第一篇：公平視角下中國醫(yī)療保障制度層級化特征探析

我國醫(yī)療保障制度的改革以及現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中存在的層級化特征包括不同醫(yī)療計(jì)劃的政策架構(gòu)層級化差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及地域之間的費(fèi)用和不同發(fā)展水平的層級化。本文首先針對中國傳統(tǒng)和現(xiàn)時的醫(yī)療保障制度進(jìn)行邏輯解構(gòu)，其次分析了醫(yī)療保障層級化特征概念，最后闡釋了中國醫(yī)療保障制度層級化特征的主要表現(xiàn)。

一、解構(gòu)中國醫(yī)療保障制度

中國的合作醫(yī)療曾經(jīng)被世界銀行和世界衛(wèi)生組織稱為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”，當(dāng)時的醫(yī)療工作重心在于預(yù)防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置格局進(jìn)行大調(diào)整，政府大力開展公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，廣泛建立了基層衛(wèi)生組織，結(jié)合中西藥物進(jìn)行均衡治療，多方采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，注重醫(yī)療保障在不同地區(qū)的公平性，取得了較好的社會經(jīng)濟(jì)效益，在經(jīng)濟(jì)條件有限的條件下，有力的促進(jìn)人民健康水平的提高，主要反映在人口預(yù)期壽命、嬰兒死亡率等方面。尤其是農(nóng)村地區(qū)的“三件法寶”帶來的效果享譽(yù)世界。

傳統(tǒng)醫(yī)療保障體系主要包括公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療以及合作醫(yī)療，在國民經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)的情況下解決了機(jī)會公平性的問題，但衛(wèi)生資源的配置效率及衛(wèi)生服務(wù)的提供效率較低，存在著諸多的問題。改革開放后，隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)軌、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、人民生活水平的提高，三大醫(yī)療保障體系的內(nèi)容、運(yùn)作機(jī)制和服務(wù)性質(zhì)也相應(yīng)發(fā)生了巨大的變化。社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)則的制定和制度實(shí)施，逐漸取代了原先計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的傳統(tǒng)醫(yī)保制度，在政策架構(gòu)和制度邏輯方面，開始悖于傳統(tǒng)意義上的公平性。在不公平的政治隱喻下，利益格局得不到合理的整合，既有利益群體的福利剛性和失利群體的福利不足形成了鮮明的反差，這與政策的精英建構(gòu)和強(qiáng)勢話語權(quán)非均衡性占優(yōu)與關(guān)，而基礎(chǔ)是在于財(cái)政支出的偏向性與分配規(guī)則的非民生導(dǎo)向。

二、醫(yī)療保障制度層級化

由以上的分析可以引申出醫(yī)療保障層級化的概念，這本是管理學(xué)和政治學(xué)中的一個概念，但在醫(yī)療保障的語境下，可以理解為在醫(yī)療保障制度的構(gòu)成中，在不同的邏輯關(guān)系下，所涉及的利益雙方相對不穩(wěn)定的秩序結(jié)構(gòu)。筆者理解為，這是一個相對的比較概念，既可以在宏觀橫向上加以作比，也可以在縱向微觀上形成比較，簡言之，即是在宏觀橫向的背景下，作出縱向微觀的具體剖析，與扁平化相反，它更強(qiáng)調(diào)的是一種垂直分層，是一種等級縱向結(jié)構(gòu)。

三、中國醫(yī)療保障制度層級化現(xiàn)狀分析

第一，中國醫(yī)療保障制度中各種不同醫(yī)療計(jì)劃的層級化。即，各類保險(xiǎn)計(jì)劃下分散化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供呈現(xiàn)出的碎片化發(fā)展?fàn)顟B(tài)。戶籍制度形塑的城鄉(xiāng)分隔的二元經(jīng)濟(jì)制度，禁錮了公民的身份，醫(yī)療保障也以這種約定俗成的制度歧視為覆蓋準(zhǔn)則，再加上城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性、不同社會群體的經(jīng)濟(jì)收入狀況的差異，導(dǎo)致了社會群體醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重的兩級分化。保險(xiǎn)計(jì)劃的這種層級化，主要反映在，國有企業(yè)職工與城鎮(zhèn)其它人員以及廣大農(nóng)村地區(qū)的弱勢群體之間的醫(yī)療保障待遇的差異化，城鄉(xiāng)之間、企業(yè)與機(jī)關(guān)事業(yè)單位之間、不同所有制企業(yè)以及不同就業(yè)形式人員之間的醫(yī)療保障待遇和補(bǔ)充差異。衛(wèi)生資源的浪費(fèi)表現(xiàn)為衛(wèi)生資源配置的不合理。國有壟斷企業(yè)公費(fèi)醫(yī)療開支巨大，能夠較好的保障該保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)的參保者的醫(yī)療利益，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次低、轉(zhuǎn)移接續(xù)程序未機(jī)制化、參保激勵不夠，參保者異地就醫(yī)需求不能得以及時滿足，不同統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異大，異地就醫(yī)報(bào)銷困難。雖然由于新農(nóng)保的實(shí)施，廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障覆蓋率達(dá)到93%，但是存在著諸多的體制性缺陷，如籌資水平較低、政府補(bǔ)貼不到位、報(bào)銷比例少、醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，在病人住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式方面，城市全自費(fèi)占22.2%，農(nóng)村全自費(fèi)的占19.7%，而在不同社會醫(yī)療保險(xiǎn)患者未就診比例中，參加新農(nóng)合人數(shù)中未就診比例為37.9%，未參加未就診比例為40%。總而言之，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)在實(shí)際上將大部分窮人的醫(yī)療保障水平只僅僅限制在發(fā)生頻率高、損失費(fèi)用相對較小的醫(yī)療服務(wù)上，而將窮人可能面臨的與大病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的大額醫(yī)療費(fèi)用排除在保障之外。窮人對醫(yī)療服務(wù)的利用不足與富人的過度利用正是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在弊端之一，而且，這些弱勢群體往往是那些本身還沒有被基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋的群體。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級化與較差的醫(yī)療可及性。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院，公立醫(yī)院原則上不以營利為目的，為公眾提供在經(jīng)濟(jì)可承受范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，但是在醫(yī)療體制產(chǎn)業(yè)化的浪潮推動下以及政府的公共性流失影響下，現(xiàn)如今，公立醫(yī)院已明顯成為有著利潤訴求的壟斷性“企業(yè)集團(tuán)”，它固化了以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥不分的運(yùn)作模式，在利益驅(qū)動之下，掩飾理性經(jīng)濟(jì)人的真實(shí)身份，這種制度邏輯悖論，源自發(fā)改委、衛(wèi)生部門等實(shí)際定價(jià)機(jī)制管理部門對隱性收入的剛性需求和產(chǎn)業(yè)鏈中錯綜復(fù)雜的各個環(huán)節(jié)的二次均衡博弈。而且，公立醫(yī)院往往集中在大城市這種經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地帶，往往是稀缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的代名詞；不斷膨脹的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療供給之間形成的鮮明落差，更強(qiáng)化了公立醫(yī)院的這種絕對利益導(dǎo)向角色，在利益誘導(dǎo)需求的激勵下，公眾的話語權(quán)和信息弱勢與公立醫(yī)院強(qiáng)大的談判能力和醫(yī)生的信息權(quán)威優(yōu)勢引起的非對稱性關(guān)系成為一個既定事實(shí)。對于非公立醫(yī)院，國家依出臺了鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策意見，意圖推進(jìn)形成多元化辦醫(yī)格局，但是在當(dāng)前社會背景下，這樣的改革嘗試，不能寄予太高的期望，因?yàn)楣⑨t(yī)院的地位不可撼動以及非公立醫(yī)院相關(guān)立法機(jī)制的欠缺極有可能會導(dǎo)致此類改革胎死腹中。我國“看病難，看病貴”問題的歷史淵源就在于此。

由于醫(yī)療衛(wèi)生資源向大城市積聚、衛(wèi)生費(fèi)用的高昂、家庭經(jīng)濟(jì)貧困，導(dǎo)致了醫(yī)療保障的不可及性加劇。首先在于醫(yī)療保障的覆蓋范圍，據(jù)調(diào)查，除職工醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)保、居民醫(yī)保和其他類型的醫(yī)療保障之外，城市地區(qū)未參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為28.1%，農(nóng)村地區(qū)未參保率為7.5%。其次為調(diào)查家庭到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離及時間，城鎮(zhèn)地區(qū)具有較高的可及性，城市到醫(yī)療點(diǎn)距離構(gòu)成不足一公里的占83.5%，五公里及以上占0.5%，城市去醫(yī)療點(diǎn)花費(fèi)時間十分鐘及以內(nèi)的占80.2%，30分鐘以上占0.7%，反觀農(nóng)村，農(nóng)村到醫(yī)療點(diǎn)距離構(gòu)成不足一公里占58%，五公里及以上占6.3%，農(nóng)村去醫(yī)療點(diǎn)花費(fèi)時間十分鐘及以內(nèi)占65.6%，30分鐘以上占5.7%，這兩項(xiàng)指標(biāo)農(nóng)村都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市，考慮到不同地區(qū)之間的地形差異、交通便利程度和醫(yī)療設(shè)施的便捷性等實(shí)際情況，醫(yī)療可及性有著不同的解釋。第三是經(jīng)濟(jì)、費(fèi)用問題與可及性。我國農(nóng)民未就診比例占37.8%，其中表示經(jīng)濟(jì)困難的占21.0%，就診太貴的占7.8%，而其他原因占33.9%，這很大比例也是涉及到費(fèi)用的因素。居民未就診比例37.3%，經(jīng)濟(jì)困難的占15.5%，就診太貴的占7.8%，其他原因占40.7%；在兩周患病未治療原因構(gòu)成方面，城市居民表示經(jīng)濟(jì)困難的占23.2%，農(nóng)民表示經(jīng)濟(jì)困難的占30.6%；在需住院病人未住院原因構(gòu)成中，城市居民經(jīng)濟(jì)困難占比67.5%，農(nóng)民經(jīng)濟(jì)困難占比為71.4%；在衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性及居民滿意度方面，41.2%（城市43.5%，農(nóng)村40.5%）的門診患者對就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)表達(dá)了不滿，城市地區(qū)最不滿意的方面第一位為醫(yī)療費(fèi)用高（20.3%），農(nóng)村地區(qū)最不滿意的前52個方面為：設(shè)備環(huán)境差（18.9%）和醫(yī)療費(fèi)用高（13.3%），而在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，城市地區(qū)最不滿意的第一方面原因是醫(yī)療費(fèi)用高（33.0%），農(nóng)村地區(qū)最不滿意的第一方面原因是：醫(yī)療費(fèi)用高（24.8%）。根據(jù)對以上數(shù)據(jù)的分析得出，雖然我們近年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展成就舉世矚目，但是仍舊存在著數(shù)量不菲的經(jīng)濟(jì)困難群體，他們對醫(yī)療的需求因?yàn)樽陨斫?jīng)濟(jì)收入的不足而無法得到及時滿足，這一方面是由于貧困，另一方面是有限的積蓄和不足的醫(yī)療保險(xiǎn)償付額度束縛了對不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用的填平作用。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不可及性，以及“因病致貧”和“因貧致病”的惡性循環(huán)成為我國消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化和建設(shè)和諧社會的重大問題。

