放射治療。

2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。3.心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。

辦法九：

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法

根據(jù)河北省勞動和社會保障廳關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見通知》（冀勞社〔1999〕103號）精神，結(jié)合保定市實(shí)際，制定以下管理辦法。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。

二、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。對已包含在住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。

三、基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

（二）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；

（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；

（四）膳食費(fèi)；

（五）文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

四、基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，按照物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議時確定。

基本醫(yī)療保險門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。

六、參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。高于基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；超出部分由參保人員自付。享受保健對象人員，也按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

七、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的審核工作，嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級財政預(yù)算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。

第十條 累計繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費(fèi)不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費(fèi)年限互認(rèn)。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費(fèi)年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費(fèi)年限：

（一）參保單位欠費(fèi)滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi) 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計繳費(fèi)年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品發(fā)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進(jìn)行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。

第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費(fèi)用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費(fèi)用；

第九章 附 則

第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項(xiàng)：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第三篇：綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

綿陽市人民政府令 第 1 號

《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2010年12月31日市政府第110次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2011年1月1日起施行。

市 長：

二○一一年一月十日

綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步完善全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見的通知》，結(jié)合綿陽市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則

（一）基本醫(yī)療保險水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基本醫(yī)療保險效率與公平相統(tǒng)一；

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基本醫(yī)療保險基金）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策研究、風(fēng)險評估及行政管理工作?？h（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)（包括各種所有制企業(yè)）及其職工；

（二）國家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團(tuán)體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）城鎮(zhèn)個體工商業(yè)者及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（五）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體及各類企業(yè)退休、退職人員；

（六）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金征繳管理

第六條 基本醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金（以下簡稱個人賬戶）兩部分組成。基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和個人共同繳納；統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。

第七條 單位職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)費(fèi)率為7%；職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。

第八條 個體參保人員繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳納費(fèi)率為9%。

第九條 參保人員必須達(dá)到一定繳費(fèi)年限方能享受退休醫(yī)療保險待遇，具體規(guī)定如下：

（一）累計繳費(fèi)年限滿20年，達(dá)到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。

（二）達(dá)到法定退休年齡，但繳費(fèi)不足20年的參保人員，以清償當(dāng)年醫(yī)療保險最低繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，按7%的繳費(fèi)比例，由單位或個人一次性躉繳補(bǔ)足20年后，不再繳納醫(yī)療保險費(fèi)，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。

第十條 統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)未達(dá)到法定退休年齡的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶資金，統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移，交費(fèi)年限互認(rèn)；從統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年，達(dá)到法定退休年齡后不再繳納醫(yī)療保險費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十一條 參保單位未按照本辦法的規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)發(fā)生欠費(fèi)時，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi)3個月后，暫停享受醫(yī)療保險待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇?？缪a(bǔ)繳，只計繳費(fèi)年限，不享受欠費(fèi)當(dāng)年的住院醫(yī)療保險待遇。

（三）經(jīng)申請批準(zhǔn)后的特殊情況欠費(fèi)，并按規(guī)定足額補(bǔ)繳欠費(fèi)期間的基本醫(yī)療保險費(fèi)和利息后，可補(bǔ)記參保人員個人賬戶。欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

（四）欠繳醫(yī)療保險費(fèi)的滯納金計算標(biāo)準(zhǔn)按社會保險相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或中斷一年以上接續(xù)參保關(guān)系的，自參保繳費(fèi)之日起，滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計入（成建制參保除外）。

第十三條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，應(yīng)在一年內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險待遇；超過一年接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

第十四條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接按國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得挪用。統(tǒng)籌基金按國家、省的規(guī)定計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

醫(yī)療保險基金的收支情況按同級財政和上級社保部門規(guī)定的時限報送報表。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級財政預(yù)算安排。人力資源和社會保障行政部門、財政部門對基本醫(yī)療保險基金實(shí)行監(jiān)督管理；審計部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。

第十六條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門、財政部門應(yīng)及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第三章 個人帳戶管理

第十七條 參保人員個人賬戶按一定比例建立。45周歲以下的參保人員按繳費(fèi)基數(shù)的3%建立個人賬戶；45周歲以上（不含45周歲）的參保人員按繳費(fèi)基數(shù)的4%建立個人賬戶；已繳夠規(guī)定年限達(dá)到法定退休年齡的參保人員，以本人上年基本養(yǎng)老金（退休費(fèi)）為基數(shù)，按4%的比例建立個人賬戶。

