第一篇：移植耳蝸手術(shù)后的心得

移植耳蝸手術(shù)后的心得

《太陽每天都不辭勞苦地升起》中巴爾扎克說過：“不幸，是天才的進升階梯，信徒的洗禮之水，弱者的無底深淵”。風(fēng)雨過后，眼前會是鷗翔魚游的天水一色；走出荊棘，前面就是鋪滿鮮花的康莊大道；登上山頂，腳下便是積翠如云的空蒙山色。在這個世界上，一星隕落，黯淡不了星空燦爛，一花凋零，荒蕪不了整個春天。是的，每個人的人生要盡全力度過每一關(guān)，不管遇到什么困難都不可輕言放棄。

手術(shù)前，我心情非常復(fù)雜，既興奮又害怕，興奮的是我即將能聽到世界萬物的聲音，害怕的是畢竟是要做這樣一個大手術(shù)，萬一失敗我將連僅有的一點點聽力也會沒了，我的親人和手術(shù)醫(yī)生給了我足夠的信心，最終我以平靜的心情進入了手術(shù)室。

移植人工耳蝸手術(shù)后第一天，我沒有絲毫的力氣，只感覺頭暈及傷口疼痛的厲害加上嘔吐，難受不得了，媽媽和阿姨看著我難受，總是安慰著我說：“美玲，要堅強??！”我忍著疼痛堅持著，這種感覺在手術(shù)后的第三天才減輕些，所有的疼痛都已成為了我的習(xí)慣，不再去害怕，有人說：只要戰(zhàn)勝困難，那么你就是生活的強者！是的，我能做到，我也做到了！

康復(fù)出院后，頭部有輕微的暈，總是感覺好累好想睡覺，那幾天總是睡得沉沉的。醒來后，還是沒有完全康復(fù)到原來的狀態(tài)，媽媽開始擔(dān)心起來，給醫(yī)生打電話，醫(yī)生說每天要給我煮一份雞蛋湯喝。就這樣天天都得吃，也是還沒有好起來，由于家里的空氣質(zhì)量差加上父

母的工作忙碌，媽媽只好把我送到了外婆家。

外婆家在農(nóng)村，那里空氣清新，到處都是綠油油的莊稼和菜地，春風(fēng)吹得葉子輕輕地拂動，好像在向我招手。我漫步在田野上，盡情享受著這里的清新空氣，沉浸在美麗的大自然中，忘記自己的存在。外婆照顧我一個星期后，我終于好起來了，頭不暈了，我要感謝和藹可親的外婆還有那些美麗的風(fēng)景。

一個月后，我戴上耳機，感覺這種聲音非常陌生，跟以前的聲音不一樣，媽媽高興地跟我說：“美玲，恭喜你進入有聲的世界啦，你以后只要努力做康復(fù)，就可以聽清萬物的美妙聲音了”。是的，我會好好用心聽，那些聲音多么可愛多么美妙，我應(yīng)該去好好珍惜。現(xiàn)在我比一般小孩的年齡要大，雖然我移植人工耳蝸的時間是遲了些，想要達到正常人的聽力95%幾乎不可能，還好以前我有戴過助聽器有過語訓(xùn)的基礎(chǔ)，目前效果還比較理想，雖然有些詞語還是分辨的不是很清晰，但我一定會努力做康復(fù)的，讓康復(fù)效果達到更好。

調(diào)機后，頻率變大了，聲音也清晰了不少，跟以前的助聽器不一樣，現(xiàn)在我能聽到媽媽喝水嚼食物、椅子與地板的摩擦、老師在黑板上寫字、翻書等等微小的聲音，媽媽還提醒我要多聽自然聲，讓我分辨各種自然聲。聽幾遍就聽懂了,心里真是高興無比呀!我更加配合媽媽的語訓(xùn)，一家人喜笑顏開。

我認為自己是一個不幸又萬幸的女孩，不幸的是在我一歲時失聰，萬幸的是我擁有了幸福的家庭和得到國家殘聯(lián)資助的美國電子耳蝸。我會珍惜這一切，好好學(xué)習(xí)，將來回報社會。

每個人都是上帝的蘋果，一個蘋果的殘缺是因為上帝喜歡它，就咬它一口，也許我是上帝特別喜歡的蘋果，跟我一樣的殘疾人也如此！

因此，我衷心感謝我的祖國，感謝美國耳蝸公司，感謝那些給我信心給我鼓勵和幫助的人們，同時也祝愿所有像我一樣的人早日康復(fù)、學(xué)業(yè)有成，生活幸福！讓我們共享美好的明天，讓我們一起come on（加油）！

——親筆：范美玲

手機號碼:***

寫于時間：公元2013年5月26日

移植耳蝸時間：公元2013年1月29日地址:湖南省常德市武陵區(qū)金鳳川紫小區(qū)

第二篇：嵌入式系統(tǒng)移植+心得

嵌入式系統(tǒng)作為近年來新興的且發(fā)展很快的學(xué)科，它的應(yīng)用越來越受到廣大技術(shù)人員的重視。尤其起可移植性，顯著的區(qū)別了通用操作系統(tǒng)。一款嵌入式操作系統(tǒng)通常運行在不同體系結(jié)構(gòu)的處理器和開發(fā)板上，極大的方便了開發(fā)者開發(fā)與應(yīng)用，節(jié)約了成本。嵌入式操作系統(tǒng)作為移植支持嵌入式系統(tǒng)應(yīng)用的操作系統(tǒng)軟件，被廣泛的運用于不同應(yīng)用領(lǐng)域?？v觀嵌入式系統(tǒng)40多年的歷史，從無操作系統(tǒng)的嵌入式算法階段到簡單監(jiān)控式的實時操作系統(tǒng)，一步又一步的到現(xiàn)在的以Internet為標志的嵌入式系統(tǒng)，一批又一批的先輩為其努力而奮斗?？萍嫉母镄拢瑤又鐣陌l(fā)展，人類的進步。大數(shù)據(jù)的時代必定屬于我IT人。以下我們聊一聊嵌入式系統(tǒng)及其移植性。嵌入式操作系統(tǒng)大體分為商用型和免費型。商用型主要是WindowsCE。Psos.os-9.qnx等其價格較為昂貴，開發(fā)成本高，廣泛運用于通信。軍事。航天等高端技術(shù)領(lǐng)域

免費型主要為Linux等主要運用于沒有存儲器管理單元的處理器而設(shè)置。嵌入式基本操作共四步

主機和目標機的連接方式；

UARA最經(jīng)典90%的板子上，都支持的方式叫異部串行接口，也就是我們所說的串口。USB串行接口 TCP/IP網(wǎng)絡(luò)接口 Debug Jtag調(diào)試接口

補充說明

1.對于串口，通常用的有串口調(diào)試助手，putty工具等，工具很多，功能都差不多，會用一兩款就可以；

2.對于USB線，當(dāng)然必須要有USB的驅(qū)動才可以，一般芯片公司會提供，比如對于三星的芯片，USB下載主要由DNW軟件來完成；

3.對于網(wǎng)線，則必須要有網(wǎng)絡(luò)協(xié)議支持才可以

安裝交叉編譯器

方法一：分步編譯和安裝交叉編譯工具鏈所需要的庫和源代碼，最終生成交叉編譯工具鏈。該方法相對比較困難，適合想深入學(xué)習(xí)構(gòu)建交叉工具鏈的讀者。如果只是想使用交叉工具鏈，建議使用下列的方法二構(gòu)建交叉工具鏈。

方法二：通過Crosstool-ng腳本工具來實現(xiàn)一次編譯，生成交叉編譯工具鏈，該方法相對于方法一要簡單許多，并且出錯的機會也非常少，建議大多數(shù)情況下使用該方法構(gòu)建交叉編譯工具鏈。

方法三：直接通過網(wǎng)上下載已經(jīng)制作好的交叉編譯工具鏈。該方法的優(yōu)點不用多說，當(dāng)然是簡單省事，但與此同時該方法有一定的弊端就是局限性太大，因為畢竟是別人構(gòu)建好的，也就是固定的，沒有靈活性，所以構(gòu)建所用的庫以及編譯器的版本也許并不適合你要編譯的程序，同時也許會在使用時出現(xiàn)許多莫名其妙的錯誤

搭建主機 一般情況下在嵌入式中我們用的比較多的服務(wù)就兩個 在Linux下一個叫TFTP一個叫NFS，TFTP顧名思義就是FTP的一個簡版，它是基于UDP傳輸?shù)?，相?dāng)于它的協(xié)議比較簡單。NFS它的全名叫做網(wǎng)絡(luò)文件系統(tǒng)，這個網(wǎng)絡(luò)文件系統(tǒng)主要是Linux和Linux之間做掛載用的。

燒寫測試

以上為嵌入式基本操作的四個步驟

嵌入式Linux系統(tǒng)移植主要由四大部分組成：

一、搭建交叉開發(fā)環(huán)境

綜上所述

二、Boot loader的選擇和移植

boot loader基本概念：就是在操作系統(tǒng)內(nèi)核運行之前運行的一段小程序。

通過這段小程序，我們可以初始化硬件設(shè)備、建立內(nèi)存空間的映射圖，從而將系統(tǒng)的軟硬件環(huán)境帶到一個合適的狀態(tài)，以便為最終調(diào)用操作系統(tǒng)內(nèi)核準備好正確的環(huán)境，他就是所謂的引導(dǎo)加載程序（Boot Loader）。

三、kernel的配置、編譯、和移植

1將下載好的linux-2.6.35.tar.bz2拷貝到主目錄下解壓

2修改頂層目錄下的Makefile，主要修改平臺的體系架構(gòu)和交叉編譯器 3拷貝標準版配置文件，目的是得到跟我們開發(fā)板相關(guān)的配置信息 4配置內(nèi)核 5編譯內(nèi)核

6通過tftp網(wǎng)絡(luò)服務(wù)下載測試內(nèi)核

四、根文件系統(tǒng)的制作

flash芯片的驅(qū)動程序是由系統(tǒng)來提供，所以它的存取特點完全是flash自身的特點，這時最好有更加適合flash的文件系統(tǒng)——Jffs、Yaffs、Cramfs和Romfs。這些文件系統(tǒng)都是嵌入式Linux系統(tǒng)中常用的文件系統(tǒng)，可以根據(jù)特點來選擇使用它們，特點如下：

共同點

基于MTD驅(qū)動 Jffs

A.針對NOR Flash的實現(xiàn)

B.基于哈希表的日志型文件系統(tǒng)

C.采取損耗平衡技術(shù)，每次寫入時都會盡量使寫入的位置均勻分布

D.可讀寫，支持數(shù)據(jù)壓縮

E.崩潰/掉電安全保護

F.當(dāng)文件系統(tǒng)已滿或接近滿時，因為垃圾收集的關(guān)系，運行速度大大放慢 Yaffs

A.針對Nand Flash的實現(xiàn)

B.日志型文件系統(tǒng)

C.采取損耗平衡技術(shù)，每次寫入時都會盡量使寫入的位置均勻分布

D.可讀寫，不支持數(shù)據(jù)壓縮

E.掛載時間短，占用內(nèi)存小

F.自帶Nandflash驅(qū)動，可以不使用VFS和MTD Cramfs

A.單頁壓縮，支持隨機訪問，壓縮比高達2：1

B.速度快，效率高

C.只讀，有利于保護文件系統(tǒng)免受破壞，提高了系統(tǒng)的可靠性，但是無法對其內(nèi)容進行擴充

Romfs

A.簡單的、緊湊的、只讀的文件系統(tǒng)

B.順序存放數(shù)據(jù)，因而支持應(yīng)用程序以XIP(execute In Place，片內(nèi)運行)方式運行，在系統(tǒng)運行時，節(jié)省RAM空間

特有的文件系統(tǒng)類型：Ramdisk文件系統(tǒng) 在Linux系統(tǒng)中，內(nèi)存經(jīng)常用于存儲文件系統(tǒng)，這種叫做Ramdisk，Ramdisk有兩種，一種是完全把內(nèi)存看成物理存儲介質(zhì)，利用內(nèi)存模擬磁盤，運用磁盤的文件系統(tǒng)類型；另一種只是在內(nèi)存中存儲了文件系統(tǒng)邏輯結(jié)構(gòu)，運用tmpfs&ramfs文件系統(tǒng)類型：

tmpfs&ramfs

1.概述

用物理內(nèi)存模擬磁盤分區(qū)，掛載這種分區(qū)后，就可以跟讀寫磁盤文件一樣讀寫這里面的文件，但是操作速度要比磁盤文件快得多；所以一般應(yīng)用在下面幾個方面：

