第一篇：阿壩州職工基本醫(yī)療保險

阿壩州職工基本醫(yī)療保險 門診特殊疾病管理辦法

第一章 總則

第一條 為保障我州參保人員的基本醫(yī)療保險待遇，加強和規(guī)范門診特殊疾病的管理，根據(jù)《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的有關規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療、以緩解和控制病情為主要目的，并納入我州職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我州職工基本醫(yī)療保險的人員，所患疾病在本辦法規(guī)定門診特殊疾病病種范圍內的，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。

第四條 州人力資源社會保障部門負責門診特殊疾病管理制度、政策制定和調整，指導、協(xié)調醫(yī)療保險經辦機構實施門診特殊疾病管理。醫(yī)療保險經辦機構負責門診特殊疾病的認定、經辦和結算工作。

第二章 病種分類

第五條 納入門診特殊疾病的病種：

一、重特大疾病

1.惡性腫瘤； 2.慢性腎功能衰竭；

3.腎、肝移植術后抗排斥治療；

二、慢性疾病 1.高血壓病； 2.糖尿病;3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;4.肝硬化;5.甲狀腺功能亢進癥或減退癥;6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;7.類風濕關節(jié)炎;8.慢性肺源性心臟病;9.精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)型精神障礙）;10.腦血管意外后遺癥;11.慢性病毒性肝炎;12.結核病;13.帕金森病;14.再生障礙性貧血;15.風濕性心臟病； 16.高原性心臟??； 17.痛風； 18.腎病綜合征； 19.干燥綜合癥； 20.癲癇； 21.硬皮病

22.阿爾茨海默??；

23.特發(fā)性血小板減少性紫癜;24.強直性脊柱炎； 25.重癥肌無力;26.視網膜黃斑病變。

第三章 認定程序

第六條 參保人員申請門診特殊疾病補助，必須在二級乙等以上醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構進行診斷，填寫《門診特殊疾病補助審核表》。

第七條 參保人員向參保所在地的醫(yī)保經辦機構提供醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構出具與申報疾病相關的資料，并附本人近6個月內在二級以上或?？茀f(xié)議管理醫(yī)療機構（限本?？萍膊。┑臋z查報告、疾病診斷證明等材料。

根據(jù)病情需要，參保人員可同時申請多種門診特殊疾病。

第八條 醫(yī)保經辦機構應成立門診特殊疾病審核認定小組，嚴格按照規(guī)定進行審核認定，并將審核認定符合條件的人員信息錄入金保管理系統(tǒng)。

第四章 待遇支付

第九條 核定享受門診特殊疾病待遇的參保人員，享受待遇時間自醫(yī)保經辦機構審核認定之月起按月計算。

第十條 參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的門診特殊疾病治療時所產生的藥品費、檢查治療費、特殊醫(yī)用材料費必須是治療該種疾病所必需的藥品、檢查治療和材料,醫(yī)?；?/p>

按有關規(guī)定報銷，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第十一條 門診特殊疾病補助標準。

門診特殊疾病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例和年度最高支付限額報銷，超過標準部分自行解決。

1.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險政策范圍的支付90%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬元。

2.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費用超過門診特殊疾病最高支付限額6萬元以上的門診醫(yī)療費用，一個自然年度計算1次二級醫(yī)院住院的起付標準，符合基本醫(yī)療保險政策范圍的支付90％,支付門診特殊疾病和住院醫(yī)療費用合并計算，年度內不超過職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。

3.慢性疾病符合基本醫(yī)療保險政策范圍內的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付70％，一個病種年度最高支付限額為3000元，兩種以上的年度最高支付限額為5000元。

第十二條 享受門診特殊疾病待遇的參保人員使用符合政策范圍內的特殊診療治療項目、特殊醫(yī)用材料和乙類藥品個人不先行自付，按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定納入統(tǒng)籌基金報銷。

在職人員的門診特殊疾病醫(yī)療費用符合基本醫(yī)療保險政策范圍的醫(yī)療費不沖銷個人賬戶，納入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十三條 參保人員在聯(lián)網協(xié)議管理醫(yī)療機構發(fā)生的符

合門診特殊疾病的醫(yī)療費用，屬于個人負擔的部分，由個人與醫(yī)療機構結算；符合基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構結算。

第十四條 參保人員在協(xié)議管理非聯(lián)網結算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人全額墊付，按季度持財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務收費專用發(fā)票、復式處方、檢查報告單、治療清單等憑證到參保地醫(yī)保經辦機構申請審核結算。