第三是地域之間的層級化，在我國是指城市和農(nóng)村、不同地區(qū)的差異。城市與農(nóng)村之間的差距是全方位的，表現(xiàn)在衛(wèi)生費(fèi)用方面，根據(jù)調(diào)查，2008年衛(wèi)生總費(fèi)用城鄉(xiāng)構(gòu)成中，城市為11255.0億元，占77.4%；農(nóng)村為3280.4億元，占22.6%，人均衛(wèi)生費(fèi)用中城市為1862.3元，農(nóng)村為454.8元，城市為農(nóng)村的4倍，當(dāng)然這方面有物價(jià)、生活水平、醫(yī)院等級等因素在，但不可忽視的是，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資源配置不合理，農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的嚴(yán)峻現(xiàn)狀在很多地區(qū)依舊上演著。而且我國醫(yī)療的財(cái)政支出在城鄉(xiāng)之間呈現(xiàn)不合理的比例，占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民享受到的財(cái)政補(bǔ)貼數(shù)量非常的有限，無法滿足基本保健需求。

另外，我國醫(yī)療資源配置極不合理，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)和城市集中了我國大部分衛(wèi)生資源，而城市衛(wèi)生資源又主要集中在少數(shù)大醫(yī)院，也就是說80 %左右的衛(wèi)生資源集中在城市，城市中80 %的衛(wèi)生資源又集中在大醫(yī)院；地區(qū)間的醫(yī)療保障待遇不公平，異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，中西部貧困地區(qū)是勞動力的重要輸出地，輸出勞動力在東部發(fā)達(dá)地區(qū)打工并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但是由于醫(yī)保賬戶難以在地區(qū)間轉(zhuǎn)移以及異地就醫(yī)難題的存在，致使勞動者在發(fā)達(dá)地區(qū)繳費(fèi)，回到家鄉(xiāng)遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)卻無法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這種原因直接導(dǎo)致農(nóng)民工退保潮的現(xiàn)象發(fā)生。

此外，統(tǒng)籌層次較低，例如新型農(nóng)村合作醫(yī)療則主要在縣級統(tǒng)籌，過低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效果，增加了管理成本。而且由于我國地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在地域上過于分散導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)狀況差的地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)積極的籌資能力也較差，從而加劇了不同地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)可獲得性的不平等。

四、結(jié)論

我國醫(yī)療保障制度層級化特征較為明顯，主要表現(xiàn)為不同保險(xiǎn)計(jì)劃之間、地域之間和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及就醫(yī)的可及性等三個方面，這種層級化特征是對社會主義公平、公正理念的背叛，與和諧社會建設(shè)的目標(biāo)大相徑庭，有悖于保障人民的基本公民權(quán)益的制度出發(fā)點(diǎn)，而形成一種制度的悖論，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，我們必須對這種層級化特征加以制度化糾正。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心編.中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究:第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告.北京,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.[2]2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).（作者簡介：郭官洲（1987-），男，浙江寧海人，武漢大學(xué)社會保障研究中心碩士研究生,研究方向:社會保障。

第二篇：關(guān)于中國醫(yī)療保障制度

（原創(chuàng)）中國需要什么樣的醫(yī)療保障制度

中國需要什么樣的醫(yī)療保障制度

作者：醒思

醫(yī)療保障制度改革(以下簡稱醫(yī)改)，事關(guān)每一個國民的健康、生活，因此，它必然牽動著全國人民的心。非常遺憾的是，改革開放20多年來，雖然我國的經(jīng)濟(jì)建設(shè)取得了巨大的進(jìn)步，但是，醫(yī)改卻非常失敗，而且至今仍看不到有什么實(shí)質(zhì)性的起色。據(jù)最新資料顯示，在醫(yī)療資源分配的公平性方面，我國位居全球191個國家的倒數(shù)第四位。現(xiàn)在，這個問題已經(jīng)引起了占總?cè)丝诖蠖鄶?shù)的中、低收入人群的強(qiáng)烈不滿，成為社會不和諧的最強(qiáng)音！上層在作急，精英們在狡辯，老百姓在期盼，但迄今為止，堂堂十三億之眾，還沒有人提出一套完整的、完全適合中國的醫(yī)改方案。也許醫(yī)改確實(shí)太難，正如咸郎平教授所言，世界上還沒有一個國家醫(yī)改是完全成功的(包括美國)。也許中國的國情太特殊，不但人口最多，單是農(nóng)村人口就有近八億。所以，即使國外比較成功的經(jīng)驗(yàn)?zāi)玫街袊鴣硪残胁煌ǎ踔吝m得其反。

咸郎平教授的話使我吃驚不小，原來，當(dāng)今世界最發(fā)達(dá)的美國醫(yī)改也是不成功的，那么醫(yī)改成功的標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？據(jù)我分析，醫(yī)改不但涉及全民，涉及政府，而且還涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司和市場，任何一方不滿意都不能算是完全成功。美國實(shí)行政府和個人共同出資購買醫(yī)療保險(xiǎn)，2003年,美國投入的國民醫(yī)療費(fèi)用一共16790億美圓，占當(dāng)年GDP的15。3%，其中政府投入占46%(我國為16%)，保險(xiǎn)公司投入占36%，個人投入僅占16%(我國為55%)。即使政府投入如此巨大，也只能覆蓋25%的人口，占總?cè)丝?5%(約3800萬人)的窮人無任何保障。北歐國家實(shí)行高福利，全民免費(fèi)醫(yī)療，老百姓很滿意，但政府不堪重負(fù)，難以維計(jì)。俄羅斯人均GDP3000美圓左右，政治上已實(shí)行民主，但醫(yī)療保障(以下簡稱醫(yī)保)仍實(shí)行前蘇聯(lián)的社會主義福利制度，政府負(fù)擔(dān)沉重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無活力，政府想改革，但老百姓不同意，只好維持。日本根據(jù)個人收入狀況決定政府和個人承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)的比例，假如在中國，一定會變得無法操作。如果說以上都是發(fā)達(dá)國家或較發(fā)達(dá)國家，中國不能比，那么，和我們國情最接近的印度相比呢？印度的人均GDP只有我國的50%左右，政府每年只投入幾十億美圓就做到了全民免費(fèi)醫(yī)療，至于醫(yī)療設(shè)施、技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量如何則另當(dāng)別論，但僅此一面就令我們既羨慕而又汗顏。

縱觀各國的醫(yī)保制度，盡管千差萬別，各具特色，但有一條是共同的，那就是沒有哪一個國家把醫(yī)療完全推向市場，政府基本不管。客觀地說，醫(yī)療市場化并非有百害而無一利，最大的好處當(dāng)然是政府的負(fù)擔(dān)大大減輕；其二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)施大大增加甚至過剩，醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)質(zhì)量也得到提高。但另一方面，大部份老百姓看不起病、住不起院已成為不爭的事實(shí)。于是，社會出現(xiàn)了不和諧，醫(yī)療資源向城市傾斜，占去了資源總量的80%，占人口70%的農(nóng)村醫(yī)療被邊緣化；醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)商勾結(jié)、醫(yī)療腐敗事件層出不窮；藥品價(jià)格高居不下，暴漲的醫(yī)療費(fèi)用擊倒了多少低收入無保障的弱勢人群，演繹了多少悲慘的故事；老百姓怕生病，有錢也不敢用，只能存在銀行以備萬一。接下來就是消費(fèi)持續(xù)低迷，無論國家怎樣刺激消費(fèi)，銀行存款就是下不來，市場消費(fèi)就是起不來。這些社會普遍存在的現(xiàn)象，已經(jīng)不是老百姓滿不滿意的問題，而是直接影響到了國家的政治、經(jīng)濟(jì)和發(fā)展。在一個<憲法> 中寫著社會主義的國度里，這不能不說是一件天大的事情！

改革開放前，我國城市企、事業(yè)實(shí)行的是蘇聯(lián)式醫(yī)保制度，國家負(fù)擔(dān)重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，服務(wù)質(zhì)量差，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。文化大革命中，農(nóng)村推行合作醫(yī)療(赤腳醫(yī)生)，隨著文化大革命的結(jié)束也隨之夭折。改革開放后，醫(yī)保從一個極端走向另一個極端---市場化，結(jié)果失敗得更慘。國外的制度不能用，國內(nèi)的無法用，中國到底需要什么樣的醫(yī)保制度呢？筆者根據(jù)國外的一些先進(jìn)、合理的制度，結(jié)合我國特殊的國情，經(jīng)過較長時間的研究和思考，提出以下醫(yī)改方案，以供網(wǎng)友探討和有關(guān)國家決策機(jī)關(guān)參考。

方案總體框架：國家主導(dǎo)，個人參與，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，分層覆蓋，全民受益。

