第一篇：張家界市基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理辦法范文

張家界市基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理辦法

（征求意見稿）

全市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其具有定崗醫(yī)師資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或第一章 總則

第一條 為加強對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)國家、省有關(guān)“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”的要求，并結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

第三條

基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師（以下簡稱定崗醫(yī)師）是指經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門注冊登記，在定點醫(yī)療機構(gòu)中為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

第二章

注冊登記

第四條

實行定崗醫(yī)師注冊登記制度。定崗醫(yī)師注冊登記應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：

（一）熟悉并自覺遵守基本醫(yī)療保險制度和政策規(guī)定；

（二）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格；

（三）在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，并具有醫(yī)療處方權(quán)；

（四）愿意接受人力資源和社會保障行政部門及其醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查；

（五）兩年內(nèi)未出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故；

（六）沒有濫檢查、濫處方、濫用藥或推諉病人的行為；

（七）參加市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一組織的基本醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)及相關(guān)知識考試，且成績合格；

（八）市人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其他條件。第五條

定崗醫(yī)師注冊登記程序：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并按規(guī)定具有處方權(quán)，愿意承擔(dān)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師，向所在定點醫(yī)療機構(gòu)報名，填寫《張家界市基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師報名登記表》（附件一）。

（二）由定點醫(yī)療機構(gòu)按照定崗醫(yī)師基本條件對申請者進行資格初審，并報當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障行政部門復(fù)審。符合條件的，參加市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險政策法規(guī)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)及相關(guān)知識考試。

（三）考試合格者，填寫《張家界市基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師注冊審核表》（附件二），由市人力資源用社會保障行政部門頒發(fā)《張家界市基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師資格證書》（以下簡稱《定崗醫(yī)師資格證書》，附件三）和胸牌（附件四）。

第六條

每年第三季度，市人力資源和社會保障行政部門組織定崗醫(yī)師資格培訓(xùn)考試。其中，申請人男年滿55周歲，女50周歲以上可實行開卷考試。

第七條

定崗醫(yī)師在定點醫(yī)療機構(gòu)間流動，《定崗醫(yī)師資格證書》有效。

第八條

《定崗醫(yī)師資格證書》有效期五年。有效期內(nèi)實行年檢制度。每年12月份，市人力資源和社會保障行政部門集中年檢，逾期不年檢的，《定崗醫(yī)師資格證書》自動失效。

第九條

定點醫(yī)療機構(gòu)不得安排非定崗醫(yī)師為參保人員開展醫(yī)療服務(wù)，否則，發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第十條

建立全市統(tǒng)一的定崗醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將定崗醫(yī)師編碼（附件五）導(dǎo)入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和所在定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)，形成全市統(tǒng)一的定崗醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫。定崗醫(yī)師在為參保人員提供服務(wù)時，將所開處方和定崗醫(yī)師編碼一并輸入計算機，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，實行計算機確認管理、審核與結(jié)算。

第三章

培訓(xùn)管理

第十一條 崗前培訓(xùn)，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師在取得《定崗醫(yī)師資格證書》前，應(yīng)參加基本醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識培訓(xùn)。

第十二條 定期輪訓(xùn)，定崗醫(yī)師在有效服務(wù)期內(nèi)，每年不僅于一次基本醫(yī)療保險政策、更新培訓(xùn)。

第十四條

定崗醫(yī)師培訓(xùn)，由市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一組織。

第四章

考核管理

第十五條 定崗醫(yī)師實行積分制管理，原始積分為100分。第十六條 出現(xiàn)下列 情形一次扣10分：

（一）通過故意編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院、冒名住院等方式，騙取醫(yī)療保險基金的；

（二）故意為參保人員提供虛假證明材料，協(xié)助他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)療保險基金的；

（三）為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)明顯醫(yī)療責(zé)任事故的；

（四）故意曲解醫(yī)療保險政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，導(dǎo)致參保人員上訪，造成惡劣影響的；

（五）以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員權(quán)益的。第十七條 出現(xiàn)下列情形一次扣5分：

（一）不執(zhí)行醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄及醫(yī)療保險政策規(guī)定，將目錄或政策規(guī)定外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（二）掛床住院、人為分解住院或?qū)⒚黠@達不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員誘導(dǎo)、變通住院的；

（三）推諉本定點醫(yī)療機構(gòu)收治范圍內(nèi)參保病人的；以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院的；

（四）病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費不符合，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的；

