第一篇：放射科質(zhì)量管理總則

一．放射科質(zhì)量管理總則

（一）科室質(zhì)量管理小組及工作制度和職責(zé)

1.質(zhì)量管理小組成員：

組長：劉劍廷

副組長：沈哲胡少平

組員：劉劍廷沈哲胡少平

李鵬楊莉紅

2.管理小組及其工作制度和職責(zé)

1）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作；

2）科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定本科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并負(fù)責(zé)組織實施；

3）嚴(yán)格執(zhí)行《診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范》，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

4）定期對科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，制定培訓(xùn)計劃，增強(qiáng)本科人員的質(zhì)量意識。

5）科室質(zhì)量管理小組每月對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，考核并記錄；

6）科室質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制，落實獎懲制度，嚴(yán)格執(zhí)行《差錯事故登記報告處理制度》，減少醫(yī)療糾紛，杜絕差錯事故；

7）每月召開一次工作會議，對檢查考核結(jié)果進(jìn)行評價分析，提出整改意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)：醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯：0

二.放射科分級管理制度

放射科分級管理基本按衛(wèi)生部制定的放射科各級人員職責(zé)執(zhí)行。

放射科主任在院長領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)放射科的醫(yī)療，教學(xué)，科研，培干及防護(hù)等行政管理工作。放射科技術(shù)組長協(xié)助科室主任管理好醫(yī)療，教學(xué)，科研，培干及防護(hù)工作。

（一）診斷組

診斷人員應(yīng)通曉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法，明確崗位責(zé)任。放射診斷質(zhì)量管理應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)。診斷人員應(yīng)密切配合臨床。并依據(jù)透視和優(yōu)良X線影像做出正確的X診斷。診斷報告書寫格式應(yīng)正規(guī)化，字跡清楚，描寫確切，結(jié)論明確。診斷，造影檢查應(yīng)按操作規(guī)程進(jìn)行，注意放射防護(hù)，無菌消毒，嚴(yán)防意外事故發(fā)生。

放射診斷報告必須由醫(yī)師簽字才可發(fā)出，放射診斷與手術(shù)病理對照應(yīng)符合省廳要求。定期組織疑難病例和手術(shù)病例診斷對照討論會，及時總結(jié)經(jīng)驗。

第二篇：放射科質(zhì)量管理

放射科質(zhì)量管理

一、質(zhì)量管理目標(biāo)

(1)從質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用等方面入手，依法行醫(yī)，規(guī)范管理，確保以病人為中心，為病人提供優(yōu)質(zhì)以以醫(yī)療服務(wù)。

(2)加強(qiáng)放射醫(yī)技人員“三基”培訓(xùn)，做好患者及家屬的放射防護(hù)工作，抓好常規(guī)X線、CT、MRI、DSA及介入等各種檢查技術(shù)質(zhì)量。提高放射科各種診斷報告書寫質(zhì)量及診斷水平。(3)以三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制為核心，建立診療責(zé)任原則，在病人來放射科檢查全過程中的各環(huán)節(jié)、規(guī)范落實各崗位工作人員的責(zé)任。對病人做到及時檢查、認(rèn)真檢查，診斷做到正確、及時。

（4）減少放射科醫(yī)療質(zhì)量差錯及醫(yī)療事故。

二、質(zhì)量管理制度

1、實行專家督導(dǎo)、主任監(jiān)督下的組長負(fù)責(zé)制，診斷、技術(shù)組組長在科主任的指導(dǎo)下定期對全科醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進(jìn)，提高全科醫(yī)療質(zhì)量。

2、每月召開一次質(zhì)量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進(jìn)措施，有記錄及效果評價。每季度定期按放射科的醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對技術(shù)、診斷組的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核、評分，做好記錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見，并對改進(jìn)結(jié)果追蹤復(fù)查。

3、具體的醫(yī)療質(zhì)量管理，包括技術(shù)組崗位責(zé)任制；診斷組崗位責(zé)任制；介入組崗位責(zé)任制；影像圖像質(zhì)控管理；診斷報告質(zhì)量管理；疑難、少見病例處理規(guī)范；漏診、誤診病例討論讀片制度。具體見附表

4、制定具體的工作程序：

①、建立相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量項目指標(biāo)。

②、由科室主任和診斷、技術(shù)組長對技術(shù)、診斷各組進(jìn)行定期檢查考核。③、定期進(jìn)行的檢查考核結(jié)果，要及時評定總結(jié)。

④、對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認(rèn)真進(jìn)行研究，并做記錄，根據(jù)具體情況，制定相應(yīng)的辦法和對策，提出改進(jìn)措施。

三、質(zhì)量管理指標(biāo)

1、技術(shù)：嚴(yán)格按常規(guī)操作，檢查部位準(zhǔn)確，無錯項、漏項，做好防護(hù)工作。X線甲級片率40%以上，廢片率<2%。

2、診斷：診斷報告書寫規(guī)范，專業(yè)術(shù)語運用恰當(dāng)，描述詳細(xì)。描述與診斷結(jié)論符合，能準(zhǔn) 確回簽臨床提出的問題。報告簽發(fā)制度完善并能落實，各種資料記錄完整、準(zhǔn)確。進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師書寫的診斷報告必須有上級醫(yī)師簽名。普通X線檢查診斷符合率≥70%，CT檢查診斷符合率≥70%，核磁共振檢查診斷符合率≥70%。大型檢查診斷符合率不達(dá)標(biāo)者要有病例分析。

3、介入：檢查診斷符合率≥70%，治愈、好轉(zhuǎn)率應(yīng)為同級醫(yī)院均值以上。

4、有讀片、核對制度，診斷與技術(shù)組每周一次以上集體閱片解決疑難問題，提高診斷質(zhì)量。

5、建立、健全審閱片制度并堅持執(zhí)行。建立病例追蹤制度并做好有關(guān)記錄。每2個月進(jìn)行一次疑難、少見病例、錯漏診病例的病例討論讀片制度。

四、質(zhì)量管理計劃與措施

放射科擔(dān)負(fù)著全院各科室的放射、CT、MRI檢查及DSA檢查報告工作，工作范圍較大，涉及面較廣，檢查時間較緊促，醫(yī)療質(zhì)量管理也較復(fù)雜。所以，我們必須統(tǒng)籌安排，建立科室質(zhì)量控制管理組，由科室主任、及診斷、技術(shù)組長組成。從制度上把關(guān)，嚴(yán)格做好各項制度的落實工作，定期組織業(yè)務(wù)、政治學(xué)習(xí)，各級醫(yī)務(wù)人員各施其責(zé)，嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)在崗責(zé)任，不得擅自離崗，規(guī)范交接班及值班制度，對急診病例盡量做到及時迅速處理。在工作實踐中不斷細(xì)化、完善各項制度，確保責(zé)任落實到人，進(jìn)一步提高管理質(zhì)量。提高人員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量意識，調(diào)動全科積極性；嚴(yán)謹(jǐn)求實，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識，提高技術(shù)水平。進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，保證醫(yī)護(hù)人員在短時間內(nèi)提高自身形象，得到絕大多數(shù)病人的認(rèn)可。

（一）、技術(shù)組：

1、各種設(shè)備、儀器按時檢修、保養(yǎng)，有專人負(fù)責(zé)并做好記錄，以確保最佳工作狀態(tài)。

2、堅守崗位，各項檢查操作認(rèn)真負(fù)責(zé)，杜絕不必要的損傷。嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。

3、不能以任何理由推諉拒查或拖延患者檢查時間。普通病人各項特殊檢查項目預(yù)約時間：不宜搬動病人床邊X光檢查1天內(nèi)；IVP1-2天，膽道造影2天,上消化道造影1天,結(jié)腸造影2天（特殊情況例外），CT 0-1.5天，MR0.5-1.5天。

4、危重患者或具有危險性的檢查，檢查中要求臨床醫(yī)師監(jiān)護(hù)病人，以便隨時進(jìn)行搶救，有創(chuàng)檢查必須征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。

5、強(qiáng)化崗位責(zé)任感，加強(qiáng)質(zhì)量管理的宣傳工作。

（二）、診斷組：

1、普通照片檢查1小時內(nèi)出報告，急診患者半小時內(nèi)出報告，CT檢查、MRI檢查24小時內(nèi)出報告。改善服務(wù)態(tài)度，保護(hù)病人的隱私。

2、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師書寫的診斷報告必須有上級醫(yī)師簽名。確保每一張片、每一份報告都有明確的責(zé)任人，確保每一份報告都有“雙簽名”。

3、嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)審、閱片制度，做好病例追蹤制度及有關(guān)記錄。每2個月進(jìn)行一次疑難、少見病例、錯漏診病例的病例讀片討論，做好記錄，及時分析、總結(jié)經(jīng)驗，提高診斷質(zhì)量水平。

4、每月召開一次質(zhì)量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進(jìn)措施，有記錄及效果評價，及時上報醫(yī)務(wù)科。

第三篇：放射科質(zhì)量管理

放射科質(zhì)量管理 2010-01-14 20:47 醫(yī)學(xué)影像（放射）科管理和職責(zé) 2008-11-15 19:20

一、醫(yī)學(xué)影像（放射）科的管理

（一）科室的組織體系

1.隨著放射設(shè)備的不斷更新和檢查內(nèi)容的擴(kuò)展，醫(yī)學(xué)影像（放射）科必須實施整體管理，統(tǒng)一管理各種影像設(shè)備和診療業(yè)務(wù)內(nèi)容，即：傳統(tǒng)X線、CT、MR、介入，均在科主任統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理下進(jìn)行工作。

2.不同業(yè)務(wù)技術(shù)可分成三個組，即：診斷組；技術(shù)組；醫(yī)輔組。做到醫(yī)、技、輔分工明確，職責(zé)分明。

診斷組由各級診斷人員組成；技術(shù)組由各級技術(shù)和物理機(jī)械人員組成；醫(yī)輔組由護(hù)士、登記和影像資料保管人員組成。

3.在科主任統(tǒng)一管理下診療組和技術(shù)組人員對各影像內(nèi)容（傳統(tǒng)X線、CT、MR、介入）實施“相對固定，定期輪轉(zhuǎn)”，以利于專業(yè)技術(shù)的全面掌握和人才培養(yǎng)，達(dá)到影像學(xué)的“一專多能”的目標(biāo)。診斷組和技術(shù)組人員實施輪轉(zhuǎn)的條件：輪轉(zhuǎn)CT必須有二年以上的傳統(tǒng)X線實踐 ；輪轉(zhuǎn)MR必須有2年以上的CT實踐；輪轉(zhuǎn)介入治療必須在2年以上的傳統(tǒng)X線診斷實踐基礎(chǔ)上，事先經(jīng)過介入知識培訓(xùn)。

（二）科室任務(wù)

1.承擔(dān)門診、住院的常規(guī)X線、造影特殊檢查及CT、MR檢查；開展介入放射診療工作，滿足臨床請檢要求并確保檢查和診療的準(zhǔn)確性。2.承擔(dān)保健、體驗和搶救的放射檢查任務(wù)。

3.承擔(dān)院內(nèi)外臨床診斷會診和接受下級醫(yī)院要求的技術(shù)檢查和會診。4.充分利用現(xiàn)有設(shè)備開發(fā)新技術(shù)、新檢查項目。

5.承擔(dān)臨床放射學(xué)的教學(xué)和進(jìn)修、實習(xí)人員的帶教培訓(xùn)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展和提高。

6.開展新的影像技術(shù)和診斷的方法學(xué)研究及設(shè)備的技術(shù)革新。7.引進(jìn)國內(nèi)外的最先進(jìn)技術(shù)，配合臨床進(jìn)行專項研究。