一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,以全民合作醫(yī)療為基礎(chǔ)，城市以五萬人為基本單元，建立社區(qū)公立（非盈利牲）合作醫(yī)院(以下簡稱社區(qū)醫(yī)院)。所謂公立，就是醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及前期醫(yī)療設(shè)備由國家投資，所有權(quán)歸國家所有。社區(qū)醫(yī)院由政府考核指定或采取招投標(biāo)的方式?jīng)Q定。社區(qū)內(nèi)每一個居民(包括有臨時居所的居民和戶口不在當(dāng)?shù)氐拇蟆⒅袑Ｔ谛W(xué)生、軍人等)，每年繳納100-150元(根據(jù)不同地區(qū)而定)醫(yī)保費(fèi)，辦理城市合作醫(yī)療卡，實(shí)行電腦管理。個人年收入高于3000元低于4000元的，由政府給于40%的補(bǔ)貼；個人年收入低于3000元高于2000元的，由政府補(bǔ)貼60%--80%；個人年收入低于2000元者，由政府全額補(bǔ)貼(這部份人約占15%-20%)。有條件的地方，可對所在地的在校大、中專學(xué)生、軍人實(shí)行全額補(bǔ)貼。居民每次看病只需交5元錢掛號費(fèi)，其余的費(fèi)用全免，包括診斷、治療、藥物、住院等費(fèi)用。未辦理城市合作醫(yī)療卡的所在地居民及臨時流動人員就診，應(yīng)全額收費(fèi)。每個醫(yī)院配醫(yī)護(hù)人員20-30人，人均月工資2000-3000元(保證醫(yī)療質(zhì)量所必須)，掛號收入主要用于醫(yī)護(hù)人員獎金(根據(jù)醫(yī)療技術(shù)、工作量、服務(wù)質(zhì)量而定)，以調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，保證資源的合理利用(如小病大治之類)。照此收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個社區(qū)醫(yī)院的年收入約500-750萬元，包括掛號收入(以人均一年就診一次計(jì))約525-775萬元，除開醫(yī)護(hù)人員的工資、獎金、辦公費(fèi)、設(shè)備添置、維護(hù)等費(fèi)用，約有82%-85%的收入可直接用于患者，足以維持其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位(每個鄉(xiāng)大約2-3萬人)，以現(xiàn)有鄉(xiāng)級衛(wèi)生院為基礎(chǔ)，設(shè)立農(nóng)村鄉(xiāng)立合作（非盈利牲）醫(yī)院(以下簡稱鄉(xiāng)立醫(yī)院)。所謂鄉(xiāng)立，就是醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及前期醫(yī)療設(shè)備由政府投資，所有權(quán)歸政府所有。所在鄉(xiāng)居民每人每年繳納60-100元(根據(jù)不同地區(qū)而定)醫(yī)保費(fèi)，辦理農(nóng)村合作醫(yī)療卡，實(shí)行電腦管理。以村或個人為單位，凡人均年收入高于5000元的，此項(xiàng)費(fèi)用由個人全額承擔(dān)；年人均收入低于5000元高于3000元的,國家給予20%-40%的補(bǔ)貼；年人均收入低于3000元高于1000元的,由國家補(bǔ)貼50%-80%；年人均收入低于1000元的,由國家全額補(bǔ)貼。居民每次看病除需交5元錢的掛號費(fèi)(特困戶可免交)外，其余費(fèi)用全免(免費(fèi)內(nèi)容和城市社區(qū)醫(yī)院同)。照最低人數(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個鄉(xiāng)立醫(yī)院年收入約130-165萬元(包括掛號費(fèi))，每個醫(yī)院配備20-25名醫(yī)護(hù)人員，每人月平均工資1500-2000元，掛號收入主要用于醫(yī)護(hù)人員獎金(分配同城市社區(qū)醫(yī)院)。城鄉(xiāng)合作醫(yī)療醫(yī)院所收醫(yī)保費(fèi)實(shí)行年終決算、審計(jì)，醫(yī)護(hù)人員工資只能在核定范圍內(nèi)，未用完的資金由政府監(jiān)管部門凍結(jié)，移入下一。不足部份，在調(diào)整下一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上由政府補(bǔ)貼。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，以全國人均100元計(jì)算，每年可投入資金1300億元，比2005年國家對醫(yī)療衛(wèi)生的總投入還多100億元，其中個人投入(按80%計(jì)算)約1040億元，國家投入約260億元。

合作醫(yī)療具有保險(xiǎn)和互助的雙重功能，本來是很適合中國國情的，但過去曾兩度在農(nóng)村推行都?xì)w于失敗。最近正在試行的農(nóng)村新合作醫(yī)療制度在原有基礎(chǔ)上增加了大病統(tǒng)籌，盡管國家加大了投入，但仍然暴露出不少問題，前景并不樂觀。比如，農(nóng)村每年都有上億人外出打工，這一部份人的醫(yī)保怎么解決？還有不少貧困人口，即使國家給予一定的補(bǔ)貼仍看不起病，更不用說有些疾病縣級以下醫(yī)院根本就無法解決。筆者以為，出現(xiàn)上述問題的根本原因并不在于合作醫(yī)療本身，主要原因在于：

1、投入太少(包括國家和個人的投入)，不足以維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，由此導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員收入低，工作條件差，對相關(guān)人才缺乏吸引力；另一方面，由于農(nóng)村醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)條件差，對患者同樣沒有吸引力。

2、城鄉(xiāng)分割，不符合市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和要求，動態(tài)適應(yīng)功能差。

3、和合作醫(yī)療相關(guān)的操作規(guī)范、管理及監(jiān)管制度、措施缺失或執(zhí)行不力。

4、缺乏創(chuàng)新，特別是缺乏戰(zhàn)略性創(chuàng)新，不能適應(yīng)新的形勢。這些問題在本方案中都給予了充分地考慮。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的合作醫(yī)療的最大特點(diǎn)是覆蓋面廣，可全面覆蓋全國城鄉(xiāng)人口(包括流動人口)，在個人和國家都花錢不多的條件下，能為全體國民提供基本的醫(yī)療保障；大部份患者可以就近、即時就醫(yī)，方便、節(jié)約；不至于小病拖成大病，大病拖成不治之??；而且能使醫(yī)療衛(wèi)生資源配置傾于優(yōu)化和合理。它的主要功能是解決占疾病總量約80%的常見病、多發(fā)病、慢性病，還可兼做社區(qū)(鄉(xiāng))的疾病預(yù)防，健康知識的宣傳、普及工作，為醫(yī)改的進(jìn)一步深化打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。由于在政府主導(dǎo)下，全民參與，不但可以兼顧國家和個人兩方面的合理負(fù)擔(dān)，形成強(qiáng)大合力，而且還能把建國以來積累起來的醫(yī)療衛(wèi)生資源充分利用起來。國家在各個時期不斷投入建設(shè)的各級國有、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布全國城鄉(xiāng)，連最貧困的邊遠(yuǎn)山區(qū)也有鄉(xiāng)級衛(wèi)生院，近年來，這些機(jī)構(gòu)又得到大力更新和擴(kuò)建，這些就是城鄉(xiāng)公立合作醫(yī)療的基礎(chǔ)。但要使這套制度有效實(shí)施、運(yùn)轉(zhuǎn)，還需要注重和解決好以下幾個關(guān)鍵問題。

1、個人投入合作醫(yī)療的資金交給誰，由誰來監(jiān)督、管理？第一個選擇是政府的有關(guān)執(zhí)能部門，由政府統(tǒng)一收取、分配和管理醫(yī)保資金。這樣做的好處是，資金整體比較安全，老百姓比較放心，也便于政府投入和區(qū)域劃分的調(diào)控。其可能出現(xiàn)的弊端是，資金可能被腐敗份子貪污或挪用。為了得到更多的資金，掌握資金分配權(quán)的機(jī)構(gòu)和個人可能成為合作醫(yī)院公關(guān)、行賄、討好的對象。還可能出現(xiàn)犯罪份子相互勾結(jié)，合謀騙取資金，然后進(jìn)行分贓等情況。第二個選擇是將醫(yī)保費(fèi)直接交所在地合作醫(yī)院，國家投入部份也直接對醫(yī)院，政府負(fù)責(zé)監(jiān)管。其好處是沒有任何中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院可以直接把資金投入醫(yī)療，資金的利用效率較高。其弊端是資金的總體安全性較差，假設(shè)有人卷席而逃，醫(yī)院就可能倒閉，整個社區(qū)居民只能是望洋興嘆。此外，社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院之間可能不按劃定區(qū)域收費(fèi)，造成相互爭奪病源，從而打亂合作醫(yī)療的正常秩序。第三個選擇是將醫(yī)保費(fèi)按政府劃分的區(qū)域交指定銀行，由銀行制發(fā)合作醫(yī)療卡并控制資金支取。社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院可分期到銀行支取應(yīng)得資金，每月支取額不得超過全年資金總額的8.3%，特殊情況下需要超支的，須經(jīng)政府監(jiān)管部門批準(zhǔn)，批準(zhǔn)人及直接責(zé)任人對批準(zhǔn)資金的安全承擔(dān)連帶責(zé)任。這種方式的最大好處是，資金的整體及部份安全都比較有保障，居民交費(fèi)方便。弊端是醫(yī)院不能直接獲得收入信息。

2、社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的院長只能選舉絕不能委任。原因很簡單，大量來自社會的現(xiàn)象說明，委任必然產(chǎn)生腐敗，因?yàn)楸晃握呖梢灾粚ξ稳素?fù)責(zé)而不對其他人負(fù)責(zé)，其他人無權(quán)對其進(jìn)行監(jiān)督。對于被委任者來說，由于利益的驅(qū)使，最重要的事情是如何討好上司，而不是其他。試想，老百姓把錢集中交給一個可以對自己不負(fù)責(zé)的人來支配和使用，將可能出現(xiàn)什么樣的后果呢？假設(shè)他(她)不顧醫(yī)療質(zhì)量，在醫(yī)院中安插親信，重用庸才，增大不合理開支，老百姓一點(diǎn)辦法也沒有。假設(shè)他(她)和藥商勾結(jié)，抬高藥價(jià)，從中受賄，實(shí)則為變相貪污老百姓的救命錢，老百姓同樣無可奈何。假設(shè)他(她)用醫(yī)保費(fèi)討好上司，吃、喝、玩、樂，甚至向上司行賄，導(dǎo)致費(fèi)用超支，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，等于置老百姓的生死于不顧，老百姓也只能干登眼。如果出現(xiàn)此類現(xiàn)象，老百姓還有興趣和熱情參加這樣的合作醫(yī)療嗎？所以，社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的院長只能由本醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)居民代表進(jìn)行民主選舉，從本醫(yī)院產(chǎn)生，兼職而非專職，而且最好是一年一選，連選連任。總而言之，必須把社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院置于政府和社區(qū)居民的雙重監(jiān)督之下，才能確保城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和健康發(fā)展。

