第一篇：放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則
放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則
根據(jù)衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院特成立放射診療安全管理委員會，制定《放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)節(jié)》。一.建立質(zhì)量管理目標(biāo)：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，達(dá)到代價(jià)—危害—利益三方面的最優(yōu)化。
1.提高各級影像專業(yè)技術(shù)水平；
2.改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進(jìn)行質(zhì)量管理；
3.建立各種設(shè)備、各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)方式，為影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀、正確的決策；
4.通過代價(jià)—危害—利益分析，順利開展放射診療安全管理委員會工作。
二.放射科“放射診療管理委員會”負(fù)責(zé)制定質(zhì)量保證管理制度和實(shí)施細(xì)則，科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。
三.放射診療管理委員會以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則，進(jìn)行質(zhì)量控制管理和放射防護(hù)管理工作。包括《醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《放射診療管理規(guī)定》、《兒童X射線放射診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》、《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，同時(shí)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。
四.嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯(cuò)的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行?？剖屹|(zhì)控小組要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，放射診療管理委員會派專人監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。
五.根據(jù)我院實(shí)際情況，放射科分為普放及CT兩個(gè)組。CT室由從事多年CT工作的醫(yī)師和技師為固定技術(shù)骨干，其他醫(yī)師技師采取定期輪換，以保證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能的人才。輪換醫(yī)師的診斷報(bào)告由工作5年以上的CT醫(yī)師審核簽發(fā)。CT室醫(yī)師要負(fù)責(zé)審查簽發(fā)中、晚班的急診報(bào)告。每天實(shí)行24小時(shí)值班。
六.CT掃描方案和是否增強(qiáng)由醫(yī)師進(jìn)行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報(bào)告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時(shí)請其它醫(yī)師會診確定進(jìn)一步檢查方法。在增強(qiáng)全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時(shí)聯(lián)系急診科派人參加處理。
七.堅(jiān)持集體讀片和會診制度。每周四為讀片時(shí)間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動(dòng)請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地閱讀片，對所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診斷報(bào)告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。
八.從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報(bào)告要經(jīng)科主任或上級醫(yī)師簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的CT診斷報(bào)告需經(jīng)從事該專業(yè)5年以上醫(yī)師簽發(fā)。.低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報(bào)告一定要注明“急診報(bào)告，以正式報(bào)告為準(zhǔn)”，并囑患者第二天早上取正式報(bào)告，以免錯(cuò)、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時(shí)要求上級醫(yī)師回科會診，或報(bào)告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。
九.凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。中、晚班急診照片由科主任或當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，能及時(shí)通知病人，修改診斷意見。
十.認(rèn)真執(zhí)行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項(xiàng)重要措施。科內(nèi)設(shè)有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進(jìn)行登記。每月第四個(gè)星期四向科內(nèi)通報(bào)隨訪情況，并進(jìn)行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。
十一.認(rèn)真書寫診斷報(bào)告書。診斷報(bào)告書是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報(bào)告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的《放射科管理和技術(shù)規(guī)程》中規(guī)定的“診斷報(bào)告的書寫要求和格式”書寫診斷報(bào)告。1.診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。嚴(yán)禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯(cuò)誤。讀片時(shí)首先要認(rèn)真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。
2.書寫報(bào)告時(shí)，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描述。病變描述要真實(shí)地反映觀察的過程。對異常征象應(yīng)描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描述，描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。復(fù)診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應(yīng)論述提出新診斷的依據(jù)。
3．承諾出報(bào)告時(shí)間：
⑴X線報(bào)告：急診30分鐘，普通1小時(shí)；
⑵CT報(bào)告：急診30分鐘，普通24小時(shí)（隔日上午9點(diǎn)30分前）。十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進(jìn)行： 1.首先對每個(gè)病灶進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。
2.將全部病灶作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個(gè)疾病去解釋，解釋不通時(shí)，才用兩個(gè)或多個(gè)疾病去解釋。
3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時(shí)要認(rèn)真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時(shí)要親自檢查患者，詢問并補(bǔ)充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時(shí)重復(fù)X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應(yīng)主動(dòng)與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥70％，診斷符合率≥90%。達(dá)不到者按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。4.X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達(dá)，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。
5.因急腹癥患者在不同時(shí)段X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時(shí)間。
十三.每月28日，科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)隨機(jī)抽查20份照片，按《放射科報(bào)告質(zhì)量要求及評分標(biāo)準(zhǔn)》對照片質(zhì)量進(jìn)行評定，規(guī)范診斷報(bào)告書寫，對診斷質(zhì)量進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給醫(yī)師，評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，對廢片、錯(cuò)、漏、誤診與當(dāng)月績效掛鉤。十四.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、改進(jìn)技術(shù)提高照片質(zhì)量。
1.評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評片，全科人員都必須參加。實(shí)事求是地評判照片等級，作為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進(jìn)措施，并作好記錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)《X線影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，甲級片率要達(dá)到≥55%，廢片率≤2%。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。
2.攝片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對：
（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。
（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。
3.CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。
4.檢查完畢要認(rèn)真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時(shí)應(yīng)在X線片上標(biāo)明照片順序。
5.為了減少因取報(bào)告時(shí)間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時(shí)間，并及時(shí)把影像傳送到工作站處理。
6.為了縮短危重病人在放射科停留時(shí)間和減少搬動(dòng)病人，凡是綠色通道的危重病人，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。
十五.實(shí)行專機(jī)負(fù)責(zé)制與定期輪換相結(jié)合的制度，以利于專業(yè)技術(shù)的相對穩(wěn)定、保證質(zhì)量和培養(yǎng)人才，同時(shí)也有利于機(jī)器的保養(yǎng)和維護(hù)。
1.CT組與常規(guī)組人員定期輪換，原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進(jìn)CT室單獨(dú)操作CT機(jī)。
2.本科室的專機(jī)專人每周輪換一次。每周五下午為機(jī)器清潔和保養(yǎng)時(shí)間，責(zé)任人都要做好所操作機(jī)器的清潔工作。工作中發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障應(yīng)報(bào)告科主任，并記錄故障情況及時(shí)填寫維修申請單。
3.在使用前，技術(shù)員必須熟悉該機(jī)性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機(jī)的攝影參數(shù)。每臺機(jī)應(yīng)有相應(yīng)的各種攝片參數(shù)表。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨(dú)操作機(jī)器。
十六.影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。
1.操作人員必須了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡單故障。
2.嚴(yán)格執(zhí)行激光相機(jī)的操作規(guī)程，嚴(yán)防膠片曝光。裝完膠片后要及時(shí)蓋上儲片箱的內(nèi)外盒蓋。保證膠片的絕對安全。因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致機(jī)器損壞或膠片曝光者，根據(jù)情節(jié)和受損程度按有關(guān)差錯(cuò)事故標(biāo)準(zhǔn)處理。
3.IP板要保持清潔。禁止打開IP板長時(shí)間暴露，應(yīng)保持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時(shí)用無水酒精棉球清潔。
十七.做特殊造影或增強(qiáng)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。特別護(hù)理人員思想上必須樹立任何一個(gè)使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)可能的意念。
1.檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴(yán)重受損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進(jìn)行增強(qiáng)檢查。