第十五條 一個自然年度的門診特殊疾病補助報銷截止時間為次年六月底，逾期不予受理。

第十六條 納入門診特殊疾病管理的參保人員經治療痊愈后，應及時向醫(yī)保經辦機構報告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續(xù)，否則醫(yī)保經辦機構有權拒付醫(yī)療費用并追回已支付的醫(yī)療費用。

第十七條 醫(yī)保經辦機構應定期或不定期的對納入門診特殊疾病管理的參保人員進行病情確認工作。對查實有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規(guī)行為者，統(tǒng)籌基金不予支付。已經支付的由醫(yī)保經辦機構責令退還，并且自查實之日起取消其享受門診特殊疾病待遇的資格。

第十八條 基本醫(yī)療保險不予支付的門診特殊疾病醫(yī)療費用范圍。

（一）醫(yī)療保險經辦機構審核認定之前的門診醫(yī)療費用。

（二）非協(xié)議管理醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

（三）超過《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》的門診醫(yī)療費用。

（四）與申報認定門診特殊疾病不相符的治療、用藥和檢查、材料等費用。

（五）已申報認定門診特殊疾病的參保人員如因病情需要住院治療的，在住院醫(yī)療期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

第十九條 門診特殊疾病認定標準和診療范圍嚴格按照《阿壩州職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》執(zhí)行。

第五章 附則

第二十條 州人力資源社會保障部門可根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金運行和參保人員門診醫(yī)療費用負擔情況等因素，對門診特殊疾病病種、分類及待遇標準等進行調整。

第二十一條 本辦法由州人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十二條 本辦法從2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。本辦法實施后，本州過去制定的相關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準.附：阿壩州職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍

阿壩州職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病

認定標準和診療范圍

一、惡性腫瘤 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.病理組織學和（或）細胞學檢查的確認報告； 3.影像學檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎上，結合相關影像學檢查的陽性結果作出的診斷。如僅憑影像學診斷，須經副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師作出；

具備上述第1條加第2條或第3條者，可認定?！驹\療范圍】 1.放射治療；

2.化學藥物抗腫瘤治療； 3.綜合治療； 4.并發(fā)癥治療； 5.診療期間相關檢查。

二、慢性腎功能衰竭 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能衰竭的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水電解質酸堿平衡失調等。

3.相關實驗室檢查符合慢性腎功能衰竭的診斷標準(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明顯高于正常，腎小球濾過率GFR<25ml/min)。

【診療范圍】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治療期間的相關藥品、檢查。3.原發(fā)性疾病及并發(fā)癥的藥物治療。

三、腎、肝移植術后的抗排斥治療 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.三級醫(yī)院進行腎、肝移植手術成功的當次出院證明書、手術記錄復印件。

【診療范圍】

1.抗排異藥物治療及治療期間并發(fā)癥的治療； 2.診療期間相關檢查。

四、高血壓病 【認定標準】

1、相關病史資料；

2、符合WHO高血壓臨床診斷標準中的Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者；

3、心、腦、腎等靶器官損害的有關實驗室檢查陽性結果：心臟彩超、心電圖、腎功、頭部CT等。

【診療范圍】

1.抗高血壓藥物治療；

2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關臨床疾病的治療； 3.診療期間的相關檢查。

五、糖尿病 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖檢測2次以上。

【診療范圍】

1.口服降糖藥和胰島素治療； 2.診療期間的相關檢查。

六、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 【認定標準】

1.發(fā)生心絞痛，并經心電圖證實和有相關住院資料； 2.有明確急性心肌梗塞病史，并有心電圖證實、心肌酶或心肌壞死標記物增高登住院資料；

3.超聲心動圖或核素掃描證實有相關心肌缺血； 4.以往冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

5.有心臟增大，心律衰竭或心律失常，且冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

6.已做冠脈搭橋手術或支架植入手術者，需提供該次住院的病情證明書和相關檢查復印件。

具備以上6條之一者，可認定?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關檢查 2.藥物治療

3.經皮冠狀動脈介入治療 4.冠狀動脈旁路移植術

七、肝硬化 【認定標準】

1.相關慢性肝病病史資料；

2.有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；

3.肝功能檢查異常；

4.影像學檢查（如B超、CT、MRI）結果有符合肝硬化表現(xiàn)。

【診療范圍】 1.保肝藥物治療；

2.相關的對癥治療和并發(fā)癥的治療； 3.診療期間的相關檢查。

八、甲狀腺機能亢進癥或減退癥 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征； 3.甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝I131率等符合甲狀腺功能亢進或低下的改變。