（六）為非定崗醫(yī)師簽名開具醫(yī)療保險處方的。第十八條 出現(xiàn)下列情形一次扣3分：

（一）不核驗參保人員身份信息，或核驗參保人身份信息有出入不及時糾正、上傳的；

（二）不因病施治，開虛假處方、大處方，或超規(guī)定劑量配藥明顯容易形成浪費的；

（三）醫(yī)囑及處方有分解收費、變通收費以及濫檢查等加重參保人員個人負擔(dān)的；

（四）不按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷；經(jīng)查實將住院病種人為“診斷升級”的；

（五）拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點藥店購藥的；

（六）對不能列入基本醫(yī)療保險支付范圍屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)的；

（七）門（急）診、入出院記錄不真實、不完整、不規(guī)范，5 就診配藥時病歷無記錄或書寫不規(guī)范，無法辨認的；

（八）因服務(wù)態(tài)度等原因造成不良社會后果被參保人員投訴的；

（九）拒絕參加醫(yī)療保險政策培訓(xùn)的；

（十）上崗期間不佩戴定崗醫(yī)師胸牌的；

（十一）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第十九條 定崗醫(yī)師在有效服務(wù)期內(nèi)累計扣分達3分的，建議單位不予評先評優(yōu)；累計扣分達5分的，暫停醫(yī)療保險服務(wù)

個月的；累計扣分達10分以上的，取消定崗醫(yī)師資格。

第二十條 凡被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須在一年后經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，方可再次獲得定崗醫(yī)師資格。兩次被取消定崗醫(yī)師資格者，在本市行政區(qū)域內(nèi)，將永久性被取消定崗醫(yī)師資格，衛(wèi)生行政部門暫?；虻蹁N其行醫(yī)資格。

第二十一條 協(xié)議年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)被取消資格的定崗醫(yī)師達到單位定崗醫(yī)師總數(shù)的5%時，人力資源和社會保障行政部門將暫停該定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)，并責(zé)令其進行整改，經(jīng)驗收合格后，可恢復(fù)定點服務(wù)，否則，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第二十二條 各定點醫(yī)療機構(gòu)要制定相應(yīng)的管理辦法，加強對定崗醫(yī)師的管理，定期對定崗醫(yī)師進行考核，并建立將考核結(jié)果與年度考核及職務(wù)職稱晉升的掛鉤機制，切實使定崗醫(yī)師履行 6 好自己的職責(zé)，更好地為參保人員服務(wù)。

第二十三條 各區(qū)縣人力資源和社會保障行政部門應(yīng)定期或不定期組織對定點醫(yī)療機構(gòu)定崗醫(yī)師進行檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況，及時上報市人力資源和社會保障行政部門，并配合做好調(diào)查核實工作。調(diào)查核實結(jié)果以書面形式告知定點醫(yī)療機構(gòu)及其定崗醫(yī)師本人，且在年檢時予以記錄。

第二十四條 市、區(qū)縣人力資源和社會保障行政部門設(shè)立投訴舉報電話，及時掌握定崗醫(yī)師為參保人員服務(wù)的情況；定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在單位顯要位置上墻公布本機構(gòu)定崗醫(yī)師的個人信息和服務(wù)規(guī)范，公開監(jiān)督電話，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督。

第二十五條 市、區(qū)縣人力資源和社會保障行政部門、衛(wèi)生行政部門負責(zé)對定崗醫(yī)師的監(jiān)督管理。

第五章

附則

第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。第二十七條 本辦法自2012年1月1日起實施，有效期五年。

第二篇：朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法

朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法（試 行）

第一章 總則

第一條、為維護基本醫(yī)療保險運行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，促進醫(yī)保誠信體系

建設(shè)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實際，制定本辦法。

第二條、本辦法適用范圍：北京市朝陽區(qū)所有基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，及其所屬的為基本醫(yī)

療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

第三條、朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱醫(yī)保中心）為本辦法具體管理和實施機構(gòu)，負

責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進行資格認定、管理、監(jiān)管、告知、監(jiān)督以及簽訂服務(wù)協(xié)議等工作。

第二章 資格條件和申報程序

第四條、具備以下條件的區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師可以申請為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)：

(一)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并按規(guī)定注冊的醫(yī)師；

(二)能掌握并自覺遵守醫(yī)療保險各種政策規(guī)定；

(三)近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有違反相關(guān)規(guī)定的記錄。

第五條、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位符合本辦法第四條條件并愿意為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)

師名單上報醫(yī)保中心。

第六條、醫(yī)保中心經(jīng)審核后，確定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師，并將其納入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師信

息管理庫。

第七條、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時到醫(yī)保中心辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師新增、注銷或信息變更的業(yè)務(wù)，具體實施