2.檢查前常規(guī)作碘過敏試驗(yàn)。方法是靜脈注射30％泛影葡胺，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應(yīng)。
3.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進(jìn)10mg地塞米松，以減少副反應(yīng)發(fā)生的可能。4.放射科護(hù)士負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)藥品，及時(shí)更換補(bǔ)充，負(fù)責(zé)造影檢查和增強(qiáng)掃描的藥物注射。負(fù)責(zé)院感管理工作。
5.造影或增強(qiáng)檢查時(shí)，操作人員應(yīng)全程觀察病人，不準(zhǔn)離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護(hù)士處理。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工作，造影或增強(qiáng)病人的過敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真核對并保存過敏試驗(yàn)結(jié)果。
6.每年一次請急診科或內(nèi)科醫(yī)師對科室人員進(jìn)行搶救知識和操作的培訓(xùn)和考核。
7.造影檢查及增強(qiáng)掃描完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內(nèi)，并在準(zhǔn)備室觀察15分鐘后方可囑病人離開，防止出現(xiàn)造影劑延遲反應(yīng)。
十八.CT掃描室和X線機(jī)房內(nèi)應(yīng)備有充足的醫(yī)技人員和病人用防護(hù)用品，執(zhí)行各種防護(hù)規(guī)程，做好醫(yī)患的防護(hù)工作。
十九.登記室人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行登記室工作制度和借片制度，認(rèn)真編寫CT號和X線號，防止錯(cuò)號重號，并將CT號和X線號印在病人病歷本上，以便以后查找舊片。要及時(shí)將舊片歸檔，嚴(yán)防歸錯(cuò)檔和遺失。預(yù)約造影或增強(qiáng)時(shí)，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項(xiàng)。
放射科技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)、檢測計(jì)劃
一.質(zhì)量控制指標(biāo)：
1.照片質(zhì)量：優(yōu)良率≥94％、優(yōu)級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤2％； 2.設(shè)備完好率≥95％；
二.檢測計(jì)劃：
1.照片質(zhì)量監(jiān)測：醫(yī)療質(zhì)量管理小組按《技術(shù)讀片、評片制度》進(jìn)行讀片，及時(shí)統(tǒng)計(jì)照片質(zhì)量，查找影響照片質(zhì)量的原因并整改。
2.設(shè)備因素監(jiān)測：
(1).電源條件：每臺X線機(jī)的配電柜均加裝電壓指示表，開機(jī)檢查前應(yīng)認(rèn)真檢查電壓指示是否符合設(shè)備運(yùn)行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤2歐姆。
(2).X線機(jī)：每半年進(jìn)行一次光野－照射野一致性的監(jiān)測，保持誤差小于0.5cm。每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行計(jì)量檢測，檢測結(jié)果備案以便及時(shí)對機(jī)器進(jìn)行維修調(diào)整。
(3).機(jī)房條件：機(jī)房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機(jī)、除濕機(jī)，根據(jù)各臺機(jī)器的使用要求調(diào)整溫濕度，消除影響機(jī)器性能的環(huán)境因素。
3.激光相機(jī)監(jiān)測：
(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達(dá)標(biāo)（D0≤0.25）。在每次相機(jī)大保養(yǎng)時(shí)均要求工程師進(jìn)行檢測。及時(shí)調(diào)整X線機(jī)曝光條件表，確保各項(xiàng)指標(biāo)均在達(dá)標(biāo)范圍。
(2).相機(jī)性能的控制：根據(jù)膠片的性能差異，及時(shí)調(diào)整激光相機(jī)的參數(shù)并打印測試片。4.自動(dòng)洗片機(jī)：參照使用說明書內(nèi)容要求。
放射科設(shè)備質(zhì)量保證檢測計(jì)劃
一.電源條件
1.每臺機(jī)器的配電柜均加裝電壓指示表，每日開機(jī)前應(yīng)認(rèn)真檢查電壓指示是否符合設(shè)備運(yùn)行要求，誤差值應(yīng)≤10％。
2.每年請具有檢測資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次保護(hù)接地的檢測，接地電阻值控制在≤2歐姆。
二.機(jī)器
1.每季度進(jìn)行一次設(shè)備機(jī)械、電氣性能的檢測，內(nèi)容包括：配重平衡安全裝置、機(jī)械限位裝置的有效性檢查；運(yùn)動(dòng)、運(yùn)轉(zhuǎn)限位報(bào)警裝置檢查；操作完整性檢查；各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查等。
2.每半年進(jìn)行一次光野－照射野一致性的監(jiān)測，誤差控制在≤5mm。
3.每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行計(jì)量檢測，檢測結(jié)果備案以便及時(shí)對機(jī)器進(jìn)行維修調(diào)整。
三.機(jī)房環(huán)境
機(jī)房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機(jī)、除濕機(jī)，每日檢測機(jī)房的溫濕度，根據(jù)各臺機(jī)器的不同使用要求調(diào)節(jié)溫、濕度，消除影響機(jī)器性能的環(huán)境因素。
四.激光相機(jī)
1.影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達(dá)標(biāo)（D0≤0.25）。在每次相機(jī)大保養(yǎng)時(shí)要求工程師進(jìn)行光學(xué)檢測，確保各項(xiàng)指標(biāo)均在達(dá)標(biāo)范圍。
2..膠片性能的控制：根據(jù)膠片的性能有差異，及時(shí)調(diào)整激光相機(jī)的參數(shù)并打印測試片進(jìn)行觀測。
X線照片質(zhì)量等級標(biāo)準(zhǔn)
一.甲級片標(biāo)準(zhǔn)：
1.位置正確：包括投照肢體位置和X線中心準(zhǔn)確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當(dāng)。
2.照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點(diǎn)感覺，肢體解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，失真度??；可制板。
3.無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。
4.被檢者資料齊全、準(zhǔn)確、整齊無誤，照片標(biāo)志與被照肢體無重疊：包括姓名、性別、年齡、片號、左右等。
5.造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)，能提供滿意的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
二.乙級片標(biāo)準(zhǔn)：
以上1～5項(xiàng)一項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為乙級片。
三.丙級片標(biāo)準(zhǔn)：
以上1～5項(xiàng)兩項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為丙級片。
四.廢片：
由于各種原因?qū)е抡掌瑹o法診斷則定為廢片。產(chǎn)生廢片必須登記片號和廢片現(xiàn)象，及時(shí)分析產(chǎn)生廢片的原因，及時(shí)整改。
影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范
影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書要求文字簡潔，語句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分：
一.一般項(xiàng)目：
1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。
二.敘述部分：
1.應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴(kuò)張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。
2.意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。
3.成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。
三.診斷意見：
在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。
四.醫(yī)師簽署：
一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。
放射科管理制度
1.在院長、分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任對放射科各專業(yè)組（包括普通X線診斷、CT、MRI、DSA導(dǎo)管室）的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。科主任一般由學(xué)科帶頭人或高年資醫(yī)師擔(dān)任。
2.科主任下設(shè)副主任或?qū)I(yè)組長協(xié)助主任工作。3.住院醫(yī)師應(yīng)實(shí)行不同影像方法的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，力求全面掌握影像學(xué)各種方法，以便發(fā)揮綜合診斷的優(yōu)勢；鼓勵(lì)高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入研究，培養(yǎng)成某一領(lǐng)域的專家；技術(shù)人員實(shí)施相對固定，定期輪轉(zhuǎn)，使之能夠掌握放射科各種設(shè)備的操作、使用，實(shí)現(xiàn)一專多能。
4.科主任為科室管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室的財(cái)產(chǎn)、各項(xiàng)質(zhì)量管理工作和優(yōu)質(zhì)服務(wù)；負(fù)責(zé)安排各崗位人員的工作，有計(jì)劃地安排各級人員的專業(yè)培訓(xùn)和培養(yǎng)。
5.科室的管理和決策采取民主集中制原則。
放射科工作制度
1.各項(xiàng)影像檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單；急診病人隨到隨檢；特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約，并做好檢查前準(zhǔn)備。
2.重要的影像檢查，應(yīng)由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定檢查技術(shù)；特檢攝片，須待觀察照片合格后方囑病人離開；碘劑造影檢查應(yīng)觀察15分鐘后病人方可離開，以防造影劑延遲過敏反應(yīng)。
3.重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查；對不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。
4.影像診斷要密切結(jié)合臨床；進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告，應(yīng)經(jīng)帶教醫(yī)師簽名后由上一級醫(yī)師審核。
5.每天集體讀片，經(jīng)常研究影像診斷和影像檢查技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。
6.影像資料是醫(yī)院診療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用；全部影像都應(yīng)登記、歸檔、統(tǒng)一保管；借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)生簽名負(fù)責(zé)；院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還。
7.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好醫(yī)患防護(hù)工作；工作人員應(yīng)佩戴個(gè)人劑量片監(jiān)測輻射劑量，定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。
8.注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故；機(jī)器設(shè)備專人管理，定期進(jìn)行檢修。
放射科綜合讀片制度
1.每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時(shí)對疑難病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確。
2.及時(shí)對漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
3.對手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計(jì)劃，以期提高對疾病的認(rèn)識。4.定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。5.統(tǒng)計(jì)診斷報(bào)告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組。
放射科技術(shù)讀片、評片制度
1.每天早上由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員組織進(jìn)行技術(shù)讀片。2.對申請單的要求與實(shí)際照片進(jìn)行核對檢查。
3.按X線照片等級標(biāo)準(zhǔn)對照片進(jìn)行質(zhì)量等級評判。
4.對產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時(shí)進(jìn)行整改。5.登記照片評判結(jié)果并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報(bào)。
疑難病例集體讀片、討論制度
1.每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。
2.疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。