【診療范圍】

1.抗甲狀腺藥物或甲狀腺激素治療； 2.放射性I131治療； 3.對癥治療；

4.診療期間相關檢查。

九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 【認定標準】

1.提供三級醫(yī)院的病情證明書和相關實驗室檢查報告單。

2.具有以下4項以上者，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。顴部紅斑；盤狀狼瘡；光敏感；口腔潰瘍；關節(jié)炎：非侵蝕性關節(jié)炎；漿膜炎：胸膜炎或心包炎；神經系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；腎病變：蛋白尿＞0.5g/d或尿細胞管

型；血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細胞減少或血小板減少淋巴細胞絕對值減少；免疫學異常：狼瘡細胞陽性或抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性；抗核抗體陽性。

【診療范圍】

1.糖皮質激素和免疫抑制劑藥物治療； 2.并發(fā)癥的治療； 3.對癥治療；

4.診療期間相關檢查。

十、類風濕性關節(jié)炎 【認定標準】

1.晨僵持續(xù)至少1小時(每天)，病程至少6周;2.有3個或3個以上關節(jié)腫，至少6周;3.腕、掌指關節(jié)、近端指關節(jié)腫，至少6周;4.對稱性關節(jié)腫，至少6周； 5.有皮下結節(jié);6.手X線片改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄);7.血清類風濕因子含量升高。

具有上述7項中4項以上者即可認定。患者需提供二級以上醫(yī)院出具的病情證明書和相關檢查報告單。

【診療范圍】

1.抗風濕性藥物治療； 2.激素及免疫抑制劑治療； 3.中醫(yī)治療；

4.診療期間的相關檢查。

十一、慢性肺源性心臟病 【認定標準】

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合該病的臨床癥狀和體征；

3.X線胸片、心電圖、心臟彩超檢查有肺動脈高壓、右心室增大肥厚的征象。

【診療范圍】

1.診療期間的相關檢查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸堿失衡及電解質紊亂的糾正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）

【認定標準】 1.相關病史資料；

2.符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標準》； 3.病期至少持續(xù)三個月以上；

4.提供三級精神病?？漆t(yī)院或三級綜合性醫(yī)院精神病?？瞥鼍?，由副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書。

【診療范圍】

1.抗精神病的相關藥物治療； 2.相關對癥治療； 3.診療期間相關檢查。

十三、腦血管意外后遺癥 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.有急性腦血管病史并經CT或MRI證實；

3.臨床表現(xiàn)有如下癥狀：肢體功能明顯障礙、單側肌力三級以下；語言障礙，吐字不清或智力障礙；相關臨床表現(xiàn)，如高血壓、風心病等。

【診療范圍】

1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、抗血管硬化、改善腦功能缺損等）；

2.后遺癥的對癥治療； 3.診療期間相關檢查。

十四、慢性病毒性肝炎 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.肝炎病毒標志物檢查陽性； 3.肝功能檢查異常?！驹\療范圍】

1.抗病毒、保肝類藥物治療； 2.診療期間相關檢查。

十五、結核病 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.影像學檢查及結核菌檢查，符合結核病的診斷標準； 3.其他相關檢查：如內窺鏡檢查、血清學檢查、病理學檢查、腦脊液檢查等，支持結核病診斷。

【診療范圍】 1.抗結核藥物治療； 2.診療期間的相關檢查。

十六、帕金森病 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.具有靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢反射障礙四項臨床癥狀中的兩項或以上者；

3.出具神經?？漆t(yī)師確認的病情證明書?！驹\療范圍】

1.抗震顫麻痹藥物治療； 2.相關的對癥治療； 3.診療期間相關檢查。

十七、再生障礙性貧血 【認定標準】

1.有三級醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關病史資料； 2.相關的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標準：

（1）全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少；（2）骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；（3）骨髓小粒非造血細胞增多；

（4）骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；

（5）除外其他引起全血細胞減少的疾病?！驹\療范圍】

1.藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細胞因子等）； 2.輸血、止血及控制感染等對癥治療； 3.診療期間相關檢查。

十八、風濕性心臟病

【認定標準】 1.相關病史資料；

2.心臟彩超檢查有風心病特異性瓣膜改變?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關檢查；

2.無癥狀期的風濕性心臟病的治療； 3.風濕性心臟病的手術治療； 4.風濕性心臟病并發(fā)癥的治療。

十九、高原性心臟病 【認定標準】

1.有較長的高原工作生活史； 2.具有高原性心臟病的臨床表現(xiàn)；

3.有肺動脈高壓征象，經心電圖、心臟彩超或X線胸片檢查證實；

4.提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書。【診療范圍】

1.診療期間的相關檢查； 2.一般治療； 3.氧療；

4.強心及利尿有心力衰竭者宜選用強心劑； 5.降低肺動脈壓； 6.抗生素治療； 7.脫離高原環(huán)境。

二十、痛風 【認定標準】

1.相關病史有反復發(fā)作的急性關節(jié)炎；

2.血尿酸測定證實有高尿酸血癥，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液檢查或痛風石內容物檢查證實有尿酸鹽結晶，或受累關節(jié)X線攝片符合痛風的X線特征。