細則詳見附件。

第八條、未取得醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資質(zhì)的人員不得為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，其所涉及的相關(guān)醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第三章 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師培訓(xùn)和簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議

第九條、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費用結(jié)算關(guān)系。

第十條、朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心負責(zé)組織或委托定點醫(yī)療機構(gòu)對納入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫的人

員進行培訓(xùn)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師分別簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議同時頒發(fā)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格證。

第十一條、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與取得醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂

醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)自覺履行職責(zé)。

第四章 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的管理

第十二條、對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在協(xié)議期內(nèi)實行積分制管理，一年內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師個人總分為12分。

1.出現(xiàn)以下情況的扣3分：

（1）同一日院內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查；

（2）在同一家醫(yī)院提前開具某一藥品超出一定天數(shù)；

（3）單次開藥超說明書用量；

（4）超適應(yīng)證用藥；

（5）出院不按規(guī)定劑量配藥。

2.出現(xiàn)以下情況的扣4分：

（1）對未列入醫(yī)療保險支付范圍，屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)；

（2）提供過度服務(wù)；

（3）治療和收費項目及數(shù)量不一致。

3.出現(xiàn)以下情況的扣6分：

（1）自費藥比例長期較高；

（2）次均費用長期較高；

（3）總費用長期較高；

（4）門診或住院次均費用超考核指標(biāo)。

4.出現(xiàn)以下情況的扣12分：

（1）對于非實名制就醫(yī)的情況未予制止，或未嚴格執(zhí)行代開藥規(guī)定的；

（2）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；鸬模?/p>

（3）偽造診療記錄；

（4）將非參保人員及非醫(yī)療保險的病種、藥品、材料、醫(yī)療服務(wù)項目故意列入醫(yī)療保

險支付范圍的；

（5）將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院或故意延長住院時間；

（6）辦理虛假住院；

（7）將讀卡機轉(zhuǎn)借給非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)使用；

（8）允許非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師用自己名義開處方；

（9）以參保人治療為名開具藥品處方，串通參保人不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的。第十三條、違規(guī)扣分按協(xié)議累計，每年4月1日清零。若累計扣分達8分，需參加由醫(yī)保中心組

織的醫(yī)療保險政策培訓(xùn)；累計扣分達12分，給予黃牌警告一次，黃牌警告無限期累計并記入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信檔案。黃牌警告一次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格六個月，期間所涉及的醫(yī)保費用不予支付；黃牌警告兩次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格兩年，期間所涉及的醫(yī)保費用不予支付；黃牌警告三次，永久取消該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格。

第十四條、對發(fā)現(xiàn)有犯罪嫌疑的，將移送司法機關(guān)，追究其刑事責(zé)任。

第十五條、內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師被取消的人數(shù)占總醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的10%（不夠2人的按2人計算），即取消年終考核評比獎勵資格。違規(guī)性質(zhì)嚴重，造成不良社會影響的報送市醫(yī)保中心取消醫(yī)保定點資格。

第五章 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師工作的監(jiān)管

第十六條、醫(yī)保中心每月分析定點醫(yī)療機構(gòu)的行醫(yī)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計每個科室每位醫(yī)師的次均費用和總

費用，以及各醫(yī)師違規(guī)情況。

第十七條、對于有違規(guī)記錄、長期次均費用偏高、長期總費用偏高、患者數(shù)量較多等醫(yī)保服務(wù)醫(yī)

師進行重點監(jiān)控。

第十八條、醫(yī)保中心對試點醫(yī)院應(yīng)不定期地進行實地督查，了解醫(yī)院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、實名就醫(yī)情況等。

第十九條、對于可能嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，醫(yī)保中心可采取暫停醫(yī)療保險費

用結(jié)算支付的措施，待調(diào)查確認后再予以拒付或補支。

第六章 告知和申訴

第二十條、醫(yī)保中心應(yīng)向受到處罰的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師下達書面通知

第二十一條、允許違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在接到通知后的七個工作日內(nèi)向醫(yī)保中心提出申訴。第二十二條、醫(yī)保中心應(yīng)認真對待醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的申訴請求，調(diào)查分析后做出判定。

第七章 監(jiān)督機制

第二十三條、醫(yī)保中心應(yīng)認真履行職責(zé)、加強行風(fēng)建設(shè)、努力為參?；颊?、定點醫(yī)療機構(gòu)和用人

單位服務(wù)。不斷健全和完善各項內(nèi)部管理制度，做到嚴格依法經(jīng)辦，操作流程規(guī)范便捷，經(jīng)辦過程公開透明，自覺接受社會監(jiān)督。