3.疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請臨床科室或其他醫(yī)技科室人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。
4.遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。
5.疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。
影像診斷隨訪制度
1.凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。2.每月派專人到臨床科室進(jìn)行追蹤隨訪。
3.隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。
4.隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗(yàn)，以利提高診斷水平。
5.每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。
6.年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。
7.隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào)科室以便整改。
進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理制度
1.到本科進(jìn)修、實(shí)習(xí)的人員，必須具有一定Ｘ線診斷和投照技術(shù)的基礎(chǔ)知識，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一安排進(jìn)行進(jìn)修、實(shí)習(xí)。
2.科室指定具有帶教資質(zhì)的醫(yī)技人員進(jìn)行帶教指導(dǎo)。3.進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須遵守醫(yī)院及本科的各項(xiàng)規(guī)章制度，按科室的安排和要求進(jìn)行政治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
4.在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行日常投照及診斷的學(xué)習(xí)，取得帶教醫(yī)師同意后，方可獨(dú)立進(jìn)行投照和書寫診斷報(bào)告。
5.投照應(yīng)認(rèn)真填寫投照條件；書寫診斷報(bào)告，應(yīng)交帶教醫(yī)師簽字，上級醫(yī)師審核后方可發(fā)出。
6.認(rèn)真學(xué)習(xí)，參加讀片會討論，積極發(fā)言。
7.進(jìn)修、實(shí)習(xí)結(jié)束前應(yīng)作自我鑒定，并接受科室的考核。
放射科防止差錯(cuò)事故措施
1.加強(qiáng)醫(yī)技人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化全科人員的責(zé)任心及事業(yè)心，努力培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，特別是針對年青醫(yī)師增強(qiáng)責(zé)任心教育。
2.建立健全崗位責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制》醫(yī)療核心制度，責(zé)任落實(shí)到人，層層負(fù)責(zé)。
3.制定科室各項(xiàng)工作制度和操作規(guī)程，各類人員職責(zé)以及醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，診療常規(guī)，促進(jìn)全體醫(yī)務(wù)人員照章辦事，落實(shí)各項(xiàng)制度，定期或不定期進(jìn)行檢查以督促執(zhí)行并制定獎(jiǎng)懲制度。
4.針對不同種類的病人檢查前制定周密的檢查計(jì)劃，對疑難危重病例及時(shí)組織會診。5.嚴(yán)格藥品管理使用，嚴(yán)格操作程序，做好搶救藥品物品和設(shè)備的準(zhǔn)備，用后及時(shí)補(bǔ)充。6.做好院感管理工作，嚴(yán)格無菌操作。
7.定期檢查科室的各種設(shè)備，保持完好，確保正常運(yùn)行。
放射科差錯(cuò)事故管理制度
1.定期檢查設(shè)備的安全，防止安全事故的發(fā)生。
2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真做好檢查前準(zhǔn)備工作，減少差錯(cuò)的產(chǎn)生。
3.檢查時(shí)仔細(xì)觀察患者的情況，發(fā)現(xiàn)異常立即停止，預(yù)防意外事故發(fā)生。4.差錯(cuò)事故發(fā)生后應(yīng)及時(shí)采取有效措施，以減輕由此產(chǎn)生的不良后果。5.差錯(cuò)事故發(fā)生后應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門，及時(shí)組織搶救。
6.差錯(cuò)事故發(fā)生后應(yīng)立即封存有關(guān)資料以備鑒定。
7.差錯(cuò)事故發(fā)生后應(yīng)及時(shí)組織全科室人員進(jìn)行分析討論，尋找原因，總結(jié)教訓(xùn)，改進(jìn)工作。
8.建立差錯(cuò)事故登記制度，及時(shí)記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、補(bǔ)救措施及后果。9.差錯(cuò)事故發(fā)生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關(guān)資料。
放射科檢查室管理制度
1.每日上班開機(jī)前應(yīng)先檢查機(jī)房的溫、濕度，環(huán)境允許方可開機(jī)。2.檢查病人前先作機(jī)器預(yù)熱工作，禁止在未預(yù)熱狀態(tài)下檢查病人；發(fā)現(xiàn)機(jī)器出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)記錄在案，維修情況也應(yīng)記錄。
3.檢查前應(yīng)仔細(xì)核檢查機(jī)器各部件的運(yùn)轉(zhuǎn)情況和安全性能；注意觀察機(jī)器有無故障提示。4.患者的物品應(yīng)有固定的存放位置，不可隨意放置，以免丟失或影響設(shè)備運(yùn)行。5.檢查操作時(shí)注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定；危重病人或懷疑脊椎骨折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同，協(xié)助指導(dǎo)移動(dòng)病人和擺體位，以免因檢查操作而加重病情，發(fā)生意外；限制室內(nèi)人數(shù)并作好防護(hù)。
6.非本機(jī)操作人員未經(jīng)許可，嚴(yán)禁操作使用。
7.保持機(jī)房內(nèi)整潔，下班前要及時(shí)關(guān)機(jī)、關(guān)燈，并在機(jī)器復(fù)位切斷電源后進(jìn)行清潔衛(wèi)生工作。
6.病人檢查結(jié)束離開檢查室前，應(yīng)仔細(xì)檢查是否有物品遺落；及時(shí)清理污物。
影像資料存檔保管制度
1.影像照片、檢查申請單、診斷報(bào)告單、存檔光盤等資料是重要的臨床資料，應(yīng)按病歷管理規(guī)定建檔保存。
2.影像資料保存要有專門儲藏場地和設(shè)備，專人負(fù)責(zé)，不得遺失；儲存環(huán)境應(yīng)符合要求，防止損壞，保證資料完整。
3.影像資料的保存應(yīng)便于及時(shí)查找，去向明確。
4.每天整理、匯總、歸類前一天的影像資料。
5.借閱影像資料應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)生的借條或借閱人的借條和身份證明，辦好借片手續(xù)；定期催還影像資料，如遇遺失及時(shí)作好記錄。
放射科輻射防護(hù)制度
1.機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá)2.0和1.0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。
2.機(jī)房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。3.醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時(shí)可以使用。
4.操作人員在機(jī)房內(nèi)曝光時(shí)應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。
5.對患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。
6.注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。
7.使用移動(dòng)式X線機(jī)攝片時(shí)技術(shù)人員應(yīng)作好個(gè)人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。
8.無關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射源。9.操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷電源，并立即向科主任匯報(bào)。10.科室醫(yī)技人員應(yīng)帶個(gè)人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。11.按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。
12.科室設(shè)防護(hù)監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護(hù)措施的落實(shí)。
放射科受檢者的防護(hù)原則
1.醫(yī)師應(yīng)對X線檢查的適應(yīng)癥與合理性進(jìn)行評價(jià)，確定適當(dāng)?shù)臋z查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術(shù)，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。
2.技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握檢查操作技術(shù)，并根據(jù)被檢者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流，提高射線質(zhì)量，減少被檢者接受劑量。
3.放射科必須建立和健全X射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度；不得因資料管理及病人轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的照射。
4.嚴(yán)格控制各種健康體檢中的常規(guī)胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時(shí)間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時(shí)間按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
5.臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進(jìn)行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護(hù)缺陷的X射線機(jī)進(jìn)行X線檢查。
6.對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；對孕婦，特別是受孕后８—１０周的，非特殊需要，不得進(jìn)行下腹部X射線檢查。確有必要者應(yīng)做好周密的防護(hù)措施并行知情告知。
7.放射科醫(yī)技師必須注意采取適當(dāng)?shù)拇胧?，減少受檢者受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。
8.候診者和陪護(hù)人員（病人必需被攙扶才能進(jìn)行檢查的除外），不得在無屏蔽防護(hù)的情況下在機(jī)房內(nèi)停留。
9.科室應(yīng)規(guī)劃安全區(qū)域，確保候診者不受射線輻射。
放射科安全保衛(wèi)管理制度
放射科醫(yī)技人員應(yīng)通曉放射防護(hù)、放射設(shè)備、藥品、器材等的安全管理理論和方法。一.病人安全管理
1.口服造影劑應(yīng)密封，設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用；注射造影劑應(yīng)設(shè)專人專柜存放。2.應(yīng)備有充足的搶救藥品和必要的急救器械；防護(hù)用品應(yīng)種類齊全、數(shù)量充足。3.碘劑造影前必須作碘過敏試驗(yàn)，嚴(yán)格控制用量，遇有不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，配合搶救。
4.嚴(yán)防操作不慎或設(shè)備故障造成對患者的傷害。
5.科室應(yīng)在安全地帶設(shè)置候診區(qū)，確保候診病人不受射線輻射。
二.設(shè)備安全管理
1.保持機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防塵措施落實(shí)。2.每天開機(jī)前應(yīng)仔細(xì)檢查，保證設(shè)備處于安全工作狀態(tài)。
3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用中遇有異常情況應(yīng)立即切斷電源。嚴(yán)禁機(jī)器“帶病”工作。4.實(shí)行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制，責(zé)任人負(fù)有保管、維護(hù)、使用指導(dǎo)、監(jiān)督的責(zé)任。
5.機(jī)修人員負(fù)責(zé)本科室設(shè)備的管理，定期保養(yǎng)，定期檢查設(shè)備的接地可靠性，防止高壓電擊事故。
6.新安裝或經(jīng)大修的設(shè)備需經(jīng)有關(guān)部門驗(yàn)收，合格后方可使用。在使用中的機(jī)器應(yīng)定時(shí)作性能的狀態(tài)檢測。
三.感光材料和耗材安全管理
1.感光材料和耗材實(shí)行專庫存放，專人管理。
2.感光材料應(yīng)與其他材料分開放置，嚴(yán)格室內(nèi)照明管制。
3.膠片應(yīng)按其要求存放，拆封后應(yīng)有嚴(yán)密的防光、防潮、防粘措施。4.CR的IP板應(yīng)按要求的條件存放并經(jīng)常檢查，嚴(yán)防碰、折、撕、粘。四.科室安全管理
1.主動(dòng)配合醫(yī)院保衛(wèi)科做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛(wèi)工作。2.科室各機(jī)房和庫房應(yīng)安裝防盜、防火設(shè)施。
3.定期檢查科室設(shè)備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4.經(jīng)常檢查科室的消防設(shè)施，確保能正常使用。
5.值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，勤于巡視檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止安全和治安案件的發(fā)生。
放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)制度