第十八條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金。個人賬戶支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品產(chǎn)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）異地出差、探親在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院醫(yī)療費(fèi)用中起付線及按比例支付的費(fèi)用。第十九條 個人賬戶基金利息按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住的退休人員，個人賬戶資金可隨養(yǎng)老金一并支付給參保人員，第二十一條 個人賬戶基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理。

第四章 醫(yī)療保險待遇

第二十二條 參保人員參保后按規(guī)定享受相應(yīng)的門診和住院醫(yī)療保險待遇。門診醫(yī)療費(fèi)主要由個人賬戶支付，住院醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌基金支付。

第二十三條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定報銷范圍內(nèi)的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患特殊疾病需長期進(jìn)行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因病喪失全部或部分行動能力，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）門診搶救發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（五）住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用；

（六）因工作、居住等原因經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十四條 參保人員因病住院，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院700元。符合條件并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含無等級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)200元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。特殊情況起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行適當(dāng)減免。

（一）參保人員因艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，不計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）年滿100周歲以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，不計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一級、二級和三級定點(diǎn)醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。

（四）參保人員因精神病、惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一年計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員內(nèi)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高級別確定。

（五）參保人員因病情需要，在統(tǒng)籌區(qū)域由低級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補(bǔ)計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，應(yīng)按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關(guān)規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十五條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，應(yīng)達(dá)到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的4倍。余下部分由職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付，基本醫(yī)療保險基金與職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險基金累計支付，應(yīng)達(dá)到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的6倍。

第二十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除個人自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（其中參保退休人員按92%比例支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院95%（含與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）。

第二十七條 下列費(fèi)用需參保人員先按一定標(biāo)準(zhǔn)支付后，再按前款標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費(fèi)15％的費(fèi)用；

（二）住院期間使用的各種特殊醫(yī)用材料，個人先自付一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）。

第二十八條 住院期間的特殊檢查費(fèi)用、特殊治療費(fèi)用，個人先自付15%后，再按本《辦法》相關(guān)規(guī)定報銷。

特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目由市人力資源和社會保障行政部門另行公布。第二十九條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)按醫(yī)院級別和物價部門的定價標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)和定額結(jié)算等相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會保險卡（或?qū)Ｓ冕t(yī)?？ǎ┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店記賬，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算。

第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請進(jìn)行審核。具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第五章 醫(yī)保服務(wù)管理

第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門確定。人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法。

第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)，參保人員就醫(yī)按本辦法相關(guān)規(guī)定即時結(jié)算。

第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用控制指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，做到合理檢查，合理治療，努力降低醫(yī)療保險支付水平。

第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合。

第三十八條 因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)、條件限制，參保人員患病需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)院診治的，須由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任會診診斷后，醫(yī)院主管院長或授權(quán)本醫(yī)院醫(yī)保部門簽字同意，院醫(yī)保部門審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)診申請書、單位證明辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告?zhèn)浒?。病情危急者可在轉(zhuǎn)院后三天內(nèi)補(bǔ)辦上述手續(xù)。

第三十九條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門審核確定。第四十條 統(tǒng)籌區(qū)域外的門診費(fèi)在個人賬戶中列支。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費(fèi)在統(tǒng)籌基金中列支，個人先自付符合報銷范圍總費(fèi)用的10%后，再按本《辦法》第四章相關(guān)規(guī)定報銷。

第六章 報銷范圍

第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定享受報銷或部分報銷。

第四十二條 參保人員使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料費(fèi)用按人力資源和社會保障部門制定的相關(guān)報銷目錄享受全部報銷或部分報銷。

第四十三條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補(bǔ)償?shù)模湓诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第七章 附 則

第四十四條 在實(shí)行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。具體管理辦法另行制定。

第四十五條 市人力資源和社會保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則。

第四十六條 本辦法實(shí)施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整時，按國家、省調(diào)整后的政策規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十七條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第四十八條 本辦法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，綿陽市人民政府《關(guān)于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付待遇的通知》（綿府函〔2009〕206號）和綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于完善市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（綿府辦發(fā)〔2004〕64號）同時廢止。

主題詞：社會保障 醫(yī)療保險 令

分送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市

法院，市檢察院，綿陽軍分區(qū)。

綿陽市人民政府辦公室 2011年1月12日印

第四篇：武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法(武漢市人民政府令第126號)