第二十四條、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師要主動接受社會監(jiān)督。

第二十五條、醫(yī)保中心應(yīng)設(shè)立專門投訴電話。鼓勵參保人員、參保單位和其他社會組織對違反醫(yī)

保規(guī)定、騙取醫(yī)療保險待遇或造成基金損失的行為進行監(jiān)督舉報，經(jīng)調(diào)查核實的實施獎勵。并及時反饋舉報投訴處理情況及解決問題的措施。

第二十六條、加大對醫(yī)療保險誠信體系建設(shè)情況的宣傳力度，對各種違規(guī)現(xiàn)象進行公開曝光。

第八章 獎勵機制

第二十七條、建立與醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制相配套的獎勵制度，對于很好地執(zhí)行醫(yī)保政策、維護醫(yī)保基

金表現(xiàn)突出的定點醫(yī)療機構(gòu)在年終考核中評獎，對于積極配合醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師工作的定點醫(yī)療機構(gòu)給予加分獎勵。

第二十八條、建議醫(yī)院將醫(yī)保工作納入醫(yī)師職稱評定考核中，設(shè)立醫(yī)保工作專項分值。第二十九條、建議有醫(yī)保獎勵款的定點醫(yī)療機構(gòu)，將部分獎勵款用于對醫(yī)保工作突出的醫(yī)師獎勵。

第三篇：婦幼保健院2016基本醫(yī)療保險管理管理辦法

婦幼保健院基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村

合作醫(yī)療保險管理制度

為貫徹落實省、市醫(yī)保中心的有關(guān)政策規(guī)定，加強基本醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)安陸市基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合我院實際情況，制定管理制度如下：

一、經(jīng)治醫(yī)生未核實醫(yī)保、農(nóng)合保險患者的身份，出現(xiàn)冒名頂替、掛床住院、分解住院、輕病住院等現(xiàn)象，扣除責(zé)任人當(dāng)月績效工資100元，故意行為的，扣除責(zé)任人當(dāng)月全部績效工資。

二、收治城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、新農(nóng)合住院患者，經(jīng)治醫(yī)生在患者入院三日內(nèi)沒有及時填寫住院審批表，住院通知書導(dǎo)致患者不能享受醫(yī)保報銷、農(nóng)合報銷，每發(fā)現(xiàn)一例扣除管床醫(yī)生當(dāng)月績效工資200元，因患者自身原因?qū)е虏荒軋箐N的責(zé)任由患者自負。

三、不規(guī)范使用醫(yī)保、農(nóng)合限用藥的，按藥品費用的50%扣除責(zé)任人當(dāng)月績效工資。

四、門診處方藥量超過社保政策有關(guān)規(guī)定的，按超過部分藥品費用的30%從績效工資中扣除。

五、門診發(fā)現(xiàn)有分解處方的，按處方費用的30%從責(zé)任人當(dāng)月績效工資中扣除。

六、農(nóng)合患者嚴格按病種付費管理，超過按病種支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，超額部分由所在科室承擔(dān)。如果該科室對參?；颊甙丛\療規(guī)范診療收費未超過按病種付費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，結(jié)余部分返還到所在科室。

七、使用醫(yī)保自費醫(yī)療項目，未簽署知情同意書的，每例扣除該責(zé)任人績效工資50元；使用《用藥目錄》外藥品的費用超過藥費總額5%的，超出部分按藥品費用的30%從責(zé)任人績效工資中扣除。患者自費率超過8%的，超出部分按30%從責(zé)任人績效工資中扣除;農(nóng)合患者住院政策范圍外費用控制在15%以內(nèi)，超出控制比例造成單位經(jīng)濟損失由責(zé)任科室承擔(dān)。

八、基本醫(yī)療保險患者住院藥占比不得超50%(特殊情況除外)；新農(nóng)合患者住院藥占比不得超過40%，對于超出部分的藥品費用按30%從責(zé)任人當(dāng)月績效工資中扣除。

九、沒有規(guī)范使用抗生素，沒按照分級管理使用抗生素每發(fā)現(xiàn)一例扣除責(zé)任人績效工資100元。

十、醫(yī)?；颊叱鲈簬幜砍^規(guī)定的，按超過部分藥品費用的30%從責(zé)任人當(dāng)月績效工資中扣除。

十一、醫(yī)囑與清單不符缺項、有收費無醫(yī)囑的、醫(yī)囑與收費次數(shù)不符多收費的，有亂收費的，按收費金額的2倍從科室績效工資中扣除。

十二、科室有義務(wù)為住院患者提供住院費用一日清單。

十三、及時為符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，對違規(guī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的由所在科室承擔(dān)。