1.放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)由技術(shù)組長負(fù)責(zé)，實(shí)行專機(jī)專人管理。
2.機(jī)房的各種標(biāo)志醒目，各臺機(jī)器應(yīng)有規(guī)范的操作規(guī)程和運(yùn)行記錄。3.保持機(jī)房內(nèi)干燥整潔，禁止在機(jī)房內(nèi)存放無關(guān)物品。
4.保持機(jī)器清潔，及時(shí)清理污物血漬，每天必須進(jìn)行一次機(jī)器的清潔工作。
5.每周進(jìn)行一次安全檢查和常規(guī)小保養(yǎng)，減少機(jī)器故障的發(fā)生并及時(shí)掌握機(jī)器的運(yùn)行情況。主要為機(jī)器清潔、安全裝置、運(yùn)轉(zhuǎn)部件檢查保養(yǎng)。
6.每月進(jìn)行一次機(jī)器的全面檢查和調(diào)整。內(nèi)容包括：機(jī)房機(jī)器的清潔；機(jī)械電器部件牢固、運(yùn)行準(zhǔn)確性；平衡懸吊裝置的安全；電纜電線的完好；保護(hù)地線接觸良好；顯示數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等。保持機(jī)器處于良好的狀態(tài)，確保機(jī)器設(shè)備安全、正常運(yùn)行。
7.發(fā)生故障應(yīng)及時(shí)停機(jī)檢查，記錄故障現(xiàn)象以便維修。
放射科設(shè)備使用制度
1.使用前應(yīng)詳細(xì)了解機(jī)器的性能特點(diǎn)，熟練掌握操作規(guī)程及注意事項(xiàng)，保證正確安全使用機(jī)器設(shè)備。
2.開機(jī)前必須檢查電源質(zhì)量及設(shè)備外觀是否正常，嚴(yán)禁機(jī)器帶病使用。3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)保障機(jī)器安全運(yùn)行及被檢者的人身安全；嚴(yán)禁過載使用，盡量避免不必要的曝光。
4.使用過程中要求謹(jǐn)慎細(xì)心，準(zhǔn)確操作，不可粗枝大葉，草率從事。發(fā)現(xiàn)問題立即停止。5.對新上崗醫(yī)技人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員應(yīng)先進(jìn)行設(shè)備操作培訓(xùn)，由技師長考核合格后方可上機(jī)操作。
6.非本科室人員使用機(jī)器設(shè)備需經(jīng)科主任同意，并有本科室技術(shù)人員在場，方可使用。7.機(jī)器設(shè)備開機(jī)后，操作人員不得擅離崗位。
8.機(jī)器設(shè)備在使用過程中發(fā)現(xiàn)故障時(shí)操作人員應(yīng)立即關(guān)機(jī)、關(guān)閉電源，及時(shí)向技術(shù)組長和科主任匯報(bào)，以便及時(shí)組織檢修。
9.病人檢查結(jié)束后及時(shí)清理機(jī)器及機(jī)房的污物，保持機(jī)器整潔。10.每日記錄機(jī)器設(shè)備的運(yùn)行情況。
放射科設(shè)備維修制度
1.機(jī)器設(shè)備發(fā)生故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并記錄故障現(xiàn)象。
2.科主任接到設(shè)備故障報(bào)告后安排具有維修技術(shù)的技術(shù)人員進(jìn)行檢查。常見和簡單故障及有能力維修的故障原則上鼓勵(lì)技術(shù)人員自行維修，以節(jié)約成本。
3.對本科室無法維修的故障及時(shí)向設(shè)備科報(bào)告，并填寫維修申請單，由設(shè)備科安排維修。4.設(shè)備維修應(yīng)及時(shí)做維修記錄，內(nèi)容包括：故障經(jīng)過、現(xiàn)象、檢查情況、維修經(jīng)過和維修后情況。
5.設(shè)備故障修復(fù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)收檢測，經(jīng)試運(yùn)行正常后方可正式使用。
6.未經(jīng)科主任許可，嚴(yán)禁私自拆解、改造、維修機(jī)器設(shè)備。
CT機(jī)的維護(hù)及保養(yǎng)制度
1.CT機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)由機(jī)修人員或經(jīng)培訓(xùn)合格的技術(shù)人員進(jìn)行
2.操作人員應(yīng)熟練地掌握CT的工作原理、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及電路分析，對機(jī)器設(shè)備的軟件、硬件、安裝、調(diào)試等有所了解.3.掌握運(yùn)用軟件程序檢查、檢測機(jī)器各部分運(yùn)轉(zhuǎn)情況和各部分硬件的檢查。
4.根據(jù)本單位的情況及機(jī)器結(jié)構(gòu)特點(diǎn)制定CT機(jī)的維護(hù)、保養(yǎng)、檢修計(jì)劃。每周校正CT值的準(zhǔn)確性。
5.根據(jù)機(jī)器部件的使用磨損情況，按照CT機(jī)的保養(yǎng)、維護(hù)及檢修制度做好時(shí)間安排和詳細(xì)記錄，正常工作的情況下1個(gè)月進(jìn)行1次檢測、保養(yǎng)。
6.CT機(jī)以外的其他設(shè)備，如穩(wěn)壓電源、不間斷電流（UPS）、空調(diào)機(jī)、自動(dòng)洗片機(jī)等也應(yīng)定時(shí)維護(hù)與檢修。
7.有計(jì)劃地對CT機(jī)進(jìn)行全面保養(yǎng)、維護(hù)及檢修，使機(jī)器處于最佳工作狀態(tài)，保證圖像清晰、分辨率高、噪音小、各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，以獲得高質(zhì)量的檢查效果。
放射科技術(shù)人員防護(hù)培訓(xùn)計(jì)劃
1.從事放射影像工作的醫(yī)技人員，必須具備國家規(guī)定的資格條件，并經(jīng)有環(huán)?？偩纸M織實(shí)施專業(yè)及防護(hù)知識培訓(xùn)，考核合格，取得放射工作資格證書后，方可從事放射影像工作。
2.按時(shí)按計(jì)劃參國家環(huán)?？偩纸M織的“放射防護(hù)培訓(xùn)班”，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，掌握基本的輻射安全防護(hù)知識和自救技能。
3.對新參加工作的醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使他們對設(shè)備的工作原理、結(jié)構(gòu)、操作、防護(hù)有所了解，掌握各種影像技術(shù)。
4.積極參加環(huán)保部門組織的關(guān)于《輻射安全與防護(hù)知識及新技術(shù)》講座。
5.技術(shù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)，了解和掌握設(shè)備的一些常見故障現(xiàn)象，并掌握其排除方法，以便在特殊情況下能自行排除故障，消除隱患。
6.新設(shè)備投入使用前應(yīng)請?jiān)O(shè)備廠商工程師對技術(shù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)包括設(shè)備結(jié)構(gòu)、工作原理、操作技術(shù)、注意事項(xiàng)、保養(yǎng)要求和故障表現(xiàn)及簡單故障的排除。7.配合醫(yī)院保衛(wèi)部門做好防盜、防火和輻射安全管理的培訓(xùn)。
放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組名單: 組長:李建國
成員:楊志剛 楊小剛 史建英
第二篇：放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則 2
鹽城協(xié)和醫(yī)院
放射科質(zhì)量保證方案及實(shí)施細(xì)則
根據(jù)衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《放射科質(zhì)量保證方案及實(shí)施細(xì)節(jié)》。
一.建立質(zhì)量管理目標(biāo)：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。
二.放射科科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。
三.嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯(cuò)的重要環(huán)節(jié)?！杜R床技術(shù)操作規(guī)范》是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行?？剖屹|(zhì)控小組要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，放射診療管理委員會派專人監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。
四.根據(jù)我院實(shí)際情況，放射科分為普放及CT兩個(gè)組。
五.CT掃描方案和是否增強(qiáng)由醫(yī)師進(jìn)行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報(bào)告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時(shí)請其它醫(yī)師會診確定進(jìn)一步檢查方法。在增強(qiáng)全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時(shí)聯(lián)系急診科派人參加處理。
六.堅(jiān)持集體讀片和會診制度。工作中遇到疑難病例要主動(dòng)請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地閱讀片，對所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診斷報(bào)告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。
七.從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報(bào)告要經(jīng)科主任或上級醫(yī)師簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的CT診斷報(bào)告需經(jīng)從事該專業(yè)5年以上醫(yī)師簽發(fā)。.低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報(bào)告一定要注明“急診報(bào)告，以正式報(bào)告為準(zhǔn)”，并囑患者第二天早上取正式報(bào)告，以免錯(cuò)、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時(shí)要求上級醫(yī)師回科會診，或報(bào)告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。
八.凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。中、晚班急診照片由科主任或當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，能及時(shí)通知病人，修改診斷意見。
九.認(rèn)真執(zhí)行《重點(diǎn)病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項(xiàng)重要措施?？苾?nèi)設(shè)有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進(jìn)行登記。每月向科內(nèi)通報(bào)隨訪情況，并進(jìn)行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。
十.認(rèn)真書寫診斷報(bào)告書。診斷報(bào)告書是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報(bào)告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的《放射科管理和技術(shù)規(guī)程》中規(guī)定的“診斷報(bào)告的書寫要求和格式”書寫診斷報(bào)告。
1.診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。嚴(yán)禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯(cuò)誤。讀片時(shí)首先要認(rèn)真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。2.書寫報(bào)告時(shí)，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描述。病變描述要真實(shí)地反映觀察的過程。對異常征象應(yīng)描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描述，描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。復(fù)診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應(yīng)論述提出新診斷的依據(jù)。
3．承諾出報(bào)告時(shí)間：
⑴X線報(bào)告：急診30分鐘，普通1小時(shí)；
⑵CT報(bào)告：急診30分鐘，普通24小時(shí)（隔日上午9點(diǎn)30分前）。十一.放射診斷的思維方法可按下列步驟進(jìn)行： 1.首先對每個(gè)病灶進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。
2.將全部病灶作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個(gè)疾病去解釋，解釋不通時(shí)，才用兩個(gè)或多個(gè)疾病去解釋。
3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時(shí)要認(rèn)真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時(shí)要親自檢查患者，詢問并補(bǔ)充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時(shí)重復(fù)X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應(yīng)主動(dòng)與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥70％，診斷符合率≥90%。達(dá)不到者按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。
4.X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達(dá)，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。
5.因急腹癥患者在不同時(shí)段X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時(shí)間。
十二.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、改進(jìn)技術(shù)提高照片質(zhì)量。