（三）科室人員職責(zé) 1.診斷人員

（1）根據(jù)臨床請檢要求從事透視、造影、CT、MR檢查和介入治療操作，規(guī)范地書寫診斷報告，定期進(jìn)行診斷符合率的查對。

（2）及時報告急癥放射檢查診斷，承擔(dān)特殊造影和放射檢查中的搶救工作。

（3）遵守各種檢查操作規(guī)程，正確操作機(jī)器，并負(fù)有對機(jī)器的維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任，接受專機(jī)負(fù)責(zé)人員對使用操作上的指導(dǎo)和監(jiān)督。

（4）進(jìn)行放射診斷專業(yè)的帶教培訓(xùn)工作及參加科研工作。2.技術(shù)人員

（1）根據(jù)臨床請檢進(jìn)行常規(guī)和特殊攝影，配合診斷人員進(jìn)行特殊造影、CT、MR檢查和介入治療的機(jī)器操作，確保攝影質(zhì)量。配合診斷人員共同完成應(yīng)急搶救工作。

（2）負(fù)有對機(jī)器正常運轉(zhuǎn)所需的經(jīng)常性保養(yǎng)及輔導(dǎo)和監(jiān)督非專機(jī)操作人員使用機(jī)器的責(zé)任。（3）負(fù)責(zé)放射技術(shù)專業(yè)帶教、培訓(xùn)工作，進(jìn)行科研和技術(shù)革新。

（4）物理機(jī)械人員負(fù)有全面機(jī)器設(shè)備的安裝、故障檢修、定期維護(hù)保養(yǎng)和穩(wěn)定性檢測工作；并負(fù)有全面對機(jī)器使用指導(dǎo)和監(jiān)督之責(zé)任。3.醫(yī)輔人員

（1）護(hù)士

①在科主任領(lǐng)導(dǎo)下配合醫(yī)師進(jìn)行各項檢查（造影、CT、MR、介入）和滅菌操作技術(shù)，做好敷料、器械消毒和檢查造影前的準(zhǔn)備工作。

②在醫(yī)師指導(dǎo)下做好病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理及搶救工作。

③負(fù)責(zé)所用器械、藥品、物品的請領(lǐng)、管理工作。

（2）登記和保管員

①在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)門診、住院患者各項檢查的登記、預(yù)約、劃價、編號、索引和住院記帳工作。

②負(fù)責(zé)向患者說明檢查前的準(zhǔn)備要求和注意事項，指導(dǎo)患者做好檢查前準(zhǔn)備。

③負(fù)責(zé)各種攝片報告的登記、報送、歸檔工作。

④負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、工作室的統(tǒng)計工作，按月制成報表。

⑤負(fù)責(zé)影像片的歸檔保管工作，嚴(yán)格執(zhí)行影像片借閱制度。

（四）急癥和床房攝影管理

1.凡屬急診室請檢或住院搶救或手術(shù)中必要的放射檢查，均列為急癥任務(wù)，應(yīng)立即進(jìn)行放射檢查；會同臨床醫(yī)師及時作出臨時初步診斷，最終結(jié)論以書面報告為準(zhǔn)。

2.床房攝影僅適用于：急診室搶救；手術(shù)中必要的放射檢查；危重而不能搬動的患者；骨科牽引患者等。

3.凡屬危重病人及檢查中可能出現(xiàn)意外的患者，臨床醫(yī)師必須到場監(jiān)護(hù)，由放射診斷、技術(shù)人員共同配合完成檢查工作。4.介入放射治療質(zhì)量管理規(guī)定（要點）

（1）介入放射治療歸屬影像（放射）科統(tǒng)一管理，放射科科主任為管理責(zé)任者。

（2）開展介入放射治療必須具有相應(yīng)的血管造影設(shè)備與配套器材，以及主要的搶救設(shè)施和藥品。

（3）從事介入放射治療者，必須由具有兩年以上常規(guī)X線診斷經(jīng)驗并經(jīng)三級甲等醫(yī)院或省高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院或放射質(zhì)控中心介入放射治療培訓(xùn)的中級以上職稱人員擔(dān)任。

（4）介入放射治療室必須建立嚴(yán)格的管理制度和消毒滅菌制度，介入放射治療的主要器械的消毒滅菌必須遵守醫(yī)院內(nèi)感染管理的要求。

（5）嚴(yán)格選擇介入放射治療適應(yīng)癥，必須以病理診斷或典型影像診斷結(jié)合典型臨床診斷為治療依據(jù)。對惡性腫瘤介入放射治療，應(yīng)盡可能獲得病理診斷。介入治療術(shù)前要和家屬談話并書寫談話記錄，說明手術(shù)經(jīng)過、不良反應(yīng)及其預(yù)防和處理方法，家屬須簽字。記錄格式按統(tǒng)一規(guī)范填寫，務(wù)求內(nèi)容完整、準(zhǔn)確并經(jīng)科主任審批。

（六）患者診療安全管理

1.口服造影劑應(yīng)設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用。

2.應(yīng)備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣、吸引器等）。

3.劑造影前必須作過敏試驗，嚴(yán)格控制用量，遇有碘過敏時檢查醫(yī)師負(fù)有搶救責(zé)任（護(hù)士和技術(shù)人員密切配合），并及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系。4.嚴(yán)防檢查不慎或機(jī)器故障而造成對患者的傷害。

5.X線攝影或造影等檢查時，注意對患者非照射部位的輻射防護(hù)，力求縮短照射時間而達(dá)到檢查的目的。

（七）設(shè)備安全管理

影像設(shè)備均為價格昂貴、高精尖大型設(shè)備，是進(jìn)行醫(yī)療檢查和穩(wěn)定影像質(zhì)量的基本條件，為此，設(shè)備的安全管理尤顯重要。

1.確保機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防塵措施落實。

2.實行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制和機(jī)修崗位及機(jī)房崗位責(zé)任制，責(zé)任者負(fù)有維護(hù)保養(yǎng)機(jī)器之責(zé)任。

3.嚴(yán)格遵守機(jī)器操作規(guī)程，使用中遇有異常應(yīng)立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機(jī)修人員申報。

4.機(jī)修人員遇有機(jī)器故障申報應(yīng)立即進(jìn)行搶修，待確認(rèn)故障排除后，方可交付使用，并對搶修情況作書面記錄。

5.機(jī)修人員全面負(fù)責(zé)本科機(jī)器設(shè)備的管理，定期檢查機(jī)器接地的可靠性，以防電擊。

6.凡新安裝或經(jīng)大修后的機(jī)器設(shè)備應(yīng)按確定的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗收，合格后方可使用。在使用中的機(jī)器應(yīng)定時作性能的狀態(tài)檢測。

（八）暗室化學(xué)藥品和感光材料安全管理 1.暗室實行專人管理，嚴(yán)格室內(nèi)照明管制。

2.顯影、定影藥品集中貯存，含毒、強(qiáng)腐蝕藥品單獨存放，并由專人負(fù)責(zé)保管。

3.感光材料（膠片）按要求存放，存放條件、標(biāo)準(zhǔn)為溫度10～15°、濕度40%～60%，已拆封的膠片應(yīng)有嚴(yán)密的防光、防潮、防粘的措施。應(yīng)按照膠片有效期先后順序使用。

4.增感屏應(yīng)按照其要求的條件存放和經(jīng)常清潔保養(yǎng)，使用中嚴(yán)防碰、撞、撕、粘、劃損傷。

5.X線影像片或已錄的磁光盤保管期超過5年后方可處理（職業(yè)病應(yīng)永久保存）。

（九）CT檢查質(zhì)量管理

鑒于CT機(jī)的先進(jìn)性、精密性和檢查費用昂貴的特點，為了發(fā)揮CT檢查的實效；提高開機(jī)率，穩(wěn)定影像質(zhì)量；保證準(zhǔn)確的診斷結(jié)論；提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，必需加強(qiáng)CT檢查的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。1.CT檢查是放射診斷的一種方法，其管理組織體系應(yīng)統(tǒng)一歸屬影像（放射）科管理范圍。CT質(zhì)量保證、控制和管理的第一責(zé)任者是影像（放射）科主任。

2.檢查前向患者解釋注意事項，力求良好配合，掃描必須作碘過敏試驗，腹部掃描應(yīng)空腹，檢查前口服2%泛影葡胺以減少組織偽影干擾。3.掃描操作管理

（1）按照CT機(jī)規(guī)定的操作程序和具體要求進(jìn)行操作。

（2）按照病例檢查要求進(jìn)行擺位和掃描定位。

（3）嚴(yán)禁重力敲打鍵盤，一系列的技術(shù)操作應(yīng)做到“輕、準(zhǔn)、穩(wěn)”。

（4）按照優(yōu)質(zhì)圖影像要求正確選調(diào)窗位、窗寬。（5）對于選層、加層、掃描定位、窗技術(shù)的控制，必要時與診斷醫(yī)師取得聯(lián)系并得到指導(dǎo)。

（6）準(zhǔn)確填寫掃描條件、層次、硬盤圖像存貯號、機(jī)器和病人情況并簽名。

（7）密切注意增強(qiáng)后掃描中患者的情況，遇有不良反應(yīng)時應(yīng)立即停機(jī)進(jìn)行救護(hù)。

4.CT室環(huán)境管理

（1）掃描室、控制室的溫度、濕度應(yīng)符合CT機(jī)的規(guī)定要求，一般溫度控制在22℃±4℃，相對濕度65%以下。

（2）應(yīng)裝備穩(wěn)壓電源和不間斷電源（UPS），接地良好。

（3）掃描室、控制室保持清潔，換鞋入內(nèi)，嚴(yán)禁在室內(nèi)存放無關(guān)的物品。室內(nèi)注意通風(fēng)、定期消毒和凈化空氣。5.CT機(jī)維護(hù)保養(yǎng)管理

（1）CT機(jī)的操作人員應(yīng)持有上崗證。

（2）CT機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)由機(jī)修人員或經(jīng)培訓(xùn)合格的技術(shù)人員進(jìn)行。

（3）每周校正CT值的準(zhǔn)確性，定期作穩(wěn)定性檢測，必要時作狀態(tài)檢測，檢測項目見表1。

表1 CT機(jī)性能檢測項目與要求

檢測項目檢測條件狀態(tài)檢測要求穩(wěn)定性檢測

要求周期

定位光精度（mm）膠片法±3季

劑量指數(shù)CTDI100MGYφ16cm頭模中心/表面φ32cm體模中心/表面參照廠家數(shù)據(jù)（50MGY(頭模)）

水的CT值（HU）頭模及顱腦掃描條件±6與基礎(chǔ)值偏差±3周噪聲頭模及顱腦掃描條件參照廠家數(shù)據(jù)與基礎(chǔ)值偏差±10% CT值均勻性（HU）頭模及顱腦掃描條件±6與基礎(chǔ)值偏差±3周層厚偏差（S.mm.%）頭模及顱腦掃描條件S≥8±15與基礎(chǔ)值偏差±10%年

8＞S＞2±30

S≤2±70

空間分辨力（mm）頭模FOV250±10mm

體膜FOV350±50mm≤1.25基礎(chǔ)值的±15%年

≤1.5

低對比度分辨力（對比度0.6%;mm）頭模FOV250±10mm≤50MGY≤5.6基礎(chǔ)值的

±15%年

CT值線性頭模及顱腦掃描條件參照廠家數(shù)據(jù)