1)讀寫速度要求快的文件應(yīng)該放在這種文件系統(tǒng)中

2)磁盤分區(qū)為flash的情況下，把需要經(jīng)常讀寫的文件放在這種文件系統(tǒng)中，然后定期寫回flash

3)系統(tǒng)中的臨時文件，如/tmp、/var目錄下的文件應(yīng)該放在這種文件系統(tǒng)中

4)/dev設(shè)備文件(因為設(shè)備文件隨驅(qū)動和設(shè)備的加載和卸載而變化)，應(yīng)該放在這種文件系統(tǒng)中

2.特點

1)由于數(shù)據(jù)都存放在物理內(nèi)存中，所以系統(tǒng)重啟后，這個文件系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)會全部丟失

2)ramfs在沒有指定最大的大小值情況下，會自動增長，直到用掉系統(tǒng)中所有的物理內(nèi)存為止，這時會導(dǎo)致系統(tǒng)的崩潰，建議掛載時最好限定其最大的大小值

3)tmpfs如果指定了大小值，自動增長至大小值后，系統(tǒng)會限定它的大?。贿@個文件系統(tǒng)占用的物理內(nèi)存頁可以背置換到swap分區(qū)，但是ramfs不行

由于嵌入式技術(shù)發(fā)展飛速，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。大數(shù)據(jù)時代的IT人更該更加努力。發(fā)憤圖強。嵌入式兼顧硬件和軟件更加考驗我們的能力，需要更多的基礎(chǔ)知識。天下英豪出我輩，一入IT歲月催。加油了！

第三篇：外科醫(yī)生手術(shù)技巧心得必讀

首先區(qū)別兩個不同的名詞：名醫(yī)生--------好醫(yī)生。好醫(yī)生：技術(shù)水平高，態(tài)度好。

名醫(yī)生：被病人熟知和承認的好醫(yī)生，而醫(yī)生本人并不一定水平高。名醫(yī)速成計劃---------三年名震四方

每天抽出一個小時的時間，分別到兩個病人的床頭坐半個小時?？梢越忉屢幌虏∏?，也可以隨便聊聊家常，留下自己的名字和聯(lián)系方式，并承諾隨時提供幫助。

三年后，你將成為一個至少一萬人了解并信任的醫(yī)生，那么，你就是一個名震四方的名醫(yī)

中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 郎景和

第 一 部 分 外科醫(yī)生的技術(shù)訓(xùn)練和專業(yè)修養(yǎng)

外科: 神秘性 風(fēng)險性

外科醫(yī)生需要：特別的人格修養(yǎng) 特別的品德作風(fēng) 特別的技能訓(xùn)練 外科醫(yī)生手中的手術(shù)刀就是劍，怎樣才能游刃有余、安全有力呢？

1、掌握四個基本技能（CASE）

2、處理三個關(guān)系（G&G、M&M、Q&Q）

3、避免三件事（NOT）

1、掌握四個基本技能（CASE）

C---Concept 概念 A---Anatomy 解剖 S---Skills 技巧 E---Emergency 應(yīng)急

C---Concept 概念

指外科醫(yī)生對于疾病正確診斷和治療的正確觀念，是施行外科操作的基礎(chǔ)。外科醫(yī)生不等于匠人，應(yīng)該有深厚的理論知識，應(yīng)該：準確地掌握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，何時擴大手術(shù)范圍，何時保守手術(shù)或適可而止。A---Anatomy 解剖

解剖如同行車路線，陌生或不明則寸步難行.對正常解剖了如指掌，善于發(fā)現(xiàn)和分辨變異，尤其在炎癥、腫瘤等病變時如何對解剖了如指掌？根據(jù)自己的專業(yè)進行局部解剖的訓(xùn)練，經(jīng)常研讀解剖圖譜，寫手術(shù)記錄時畫圖描述手術(shù)情況。S---Skill 技巧

基本操作：切（剪）開、縫合、結(jié)扎、止血，各種外科手法的嫻熟掌握及靈活運用，動作準

確無誤，恰到好處，用器械或手去探、分、斷、托時的豐富經(jīng)驗，技巧不是簡單的等于快捷,關(guān)鍵在于每一動作清爽、穩(wěn)妥，沒有廢動作，不浪費時間，否則拖泥帶水，看似很快，實則欲速則不達。特殊技術(shù)：心血管外科、顯微外科、腔鏡外科、修復(fù)再造、導(dǎo)管介入等。E---Emergency 應(yīng)急

不僅僅在于如何處理急診、急救，還在于能處理各種難以避免或可能發(fā)生的情況。稱職的司機，不僅會駕車，也應(yīng)該會修車，優(yōu)秀外科醫(yī)生 對術(shù)中出現(xiàn)的問題，應(yīng)付裕如，化險為夷。

婦科醫(yī)生應(yīng)該會做一些非婦科的普外手術(shù)

2、處理三個關(guān)系（G&G、M&M、Q&Q）

G&G：General and Group 將軍和團體 M&M: Major and Minor 大手術(shù)和小手術(shù) Q&Q: Quantity and Quality 數(shù)量和質(zhì)量

外科不僅是一門技術(shù)，也是一門藝術(shù)，一門哲學(xué)，多年磨一劍，劍氣自然生.G&G：General and Group 將軍和團體

手術(shù)是團體作戰(zhàn)，術(shù)者是將軍，其它人則是團體成員。手術(shù)是一場戰(zhàn)斗，緊張激烈，要求指揮員機敏果斷。遲緩，優(yōu)柔寡斷不是外科醫(yī)生的品格。因此外科醫(yī)生多少有些主觀武斷。但是------外科醫(yī)生應(yīng)該尊重他們的助手，發(fā)揮他們的積極性。默契的合作是必要的，助手的意見和提醒，有些時候可以避免大錯。

Surgeons do anything, but know nothing.外科醫(yī)生什么都會做，但什么都不知道。Interns know anything, but do nothing.實習(xí)醫(yī)生什么都知道，但什么都不會做。M&M: Major and Minor 大手術(shù)和小手術(shù)

年輕的外科醫(yī)生總是想做大手術(shù)，年老的醫(yī)生卻又失去了做許多小手術(shù)的機會。但是外科醫(yī)生都是從小手術(shù)開始。小手術(shù)不可忽視，“外（科）事無小事”,切口是外科醫(yī)生留給病人永久的紀念。

Q&Q: Quantity and Quality 數(shù)量和質(zhì)量

不僅是指對所施行的手術(shù)要保證質(zhì)量，對外科醫(yī)生的成長而言，還有另外一層辯證關(guān)系。外科強調(diào)實踐和經(jīng)驗，紙上談兵是不行的。然而單靠重復(fù)的“練”，也是不行的。應(yīng)強調(diào)思考和總結(jié)。如何思考和總結(jié)?對每一手術(shù)，過后都要“反芻”一番，悟出點感覺。對有意思的手術(shù)，記錄要一式兩份，留一份備案以備總結(jié)復(fù)習(xí)。勤于思考，即便是助手或參觀手術(shù)。用心的外科醫(yī)生才會有出息。

3、避免三件事（NOT）

N---Nothing to find 開空手術(shù) O---Foreign Object 遺留異物 T---Die on Table 病人死于手術(shù)臺

------外科醫(yī)生的三大忌諱 如何避免開空手術(shù)？

術(shù)前詳細詢問病史，全面的體格檢查及必要的輔助檢查，甚至診斷性腔鏡。疑難復(fù)雜病歷應(yīng)邀請多科會診，定出手術(shù)方案。不可倉促上臺，不可“打開再說”。

請你不要損傷---希波克拉底誓言

O---Foreign Object or Foreign Body 遺留異物

手術(shù)中遺留紗布、紗墊或器械是最糟糕和最不幸的事情。無論什么原因，都不應(yīng)該，也沒有理由。一次也不行，一輩子也不要。如何避免遺留異物，每一次手術(shù)都要認真清點用物。清點絕不只是護士的事。固執(zhí)和僥幸是危險的，數(shù)字對不上，要用各種方法弄清楚。隱瞞是不能持久的，總有一天會暴露出來。---毛澤東 T---Die on Table 病人死于手術(shù)臺

原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手術(shù)時間長或者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥、麻醉意外等。

無論如何，外科醫(yī)生都要竭力避免這種尷尬情況出現(xiàn)。如何避免Die on Table：充分的術(shù)前準備，支持治療，糾正心肺功能衰竭，使病人能夠耐受手術(shù)。術(shù)中加強監(jiān)護和麻醉管理，避免嚴重并發(fā)癥。術(shù)中出現(xiàn)嚴重情況，應(yīng)立即停止手術(shù)，積極搶救。要有ICU、CCU醫(yī)生共同協(xié)作，做好急救和轉(zhuǎn)運。外科醫(yī)生其樂無窮,外科醫(yī)生是神圣而又自豪的職業(yè)，膽大心細，靈活應(yīng)變，既動腦又動手，文武相兼，其樂無窮。

闌尾切除術(shù)1

1、即使術(shù)前已經(jīng)明確診斷，麻醉成功后依然再次腹部查體，有超過一半的病例可以觸及異常，即可進一步確診，又可指示闌尾位置。

2、如果觸及腫塊，以麥氏點為中心，腫塊位于外下方多為闌尾與髂窩腹膜形成膿腫，約5*7大小，開腹注意保護。

正上方及內(nèi)下方多為大網(wǎng)膜包裹，約3*6大小，切除闌尾后注意處理大網(wǎng)膜殘腔。外上方多為腹膜后或后位闌尾，除切口適當(dāng)上移外，術(shù)中注意將盲腸向內(nèi)翻轉(zhuǎn)（勿向上），便于處理。

內(nèi)上方多為闌尾膿腫位于回腸末段系膜下，腫塊常巨大。內(nèi)側(cè)方向多為闌尾雨后腹膜粘連，易合并盆腔膿腫。

3、切口選擇，寧上勿下，但須注意，超過麥氏點上方2厘米，腹外斜肌已不再是一層腱膜，而是兩膜夾一肉。

麥氏點確定：目測有誤差，尺量叫人笑話，完全依靠壓痛部位切口不規(guī)范，簡單方法為左手拇指置于髂前上棘，食指位于臍與髂前上棘連線的中內(nèi)三分之一，皮鑷置于中外三分之一，一目了然，誤差極小。闌尾切除術(shù)2

1、切口大小，因人而定，切記給自己留有余地，術(shù)中延長切口不是光彩的事情。切口長度不應(yīng)隨意，應(yīng)該為縫合提前規(guī)劃，例如3厘米切口縫兩針正好，如果2.5厘米也得兩針，白白增加手術(shù)難度。3.5厘米兩針就縫不上了，三針又顯多余。

2、開腹：遵循微創(chuàng)原則，切口不僅要小，切口各層的損傷也要小，外小里大是表面文章，是假微創(chuàng)。切開皮膚后，血管鉗撐開切口中心，向下電刀切開直達腹外斜肌腱膜，切開提起腹外斜肌腱膜，再向兩側(cè)切開皮下組織，切開長度與切口相應(yīng)。這樣可以最大限度減少皮下間隙，維持組織原貌。即使特別肥胖病人，一個半人（三只手）開腹也很容易（注：為了最大限度發(fā)揮資源作用，個別情況會表明實際需要幾只手，只有在手術(shù)中起完整作用的才算一只手）。

切開腹膜前應(yīng)適當(dāng)分離腹膜與腹壁肌肉的間隙，開可以無張力懸吊腹膜，保護切口。對可能化膿的病人，應(yīng)將紗布角置于腹膜外，以便清除溢出膿液，切開后立即將紗布填入切口內(nèi)，在紗布外切開剩余腹膜。切勿為了收集膿液而至切口污染。

3、探查：如果腹腔內(nèi)見膿液，應(yīng)先清理膿液，按照手術(shù)完成前清理腹腔標準。否則，就會看到不斷外溢的膿液影響視野、污染切口，或者一根沾滿膿液的手指或闌尾進出切口。

4、尋找闌尾：最簡單的方法是伸進一根手指5秒鐘之內(nèi)找到闌尾，但需要豐富的經(jīng)驗。比較常

用的方法是沿著結(jié)腸帶尋找，大家非常熟，不多說。就說如何找到盲腸。很多年輕朋友開腹后發(fā)現(xiàn)，到處都是小腸，根本沒有空間找盲腸。介紹兩種方法：