1.評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評片，全科人員都必須參加。實(shí)事求是地評判照片等級，作為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進(jìn)措施，并作好記錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)《X線影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，甲級片率要達(dá)到≥55%，廢片率≤2%。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。
2.攝片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對：
（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。
（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。
3.CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。
4.檢查完畢要認(rèn)真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時(shí)應(yīng)在X線片上標(biāo)明照片順序。
5.為了減少因取報(bào)告時(shí)間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時(shí)間，并及時(shí)把影像傳送到工作站處理。
6.為了縮短危重病人在放射科停留時(shí)間和減少搬動(dòng)病人，凡是綠色通道的危重病人，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。
十三.影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。1.操作人員必須了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡單故障。
2.嚴(yán)格執(zhí)行激光相機(jī)的操作規(guī)程，嚴(yán)防膠片曝光。裝完膠片后要及時(shí)蓋上儲片箱的內(nèi)外盒蓋。保證膠片的絕對安全。因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致機(jī)器損壞或膠片曝光者，根據(jù)情節(jié)和受損程度按有關(guān)差錯(cuò)事故標(biāo)準(zhǔn)處理。
3.IP板要保持清潔。禁止打開IP板長時(shí)間暴露，應(yīng)保持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時(shí)用無水酒精棉球清潔。
十四.做特殊造影或增強(qiáng)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。特別護(hù)理人員思想上必須樹立任何一個(gè)使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)可能的意念。
1.檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴(yán)重受損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進(jìn)行增強(qiáng)檢查。
2.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，以減少副反應(yīng)發(fā)生的可能。
3.放射科安排專門人員負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)藥品，及時(shí)更換補(bǔ)充，負(fù)責(zé)造影檢查和增強(qiáng)掃描的藥物注射。負(fù)責(zé)院感管理工作。
4.造影或增強(qiáng)檢查時(shí)，操作人員應(yīng)全程觀察病人，不準(zhǔn)離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護(hù)士處理。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工作，造影或增強(qiáng)病人的過敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真核對并保存過敏試驗(yàn)結(jié)果。
5.每年一次請急診科或內(nèi)科醫(yī)師對科室人員進(jìn)行搶救知識和操作的培訓(xùn)和考核。
6.造影檢查及增強(qiáng)掃描完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內(nèi)，并在準(zhǔn)備室觀察15分鐘后方可囑病人離開，防止出現(xiàn)造影劑延遲反應(yīng)。
十五.CT掃描室和X線機(jī)房內(nèi)應(yīng)備有充足的醫(yī)技人員和病人用防護(hù)用品，執(zhí)行各種防護(hù)規(guī)程，做好醫(yī)患的防護(hù)工作。
X線照片質(zhì)量等級標(biāo)準(zhǔn)
一.甲級片標(biāo)準(zhǔn)：
1.位置正確：包括投照肢體位置和X線中心準(zhǔn)確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當(dāng)。
2.照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點(diǎn)感覺，肢體解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，失真度??；可制板。
3.無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。
4.被檢者資料齊全、準(zhǔn)確、整齊無誤，照片標(biāo)志與被照肢體無重疊：包括姓名、性別、年齡、片號、左右等。
5.造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)，能提供滿意的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
二.乙級片標(biāo)準(zhǔn)：
以上1～5項(xiàng)一項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為乙級片。
三.丙級片標(biāo)準(zhǔn)：
以上1～5項(xiàng)兩項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為丙級片。
四.廢片：
由于各種原因?qū)е抡掌瑹o法診斷則定為廢片。產(chǎn)生廢片必須登記片號和廢片現(xiàn)象，及時(shí)分析產(chǎn)生廢片的原因，及時(shí)整改。
影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范
影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書要求文字簡潔，語句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分：
一.一般項(xiàng)目：
1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。
二.敘述部分：
1.應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴(kuò)張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。
2.意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。
3.成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。
三.診斷意見：
在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。
四.醫(yī)師簽署：
一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。
第三篇：放射科質(zhì)量保證方案
放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則 根據(jù)衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則》。
一.建立質(zhì)量管理目標(biāo)：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，達(dá)到代價(jià)—危害—利益三方面的最優(yōu)化。1.提高影像專業(yè)技術(shù)水平； 2.全面進(jìn)行質(zhì)量管理；
3.建立各種設(shè)備、各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)方式，為影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀、正確的決策；
4.通過代價(jià)—危害—利益分析，順利開展放射診療安全管理工作。
二.放射科制定質(zhì)量保證管理制度和實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。
三.以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則，進(jìn)行質(zhì)量控制管理和放射防護(hù)管理工作。包括《醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《放射診療管理規(guī)定》、《兒童X射線放射診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》、《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，同時(shí)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。四.嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯(cuò)的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。
五.根據(jù)我院實(shí)際情況，放射科開展普放及CT診斷業(yè)務(wù)。六.CT掃描方案和是否增強(qiáng)由醫(yī)師進(jìn)行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報(bào)告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時(shí)請其它醫(yī)師會診確定進(jìn)一步檢查方法。在增強(qiáng)全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時(shí)聯(lián)系急診科派人參加處理。
七.堅(jiān)持集體讀片和會診制度。工作中遇到疑難病例要主動(dòng)請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地閱讀片，對所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診斷報(bào)告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。
八.從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報(bào)告要經(jīng)科主任或上級醫(yī)師簽發(fā)，在工作中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時(shí)要求上級醫(yī)師會診。
九.凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。
十.認(rèn)真書寫診斷報(bào)告書。診斷報(bào)告書是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)，報(bào)告書寫要規(guī)范化。
1.診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。讀片時(shí)首先要認(rèn)真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單一致。有舊片者要與舊片作比較。
2.書寫報(bào)告時(shí)，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描述。病變描述要真實(shí)地反映觀察的過程。對異常征象應(yīng)描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描述，描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。復(fù)診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應(yīng)論述提出新診斷的依據(jù)。3．承諾出報(bào)告時(shí)間：
⑴X線報(bào)告：急診30分鐘，普通1小時(shí)； ⑵CT報(bào)告：急診30分鐘，普通24小時(shí)（隔日上午9點(diǎn)30分前）。
十一.放射診斷的思維方法可按下列步驟進(jìn)行： 1.首先對每個(gè)病灶進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。
2.將全部病灶作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個(gè)疾病去解釋，解釋不通時(shí)，才用兩個(gè)或多個(gè)疾病去解釋。
3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時(shí)要認(rèn)真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時(shí)要親自檢查患者，詢問并補(bǔ)充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時(shí)重復(fù)X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應(yīng)主動(dòng)與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥70％，診斷符合率≥90%。4.X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達(dá)，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。
5.因急腹癥患者在不同時(shí)段X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時(shí)間。
十二.每月隨機(jī)抽查20份照片，按《放射科報(bào)告質(zhì)量要求及評分標(biāo)準(zhǔn)》對照片質(zhì)量進(jìn)行評定，規(guī)范診斷報(bào)告書寫，對診斷質(zhì)量進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給醫(yī)師，評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，對廢片、錯(cuò)、漏、誤診與當(dāng)月績效掛鉤。