十四、基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄藥品品種備藥率每低1%，扣藥劑科當(dāng)月績效工資的1%。

十五、參保人投訴經(jīng)調(diào)查屬實的為有效投訴，每1例有效投訴扣除科室當(dāng)月績效工資的1%。

十六、住院病人滿意度調(diào)查<85%，每下降一個百分點扣所在科室當(dāng)月績效的1%。

十七、合管科工作人員在報銷過程中沒有收集全報銷資料、住院發(fā)票和住院結(jié)算單金額不一致、住院通知書上信息沒有填寫完整、給病人多報或少報導(dǎo)致單位經(jīng)濟損失的費用的由經(jīng)辦人承擔(dān)。

十八、合管科每月20日之前將上月科室醫(yī)保、新農(nóng)合違規(guī)情況進行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果匯總后由分管領(lǐng)導(dǎo)簽字，再交財務(wù)科執(zhí)行。

本制度于 2016 年6月1日起施行。

***市婦幼保健院 2016年5月24日

第四篇：咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法

咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法（咸政發(fā)〔2012〕47號）

第一章 總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需要，進一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，不斷提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)中省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：

（一）自愿參保，政府補助；

（二）醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應(yīng)；

（三）重點保障住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧門診；

（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度相銜接。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入全市社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行目標(biāo)管理、公平運作、民主監(jiān)督。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行“收支兩條線”管理，單獨建賬、單獨核算、單獨運行、單獨管理，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用，更不得平衡財政預(yù)算。

第二章 管理機構(gòu)及職責(zé)

第六條 市人力資源和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負責(zé)有關(guān)行政管理工作。第七條 市醫(yī)療保險基金管理中心是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的經(jīng)辦和業(yè)務(wù)管理機構(gòu)，并指導(dǎo)各縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第八條 縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收、醫(yī)療保險卡（社會保障卡）的發(fā)放、參保繳費登記和醫(yī)療待遇審核支付等工作。

第九條 街辦（鎮(zhèn)）、社區(qū)具有醫(yī)療保險管理職能，負責(zé)居民參保的宣傳動員、登記收費和變更等手續(xù)，按規(guī)定時間到所在縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送有關(guān)材料，辦理相關(guān)手續(xù)。

第十條 相關(guān)部門職責(zé)：財政部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理和由財政負擔(dān)部分資金籌集、基金劃撥工作；衛(wèi)生部門負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和管理，協(xié)助加強對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的監(jiān)督；教育部門按管轄權(quán)組織所屬大中小學(xué)生及兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；民政部門負責(zé)組織引導(dǎo)低保人員參保，同時配套開展醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡辦負責(zé)有關(guān)補貼對象身份確認、補貼政策宣傳和組織參保；審計部門負責(zé)對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計等工作。

第三章 參保與繳費 第十一條 咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍：

（一）未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；

（二）新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、中專、技校學(xué)生；

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校、獨立學(xué)院、成人院校）、科研院所（以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可ú缓诼毐緦？粕脱芯可?；

（四）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確有困難的，由市人民政府報經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；

（五）原城鎮(zhèn)集體企業(yè)沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員、下崗失業(yè)人員和進城務(wù)工且未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；

（六）靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；

（七）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類人員（上述四、五、六條涉及到的人員除外），原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；

（八）其他按規(guī)定應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員。

第十二條 城鎮(zhèn)居民（在校學(xué)生除外）按自然繳納基本醫(yī)療保險費，在校學(xué)生按學(xué)年繳納基本醫(yī)療保險費。

第十三條 參保居民已繳納次年醫(yī)療保險費，在當(dāng)年12月31日前（含12月31日）轉(zhuǎn)出或死亡的，由本人或其家屬持相關(guān)證明，于60日內(nèi)到參保所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人已繳納的次年醫(yī)療保險費退費手續(xù)。

第十四條 參保居民內(nèi)被本市以外大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的學(xué)生，當(dāng)年繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還。參保內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，參保居民當(dāng)年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不予退還。

第十五條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實際繳費年限可折算成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，具體折算辦法按流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法執(zhí)行。

第十六條 城鎮(zhèn)居民首次參保時須提供以下資料：

（一）居民身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）；

（二）低保人員本人身份證，上月由民政部門發(fā)放的領(lǐng)取城市居民最低生活保障金存折；

（三）重度殘疾人本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼），二級以上（含二級）《中華人民共和國殘疾人證》；

（四）三無人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人三個條件，下同）本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）、社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門出具的證明；