一、內(nèi)線： 提出切口下一段小腸，手指順其系膜后直達近系膜根部，然后右拐，如果不被闌尾阻擋，多可提出回盲部。

二、外線：提起外側(cè)腹膜，順外側(cè)腹膜向內(nèi)提，直達盲腸。類似提起疝囊底部。闌尾切除術(shù)3

1、殘端處理 首先，殘端包埋并非必須，對于充血水腫增厚的盲腸，最好選擇不包埋。如有

精益求精者強烈要求包埋，可在闌尾根部兩側(cè)梭形切開漿肌層，此時殘端可輕松壓入漿肌層下，間斷縫合漿肌層即可。包埋最常使用荷包縫合，縫合順序最好先右下角逆時針第一針，然后右上、左上、左下，這樣全部為順行進針，無須反向縫合，對年輕醫(yī)生有用。打結(jié)前左手先將荷包線提起，既便于顯露，又使荷包線稍緊，右手鉗夾殘端塞入荷包內(nèi)，（推薦前半部分主刀一人完成），交給助手壓住，收緊荷包即可。對于盲腸較軟，但依然無法包埋者，應(yīng)注意是否闌尾切除不全，好像沒人能在闌尾上包埋殘端。

2、盆腔膿液清除 吸引及沖洗可清除部分積膿，但膿苔無法清除，仍需紗布清理。如何將紗布送達盆腔，又不會傷及腸管，最好采用滾動進入法。先將紗布一角送入髂窩，然后將紗布中部緊貼盆壁送到原紗布角外側(cè)，此時注意要將紗布整體向內(nèi)輕推，推出空間，然后紗布可繼續(xù)前進，最后，后面的紗布角緊貼先入的紗布滾入盆底。

3、出血處理 常見出血部位一：腹壁肌肉。當(dāng)分離肌肉超過3厘米時，就會損傷到肌肉內(nèi)上行血管，此時只要拉鉤不松，鉗夾電凝即可。

二、系膜撕裂。提緊系膜后縫扎，別試其它方法。

三、殘腔出血，多為大網(wǎng)膜出血，可提出切除。如為腹膜出血，可壓迫后放置引流。闌尾切除術(shù)4

1、闌尾膿腫 為了安全起見，闌尾膿腫最好保守治療，如果非要做手術(shù)，請注意，只有中末段壞疽或穿孔者才會形成膿腫，此時由于闌尾腔已經(jīng)減壓，闌尾根部一般完好無損，可從闌尾根部入手。

2、結(jié)腸腫瘤 如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)為盲腸腫瘤，最好另外切口行根治性手術(shù)，本人曾經(jīng)行多例經(jīng)麥氏切口右半結(jié)腸切除，經(jīng)驗只有一個-------痛苦。甲狀腺手術(shù)

1、甲狀腺之窗------懸韌帶 甲狀腺之所以隨吞咽上下移動就是因為懸韌帶。進行甲狀腺次全切除，首先應(yīng)切斷懸韌帶。切斷懸韌帶后，應(yīng)向后鈍性分離，可達甲狀腺后方，與外側(cè)匯合。然后向下切斷峽部。

2、上動脈 應(yīng)在甲狀腺腺體表面切斷上動脈前支，翻轉(zhuǎn)后，切斷后支。不要試圖游離上動脈主干，除了容易傷及喉上神經(jīng)，主要是容易劈裂上動脈上下支分叉，造成視野之外的出血（甲狀腺手術(shù)最大禁忌）。

3、下極血管推薦膜內(nèi)結(jié)扎。

4、排鉗 只有瘤體完全顯露，才可開始排鉗。應(yīng)從張力最高處開始，沿切線方向鉗夾。張力最高處內(nèi)上方，然后氣管前、下極、上極、外側(cè)。如果想要盡量保留更多腺體，推薦從單一方向排鉗。

5、止血 腺體出血應(yīng)采用縫扎，盡量多縫合組織，結(jié)扎后腺體組織擠壓止血。

6、喉返神經(jīng) 麻醉成功后等10分鐘，確定有無頸深叢阻滯。甲狀腺后被膜內(nèi)切除可保喉返神經(jīng)無憂。一般不推薦顯露喉返神經(jīng)，如果術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞，可按以下方法顯露：在甲狀軟骨外下角顯露喉返神經(jīng)上支，沿上支向下游離，可顯露喉返神經(jīng)全程。

7、甲狀腺癌 多為乳頭狀癌，如果無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行患側(cè)切除，對側(cè)次全切即可。如需頸廓清，應(yīng)切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清邊界-----上為頜下腺，后方為斜方肌前沿，然后沿副神經(jīng)和膈神經(jīng)方向自上而下清掃。清掃鎖骨上窩應(yīng)注意血管回縮和左側(cè)的胸導(dǎo)管。甲狀腺手術(shù)2 讓我們重溫一遍手術(shù)過程。頸部低位弧形切口，切開頸闊肌，上下剝離皮瓣，分離胸鎖乳突肌，縫扎頸前血管，切開頸白線，橫斷頸前肌群，探查甲狀腺，切斷懸韌帶，切斷峽部，切斷中靜脈，游離上極，結(jié)扎上極血管，游離下極，排鉗切除，止血，縫合創(chuàng)面，引流，縫合切口。

有問題嗎?沒問題嗎?

1、切口越低越好嗎?我們知道，頸部切口瘢痕小，是因為順皮紋、無張力、血運好愈合快。一旦切口過低，就無法順皮紋，而且會有一定張力，因為頸根部皮紋為適應(yīng)頸部轉(zhuǎn)動而呈放射狀。合適的位置為胸鎖骨上2厘米，此處為頸根與頸主體部交界。

2、弧形切口的問題 弧底在正中，左右對稱，拐彎時防止斜飄。解決方法:標記筆畫線設(shè)計(為了完美切口，有點丟人值得)。主刀位置反刀切，保持刀與皮垂直，另外就是慢點。

3、辨認切開頸闊肌 首先必須清楚，頸闊肌中央部分并無肌性組織，頸前血管緊貼頸闊肌?？稍谇锌趦啥藢ふ翌i闊肌，如果不能目視辨認，可用血管鉗縱形撐開頸闊肌，分離其下間隙，沿切口撐開切斷頸闊肌。

4、游離皮瓣 作用:便于切開頸白線和分離胸鎖乳突肌。范圍:上達甲狀軟骨，下達可捫及氣管部位。注意:保持張力，保持正確層次，防止損傷頸前血管。我剛工作時，甲狀腺是大手術(shù)，游離皮瓣是難點之一，特別是沒有電刀時。但，真的有必要這樣嗎？正方：小瘤子為了不切斷頸前肌群，需最大限度切開頸白線；大瘤子必須分離胸鎖乳突肌，不充分游離皮瓣都無法完成。反方：頸白線是唯一的、最好的、最便捷的入路嗎？切斷頸前肌群比游離皮瓣的損害更大嗎？游離皮瓣會加重術(shù)后皮膚水腫，可能出現(xiàn)皮下積液，增加手術(shù)時間，許多時候還要切斷頸前肌群，是否得不償失？多大的瘤子才需要游離胸鎖乳突肌哪？就算需要游離皮瓣，都需要如此大的范圍嗎? 先不忙下結(jié)論，看看后面再說！

甲狀腺手術(shù)3

1、分離胸鎖乳突肌 當(dāng)胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側(cè)四分之一或瘤體外側(cè)突入胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣達四分之一時，需要分離。分離到瘤體外側(cè)緣部位即可。注意：防止損傷胸鎖乳突肌深面的頸內(nèi)靜脈。保持胸鎖乳突肌肌膜完整，避免進入肌纖維內(nèi)。仔細處理與頸前肌群的交通血管。

2、縫扎頸前血管 理由：電凝、結(jié)扎會因術(shù)中牽拉及術(shù)畢縫合牽拉再次出血。

縫扎位置一：盡量靠近上下兩端。便于分離白線，預(yù)留較大空間牽拉縫合肌肉。缺點為側(cè)支循環(huán)較豐富，縫扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四點縫扎。

順序一：先下后上，血管充盈，易于辨認，但易出現(xiàn)血管內(nèi)淤血，補救措施為結(jié)扎前驅(qū)血。順序二：先上后下，無血管淤血，但下方不易辨認。推薦順序：縫合時先下，然后提起，暫不打結(jié)；后縫上方。先上方打結(jié)；后下方。

縫扎方法：以鑷子將血管稍稍提起，然后縫扎。既可避免分縫合不全，又能防止縫合過深，傷及尚未露面的甲狀腺。甲狀腺手術(shù)4 頸白線 從開始做甲狀腺手術(shù)，就采用頸白線入路，一直以為頸白線入路是最便捷和最合適的。后來發(fā)現(xiàn)事實并非如此。首先位置不好確定，同時頸白線是甲狀腺前組織中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的部位，層次最多，隨甲狀腺大小變化變異最多，從此向兩側(cè)擴大最容易走錯層次，而且峽部偏右常有一固定血管沿甲狀腺表面下行，對于有經(jīng)驗的醫(yī)生不算太難，對于年輕醫(yī)生難度不小。雖然我已經(jīng)作了很多甲狀腺手術(shù)，但是具體操作時，還是需要瞪大雙眼。到底是這種手術(shù)方式存在問題，還是應(yīng)用不夠合理？在回答這個問題前，讓我們先來掌握經(jīng)典的頸白線入路。

一、確定頸白線位置 對于甲狀腺體積較小或左右對稱者，可以通過喉結(jié)氣管連線和頸前靜脈確定。對于單側(cè)甲狀腺體積巨大，左右明顯不對稱，氣管移位明顯者，常規(guī)方法很難確定。最簡單的方法就是橫行切開頸前肌筋膜，頸白線一目了然。反正需要橫斷頸前肌群，切開頸前肌筋膜不增加額外損傷，不浪費時間。

二、切開頸白線 先縱形切開頸前肌筋膜中段，向上延長達切口頂端，下方暫時不切，以防損傷頸前靜脈弓，出血不易處理。此時透過半透明的外科被膜，已經(jīng)可以看到甲狀腺峽部，但是也發(fā)現(xiàn)甲狀腺體被胸骨甲狀肌覆蓋。（此時不要急于切開外科被膜，找到撥云霧而見天日的感覺，現(xiàn)在顯露不夠，事倍功半。）用手指分離峽部以下氣管前間隙，向下完全切開頸前肌筋膜，如果此時傷及靜脈弓，可用手指擠壓后，左右分別縫扎。需要橫斷頸前肌的，現(xiàn)在就可橫斷胸骨舌骨肌；不需橫斷者可向患側(cè)拉開胸骨舌骨肌，提起患側(cè)胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)緣，縱形切開其內(nèi)側(cè)筋膜，上達甲狀軟骨，下達氣管前間隙，即可安全到達甲狀腺。注意兩側(cè)筋膜并非相互連通，而是分別附著于正中線上，只能分別切開。另外沒有向上下完全切開筋膜前，不要試圖用止血鉗經(jīng)小筋膜裂口分離頸前肌與甲狀腺之間的間隙，防止出現(xiàn)視野之外的出血。甲狀腺手術(shù)5

1、橫斷頸前肌 橫斷范圍：只要可以顯露瘤體側(cè)方即可。如果瘤體巨大，橫斷應(yīng)以切斷肩胛舌骨肌為外界。（肩胛舌骨肌自內(nèi)上斜向外下走形，有梭狀肌腹，電刀刺激刺激時收縮明顯。）超過肩胛舌骨肌就達到頸血管鞘，如仍不能良好顯露瘤體側(cè)方，可平行頸血管鞘方向向上切開。

2、探查甲狀腺 無論術(shù)前超聲或 CT 結(jié)果如何，開始切除前，一定仔細探查兩側(cè)甲狀腺，包括瘤體大小、位置、分布、活動度等等，計劃需要切除的范圍及方式。同時還要探查正常腺體的情況，計劃可以保留多少腺體。對于單側(cè)病變，探查對側(cè)不光了解有無 病變，更重要的是有無正常甲狀腺。因此，探查不能隔著肌肉，必須顯露雙側(cè)甲狀腺體。另外，還要探查頸血管旁有無腫大淋巴結(jié)，胸骨及鎖骨上窩內(nèi)有無病變。

3、確定切除方式 依據(jù)（按重要程度順序）：病變性質(zhì)、病人耐受能力、醫(yī)生技術(shù)能力、保留腺體大小、神經(jīng)損害風(fēng)險、相互有利原則等等。