具備上述第1項，加上第2項或第3項之一者，可認定?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關檢查； 2.手術治療； 3.對癥治療。二

十一、腎病綜合征 【認定標準】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血漿白蛋白≤30g/L。

3.腎臟穿刺病理活檢提示：原發(fā)性腎病綜合征。4.三級甲等醫(yī)院提供的①24小時尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平檢查報告；

5.三級甲等醫(yī)院提供的腎臟穿刺病理檢驗報告； 6.三級甲等醫(yī)院的疾病診斷證明書。

符合1和2條或單獨具備3、4、5條者，可認定?！驹\療范圍】

1.診療期間相關檢查； 2.利尿消腫； 3.減少尿蛋白； 4.糖皮質激素治療； 5.細胞毒性藥物； 6.免疫抑制劑。

二十二、干燥綜合癥 【認定標準】

1.血清抗干燥綜合癥-A-抗體(抗SSA)(+)或血清抗干燥綜合癥-B-抗體(抗SSB)（+）或抗核抗體（ANA）＞1︰320同時類風濕因子陽性。

2.眼科確診干眼癥（角膜染色＞4分）或淚液分泌試驗≤5mm/5min為陽性）。

3.唇腺活檢示涎腺淋巴細胞灶性聚集浸潤≥1灶/4m㎡（1灶＞50個淋巴細胞）。

同時符合以上1、2、3條件者?！驹\療范圍】

1.診療期間相關檢查； 2.激素類藥物治療；

3.免疫抑制劑和免疫激活劑治療； 4.物理療法。二

十三、癲癇 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.腦電圖、相關影像及實驗室檢查支持本病診斷； 3.提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】 1.抗癲癇藥物治療；

2.鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥物治療； 3.診療期間的相關檢查。二

十四、硬皮病 【認定標準】

1.四肢遠端，面、頸或軀干部皮膚硬化；

2.①指（趾）皮膚硬化，②指部點狀凹陷性疤痕，③雙側肺底部纖維化。

具備以上1或2中的兩項者；

3.提供三級醫(yī)院風濕免疫?？频牟∏樵\斷證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間相關檢查；

2.針對血管及改善微循環(huán)的藥物 3.糖皮質激素及免疫抑制劑 二

十五、阿爾茨海默病 【認定標準】

1.符合器質性精神障礙的診斷標準；

2.全面性智能性損害：A、記憶損害（學習新知識或回憶既往掌握的知識能力受損），B、至少存在以下1項認知功能損害：失語（言語障礙）、失用（運動功能正常但不能執(zhí)行有目的的活動）、失認（感覺功能正常但不能識別或區(qū)分感知對象）、執(zhí)行功能障礙（如：計劃、組織、推理和抽象思維能力）；

3.2A和2B項的認知功能缺損導致明顯的社會或職業(yè)功能損害，并顯著低于病前水平；

4.緩慢起病，認知功能進行性下降，5.排除其他中樞神經系統(tǒng)疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆，6.認知功能損害不是發(fā)生在譫妄期，7.認知功能障礙不能用其他軸Ι的精神障礙（如抑郁癥和精神分裂癥）解釋。

8.提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書

符合上列4條標準者，可認定?！驹\療范圍】

1.與遞質障礙有關的治療；

2.增強乙酰膽堿合成和釋放的突觸前用藥如膽堿和卵磷脂；

3.限制乙酰膽堿降解以提高其活性的藥物如毒扁豆堿； 4.突觸后用藥即膽堿能激動劑 5.改善腦循環(huán)和腦代謝 6.診療期間相關檢查。

二十六、特發(fā)性血小板減少性紫癜 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.至少兩次化驗檢查血小板減少,出血時間延長,抗血小板抗體增高;3.脾臟不增大或僅輕度增大;4.骨髓巨核細胞增多或正常，伴有成熟障礙； 5.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥； 【診療范圍】

1.腎上腺糖皮質激素和免疫抑制劑治療； 2.靜脈輸注丙種球蛋白和輸血支持治療； 3.中醫(yī)藥治療； 4.診療期間相關檢查。二

十七、強直性脊柱炎 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.臨床標準：

（1）腰痛晨僵3個月以上；

（2）腰椎活動面和矢狀面活動受限；

（3）胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人。3.影像學檢查：雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ-Ⅳ級骶髂關節(jié)炎。