（五）低收入家庭18周歲以下（含18周歲）、60周歲以上（含60周歲）居民本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）、社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的低收入證明；

（六）喪失勞動能力的殘疾人《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證、社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的證明；

（七）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的大中專、技校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料；

（八）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下嬰幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。以上

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前公示，并提供公示證明。

第十七條 城鎮(zhèn)居民續(xù)保繳費時，需提供醫(yī)療保險卡（社會保障卡），下列人員續(xù)保繳費時還需提供以下資料：

（一）低保人員上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折；

（二）低收入家庭18周歲以下（含18周歲）、60周歲以上（含60周歲）居民本人身份證（無身份證的居民提供身份證號碼），社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的低收入證明；

（三）重度殘疾人提供二級以上（含二級）《中華人民共和國殘疾人證》，本人身份證（無身份證的提供身份證號碼）；

（四）“三無”人員本人身份證，社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門出具的證明；

（五）喪失勞動能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》，本人身份證、社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的證明。

第十八條 新參保城鎮(zhèn)居民參保時應(yīng)填寫《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，并由工作人員審核參保人員資格。

第十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對符合參保條件，已繳納醫(yī)療保險費人員印制醫(yī)療保險卡（社會保障卡），并通知參保居民領(lǐng)取醫(yī)療保險卡（社會保障卡）。

在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一按上述程序辦理。第二十條 醫(yī)療保險基金來源：

（一）居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）各級財政補貼和社會捐助；

（三）基金利息收入和增值收入；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。第二十一條 繳費標(biāo)準(zhǔn)：

（一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）個人繳費標(biāo)準(zhǔn)分為兩檔，由參保居民自愿選擇。Ⅰ檔：65元/年；Ⅱ檔：160元/年。

其中，低保對象、重度殘疾人（二級以上，含二級）、低收入家庭60周歲以上老人自愿選擇I檔的，個人繳納5元/年；選擇Ⅱ檔的，個人繳納100元/年。完全喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員個人不繳費，按Ⅱ檔繳費標(biāo)準(zhǔn)籌集。對低保對象、重度殘疾人（二級以上，含二級）、低收入家庭60周歲以上老人、完全喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員選擇相應(yīng)檔次籌集標(biāo)準(zhǔn)不足部分，中央財政補助30元，省級財政補助18元、市級財政補助4.8元，縣市區(qū)財政補助7.2元。對完全喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員經(jīng)各級財政補助后不足籌集標(biāo)準(zhǔn)部分，由縣市區(qū)城市醫(yī)療救助資金承擔(dān)。

（二）城鎮(zhèn)大、中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0—18周歲）參保人員個人繳納20元/年。其中，低保對象、低收入家庭、重度殘疾（二級以上，含二級）的大中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童個人繳納10元/年?；I集標(biāo)準(zhǔn)不足部分由政府按以下標(biāo)準(zhǔn)給予補助：對中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0—18周歲）中央財政補助5元，省級財政補助3元、市級財政補助0.8元，縣市區(qū)財政補助1.2元；對中央部屬高校大學(xué)生，中央財政補助10元；對省屬高校大學(xué)生，中央和省級財政分別補助5元；對市屬高校大學(xué)生，中央和市級財政分別補助5元。

繳費標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療保險實際運行情況適時調(diào)整，相應(yīng)補助標(biāo)準(zhǔn)隨國家政策適時調(diào)整。第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用于建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，不建個人賬戶。

第二十三條 財政補助資金隨國家政策適時調(diào)整，由各級財政按直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市人力資源和社會保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案并適時調(diào)整。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十五條 城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）按照繳費檔次享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。按Ⅰ檔標(biāo)準(zhǔn)繳費的，享受Ⅰ檔醫(yī)療保險待遇；按Ⅱ檔標(biāo)準(zhǔn)繳費的，享受Ⅱ檔醫(yī)療保險待遇。

參保城鎮(zhèn)大、中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0—18周歲）享受Ⅰ檔醫(yī)療保險待遇。第二十六條 中斷繳費期間和醫(yī)療保險待遇等待期內(nèi)不得享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。大、中專、技校學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年未就業(yè)的，醫(yī)療保險待遇期延長至當(dāng)年12月底。

第二十七條 參保居民到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，憑醫(yī)療保險卡（社會保障卡）結(jié)算醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)未持醫(yī)療保險卡（社會保障卡）就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付（有另行規(guī)定的除外）。