4、止血 出血風(fēng)險一直伴隨整個甲狀腺手術(shù)全程，而且延續(xù)到術(shù)后兩天。前面提到了頸前靜脈出血的預(yù)防和處理，而且兩次提到最重要的預(yù)防出血原則之一：避免視野之外的操作導(dǎo)致視野之外的出血。如果出現(xiàn)了視野之外的出血，切不可盲目鉗夾或縫扎，應(yīng)先壓迫，然后想辦法讓他成為視野之內(nèi)的出血。如果填塞紗布影響進一步操作，可用稍大的剝離子壓迫，即可有效壓迫止血，還可幫助顯露，同時還能幫助判斷是血管斷裂、還是分支撕裂；是單頭出還是兩頭冒。對于腺體或瘤體表面血管破裂，8字縫合，墊紗布結(jié)扎是有效方法，電凝可能引發(fā)更大的出血，結(jié)扎會在下一步操作中脫落，鉗夾會造成更廣泛的撕裂，壓迫會影響下一步操作。甲狀腺手術(shù)6 胸骨后甲狀腺 對于真正的胸骨后巨大甲狀腺，自然需要劈開胸骨，直視下切除。但是，大部分病例是甲狀腺下極腫塊向下延伸入胸骨后，此時，甲狀腺的主要結(jié)構(gòu)、血管等，均在胸骨之上，而且腫塊直徑小于胸骨上窩橫徑。腫塊之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，僅僅是因為胸骨上部分擋住了胸骨下部分的退路。因此只要將胸骨上部分充分游離，或?qū)⑸舷聝刹糠謾M斷，即可將胸骨后部分提出，不需劈開胸骨。

斜疝修補術(shù)

如果有一種手術(shù)比闌尾切除還多，那一定是斜疝修補術(shù)。它是年輕普外科醫(yī)生入門手術(shù)之一，與闌尾切除相比，更強調(diào)解剖、分離、層次、保護，而且是我們接觸的第一種重建手術(shù)，意義非同一般。回味斜疝修補術(shù)，我們可以發(fā)現(xiàn)許多對解剖、重建手術(shù)至關(guān)重要原則和方法。（手術(shù)難易分類方法很多，一般來說，單純切開、分離手術(shù)難度最小，術(shù)后并發(fā)癥最少；然后為單純切除手術(shù)、重建手術(shù)、切除+重建手術(shù)，最麻煩的是重造手術(shù)。）

1、左側(cè)？右側(cè)？ 這個問題本來不算什么，但當(dāng)我明白什么是失誤，什么是錯誤；什么錯誤可以原諒，什么不可原諒；什么錯誤可以彌補，什么錯誤不能彌補。隨著工作越來越繁忙，每天完成手術(shù)的臺次增多，這個問題就成了我的一塊心病。就診時看、術(shù)前看、問家屬、看病歷、看腕帶、問助手、問病人、試外環(huán)、捫疝囊，坐在手術(shù)臺前還要問自己：那邊是左？那邊是右？直到切開疝囊，還會想會不會是雙側(cè)？為了除掉這塊心病，我準備了一根標記筆，看清問明是那邊了，就在患側(cè)腹股溝區(qū)畫一個標記，疝囊較大，進入陰囊的，畫一個圓圈；疝囊較小的畫一個十字；剛剛發(fā)病或很少出現(xiàn)的，畫一個三角。這下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！

2、切口確定 常規(guī)斜疝切口大家早已接受，并沒必要更改。我一般都在恥骨上捫及精索的位置斜向上1厘米做一個標記作為起點，然后平行腹股溝韌帶向上切開3厘米即可，如果助手喜歡拉鉤，可以再小一點。無張力修補切口適當(dāng)向上。

3、腹外斜肌腱膜及外環(huán)切開 顯露腹外斜肌腱膜后，就要確定外環(huán)口的位置、外環(huán)口的頂點，以便沿外環(huán)---腹外斜肌腱中心線切開。此時可用血管鉗提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉緊，可以很容易確定。如果你的刀口小到手指不能進入，還可以經(jīng)陰囊向上觸及。另外，切開腹外斜肌腱無需剪刀分離神經(jīng)，只要切一個小孔后，用鉗尖沿纖維方向劃開。除后壁修補外，外環(huán)并非必須完全切開，保留原先外環(huán)口處，不會影響修補，還可以阻擋皮下組織擠入。斜疝修補術(shù)2

4、精索內(nèi)筋膜 切開提睪肌后，并不能馬上看到精索和疝囊，他們兩個都藏在精索內(nèi)筋膜內(nèi)，而且精索內(nèi)筋膜內(nèi)只有精索和疝囊，換句話說，疝囊只在精索內(nèi)筋膜內(nèi)，如果其中沒有疝囊，就不是斜疝?，F(xiàn)在切開精索內(nèi)筋膜----先別急！如果你需要后壁修補，可在精索內(nèi)筋膜外游離精索，簡單方便，不會出血，而且游離精索的同時游離了疝囊。如果疝囊估計很小，也要沿精索內(nèi)筋膜向上游離并以此為界。如果想做腹橫筋膜修補，現(xiàn)在就應(yīng)在精索內(nèi)筋膜后分離出間隙。

外環(huán)口的形狀為半圓形，底部為恥骨。外環(huán)口基本和腹壁平行，手指需在恥骨上向下?lián)覆拍?/p>

進入外環(huán)，而且單憑指尖無法確定外環(huán)口頂點。此時可用血管鉗提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉緊后，外環(huán)口變成與腹壁有大約30度斜角的三角形。有角度------手指可直接探及，三角形--------容易確定頂點（等腰即可）。斜疝修補術(shù)3

5、尋找疝囊 本來尋找疝囊不是什么問題，如果精索內(nèi)筋膜層次分辨清楚，疝囊應(yīng)該手到擒來。既然年輕朋友提問，就簡單說一說。切開精索內(nèi)筋膜后，應(yīng)該先尋找精索血管，在精索血管內(nèi)側(cè)（精索內(nèi)筋膜內(nèi)），輸精管上方，即為疝囊應(yīng)該在的位置。年輕 醫(yī)生容易對疝囊視而不見，但請記住，精索內(nèi)筋膜內(nèi)只有精索和疝囊。

6、疝囊橫斷、全切還是高位荷包縫合? 坦率說，將近15年沒有使用高位荷包縫合了，總感覺位置不夠高。疝囊全切只能用于較小的疝囊，對于伸入陰囊的疝囊，全切代價太大。基本在內(nèi)環(huán)口下2厘米處橫斷，目的只有一個：減輕術(shù)后水腫。

7、游離疝囊 對于充分游離精索內(nèi)筋膜的情況，游離精索和游離疝囊是一回事！閉合游離明顯優(yōu)于橫斷后游離。向下牽拉精索，沿精索游離疝囊比沿疝游離精索方便得多。斜疝修補術(shù)4

8、填充式無張力疝修補 橫斷疝囊位置可稍向下，橫斷后結(jié)扎然后向上推入腹腔，然后放入填充物，縫合固定。

9、卵巢或輸卵管滑出 切忌分離輸卵管，會出現(xiàn)意想不到、難以控制的出血，只需緊貼輸卵管下方縫扎疝囊。

10、外環(huán)重建 腹外斜肌腱膜縫合可自上而下，或自下而上。推薦先自下重建外環(huán)后，向上縫合。根據(jù)三角原理，只需縫合腹外斜肌兩側(cè)距恥骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外環(huán)口。探查重建之外環(huán)口，可提起最下之縫線，探查外環(huán)口大小，都會非常理想。膽囊切除術(shù)

本來，膽囊是沒有必要切除的，但是研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石及膽囊炎的起因竟是膽囊功能不良。于是，膽囊切開取石+ 膽囊造瘺幾乎被廢除。于是，膽囊切除幾乎成了針對膽囊唯一的手術(shù)方式。

我經(jīng)常對年輕醫(yī)生說，有兩種手術(shù)對普外科醫(yī)生是致命的，其中之一是甲狀腺次全，另外就是膽囊切除。這兩種手術(shù)表面看起來困難不大，但實際操作起來，暴露難，出血多、顧忌頗多。

真正無法完成的手術(shù)有以下特點：不容易顯露、無法顯露、不容易操作或不敢操作，甲狀腺手術(shù)為無法顯露+不敢操作，膽囊切除為不容易顯露+不敢操作。

膽囊切除術(shù)之-----------步步陷阱

膽囊的特殊位置給手術(shù)增加了不少難度，但真正的考驗是------陷阱重重

陷阱一：本來，膽囊切除大部分難度并不大，系膜型和游離型膽囊甚至比闌尾切除還容易，但是他們都被腹腔鏡解決了，留給開腹切除的，只有慢性膽囊炎、化膿性、壞疽性膽囊炎，或者被稱為殺人陷阱的萎縮性膽囊炎。當(dāng)你帶著美好的回憶面對膽囊時，不知不覺中進入了自己設(shè)計的意識陷阱。

陷阱二：肝內(nèi)型膽囊 當(dāng)你為遇到了一個小小的膽囊沾沾自喜時，隱藏在肝內(nèi)的膽囊正對你冷笑。在你動手切除前，先用兩指在膽囊兩側(cè)擠壓，如果膽囊向肝內(nèi)陷入，那么恭喜你------肝內(nèi)型膽囊。

膽囊切除術(shù)之-----------步步陷井

陷阱三：膽囊壺腹 從外面看壺腹，已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)壺腹并非是一個逐漸變細的漏斗，也許是我們自己習(xí)慣畫膽囊示意圖，使自己相信，他就是漏斗狀。實際上，他向肝臟方向挺起了一個小肚子。于是，無論順行還是逆行切除，當(dāng)我們沖到壺腹，認為勝利在望時發(fā)現(xiàn)，壺腹的方向指向肝臟！這時你就知道這么大的膽囊床，這個小肚子竟是最難過的大山！但是，如果你在切除膽囊時，先將壺腹上下腹膜切開，用大彎鉗將其與膽囊床分開，穿過隧道系上一根鞋帶，然后輕輕提起，你會發(fā)現(xiàn)-------這個小肚子竟是最好的跳板！

陷阱四：電凝止血 當(dāng)我們分離膽囊床時，會遇到許多穿過膽囊床的穿支血管出血，為了快捷的完成任務(wù)，會采用大力電凝，但平時很有效果的電凝，此時有可能引起更猛烈的出血，仔細看看-------電凝穿破膽囊床進入肝臟！

陷阱五：厚薄不一 對于炎癥明顯的化膿性膽囊炎，膽囊壁非常厚，于是我們想當(dāng)然的認為膽囊壁都很厚，但分離膽囊床時發(fā)現(xiàn)，一不小心，就會切破膽囊壁。別忘了，膽囊前后壁結(jié)構(gòu)并不相同，厚薄和強度自然有差距。膽囊切除術(shù)之-----------步步陷井

陷阱六：迷途難返 分破膽囊壁后，你自然很想馬上回到正常的層次，畢竟破口邊緣就在眼前，當(dāng)你非常小心地提起破邊，很有信心地分離時，你會發(fā)現(xiàn)，原本很結(jié)實的膽囊壁竟像豆腐皮一樣不堪一提。三撕兩破，不但邊界不清了，膽囊也被分成前后兩片。你可能想到將手指伸入壺腹尋找正確方向，卻發(fā)現(xiàn)壺腹的底部竟然指向肝門。此時，一根系在壺腹上的鞋帶就會變成一根救命稻草！

陷阱七：咫尺天涯 對于膽囊三角層次不清的膽囊，自然會想到逆行切除，但當(dāng)你歷盡艱辛沿壺腹分到肝門時，你會發(fā)現(xiàn)幸福離你如此之近，又離你如此之遠！

陷阱八：哨兵淋巴結(jié) 哨兵淋巴結(jié)是膽囊三角的標志性結(jié)構(gòu)，幫助我們確定膽囊管和膽囊動脈的位置，但是炎癥明顯的大哨兵淋巴結(jié)有時很礙事，切掉它當(dāng)然沒有問題，如果切下來之后，你很好奇或很無聊的切開他，發(fā)現(xiàn)里面竟然有一塊結(jié)石，你有何感想！膽囊切除術(shù)之-----------步步陷井

殺人陷阱------萎縮性膽囊炎：一個核桃大小的膽囊，真的有這么可怕嗎？但是你有沒有想過，它天生就是這么小嗎？把膽囊床、肝臟、肝門、膽囊管、膽總管、膽囊動脈、肝右動脈全部攣縮到一個核桃里面，而且沒有間隙，你還有信心一口吃掉它嗎？