3、社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院不能是壟斷性的，必須有競爭和淘汰機(jī)制，包括醫(yī)院之間，醫(yī)護(hù)人員之間的競爭與淘汰，否則，醫(yī)院的質(zhì)量將會越來越差。具體辦法是：(1)政府監(jiān)管部門在每個社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院設(shè)立投訴箱、電話及電子郵箱，收集社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)院的反應(yīng)信息，在此基礎(chǔ)上每年對醫(yī)院進(jìn)行一次考核、評定，可邀請社區(qū)居民代表參加。對社區(qū)居民普遍意見較大，負(fù)面反應(yīng)強(qiáng)烈，多次違反或嚴(yán)重違反監(jiān)管規(guī)定的醫(yī)院，應(yīng)取消其社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院的資格或?qū)嵭兄亟M；對工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、違反醫(yī)療道德，不作為，索賄、受賄，對患者態(tài)度惡劣或服務(wù)質(zhì)量低劣的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)不定期地作出警告、解除聘用合同、暫停、直至吊銷其執(zhí)業(yè)資質(zhì)等處分。

4、對個人而言，是否參加合作醫(yī)療不能憑自愿，只能是強(qiáng)制。因?yàn)?，參加合作醫(yī)療，不僅是對每一個社會成員負(fù)責(zé)，同時也是每一個公民對社會的義務(wù)。所以，所有社會成員都必須參加，否則社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。一是法律強(qiáng)制，二是制度強(qiáng)制。國家應(yīng)明確規(guī)定，凡不參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療者，不得享受其他醫(yī)療衛(wèi)生公共福利--包括單位的相關(guān)福利；符合政府補(bǔ)助條件的，不予補(bǔ)助；保險(xiǎn)公司不于承保。

5、個人參與合作醫(yī)療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而制定，切忌全國一刀切，同時還要根據(jù)宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展情況逐年適時進(jìn)行調(diào)整?？偟脑瓌t就是要保證合作醫(yī)療制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和老百姓的合理負(fù)擔(dān)。以上收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只是筆者根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況提出的大至范圍。

6、政府應(yīng)適時制定相關(guān)的操作規(guī)范、管理及監(jiān)管制度，落實(shí)專門的監(jiān)管機(jī)關(guān)，還需制定嚴(yán)格的個人收入審查程序，以防止有人鉆空子。整套新制度可先在一個較小范圍內(nèi)(如一個縣或地、市、州范圍內(nèi))試點(diǎn)，取得成功和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后再擴(kuò)大范圍，逐步全面推開。

如果做到了以上幾條，不但城鄉(xiāng)合作醫(yī)療可以順利推進(jìn)，而且市場藥價(jià)也可能大幅下降，藥品市場的混亂將得到有效扼制。因?yàn)楹献麽t(yī)療醫(yī)院遍布全國城鄉(xiāng)，成為藥品最大的用戶，這種體制已經(jīng)決定，合作醫(yī)療醫(yī)院只能選擇質(zhì)量可靠，價(jià)格相對較低的藥品，通過不正當(dāng)手段牟取暴利的藥品中間商的市場空間將被大大壓縮，藥價(jià)豈有不降之理。此外，從醫(yī)院自身利益出發(fā)，開大處方的現(xiàn)象也將隨之消失。

二、區(qū)域公立醫(yī)院(以下簡稱區(qū)域醫(yī)院)。占疾病總量約80%的常見病、多發(fā)病、慢性病可以就近在社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院得到治療，剩余約20%的重、大病、疑難病社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院不能解決怎么辦呢？這就還需要另一個層次---區(qū)域醫(yī)院。所謂區(qū)域醫(yī)院就是按縣級以上行政區(qū)劃組建的國有醫(yī)院。主要包括縣級、市(地、州)級、省(直轄市、自治區(qū))級、國家級的國有醫(yī)院。這類醫(yī)院的主要特點(diǎn)是，較社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院容量更大，設(shè)施更齊備，醫(yī)療技術(shù)相對較高，可以承擔(dān)社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院不能解決的疾病。這部份醫(yī)院是目前費(fèi)用最昂貴、收費(fèi)最高、醫(yī)療腐敗最集中、老百姓負(fù)擔(dān)最重、意見最大的對象，如果這一部份醫(yī)療費(fèi)用全部由患者承擔(dān)，無論是城市還是農(nóng)村，對于大部份低收入無醫(yī)保的人群來說，只能是望而怯步。另一方面，由于費(fèi)用高且極不規(guī)范，保險(xiǎn)公司也不敢大規(guī)模涉足醫(yī)療保險(xiǎn)，即使有，大部人也買不起。根據(jù)俄羅斯的經(jīng)驗(yàn)，如果這類醫(yī)院只收藥品費(fèi)(無地域及戶口限制)，其余費(fèi)用由國家承擔(dān)(不包括器官移植費(fèi))，情況又會怎樣呢？

第一，醫(yī)療費(fèi)將大大降低，無論城市、農(nóng)村，大部份中等收入或加入醫(yī)保的人群都能承擔(dān)。

第二，保險(xiǎn)公司只對區(qū)域醫(yī)院的藥品費(fèi)承保(針對加入合作醫(yī)療者)，保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，可大規(guī)模開展醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)費(fèi)也可隨之降低；保險(xiǎn)面必然擴(kuò)大。另一方面，保險(xiǎn)公司還可以開展多品種人壽醫(yī)療保險(xiǎn)，如意外傷害險(xiǎn)，普通醫(yī)療保險(xiǎn)，特殊醫(yī)療保險(xiǎn)(癌癥、器官移植等)，私立醫(yī)療保險(xiǎn)等，老百姓可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力和需要購買。按照現(xiàn)有制度，機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位的職工，必須購買醫(yī)保，由所在單位和個人按比例共同出資，這一部份不但可以保留，而且還應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制性擴(kuò)大到私營、合資、股份制、合伙等企業(yè)的招聘制員工(包括農(nóng)民工)。在這種條件下，假設(shè)全國有50%的人(美國為70%)購買醫(yī)療保險(xiǎn)，每年人均1000元，單是此筆投入一年就可達(dá)6500億元。

第三，政府投入不增加。由于有了社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院，需要國家投資的區(qū)域醫(yī)院范圍大大縮小，全國此類醫(yī)院約2800余家。另一方面，醫(yī)療費(fèi)用中最大一筆藥品費(fèi)已由患者或保險(xiǎn)公司承擔(dān)，國家承擔(dān)的僅有醫(yī)院的基本建設(shè)(大部份原來已投入)，醫(yī)療設(shè)備設(shè)施添置、更新、維護(hù)，非藥品原材料，員工工資(不包括獎金，獎金來源后述)，辦公費(fèi)等。即使按平均每年每個區(qū)域醫(yī)院投入1000-1500萬元，全國每年投入不過300-420億元，包括社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)療投入的約260億元，國家一年投入的資金共560-680億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2005年投入的1200億元，但實(shí)際效果很可能要大得多。

區(qū)域醫(yī)院需要解決的幾個關(guān)鍵問題：

1、為了保障醫(yī)療資源的合理配置和利用，避免浪費(fèi)，為了不斷提高區(qū)域醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量，使收入和醫(yī)院的科技含量及個人貢獻(xiàn)相適應(yīng)，以充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性、創(chuàng)造性，區(qū)域醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置適當(dāng)?shù)拈T坎，可分級按不同準(zhǔn)標(biāo)收取門診掛號費(fèi)。即縣級區(qū)域醫(yī)院門珍一次收取掛號費(fèi)10元，市(地、州)醫(yī)院20元，省(直轄市、自治區(qū))醫(yī)院30元，國家級醫(yī)院50元，此筆費(fèi)用全額由個人承擔(dān)。掛號收入主要用于醫(yī)護(hù)人員獎金，應(yīng)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、工作量、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行分配。

為了保證區(qū)域醫(yī)院的質(zhì)量，保留和吸引高技術(shù)人才，區(qū)域醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工資標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)高于同級公務(wù)員平均工資的50%-100%。

2、政府應(yīng)加強(qiáng)對區(qū)域醫(yī)院藥品價(jià)格的監(jiān)管，明確規(guī)定，區(qū)域醫(yī)院的藥品不能盈利，禁止向中間商購藥，只能直接向生產(chǎn)廠商訂購，違反者應(yīng)實(shí)行重處。同時應(yīng)在醫(yī)院設(shè)投訴箱、電話等，受理患者投訴；還應(yīng)定期在醫(yī)院和網(wǎng)上公布藥品出廠價(jià)及國家控制藥品價(jià)格。

3、隨著社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的正常運(yùn)行，區(qū)域醫(yī)院的病源將大大減少，因此醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、行政后勤人員也應(yīng)相應(yīng)壓縮，醫(yī)療腐敗，醫(yī)商勾結(jié)，索賄、受賄等丑惡現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)?shù)玫綇氐浊謇?。在此類醫(yī)院的現(xiàn)有體制下，這些問題是很難解決的，唯一的辦法是對醫(yī)院的當(dāng)權(quán)者實(shí)行民主選舉，舍此沒有第二條路可走，否則，就只能默認(rèn)上述丑惡現(xiàn)象的存在。

4、為了配合社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)療須全民參與的強(qiáng)制性規(guī)定，凡到區(qū)域醫(yī)院治病者，必須出示城鄉(xiāng)合作醫(yī)療卡，否則，不得享受區(qū)域醫(yī)院的公共福利，應(yīng)全額收費(fèi)。