【診療范圍】 1.藥物治療； 2.疼痛的對癥治療； 3.治療期間的相關檢查。二

十八、重癥肌無力 【認定標準】

1.三級醫(yī)院病情證明及相關病史資料；

2.有眼皮下垂、視力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼無力、飲水嗆咳、頸軟、抬頭困難等典型臨床癥狀；

3.抗膽堿酯酶藥物試驗陽性； 4.血清抗AchR抗體陽性； 5.肌電圖報告支持重癥肌無力。

具備上述第1項，第2項加上第3、4、5項之一者，可認定。

【診療范圍】

1.抗膽堿酯酶、糖皮質激素、免疫制劑等藥物治療； 2.對癥治療；

3.治療期間的相關檢查。二

十九、視網膜黃斑病變 【認定標準】

1.相關臨床表現(xiàn)；

2.眼底熒光血管造影檢查；

（1）色素上皮脫離；

（2）色素上皮脫離伴神經上皮脫離；

（3）單純的神經上皮脫離；

3.二級甲等眼科?？漆t(yī)院及以上的醫(yī)療機構出具的病情證明。

具備上述第1項或第3項，加上第2項中的任意一項，可認定。【診療范圍】 1.藥物治療；

2.治療期間的相關檢查。

第二篇：阿壩州職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌

阿壩州職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌

基金結算管理暫行辦法

根據(jù)《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施辦法》及《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施細則》的相關規(guī)定，結合我州實際,制定本暫行辦法。

一、基金預算

職工基本醫(yī)療保險基金實行預算管理，按基金預算管理原則和風險預控機制，經法定程序審批、具有法律效力的基金財務收支計劃，社會保險基金預算應做到收支平衡。

各級醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)本預算執(zhí)行情況和下基金收支預測等因素，按照統(tǒng)一規(guī)定的表式、時間和編制要求，編制下基金預算方案，由州醫(yī)保經辦機構匯總報省財政廳、人力資源社會保障廳審定后，報州人民代表大會批復下達執(zhí)行。

各級醫(yī)療保險經辦機構要嚴格按下達的預算執(zhí)行，及時認真分析基金的收支情況，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，同時向同級人社部門、財政部門報告。遇特殊情況需要調整預算時，應及時編制調整方案，由州醫(yī)保經辦機構匯總報省財政廳、人力資源社會保障廳審定后，報州人民代表大會批復執(zhí)行。

二、州級統(tǒng)籌基金征收和支付管理

職工醫(yī)療保險費和醫(yī)療保險待遇實行州、縣（市、區(qū)）社保、醫(yī)保經辦機構分級征收和支付的方式。

（一）州級統(tǒng)籌基金征收

州、縣（市、區(qū)）社保經辦機構根據(jù)州政府下達的職工基本醫(yī)療保險基金征收目標任務，編制職工醫(yī)療保險基金征收計劃，組織基金征收工作。征收的職工醫(yī)療保險基金存入同級社保經辦機構社會保險基金收入戶。

州、縣（市、區(qū)）社保經辦機構每月25日前將本月征收的職工醫(yī)療保險基金全額劃轉到州醫(yī)保局基金收入戶，填制《阿壩州州級統(tǒng)籌醫(yī)?；鸾饫U清單》（見附件1）。再由州醫(yī)保局集中轉入本級“職工醫(yī)?；鹭斦簟?。

（二）州級統(tǒng)籌基金劃撥

州級統(tǒng)籌基金對醫(yī)療保險待遇支付實行按季結算、年終清算的結算方式。州、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構應在每季初，根據(jù)上季度的支出情況，編制下季度的職工醫(yī)保基金支出計劃，填報《阿壩州州級統(tǒng)籌職工醫(yī)療保險待遇支付計劃結算表》（見附件2），在5日前報州醫(yī)保局審核匯總后，季末20日前，向州財政局申請用款。州財政局將資金劃撥到州醫(yī)保局醫(yī)保基金支出戶，州醫(yī)保局根據(jù)審核后的支出計劃，將資金撥付到縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鹬С鰬?。次年三月末，縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構向州醫(yī)保局報送《阿壩州州級統(tǒng)籌職工醫(yī)療保險待遇支付年終清算表》（附件4）進行清算。

（三）醫(yī)療待遇結算

1．統(tǒng)籌基金結算。參保人員因病在州內協(xié)議管理醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用實行即時結算，由醫(yī)療機構按月與所在縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構負責結算；在州外未實現(xiàn)即時結算的協(xié)議管理醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用和在非協(xié)議管理醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，憑結算專用票據(jù)等資料，報所在縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構負責結算。