武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法 武漢市人民政府令第126號

第一章 總 則

第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員（不含聘用的外籍人員）的基本醫(yī)療保險和有關(guān)事項(xiàng)的管理，適用本辦法。

第三條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡；基本醫(yī)療保險的水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)。

第四條 基本醫(yī)療保險實(shí)行全市統(tǒng)籌，屬地管理。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫由本區(qū)統(tǒng)籌管理，具備條件后，納入全市統(tǒng)籌管理。

第五條 勞動和社會保障行政管理部門主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本辦法；下設(shè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險日常業(yè)務(wù)工作。

財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、地稅、審計、物價等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險有關(guān)工作。

第六條在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立與之配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。

第二章 基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳

第七條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工按月繳納。

第八條 職工以本人上月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，并按2％繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。

職工沒有上月平均工資的，以本月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)；沒有本月平均工資的，以當(dāng)月工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

職工月平均工資或當(dāng)月工資低于上全市職工月平均工資60％的，以上全市職工月平均工資的60％作為繳費(fèi)基數(shù)；超過上全市職工月平均工資300％的，以上全市職工月平均工資的300％作為繳費(fèi)基數(shù)。

已按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第九條 用人單位以本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和作為繳費(fèi)基數(shù)，并按8％繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

用人單位應(yīng)按上全市職工平均工資的50％為退休人員繳納一次性的基本醫(yī)療保險費(fèi)，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第十條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療消費(fèi)水平的需要，可對基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納比例提出調(diào)整意見，報省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照財政部門規(guī)定的渠道列支。

對職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)免征個人所得稅。

第十二條 用人單位應(yīng)在規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理基本醫(yī)療保險參保登記和繳費(fèi)登記手續(xù)；新成立的用人單位應(yīng)在成立之日起30日內(nèi)辦理登記手續(xù)。

用人單位合并、分立、破產(chǎn)、撤銷和與職工建立或解除勞動關(guān)系的，應(yīng)在30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理基本醫(yī)療保險變更登記或注銷登記手續(xù)。

第十三條 地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收基本醫(yī)療保險費(fèi)，并將征收的基本醫(yī)療保險費(fèi)及時轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第十四條 用人單位應(yīng)按時、足額向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，不得拖欠。

第十五條 經(jīng)確認(rèn)的特困國有企業(yè)和破產(chǎn)、改制國有企業(yè)解除勞動合同的職工以及出再就業(yè)服務(wù)中心解除托管協(xié)議、解除勞動合同的職工，可適當(dāng)降低由用人單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的比例；國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心托管的職工，其個人和用人單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的基數(shù)可適當(dāng)降低，并均由再就業(yè)服務(wù)中心繳納。具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關(guān)部門制定。

第三章 基本醫(yī)療保險基金

第十六條 基本醫(yī)療保險基金由下列資金構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；

（二）職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；

（三）基本醫(yī)療保險基金的利息；

（四）基本醫(yī)療保險費(fèi)的滯納金；

（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參加基本醫(yī)療保險的職工、退休人員建立個人賬戶，實(shí)行社會保障卡（IC卡）管理。個人賬戶資金由下列資金構(gòu)成：

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中按規(guī)定劃入的部分；

（三）個人賬戶資金的利息；

（四）依法納入個人賬戶的其他資金。

第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)按下列比例劃入個人賬戶：

（一）職工年齡在35歲（含35歲）以下的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1．1％劃入；

（二）職工年齡在35歲至45歲（含45歲）的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1．4％劃入；

（三）職工年齡在45歲以上的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1．7％劃入；

（四）退休人員年齡在70歲（含70歲）以下的，以本人上月平均退休費(fèi)為基數(shù)，按4．8％劃入；

（五）退休人員年齡在70歲以上的，以本人上月平均退休費(fèi)為基數(shù)，按5．1％劃入。

退休人員沒有上月平均退休費(fèi)的，以本人本月平均退休費(fèi)為基數(shù)；沒有本月平均退休費(fèi)的，以當(dāng)月退休費(fèi)為基數(shù)；退休費(fèi)低于上全市職工月平均工資80％的，以上全市職工月平均工資的80％為基數(shù)。

第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)扣除劃入個人賬戶金額后的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。下列資金納入統(tǒng)籌基金：