床位移精度（mm）床移500 床歸回500±

2±2±2

±2月 6.暗室管理（1）暗室防光、通風(fēng)、安全燈的灰霧、室內(nèi)溫度、濕度條件等均符合室內(nèi)質(zhì)控要求。

（2）選擇合適的CT膠片及與其性能相匹配的顯、定影套藥。

（3）選擇膠片——套藥——曝光條件三者最佳匹配的沖洗溫度和時間，以保證CT影像片的背景密度和組織影像密度均能達(dá)標(biāo)。

多幅相機(jī)

背景密度：Dmax≥2.2 Dmin＜0.15 第9級灰階密度：D＝0.6～0.7 激光相機(jī)

Dmax＝2.6～3.2 Dmin＜0.15 D＝0.7～0.8（4）定期對自動沖洗機(jī)進(jìn)行保養(yǎng)及沖洗質(zhì)量控制的檢測。

（5）按質(zhì)控要求對顯影、定影液性能和水洗效果進(jìn)行動態(tài)質(zhì)控檢測。7.讀片管理

每日由科主任（或高年資主治醫(yī)師以上人員）主持讀片，討論CT檢查病例診斷結(jié)論，報告由主治醫(yī)師復(fù)簽于24小時內(nèi)發(fā)出，并保留底片以便對照和追蹤。每月回顧性讀片應(yīng)有討論分析記錄。

（十）磁共振（MR）機(jī)房管理

磁共振成像（MRI）是建立在核磁共振波譜學(xué)的基礎(chǔ)上，是繼CT發(fā)展后又一高精尖的成像檢查設(shè)備，在臨床上特別是在神經(jīng)骨骼系統(tǒng)檢查中有其獨特的效果，機(jī)器結(jié)構(gòu)先進(jìn)，操作復(fù)雜，為此，必須實施嚴(yán)格管理。

1.磁共振成像與CT影像在認(rèn)識上有相似之處，因此，MRI應(yīng)歸屬影像（放射）科，由科主任統(tǒng)一實施領(lǐng)導(dǎo)和管理。2.MRI操作人員應(yīng)持有上崗位，MRI診斷人員應(yīng)有二年以上CT診斷實踐。3.MRI檢查前準(zhǔn)備：

（1）應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證。

（2）檢查前詢問，明確檢查要求。

（3）進(jìn)入檢查室前患者應(yīng)除去一切金屬物件，如：假牙、鉆戒、耳環(huán)、發(fā)夾、腰帶、手表、磁卡等以免引起偽影和損壞物件。

（4）向患者講述檢查過程，消除恐懼心理，爭取良好合作。患者應(yīng)平靜呼吸，肢體不得活動。對嬰幼兒或不合作患者，可給適量鎮(zhèn)靜藥或麻醉，給麻醉時麻醉師必須在場。4.MR機(jī)房管理

（1）機(jī)房環(huán)境條件應(yīng)保持適當(dāng)溫度（16～22℃）、濕度（40%～60%），要保潔除塵。

（2）機(jī)房實行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制，非操作人員禁止入內(nèi)（受檢者例外），室內(nèi)不存放無關(guān)物件，進(jìn)入機(jī)房應(yīng)除去身上佩帶的一切金屬物件。

（3）對超導(dǎo)MR機(jī)，開機(jī)前應(yīng)檢查液氦在機(jī)內(nèi)的存貯量，若液氦存儲量低于60%應(yīng)停止使用，并采取去磁措施，以防失超。若MR機(jī)發(fā)生失超，醫(yī)技人員應(yīng)迅速撤離，打開所有通風(fēng)裝置，立即通知維修人員，以免失超進(jìn)一步發(fā)展。

（4）機(jī)器操作人員必須熟悉使用方法，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，遇有問題應(yīng)及時通知維修人員不得擅自動作。

（5）專機(jī)操作人員每日填寫機(jī)器使用日志，記錄工作內(nèi)容和機(jī)器運轉(zhuǎn)情況。維修人員應(yīng)詳細(xì)記錄維修內(nèi)容，如故障現(xiàn)象、檢查內(nèi)容方法、故障排除的結(jié)論等。

二、影像（放射）科技術(shù)質(zhì)量控制

成像技術(shù)在臨床診療工作中占有十分重要地位，是保證醫(yī)療診斷和治療的重要條件。作為影像（放射）科來說，其所有工作的結(jié)果是為臨床提供可靠準(zhǔn)確的診斷結(jié)論。為此，除了診斷人員的知識、經(jīng)驗外，還必須依賴優(yōu)質(zhì)的影像作為診斷的依據(jù)，而影像技術(shù)工作正是要為此作出努力。優(yōu)質(zhì)影像的獲得受多種因素所影響：與物（機(jī)器性能，感光材料，沖洗條件，及有關(guān)的輔助設(shè)備）有關(guān)，與人（技術(shù)人員的知識、經(jīng)驗、責(zé)任心、患者及病種）有關(guān)。技術(shù)質(zhì)量控制就是要掌握諸多因素的影響程度和規(guī)律，提出糾正影響因素的應(yīng)變方法。通過各種檢測方法掌握其規(guī)律性和固有性能指標(biāo)的的變化，提出質(zhì)量控制方法措施，從而取得穩(wěn)定的優(yōu)質(zhì)影像。

（一）優(yōu)質(zhì)X線影像標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)質(zhì)影像的評價標(biāo)準(zhǔn)為：

1.適當(dāng)?shù)挠跋衩芏龋喊M織背景密度和組織影像密度。背景密度是指完全感光的最大密度Dmax和未感光或極少感光區(qū)的最小密度Dmin；其標(biāo)準(zhǔn)為：Dmax≥2.4，Dmin＜0.25。人體組織影像密度標(biāo)準(zhǔn)因各部位體位不同而異。2.組織影像層次分明，有良好的清晰對比度：骨骼能辨別骨皮質(zhì)、骨小梁、肌肉、關(guān)節(jié)腔的層次；腹部能分辨腎臟、腰大肌、腹壁脂肪線；胸部能分辨肺野與縱膈，肺野與胸壁，外帶肺紋結(jié)構(gòu)的層次；脊柱能分辨椎體與軟組織、椎體的各組成部分，骨小梁可見；頭部能分辨顱板和顱腔、顱腔和巖部、顱腔與竇腔的層次。

3.攝影體位正確：攝影體位正確的標(biāo)志就是欲攝的部位在影像上孤立顯示或有極少的其他結(jié)構(gòu)重疊影，即使有重疊，但也能清晰地分辨出其輪廓。所見結(jié)構(gòu)影像沒有嚴(yán)重失真。

4.無技術(shù)操作缺陷：X線、日期號碼排列成線；左右標(biāo)號明確；號碼不與被攝體重疊。無遮線器邊影和體外偽影；無劃片、污片、粘片、指紋、漏光、屏斑等陰影。

凡具備以上四條，方可評價為優(yōu)質(zhì)X線影像。

（二）X線影像密度的影響因素和控制

人體X線攝影所得的影像是通過不同的密度差而成像的。適當(dāng)?shù)拿芏瓤梢燥@示出人體不同組織結(jié)構(gòu)的輪廓，形成良好組織對比層次，顯示出正常組織和病灶間的不同影像密度、形態(tài)和范圍。因而X線影像密度的質(zhì)量控制就顯得極為重要。X線影像密度的質(zhì)量控制技術(shù)就是掌握諸多影響因素的程度和規(guī)律，從而達(dá)到相關(guān)因素改變時而影像密度保持不變。1.X線影像密度的影響因素

（1）電源條件；

（2）X線機(jī)；

（3）暗室條件：包括①安全燈的安全性；②膠片；③增感屏；④顯影液；⑤沖洗方式；⑥顯影時間和溫度的匹配；⑦患者年齡、性別、體型的差異；⑧病理：高密度增生性病變；低密度稀疏性病變的差異。2.X線影像密度的控制

（1）影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達(dá)標(biāo)（D0＜0.25）。

（2）膠片感光性能的控制：不同牌型號和乳劑批號的膠片感光性能有明顯差異，膠片感光性能主要指標(biāo)有：感光度（比感度），平均斜度（反差），寬容度，最大密度，灰霧度。

（3）顯影溫度和顯影時間匹配的控制：膠片在顯影液中應(yīng)定溫定時，若顯影溫度過高或顯影時間過長均可增大灰霧度和影像黑度，喪失清晰對比；若顯影溫度過低或顯影時間不足，則背景密度不能達(dá)標(biāo)，組織影像過白也要喪失對比，甚至廢片。

（4）增感屏與膠片匹配的控制。

（5）洗片機(jī)沖洗影像密度的控制：在一定的顯影液中，當(dāng)確定顯影溫度和時間的匹配后，所取得的正確攝影曝光條件在今后的沖洗加工中具有相當(dāng)?shù)目煽啃院陀跋衩芏鹊姆€(wěn)定性。這樣避免了人工沖洗時憑視覺來決定顯影時間從而對影像密度產(chǎn)生的誤差，同時也避免了劃片、污片、水漬等缺點。

（6）沖洗機(jī)維護(hù)和保養(yǎng)質(zhì)控：衡量沖洗機(jī)的性能，歸結(jié)起來是：恒溫、定時、不卡片。恒溫標(biāo)準(zhǔn)是顯影溫度±0.3℃。定時標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)定時間±5%。不卡片是指在沖洗運行中無機(jī)械性原因的卡片。

要保證質(zhì)量，一是取決于沖洗機(jī)本身的質(zhì)量；二是對沖洗機(jī)是否實施了良好的維護(hù)保養(yǎng)，使用中應(yīng)采取的保養(yǎng)內(nèi)容為：①每日清潔沖洗機(jī)外表和送片托盤。正式?jīng)_洗片前先用清潔片試沖洗看有無異常，若有劃痕應(yīng)清洗輸片滾軸。②更換顯、定影液時應(yīng)清洗顯、定影和水洗液槽；用柔軟布清洗顯影、定影輸片軸架上的滾軸，檢查滾軸上的彈簧。水槽內(nèi)沉積物洗不凈時可使用次氯酸鈉（漂白粉）15ml，在槽內(nèi)注滿水，開機(jī)30分鐘，排干后再用清水沖洗。若水藻太多時，可適當(dāng)增加漂白粉。此法既可清洗水槽，同時可沖洗管道。③配制顯、定影液時嚴(yán)防配液外濺腐蝕機(jī)器部件，同時嚴(yán)防定影液混入顯影液中。

第四篇：放射科管理制度總

放射特檢科工作管理制度

目錄：

（一）工作制度

（二）放射防護(hù)規(guī)章制度 放射防護(hù)規(guī)章制度

（三）質(zhì)量管理制度

（四）投照質(zhì)控制度及標(biāo)準(zhǔn)

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

（六）醫(yī)學(xué)影像資料（數(shù) 據(jù)）保存、使用及專人管理制度

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

（九）醫(yī)療安全工作制度

（十）病人安全管理制度

（十一）閱片及報告制度

（十二）急診檢查制度

（十三）有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度

（十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

（十五）查對制度

（十六）醫(yī)學(xué)影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網(wǎng)絡(luò)管理制度（十七）設(shè)備管理制度（十八）設(shè)備維修保養(yǎng)制度（十九）放射防護(hù)操作使用制度（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度（二十一）體檢制度

（二十二）放射事故應(yīng)急處理預(yù)案（二十三）放射科危重病應(yīng)急預(yù)案（二十四）放射科危急值報告制度（二十五）放射科值班、交接班制度