異地就醫(yī)平臺費用結算。參保人員通過省異地就醫(yī)結算平臺和國家異地就醫(yī)結算平臺發(fā)生的醫(yī)療費用，由州醫(yī)保局統(tǒng)一進行結算。

2．個人賬戶基金結算。個人賬戶實行協(xié)議管理醫(yī)療機構和協(xié)議管理零售藥店先行記賬、再行結算的支付方式。參保人員在協(xié)議管理醫(yī)療機構和協(xié)議管理零售藥店發(fā)生的屬于個人賬戶基金支付的醫(yī)療費用，由協(xié)議管理醫(yī)療機構和協(xié)議管理零售藥店向所在縣（市、區(qū)）的醫(yī)保經辦機構申請結算。

3．大病補充醫(yī)療保險基金、公務員醫(yī)療補助基金結算。大病補充醫(yī)療保險基金、公務員醫(yī)療補助基金隨參保人員的基本醫(yī)療保險待遇“一單式”結算。

各級醫(yī)保經辦機構應嚴格按照相關規(guī)定做好醫(yī)療保險醫(yī)療費用的審核和結算工作，確保醫(yī)療保險待遇及時結算和支付。

三、積累基金的使用和管理

州級統(tǒng)籌前縣（市、區(qū)）積累的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結存余額，自州級統(tǒng)籌之日起歸屬州級統(tǒng)籌基金。各縣（市、區(qū)）基金結余數(shù)據(jù)依據(jù)審計數(shù)據(jù)于2018年1月25日前上解至州醫(yī)保局基金收入戶，再由州醫(yī)保局上解至本級財政專戶使用和管理。

（一）每年第1季度，州醫(yī)保局對上縣（市、區(qū)）基金征收、擴面、清欠等目標考核指標進行審核。對上縣（市、區(qū)）按參保人員參保關系所屬支付結算的醫(yī)療保險待遇進行審核，由州醫(yī)保局進行結算匯總后，報州人力資源社會保障局、州財政局。

（二）州人力資源社會保障局、州財政局對相關考核指標審定后，確認、核定縣（市、區(qū)）當期醫(yī)療保險基金出現(xiàn)的收支缺口金額。

1.在州級統(tǒng)籌前完全做實個人賬戶并將個人賬戶結余基金全部上繳的，個人賬戶基金當期出現(xiàn)缺口的，由州級統(tǒng)籌基金全額承擔；在州級統(tǒng)籌前個人賬戶未做實且個人賬戶結余基金未足額上繳的，個人賬戶基金當期出現(xiàn)缺口的，由同級人民政府承擔。

2.當期完成基金征收任務但醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支出現(xiàn)缺口的，由州級統(tǒng)籌基金全額承擔；上繳基金不足彌補缺口部分，由同級人民政府自行解決。

當期未完成基金征收任務，醫(yī)療統(tǒng)籌基金當期出現(xiàn)缺口的，由同級人民政府自行解決。

3.當期完成基金征收任務，公務員醫(yī)療基金、大病醫(yī)療基金當期出現(xiàn)收支缺口的，由州級統(tǒng)籌基金全額承擔；當期未完成基金征收任務，公務員醫(yī)療基金、大病醫(yī)療基金當期出現(xiàn)收支缺口的，由同級人民政府承擔。

4.未按規(guī)定彌補缺口資金的，由州財政通過財政預算扣減。

（三）州醫(yī)保局根據(jù)州人力資源社會保障局和州財政局審批確認、核定的縣（市、區(qū)）當期醫(yī)療保險基金收支缺口金額進行結算。

四、基金管理和會計核算

各級社保經辦機構負責職工醫(yī)療保險基金的管理和會計核算工作。

（一）收入戶、支出戶管理。

縣（市、區(qū)）社保經辦機構應按照《社會保險基金財務制度》的規(guī)定，管理和使用職工醫(yī)療保險基金收入戶和支出戶。根據(jù)資信、利率、網點分布、服務質量等相關因素，綜合評定銀行業(yè)金融機構管理服務水平，通過競爭性方式或集體決策方式，選擇確定基金賬戶開戶銀行。原則上，一個經辦機構只開設一個收入戶和一個支出戶。

收入戶的主要用途。暫存經辦機構征收的社會保險費收入，暫存該賬戶的利息收入、支出退回款項及其他收入等。收入戶除向州醫(yī)保局劃轉基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務，收入戶年末無余額。

支出戶的主要用途。接收州級基金支出戶撥入的基金，暫存該賬戶的利息收入和銀行代發(fā)失敗退回款項。支出戶除接收州級基金支出戶撥付的基金、該賬戶的利息收入和銀行代發(fā)失敗退回款項外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務。