（一）統(tǒng)籌基金的利息；

（二）統(tǒng)籌基金的滯納金；

（三）依法納入統(tǒng)籌基金的其他資金。

第二十條 個人賬戶本金和利息歸個人所有，專門用于基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付項(xiàng)目，不得提取現(xiàn)金，但可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

職工和退休人員死亡的，將其個人賬戶儲存資金劃入其繼承人個人賬戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，將其個人賬戶儲存資金一次性支付其繼承人；沒有繼承人的，將其個人賬戶儲存資金納入統(tǒng)籌基金。

職工調(diào)出、調(diào)入本市的，其個人賬戶儲存資金按規(guī)定轉(zhuǎn)移。

第二十一條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。

第二十二條 基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；基本醫(yī)療保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定建立基本醫(yī)療保險基金的財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度，編制基本醫(yī)療保險基金的預(yù)、決算報告。

第二十四條 勞動和社會保障行政管理部門和財政部門應(yīng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)定期對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進(jìn)行審計。

第二十五條 建立由政府有關(guān)部門、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、工會、參加基本醫(yī)療保險的人員代表、有關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十六條 用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)1個月后，職工和退休人員開始享受基本醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十七條 職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）男性累計滿30年、女性累計滿25年的，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費(fèi)年限不滿本條規(guī)定年限的，退休時由用人單位、職工本人按規(guī)定一次性補(bǔ)足應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)。繳費(fèi)年限的計算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第二十八條 對職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

（一）醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人自付。

（二）醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，由統(tǒng)籌基金和職工個人按下列比例支付，退休人員個人自付醫(yī)療費(fèi)用的比例為職工個人自付比例的80％：

1、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付88％，職工個人自付12％；

2、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85％，職工個人自付15％；

3、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付82％，職工個人自付18％。

（三）統(tǒng)籌基金在一個內(nèi)的最高支付限額，按上全市職工平均工資的4倍左右確定。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按上全市職工平均工資的10％左右并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級確定；同一內(nèi)2次以上住院的減半。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后，向社會公布。

第二十九條 職工、退休人員患部分重癥疾病在門診治療，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金對職工按80％的比例支付，對退休人員按85％的比例支付。

門診治療部分重癥疾病的規(guī)定，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛(wèi)生行政管理部門制定。

第三十條 職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病，屬于《基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)先由個人自付20％，余額再按本辦法第二十八條的規(guī)定辦理。

第三十一條 職工、退休人員經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，按本辦法第三十條的規(guī)定辦理。

經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外治療的，其住院費(fèi)用先由個人自付10％，余額再按本辦法第三十條的規(guī)定辦理。

第三十二條 職工長駐外地和退休人員易地安置的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同用人單位指定當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用按本辦法有關(guān)規(guī)定審核報銷，具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第三十三條 職工有下列情形之一的，其在市外門診緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第三十條的規(guī)定辦理：

（一）因公外出；

（二）探親假期間外出；

（三）法定假期間外出。

第三十四條 職工、退休人員因傳染病暴發(fā)流行發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第三十五條 下列醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金、個人賬戶資金不予支付：

（一）除本辦法有規(guī)定的外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）就醫(yī)或購藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因違法犯罪、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)在其他保險或其他賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第五章 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理

第三十六條 基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。經(jīng)衛(wèi)生和藥品監(jiān)督行政管理部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，均可向市勞動和社會保障行政管理部門申請基本醫(yī)療保險的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)資格；經(jīng)審查合格，由市勞動和社會保障行政管理部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)資格證書。

第三十七條 市勞動和社會保障行政管理部門根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工、退休人員就醫(yī)和購藥的原則，統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，為職工和退休人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。

職工、退休人員可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)設(shè)置專門機(jī)構(gòu)或者配備專職人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險有關(guān)工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理規(guī)定，不得擅自擴(kuò)大服務(wù)范圍和通過偽造資料、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險基金。

基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關(guān)部門制定。

第四十條 定點(diǎn)零售藥店必須保證基本醫(yī)療用藥的品種和質(zhì)量，必須向持有藥品經(jīng)營許可證的單位采購經(jīng)藥檢部門檢驗(yàn)合格的藥品，并執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品價格標(biāo)準(zhǔn)。

第四十一條職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥，應(yīng)出示本人基本醫(yī)療保險證件；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買或持處方到定點(diǎn)零售藥店購買門診用藥，可自主決定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對基本醫(yī)療保險證件進(jìn)行核驗(yàn)。