終極陷阱-------膽囊造瘺：既然如此可怕，那咱水平不夠，打不起我還躲不起嗎？但是膽囊炎癥的確嚴重，甚至有壞死穿孔，不管還真不行，咱采用折中的辦法，膽囊造瘺。但是你想過沒有，如果膽囊管因炎癥閉鎖后，膽囊自己還會分泌粘液，切斷了與膽管的溝通，膽囊無法獨善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情況不允許的時候，膽囊造瘺才是一個無奈的選擇。

雖然陷阱重重，但是主動權(quán)畢竟在我們手上，只要選擇得當(dāng)，還是有機會趨利避害的！那么，我們會面臨什么樣的選擇哪？請看下一貼-------如何選擇 膽囊切除術(shù)之---------如何選擇

1、開腹還是腹腔鏡：對于高水平的腹腔鏡醫(yī)生，大部分膽囊切除可完成，但對于膽系感染反復(fù)發(fā)作，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、有上腹手術(shù)史、化膿性膽管炎、出血性疾病、梗阻性黃疸等等-------還是開腹為好。

2、肋緣下斜切口還是經(jīng)腹直肌切口：斜切口的好處是張力低、瘢痕小、肝門顯露好、術(shù)后粘連輕等；壞處是腹壁神經(jīng)、血管損傷大，切口易感染、需要專用器械。實際上，只有微創(chuàng)小切口單純膽囊切除和需要肝葉切除的病例，才會選用斜切口。膽囊切除術(shù)之---------如何選擇

3、順行還是逆行切除：正規(guī)的方法是順行，但是順行意味著要先游離膽囊三角，結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈，也就是先難后易。逆行的想法是先易后難+車到山前必有路！但是由于膽囊動脈為處理，出血較多------游離膽囊床也不太容易，膽囊管未結(jié)扎，膽囊內(nèi)結(jié)石可被擠入膽總管-------創(chuàng)造新困難！由于出血和牽拉，膽囊三角發(fā)生解剖關(guān)系變化-------難上加難。膽囊已經(jīng)游離，不切也得切-------騎虎難下！但是先游離膽囊三角也不容易，特別是壺腹肥大和肝門 內(nèi)縮時。實際上，我們可以選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開始！從膽囊上緣開始！膽囊三角不好游離，那我們游離膽總管和肝動脈行不行！膽囊切除術(shù)之---------如何選擇

4、結(jié)扎還是馬上切斷：當(dāng)我們游離好膽囊三角后，真的好想馬上結(jié)扎切斷膽囊頸管和動脈。但是膽囊三角的解剖變異很多，也可能你確定無疑的膽囊動脈是一根變異的肝右動脈，也可能你切斷膽囊管后發(fā)現(xiàn)壺腹上還連著一根副肝管。因此，膽囊動脈應(yīng)該繼續(xù)向膽囊方向游離，直到證明它進入，并且僅僅進入膽囊后，結(jié)扎切斷。膽囊管結(jié)扎后暫不要切斷，待膽囊床游離完成后，最后切斷?？赡苣愀杏X費了這么多功夫才游離好，單純結(jié)扎效果不大，請想一想高爾夫球場上球洞上插的紅旗，雖然不會將距離變短，但卻指明了目標和方向。畢竟，沒有目標的旅程是最遠的旅程！膽囊切除術(shù)之---------如何選擇

5、需不需要探查膽總管：對于術(shù)前已經(jīng)明確膽總管內(nèi)病變或術(shù)中證實的，自然需要探查。對于無法確定的病例，應(yīng)該經(jīng)膽囊管插管行膽道造影。實際上，這應(yīng)該作為一項常規(guī)，但是對于條件一般的醫(yī)院，真是太麻煩了。膽囊切除之-------主刀

上腹、中腹手術(shù)，主刀站在病人右側(cè)，盆腔手術(shù)，主刀站在左側(cè)，就是為了操作方便。膽囊手術(shù)有點特殊。當(dāng)你高興的站在主刀位置上時，你會發(fā)現(xiàn)，除了開腹關(guān)腹你比較方便外，就只有游離膽囊三角還比較得勁，其他操作，都很別扭，特別是游離膽囊床時，此時，你的位置拉鉤正好。你有沒有懷疑是因為自己的水平不高，還是操作方法不對，還是助手配合不力？但是經(jīng)過學(xué)習(xí)提高后，你還是會感覺別扭，別著急，事實上，游離膽囊就是一助位置最合適。如果你的助手水平好，此時就應(yīng)該讓他來操作。如果助手水平不行，你就和他交換位置。畢竟手術(shù)臺上誰是主刀，不是位置說了算的。膽囊切除術(shù)之-------大出血

切除一個炎癥明顯的化膿性膽囊，對于一個經(jīng)驗不是很豐富的醫(yī)生來說，出血400~600ml是很常見的，如果再有一點意外情況，很容易超過1000。同樣出這么多血，在甲狀腺手術(shù)中就顯得很多，可以達到讓人驚恐的程度，但是在膽囊切除中，卻經(jīng)常讓人麻木。為什么會有如此之大的反差哪？

一、膽囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。

二、為了保持視野清晰，必須時刻將積血吸走。

三、在膽囊切除下來之前，許多出血點在一直出血（無法暫時止血），而不只是你看到的出血點。

四、出血會影響手術(shù)進程，分散手術(shù)者的注意力。在手術(shù)中，我們常用的止血方法為壓迫、鉗夾、電凝、結(jié)扎、縫扎，或?qū)⒊鲅K器部分切除或全切。

在膽囊切除手術(shù)中，我們常遇到的大出血是：膽囊動脈撕脫、膽囊及膽囊床廣泛出血、肝臟出血、門靜脈及肝動脈損傷。對于這些大出血，壓迫只能減緩出血速度，將顯性出血變成隱

性出血。鉗夾、電凝、縫扎很可能會帶來更大的損傷；縫扎、結(jié)扎由于位置較深，如果配合不好，很容易帶來新的撕裂。因此預(yù)防成了重中之重，至少應(yīng)該為可能出現(xiàn)的大出血做一些精神、物質(zhì)和解剖上的準備。

要在手術(shù)中步步為營，力爭做好每一個部位的止血，避免遍地開花，不要寄希望于膽囊切除后視野清晰了再一并處理。要時刻牢記每一步行動可能帶來的副損傷。出現(xiàn)出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有僥幸心理。

要明白：誰都會犯錯誤，但第一個錯誤還不能算真正意義上的錯誤，只能算是一個失誤。由此衍生的第二個錯誤才是致命的。

當(dāng)你出現(xiàn)第一個失誤時，你完全有時間、有機會、有能力犯更大的錯誤！?。?/p>

出現(xiàn)大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有準備，此時唯一可行的方法只有一個--------請上級醫(yī)生！?。?！膽囊切除術(shù)之膽道損傷

首先，讓我們根據(jù)膽道損傷的情況加以分類：結(jié)扎、縫扎、切斷、切開、劈開、部分切除、整段切除。

出現(xiàn)膽道損傷的常見手術(shù)情況是:

一、膽囊結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)非常順利。手術(shù)者完全忘記了膽道解剖的復(fù)雜性，乎略了膽道損傷的危險。

二、術(shù)中出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致視野不清，冒然鉗夾、結(jié)扎、縫扎出血點。

三、膽囊與膽總管粘連緊密，錯誤地采用電切、剪切及血管鉗分離。在膽囊與膽總管粘連的情況下，粘連部分是最堅硬的，膽囊壺腹部次之，膽總管較軟。門靜脈雖在膽總管后方，但容易被當(dāng)作膽總管，沿柔軟的膽總管分離。導(dǎo)致膽總管側(cè)壁損傷，甚至將膽總管縱行劈開或?qū)⑵湔吻谐?/p>

四、未能分離膽囊三角，逆行切除膽囊。到達膽囊三角后，為了便于分離，將膽囊向外提起，導(dǎo)致膽管向外提成角，進入手術(shù)者預(yù)設(shè)的切除范圍。如果你恰巧遇到一個有膽道變異且炎癥水腫明顯的病例，你就要多加小心啦。與大出血不同，膽道變異往往沒有預(yù)警信號。此時，最好的選擇就是游離膽道，把需要保留的先保住，把不需要的切除。如果無法完整游離肝外膽管，至少應(yīng)該可以找出針尖大小的空吧！穿刺證實后行膽道造影。另外，對所有范圍內(nèi)的管道都不要輕易切斷，膽囊頸管也要完全游離后，無張力下結(jié)扎。胃癌根治術(shù)

1、上腹正中切口 怎樣才能從腹白線開腹，有不會將兩側(cè)腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮膚上利用劍突和臍連線，然后仔細觀察，可以發(fā)現(xiàn)一排增粗的毛孔。最難得是切開皮膚及皮下組織后，怎么知道白線在哪。告訴大家一個最保險的方法，在臍上一厘米橫行切開腹

直肌前鞘一厘米，即可確定腹白線位置和寬度。如果你的方向感較差，向上切開依然會偏離中線，那么在劍突下再切一個橫口。胃癌根治術(shù)2

2、探查 先不要急于看看腫瘤是什么情況，應(yīng)該先探查肝脾和盆腔有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。然后探查胃，腫瘤大小形態(tài)對手術(shù)意義不大，要特別注意腫塊距離幽門和賁門的距離，特別注意賁門的位置需要靠胃管確定。然后切開肝胃韌帶物血管區(qū)，探查與胰腺的關(guān)系。幽門部腫瘤要注意與肝十二指腸韌帶的關(guān)系。提起橫結(jié)腸，觀察結(jié)腸中動脈是否被侵犯。如果有大量腫大淋巴結(jié)，要特別注意胃左動脈根部，還有多大間隙。根據(jù)探查結(jié)果，判斷腫塊能否切除，切除難點何在，淋巴結(jié)清掃范圍。胃癌根治術(shù)2

3、順序 對于剛開始作胃癌根治的醫(yī)生，最難的就是游離，感覺無處下手，開始后，總感覺不如上級醫(yī)生層次清楚。從哪開始？到哪結(jié)束？因此，順序和條理是個問題！簡單說，就是從左向右，從下向上，從前向后。胃癌根治術(shù)

4、網(wǎng)膜囊切除 完整清晰的網(wǎng)膜囊切除給人以藝術(shù)的享受，但是如果親自來做，就知道并不像想象的那么容易。首先是將大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸上分離，這應(yīng)該是比較容易的，然后是分離橫結(jié)腸系膜前葉，此處最容易分破，應(yīng)該電刀分離與鈍性分離相結(jié)合，其中鈍性分離最好用不帶電的電刀頭左右橫行劃開，這樣既節(jié)約時間，又可以保證分離平面平行推進，避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下緣最好先分離胃胰韌帶，然后自右向左分離。胃癌根治術(shù)

5、幽門

在幽門下，有胃網(wǎng)膜右血管根部，幽門下淋巴結(jié)及幽門靜脈。

為了防止胰腺損傷，很多人采用近幽門處緊貼幽門切斷血管，但這樣做的結(jié)果是，需要把幽門下靜脈分支結(jié)扎，分離時容易造成分支間靜脈撕裂出血，同時遺留幽門下淋巴結(jié)，而且往往需要將網(wǎng)膜右血管主干兩次結(jié)扎。

合理的方法是：先切開十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時你可以發(fā)現(xiàn)，胰腺有一個向上的凸起，凸起的頂端是網(wǎng)膜右血管根部，沿凸起 向上時動脈，而靜脈則向下。由于網(wǎng)膜右靜脈與右結(jié)腸靜脈匯合成干，應(yīng)該先將其結(jié)扎，然后向上銳性分離幽門下淋巴結(jié)，最后于十二指腸下緣，緊貼十二指腸壁向右撐開，便可根部結(jié)扎網(wǎng)膜右動脈根部，同時避開了密集的幽門下靜脈。

胃癌根治術(shù)

6、十二指腸殘端

對于幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指腸關(guān)閉。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運，肝十二指腸韌帶。對于無法確定的病例，最好先切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。然后切開十二指腸上下緣腹膜，分離十二指腸后方，確定可以保留的長度。并且與肝胃韌帶無血管區(qū)開口雙向探查腫瘤與胰腺的關(guān)系。關(guān)閉殘端后，十二指腸游離殘端長度不應(yīng)大于1厘米，以保證良好的血運。對于血運不佳、閉合后有滲漏的病例，應(yīng)該毫不猶豫的行十二指腸造瘺術(shù)。關(guān)腹前必須再次觀察殘端情況。胃癌根治術(shù)