（二十六）放射特檢科醫(yī)療差錯事故報告、檢查、處置規(guī)范和流程：（二十七）放射科醫(yī)療差錯事故的處置流程（二十八）2010年影像科向臨床科室征求意見表（二十九）放射科差錯事故管理制度（三十）放射科評片標(biāo)準(zhǔn)

（三十一）放射科設(shè)備檢測維修管理制度（三十二）放射科醫(yī)療差錯事故處置程序

（三十三）放射科醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施（三十四）放射特檢科醫(yī)療設(shè)備使用維護(hù)保養(yǎng)制度（三十五）放射特檢科設(shè)備管理制度（三十六）放射特檢科醫(yī)療設(shè)備管理制度（三十七）放射特檢科集體閱片制度（三十八）放射特檢科資料保管制度（三十九）放射特檢科組織管理制度（四十）放射特檢科臨床病例追蹤隨訪制度

（一）工作制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度。

二、衣帽整潔，掛牌服務(wù)，遵守勞動紀(jì)律，以病人為中心，做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

三、各項影像檢查須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優(yōu)先。各種特殊影像檢查和造影檢查應(yīng)事先預(yù)約。

四、各崗位人員均要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作常規(guī)，詳細(xì)閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目 的，必要時親自詢問和檢查。

五、重要的攝片由放射科診斷醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。

六、危重病員的檢查，必要時應(yīng)由臨床醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重 病員須經(jīng)臨床處理待病人穩(wěn)定后再做檢查。

七、在規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師密切結(jié)合臨床病史、體征，按規(guī)范書寫診斷報告，并實行雙簽審制度。進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

八、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質(zhì)量，科內(nèi)定期組織專業(yè)知識學(xué)習(xí)和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。

九、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。

十、重視安全工作，嚴(yán)禁在科內(nèi)使用電爐，燃油（氣）具，嚴(yán)禁在工作場所吸煙。

十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護(hù)工作，保護(hù)好患者的隱私。

十二、愛護(hù)設(shè)備，定期保養(yǎng)，出現(xiàn)故障立刻匯報，并與設(shè)備科聯(lián)系，及 時解決。

（二）放射防護(hù)制度

1、對放射設(shè)施操作人員進(jìn)行規(guī)定的防護(hù)知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項放射防護(hù)規(guī)章制度。

2、放射工作人員應(yīng)熟練掌握專業(yè)技術(shù)，在不影響診斷的前提下，盡量縮短曝光時間。

3、對進(jìn)入放射工作場所的病人及陪伴人員進(jìn)行必要的放射防護(hù)知識宣傳，提供必要的防護(hù)設(shè)施，對 敏感人群，如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。

4、對放射工作場所定期進(jìn)行射線劑量監(jiān)測，預(yù)防放射事故發(fā)生。

5、對放射工作場所進(jìn)行規(guī)定的防護(hù)處理，如操作室、辦公室、病人候診區(qū)進(jìn)行重點防護(hù)。

6、在放射工作場所規(guī)定位置設(shè)立電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈。

7、一旦發(fā)生放射意外事故，立即向上級主管部門報告。

（三）質(zhì)量管理制度

1、嚴(yán)格放射科診斷質(zhì)量管理，減少醫(yī)療缺陷。

2、建立科室診斷質(zhì)量管理小組，科主任任組長?？剖屹|(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查、督促。

3、建立投照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診斷報告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行投照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診斷報告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療缺陷、差錯，杜絕責(zé)任事故。

5、專人負(fù)責(zé)診斷質(zhì)量日常檢查，定期進(jìn)行質(zhì)量情況匯總、分析和報告，開展質(zhì)量管理討論。

6、定期開展質(zhì)量評價工作，提出整改措施。

7、工作人員上崗盡責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程減少差錯發(fā)生，杜絕責(zé)任事故。

8、建立質(zhì)量管理資料檔案。

9、建立質(zhì)量缺陷控制檢查與改進(jìn)措施記錄本。

10、加強(qiáng)帶教醫(yī)生責(zé)任心，對進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生嚴(yán)格管理。

11、嚴(yán)格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。

12、對影響較大、造成后果的診斷、投照質(zhì)量問題應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，不得隱瞞、拖延。

13、質(zhì)量目標(biāo)管理落實到個人，與年終獎和晉升聘任掛鉤。

（四）投照質(zhì)控制度及標(biāo)準(zhǔn)

1、投照人員上班時應(yīng)對 X 線機(jī)、電源、膠片、暗盒、洗片機(jī)等設(shè)備、器材例行檢查和維護(hù)保持設(shè)備、器材的完備、正常、清潔。

2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設(shè)計膠片規(guī)格、數(shù)量。

3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對”，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統(tǒng)一。

4、嚴(yán)格執(zhí)行放射質(zhì)量控制的放射檢查設(shè)計原則和檢查的位置標(biāo)準(zhǔn)、暗室技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范操作程 序。

5、規(guī)范各部位投照方法，嚴(yán)格影像質(zhì)量控制。

6、X 線照片綜合評價標(biāo)準(zhǔn)：甲片：≥40％；廢片：低于 3％。

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

1、科主任負(fù)責(zé)疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。

2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應(yīng)及時請專家會診，按時出具診斷報告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。

3、誤診、漏診病例，應(yīng)及時分析，究其原因，提出補(bǔ)救措施，重寫診斷報告，并由上級醫(yī)師簽名后及時發(fā)出。杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

4、設(shè)專用登記簿，詳細(xì)記錄討論意見和處理方法，以及實施結(jié)果。DR、CT、MRI）資料（數(shù)據(jù)）

（六）醫(yī)學(xué)影像資料（數(shù)據(jù)）保存、使用及專人管理制度。

1、放射科設(shè)專人（以下簡稱管理員）負(fù)責(zé)影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。

2、管理員定期進(jìn)行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調(diào)閱工作。

3、影像資料保存時間按《病歷管理制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數(shù)據(jù)拷貝手續(xù)，須到經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科 辦理相關(guān)手續(xù)后方可給予辦理，并按照《醫(yī)學(xué)影像（含 X 線、CR、DR、CT、MRI）網(wǎng)絡(luò)管理制度》進(jìn)行影 像數(shù)據(jù)、信息等管理。

5、CR、DR、CT、MRI 等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫(yī)師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

1、為確保診斷質(zhì)量，診斷報告應(yīng)分別由二級醫(yī)生簽名、審核簽字，實行“雙簽字”?？剖抑魅巫蟾?診斷質(zhì)量，副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)報告審簽。

2、診斷報告的審核由主治醫(yī)師及以上職稱人員完成。

3、一般診斷報告由醫(yī)師、主治醫(yī)師出具，主任、高年資主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師審簽。對放射科的初級醫(yī)生，實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生的診斷報告，由具有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師審簽后，再由主治醫(yī)師審查。

4、急診、危重病人及疑難病人的會診報告由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

5、對有爭議的診斷報告應(yīng)由資深主治醫(yī)師以上人員復(fù)核，并由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

6、對疑難病種的診斷報告，當(dāng)診斷困難時應(yīng)組織全科大討論提出診斷意見后，由具體報告醫(yī)生簽名 并由科主任審核簽字。

7、院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經(jīng)報醫(yī)務(wù)科后可請醫(yī)院外會診，由院外專家 出具正式報告或會診記錄。

8、對錯誤的診斷報告如已發(fā)出要及時收回，發(fā)給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。

9、科主任定期對全科醫(yī)師的報告進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時通報。

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

1、對錯誤的診斷報告要登記，告知本人，提高認(rèn)識。

2、及時糾正換回錯誤報告并向病人說明情況，取得病人的理解。

3、發(fā)現(xiàn)錯誤報告時原則由當(dāng)事人重新改正，寫好后審核醫(yī)師簽字后發(fā)出報告。

4、如已離開醫(yī)院的由當(dāng)事人追回錯誤報告，如不能追回者由科室立案處理，如科室不能處理的向醫(yī) 務(wù)科匯報情況處理。

（九）醫(yī)療安全工作制度

1、樹立安全生產(chǎn)、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、安全領(lǐng)導(dǎo)小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作,領(lǐng)導(dǎo)小組成員要經(jīng)常對全科安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)安全 隱患及時糾正，防范于未然。

3、技術(shù)組負(fù)責(zé)對全科各種機(jī)器設(shè)備定期進(jìn)行保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題按程序及時上報。

4、科室各種設(shè)備、電器在下班時一般情況要關(guān)機(jī)、切斷電源（閱片室內(nèi)的所有電器、設(shè)備由當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)，其余由技師負(fù)責(zé)）。

5、設(shè)備網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理小組要加強(qiáng)對全科網(wǎng)絡(luò)使用的安全性和保密性管理、建立網(wǎng)絡(luò)安全運行的應(yīng)急 措施和方案，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時上報。

6、科主任應(yīng)定期組織對全科各種醫(yī)療文書和各種操作規(guī)則程序進(jìn)行檢查，定期通報全科，防止差錯事故發(fā)生。

7、護(hù)理人員負(fù)責(zé)全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術(shù)間的消毒，防止院內(nèi)交叉 感染。

8、嚴(yán)格按照操作規(guī)程正確使用曝光條件，保護(hù)受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環(huán)境的事故發(fā)生。

9、嚴(yán)禁使用電爐、防火防盜，值班人員應(yīng)注意關(guān)閉門窗、電源，堅守崗位。

10、遇雷雨天氣時應(yīng)立即切斷電源插頭，嚴(yán)禁開機(jī)使用各種設(shè)備。

11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

（十）病人安全管理制度

1、口服造影劑應(yīng)密封設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用。

2、應(yīng)備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕/氧氣筒、吸引器等）。

3、碘造影前必須作過敏試驗，嚴(yán)格控制用量，遇有反應(yīng)時放射醫(yī)師及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系配合搶救。

4、嚴(yán)防檢查操作不慎或機(jī)器故障而造成對病人的傷害。

（十一）閱片及報告制度

1、科室實行集體閱片會診制，每天上班后準(zhǔn)時閱片。

2、閱片由早夜班醫(yī)生主持，選出疑難病例和典型病例進(jìn)行討論和示教，以便集思廣益，提高診 療質(zhì)量。

3、讀片可以分為診斷讀片、技術(shù)讀片、疑難病例討論讀片。

4、讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進(jìn)行充分討論，遇有疑難問題時，可協(xié)同各有關(guān)科室會診解決。

5、出報告時，要仔細(xì)核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯事故發(fā)生。報告書寫字跡要工整、規(guī)范，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求，對進(jìn)修、實習(xí)生所寫報告要認(rèn)真檢查、修改并簽名。

6、診療報告應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出（急診患者在半小時內(nèi)，或者及時口頭報告于臨床主管醫(yī)生，門診患者在 2 小時內(nèi)，住院患者在 24 小時內(nèi)）遇有特殊情況，應(yīng)向患者說明原因。急診報告注明檢查時間(時、分)和報告時間(時、分)。

7、所有報告實行審核雙簽名制度，急診、臨時報告實行更改制度，進(jìn)修醫(yī)生及實習(xí)醫(yī)生無單獨簽發(fā)報告的資格。對典型病例可邀請臨床醫(yī)師參加共同討論。

（十二）急診檢查制度

1、急、危重患者有優(yōu)先檢查權(quán)。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者，還應(yīng)要求有家屬或臨床醫(yī)師陪同，檢查及報告都要盡量加快，確需緊急處理病情的，由當(dāng)班醫(yī)生先出口頭報告，臨時報告應(yīng)在 30 分 鐘內(nèi)發(fā)出，然后，待審核醫(yī)師審核或后補(bǔ)發(fā)正式報告。對遇有疑難時，需盡快請求上級醫(yī)師會診。同時要對其他排隊檢查的患者作好耐心的解釋工作。