（二）上繳累計基金的管理

各縣（市、區(qū)）按2017年審計數(shù)據(jù)上繳的各項基金結余，由州醫(yī)保局分別建賬管理，2018年州級統(tǒng)籌以后上繳的各項基金統(tǒng)一納入州級統(tǒng)籌基金核算。

（三）建立對賬制度

社保、醫(yī)保經辦機構、財政部門和開戶銀行之間要建立經常性的對賬制度，定期對醫(yī)?；鹗罩闆r進行核對，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

州人力資源社會保障局和州財政局應抽調專人定期或不定期對縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險基金收入、支出、管理和劃轉等情況進行檢查，防止基金被擠占、截留、挪用等情況的發(fā)生。

（四）建立州級統(tǒng)籌基金支付備用金

為確保基本醫(yī)療保險待遇的支付，州醫(yī)保局根據(jù)縣（市、區(qū)）上基本醫(yī)療保險基金會計決算報表中的醫(yī)療保險基金支出數(shù)據(jù)，按月平均支付額2個月的標準核定醫(yī)療保險備用金，報經州人力資源社會保障局、州財政局審批后，從上繳的州級統(tǒng)籌基金結余中劃轉到縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險基金支出戶。

（五）基金會計核算

職工醫(yī)療保險基金州級統(tǒng)籌后，州本級與縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構仍然實行分級核算，核算按照《四川省社會保險基金會計核算辦法》（川財會發(fā)[1999]58號）執(zhí)行。縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構上劃的基金和州級下?lián)艿幕穑ㄟ^“下級上解收入”、“上級補助收入”、“上解上級支出”、“補助下級支出”科目核算。

縣（市、區(qū)）社保經辦機構向州級上劃基金收入時，借記“上解上級支出”貸記“收入戶存款”。收到州級劃撥的基金時，借記“支出戶存款”，貸記“上級補助收入”。本暫行辦法從二O一八年一月一日起執(zhí)行。

第三篇：企業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險

企業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險登記與繳費管理

1、受理條件 凡在城關區(qū)社保局已繳納養(yǎng)老保險的企業(yè)用人單位。（僅限于單位統(tǒng)一辦理，個人不予單獨辦理）

2、所需材料

申請單位應出具單位介紹信、人事關系信息表、上工資表（1-12月）復印件、當月工資表、資產負債表、利潤表、《企業(yè)所得稅匯算清繳（全套）》及其他申請材料。

3、辦理流程 申請單位提出申請→填寫申請材料→材料初審和受理→材料齊全→提請局領導審批→核定繳費標準→繳費（在城關區(qū)稅務大廳）→將繳費證復印件交至醫(yī)保局→登記辦證→發(fā)證→結束

4、辦理期限

12個工作日

5、收費標準 a、基本醫(yī)療保險費由單位和職工個人共同繳納，實行全市統(tǒng)一籌資比例：單位按在職職工上工資總額（按國家統(tǒng)計局現(xiàn)行列入工資總額項目計算）的6%繳納；職工個人按本人上工資收入（包括工資、津貼、補貼、獎金等收入）的2%繳納。職工自批準退休的次月起，本人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

b、生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則，實行全市統(tǒng)一比例，統(tǒng)一籌集，統(tǒng)一管理。生育保險費由用人單位按全部職工上繳費工資總額的0.7%繳納。職工個人不繳納生育保險費。

c、工傷保險基金費根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，確定費率。各統(tǒng)籌地區(qū)三類行業(yè)的基準費率要分別控制在用人單位職工工資總額的0.5%左右、1.0%左右、2.0%左右。辦理科室: 醫(yī)保二科

辦理地點: 靜寧路116號城關區(qū)醫(yī)療保險服務大廳 聯(lián)系電話: 0931-4542679

第四篇：最新職工基本醫(yī)療保險管理制度

《最新職工基本醫(yī)療保險管理制度》

第一條為了進一步完善基本醫(yī)療保險制度。規(guī)范慢性病患者的門診醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，使醫(yī)療保險保障范圍逐步從大病住院費用向門診費用延伸，根據(jù)《隴南市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》隴政辦發(fā)〔〕204號）隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結算管理辦法》隴政辦發(fā)〔〕83號）規(guī)定，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。

第三條補助原則：

一）根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和歷年結余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門診補助費最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的幾種特殊慢性病門診醫(yī)療費用單據(jù)均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規(guī)定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥；