三、私立醫(yī)院。即由個人投資或?qū)嵭泄煞葜?，不受國家資助和扶持，完全按市場機(jī)制運(yùn)作的醫(yī)院。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，不能沒有私立醫(yī)院。因?yàn)?，在激烈競爭的市場條件下，私立醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，引進(jìn)新技術(shù)，并不斷提高服務(wù)質(zhì)量，否則就難以生存。因此，它比公共福利性醫(yī)院更能夠吸引高技術(shù)人才，更有活力，它往往代表一個國家的最高醫(yī)療水平。這類醫(yī)院的服務(wù)對象主要是占人口少數(shù)的高收入人群。印度的經(jīng)驗(yàn)說明，在全民普及醫(yī)療保障的市場條件下，私立醫(yī)院的表現(xiàn)更顯突出，不但醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平得到迅速提高，而且收費(fèi)也不高。否則歐美等發(fā)達(dá)國家的公民就不會不遠(yuǎn)萬里，專門到印度的私立醫(yī)院治病。因此我國不但不應(yīng)限制私立醫(yī)院的發(fā)展，而且還應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展。除了城鄉(xiāng)合作醫(yī)院和公立區(qū)域醫(yī)院外，其他醫(yī)院應(yīng)一律推向市場，成為自食其力的私立醫(yī)院。這對提高我國的整體醫(yī)療水平將具有重要作用。

四、社會救助。據(jù)前面所述，通過城鄉(xiāng)合作醫(yī)院，可提供全民基本醫(yī)療保障。通過區(qū)域醫(yī)院又可覆蓋約20%的重、大疾病及疑難病，但即使區(qū)域醫(yī)院只收取藥品費(fèi)，最多也只能有60%--80%的人可以承擔(dān)，余下的這部份人如果得了社區(qū)醫(yī)院不能解決的疾病又怎么辦呢？這個問題往往是各國醫(yī)改中遇到的最大難題。如果這個問題不解決，就不能算是完整、理想的醫(yī)改方案。筆者認(rèn)為，解決這一難題的最好辦法就是設(shè)立醫(yī)療保障救助基金(以下商簡稱醫(yī)保基金)。資金來源：

1、國家可對月收入6000元以上者，按月收入總額征收0.5%的醫(yī)療保障稅，有這種收入的人以占總?cè)丝?0%、人均一年納稅額500元計(jì)算，每年可增加稅收650億元。其中拿出50%注入醫(yī)?；?其余50%注入教育)，國家再注入一定比例資金，交由地、市、州以上紅十字會掌控，制定出嚴(yán)格的監(jiān)督、審批程序制度，確有需要又符合申請條件者，可向當(dāng)?shù)丶t十字會提出申請。對虛報(bào)冒領(lǐng)者，應(yīng)以詐騙罪論處。

2、接受社會、國內(nèi)、外個人或團(tuán)體捐贈。

五、設(shè)立國家遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)中心，指導(dǎo)全國公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2005年，我國個人電腦及寬帶網(wǎng)絡(luò)消費(fèi)量已超過日本，達(dá)1.2億戶，居全球第二位。據(jù)預(yù)測，2010年，我國將超過美國，居全球第一。2004年底，我國首個IPV6主干網(wǎng)開通，規(guī)模全球之最，此項(xiàng)新技術(shù)可把現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)速提高1000倍，2010年前將投入大規(guī)模商用。遠(yuǎn)程醫(yī)療，是一項(xiàng)全新的高科技信息技術(shù)，其顯著特點(diǎn)是，信息傳輸快，容量大，覆蓋面廣，效率高，投資少，見效快，特別適合發(fā)展中國家。我國地廣人多，各地信息不對稱，發(fā)展極不平衡，特別是廣大農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療技術(shù)普遍比較落后。國家集中設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)中心，指導(dǎo)全國公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能以最低的成本，最快的速度，提高全國及農(nóng)村公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，對促進(jìn)全民醫(yī)療保障的實(shí)施和發(fā)展將起到不可估量的重大作用！

六、為了便于對本方案的理解，舉以下實(shí)例說明：

例

1、某市在校大學(xué)生，家住外地農(nóng)村，持有所在地城市合作醫(yī)療卡。在校學(xué)習(xí)期間突患急性肺炎，進(jìn)入學(xué)校所在地社區(qū)醫(yī)院住院治療，七天后全愈。個人只支付5元掛號費(fèi)，其余費(fèi)用全免。

例

2、某男，家住四川農(nóng)村，臨時到外地出差，突然中風(fēng)，經(jīng)當(dāng)?shù)貐^(qū)域醫(yī)院搶救脫險(xiǎn)，住院治療一個月后康復(fù)。因本人在所在地參加了社區(qū)醫(yī)療，持有農(nóng)村合作醫(yī)療卡，故醫(yī)院只收掛號費(fèi)和藥品費(fèi)。

例

3、某女，個體工商戶，戶籍農(nóng)村，住陜西某縣城(臨時居所)，持有居所地城市合作醫(yī)療卡，并購買了普通醫(yī)療保險(xiǎn)和特殊醫(yī)療保險(xiǎn)。因患嚴(yán)重腎小球腎炎，經(jīng)居所地社區(qū)醫(yī)院確診，建議到北京全國有名的某區(qū)域醫(yī)院做腎移植，患者依社區(qū)醫(yī)院的建議前往，經(jīng)三個月住院治療后康復(fù)，個人共支付掛號費(fèi)50元，其余費(fèi)用(藥品費(fèi)及器官移植費(fèi))由保險(xiǎn)公司全額支付。

4、某女，家住湖北農(nóng)村，到外地打工，臨產(chǎn)到打工地社區(qū)醫(yī)院做剖腹產(chǎn)，因未參加合作醫(yī)療，打工所在單位不予購買醫(yī)療保險(xiǎn)，社區(qū)醫(yī)院全額收費(fèi)，某女共支付醫(yī)療費(fèi)3000元。

5、某男，河南鄭州某企業(yè)下崗工人，年收入3000元，持有所在地城市合作醫(yī)療卡，無力購買醫(yī)療保險(xiǎn)。因患肺癌在當(dāng)?shù)貐^(qū)域醫(yī)院住院進(jìn)行手術(shù)及放、化療治療，三個月共需支付藥品費(fèi)1.5萬元，因本人無力支付，即向當(dāng)?shù)丶t十字會提出醫(yī)療保障救濟(jì)申請，經(jīng)紅十字會調(diào)查屬實(shí)，決定從醫(yī)?；鹬邢蚰衬刑峁┽t(yī)保救濟(jì)金1.5萬元。

6、某貧困山區(qū)鄉(xiāng)立醫(yī)院一少見病例，醫(yī)生無法確診，經(jīng)全國遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)中心專家網(wǎng)上指導(dǎo)，很快將患者治愈。

7、某私營企業(yè)老板，持有所在地合作醫(yī)療卡，并購買了私立醫(yī)療保險(xiǎn)。因患罕見疾病，社區(qū)醫(yī)院及區(qū)域醫(yī)院均無法治愈。經(jīng)醫(yī)生建議，到全國著名的某私立醫(yī)院治療，兩個月后全愈，其費(fèi)用由保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定支付。

第三篇：中國流動人口醫(yī)療保障制度

中國流動人口醫(yī)療保障制度

班級：公共衛(wèi)生系預(yù)防醫(yī)學(xué)101班

姓名：周姣姣 學(xué)號：111101501442

中國流動人口醫(yī)療保障制度

內(nèi)容摘要：文章從我國對流動人口醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展談起，闡述了不同時期我國對流動人口不同的醫(yī)療保障制度，也分別從陜西，西安等地方對流動人口醫(yī)療保障的實(shí)施和處理方案，及我國對流動人口醫(yī)療保障制度的不足和自己對中國流動人口醫(yī)療保障制度的建議和意見！

關(guān)鍵詞：流動人口

醫(yī)療保障

醫(yī)療保障制度

社會保障

戶籍制度

人力資源

社會福利

在說明中國流動人口醫(yī)療保障制度之前，先為你們解釋什么是流動人口？什么是醫(yī)療保障制度？流動人口是流動人口 recurrent population，是指離開戶籍所在地的縣、市或者市轄區(qū)，以工作、生活為目的異地居住的成年育齡人員。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個國家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會保險(xiǎn)制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。

改革開放以來，特別是十四屆三中全會以來，黨中央、國務(wù)院陸續(xù)做出一系列重大決策，積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革：1998年底開始在全國推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，實(shí)現(xiàn)由公費(fèi)勞保醫(yī)療的單位福利制度向社會保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌；2003年，開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，2008年在全國范圍推開；2003年、2005年分別建立農(nóng)村和城市醫(yī)療救助制度，對低保等困難群眾進(jìn)行救助；2007年，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，把學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員納入保障范圍，2009年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在全國全面推開。

經(jīng)過多年的改革和探索，中國特色“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系框架已基本形成。三縱，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)居民和農(nóng)村居民，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分?！叭龣M”即主體層、保底層和補(bǔ)充層。3項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了主體層；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈善捐助等制度對困難群眾參保和個人負(fù)擔(dān)給予幫助，構(gòu)成保底層；對于群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需求，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來滿足。

雖然我國對居民居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資，但是對于流動人口的醫(yī)療保障仍存在很大問題！對于流動人口來說，也沒有真正的社會福利，幾乎也沒有社會救助，因?yàn)樯鐣戎话阈枰獞艏疄榍疤?，社會保險(xiǎn)最多，慈善事業(yè)處于社會救助和社會保險(xiǎn)之間，也就是說，慈善事業(yè)對于流動人口的覆蓋面要廣于社會救助，因?yàn)榇壬剖聵I(yè)不需要以戶籍為前提。

據(jù)國家人口計(jì)生委發(fā)布的《中國流動人口發(fā)展報(bào)告2012》，2011年我國流動人口總量已達(dá)2.3億，占全國人口17%。國家計(jì)生委發(fā)布的《中國流動人口發(fā)展報(bào)告2011》提供了流動人口參加社會保障的最新現(xiàn)狀。報(bào)告指出；52%的就業(yè)流動人口未參加任何社會保險(xiǎn)，特別是在工傷風(fēng)險(xiǎn)較高的采掘、制造、建筑業(yè)中，參加工傷保險(xiǎn)的比例分別為58.4%、48.9%和25.1%，遠(yuǎn)未達(dá)到《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的全部參保要求。新生代農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)的比例更低，僅為10%左右，而參加新農(nóng)合和新型養(yǎng)老保險(xiǎn)的比例尚不到10%?！秷?bào)告》顯示，流動人口養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移比例低，異地接續(xù)仍然困難，在參加了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的流動人口被訪者中，74.7%沒有將養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到現(xiàn)工作城市。這將造成前期繳費(fèi)的失效，不能為流動人口未來生活帶來真正保障。不了解養(yǎng)老保險(xiǎn)接續(xù)政策以及接續(xù)手續(xù)復(fù)雜是流動人口未能進(jìn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)接續(xù)的主要原因。流動人口家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，低收入階層人不敷出問題嚴(yán)重，4.5%的流動人口家庭人均收入低于500元，27.0%的家庭人均收入低于1000元，20%的最低收入家庭收入與消費(fèi)支出比為1：1.12。社會保障是全社會特別是貧困人群的安全網(wǎng)，顯然在覆蓋流動人口方面制度效能存在嚴(yán)重的缺失。