十三.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。放射科工作人員應(yīng)堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、改進(jìn)技術(shù)提高照片質(zhì)量。1.評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，實(shí)事求是地評判照片等級，作為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進(jìn)措施，并作好記錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)《X線影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，甲級片率要達(dá)到≥55%，廢片率≤2%。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。2.攝片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對：
（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。
（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。
3.CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。
4.檢查完畢要認(rèn)真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時(shí)應(yīng)在X線片上標(biāo)明照片順序。5.為了減少因取報(bào)告時(shí)間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須及時(shí)把影像傳送到工作站處理。
6.為了縮短危重病人在放射科停留時(shí)間和減少搬動(dòng)病人，凡是綠色通道的危重病人，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。即不管患者要照多少部位，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理與診斷，并將打印好的照片與診斷書交給臨床醫(yī)師。
十四.做好所操作機(jī)器的清潔、維護(hù)工作。工作中發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障應(yīng)報(bào)告科主任，并記錄故障情況及時(shí)填寫維修申請單。在使用前，必須熟悉該機(jī)性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機(jī)的攝影參數(shù)。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨(dú)操作機(jī)器。十五.影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一，必須嚴(yán)格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。
1.操作人員必須了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡單故障。2.嚴(yán)格執(zhí)行激光相機(jī)的操作規(guī)程。
3.ID板要保持清潔。禁止打開ID板長時(shí)間暴露，應(yīng)保持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時(shí)用無水酒精棉球清潔。
十六.做特殊造影或增強(qiáng)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。特別是在思想上必須樹立任何一個(gè)使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)可能的意念。
1.檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴(yán)重受損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進(jìn)行增強(qiáng)檢查。
2.檢查前常規(guī)作碘過敏試驗(yàn)。
3.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進(jìn)10mg地塞米松，以減少副反應(yīng)發(fā)生的可能。
4.護(hù)理部負(fù)責(zé)管理放射科室內(nèi)藥品，及時(shí)更換補(bǔ)充，負(fù)責(zé)造影檢查和增強(qiáng)掃描的藥物注射。負(fù)責(zé)院感管理工作。5.造影或增強(qiáng)檢查時(shí)，操作人員應(yīng)全程觀察病人，不準(zhǔn)離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護(hù)士處理。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工作，造影或增強(qiáng)病人的過敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真核對并保存過敏試驗(yàn)結(jié)果。
6.每年一次請內(nèi)科醫(yī)師對科室人員進(jìn)行搶救知識和操作的培訓(xùn)和考核。
7.造影檢查及增強(qiáng)掃描完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內(nèi)，并在準(zhǔn)備室觀察15分鐘后方可囑病人離開，防止出現(xiàn)造影劑延遲反應(yīng)。
十七.CT掃描室和X線機(jī)房內(nèi)應(yīng)備有充足的醫(yī)技人員和病人用防護(hù)用品，執(zhí)行各種防護(hù)規(guī)程，做好醫(yī)患的防護(hù)工作。十八.嚴(yán)格執(zhí)行登記工作制度和會診調(diào)片制度，認(rèn)真核實(shí)CT號和X線號，以便以后查找舊片。預(yù)約造影或增強(qiáng)時(shí)，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項(xiàng)。
放射科技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)、檢測計(jì)劃
一.質(zhì)量控制指標(biāo)：
1.照片質(zhì)量：優(yōu)良率≥94％、優(yōu)級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤2％； 2.設(shè)備完好率≥95％； 二.檢測計(jì)劃：
1.照片質(zhì)量監(jiān)測：及時(shí)統(tǒng)計(jì)照片質(zhì)量，查找影響照片質(zhì)量的原因并整改。2.設(shè)備因素監(jiān)測：
(1).電源條件：開機(jī)檢查前應(yīng)認(rèn)真檢查電壓指示是否符合設(shè)備運(yùn)行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤2歐姆。(2).X線機(jī)：每半年進(jìn)行一次光野－照射野一致性的監(jiān)測，保持誤差小于0.5cm。定期由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行計(jì)量檢測，檢測結(jié)果備案以便及時(shí)對機(jī)器進(jìn)行維修調(diào)整。
(3).機(jī)房條件：機(jī)房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機(jī)、除濕機(jī)，根據(jù)各臺機(jī)器的使用要求調(diào)整溫濕度，消除影響機(jī)器性能的環(huán)境因素。3.激光相機(jī)監(jiān)測：
(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達(dá)標(biāo)（D0≤0.25）。在每次相機(jī)大保養(yǎng)時(shí)均要求廠家工程師進(jìn)行檢測。及時(shí)調(diào)整X線機(jī)曝光條件表，確保各項(xiàng)指標(biāo)均在達(dá)標(biāo)范圍。(2).相機(jī)性能的控制：根據(jù)膠片的性能差異，及時(shí)調(diào)整激光相機(jī)的參數(shù)并打印測試片。
X線照片質(zhì)量等級標(biāo)準(zhǔn)
一.甲級片標(biāo)準(zhǔn)：
1.位置正確：包括投照肢體位置和X線中心準(zhǔn)確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當(dāng)。
2.照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點(diǎn)感覺，肢體解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，失真度小。
3.無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。
4.被檢者資料齊全、準(zhǔn)確、整齊無誤，照片標(biāo)志與被照肢體無重疊：包括姓名、性別、年齡、片號、左右等。5.造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)，能提供滿意的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
二.乙級片標(biāo)準(zhǔn)：
以上1～5項(xiàng)一項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為乙級片。
三.丙級片標(biāo)準(zhǔn)：
以上1～5項(xiàng)兩項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為丙級片。
四.廢片：
由于各種原因?qū)е抡掌瑹o法診斷則定為廢片。產(chǎn)生廢片必須登記片號和廢片現(xiàn)象，及時(shí)分析產(chǎn)生廢片的原因，及時(shí)整改。
影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范
影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書要求文字簡潔，語句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分： 一.一般項(xiàng)目：
1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。二.敘述部分：
1.應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴(kuò)張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。
2.意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3.成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診斷意見：
在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。四.醫(yī)師簽署：
一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。
放射科綜合讀片制度
1.每天由科主任、當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時(shí)對疑難病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確。
2.及時(shí)對漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
3.對手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計(jì)劃，以期提高對疾病的認(rèn)識。
4.定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。5.統(tǒng)計(jì)診斷報(bào)告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組。
放射科技術(shù)讀片、評片制度
1.每天進(jìn)行技術(shù)讀片。
2.對申請單的要求與實(shí)際照片進(jìn)行核對檢查。3.按X線照片等級標(biāo)準(zhǔn)對照片進(jìn)行質(zhì)量等級評判。4.對產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時(shí)進(jìn)行整改。
5.登記照片評判結(jié)果并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報(bào)。
疑難病例集體讀片、討論制度
1.每周由科主任組織進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。
2.疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。
3.疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請臨床科室或其他醫(yī)技科室人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。
4.遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。5.疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。
影像診斷隨訪制度
1.凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。2.每月到臨床科室進(jìn)行追蹤隨訪。
3.隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。
4.隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗(yàn)，以利提高診斷水平。
5.每月定期將追蹤病例集中，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。6.年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。7.隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào)科室以便整改。
進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理制度
1.到本科進(jìn)修、實(shí)習(xí)的人員，必須具有一定Ｘ線診斷和投照技術(shù)的基礎(chǔ)知識，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一安排進(jìn)行進(jìn)修、實(shí)習(xí)。2.科室指定具有帶教資質(zhì)的醫(yī)、技人員進(jìn)行帶教指導(dǎo)。3.進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須遵守醫(yī)院及本科的各項(xiàng)規(guī)章制度，按科室的安排和要求進(jìn)行政治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
4.在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行日常投照及診斷的學(xué)習(xí)，取得帶教醫(yī)師同意后，方可獨(dú)立進(jìn)行投照和書寫診斷報(bào)告。5.投照應(yīng)認(rèn)真填寫投照條件；書寫診斷報(bào)告，應(yīng)交帶教醫(yī)師簽字，上級醫(yī)師審核后方可發(fā)出。
6.認(rèn)真學(xué)習(xí)，參加讀片會討論，積極發(fā)言。
7.進(jìn)修、實(shí)習(xí)結(jié)束前應(yīng)作自我鑒定，并接受科室的考核。