2、午間、夜間的報告可由本科具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)師單獨簽發(fā)急診/臨時報告，待審核醫(yī)師審核或后補(bǔ)發(fā)正式報告。

3、對午間、夜間、節(jié)假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯(lián)系方式（電話等），以便隨時聯(lián)系。

（十三）有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度

有創(chuàng)檢查、CT增強(qiáng)掃描，脊髓造影＋CT掃描，MR增強(qiáng)掃描，介入檢查及治療，靜脈腎盂造影等有創(chuàng)檢查、碘劑造影檢查之前，負(fù)責(zé)檢查醫(yī)師或護(hù)士要向患者或家屬交代檢查可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)及其后果，并由患者或家屬簽署《特殊造影檢查檢查同意書》后方能進(jìn)行檢查。對不同意檢查者也要進(jìn)行簽字，以防止醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。

（十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

特殊人群X 由于X線對于人體有一定電離輻射作用，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對下列人員做X線檢查必須進(jìn)行告知和簽同意書：

1、3歲以下嬰兒照片、透視。

2、育齡婦女進(jìn)行盆腔檢查。

3、孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。

4、進(jìn)行子宮輸卵管造影檢查。

（十五）查對制度

1、接收各科診療申請時，要查對填寫是否符合規(guī)范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費手續(xù)是否完備。

2、技術(shù)人員照片和醫(yī)師進(jìn)行診療及簽發(fā)報告等各環(huán)節(jié)均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯。

3、在診療過程中，應(yīng)查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術(shù)前，應(yīng)查安全急救措施是否完備，并注意術(shù)后反應(yīng)。

4、護(hù)理組組長應(yīng)定期對全科所有急救藥品，各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲的有效期進(jìn)行檢查，對失效者應(yīng)及時更新、補(bǔ)充。

（十六）醫(yī)學(xué)影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網(wǎng)絡(luò)管理制度

1、為了保護(hù)受檢者的隱私權(quán)，非本科工作人員在未經(jīng)得同意，不準(zhǔn)進(jìn)入本網(wǎng)絡(luò)。

2、為防止網(wǎng)絡(luò)感染病毒，嚴(yán)禁任何人在本網(wǎng)絡(luò)中使用非本網(wǎng)中的數(shù)據(jù)。

3、任何人需要在本系統(tǒng)中拷貝、刻錄數(shù)據(jù)，必須征得資料管理組、設(shè)備管理組組長同意。

4、工作人員在工作中必須按要求及操作規(guī)程進(jìn)行操作。嚴(yán)禁刪除網(wǎng)絡(luò)中的數(shù)據(jù)。

5、嚴(yán)禁任何人在本網(wǎng)絡(luò)中安裝與本網(wǎng)絡(luò)無關(guān)的軟件及硬件。

6、為防止病毒的侵入，所有的科外遠(yuǎn)程調(diào)閱影像資料，必須經(jīng)科室資料管理組組長或科主任同意，方可開放端口。

（十七）設(shè)備管理制度

影像設(shè)備均為價格昂貴、高精尖大型設(shè)備，是進(jìn)行醫(yī)療檢查和穩(wěn)定影像質(zhì)量的基本條件，為此，設(shè)備的安全管理尤顯重要。

1、確保機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防塵措施落實。

2、非技術(shù)人員嚴(yán)禁操作各型機(jī)器，本科人員違反將按相關(guān)規(guī)定處理;非本科人員違反將暫停該科在我 科的該項檢查，并上報院部處理。

3、實習(xí)生操作各型機(jī)器時，必須得科主任或技術(shù)組組長的同意并要有老師在場，否則扣當(dāng)班技師獎金。

4、實行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制和機(jī)房崗位責(zé)任制，責(zé)任者負(fù)有維護(hù)保養(yǎng)機(jī)器之責(zé)任。

5、嚴(yán)格遵守機(jī)器操作規(guī)程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應(yīng)立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機(jī)修人員申報。

6、機(jī)器操作應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行，嚴(yán)禁違規(guī)操作，嚴(yán)禁敲打機(jī)器按健。

7、使用完畢后應(yīng)歸位，并切斷電源，定期檢查機(jī)器接地的可靠性,雷電季節(jié)應(yīng)注意防雷擊，嚴(yán)禁在打 雷時使用機(jī)器。

8、凡新安裝或經(jīng)大修后的機(jī)器設(shè)備應(yīng)按確定的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗收，合格后方可使用。在使用中 的機(jī)器應(yīng)定時作性能的狀態(tài)檢測。

（十八）設(shè)備維修保養(yǎng)制度

1、設(shè)備定期維護(hù)（每三個月進(jìn)行一次）。（1）設(shè)備機(jī)械性能維護(hù)：配重塊安全裝置檢查，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。

（2）設(shè)備電氣性能維護(hù)；各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，透視曝光參數(shù)（KV、MA、MAS）檢查。

（3）劑量檢測：每三個月進(jìn)行一次。

（4）每六個月對 CT、MRI 進(jìn)行一次水模檢查。

2、日常維護(hù)（每日進(jìn)行）。

（l）每日開機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排除。

（2）對于 X 線機(jī)和 CT 開機(jī)前必先 WARMUP 后才能工作。

（3）每日工作完后，需清洗機(jī)器上的臟物和血跡等。

（4）設(shè)備管理責(zé)任人每周必須對設(shè)備進(jìn)行清潔一次，每月進(jìn)行一次徹底保養(yǎng)清潔一次。如不在規(guī)定時間完成，當(dāng)事人按科室規(guī)定處理。設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門診等臨床醫(yī)師，以保證醫(yī)囑順利執(zhí)行。

（十九）放射科防護(hù)制度 放射科醫(yī)生防護(hù)制度

1所有從事影像科工作的人員都必須進(jìn)行放射防護(hù)知識培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗工作。

2從事本科工作人員必須身體健康，并按規(guī)定定期體檢。

3安排人員按規(guī)定休放射假。

4本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀。5對受檢者嚴(yán)格控制受照計量，避免一切不必要的照射。

6定期檢查防護(hù)設(shè)備的安全，更換不合格的設(shè)備。

7非本科工作人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房。

8嚴(yán)格按操作程序操作。

放射防護(hù)操作制度

1、放射工作人員必須熟練掌握業(yè)務(wù)技術(shù)和射線防護(hù)知識。

2、為減少受檢者和工作人員的受照劑量，應(yīng)盡量采用攝影檢查。

3、在不影響診斷的原則下，應(yīng)盡可能采用“高電壓，低電流，厚過濾”和小照射野進(jìn)行工作。

4、用X線進(jìn)行各類特殊檢查時，對受檢者和陪伴人員都應(yīng)采取有效的防護(hù)措施。

5、攝影時，X線工作者必須在屏蔽室等防護(hù)設(shè)施內(nèi)進(jìn)行曝光，除受檢者外，其它人員不能留在機(jī)房內(nèi)。

6、攝影時，X線工作者應(yīng)嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野。

7、進(jìn)行X線攝影檢查時，X線工作者應(yīng)注意投照技術(shù)，暗室操作技術(shù)，以保證攝影質(zhì)量，避免重復(fù)照射。

8、在放射科臨床教學(xué)中，對學(xué)員必須進(jìn)行射線防護(hù)知識的教育，并注意他們的防護(hù)；對示教病例嚴(yán)禁隨意增加曝光時間。

受檢者防護(hù)制度

1對患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量，減少一切不必要的 14 照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進(jìn)行診斷。在進(jìn)行醫(yī)用診斷X射線檢查前應(yīng)對受檢者履行告知義務(wù)（告知內(nèi)容見下面附表），讓受檢者了解X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字后方可照射。必須配置X射線防護(hù)服，并按規(guī)定使用。對鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。

4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射。

5對于嬰幼兒和孕婦，避免常規(guī)使用X射線進(jìn)行檢查診斷。兒童接受醫(yī)用診斷X射線機(jī)檢查時必須進(jìn)行非投照部位的屏蔽防護(hù)。

6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進(jìn)入操作現(xiàn)場（病人必須被扶持才能進(jìn)行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應(yīng)當(dāng)對陪檢者采取防護(hù)措施。附：告知內(nèi)容

X射線對健康有一定潛在危害。根據(jù)人體接受X射線劑量的不同以及接觸射線時間的長短，會產(chǎn)生不同的效應(yīng)。但是，只要增加防護(hù)意識，采取適當(dāng)防護(hù)，可減少這種危害，不會產(chǎn)生不良后果。女性病人攝片前要詳細(xì)了解其是否處于懷孕期；攝片前須告知患者穿鉛衣的重要性并協(xié)助其穿好鉛衣。攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復(fù)照射。

以上內(nèi)容已告知患者并簽字備查。

簽名：

15（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度

一

凡在放射診斷過程中發(fā)現(xiàn)疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進(jìn)行登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細(xì)資料手術(shù)記錄、病理或細(xì)胞學(xué)檢查。

二

對于漏診、誤診的病例要組織全科進(jìn)行病例討論，由不同專業(yè)組醫(yī)師深入分析，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)。

三

明確分工，專人負(fù)責(zé)登記疑難病例，定期安排醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或臨床隨訪，定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫(yī)師年底考核內(nèi)容之一。

四

每月（最后周四）對隨訪的病例進(jìn)行綜合分析。診斷符合率要求達(dá)到90%以上。

五

對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。

（二十一）體檢制度

⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強(qiáng)日常防護(hù)工作外，科內(nèi)工作人員必須定期進(jìn)行血象檢 查。

⒉凡地區(qū)疾控中心舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內(nèi)正常工作進(jìn)行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。

⒊無論每季度或／和市內(nèi)體檢時，發(fā)現(xiàn)有關(guān)職業(yè)損害或／和接近職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)限值時，必須采取措施（少 接觸、半脫離或住院治療），防止職業(yè)病發(fā)生。

⒋若經(jīng)市或／和省職業(yè)病診斷小組確定為職業(yè)?。ǚ派鋼p害）時，應(yīng)按全國有關(guān)勞保條例進(jìn)行安排和處理，享受有關(guān)職業(yè)病的一切福利和待遇。

⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以 作日后對比參考。

（二十二）放射事故應(yīng)急處理預(yù)案

一、總則 根據(jù)國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例》及《放射診療管理規(guī)定》的要求，為使我院放射科一旦發(fā)生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應(yīng)急響應(yīng)行動，保護(hù)工作人員及公眾及環(huán)境的安全，制定本應(yīng)急預(yù)案。

二、放射事件應(yīng)急處理機(jī)構(gòu)與職責(zé)

（一）放射科成立放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組：組織、開展放射事件的應(yīng)急處理救援工作。

（二）應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

1、定期組織對放射診療場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)情況進(jìn)行自查和監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時上 報至院辦并落實整改措施；

2、發(fā)生人員受超劑量照射事故，應(yīng)啟動本預(yù)案；

3、事故發(fā)生后立即組織有關(guān)部門和人員進(jìn)行放射性事故應(yīng)急處理；

4、負(fù)責(zé)向衛(wèi)生行政部門及時報告事故情況；

5、負(fù)責(zé)放射性事故應(yīng)急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量；

7、負(fù)責(zé)迅速安置受照人員就醫(yī)，組織控制區(qū)內(nèi)人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的 擴(kuò)大蔓延。