由于我國流動人口多而雜，所以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保,也對流動人口實(shí)行醫(yī)療保障是十分困難的。原因是流動人口醫(yī)療保障主要存在三個問題:沒有參保、間斷參保和重復(fù)參保。首先,部分流動人口沒有參保。在非正規(guī)部門就業(yè)的流動人口,從來都是世界各國推行社會醫(yī)療保險(xiǎn)難以覆蓋的對象。其次,流動人口間斷參保。在新就業(yè)地,流動人口以前的參保年限自動“清零”,不能連續(xù)參保,影響了流動人口享受醫(yī)保退休待遇。第三,流動人口重復(fù)參保。三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際運(yùn)作過程中實(shí)行強(qiáng)制或半強(qiáng)制參保,加之城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有意吸收中小學(xué)生來降低基金風(fēng)險(xiǎn),出現(xiàn)不少重復(fù)參?，F(xiàn)象。這三大問題源于社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制的缺點(diǎn)和中國特有的體制缺陷,對實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保形成三大挑戰(zhàn)。

就目前而言，根據(jù)人力資源和社會保障部，衛(wèi)生部，財(cái)政部2009年12月31日頒布的《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，這也是目前我國對流動人口醫(yī)療保障的暫行辦法。自2010年7月1日起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）人員流動就業(yè)時，將能夠連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系將能夠順暢接續(xù)?！读鲃泳蜆I(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》共有13條，其中最重要的三條是下：

第三條，農(nóng)村戶籍人員在城鎮(zhèn)單位就業(yè)并有穩(wěn)定勞動關(guān)系的，由用人單位按照《社會保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其他流動就業(yè)的，可自愿選擇參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按照有關(guān)規(guī)定到戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。

第六條，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)，新就業(yè)地有接收單位的，由單位按照《社會保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無接收單位的，個人應(yīng)在中止原基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后的3個月內(nèi)到新就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)并參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由新就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知原就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，不再享受原就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。建立個人賬戶的，個人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，個人賬戶余額（包括個人繳費(fèi)部分和單位繳費(fèi)劃入部分）通過社會（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。

除此之外，許多地方規(guī)定，入戶分離居民，在異地居住一定年限后可以在當(dāng)?shù)剞k理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。一些地方規(guī)定，農(nóng)村戶籍人員（含子女）在城鎮(zhèn)長期定居的，有合法的房產(chǎn)證明、工商稅務(wù)注冊依據(jù)，且不回原籍參加新型合作醫(yī)療的，需要出具縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保證明，經(jīng)社保部門同意后在定居地登記機(jī)構(gòu)登記參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，農(nóng)村戶籍流動人口只能在限定條件下參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

就我們陜西而言，2009年5月26日，陜西省人力資源和社會保障廳廳長鬲向前在記者發(fā)布會上表示：今后3年，我們要重點(diǎn)做好居民醫(yī)療保障工作其中最重要的是以流動人員為重點(diǎn)，探索醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。各地要積極探索制定醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合繳費(fèi)年限互認(rèn)辦法；探索建立區(qū)域協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)管理服務(wù)由參保地向就醫(yī)地轉(zhuǎn)移。有條件的地區(qū)，可先行探索城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體制。除此，2012年09月26日，省法制辦、省公安廳召開《陜西省流動人口服務(wù)管理辦法》新聞發(fā)布會，該《辦法》已經(jīng)省政府2012年第13次常務(wù)會議通過，自10月1日起執(zhí)行?！掇k法》規(guī)定，流動人口應(yīng)當(dāng)在到達(dá)居住地之日起5個工作日內(nèi)，持居民身份證或者其他有效身份證明，向居住地公安派出所申報(bào)居住登記。流動人口持有效期為1年的居住證，可按規(guī)定享受政府保障性住房；依法參加社會保險(xiǎn)。也就是說，陜西流動人口享受市民待遇。對于西安，除此之外，還規(guī)定將流動人口中的孕產(chǎn)婦納入居住地醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)體系。逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)婦女生育基本醫(yī)療保?。òóa(chǎn)前檢查、住院分娩等）費(fèi)用社會承擔(dān)。

雖然中國及政府對流動人口的醫(yī)療保障制度不斷完善，不斷為人們著想，但是仍存在很多問題。比如財(cái)政投入相對不足，越來越軟。還有社會醫(yī)療保險(xiǎn)欠公平、低效率。處在不同地域和保險(xiǎn)系統(tǒng)的居民只有區(qū)域內(nèi)和系統(tǒng)內(nèi)的小范圍公平，難以保障人人享有公平的醫(yī)療待遇。我相信為了使全民更好地享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在今后的一個時期內(nèi)，中國將重點(diǎn)建設(shè)包括覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健，多層次的醫(yī)療保障體系。

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第四篇：中國醫(yī)療保障制度的改革

中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展、現(xiàn)狀及改革

學(xué)院：勞動經(jīng)濟(jì)學(xué)院專業(yè)：勞動關(guān)系

姓名：鄧盼盼

學(xué)號：2007053126

摘要

醫(yī)療保障，是社會保障工作的重中之重。我國的醫(yī)療保障事業(yè)隨著我國經(jīng)濟(jì)水平和社會的發(fā)展也歷經(jīng)了幾個時期：新中國成立初期，城鎮(zhèn)建立了面向企業(yè)職工和國家工作人員的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，農(nóng)村建立了面向全體農(nóng)民的合作醫(yī)療制度。改革開放以后，1998年建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年和2007年分別試點(diǎn)建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保障制度的發(fā)展與改革，對于保障和改善民生、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。但是，現(xiàn)階段由于缺乏完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，看病難、看病貴已經(jīng)成了億萬民眾的心病，醫(yī)療服務(wù)自然成為老百姓最為關(guān)注的社會問題，加快并深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革刻不容緩。

我國醫(yī)療保障制度形成的主要階段

我國的醫(yī)療保障制度主要經(jīng)歷以下的三個時期 Ⅰ醫(yī)療保障的初期

初期醫(yī)保制度的形態(tài)

建國初期，也是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度形成的初步時期。這一時期的醫(yī)保制度主要系現(xiàn)在兩大結(jié)構(gòu)和三大制度。兩個結(jié)構(gòu)即城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩個分支。三大制度即勞保醫(yī)療制度、公費(fèi)醫(yī)療制度及農(nóng)村合作醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療制度主要適用于企業(yè)，享受勞保醫(yī)療的職工患病到指定醫(yī)院就醫(yī)，基本上醫(yī)療費(fèi)用個人不用負(fù)擔(dān)。公費(fèi)醫(yī)療制度主要適用于機(jī)關(guān)、團(tuán)體和事業(yè)單位,符合政策的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷比例有所不同。農(nóng)村合作醫(yī)療，不用多說適用于我國的廣大農(nóng)民，是一種互助互濟(jì)的醫(yī)療保障制度，保障水平很低。

初期醫(yī)保制度的優(yōu)劣

醫(yī)療保障初期的醫(yī)保制度充分調(diào)動了廣大勞動者的生產(chǎn)積極性，有效的保障了廣大勞動者的身體健康。這個新制度的優(yōu)越性在于它把勞動者看病就醫(yī)由個人行為，轉(zhuǎn)變?yōu)閭€人、企業(yè)、社會和國家的共同責(zé)任。在醫(yī)療方面，確實(shí)地為廣大勞動者提供了保障。

與此同時，這一制度也存在著一些弊端。首先，就是缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療基金來源，在制度運(yùn)行中很大一部分的醫(yī)療費(fèi)用由國家擔(dān)負(fù)，導(dǎo)致對財(cái)政的壓力過大；同時也會造成一定程度的醫(yī)療資源浪費(fèi)。其次，醫(yī)療保障的管理和社會化的程度低，缺乏風(fēng)險(xiǎn)的互助共濟(jì)功能。Ⅱ醫(yī)療保障的探索時期

改革探索時期的醫(yī)保制度

任何一個制度的確立和運(yùn)行都要有與其適應(yīng)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會基礎(chǔ)。那么，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)制度不斷改革，所有制結(jié)構(gòu)、企業(yè)結(jié)構(gòu)都發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變。從單一的公有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展到公有經(jīng)濟(jì)，集體所有制經(jīng)濟(jì)共同運(yùn)行等這些變

化，勞保醫(yī)療制度、公費(fèi)醫(yī)療已不適應(yīng)改革發(fā)展的需要，這就需要醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行完善與改革。

現(xiàn)有制度的完善主要體現(xiàn)在兩方面：針對勞保醫(yī)療制度，探索退離休人員醫(yī)療費(fèi)用以及職工大病醫(yī)療費(fèi)用的社會統(tǒng)籌；本著以支定籌的原則，醫(yī)療費(fèi)用由國家、企業(yè)、個人三方負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了醫(yī)療基金互助共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。針對公費(fèi)醫(yī)療制度，實(shí)行經(jīng)費(fèi)與享受者個人掛鉤的辦法，享受者個人就醫(yī)時自負(fù)一定比例的醫(yī)療費(fèi)；增強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療享受者的節(jié)約意識，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革體現(xiàn)在三方面：首先是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革試點(diǎn)，明確職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集方法，建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度，建立了

管理和監(jiān)督制度，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約。其次是新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，本著多方籌資、農(nóng)民自愿參加的原則，在全國進(jìn)行新農(nóng)合試點(diǎn)。此外就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革，把不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的大、中、小學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民。