7、小彎側(cè)清掃

由于胃癌多發(fā)于小彎側(cè)，因此小彎側(cè)清掃是根治術(shù)的重點。清掃的范圍包括胃小彎與肝臟之間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。如何才能順利完成清掃哪？最主要的就是清掃順序。

推薦順序：先在肝胃韌帶無血管區(qū)縱形切開，探查胃后壁。將切口向上延長直達肝臟下緣，這個點就是我們清掃的起點。注意，在此之前，不要結(jié)扎、切開任何小彎側(cè)組織。任何提前的操作多會造成重復(fù)勞動，并對下一步的操作 形成影響。然后沿肝下緣向右切開腹膜，直達肝固有動脈，跨越動脈在膽總管前方下行達十二指腸上緣，沿十二指腸上緣向左，達胃十二指腸動脈。向右游離肝十二指腸韌帶前葉至肝固有動脈左側(cè)，然后沿肝總動脈向左，根部結(jié)扎其上發(fā)出的肝右血管，結(jié)扎切斷跨越其上的胃左靜脈，直達腹腔干根部。如果肝總動脈旁有腫大淋巴結(jié)，可銳性分離與血管粘連，然后紗布壓迫止血即可，多不需結(jié)扎。根部結(jié)扎胃左動脈根部，自原起點沿肝臟向左，直達賁門右側(cè)，然后自賁門向下，沿胃小彎結(jié)扎切斷血管，直達預(yù)定斷胃位置，便可將小彎側(cè)完整清掃。胃癌根治術(shù)之-------特別提示

1、預(yù)防脾撕裂

過度牽拉脾胃韌帶或拉鉤誤傷可導(dǎo)致脾撕裂，預(yù)防措施為輕柔操作并預(yù)防性墊高脾臟。這里主要說說如果撕裂了，怎么辦? 首先要及時發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)不明原因出血要探查脾臟。然后墊高脾臟仔細觀察，大部分是脾臟面近脾門的小裂口，此時千萬不要急于縫扎止血，造成近一步撕裂。因為脾臟面為輕凹形，不易出針。即使縫上線，結(jié)扎時易撕裂組織。而且脾臟面血管豐富，極易形成新的損傷。如果處理不當(dāng)，造成進一步撕裂，脾切除將不可避免，多切一個脾臟到不要緊，但是胃的血

供還有嗎？特別是小彎側(cè)已經(jīng)清理的干干凈凈時！

正確的處理方法為先壓迫止血，干紗布壓迫15分鐘以上。如果手術(shù)尚未完成，可以采用包巾壓迫法：將紗布對角展開，包繞脾臟，出血處壓上明膠海綿，然后系緊紗布，就可以輕松的干別的了，等你做完后，出血也該止住了。

如果裂口較深，壓迫無效，只能縫合止血。由于前面提到的原因，需要采用對穿縫合法：采用無創(chuàng)傷肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然后在脾臟膈面打結(jié)，需要幾針就可以縫幾針。胃癌根治術(shù)之-------特別提示

2、胃空腸吻合還是全胃切除？

經(jīng)常會遇到這樣的病例，切除吧，范圍太大，間隙太?。徊磺邪?，還真有點空間！如果的確難度很大，特別是達不到根治目的，應(yīng)該選擇胃空腸吻合。但是不要忘記了分別切取部分腫塊和腫大淋巴結(jié)，送快速病理檢查確定，否則術(shù)后如何向家屬交待，就算你能言善辯，但是胃癌的診斷書你敢不敢出？化療放療你敢不敢上？

如果決定切除，要先明確胰腺侵潤程度，十二指腸殘端情況和腫瘤與賁門的實際距離。其中容易出現(xiàn)誤差的是腫瘤與賁門的實際距離！我們經(jīng)常講胃管進入胃的位置當(dāng)成賁門，但實際上，那只是賁門的上緣，至少向下2厘米，才能跨出賁門區(qū)域。如果準備斷胃時才發(fā)現(xiàn)間隙較小，應(yīng)該果斷采用全胃切除。如果勉強保留殘胃，你就犯了歷史性的錯誤：決定手術(shù)時犯了左傾機會主義，遇到困難時又犯了右傾逃跑主義！常言道：一不做，二不休！！胃癌根治術(shù)之-------特別提示

3、機械吻合

無論進口還是國產(chǎn)，吻合器和關(guān)閉器的質(zhì)量大都不錯，但是我們還是會手工縫合加強，一來是因為其止血效果不可靠，另外就是沒有采取預(yù)防性的措施本身就是不成熟的表現(xiàn)---------特別是出現(xiàn)問題的時候??！胃癌根治術(shù)之-------特別提示

4、畢一式吻合與胃癱

并沒有證據(jù)顯示畢一式吻合更容易出現(xiàn)胃癱，但是你為什么會采用畢一式吻合哪？一定是殘胃較大，十二指腸較游離。

殘胃大有兩種情況：又厚又大和又薄又軟又大，而后者就是發(fā)生胃癱的警兆?。?/p>

十二指腸較游離也有兩種情況：組織松弛和過分游離。如果十二指腸過分游離，就算不會出現(xiàn)吻合口瘺，但是血運不佳會影響蠕動，會加重胃排空障礙。

股疝修補術(shù)

實際上，股疝修補比斜疝手術(shù)要簡單一點，解剖關(guān)系單純，操作也比較少。但是股疝的發(fā)病率較低，大家手術(shù)機會較少，所以可能有點心虛。我說一說以下幾點，希望會有幫助！

1、切口

2、顯露股環(huán)------疝囊頸

3、疝囊還納及切除

4、修補

5、腹股溝韌帶切斷 股疝修補術(shù)--------切口

我曾經(jīng)學(xué)習(xí)過三個切口版本：經(jīng)腹股溝、經(jīng)股部和聯(lián)合切口，事實上，經(jīng)腹股溝切口可比較容易解決所有問題。

切口位置與斜疝相似，只是稍稍向下向外，切口下端在恥骨上緣，3厘米足夠。注意不要根據(jù)腫塊位置設(shè)置切口，我們的目標只有一個----股環(huán)！股疝修補術(shù)-------股環(huán)

切開腹外斜肌腱膜（稍稍偏向外側(cè)），游離腹股溝韌帶直達恥骨結(jié)節(jié)，如果此時向下用手探查，應(yīng)該可以發(fā)現(xiàn)條索狀的疝囊頸。

由于股環(huán)被疝囊頸緊密填塞，暫時不能看到股環(huán)全貌，但是你已經(jīng)看到了股環(huán)三角的一個邊，兩個角還有填充物，應(yīng)該滿足了。股疝修補術(shù)---------疝囊還納及切除1 首先，應(yīng)該確定疝內(nèi)容物是什么！是腸管？大網(wǎng)膜？還是僅僅疝囊本身？ 可以用三個辦法：

1、經(jīng)疝囊頸上方腹膜向下探及完整小凹陷------疝囊！完全不能探及------腸管或較多網(wǎng)膜。部分探及或似有似無------大網(wǎng)膜。需要一些經(jīng)驗！

2、經(jīng)疝囊頸上方腹膜切開一個小口，伸入手指探查，最可靠！但是最好馬上縫上或縫線標記。

3、橫行劈開疝囊底部。要小心一點！

如果是單純疝囊，后面就比較簡單了?？梢猿掷m(xù)緩慢用力將疝囊前壁經(jīng)股環(huán)提出，如果疝囊較大，可在腹外斜肌腱膜外側(cè)整塊游離疝囊，只要接近疝囊頸部即可，然后在近疝囊頸部將疝囊切斷即可。提出破口別吃驚，真的不??！

股疝修補術(shù)---------疝囊還納及切除2 如果疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，應(yīng)該擴大腹膜切口，結(jié)扎切斷大網(wǎng)膜。然后按單純疝囊處理。如果疝內(nèi)容物為腸管，要特別注意！不能急于牽拉上提，防止已經(jīng)壞死的腸管破裂，必須先設(shè)法擴大股環(huán)。

1、按照教科書上的方法，應(yīng)該部分切開陷窩韌帶。但是對于嵌頓性股疝，陷窩韌帶很難顯露，即使勉強顯露，也不易切開，即使能夠切開，也提供不了多少空間。往往是費了很多時間，還要配合其他方法。

2、腹股溝韌帶切斷，這也是大部分醫(yī)生經(jīng)常采用的方法，特別是腸管已經(jīng)壞死時。

3、金蟬脫殼：距股環(huán)上1厘米內(nèi)橫斷疝囊??！將外面已經(jīng)游離的疝囊遠端向下拖出！此時股環(huán)內(nèi)僅剩嵌頓之腸管，腸管血運，受壓程度一看便知。不要小看僅僅去除了一層薄薄的疝囊，實際上，是一圈折疊的疝囊和腹膜外脂肪！此時，基本都可以輕松還納，個別情況可直視下切開陷窩韌帶?？梢灾币曄逻€納腸管，同時切除疝囊，應(yīng)該可以滿意了吧！

1、單純針扎，壓迫5分鐘即可。

2、誤縫股靜脈：只要不打結(jié)，將縫線一端靠近血管剪斷，經(jīng)另一端抽出，然后多壓一會兒即可。

3、刀、剪誤傷：小口壓迫即可，大口必須切斷腹股溝韌帶直視下縫合血管。股靜脈不需游離阻斷，只需壓迫上下兩端，顯露破口縫合。

4、橫斷股靜脈？？？？？？難道是傳說中的-------職業(yè)殺手？？！實際上真正麻煩的是-------股神經(jīng)損傷??！當(dāng)時不容易發(fā)現(xiàn)??！股疝修補術(shù)-----------腹股溝韌帶切斷 切斷大家都會，但要注意兩條：

1、切開腹外斜肌腱膜離腹股溝韌帶近一點，內(nèi)側(cè)多留一些。

2、腹股溝韌帶下端多留一些，腹外斜肌腱膜盡量留給上頭。

首先，許多教科書和工具書對腱鞘囊腫的解釋是模糊和片面的。而臨床醫(yī)生的認識更為片面，絕大部分人是望文生意或斷章取意：既然名字叫腱鞘囊腫，那么肯定是囊腫。對囊腫的治療，臨床上常用穿刺抽吸、囊內(nèi)注藥、開窗、切除，想當(dāng)然的移植到腱鞘囊腫的治療。既然是腱鞘囊腫，那么肯定是來源于腱鞘或長在腱鞘上，只要將腱鞘切除，就應(yīng)該不會復(fù)發(fā)。但實際上并非如此，至少大部分不是如此。

首先此囊腫非彼囊腫，此囊腫是結(jié)締組織粘液變性，與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引發(fā)的囊腫類似。我想，沒有人會采用開窗的方法來治療甲狀腺囊腫吧！沒有人會認為切除一個甲狀腺囊腫就達到根治目的，不會復(fù)發(fā)吧！要想根治，必須切除所有病變組織，甚至可能發(fā)病的組織。甲狀腺實在不行可以全切或服藥控制，腱鞘怎么辦？

還有一個誤區(qū)要澄清。不同部位的腱鞘囊腫來源或病變組織并不相同。腕部腱鞘囊腫起源于關(guān)節(jié)，屈肌支持帶囊腫起源于腱鞘。滑液囊腫起源于手的掌指部的伸肌腱。遠指關(guān)節(jié)粘液囊腫是骨關(guān)節(jié)炎引起的。而發(fā)生于大關(guān)節(jié)的另有命名，不在腱鞘囊腫討論范圍內(nèi)。

除非引起疼痛及功能損害，腱鞘囊腫首選觀察。手術(shù)時應(yīng)該切除相應(yīng)的發(fā)病組織，減少復(fù)發(fā)機會。乳腺腫瘤切除

1、切除還是觀察

這個問題在中央電視臺的專題中曾有提及，實際上問題的關(guān)鍵是：有沒有腫塊？良性還是惡性？良性腫塊會不會惡變？

有沒有腫塊按說很簡單，只要能摸到或超聲檢查能探到腫塊。但是，會不會是乳腺增生哪？如果是乳腺增生還要切除嗎？

良性還是惡性建議大家都不要猜，看病理結(jié)果！良性會不會惡變？你好像只能說能，至少很可能。

因此，我們現(xiàn)在的態(tài)度是，只要有腫塊，只要是能夠切除的腫塊，我們都推薦手術(shù)切除活檢。乳腺腫瘤切除

2、腫塊定位

腫塊定位在乳腺手術(shù)中非常重要，特別是多發(fā)和特別小的腫塊。再大的腫塊都不用發(fā)愁，小腫塊誰見了誰發(fā)愁！

如何對腫塊進行精確的定位哪？

現(xiàn)在許多醫(yī)生采用術(shù)前超聲定位，在皮膚上作標記，并依此標記下刀。結(jié)果手術(shù)中還會很費事，有人分析是因為超聲檢查時體位與手術(shù)時體位不同，其實問題并非那么簡單。我推薦兩種定位方法，希望會有幫助。