三、放射性事故應(yīng)急救援應(yīng)遵循的原則

1、迅速報告原則；

2、主動搶救原則；

3、生命第一的原則；

4、科學(xué)施救，控制危險源，防止事故擴(kuò) 大的原則；

5、保護(hù)現(xiàn)場，收集證據(jù)的原則。

四、放射性事故應(yīng)急處理程序： 放射性事故應(yīng)急處理程序：

1、事故發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即切斷電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時 上報科主任及醫(yī) 院有關(guān)部門；

2、應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組召集專業(yè)人員，根據(jù)具體情況迅速制定事故處理方案；

3、事故處理必須在單位負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，在有經(jīng)驗的工作人員和衛(wèi)生防護(hù)人員的參與下進(jìn)行。未取 得防護(hù)檢測人員的允許不得進(jìn)入事故區(qū)；

4、各種事故處理以后，必須組織有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析事故發(fā)生原因，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，采取措施防止類似事故重復(fù)發(fā)生。凡嚴(yán)重或重大的事故，應(yīng)向上級主管部門報告。（二十三）放射科危重病應(yīng)急預(yù)案

通過本預(yù)案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務(wù)，提高危急重患者的搶救成功率。為此，對發(fā)生在放射科的危重患者的處理，制定規(guī)范的應(yīng)急措施。

1、本科室的急危重癥患者主要是指在接受各種造影所需的對比劑過程中所發(fā)生的過敏反應(yīng)者；各病區(qū)、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，雖已經(jīng)處理，病情已得到穩(wěn)定，但在檢查過程中又發(fā)生變化者；或者非急危重癥患者在檢查過程中發(fā)生意外病情變化者。

2、各病區(qū)、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，一定需要臨床醫(yī)生陪同，并要求在病情得到穩(wěn)定后才可以進(jìn)行檢查，并應(yīng)有臨床醫(yī)生在場陪同。

3、接受碘對比劑的患者，檢查前做好過碘敏試驗及相關(guān)的預(yù)防用藥。被檢查者或家屬需簽署“接受碘對比劑知情同意書”。

4、在檢查過程中，一旦發(fā)生各種危及生命的病情變化和過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止檢查。

5、搶救時，護(hù)理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道，使用必要的急救用藥。同時將身體放平，頭側(cè)轉(zhuǎn)，以防嘔吐物堵塞喉道。

6、放射科醫(yī)技人員一方面配合醫(yī)生護(hù)士急救，另一方面電話通知急診室或病區(qū)醫(yī)生協(xié)助搶救，同時向科主任匯報?？浦魅谓拥酵ㄖ⒓吹綀觯环矫娼M織協(xié)調(diào)搶救，一方面向分管領(lǐng)導(dǎo)或院長匯報。

7、如臨床醫(yī)師尚未到場，此前放射科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體情況，適當(dāng)給予急救藥品。

8、注意與患者及家屬溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系，搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。以利于患者搶救治療。

9、當(dāng)現(xiàn)場急救后確認(rèn)病情趨向穩(wěn)定時，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進(jìn)行進(jìn)一步的觀察治療。

10在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項搶救紀(jì)錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。認(rèn)真書寫危重患者護(hù)理記錄單，醫(yī)生據(jù)實補(bǔ)寫醫(yī)囑。字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。

11搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補(bǔ)充，急救物品完好率要達(dá)到100%。確保各種醫(yī)療急救 設(shè)備及藥品狀態(tài)良好，隨時投入使用。

12凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。（二十四）放射科危急值報告制度

一、醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) ①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血腫急性期 ③腦疝、急性腦積水 ④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上 ⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過1.5以上。

2、脊柱、脊髓疾病影像檢查診斷為寰椎、樞椎骨折、寰樞關(guān)節(jié)脫位。

3、呼吸系統(tǒng) ①氣管、支氣管異物 ②大量胸腔積液氣胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺結(jié)核侵潤期及疑似結(jié)核⑤重度肺毀損。

4、循環(huán)系統(tǒng) ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤。

5、消化系統(tǒng) ①食道異物 ②消化道穿孔、急性腸梗阻 ③急性膽道梗阻 ④重癥胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、腎、等腹腔臟器出血。

6、頜面五官急癥 ①眼眶內(nèi)異物 ②眼眶合并內(nèi)容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。

二、在確認(rèn)檢查出現(xiàn)“危急值”后應(yīng)立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫(yī)生，不得瞞報、漏報或延遲報告并詳細(xì)做好相關(guān)記錄。口頭告知患者及家屬病情和嚴(yán)重程度。

三、檢查醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病情達(dá)到“危機(jī)值”，按操作常規(guī)完成掃描后，應(yīng)立即通知科內(nèi)危重病人搶救小組，力爭確保病人安全離開放射科。

四、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。

五、“危機(jī)值”的界定根據(jù)醫(yī)院實際情況和病情，與臨床溝通機(jī)制，調(diào)整“危機(jī)值”。

六、病人離開后，記錄檢查及通知過程。

（二十五）放射科值班、交接班制度

1及時打掃檢查病人在設(shè)備、房間上留下的污物，保持整潔。2設(shè)備出現(xiàn)故障、意外重大事故報告科主任。3每周一早換值班室被套、床單。

4早夜間單獨值班，住院醫(yī)生必須臨時診斷報告，主治醫(yī)師疑難病例也可寫臨時診斷報告，耐心、仔細(xì)解釋，囑交班集體閱片半小時候后二樓報告室換取正式報告。

5早夜班崗位做好交接班，有當(dāng)日值班主任負(fù)責(zé)，未交接清楚下班，按擅自離崗處理。

6交接內(nèi)容：本科所有設(shè)備、物品、重要設(shè)備運行情況有無異常情況，待處理的病人及其他特殊情況。

7形式：當(dāng)面交班，并在規(guī)定記錄本上簽名。

21（二十六）放射特檢科醫(yī)療差錯事故報告、檢查、處置規(guī)范和流程：

第五篇：放射科管理制度總.

放射科工作管理制度

目錄：

（一）工作制度

（二）放射防護(hù)規(guī)章制度 放射防護(hù)規(guī)章制度

（三）質(zhì)量管理制度

（四）投照質(zhì)控制度及標(biāo)準(zhǔn)

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

（六）醫(yī)學(xué)影像資料（數(shù) 據(jù)）保存、使用及專人管理制度

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

（九）醫(yī)療安全工作制度

（十）病人安全管理制度

（十一）閱片及報告制度

（十二）急診檢查制度

（十三）有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度

（十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

（十五）查對制度

（十六）醫(yī)學(xué)影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網(wǎng)絡(luò)管理制度（十七）設(shè)備管理制度

（十八）設(shè)備維修保養(yǎng)制度（十九）放射防護(hù)操作使用制度

（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度（二十一）體檢制度

（二十二）放射事故應(yīng)急處理預(yù)案（二十三）放射科危重病應(yīng)急預(yù)案（二十四）放射科危急值報告制度（二十五）放射科值班、交接班制度

（一）工作制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度。

二、衣帽整潔，掛牌服務(wù)，遵守勞動紀(jì)律，以病人為中心，做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

三、各項影像檢查須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優(yōu)先。各種特殊影像檢查和造影檢查應(yīng)事先預(yù)約。

四、各崗位人員均要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作常規(guī)，詳細(xì)閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目 的，必要時親自詢問和檢查。

五、重要的攝片由放射科診斷醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。

六、危重病員的檢查，必要時應(yīng)由臨床醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重 病員須經(jīng)臨床處理待病人穩(wěn)定后再做檢查。

七、在規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師密切結(jié)合臨床病史、體征，按規(guī)范書寫診斷報告，并實行雙簽審制度。進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

八、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質(zhì)量，科內(nèi)定期組織專業(yè)知識學(xué)習(xí)和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。

九、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。

十、重視安全工作，嚴(yán)禁在科內(nèi)使用電爐，燃油（氣）具，嚴(yán)禁在工作場所吸煙。

十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護(hù)工作，保護(hù)好患者的隱私。

十二、愛護(hù)設(shè)備，定期保養(yǎng)，出現(xiàn)故障立刻匯報，并與設(shè)備科聯(lián)系，及時解決。

（二）放射防護(hù)規(guī)章制度 放射防護(hù)規(guī)章制度

1、對放射設(shè)施操作人員進(jìn)行規(guī)定的防護(hù)知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項放射防護(hù)規(guī)章制度。

2、放射工作人員應(yīng)熟練掌握專業(yè)技術(shù)，在不影響診斷的前提下，盡量縮短曝光時間。

3、對進(jìn)入放射工作場所的病人及陪伴人員進(jìn)行必要的放射防護(hù)知識宣傳，提供必要的防護(hù)設(shè)施，對 敏感人群，如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。

4、對放射工作場所定期進(jìn)行射線劑量監(jiān)測，預(yù)防放射事故發(fā)生。

5、對放射工作場所進(jìn)行規(guī)定的防護(hù)處理，如操作室、辦公室、病人候診區(qū)進(jìn)行重點防護(hù)。

6、在放射工作場所規(guī)定位置設(shè)立電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈。

7、一旦發(fā)生放射意外事故，立即向上級主管部門報告。

（三）質(zhì)量管理制度

1、嚴(yán)格放射科診斷質(zhì)量管理，減少醫(yī)療缺陷。

2、建立科室診斷質(zhì)量管理小組，科主任任組長?？剖屹|(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查、督促。

3、建立投照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診斷報告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行投照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診斷報告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療缺陷、差錯，杜絕責(zé)任事故。

5、專人負(fù)責(zé)診斷質(zhì)量日常檢查，定期進(jìn)行質(zhì)量情況匯總、分析和報告，開展質(zhì)量管理討論。

6、定期開展質(zhì)量評價工作，提出整改措施。

7、工作人員上崗盡責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程減少差錯發(fā)生，杜絕責(zé)任事故。

8、建立質(zhì)量管理資料檔案。

9、建立質(zhì)量缺陷控制檢查與改進(jìn)措施記錄本。

10、加強(qiáng)帶教醫(yī)生責(zé)任心，對進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生嚴(yán)格管理。

11、嚴(yán)格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。

12、對影響較大、造成后果的診斷、投照質(zhì)量問題應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，不得隱瞞、拖延。

13、質(zhì)量目標(biāo)管理落實到個人，與年終獎和晉升聘任掛鉤。

（四）投照質(zhì)控制度及標(biāo)準(zhǔn)

1、投照人員上班時應(yīng)對 X 線機(jī)、電源、膠片、暗盒、洗片機(jī)等設(shè)備、器材例行檢查和維護(hù)保持設(shè)備、器材的完備、正常、清潔。

2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設(shè)計膠片規(guī)格、數(shù)量。

3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對”，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統(tǒng)一。

4、嚴(yán)格執(zhí)行放射質(zhì)量控制的放射檢查設(shè)計原則和檢查的位置標(biāo)準(zhǔn)、暗室技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范操作程 序。

5、規(guī)范各部位投照方法，嚴(yán)格影像質(zhì)量控制。

6、X 線照片綜合評價標(biāo)準(zhǔn)：甲片：≥40％；廢片：低于 3％。

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

1、科主任負(fù)責(zé)疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。

2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應(yīng)及時請專家會診，按時出具診斷報告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。

3、誤診、漏診病例，應(yīng)及時分析，究其原因，提出補(bǔ)救措施，重寫診斷報告，并由上級醫(yī)師簽名后及時發(fā)出。杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

4、設(shè)專用登記簿，詳細(xì)記錄討論意見和處理方法，以及實施結(jié)果。CR、DR、CT、MRI）資料（數(shù)據(jù)）

（六）醫(yī)學(xué)影像資料（數(shù) 據(jù)）保存、使用及專人管理制度。

1、放射科設(shè)專人（以下簡稱管理員）負(fù)責(zé)影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。