基本醫(yī)療保險證件不得冒用、偽造、出借。

第四十二條 職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和在定點(diǎn)零售藥店購藥的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由個人賬戶支付，超支的自理。

第四十三條 職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛(wèi)生、財政部門制定。

第四十四條 市勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門根據(jù)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格審核；考核不合格或?qū)徍瞬缓细竦?，取消其定點(diǎn)資格。

第四十五條 市衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價行政管理部門應(yīng)根據(jù)國家、省、市城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定和要求，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度，實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標(biāo)采購制度，調(diào)整藥品價格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第六章 補(bǔ)充醫(yī)療保險

第四十六條 建立大額醫(yī)療保險，幫助職工、退休人員減輕大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

大額醫(yī)療保險由市勞動和社會保障行政管理部門代表職工、退休人員在商業(yè)保險公司投保，并與之簽訂協(xié)議，明確投保人、被保險人、保險人的權(quán)利、義務(wù)。

第四十七條 大額醫(yī)療保險費(fèi)，由參加基本醫(yī)療保險的人員按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)，在每月繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)時一并繳納，其中退休人員由發(fā)放退休費(fèi)的單位代扣代繳；終止解除勞動合同人員繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險的，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

參加大額醫(yī)療保險的人員投保1個月后，開始享受大額醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費(fèi)的，不得享受大額醫(yī)療保險待遇。

第四十八條 職工、退休人員在1個內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過一定限額的部分，由商業(yè)保險公司和個人按一定比例負(fù)擔(dān)，商業(yè)保險公司累計賠付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為30萬元。

大額醫(yī)療保險的具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門擬訂，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十九條 參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)，可根據(jù)實(shí)際情況建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，用以補(bǔ)助個人自付醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在本單位職工工資總額4％以內(nèi)的部分，可列入成本。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第五十條 國家公務(wù)員在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助。國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行市、區(qū)兩級管理，醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按現(xiàn)行財政管理體制分級負(fù)擔(dān)。市直機(jī)關(guān)國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門制定。

國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍，按《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部財政部關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見的通知》（國辦發(fā)〔2000〕37號）規(guī)定執(zhí)行。

第五十一條 參加基本醫(yī)療保險的用人單位可建立本單位職工醫(yī)療互助保險，用以補(bǔ)助個人自付醫(yī)療費(fèi)用。

職工醫(yī)療互助保險指導(dǎo)意見，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市總工會制定。

第五十二條 建立特困人員醫(yī)療救助制度，幫助特困人員減輕個人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

具體辦法，由市民政部門會同市財政、衛(wèi)生等部門制定。

第七章 法律責(zé)任

第五十三條 用人單位違反本辦法第十二條的規(guī)定，未按規(guī)定辦理參保登記、變更登記或注銷登記的，勞動和社會保障行政管理部門可責(zé)令其限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，可對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，可處5000元以上10000元以下的罰款。

第五十四條 用人單位違反本辦法第十四條的規(guī)定，拖欠基本醫(yī)療保險費(fèi)的，勞動和社會保障行政管理部門或地方稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令其限期繳納，從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款；逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)、滯納金的，可依法申請人民法院強(qiáng)制征繳；拖欠基本醫(yī)療保險費(fèi)給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償。

第五十五條 用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位未按本辦法第四十七條的規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費(fèi)的，由勞動和社會保障行政管理部門責(zé)令其繳納。未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費(fèi)給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位賠償。

第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第三十九條、第四十一條第二款規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失，并由勞動和社會保障行政管理部門處1000元以上10000元以下的罰款。

第五十七條 個人違反本辦法第四十一條的規(guī)定，冒用、偽造、出借醫(yī)療保險證件，獲取醫(yī)療保險基金的，由勞動和社會保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，提請司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十八條 違反本辦法有關(guān)衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價管理等規(guī)定的，由有關(guān)行政管理部門依照有關(guān)規(guī)定予以處理。

第五十九條 勞動和社會保障行政管理部門和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)將收繳的罰款及時上繳國庫，將收繳的滯納金及時并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第六十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不履行職責(zé)、不按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由勞動和社會保障行政管理部門予以批評，責(zé)令改正；造成嚴(yán)重后果的，依法給予行政處分。

第六十一條 勞動和社會保障行政管理部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反本辦法有關(guān)規(guī)定，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政管理部門追回?fù)p失，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，提請司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十二條 單位和個人可向勞動和社會保障行政管理部門舉報投訴下列違反本辦法規(guī)定的行為：