一、超聲精確定位

現(xiàn)在許多醫(yī)院超聲科對乳腺進行了九區(qū)定位法，如內(nèi)上、外側(cè)、乳暈區(qū)等。但是這些遠遠不夠，因為這些用手就可以判斷。我們需要超聲說明：腫塊區(qū)乳腺的厚度、腫塊位于腺體的表面還是深面還是中間、腫塊距離乳腺表面有多遠。二、體外精確定位

我一般將乳腺當(dāng)作一個表（手表），乳頭為中心，腫塊與乳頭的連線為放射軸，指向幾點就記上幾點。然后測量腫塊中心在放射軸上與乳頭的距離、與乳腺腺體邊緣的距離。如果腫塊太小，這項工作也要在超聲下完成。隨體位變化乳腺位置可能移動，但是不會旋轉(zhuǎn)。這樣，一個位于外上象限的腫塊就是：左乳腫塊8*6mm，中心位于腺體背面，據(jù)表面10mm，腺體厚15mm，定位2點、內(nèi)3cm，外2cm。乳腺腫瘤切除

3、切口選擇 就說兩個問題。

一、不要影響可能進行的乳癌根治手術(shù)切口設(shè)計。

二、如果同一側(cè)乳腺，相近的區(qū)域內(nèi)有多個大小不等的腫塊，你會一個腫塊一個口，還是來一個大口一鍋端？

雖然我很喜歡小切口，但是還是推薦設(shè)計一個合適的大口，主要照顧小腫塊。實際切除時也要先小后大，否則打亂了解剖關(guān)系，再找就難了！乳腺腫瘤切除

4、麻醉

硬膜外或靜脈復(fù)合麻醉。

只有具有特殊才能的醫(yī)生會選擇局麻！乳腺腫瘤切除

5、找到腫塊

雖然我們前期作了許多準備，但是真正切開皮膚后，往往會遇到這樣的情況，明明就在定位點上，怎么就感覺不到它哪?或許是你的手指感覺不夠敏感，或許你還缺少足夠的經(jīng)驗，或許你的定位有偏差，但現(xiàn)在說這些還有什么用，你需要馬上把它找出來!乳腺腫瘤切除

5、找到腫塊 步驟一

找到腫塊前先要找到乳腺。步驟二

沿乳腺表面游離。如果腫塊位于乳腺表面，可將乳腺提起，肉眼觀察。如果看不到，用手指探查時，要先壓后后探，不要手指在乳腺表面輕飄滑動。其次，要由外向內(nèi)。因為乳腺腫塊的外側(cè)緣最為清晰。兩側(cè)緣易受各腺葉間隔干擾，內(nèi)側(cè)緣探查時乳腺被膜易形成張力。

乳腺腫瘤切除

5、找到腫塊 步驟三

如果經(jīng)乳腺表面不能探及，或腫塊位于腺體深部，需要切開腺體。注意，不要在預(yù)定腫塊位置切開，許多腫塊切開被膜后，張力下降，可能與周圍乳腺組織軟硬相似，甚至更低。應(yīng)該在臨近腫塊的乳腺腺葉間隔切開，損傷小，出血少，最主要的是幾乎不會誤傷腫塊。絕大部分良性腫塊不會跨越腺葉間隔，如果腫塊突破間隔，則很可能是惡性的。切開腺葉間隔要一直到乳腺胸大肌間隙，不要半途而廢。乳腺腫瘤切除

5、找到腫塊 步驟四

一指伸入乳腺胸大肌間隙，一指置于乳腺表面，雙合診。看它能飛到天上去。步驟五

如果仍然不能找到，不要猶豫，術(shù)中超聲定位。誰讓超聲說有哪，就讓他來找，不要把腺體切得七零八落后，被告知腺體結(jié)構(gòu)混亂，無法探及，反正術(shù)前肯定有，你自己仔細找吧。馬上就要超過8000了，再次感謝斑竹和戰(zhàn)友的支持！！

許多戰(zhàn)友表達了對我本人的好奇，很奇怪從何方出來一個這樣的人？ 感謝大家對我的關(guān)心！

其實，我?guī)Ыo大家的只是一縷來自心靈深處的陽光，真正的太陽是你們自己，我只是為大家?guī)砹艘稽c太陽的消息??！乳腺腫瘤切除

6、腫塊切除

找到腫塊后，應(yīng)視腫塊大小選擇切除方法。腫塊巨大的，應(yīng)分離相鄰兩側(cè)腺葉間隔，作腺葉切除。體積較小時，應(yīng)沿放射軸方向作梭形切除，以便關(guān)閉乳腺創(chuàng)面。要避免挖坑式切除。無論腫塊大小，均應(yīng)在腫塊假被膜外切除。乳腺腫瘤切除

7、創(chuàng)面縫合

現(xiàn)在，正有戰(zhàn)友在討論如果關(guān)閉創(chuàng)腔，為了不與其內(nèi)容重復(fù)和沖突，我只談幾個問題。

一、創(chuàng)腔是如何形成的? 毫無疑問，是腫塊切除后組織缺失所致。

二、形成了一個什么樣的創(chuàng)腔? 腫塊有多大，創(chuàng)腔有多大。腫塊有多深，創(chuàng)腔有多深。腫塊是什么形狀，創(chuàng)腔至少如此，只大不小。真的應(yīng)該這樣么?真的只能這樣么?我看未必!我們無法選擇腫塊的形狀，但我們可以選擇切除的方式。合理的切除方式，成就完美的縫合。乳腺腫瘤切除

7、創(chuàng)面縫合

三、創(chuàng)面組織處理

1、皮膚需要縫合，這沒有疑意。最好的方式是可吸收線連續(xù)皮下加連續(xù)皮內(nèi)縫合，最牢固，張力最小，瘢痕也最小。具體操作中可能發(fā)現(xiàn)皮下組織不易顯露，免強縫合后表皮剩余，縫合皮內(nèi)后很丑。只要縫合前將表皮切緣剪除一條，顯露皮下即可。

2、皮下組織

首先，過多的切除皮下組織對腫塊切除是沒有必要的，也是沒有幫助的。如果沒有皮下組織缺失，縫與不縫，差別不大。但是，如果較多皮下組織被切除，那么，對合殘留下來的空間是無法實現(xiàn)的，只能保留殘腔。原因是，乳腺區(qū)域皮膚、筋膜和乳腺被膜之間的特殊關(guān)系，無法輕易橫向移動！乳腺腫瘤切除

7、創(chuàng)面縫合

四、乳腺組織

20年前，乳腺創(chuàng)面必須用皮針縫扎止血，10年前流行電刀地毯式止血。

大家討論的重點主要是乳腺創(chuàng)面的處理。我的意見是乳腺斷面仔細止血后，最好縫合關(guān)閉，前提是切除時注意殘留乳腺形態(tài)。乳腺腺葉間隔切開后不需縫合。對于采用挖坑式切除的情況，如果不愿意再對殘留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉強縫合，不但外形難看，主要是還會形成一個腫塊形瘢痕結(jié)節(jié)，日后病人來復(fù)查，你反復(fù)告訴病人新腫塊只是瘢痕時，你會不會心虛，病人會不會相信?。。ㄎ?、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術(shù)

表面上看，穿孔修補是最平常的手術(shù)，好像沖洗腹腔是最大的工作。同時，它也是最奇怪的手術(shù)方式之一，大部分時間，大部分醫(yī)生都采取最簡單的原位縫合關(guān)閉穿孔，盡管后來迷走神經(jīng)切斷流行一時，盡管腹腔鏡部分取代了開腹，但是最原始的手術(shù)方式還是跨越歷史保留下來，并依然廣范應(yīng)用。？？？？？？？？

是沒有必要改進？還是沒有改進空間？還是沒有人愿意嘗試？（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術(shù)

1、幽門探查

在開腹確定為穿孔后，應(yīng)該先行腹腔沖洗，然后第一件工作就是探查幽門環(huán)，目的有四：

一、有沒有幽門梗阻。如果有，單純縫合就是錯誤的！

二、潰瘍大小，位置，形態(tài)。許多（可能非常多）醫(yī)生做完修補后，手術(shù)記錄上只有穿孔的位置、大小，并沒有描述潰瘍情況，難道他忘了，穿孔只是潰瘍的并發(fā)癥，真正的疾病是潰瘍！

三、確定幽門準確位置，對于變形的幽門，靠眼睛很難判斷。

四、確定胃竇、幽門、十二指腸橫軸和縱軸方向，特別是腔內(nèi)方向，而不僅僅是外部形態(tài)。探查方法，大家可能都知道，但注意一條：探查點不要離幽門太近！切開探查可酌情考慮，盡可能避免！胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術(shù)

2、胃潰瘍還是十二指腸潰瘍穿孔

對外科醫(yī)生來說，兩者的主要區(qū)別是胃潰瘍可能惡變，而十二指腸潰瘍可能引起幽門梗阻。本來這個問題非常簡單，只要確定幽門位置即可。但是偏偏大部分潰瘍緊靠幽門，或跨越幽門，甚至就在幽門環(huán)上。在此我們不作進一步的分析，只作一個簡單的判斷，判斷的依據(jù)為穿孔的位置，只有幽門環(huán)以下的穿孔為十二指腸潰瘍穿孔。幽門環(huán)以上，包括跨越幽門環(huán)的，不論偏上偏下，都算胃潰瘍穿孔。（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術(shù)

3、要不要取活檢病理，怎么取

我的建議是都要取活檢，并行快速冰凍病理檢查。怎么取哪？可以在穿孔6點位切除一角，注意不要太小。然后正常縫合穿孔即可。（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術(shù)

4、縫合穿孔

一、縫多寬合適哪？

是千篇一律的8~10mm，還是根據(jù)潰瘍大小而定？

如果定寬，潰瘍巨大怎么辦，縫合在潰瘍面內(nèi)會不會影響愈合？

如果根據(jù)潰瘍而定，是否應(yīng)該超越潰瘍邊緣？ 如果潰瘍巨大怎么辦？過寬的縫合會不會造成幽門狹窄？

這些問題你也許想過，也許沒有想過。按照那種方法的都有，但是結(jié)果卻是基本一致的，大部分能夠愈合。說明什么問題哪？或許大量保守治療成功的病例可以說明一切！

二、縫線切割撕裂

我想許多人遇到過類似情況，至少絕大部分人在注意這個問題。預(yù)防措施為：全層、垂直進出、跨越潰瘍底部、輕柔。

如果出現(xiàn)撕裂也不要緊張，可加寬縫合，跨越潰瘍即可。

前面提到過，本手術(shù)方式對穿孔縫合狀況要求并不很高，只要可以閉合穿孔就可達到基本要求。

（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術(shù) 巨大穿孔

應(yīng)該說，沒有一破就是個大洞的潰瘍穿孔。巨大穿孔至少說明:潰瘍底部較大，穿孔時間長。如果是胃潰瘍穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此時腹腔狀況已經(jīng)不能完成更大的手術(shù)操作，穿孔修補幾乎成為唯一選擇。

修補之前，應(yīng)該對潰瘍進行更細致的探查。切除潰瘍底部送病理檢查，清除潰瘍面壞死組織，確定潰瘍面占幽門環(huán)周徑比例(超過一半者必然出現(xiàn)幽門狹窄)，探查潰瘍面有無出血(如有出血應(yīng)根據(jù)血管位置結(jié)扎相應(yīng)供胃血管)。

縫合巨大穿孔時，會有一定張力(與小穿孔不同)，縫合線必須跨越潰瘍邊緣。大網(wǎng)膜填塞可降低張力，增加愈合機會，但會增加幽門梗阻發(fā)生率。

縫合完成后需再次探查幽門，并且要上下兩端探查，如果有幽門梗阻或明顯狹窄需附加手術(shù)。（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術(shù) 胃體胃底潰瘍