2、管理員定期進(jìn)行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調(diào)閱工作。

3、影像資料保存時間按《病歷管理制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數(shù)據(jù)拷貝手續(xù)，須到經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科 辦理相關(guān)手續(xù)后方可給予辦理，并按照《醫(yī)學(xué)影像（含 X 線、CR、DR、CT、MRI）網(wǎng)絡(luò)管理制度》進(jìn)行影 像數(shù)據(jù)、信息等管理。

5、CR、DR、CT、MRI 等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫(yī)師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

1、為確保診斷質(zhì)量，診斷報告應(yīng)分別由二級醫(yī)生簽名、審核簽字，實行“雙簽字”?？剖抑魅巫蟾?診斷質(zhì)量，副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)報告審簽。

2、診斷報告的審核由主治醫(yī)師及以上職稱人員完成。

3、一般診斷報告由醫(yī)師、主治醫(yī)師出具，主任、高年資主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師審簽。對放射科的初級醫(yī)生，實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生的診斷報告，由具有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師審簽后，再由主治醫(yī)師審查。

4、急診、危重病人及疑難病人的會診報告由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

5、對有爭議的診斷報告應(yīng)由資深主治醫(yī)師以上人員復(fù)核，并由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

6、對疑難病種的診斷報告，當(dāng)診斷困難時應(yīng)組織全科大討論提出診斷意見后，由具體報告醫(yī)生簽名 并由科主任審核簽字。

7、院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經(jīng)報醫(yī)務(wù)科后可請醫(yī)院外會診，由院外專家 出具正式報告或會診記錄。

8、對錯誤的診斷報告如已發(fā)出要及時收回，發(fā)給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。

9、科主任定期對全科醫(yī)師的報告進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時通報。

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

1、對錯誤的診斷報告要登記，告知本人，提高認(rèn)識。

2、及時糾正換回錯誤報告并向病人說明情況，取得病人的理解。

3、發(fā)現(xiàn)錯誤報告時原則由當(dāng)事人重新改正，寫好后審核醫(yī)師簽字后發(fā)出報告。

4、如已離開醫(yī)院的由當(dāng)事人追回錯誤報告，如不能追回者由科室立案處理，如科室不能處理的向醫(yī) 務(wù)科匯報情況處理。

（九）醫(yī)療安全工作制度

1、樹立安全生產(chǎn)、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、安全領(lǐng)導(dǎo)小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作,領(lǐng)導(dǎo)小組成員要經(jīng)常對全科安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)安全 隱患及時糾正，防范于未然。

3、技術(shù)組負(fù)責(zé)對全科各種機(jī)器設(shè)備定期進(jìn)行保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題按程序及時上報。

4、科室各種設(shè)備、電器在下班時一般情況要關(guān)機(jī)、切斷電源（閱片室內(nèi)的所有電器、設(shè)備由當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)，其余由技師負(fù)責(zé)）。

5、設(shè)備網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理小組要加強(qiáng)對全科網(wǎng)絡(luò)使用的安全性和保密性管理、建立網(wǎng)絡(luò)安全運行的應(yīng)急 措施和方案，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時上報。

6、科主任應(yīng)定期組織對全科各種醫(yī)療文書和各種操作規(guī)則程序進(jìn)行檢查，定期通報全科，防止差錯事故發(fā)生。

7、護(hù)理人員負(fù)責(zé)全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術(shù)間的消毒，防止院內(nèi)交叉 感染。

8、嚴(yán)格按照操作規(guī)程正確使用曝光條件，保護(hù)受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環(huán)境的事故發(fā)生。

9、嚴(yán)禁使用電爐、防火防盜，值班人員應(yīng)注意關(guān)閉門窗、電源，堅守崗位。

10、遇雷雨天氣時應(yīng)立即切斷電源插頭，嚴(yán)禁開機(jī)使用各種設(shè)備。

11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

（十）病人安全管理制度

1、口服造影劑應(yīng)密封設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用。

2、應(yīng)備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕/氧氣筒、吸引器等）。

3、碘造影前必須作過敏試驗，嚴(yán)格控制用量，遇有反應(yīng)時放射醫(yī)師及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系配合搶救。

4、嚴(yán)防檢查操作不慎或機(jī)器故障而造成對病人的傷害。

（十一）閱片及報告制度

1、科室實行集體閱片會診制，每天上班后準(zhǔn)時閱片。

2、閱片由早夜班醫(yī)生主持，選出疑難病例和典型病例進(jìn)行討論和示教，以便集思廣益，提高診 療質(zhì)量。

3、讀片可以分為診斷讀片、技術(shù)讀片、疑難病例討論讀片。

4、讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進(jìn)行充分討論，遇有疑難問題時，可協(xié)同各有關(guān)科室會診解決。

5、出報告時，要仔細(xì)核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯事故發(fā)生。報告書寫字跡要工整、規(guī)范，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求，對進(jìn)修、實習(xí)生所寫報告要認(rèn)真檢查、修改并簽名。

6、診療報告應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出（急診患者在半小時內(nèi)，或者及時口頭報告于臨床主管醫(yī)生，門診患者在 2 小時內(nèi)，住院患者在 24 小時內(nèi)）遇有特殊情況，應(yīng)向患者說明原因。急診報告注明檢查時間(時、分)和報告時間(時、分)。

7、所有報告實行審核雙簽名制度，急診、臨時報告實行更改制度，進(jìn)修醫(yī)生及實習(xí)醫(yī)生無單獨簽發(fā)報告的資格。對典型病例可邀請臨床醫(yī)師參加共同討論。

（十二）急診檢查制度

1、急、危重患者有優(yōu)先檢查權(quán)。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者，還應(yīng)要求有家屬或臨床醫(yī)師陪同，檢查及報告都要盡量加快，確需緊急處理病情的，由當(dāng)班醫(yī)生先出口頭報告，臨時報告應(yīng)在 30 分 鐘內(nèi)發(fā)出，然后，待審核醫(yī)師審核或后補(bǔ)發(fā)正式報告。對遇有疑難時，需盡快請求上級醫(yī)師會診。同時要對其他排隊檢查的患者作好耐心的解釋工作。

2、午間、夜間的報告可由本科具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)師單獨簽發(fā)急診/臨時報告，待審核醫(yī)師審核或后補(bǔ)發(fā)正式報告。

3、對午間、夜間、節(jié)假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯(lián)系方式（電話等），以便隨時聯(lián)系。

（十三）有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度

有創(chuàng)檢查、CT增強(qiáng)掃描，脊髓造影＋CT掃描，MR增強(qiáng)掃描，介入檢查及治療，靜脈腎盂造影等有創(chuàng)檢查、碘劑造影檢查之前，負(fù)責(zé)檢查醫(yī)師或護(hù)士要向患者或家屬交代檢查可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)及其后果，并由患者或家屬簽署《特殊造影檢查檢查同意書》后方能進(jìn)行檢查。對不同意檢查者也要進(jìn)行簽字，以防止醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。

（十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

特殊人群X 由于X線對于人體有一定電離輻射作用，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對下列人員做X線檢查必須進(jìn)行告知和簽同意 書：

1、3歲以下嬰兒照片、透視。

2、育齡婦女進(jìn)行盆腔檢查。

3、孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。

4、進(jìn)行子宮輸卵管造影檢查。

（十五）查對制度

1、接收各科診療申請時，要查對填寫是否符合規(guī)范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費手續(xù)是否完備。

2、技術(shù)人員照片和醫(yī)師進(jìn)行診療及簽發(fā)報告等各環(huán)節(jié)均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯。

3、在診療過程中，應(yīng)查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術(shù)前，應(yīng)查安全急救措施是否完備，并注意術(shù)后反應(yīng)。

4、護(hù)理組組長應(yīng)定期對全科所有急救藥品，各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲的有效期進(jìn)行檢查，對失效者應(yīng)及時更新、補(bǔ)充。

（十六）醫(yī)學(xué)影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網(wǎng)絡(luò)管理制度

醫(yī)學(xué)影像（CR、DR、CT、MRI）

1、為了保護(hù)受檢者的隱私權(quán)，非本科工作人員在未經(jīng)得同意，不準(zhǔn)進(jìn)入本網(wǎng)絡(luò)。

2、為防止網(wǎng)絡(luò)感染病毒，嚴(yán)禁任何人在本網(wǎng)絡(luò)中使用非本網(wǎng)中的數(shù)據(jù)。

3、任何人需要在本系統(tǒng)中拷貝、刻錄數(shù)據(jù)，必須征得資料管理組、設(shè)備管理組組長同意。

4、工作人員在工作中必須按要求及操作規(guī)程進(jìn)行操作。嚴(yán)禁刪除網(wǎng)絡(luò)中的數(shù)據(jù)。

5、嚴(yán)禁任何人在本網(wǎng)絡(luò)中安裝與本網(wǎng)絡(luò)無關(guān)的軟件及硬件。

6、為防止病毒的侵入，所有的科外遠(yuǎn)程調(diào)閱影像資料，必須經(jīng)科室資料管理組組長或科主任同意，方可開放端口。

（十七）設(shè)備管理制度

影像設(shè)備均為價格昂貴、高精尖大型設(shè)備，是進(jìn)行醫(yī)療檢查和穩(wěn)定影像質(zhì)量的基本條件，為此，設(shè)備的安全管理尤顯重要。

1、確保機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防塵措施落實。

2、非技術(shù)人員嚴(yán)禁操作各型機(jī)器，本科人員違反將按相關(guān)規(guī)定處理;非本科人員違反將暫停該科在我 科的該項檢查，并上報院部處理。

3、實習(xí)生操作各型機(jī)器時，必須得科主任或技術(shù)組組長的同意并要有老師在場，否則扣當(dāng)班技師獎金。

4、實行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制和機(jī)房崗位責(zé)任制，責(zé)任者負(fù)有維護(hù)保養(yǎng)機(jī)器之責(zé)任。

5、嚴(yán)格遵守機(jī)器操作規(guī)程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應(yīng)立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機(jī)修人員申報。

6、機(jī)器操作應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行，嚴(yán)禁違規(guī)操作，嚴(yán)禁敲打機(jī)器按健。

7、使用完畢后應(yīng)歸位，并切斷電源，定期檢查機(jī)器接地的可靠性,雷電季節(jié)應(yīng)注意防雷擊，嚴(yán)禁在打 雷時使用機(jī)器。

8、凡新安裝或經(jīng)大修后的機(jī)器設(shè)備應(yīng)按確定的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗收，合格后方可使用。在使用中 的機(jī)器應(yīng)定時作性能的狀態(tài)檢測。

（十八）設(shè)備維修保養(yǎng)制度

1、設(shè)備定期維護(hù)（每三個月進(jìn)行一次）。（1）設(shè)備機(jī)械性能維護(hù)：配重塊安全裝置檢查，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。（2）設(shè)備電氣性能維護(hù)；各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，透視曝光參數(shù)（KV、MA、MAS）檢查。（3）劑量檢測：每六個月進(jìn)行一次。（4）每六個月對 CT、MRI 進(jìn)行一次水模檢查。

2、日常維護(hù)（每日進(jìn)行）。（l）每日開機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排除。（2）對于 X 線機(jī)和 CT 開機(jī)前必先 WARMUP 后才能工作。（3）每日工作完后，需清洗機(jī)器上的臟物和血跡等。（4）設(shè)備管理責(zé)任人每周必須對設(shè)備進(jìn)行清潔一次，每月進(jìn)行一次徹底保養(yǎng)清潔一次。如不在規(guī)定時間完成，當(dāng)事人按科室規(guī)定處理。設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門診等臨床醫(yī)師，以保證醫(yī)囑順利執(zhí)行。（十九）放射科防護(hù)制度 放射科醫(yī)生防護(hù)制度