（一）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的；

（二）用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費(fèi)的；

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)的；

（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險費(fèi)的；

（五）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

勞動和社會保障行政管理部門接到舉報投訴后，應(yīng)及時予以查處。

第六十三條 參加基本醫(yī)療保險的人員與用人單位之間因基本醫(yī)療保險發(fā)生爭議的，可依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；不服仲裁決定的，可依法提起訴訟。

第六十四條 不服勞動和社會保障行政管理部門所作行政處罰決定的，可按《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》和《中華人民共和國行政復(fù)議法》的規(guī)定，申請行政復(fù)議、提起行政訴訟。

第八章 附則

第六十五條 城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和除本辦法第十五條規(guī)定的破產(chǎn)、改制企業(yè)、再就業(yè)服務(wù)中心以外的用人單位終止、解除勞動合同人員的基本醫(yī)療保險辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關(guān)部門制定。

參加基本醫(yī)療保險人員供養(yǎng)的直系親屬和普通高校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用，由原資金渠道列支。

第六十六條 本辦法實(shí)施中的具體問題，由市勞動和社會保障行政管理部門負(fù)責(zé)解釋。

第六十七條 蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)可根據(jù)本辦法擬訂實(shí)施方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，具體實(shí)施步驟，由市勞動和社會保障行政管理部門安排。

第五篇：上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實(shí)施細(xì)則

【發(fā)布單位】80903

【發(fā)布文號】滬醫(yī)保[2000]46號 【發(fā)布日期】2000-11-15 【生效日期】2000-11-15 【失效日期】 【所屬類別】地方法規(guī) 【文件來源】中國法院網(wǎng)

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實(shí)施細(xì)則

（滬醫(yī)?！?000〕46號）

為了保證本市醫(yī)療保險制度的實(shí)施，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《醫(yī)療保險辦法》），制定本細(xì)則。

一、一、適用范圍

（一）《醫(yī)療保險辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。

（二）《醫(yī)療保險辦法》所稱的職工包括：

1．在職職工按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員；

2．受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊退休回滬安置人員。

3．用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺人員等。

二、二、醫(yī)療保險的登記

（一）用人單位辦理醫(yī)療保險登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法，由市醫(yī)療保險局根據(jù)《醫(yī)療保險辦法》及醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的要求，會同市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心予以規(guī)定。

（二）用人單位應(yīng)當(dāng)向辦理基本養(yǎng)老保險手續(xù)的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險的登記、變更、注銷手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)時，參加醫(yī)療保險的結(jié)算戶應(yīng)當(dāng)與其參加基本養(yǎng)老保險的結(jié)算戶一致。

（三）區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將用人單位進(jìn)行登記、變更、注銷手續(xù)的情況，每月告知市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）。

（四）《醫(yī)療保險辦法》實(shí)施以前已經(jīng)參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險、門診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險以及退休人員門診急診醫(yī)療保險和享受公費(fèi)醫(yī)療的用人單位，《醫(yī)療保險辦法》實(shí)施時無需重新辦理登記手續(xù)，其醫(yī)療保險關(guān)系自動確立。

三、三、醫(yī)療保險費(fèi)的繳納和醫(yī)療保險待遇的享受

（一）用人單位應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的期限內(nèi)，到區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和地方附加醫(yī)療保險費(fèi)（以下簡稱醫(yī)療保險費(fèi)），繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)與基本養(yǎng)老保險一致。

（二）從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險費(fèi)的次月起，職工在領(lǐng)取醫(yī)療保險憑證后，可享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）支付醫(yī)療費(fèi)等《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險待遇），以及使用個人醫(yī)療帳戶資金。

（三）應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費(fèi)的用人單位和職工，未繳費(fèi)或者未足額繳費(fèi)的，自次月起職工停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)的次月，職工恢復(fù)醫(yī)療保險待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。

四、四、醫(yī)療保險繳費(fèi)年限的計算

《醫(yī)療保險辦法》所稱的醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，包括醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限和視作繳費(fèi)年限，計算辦法如下：

（一）實(shí)際繳費(fèi)年限為自《醫(yī)療保險辦法》實(shí)施后職工實(shí)際繳納醫(yī)療保險費(fèi)的年限。

（二）視作繳費(fèi)年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到《醫(yī)療保險辦法》實(shí)施前個人繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)的年限。