第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)金和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)金、基金支付比例、年最高支付限額等基本醫(yī)療保險待遇由市人力資源和社會保障行政部門會同有關(guān)部門，按經(jīng)濟社會發(fā)展和基金收支情況確定，并適時調(diào)整。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和政策規(guī)定支付范圍以外的醫(yī)療費用，通過大額醫(yī)療補助保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、社會救助和慈善捐助等方式解決。

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）。

第三十一條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、門診大額慢性病和門診特殊病制度，保障參保居民的門診就醫(yī)需求。病種范圍、待遇及鑒定標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 參保內(nèi)參軍或就業(yè)后隨單位參加職工醫(yī)療保險的，不得重復(fù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。第三十三條 參保居民在一個參保內(nèi)，轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后又失業(yè)（領(lǐng)取失業(yè)金人員除外），其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險斷保期間，可繼續(xù)享受本參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第三十四條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）其他不予支付的。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第五章 醫(yī)療管理

第三十五條 參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)實行定點管理。

第三十六條 市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)的資格認定。市醫(yī)療保險基金管理中心在資格認定基礎(chǔ)上確定定點機構(gòu)，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、義務(wù)及結(jié)算辦法等。第三十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)，要嚴格遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，超目錄范圍、標(biāo)準(zhǔn)的費用不予結(jié)算。

第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實行“總量控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在簽訂協(xié)議時予以明確。

第三十九條 參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行雙向轉(zhuǎn)診制度。

第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回不合理費用外，按協(xié)議的有關(guān)條款扣除違約金，市人力資源和社會保障行政部門視情節(jié)輕重責(zé)令限期整改，直至取消其定點資格。直接責(zé)任者由有關(guān)部門給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）參保居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費的；

（二）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，增加收費項目，未按藥品批零差價規(guī)定計價的；

（三）掛床住院、借證住院、分解住院、隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)金的；

（四）將醫(yī)療保險范圍外的費用納入醫(yī)療保險基金支付的；

（五）以醫(yī)謀私增加參?；颊叩尼t(yī)療費用，損害參保城鎮(zhèn)居民權(quán)益的；

（六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險基金的；

（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險基金的；

（八）其他違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的。

第四十一條 參保人有下列行為之一的，人力資源和社會保障部門有權(quán)追回已支付的統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)療保險待遇6—12個月。

（一）故意提供虛假信息，騙取參保資格或者政府補助的；

（二）將本人醫(yī)療保險卡（社會保障卡）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

（三）私自偽造涂改處方、醫(yī)藥收據(jù)，造成統(tǒng)籌基金損失的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。

第四十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參?；蛘呦硎苷a助的；

（二）在審核、支付基本醫(yī)療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的；

（三）玩忽職守或違反財經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（四）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

（五）其他違法違紀(jì)行為。

第四十三條 定點機構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

第四十四條 各級財政部門應(yīng)設(shè)立專項投訴獎勵基金用于獎勵投訴定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險政策的投訴人。

第四十五條 參保居民及家屬、親友等，有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的人和事進行投訴，投訴情況經(jīng)人力資源和社會保障行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實的，按照投訴事實中違規(guī)總費用10%的比例獎勵投訴人，獎勵費用在獎勵基金中支付。

第四十六條 定點機構(gòu)監(jiān)督考核參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由財政部門從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。

第四十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強居民醫(yī)療保險基金收支管理，并接受人社、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。

第四十九條 人力資源和社會保障行政部門負責(zé)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理行為進行監(jiān)督并協(xié)同衛(wèi)生行政部門負責(zé)對醫(yī)、患、管三者發(fā)生糾紛的處理。

第六章 附則

第五十條 各級政府要加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和街辦（鎮(zhèn)）社區(qū)社會保障平臺建設(shè)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作必要的人員和經(jīng)費。

第五十一條 自然災(zāi)害、突發(fā)性流行性疾病和其他突發(fā)因素造成的大范圍危、重、急病人的醫(yī)療費用，由市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第五十二條 市人力資源和社會保障行政部門可根據(jù)本辦法制定相應(yīng)的實施細則。

第五十三條 本辦法自2013年1月1日起施行，有效期五年。咸陽市人民政府2007年9月29日印發(fā)的《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（咸政發(fā)?2007?75號）、咸陽市人民政府辦公室2009年7月28日印發(fā)的《咸陽市大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》（咸政辦發(fā)?2009?107號）同時廢止。

第五篇：浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法

浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法

各市、縣（市、區(qū)）人力社保局、衛(wèi)生局，嘉興市社會保障事務(wù)局：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2013〕80號）關(guān)于“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”的總體要求，結(jié)合我省實際，我們制定了《浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