放射科防止差錯(cuò)事故措施
1.加強(qiáng)醫(yī)技人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化責(zé)任心及事業(yè)心，努力培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，特別是針對年青醫(yī)師增強(qiáng)責(zé)任心教育。
2.建立健全崗位責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制》醫(yī)療核心制度，責(zé)任落實(shí)到人，層層負(fù)責(zé)。
3.制定科室各項(xiàng)工作制度和操作規(guī)程，各類人員職責(zé)以及醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，診療常規(guī)，落實(shí)各項(xiàng)制度，定期或不定期進(jìn)行檢查以督促執(zhí)行并制定獎(jiǎng)懲制度。
4.針對不同種類的病人檢查前制定周密的檢查計(jì)劃，對疑難危重病例及時(shí)組織會診。
5.嚴(yán)格藥品管理使用，嚴(yán)格操作程序，做好搶救藥品物品和設(shè)備的準(zhǔn)備，用后及時(shí)補(bǔ)充。
6.做好院感管理工作，嚴(yán)格無菌操作。
7.定期檢查科室的各種設(shè)備，保持完好，確保正常運(yùn)行。
放射科差錯(cuò)事故管理制度
1.定期檢查設(shè)備的安全，防止安全事故的發(fā)生。
2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真做好檢查前準(zhǔn)備工作，減少差錯(cuò)的產(chǎn)生。
3.檢查時(shí)仔細(xì)觀察患者的情況，發(fā)現(xiàn)異常立即停止，預(yù)防意外事故發(fā)生。
4.差錯(cuò)事故發(fā)生后應(yīng)及時(shí)采取有效措施，以減輕由此產(chǎn)生的不良后果。
5.差錯(cuò)事故發(fā)生后應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門，及時(shí)組織搶救。
6.差錯(cuò)事故發(fā)生后應(yīng)立即封存有關(guān)資料以備鑒定。7.差錯(cuò)事故發(fā)生后應(yīng)及時(shí)組織全科室人員進(jìn)行分析討論，尋找原因，總結(jié)教訓(xùn)，改進(jìn)工作。
8.建立差錯(cuò)事故登記制度，及時(shí)記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、補(bǔ)救措施及后果。
9.差錯(cuò)事故發(fā)生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關(guān)資料。
放射科檢查室管理制度
1.每日上班開機(jī)前應(yīng)先檢查機(jī)房的溫、濕度，環(huán)境允許方可開機(jī)。
2.檢查病人前先作機(jī)器預(yù)熱工作，禁止在未預(yù)熱狀態(tài)下檢查病人；發(fā)現(xiàn)機(jī)器出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)記錄在案，維修情況也應(yīng)記錄。
3.檢查前應(yīng)仔細(xì)核檢查機(jī)器各部件的運(yùn)轉(zhuǎn)情況和安全性能；注意觀察機(jī)器有無故障提示。
4.患者的物品應(yīng)有固定的存放位置，不可隨意放置，以免丟失或影響設(shè)備運(yùn)行。
5.檢查操作時(shí)注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定；危重病人或懷疑脊椎骨折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同，協(xié)助指導(dǎo)移動(dòng)病人和擺體位，以免因檢查操作而加重病情，發(fā)生意外；限制室內(nèi)人數(shù)并作好防護(hù)。
6.非本機(jī)操作人員未經(jīng)許可，嚴(yán)禁操作使用。
7.保持機(jī)房內(nèi)整潔，下班前要及時(shí)關(guān)機(jī)、關(guān)燈，并在機(jī)器復(fù)位切斷電源后進(jìn)行清潔衛(wèi)生工作。
6.病人檢查結(jié)束離開檢查室前，應(yīng)仔細(xì)檢查是否有物品遺落；及時(shí)清理污物。
影像資料存檔保管制度
1.影像照片、檢查申請單、診斷報(bào)告單、存檔數(shù)據(jù)等資料是重要的臨床資料，應(yīng)按病歷管理規(guī)定建檔保存。2.影像資料及時(shí)上傳至信息中心服務(wù)器存檔。3.影像資料的保存應(yīng)便于及時(shí)查找，去向明確。
4.從信息中心服務(wù)器調(diào)閱影像資料應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)生的申請，任何人不得刪除圖像資料或診斷報(bào)告，如遇遺失及時(shí)作好記錄。
放射科輻射防護(hù)制度
1.機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá)4.0和2.0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。
2.機(jī)房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。
3.醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時(shí)可以使用。
4.操作人員在機(jī)房內(nèi)曝光時(shí)應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。
5.對患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。
6.注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。
7.使用移動(dòng)式X線機(jī)攝片時(shí)技術(shù)人員應(yīng)作好個(gè)人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。
8.無關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射源。
9.操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷電源，并立即向科主任匯報(bào)。
10.科室人員應(yīng)帶個(gè)人劑量儀監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。
放射科受檢者的防護(hù)原則
1.醫(yī)師應(yīng)對X線檢查的適應(yīng)癥與合理性進(jìn)行評價(jià)，確定適當(dāng)?shù)臋z查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術(shù)，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。
2.技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握檢查操作技術(shù)，并根據(jù)被檢者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流，提高射線質(zhì)量，減少被檢者接受劑量。
3.放射科必須建立和健全X射線檢查資料的登記、保存、提取和調(diào)閱制度；不得因資料管理及病人轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的照射。
4.嚴(yán)格控制各種健康體檢中的常規(guī)胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時(shí)間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時(shí)間按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
5.臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進(jìn)行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護(hù)缺陷的X射線機(jī)進(jìn)行X線檢查。
6.對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；對孕婦，特別是受孕后８—１０周的，非特殊需要，不得進(jìn)行下腹部X射線檢查。確有必要者應(yīng)做好周密的防護(hù)措施并行知情告知。
7.放射科醫(yī)技師必須注意采取適當(dāng)?shù)拇胧?，減少受檢者受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。8.候診者和陪護(hù)人員（病人必需被攙扶才能進(jìn)行檢查的除外），不得在無屏蔽防護(hù)的情況下在機(jī)房內(nèi)停留。9.科室應(yīng)規(guī)劃安全區(qū)域，確保候診者不受射線輻射。
放射科安全保衛(wèi)管理制度
放射科醫(yī)技人員應(yīng)通曉放射防護(hù)、放射設(shè)備、藥品、器材等的安全管理理論和方法。一.病人安全管理
1.口服造影劑應(yīng)密封，設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用；注射造影劑應(yīng)設(shè)專人專柜存放。
2.應(yīng)備有充足的搶救藥品和必要的急救器械；防護(hù)用品應(yīng)種類齊全、數(shù)量充足。
3.碘劑造影前必須作碘過敏試驗(yàn)，嚴(yán)格控制用量，遇有不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，配合搶救。4.嚴(yán)防操作不慎或設(shè)備故障造成對患者的傷害。
5.科室應(yīng)在安全地帶設(shè)置候診區(qū)，確保候診病人不受射線輻射。
二.設(shè)備安全管理
1.保持機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防塵措施落實(shí)。
2.每天開機(jī)前應(yīng)仔細(xì)檢查，保證設(shè)備處于安全工作狀態(tài)。3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用中遇有異常情況應(yīng)立即切斷電源。嚴(yán)禁機(jī)器“帶病”工作。
4.實(shí)行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制，責(zé)任人負(fù)有保管、維護(hù)、使用指導(dǎo)、監(jiān)督的責(zé)任。
5.機(jī)修人員負(fù)責(zé)本科室設(shè)備的管理，定期保養(yǎng)，定期檢查設(shè)備的接地可靠性，防止高壓電擊事故。
6.新安裝或經(jīng)大修的設(shè)備需經(jīng)有關(guān)部門驗(yàn)收，合格后方可使用。在使用中的機(jī)器應(yīng)定時(shí)作性能的狀態(tài)檢測。三.耗材安全管理
1耗材實(shí)行專庫存放，專人管理。
2.膠片應(yīng)按其要求存放，拆封后應(yīng)有嚴(yán)密的防光、防潮、防粘措施。
3.CR的ID板應(yīng)按要求的條件存放并經(jīng)常檢查，嚴(yán)防碰、折、撕、粘。四.科室安全管理
1.主動(dòng)做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛(wèi)工作。2.科室各機(jī)房應(yīng)安裝防盜、防火設(shè)施。
3.定期檢查科室設(shè)備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4.經(jīng)常檢查科室的消防設(shè)施，確保能正常使用。
5.勤于巡視檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止安全和治安案件的發(fā)生。
放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)制度
1.機(jī)房的各種標(biāo)志醒目，各臺機(jī)器應(yīng)有規(guī)范的操作規(guī)程和運(yùn)行記錄。
2.保持機(jī)房內(nèi)干燥整潔，禁止在機(jī)房內(nèi)存放無關(guān)物品。3.保持機(jī)器清潔，及時(shí)清理污物血漬，每天必須進(jìn)行一次機(jī)器的清潔工作。
4.定期進(jìn)行安全檢查和常規(guī)小保養(yǎng)，減少機(jī)器故障的發(fā)生并及時(shí)掌握機(jī)器的運(yùn)行情況。主要為機(jī)器清潔、安全裝置、運(yùn)轉(zhuǎn)部件檢查保養(yǎng)。
6.定期進(jìn)行機(jī)器的全面檢查和調(diào)整。內(nèi)容包括：機(jī)房機(jī)器的清潔；機(jī)械電器部件牢固、運(yùn)行準(zhǔn)確性；平衡懸吊裝置的安全；電纜電線的完好；保護(hù)地線接觸良好；顯示數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等。保持機(jī)器處于良好的狀態(tài)，確保機(jī)器設(shè)備安全、正常運(yùn)行。
7.發(fā)生故障應(yīng)及時(shí)停機(jī)檢查，記錄故障現(xiàn)象以便維修。
放射科設(shè)備使用制度
1.使用前應(yīng)詳細(xì)了解機(jī)器的性能特點(diǎn)，熟練掌握操作規(guī)程及注意事項(xiàng)，保證正確安全使用機(jī)器設(shè)備。
2.開機(jī)前必須檢查電源質(zhì)量及設(shè)備外觀是否正常，嚴(yán)禁機(jī)器帶病使用。
3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)保障機(jī)器安全運(yùn)行及被檢者的人身安全；嚴(yán)禁過載使用，盡量避免不必要的曝光。4.使用過程中要求謹(jǐn)慎細(xì)心，準(zhǔn)確操作，不可粗枝大葉，草率從事。發(fā)現(xiàn)問題立即停止。
5.對新上崗人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員應(yīng)先進(jìn)行設(shè)備操作培訓(xùn)，考核合格后方可上機(jī)操作。
6.非本科室人員使用機(jī)器設(shè)備需經(jīng)科主任同意，并有本科室技術(shù)人員在場，方可使用。
7.機(jī)器設(shè)備開機(jī)后，操作人員不得擅離崗位。
8.機(jī)器設(shè)備在使用過程中發(fā)現(xiàn)故障時(shí)操作人員應(yīng)立即關(guān)機(jī)、關(guān)閉電源，及時(shí)科主任匯報(bào)，以便及時(shí)組織檢修。9.病人檢查結(jié)束后及時(shí)清理機(jī)器及機(jī)房的污物，保持機(jī)器整潔。
10.每日記錄機(jī)器設(shè)備的運(yùn)行情況。
放射科設(shè)備維修制度
1.機(jī)器設(shè)備發(fā)生故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并記錄故障現(xiàn)象。
2.科主任接到設(shè)備故障報(bào)告后組織初步檢查。常見和簡單故障及有能力維修的故障原則上鼓勵(lì)自行維修，以節(jié)約成本。3.對本科室無法維修的故障及時(shí)通知廠家技術(shù)支持部門安排維修。
4.設(shè)備維修應(yīng)及時(shí)做維修記錄，內(nèi)容包括：故障經(jīng)過、現(xiàn)象、檢查情況、維修經(jīng)過和維修后情況。
5.設(shè)備故障修復(fù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)收檢測，經(jīng)試運(yùn)行正常后方可正式使用。