改革探索時期醫(yī)保制度的優(yōu)劣

改革探索時期改革了原有的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度；建立以社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在鞏固城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助制度，有中國特色的醫(yī)療保障體系框架初步形成。在保障對象上實(shí)現(xiàn)從城鎮(zhèn)職工到城鎮(zhèn)居民的延伸；在籌資機(jī)制上實(shí)現(xiàn)從單一籌資到多元籌資的延伸；在保障方式上實(shí)現(xiàn)從單一保障到多種保障的延伸。

與此同時，在探索的道路上我們也看到了一些問題，例如職工醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)籌基金超支問題、繳費(fèi)基數(shù)問題以及新農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平依然不高，登記、理賠程序繁雜等等，還需要更好的解決。Ⅲ醫(yī)療保障的建設(shè)與完善時期

建設(shè)、完善時期的醫(yī)保制度

完善現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度，加快發(fā)展步伐是這一時期的主要目標(biāo)。政府進(jìn)一步加大了對醫(yī)療保障事業(yè)的財(cái)政投入；規(guī)劃統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系建設(shè)，促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展；強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的調(diào)控和制約，建立有效的監(jiān)督管理機(jī)制；堅(jiān)持三改并舉，推進(jìn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的改革。

我國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀及問題

Ⅰ我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系

我國的醫(yī)療保障體系主要有三個層次，第一層也就是最底層，由社會慈善救助和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助組成；第二層也就是主干層主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療；第三層即補(bǔ)充層，主要由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)組成。2004-2008全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從1.09億人，增加到3.18億，截至2010年底，已達(dá)到約4億人；2009年6月底，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)為8.3億人。由此可見，我國的醫(yī)療保障覆蓋范圍廣泛，參保人數(shù)近年來增長快速。

Ⅱ我國醫(yī)療保障制度的一些問題

首先，城鄉(xiāng)居民保障人群還沒有做到全覆蓋。現(xiàn)行制度中參保提倡是“政府引導(dǎo)、自愿參加”，實(shí)際工作中存在保障遺漏人群，大致分為三種類型：無繳費(fèi)能力的貧困人群、未感受到疾病之憂的健康人群、無醫(yī)療費(fèi)用支付之憂的富裕人群。其次，是不穩(wěn)定就業(yè)人群其身份在職工與居民之間轉(zhuǎn)變，所屬不同類型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能隨之轉(zhuǎn)換，影響參保積極性。

另一方面是數(shù)量龐大的流動人口在全國范圍流動而其社保關(guān)系卻無法隨其自由轉(zhuǎn)移，醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)感到不便。此外，城鄉(xiāng)人口身份隨著市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展正在變得模糊，截然分開的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、管理與服務(wù)難以適應(yīng)城鄉(xiāng)居民實(shí)際需要。

我國醫(yī)療保障制度的改革

基于我國的現(xiàn)階段的國情，針對我國的醫(yī)?，F(xiàn)狀及問題，我國的醫(yī)療保障制度改革可以在以下幾個方面進(jìn)行進(jìn)一步的改革。

Ⅰ提高國家保障能力，在廣覆蓋的基礎(chǔ)上實(shí)行國民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，擴(kuò)大覆蓋面和受益面。建議將“職工應(yīng)當(dāng)參加”、“居民自愿參加”、“政府補(bǔ)貼支持”的政策導(dǎo)向調(diào)整為“國家統(tǒng)籌保障、國民依法參?！?，在“十二五”期間實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群全覆蓋。建議將“職工應(yīng)當(dāng)參加”、“居民自愿參加”、“政府補(bǔ)貼支持”的政策導(dǎo)向調(diào)整為“國家統(tǒng)籌保障、國民依法參保”，在“十二五”期間實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群全覆蓋。

Ⅱ提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理能力和保障水平?？s小保障水平差距，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)制度兼容和轉(zhuǎn)換，提高統(tǒng)籌層次，合理調(diào)節(jié)各個水平下的醫(yī)保能力。

Ⅲ化繁為簡，集約高效管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。目前，職工、居民、農(nóng)民三類人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)分屬兩部門管理，雙軌制運(yùn)行，存在個人保險(xiǎn)關(guān)系流轉(zhuǎn)不暢、接續(xù)不便等弊端。優(yōu)化管理辦法，提高服務(wù)效率，降低管理成本，便捷服務(wù)群眾，應(yīng)該刻不容緩地?cái)[上重要議事桌面上來。建議加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和服務(wù)能力建設(shè)，建立政府一個部門管理、集中一個窗口服務(wù)、一張保險(xiǎn)卡全國通用、城鄉(xiāng)一體化運(yùn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理機(jī)制。

Ⅳ實(shí)行醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革。采取綜合措施治理“過度醫(yī)療”、“過度用藥”、“過高藥價(jià)”這三大侵蝕基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的頑癥，杜絕浪費(fèi)，保障有限的保險(xiǎn)資金發(fā)揮更大的保障效益。

學(xué)院：勞動經(jīng)濟(jì)學(xué)院專業(yè)：勞動關(guān)系姓名：鄧盼盼學(xué)號：2007053126

第五篇：財(cái)政公平視角下的基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化分析論文

摘要：本文從透視基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化的概念著手，以國際視野比較分析了有關(guān)國家的基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化措施。進(jìn)而在對我國基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化進(jìn)行現(xiàn)實(shí)考察的基礎(chǔ)上，立足于財(cái)政公平目標(biāo)，提出了實(shí)現(xiàn)我國基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化的基本思路。

關(guān)鍵詞：均等化；基本公共服務(wù)；基礎(chǔ)教育；財(cái)政公平

一、問題的提出

基本公共服務(wù)均等化，本不是一個新鮮的概念。作為政府部門的一個重要政策定位，它在世界范圍內(nèi)廣為施行。各國政府致力于推進(jìn)基本公共服務(wù)的均等化，既有著長久的歷史進(jìn)程，也有著深刻的理論背景。

一些先進(jìn)的社會發(fā)展理論都表明，一個社會的基本公共服務(wù)的最低供應(yīng)原則，是政府應(yīng)讓每個公民都確信，無論他住在國家的什么地方，他都會得到某些基本公共服務(wù)的最低水平保證，如安全、健康、福利和教育。基本公共服務(wù)均等化也被視為實(shí)現(xiàn)社會公平的重要手段。社會公平作為政府經(jīng)濟(jì)目標(biāo)之一，主要包括三方面的內(nèi)容：公共服務(wù)均等化、社會保證和社會保險(xiǎn)。在這里，公共服務(wù)均等化涵蓋了兩個不同的方面，即基本公共服務(wù)均等化和差異性公共服務(wù)均等化。其中基本公共服務(wù)，包括了如公共安全、基礎(chǔ)教育等對社會公眾的生存和發(fā)展具有基礎(chǔ)作用，滿足的是公眾基本的社會公共需要的服務(wù)。

然而，在我國基本公共服務(wù)均等化表述的形成甚至將其寫入“十一五”規(guī)劃，確是近一兩年才有的事情。

導(dǎo)致如此結(jié)果的主要原因，可以歸因于我國特殊的歷史進(jìn)程。在傳統(tǒng)體制下，我國對城市和農(nóng)村兩個系統(tǒng)，分別施行了兩套不同的經(jīng)濟(jì)社會體制，由此形成了頗具特色的所謂二元經(jīng)濟(jì)社會格局。在這樣的一種格局下，基本公共服務(wù)資源的配置分別以城市和農(nóng)村各不相同。城市居民享受的基本公共服務(wù)多，農(nóng)村居民享受的基本公共服務(wù)少，甚至享受不到基本公共服務(wù)。因而，在那時以至很長的一個歷史時期，我們幾乎沒有基本公共服務(wù)均等化的理念，而常常提及的則是所謂“區(qū)別對待”。

最突出的例子，發(fā)生在基礎(chǔ)教育領(lǐng)域，作為一項(xiàng)最為基本的公共服務(wù)，基礎(chǔ)教育服務(wù)理應(yīng)由作為公共管理者的政府部門無差別的提供給所有的居民。但是，二元的經(jīng)濟(jì)社會體制帶給中國基礎(chǔ)教育服務(wù)的一個深刻印記是：城市居民的基礎(chǔ)教育，由政府承擔(dān)，實(shí)行財(cái)政撥款。農(nóng)村居民的基礎(chǔ)教育，則由農(nóng)民自辦，實(shí)行經(jīng)費(fèi)自籌。公共資源配置上的不均等，自然使得兩個系統(tǒng)的基礎(chǔ)教育服務(wù)差距越拉越大。

科學(xué)發(fā)展觀的形成和落實(shí)以及社會主義和諧社會的構(gòu)建，一再地把基本公共服務(wù)均等化問題提至我們面前。在所有的基本公共服務(wù)中，又以基礎(chǔ)教育服務(wù)最為牽動人心。因而，圍繞基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化而引發(fā)的種種議論，也就成為當(dāng)前中國經(jīng)濟(jì)社會生活中的一個熱點(diǎn)、焦點(diǎn)和難點(diǎn)。

在本文中，筆者力圖闡明的基本觀點(diǎn)是；基本公共服務(wù)的均等化，可以以基礎(chǔ)教育服務(wù)為重點(diǎn)，并從基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化做起。基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)，有賴于財(cái)政收支安排的政策理念以及相關(guān)制度的調(diào)整。具體而言，在有關(guān)基礎(chǔ)教育服務(wù)的財(cái)政收支安排上，應(yīng)當(dāng)立足于財(cái)政公平，從以往對城市和農(nóng)村實(shí)行“區(qū)別對待”適時切換到“國民待遇”的路線上來。

本文所使用的基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化概念，系由基本公共服務(wù)均等化引申而來。筆者據(jù)此給出的定義是：公共財(cái)政活動提供的基礎(chǔ)教育服務(wù)的效益，起碼在政策層面上，應(yīng)致力于無差別地、一視同仁地落在每個社會成員身上。當(dāng)然，同基本公共服務(wù)均等化的概念一致，一定社會條件下人們可以享受到的最低水平的基礎(chǔ)教育服務(wù)，并不排斥地區(qū)間服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和效果的差異。