三）高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥；

四）冠心??；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術后放化療； 八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內公示，符合條件的填報《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申報表》由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關破企業(yè)的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術后放化療人員和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）需提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明、住院（手術）病歷記錄及申請之日前一年內放、化療記錄。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫(yī)院專科主任或副主任主治醫(yī)師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學檢查有關資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫(yī)療衛(wèi)（轉載自中國教育文摘http://www.edUzhai.net，請保留此標記。）生專家?guī)?。組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療、再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）門診醫(yī)療費補助的憑申請人提供的相關資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫(yī)學檢查的通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學檢查。

二）參保人員申報糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫(yī)療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學檢查。醫(yī)學檢查由市社會保險局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據(jù)專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫(yī)療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的限額內報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。

第十條已確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應重新申報確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫(yī)療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，居住本市的應在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥；異地安置的應在居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；關破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。

第十四條申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療費補助的參保人員。經查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的資格。

第十五條定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應認真執(zhí)行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫(yī)療機構應認真把關，并履行應盡的職責，此項工作將作為對定點醫(yī)療機構考核的重要內容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫(yī)療機構，由市社會保險局責令限期改正；情節(jié)嚴重的取消該醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險定點資格。對出具虛假購藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險定點資格。

第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的病種、補助標準根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行情況適時調整。

第十七條各縣區(qū)可參照本辦法執(zhí)行。

第十八條本辦法由制定機關負責解釋。

第五篇：阿壩州職工大病醫(yī)療保險實施辦法

阿壩州職工大病醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為完善我州職工大病醫(yī)療保險工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的相關規(guī)定，結合我州實際，制定本實施辦法。

第二條

職工大病醫(yī)療保險（以下簡稱大病保險）是在職工基本醫(yī)療保險的基礎上，對參保人員醫(yī)療費用給予進一步補償，是職工基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補充。

第三條 大病保險實行州級統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。

第四條 人力資源社會保障部門負責本行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)職工大病保險管理工作。醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）負責本行政區(qū)域內大病保險基金籌集、待遇審核、待遇支付等工作。

第二章 參保范圍

第五條 參加我州職工基本醫(yī)療保險的人員應同時參加大病保險。

第三章 基金籌集

第六條 大病保險基金由參保人員（含退休人員）個人繳納。第七條 大病保險籌資標準為參保人員（含退休人員）每人每

－1－ 月20元。

第八條 大病保險基金與基本醫(yī)療保險費一并征收，向參保地社會保險經辦機構申報繳納。

第九條

用人單位應當根據(jù)本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保情況按月申報，按時足額繳納大病醫(yī)療保險基金，并將繳納大病保險的明細情況告知參保職工，接受監(jiān)督。

第四章 補助范圍

第十條 未享受職工基本醫(yī)療保險待遇的參保人員和非協(xié)議管理醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用大病保險不予支付。

第十一條 大病保險主要用于職工基本醫(yī)療保險參保人員因病住院的情況下，對職工基本醫(yī)療保險基金補償后需個人負擔的政策范圍內的醫(yī)療費用給予補償。

政策范圍內醫(yī)療費用是指，在基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》的醫(yī)療費用。

第十二條 支付標準

（一）統(tǒng)籌基金支付限額內部分補助

一個自然內，參保人員單次或多次住院醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策報銷后,需個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用累計分段報銷。一個自然的結算以出院時間為準。

－2－ 大病保險按基本醫(yī)療保險政策報銷后，剩余累計個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用在10000元（不含10000元）以下按50%報銷；10000元以上50000元（不含50000元）以下按60%報銷；超過50000元及以上按70%報銷。

（二）超統(tǒng)籌基金支付限額部分補助

參加職工基本醫(yī)療保險的參保人員,住院醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的政策范圍內部分,由大病保險基金按80%支付。

第十三條 一個統(tǒng)籌內,大病保險最高支付限額為20萬元。

第五章 基金管理

第十四條 大病保險基金單獨核算管理、?？顚Ｓ茫{入財政專戶，不得挪作他用，也不能用于調劑基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十五條 當期完成基金征收任務，大病保險基金當期出現(xiàn)收支缺口的，由州級統(tǒng)籌基金全額承擔；當期未完成基金征收任務，大病保險基金當期出現(xiàn)收支缺口的，由同級人民政府承擔。

第六章 附 則

第十六條 大病保險籌資和待遇水平根據(jù)醫(yī)療費用合理增長幅度、醫(yī)保政策調整和基金收支結余情況等因素，由州人力資源社會保障局會同州財政局適時調整。

第十七條 本辦法由州人力資源社會保障行政部門負責解釋。

－3－ 第十八條 本辦法自2018年1月1日起施行。其他相關規(guī)定與本實施辦法不一致的，以本辦法為準。

－4－