1所有從事影像科工作的人員都必須進(jìn)行放射防護(hù)知識培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗工作。，2從事本科工作人員必須身體健康，并按規(guī)定定期體檢。3安排人員按規(guī)定休放射假。4本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀。5對受檢者嚴(yán)格控制受照計量，避免一切不必要的照射。6定期檢查防護(hù)設(shè)備的安全，更換不合格的設(shè)備。7非本科工作人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房。8嚴(yán)格按操作程序操作。

放射防護(hù)操作使用制度

1、放射工作人員必須熟練掌握業(yè)務(wù)技術(shù)和射線防護(hù)知識。

2、為減少受檢者和工作人員的受照劑量，應(yīng)盡量采用攝影檢查。

3、在不影響診斷的原則下，應(yīng)盡可能采用“高電壓，低電流，厚過濾”和小照射野進(jìn)行工作。

4、用X線進(jìn)行各類特殊檢查時，對受檢者和陪伴人員都應(yīng)采取有效的防護(hù)措施。

5、攝影時，X線工作者必須在屏蔽室等防護(hù)設(shè)施內(nèi)進(jìn)行曝光，除受檢者外，其它人員不能留在機(jī)房內(nèi)。

6、攝影時，X線工作者應(yīng)嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野。

7、進(jìn)行X線攝影檢查時，X線工作者應(yīng)注意投照技術(shù)，暗室操作技術(shù)，以保證攝影質(zhì)量，避免重復(fù)照射。

8、在放射科臨床教學(xué)中，對學(xué)員必須進(jìn)行射線防護(hù)知識的教育，并注意他們的防護(hù)；對示教病例嚴(yán)禁隨意增加曝光時間。

受檢者防護(hù)制度

1對患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量，減少一切不必要的照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進(jìn)行診斷。2 在進(jìn)行醫(yī)用診斷X射線檢查前應(yīng)對受檢者履行告知義務(wù)（告知內(nèi)容見下面附表），讓受檢者了解X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字后方可照射。3 必須配置X射線防護(hù)服，并按規(guī)定使用。對鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射。5對于嬰幼兒和孕婦，避免常規(guī)使用X射線進(jìn)行檢查診斷。兒童接受醫(yī)用診斷X射線機(jī)檢查時必須進(jìn)行非投照部位的屏蔽防護(hù)。6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進(jìn)入操作現(xiàn)場（病人必須被扶持才能進(jìn)行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應(yīng)當(dāng)對陪檢者采取防護(hù)措施。附：告知內(nèi)容 X射線對健康有一定潛在危害。根據(jù)人體接受X射線劑量的不同以及接觸射線時間的長短，會產(chǎn)生不同的效應(yīng)。但是，只要增加防護(hù)意識，采取適當(dāng)防護(hù)，可減少這種危害，不會產(chǎn)生不良后果。女性病人攝片前要詳細(xì)了解其是否處于懷孕期；攝片前須告知患者穿鉛衣的重要性并協(xié)助其穿好鉛衣。攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復(fù)照射。

以上內(nèi)容已告知患者并簽字備查。

簽名： 濱州市人民醫(yī)院

2012年 月 日

（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度

一

凡在放射診斷過程中發(fā)現(xiàn)疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進(jìn)行登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細(xì)資料手術(shù)記錄、病理或細(xì)胞學(xué)檢查。二

對于漏診、誤診的病例要組織全科進(jìn)行病例討論，由不同專業(yè)組醫(yī)師深入分析，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)。三

明確分工，專人負(fù)責(zé)登記疑難病例，定期安排醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或臨床隨訪，定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫(yī)師年底考核內(nèi)容之一。四

每月（最后周四）對隨訪的病例進(jìn)行綜合分析。診斷符合率要求達(dá)到90%以上。五

對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。

（二十一）體檢制度

⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強(qiáng)日常防護(hù)工作外，科內(nèi)工作人員必須定期進(jìn)行血象檢 查。⒉凡市疾控中心舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內(nèi)正常工作進(jìn)行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。⒊無論每季度或／和市內(nèi)體檢時，發(fā)現(xiàn)有關(guān)職業(yè)損害或／和接近職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)限值時，必須采取措施（少 接觸、半脫離或住院治療），防止職業(yè)病發(fā)生。⒋若經(jīng)市或／和省職業(yè)病診斷小組確定為職業(yè)?。ǚ派鋼p害）時，應(yīng)按全國有關(guān)勞保條例進(jìn)行安排和處理，享受有關(guān)職業(yè)病的一切福利和待遇。⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以作日后對比參考。

（二十二）放射事故應(yīng)急處理預(yù)案

一、總則 根據(jù)國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例》及《放射診療管理規(guī)定》的要求，為使我院放射科一旦發(fā)生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應(yīng)急響應(yīng)行動，保護(hù)工作人員及公眾及環(huán)境的安全，制定本應(yīng)急預(yù)案。

二、放射事件應(yīng)急處理機(jī)構(gòu)與職責(zé)

（一）放射科成立放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組：組織、開展放射事件的應(yīng)急處理救援工作。

（二）應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

1、定期組織對放射診療場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)情況進(jìn)行自查和監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時上 報至院辦并落實整改措施；

2、發(fā)生人員受超劑量照射事故，應(yīng)啟動本預(yù)案；

3、事故發(fā)生后立即組織有關(guān)部門和人員進(jìn)行放射性事故應(yīng)急處理；

4、負(fù)責(zé)向衛(wèi)生行政部門及時報告事故情況；

5、負(fù)責(zé)放射性事故應(yīng)急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量；

7、負(fù)責(zé)迅速安置受照人員就醫(yī)，組織控制區(qū)內(nèi)人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的 擴(kuò)大蔓延。

三、放射性事故應(yīng)急救援應(yīng)遵循的原則

1、迅速報告原則；

2、主動搶救原則；

3、生命第一的原則；

4、科學(xué)施救，控制危險源，防止事故擴(kuò) 大的原則；

5、保護(hù)現(xiàn)場，收集證據(jù)的原則。

四、放射性事故應(yīng)急處理程序： 放射性事故應(yīng)急處理程序：

1、事故發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即切斷電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報科主任及醫(yī) 院有關(guān)部門；

2、應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組召集專業(yè)人員，根據(jù)具體情況迅速制定事故處理方案；

3、事故處理必須在單位負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，在有經(jīng)驗的工作人員和衛(wèi)生防護(hù)人員的參與下進(jìn)行。未取 得防護(hù)檢測人員的允許不得進(jìn)入事故區(qū)；

4、各種事故處理以后，必須組織有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析事故發(fā)生原因，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，采取措施防止類似事故重復(fù)發(fā)生。凡嚴(yán)重或重大的事故，應(yīng)向上級主管部門報告。

（二十三）放射科危重病應(yīng)急預(yù)案

通過本預(yù)案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務(wù)，提高危急重患者的搶救成功率。為此，對發(fā)生在放射科的危重患者的處理，制定規(guī)范的應(yīng)急措施。

1、本科室的急危重癥患者主要是指在接受各種造影所需的對比劑過程中所發(fā)生的過敏反應(yīng)者；各病區(qū)、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，雖已經(jīng)處理，病情已得到穩(wěn)定，但在檢查過程中又發(fā)生變化者；或者非急危重癥患者在檢查過程中發(fā)生意外病情變化者。

2、各病區(qū)、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，一定需要臨床醫(yī)生陪同，并要求在病情得到穩(wěn)定后才可以進(jìn)行檢查，并應(yīng)有臨床醫(yī)生在場陪同。

3、接受碘對比劑的患者，檢查前做好過碘敏試驗及相關(guān)的預(yù)防用藥。被檢查者或家屬需簽署“接受碘對比劑知情同意書”。

4、在檢查過程中，一旦發(fā)生各種危及生命的病情變化和過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止檢查。

5、搶救時，護(hù)理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道，使用必要的急救用藥。同時將身體放平，頭側(cè)轉(zhuǎn)，以防嘔吐物堵塞喉道。

6、放射科醫(yī)技人員一方面配合醫(yī)生護(hù)士急救，另一方面電話通知急診室或病區(qū)醫(yī)生協(xié)助搶救，同時向科主任匯報。科主任接到通知立即到場，一方面組織協(xié)調(diào)搶救，一方面向分管領(lǐng)導(dǎo)或院長匯報。

7、如臨床醫(yī)師尚未到場，此前放射科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體情況，適當(dāng)給予急救藥品。

8、注意與患者及家屬溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系，搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。以利于患者搶救治療。

9、當(dāng)現(xiàn)場急救后確認(rèn)病情趨向穩(wěn)定時，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進(jìn)行進(jìn)一步的觀察治療。10在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項搶救紀(jì)錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。認(rèn)真書寫危重患者護(hù)理記錄單，醫(yī)生據(jù)實補(bǔ)寫醫(yī)囑。字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。11搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補(bǔ)充，急救物品完好率要達(dá)到100%。確保各種醫(yī)療急救設(shè)備及藥品狀態(tài)良好，隨時投入使用。12凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。（二十四）放射科危急值報告制度

一、醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) ①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血腫急性期 ③腦疝、急性腦積水 ④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上 ⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過1.5以上。

2、脊柱、脊髓疾病影像檢查診斷為寰椎、樞椎骨折、寰樞關(guān)節(jié)脫位。

3、呼吸系統(tǒng) ①氣管、支氣管異物 ②大量胸腔積液氣胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺結(jié)核侵潤期及疑似結(jié)核⑤重度肺毀損。

4、循環(huán)系統(tǒng) ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤。

5、消化系統(tǒng) ①食道異物 ②消化道穿孔、急性腸梗阻 ③急性膽道梗阻 ④重癥胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、腎、等腹腔臟器出血。

6、頜面五官急癥 ①眼眶內(nèi)異物 ②眼眶合并內(nèi)容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。

二、在確認(rèn)檢查出現(xiàn)“危急值”后應(yīng)立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫(yī)生，不得瞞報、漏報或延遲報告并詳細(xì)做好相關(guān)記錄。口頭告知患者及家屬病情和嚴(yán)重程度。

三、檢查醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病情達(dá)到“危機(jī)值”，按操作常規(guī)完成掃描后，應(yīng)立即通知科內(nèi)危重病人搶救小組，力爭確保病人安全離開放射科。

四、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。

五、“危機(jī)值”的界定根據(jù)醫(yī)院實際情況和病情，與臨床溝通機(jī)制，調(diào)整“危機(jī)值”。

六、病人離開后，記錄檢查及通知過程。

（二十五）放射科值班、交接班制度

1及時打掃檢查病人在設(shè)備、房間上留下的污物，保持整潔。2設(shè)備出現(xiàn)故障、意外重大事故報告科主任。3每周二早換值班室被套、床單。4早夜間單獨值班，住院醫(yī)生必須臨時診斷報告，主治醫(yī)師疑難病例也可寫臨時診斷報告，耐心、仔細(xì)解釋，囑交班集體閱片半小時候后二樓報告室換取正式報告。5早夜班崗位做好交接班，有當(dāng)日值班主任負(fù)責(zé)，未交接清楚下班，按擅自離崗處理。6交接內(nèi)容：本科所有設(shè)備、物品、重要設(shè)備運行情況有無異常情況，待處理的病人及其他特殊情況。7形式，當(dāng)面交班，并在規(guī)定記錄本上簽名。