二、國際視野下的基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化

本文選擇3個在基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化上具有特色的國家——美國、法國和韓國，作為比較分析的樣板。其基本的考慮是：其一，作為一個典型的地方分權(quán)國家，美國的教育體制帶著濃厚的分權(quán)特征；與之相反，法國則是中央集權(quán)教育體制的代表。分權(quán)制和集權(quán)制下的基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化措施自然各具特色，對它們的比較分析顯然有利于我們總結(jié)和借鑒經(jīng)驗(yàn)。其二，同我國的情形相仿，韓國是從戰(zhàn)后恢復(fù)起來的亞洲國家，它在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會文化和歷史條件等方面與我國有很多類似之處。相對于傳統(tǒng)的發(fā)達(dá)國家而言，它的基礎(chǔ)教育均等化措施在可操作性上可能更具參考價(jià)值。

（一）美國

定位于教育財(cái)政的公平，美國政府采取了以下一些旨在推進(jìn)基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化的措施：

1.城市和農(nóng)村實(shí)行一體化的教育財(cái)政管理體制，這是美國基礎(chǔ)教育服務(wù)最突出的特征。學(xué)區(qū)作為為教育工作而劃分的特別專區(qū)，實(shí)行獨(dú)立管理，沒有城鄉(xiāng)差別之分。其設(shè)置，在城市大體與市、在農(nóng)村大體與鄉(xiāng)鎮(zhèn)的大小相當(dāng)。

2.美國農(nóng)村基礎(chǔ)教育服務(wù)的財(cái)政投入，由聯(lián)邦、州和學(xué)區(qū)三級共同承擔(dān)，其中州和地方是主要提供者。州一級政府支持基礎(chǔ)教育服務(wù)的主要財(cái)政來源是個人所得稅和消費(fèi)稅，財(cái)產(chǎn)稅則是地方政府支持基礎(chǔ)教育服務(wù)的主要來源。正是有了來自特定稅種的稅收收入的支撐，基礎(chǔ)教育的發(fā)展才有了相應(yīng)的財(cái)力保障。

3.在聯(lián)邦、州和學(xué)區(qū)之間建立了規(guī)范有序的轉(zhuǎn)移支付制度來減少學(xué)區(qū)間教育財(cái)政的不均等。聯(lián)邦政府轉(zhuǎn)移支付規(guī)模較小，其轉(zhuǎn)移支付的項(xiàng)目一般與國家某項(xiàng)特殊利益結(jié)合在一起；州政府轉(zhuǎn)移支付規(guī)模較大，作用顯著。

4.州政府對學(xué)區(qū)實(shí)行多種基礎(chǔ)教育財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的模式。主要包括：水平補(bǔ)助模式、基數(shù)補(bǔ)助模式、保證稅基補(bǔ)助模式以及基數(shù)補(bǔ)助與保證稅基補(bǔ)助結(jié)合模式等。這樣的好處在于州政府可以根據(jù)自身情況選擇適合本州的轉(zhuǎn)移支付模式，從而更有助于實(shí)現(xiàn)州內(nèi)的基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化。

（二）法國

同美國有所不同，法國政府采取的基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化措施，更側(cè)重于解決區(qū)域之間、家庭之間和個人之間的教育不均衡：

1.與較為集中的教育體制和財(cái)政體制相適應(yīng)，法國在基礎(chǔ)教育服務(wù)上的財(cái)政投入，實(shí)行了集中模式。中央政府承擔(dān)的基礎(chǔ)教育服務(wù)財(cái)政支出，占到90％以上，其余部分由市鎮(zhèn)政府分擔(dān)。

2.建立了有效的區(qū)域性財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，用以幫助處境不利的地區(qū)，特別是邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)達(dá)到一定的基礎(chǔ)教育服務(wù)提供水平。比如，在農(nóng)村地區(qū)廣泛推行適當(dāng)集中的辦學(xué)政策；對城市的處境不利地區(qū)廣泛建立優(yōu)先教育區(qū)等等。

3.為處境不利的社會群體和家境貧困兒童制定了一系列的特別財(cái)政政策，以保證每個學(xué)生都能享受到最低水平的基礎(chǔ)教育服務(wù)。這些政策主要有國家助學(xué)金制度，開學(xué)補(bǔ)貼制度、上學(xué)交通補(bǔ)貼制度、午餐補(bǔ)貼制度等等。在一些地區(qū)，議會還會撥?？钯Y助生活條件差的學(xué)生。

（三）韓國

韓國政府所采取的基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化措施，有幾個顯著的特點(diǎn)：

1.優(yōu)先發(fā)展基礎(chǔ)教育服務(wù)。其財(cái)政投入基本由中央政府負(fù)責(zé)，地方出少量資金。這種選擇顯然是明智的。我們知道，根據(jù)薩卡羅普洛斯對教育收益率的測算，在發(fā)展中國家，初等教育的高社會收益率(27％)與高等教育較低的收益率(14％)形成強(qiáng)烈的反差，也就是說，基礎(chǔ)教育比高等教育更能對一國的經(jīng)濟(jì)增長做出貢獻(xiàn)。

2.優(yōu)先發(fā)展偏遠(yuǎn)地區(qū)的基礎(chǔ)教育服務(wù)。韓國實(shí)施基礎(chǔ)教育服務(wù)的地區(qū)順序?yàn)椋合绕h(yuǎn)地區(qū)，后中心地區(qū)：先農(nóng)村，后城市。為此，政府還專門制定了《偏僻、島嶼地區(qū)教育振興法》。具體的財(cái)政措施包括；對偏遠(yuǎn)和不利地區(qū)實(shí)行等撥專款補(bǔ)助的“教育優(yōu)先區(qū)制度”；對低收入家庭的學(xué)生提供足夠?qū)W習(xí)的獎學(xué)金；對貧困家庭直接發(fā)放“教育代用券”等等。韓國的這種做法，旨在保證偏遠(yuǎn)地區(qū)弱勢群體的孩子們都能得到基礎(chǔ)教育服務(wù)，從而維持較高的總體入學(xué)率?！?/p>

3.對不同地區(qū)采取不同的基礎(chǔ)教育財(cái)政政策。公共財(cái)政優(yōu)先保證地方教育的發(fā)展，但轉(zhuǎn)移支付主要針對農(nóng)村基礎(chǔ)教育服務(wù)，當(dāng)然也補(bǔ)助一部分小城鎮(zhèn)。而大城市的教育經(jīng)費(fèi)，地方政府負(fù)責(zé)很大一部分。農(nóng)村的基礎(chǔ)教育服務(wù)在韓國一直處于優(yōu)先地位，得到了各種政策上的傾斜和優(yōu)惠。

（四）幾點(diǎn)啟示

上述3個國家的基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化措施的比較和分析，可以給我們?nèi)缦聠⑹荆?/p>

1.基礎(chǔ)教育服務(wù)在各級政府之間的事權(quán)和財(cái)權(quán)的劃分，必須有明確的界定。

綜觀3個國家的基礎(chǔ)教育，基本采用的是“委托基層地方政府辦學(xué)，多級政府分擔(dān)經(jīng)費(fèi)”的辦學(xué)體制。盡管法國和韓國實(shí)行的是中央集權(quán)型的教育財(cái)政體制，并有能力承擔(dān)絕大部分的基礎(chǔ)教育支出，但他們?nèi)詫⒒A(chǔ)教育的辦學(xué)責(zé)任委托給縣市地方政府。多級政府分擔(dān)經(jīng)費(fèi)，既是為了保證基礎(chǔ)教育的資金需要，也是為了促進(jìn)各級政府支持教育。試想如果省級政府不參與分擔(dān)，那么就等于將他們排除在基礎(chǔ)教育管理之外，沒有權(quán)利就沒有義務(wù)，他們就不會因此將基礎(chǔ)教育列為本級的公共事務(wù)，也就可能因此放棄政府職能之所在。

2.履行基礎(chǔ)教育服務(wù)職能的政府級次不能放置太低，否則無法解決“外溢效應(yīng)”。

對基礎(chǔ)教育一般做法有兩種，一種是實(shí)行學(xué)區(qū)制管理的美國模式；另一種是將所有的學(xué)校都?xì)w于某一級次的政府直接管理，而不論其坐落在城市或者鄉(xiāng)村，法國和韓國就屬于這種模式。這兩種模式的共同特點(diǎn)，都是繞過了社區(qū)——即末級基層政府（相當(dāng)于我國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)），而由相當(dāng)于縣級的地方政府辦學(xué)。這樣有助于避免因末級基層政府缺乏財(cái)力保障而使基礎(chǔ)教育不能充分發(fā)展的現(xiàn)象。

3.實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)教育服務(wù)均等化，政府間財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付是最為重要的手段。財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度的作用在于，中央和省級政府自上而下的轉(zhuǎn)移支付可以給予下級政府更多的財(cái)政支持，從而保證全國范圍內(nèi)基礎(chǔ)教育的均衡發(fā)展。

轉(zhuǎn)移支付一方面可以提高中央和省級政府對基礎(chǔ)教育服務(wù)的財(cái)政供給水平，同時也可以強(qiáng)化中央政府對全國基礎(chǔ)教育服務(wù)的宏觀調(diào)控能力，并可以以此消除或縮小地區(qū)之間的失衡或不均等。

4.實(shí)施城市和農(nóng)村一體化甚至農(nóng)村優(yōu)先于城市的教育財(cái)政管理體制。

任何一個國家，即使是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家，城鄉(xiāng)之間的發(fā)展也不可能是平衡的。但是檢索國外基礎(chǔ)教育的文獻(xiàn)，我們很難找到農(nóng)村基礎(chǔ)教育的概念。其重要的原因在于，政府在教育體制的設(shè)計(jì)上沒有城鄉(xiāng)之分，在教育財(cái)政的分配上注重彌補(bǔ)橫向的缺口。相比之下，我國長期以來的基本公共服務(wù)主要為城鎮(zhèn)居民量身打造，對農(nóng)村的社會公共需要則考慮太少，這幾乎成為一種“定制”。而且，我們從一開始就把基礎(chǔ)教育分為農(nóng)村和城市教育，并規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城區(qū)政府辦學(xué)，事實(shí)上形成了城鄉(xiāng)兩種教育體制，即“一縣兩制”。同時，在財(cái)政分配上又過多地向城市傾斜，使城鄉(xiāng)基礎(chǔ)教育差距人為地越拉越大。