浙江省人力資源和社會保障廳浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會

2014年2月21日

浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為了加強基本醫(yī)療保險定點協(xié)議管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，切實維護參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師。

第三條 縣級以上人力社保行政部門和衛(wèi)生行政部門按各自管理對象主管本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保醫(yī)師工作。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全省醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理工作。其他各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師的管理工作。

定點醫(yī)療機構(gòu)受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的委托，承擔(dān)本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作。

第二章 簽訂協(xié)議

第四條醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉基本醫(yī)療保險法律法規(guī)和相關(guān)政策，掌握醫(yī)療保險用藥、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，嚴格遵守《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，有良好的職業(yè)道德和聲譽。

第五條定點醫(yī)療機構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，向所在定點醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)第四條的要求，將符合條件的醫(yī)師名單報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，申請取得醫(yī)療保險服務(wù)編碼。

新錄用的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)參加所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后取得服務(wù)編碼。

第六條取得服務(wù)編碼的醫(yī)師，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托定點醫(yī)療機構(gòu)法人代表與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

第七條經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)向執(zhí)業(yè)的所有定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，分別與執(zhí)業(yè)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第八條 醫(yī)保醫(yī)師與定點醫(yī)療機構(gòu)解除聘用關(guān)系的，所在定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理服務(wù)編碼注銷手續(xù)，解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。

第三章 管理與考核

第九條 醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求：

（一）嚴格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；

（二）施診時應(yīng)核驗參保人員的醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡（居民健康卡），確保人、證、卡相符；查看既往就診記錄，避免重復(fù)診療；規(guī)范書寫門診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、完整，且與發(fā)生費用相符；

（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不降低服務(wù)質(zhì)量，不誘導(dǎo)過度醫(yī)療；

（四）堅持首診負責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，不得推諉、拒收病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。

第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。定期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，每年不少于2次，每次不少于2課時。

第十一條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全省醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫，與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫對接，實行網(wǎng)絡(luò)化、動態(tài)化管理。

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，對考核、違規(guī)處理等相關(guān)情況記錄在案，接受其他醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的查詢。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)保醫(yī)師信息錄入HIS系統(tǒng)，費用結(jié)算時按要求將相關(guān)信息傳送至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行匹配。不得將未建立或中止醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議關(guān)系的醫(yī)師處方和醫(yī)囑納入醫(yī)療保險結(jié)算。

第十三條 對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)實行積分累計考核制度，對醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為進行扣分。具體扣分標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的處理辦法由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)制定。

第十四條 醫(yī)保醫(yī)師有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)中止或解除其服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴重的，可注銷其醫(yī)療保險服務(wù)編碼：

（一）被衛(wèi)生行政主管部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；

（二）嚴重違反醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定的；

（三）注銷注冊、收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；

（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期考核不合格的；

（五）衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)師定期考核不合格，責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動期限內(nèi)的；

（六）被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的；

（七）其他應(yīng)當(dāng)終止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的情形。

第十五條 中止服務(wù)協(xié)議的，待中止期滿，經(jīng)考核合格后恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議；解除服務(wù)協(xié)議的，本協(xié)議簽訂期內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議；注銷服務(wù)編碼的，解除服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按管理權(quán)限分別報當(dāng)?shù)匦姓鞴懿块T和省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，本省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)五年內(nèi)不得與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。

第十六條 醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)被中止或解除定點服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師所簽訂的服務(wù)協(xié)議同時中止或解除。

醫(yī)保醫(yī)師為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)算。中止服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師和非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費用，醫(yī)療保險基金不予支付（急診、急救除外）。

第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師考核扣分的，應(yīng)當(dāng)書面告知本人及其所在定點醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出中止、解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議或注銷服務(wù)編碼，應(yīng)當(dāng)提前15個工作日書面告知本人及其所在定點醫(yī)療機構(gòu)。

第四章 監(jiān)督與獎勵

第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，通過設(shè)立意見箱、監(jiān)督投訴電話、網(wǎng)站調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)的情況。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公開監(jiān)督方式，接受醫(yī)療保險參保人員和社會各界的監(jiān)督。

第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)把醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。

第二十條 各地應(yīng)當(dāng)建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師激勵機制。通過開展優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評選活動，對執(zhí)行醫(yī)療保險政策到位、醫(yī)療服務(wù)好、群眾滿意度高的醫(yī)保醫(yī)師給予表彰和獎勵。

第五章 附則

第二十一條 全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)保醫(yī)師納入就醫(yī)地統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一管理。

第二十二條 本辦法由省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生和計劃生育委員會負責(zé)解釋。

第二十三條 本辦法自發(fā)布之日起施行。