五、五、職工醫(yī)療保險憑證

（一）職工的醫(yī)療保險憑證，由用人單位所在地的區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保辦）通過用人單位向職工發(fā)放；無用人單位的退休人員，可由區(qū)縣醫(yī)保辦直接發(fā)放。

（二）職工應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療保險憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥。職工未出示醫(yī)療保險憑證所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫(yī)療保險基金和附加基金也不予結(jié)算。

（三）職工醫(yī)療保險憑證損壞的，應(yīng)持本人有效身份證明、損壞的醫(yī)療保險憑證，到區(qū)縣醫(yī)保辦辦理換證手續(xù)。

（四）職工醫(yī)療保險憑證損壞、遺失的，應(yīng)當(dāng)憑本人有效身份證明，向市醫(yī)保中心或者鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理書面報損、報失手續(xù)，也可先進(jìn)行電話報失，并在48小時內(nèi)再辦理書面報失手續(xù)。市醫(yī)保中心在職工報失后1小時內(nèi)，即停止該醫(yī)療保險憑證此后的使用。電話報失后未在規(guī)定時間內(nèi)辦理書面報失手續(xù)的，由市醫(yī)保中心恢復(fù)原醫(yī)療保險憑證的使用。

六、六、職工就醫(yī)

（一）職工需門診大病醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)先憑市醫(yī)療保險局規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的有關(guān)醫(yī)療證明，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個月，超過6個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)?shù)皆k理登記手續(xù)的區(qū)縣醫(yī)保辦重新辦理登記或者變更登記手續(xù)。

（二）居住地或就業(yè)地在外省市的職工，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保辦確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；當(dāng)?shù)匚磳?shí)施醫(yī)療保險的，可以到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。本市職工在外省市發(fā)生急診的，依照上述規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工因工傷、職業(yè)病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)出示有關(guān)證明。

七、七、醫(yī)療保險

（一）本市實(shí)行醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保），醫(yī)保為每年的1月1日至12月31日。個人醫(yī)療帳戶的資金計人數(shù)額、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額）、附加基金的支付以及由附加基金支付前個人自負(fù)費(fèi)用段標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)）等，均按一個醫(yī)保計算。

（二）在同一醫(yī)保中，職工新參加或者恢復(fù)參加醫(yī)療保險的，其起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)不變。

（三）在同一醫(yī)保中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時由在職轉(zhuǎn)為退休的，在實(shí)際結(jié)算時按退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫(yī)保的，按實(shí)際結(jié)算時醫(yī)保的起討標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額執(zhí)行。

（五）在同一醫(yī)保中，職工由在職轉(zhuǎn)為退休的，其門急診醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)額，在職時按在職職工的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，退休時按退休人員的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。職工在退休前自負(fù)的門急診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)繼續(xù)自負(fù)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)。

八、八、醫(yī)療費(fèi)用的零星報銷

（一）職工在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在本市因院前急救或者醫(yī)療保險憑證報損、報失期間急診的醫(yī)療費(fèi)用先由職工個人支付，事后可憑有關(guān)資料向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦申請報銷符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）醫(yī)療費(fèi)用零星報銷時，個人醫(yī)療帳戶資金的扣減、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，按照職工申請零星報銷時醫(yī)保的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）職工按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的零星報銷，應(yīng)當(dāng)按本市基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行。職工能夠提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，可以參照執(zhí)行當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定，但申請零星報銷時不得同時依照兩個地區(qū)的規(guī)定。

（四）職工應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具收據(jù)之日起的3個月內(nèi)，提出零星報銷醫(yī)療費(fèi)用的申請。

九、九、其他

（一）本市老紅軍、離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人，不建立個人醫(yī)療帳戶，不實(shí)行個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算、單獨(dú)管理。

（二）《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的個人醫(yī)療帳戶資金計入標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保險局在每一醫(yī)保開始前按照有關(guān)規(guī)定確定并公布。

（三）本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中所需的名冊、目錄、表格、協(xié)議等，由市醫(yī)療保險局統(tǒng)一制作。

（四）個人醫(yī)療帳戶管理、醫(yī)療保險結(jié)算以及定點(diǎn)零售藥店管理辦法，由市醫(yī)療保險局會同有關(guān)部門另行制定。

（五）本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)解釋。

（六）本實(shí)施細(xì)則與《醫(yī)療保險辦法》同時施行。

二000年十一月十五日

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請以正式文件為準(zhǔn)。