6.未經(jīng)科主任許可，嚴(yán)禁私自拆解、改造、維修機(jī)器設(shè)備。
CT機(jī)的維護(hù)及保養(yǎng)制度
1.CT機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)由機(jī)修人員或經(jīng)培訓(xùn)合格的技術(shù)人員進(jìn)行
2.操作人員應(yīng)熟練地掌握CT的工作原理、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及電路分析，對機(jī)器設(shè)備的軟件、硬件、安裝、調(diào)試等有所了解.3.掌握運(yùn)用軟件程序檢查、檢測機(jī)器各部分運(yùn)轉(zhuǎn)情況和各部分硬件的檢查。
4.根據(jù)本單位的情況及機(jī)器結(jié)構(gòu)特點(diǎn)制定CT機(jī)的維護(hù)、保養(yǎng)、檢修計(jì)劃。每周校正CT值的準(zhǔn)確性。
5.根據(jù)機(jī)器部件的使用磨損情況，按照CT機(jī)的保養(yǎng)、維護(hù)及檢修制度做好時(shí)間安排和詳細(xì)記錄，正常工作的情況下1個(gè)月進(jìn)行1次檢測、保養(yǎng)。
6.CT機(jī)以外的其他設(shè)備，如穩(wěn)壓電源、不間斷電流（UPS）、空調(diào)機(jī)、相機(jī)等也應(yīng)定時(shí)維護(hù)與檢修。
7.有計(jì)劃地對CT機(jī)進(jìn)行全面保養(yǎng)、維護(hù)及檢修，使機(jī)器處于最佳工作狀態(tài)，保證圖像清晰、分辨率高、噪音小、各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，以獲得高質(zhì)量的檢查效果。
放射科技術(shù)人員防護(hù)培訓(xùn)計(jì)劃
1.從事放射影像工作的醫(yī)技人員，必須具備國家規(guī)定的資格條件，并經(jīng)有環(huán)保廳組織實(shí)施專業(yè)及防護(hù)知識培訓(xùn)，考核合格，取得放射工作資格證書后，方可從事放射影像工作。2.按時(shí)按計(jì)劃參環(huán)保廳組織的“放射防護(hù)培訓(xùn)班”，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，掌握基本的輻射安全防護(hù)知識和自救技能。3.對新參加工作的醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使他們對設(shè)備的工作原理、結(jié)構(gòu)、操作、防護(hù)有所了解，掌握各種影像技術(shù)。
4.積極參加環(huán)保部門組織的關(guān)于《輻射安全與防護(hù)知識及新技術(shù)》講座。
5.技術(shù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)，了解和掌握設(shè)備的一些常見故障現(xiàn)象，并掌握其排除方法，以便在特殊情況下能自行排除故障，消除隱患。
6.新設(shè)備投入使用前應(yīng)請?jiān)O(shè)備廠商工程師對技術(shù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)包括設(shè)備結(jié)構(gòu)、工作原理、操作技術(shù)、注意事項(xiàng)、保養(yǎng)要求和故障表現(xiàn)及簡單故障的排除。7.做好防盜、防火和輻射安全管理的培訓(xùn)。
第四篇：放射科影像診斷質(zhì)量保證方案
放射科影像診斷質(zhì)量保證方案
按照衛(wèi)生部《醫(yī)用X射線放射衛(wèi)生及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定》，制定質(zhì)量保證管理小組成員，修定質(zhì)量保證方案。
一、建立質(zhì)量管理目標(biāo)：提高專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳檢查圖像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床提供正確依據(jù)，達(dá)到代價(jià)—危害—利益三方面的最佳優(yōu)比。
二、放射科：X射線防護(hù)與診斷質(zhì)量保證管理小組（下稱管理小組）負(fù)責(zé)制定質(zhì)量保證管理制度和實(shí)施細(xì)節(jié)，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常管理工作。人員組成，組長xxx，副組長xxx，成員xxx、xxx、xxx、xxx。
三、根據(jù)我院實(shí)際情況，放射科由常規(guī)X線組成，分診斷和投照技術(shù)。
四、堅(jiān)持會診制度，工作中遇到疑難病例要主動(dòng)請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)行會診。
五、從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報(bào)告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。
六、凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的都必須攝片。
七、認(rèn)真書寫診斷報(bào)告書①讀片時(shí)要認(rèn)真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單一一致。②書寫報(bào)告時(shí)，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描寫，描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。
八、攝片要做到三查十對：①查申請單，核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。②查患者核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。③查攝影條件，核對電源電壓、臺次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如KV、mAs等）。
九、嚴(yán)格執(zhí)行暗室工作制度，嚴(yán)防膠片暴光。裝完膠片后要及時(shí)蓋上儲片箱的內(nèi)外盒蓋。不準(zhǔn)隨便開暗室白光燈，確有需要開燈，必須確定膠片是否處于絕對安全。必須熟悉掌握沖片的操作方法。暗盒要保持清潔，如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時(shí)用無水酒精棉球清潔。
十、X線機(jī)房內(nèi)都備有病人用防護(hù)用品，執(zhí)行各種防護(hù)規(guī)程做好患者的防護(hù)工作。
第五篇：放射科質(zhì)量管理
放射科質(zhì)量管理
一、質(zhì)量管理目標(biāo)
(1)從質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等方面入手，依法行醫(yī)，規(guī)范管理，確保以病人為中心，為病人提供優(yōu)質(zhì)以以醫(yī)療服務(wù)。
(2)加強(qiáng)放射醫(yī)技人員“三基”培訓(xùn)，做好患者及家屬的放射防護(hù)工作，抓好常規(guī)X線、CT、MRI、DSA及介入等各種檢查技術(shù)質(zhì)量。提高放射科各種診斷報(bào)告書寫質(zhì)量及診斷水平。(3)以三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制為核心，建立診療責(zé)任原則，在病人來放射科檢查全過程中的各環(huán)節(jié)、規(guī)范落實(shí)各崗位工作人員的責(zé)任。對病人做到及時(shí)檢查、認(rèn)真檢查，診斷做到正確、及時(shí)。
（4）減少放射科醫(yī)療質(zhì)量差錯(cuò)及醫(yī)療事故。
二、質(zhì)量管理制度
1、實(shí)行專家督導(dǎo)、主任監(jiān)督下的組長負(fù)責(zé)制，診斷、技術(shù)組組長在科主任的指導(dǎo)下定期對全科醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進(jìn)，提高全科醫(yī)療質(zhì)量。
2、每月召開一次質(zhì)量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進(jìn)措施，有記錄及效果評價(jià)。每季度定期按放射科的醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對技術(shù)、診斷組的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核、評分，做好記錄，及時(shí)分析、評價(jià)、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見，并對改進(jìn)結(jié)果追蹤復(fù)查。
3、具體的醫(yī)療質(zhì)量管理，包括技術(shù)組崗位責(zé)任制；診斷組崗位責(zé)任制；介入組崗位責(zé)任制；影像圖像質(zhì)控管理；診斷報(bào)告質(zhì)量管理；疑難、少見病例處理規(guī)范；漏診、誤診病例討論讀片制度。具體見附表
4、制定具體的工作程序：
①、建立相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)。
②、由科室主任和診斷、技術(shù)組長對技術(shù)、診斷各組進(jìn)行定期檢查考核。③、定期進(jìn)行的檢查考核結(jié)果，要及時(shí)評定總結(jié)。
④、對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認(rèn)真進(jìn)行研究，并做記錄，根據(jù)具體情況，制定相應(yīng)的辦法和對策，提出改進(jìn)措施。
三、質(zhì)量管理指標(biāo)
1、技術(shù)：嚴(yán)格按常規(guī)操作，檢查部位準(zhǔn)確，無錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)，做好防護(hù)工作。X線甲級片率40%以上，廢片率<2%。
2、診斷：診斷報(bào)告書寫規(guī)范，專業(yè)術(shù)語運(yùn)用恰當(dāng)，描述詳細(xì)。描述與診斷結(jié)論符合，能準(zhǔn) 確回簽臨床提出的問題。報(bào)告簽發(fā)制度完善并能落實(shí)，各種資料記錄完整、準(zhǔn)確。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師書寫的診斷報(bào)告必須有上級醫(yī)師簽名。普通X線檢查診斷符合率≥70%，CT檢查診斷符合率≥70%，核磁共振檢查診斷符合率≥70%。大型檢查診斷符合率不達(dá)標(biāo)者要有病例分析。
3、介入：檢查診斷符合率≥70%，治愈、好轉(zhuǎn)率應(yīng)為同級醫(yī)院均值以上。
4、有讀片、核對制度，診斷與技術(shù)組每周一次以上集體閱片解決疑難問題，提高診斷質(zhì)量。
5、建立、健全審閱片制度并堅(jiān)持執(zhí)行。建立病例追蹤制度并做好有關(guān)記錄。每2個(gè)月進(jìn)行一次疑難、少見病例、錯(cuò)漏診病例的病例討論讀片制度。
四、質(zhì)量管理計(jì)劃與措施
放射科擔(dān)負(fù)著全院各科室的放射、CT、MRI檢查及DSA檢查報(bào)告工作，工作范圍較大，涉及面較廣，檢查時(shí)間較緊促，醫(yī)療質(zhì)量管理也較復(fù)雜。所以，我們必須統(tǒng)籌安排，建立科室質(zhì)量控制管理組，由科室主任、及診斷、技術(shù)組長組成。從制度上把關(guān)，嚴(yán)格做好各項(xiàng)制度的落實(shí)工作，定期組織業(yè)務(wù)、政治學(xué)習(xí)，各級醫(yī)務(wù)人員各施其責(zé)，嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)在崗責(zé)任，不得擅自離崗，規(guī)范交接班及值班制度，對急診病例盡量做到及時(shí)迅速處理。在工作實(shí)踐中不斷細(xì)化、完善各項(xiàng)制度，確保責(zé)任落實(shí)到人，進(jìn)一步提高管理質(zhì)量。提高人員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量意識，調(diào)動(dòng)全科積極性；嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識，提高技術(shù)水平。進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，保證醫(yī)護(hù)人員在短時(shí)間內(nèi)提高自身形象，得到絕大多數(shù)病人的認(rèn)可。
（一）、技術(shù)組：
1、各種設(shè)備、儀器按時(shí)檢修、保養(yǎng)，有專人負(fù)責(zé)并做好記錄，以確保最佳工作狀態(tài)。
2、堅(jiān)守崗位，各項(xiàng)檢查操作認(rèn)真負(fù)責(zé)，杜絕不必要的損傷。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。
3、不能以任何理由推諉拒查或拖延患者檢查時(shí)間。普通病人各項(xiàng)特殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間：不宜搬動(dòng)病人床邊X光檢查1天內(nèi)；IVP1-2天，膽道造影2天,上消化道造影1天,結(jié)腸造影2天（特殊情況例外），CT 0-1.5天，MR0.5-1.5天。
4、危重患者或具有危險(xiǎn)性的檢查，檢查中要求臨床醫(yī)師監(jiān)護(hù)病人，以便隨時(shí)進(jìn)行搶救，有創(chuàng)檢查必須征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。
5、強(qiáng)化崗位責(zé)任感，加強(qiáng)質(zhì)量管理的宣傳工作。
（二）、診斷組：
1、普通照片檢查1小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，急診患者半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，CT檢查、MRI檢查24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。改善服務(wù)態(tài)度，保護(hù)病人的隱私。
2、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師書寫的診斷報(bào)告必須有上級醫(yī)師簽名。確保每一張片、每一份報(bào)告都有明確的責(zé)任人，確保每一份報(bào)告都有“雙簽名”。
3、嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)審、閱片制度，做好病例追蹤制度及有關(guān)記錄。每2個(gè)月進(jìn)行一次疑難、少見病例、錯(cuò)漏診病例的病例讀片討論，做好記錄，及時(shí)分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷質(zhì)量水平。
4、每月召開一次質(zhì)量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進(jìn)措施，有記錄及效果評價(jià)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。
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