如有可能，最好一期胃大部切除。如污染較重，可試行潰瘍局部切除，并不會增加手術(shù)時間和風(fēng)險。

（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術(shù) 附加手術(shù)

對于腹腔污染較重的病例，即使術(shù)中病理診斷胃癌，也可暫時關(guān)閉穿孔，待二期根治。一期手術(shù)風(fēng)險大，時間長，并且很難達到根治標準。那么，應(yīng)該算是胃癌根治哪，還是胃大部切除?難道還要二期單純淋巴結(jié)清掃？ 真正必須附加手術(shù)的是幽門梗阻?。?/p>

單純的胃空腸吻合成功率較高，但是要面對幽門再通、吻合口潰瘍和二期胃大部切除的問題，每一個問題都很棘手。要解決以上問題需要作選擇性迷走神經(jīng)切斷、永久性關(guān)閉幽門、高位后壁胃腸吻合。你看，現(xiàn)在比胃大部切除還麻煩了。

因此，單純的胃空腸吻合是一個無奈而且后患無窮的應(yīng)急手術(shù)，近期必須作確定性手術(shù)。既然只是一個暫時性應(yīng)急手術(shù)，還有必要費心費力的找麻煩嗎？還有沒有更簡單、更安全、后患更少的辦法哪？

胃、空腸上段置管造瘺就基本附合以上要求。脾切除術(shù)---------脾破裂 切口選擇

脾切除常用切口有：左上腹經(jīng)腹直肌切口、正中切口、左側(cè)肋緣下切口、左上腹“L”型切口、上腹橫切口。

無論你術(shù)前利用何種檢查，經(jīng)過如何判斷確定為脾破裂，切口依然要按照既有利于切除脾臟，又要方便腹部其他臟器探查和處理！因此，推薦左上腹探查切口，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有肝破裂，只有經(jīng)切口中央向右側(cè)延長為T形切口。橫切口雖可以滿足要求，但是主要用于兒童，實際操作中，橫切口很不舒服！脾切除術(shù)---------脾破裂 脾臟探查

開腹后，吸除部分積血后，要馬上進行脾臟探查。

先探查脾臟膈面，脾后側(cè)緣，然后用干紗布墊子填入脾后側(cè)緣后方使脾臟進入視野范圍。直視下探查脾臟面和上下極。如果無異常需切開胃結(jié)腸韌帶探查脾門。如果探查中發(fā)現(xiàn)脾臟裂口內(nèi)有血凝塊，切勿取出，防止出現(xiàn)大出血。如果脾臟未發(fā)現(xiàn)明顯裂口，應(yīng)立即探查其他臟器。脾切除術(shù)---------脾破裂 脾臟切除

如果脾臟出血已經(jīng)停止或出血緩和，可按常規(guī)依次結(jié)扎切斷脾胃韌帶、胃網(wǎng)膜血管、胃短血管、脾腎韌帶、將脾托出后直視下結(jié)扎切斷脾門血管。

如果脾臟仍然有劇烈的活動出血，就要立刻阻斷脾門血管，切除脾臟。具體要求：1分鐘內(nèi)游離脾腎韌帶、阻斷脾門。3分鐘內(nèi)切除脾臟。（這就是我們常說的：脾裂傷越嚴重，脾切除越快）

具體操作：術(shù)者左手前四指由外向內(nèi)鈍性分離脾腎韌帶（實際上是撕開與脾腎韌帶連接的脾被膜），將脾臟向內(nèi)上翻轉(zhuǎn)，左手拇指與食指順勢掐住脾門血管，用血管鉗分開脾門血管上

方間隙后，靠近脾門處雙重鉗夾脾動靜脈，切斷脾蒂。然后將脾臟向下拉出切口外，直視下結(jié)扎切斷胃短血管，切除脾臟。脾切除術(shù)---------脾破裂 徹底止血

切除脾臟后，先不要急于結(jié)扎脾蒂，此時出血已經(jīng)停止，需要馬上從兇猛的切除狀態(tài)進入溫柔細致的止血狀態(tài)。

應(yīng)該先下推結(jié)腸，內(nèi)拉胃體，沖洗創(chuàng)面，干墊子填塞脾窩，然后提起脾蒂鉗仔細看來。注意這兩把脾蒂鉗從夾上直到現(xiàn)在，是自己躺在切口下的，我沒有余力扶他，別人最好也別動！它自己總不會把脾血管撕了吧！

由于靠近脾門鉗夾，此時鉗子應(yīng)該離胰腺還有一些距離，如果有點遠，近端再上一把，結(jié)扎點離胰腺半厘米就好，太長容易形成血栓性靜脈炎，也不好看。然后雙重結(jié)扎加縫扎，動脈再加一道，放心了吧！

然后探查胃大彎，有血管撕裂一定要縫扎。最后看看脾膈、脾腎韌帶。止血由淺入深，互不影響。

最后換上一塊干墊子，就可以干別的去了！-------------關(guān)腹前別忘了拿出來！---------應(yīng)該不會，還要放引流哪！特別專輯--------------加快速度

或許你認為只有提高技術(shù)水平才能提高速度，或許你認為勉強提速會影響手術(shù)質(zhì)量和安全，本專輯將從不一樣的視角，帶你進入不一樣的速度世界??！加快速度之---------手術(shù)速度之謎

手術(shù)速度廣義的概念是：從病人進入手術(shù)室到手術(shù)結(jié)束推出手術(shù)室。（這是病人眼中的速度）常規(guī)的概念是：從麻醉開始到手術(shù)結(jié)束。（手術(shù)單上的速度）狹義的概念是：從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束。（醫(yī)生眼中的速度）不難看出，其中的差別！

這其中既無論手術(shù)類別和手術(shù)過程，也無論手術(shù)操作的迅捷程度，評價依據(jù)只有一個-----------總時間??！加快速度之---------誰來主宰

我們已經(jīng)知道了，手術(shù)速度的真實意義為手術(shù)用時長短。這是一場特殊的計時賽，只規(guī)定了起點和終點，病情不同，方式不同，過程不同，卻要看看誰用時更短。不是一場定勝負，而

是不限場次。

讓我們再來看看是什么決定手術(shù)速度？毫無疑問，病情是最主要的因素。但是你無法選擇病情，你不會總那么倒霉，也不會總那么幸運。所以對于手術(shù)速度來說，病情狀況可以被忽略。現(xiàn)在，手術(shù)者的因素就是第一位的了，由于是本文重點，暫且不論。

另外影響手術(shù)速度的因素還有：麻醉、器械、護士。但是和病情一樣，都可以在手術(shù)速度的比拼中被忽略。

因此，最后的結(jié)論是，手術(shù)者是影響手術(shù)速度的最主要因素，也可以說是唯一主宰。加快速度之---------主宰速度之迷1 手術(shù)者是如何主宰手術(shù)速度的哪？

首先，我們要先明確一個概念，手術(shù)者是指一個手術(shù)團隊，而不僅僅主刀一人。在手術(shù)者的因素中，什么最重要哪？

表面上看，應(yīng)該是主刀的技術(shù)水平，因為他要判斷病情，確定手術(shù)方式，完成主要操作，諧調(diào)團隊配合。但是有很多技術(shù)水平很高的專家手術(shù)速度并不快，甚至較慢。一個手術(shù)者的技術(shù)水平需要多年磨練，才能有所提高，你真的愿意再等下去嗎？ 誰能保證你不會成為一個高水平低速度的老專家哪？ 你現(xiàn)在的技術(shù)水平真的不能再快了嗎？ 別急，答案就要揭曉！

手術(shù)時間-------------一筆明明白白的糊涂帳

如果你對自己或同事的手術(shù)時間進行統(tǒng)計，記錄完成每一步操作的人員和順序，再記錄完成單次操作需要的時間。術(shù)后對資料進行分析，結(jié)果大出意外：每一種操作時間乘以次數(shù)，然后各種操作相加，得到的理論手術(shù)時間與實際手術(shù)時間相差甚遠？ 如果考慮到許多操作是同時進行的，時間上有重疊，兩者的差距將進一步拉大。時間到底上哪去了？

手術(shù)時間-------------一筆明明白白的糊涂帳

也許你已經(jīng)有點糊涂了，我們跳過復(fù)雜的分析過程，直接看結(jié)論。

1、鉗夾、縫合、結(jié)扎、剪線、分離單獨占用時間，影響最直接，而其中又以縫合、結(jié)扎用時彈性最大。

2、拉鉤、顯露、觀察和思考，應(yīng)該可以與其他操作同時進行，卻經(jīng)常單獨占用時間，或經(jīng)常重復(fù)工作。

3、兩次操作之間的轉(zhuǎn)換過程用時較多。-----等待-----經(jīng)常將連續(xù)的手術(shù)過程打斷。

加快速度之---------立竿見影

你有沒有發(fā)現(xiàn)主任的手術(shù)時間比你快很多，為什么呢？ 其中有一條很關(guān)鍵--------偷換概念

你可能沒想到-------因為主任去手術(shù)室比較晚，出來比較早。在病人眼中主任的手術(shù)時間是最狹義的手術(shù)時間！

當(dāng)然你不能也晚去，但是你可以想辦法讓你的手術(shù)時間也狹義一點?。》椒ê芏?，自己想，別出壞主意。加快速度之---------積少成多

我曾經(jīng)做過一個簡單的實驗，為了讓年輕醫(yī)生相信合理應(yīng)用基本功的重要性，同樣的一個胃大部切除，同樣的主刀，同樣的拉鉤，唯一不同的是一個由我來打結(jié)，另一個由年輕醫(yī)生來打結(jié)，除此之外我不做任何額外的工作。結(jié)果一個胃大部下來，將近100個方結(jié)后，時間差距為25分鐘??！

加快速度之---------積少成多

1、結(jié)扎血管時，主刀拿剪子你拿線，剪斷血管后，馬上套線結(jié)扎！

2、縫合時左手先抓住線尾，右手翻轉(zhuǎn)等待抓線！

3、淺部結(jié)第一個結(jié)一定要讓自己和主刀都能看到，才會第一時間松鉗！

4、任何時候抓住線的姿勢都是預(yù)備打結(jié)的姿勢！

5、收緊第一結(jié)的姿勢正好為打第二結(jié)的準備姿勢！

6、深部結(jié)學(xué)會單手收線，避免倒手?。ú坏绊懰俣?，最主要的是線結(jié)會松?。?/p>

7、打完結(jié)立即將線并攏，并將線暴露在剪線者面前，而不要指向剪線者！僅僅提幾個打結(jié)的小建議，應(yīng)該每一條可以節(jié)約1秒鐘，積少成多??！加快速度之無名英雄---------拉鉤

如果你現(xiàn)在只能有拉鉤的份，不要失望，你可是提高手術(shù)速度真正的無名英雄！那么拉鉤是怎樣幫助加快速度的哪？

1、隱者拉鉤。真正好的拉鉤可以讓手術(shù)者忘記拉鉤者的存在！為什么大家對拉鉤的評價是：持續(xù)性拉鉤，陣發(fā)性挨熊？那是因為只有拉鉤出現(xiàn)問題時，才會引起手術(shù)者的注意，如果你能讓主刀者忘記你的存在，你就是最好的助手！

2、拉鉤者往往都是年輕醫(yī)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)生，對如何放置拉鉤并不熟悉，對拉鉤應(yīng)該產(chǎn)生和實際產(chǎn)生的效果也知之甚少，甚至連看一眼的資格都沒有。因此，要求拉鉤者自己給主刀顯露好，是強人所難！必須主刀者自己親自將拉鉤放到位，然后交給拉鉤者固定，并且交待清楚

拉鉤力度、深度、用力方向。需要調(diào)整時也要親自調(diào)整。

3、拉鉤是重體力勞動，對注意力要求高于其他手術(shù)者，因此，不應(yīng)再肩負其他職責(zé)，如剪線、吸引，止血等，只要需要活動的工作都要避免！

4、拉鉤者時刻牢記，為主刀拉鉤！你自己能不能看見不要緊，能看見也最好別看，以免出現(xiàn)用鉤拉開，用頭擋住的現(xiàn)象。好啦，總結(jié)一下拉鉤業(yè)行規(guī)： 需要拉鉤看主刀，主刀放好需抓牢。主刀不批我不動，不伸胳膊不晃腦！

加快速度之名譽主宰--------主刀

前面分別談了助手們?nèi)绾螢樘岣呤中g(shù)速度而努力拼搏，似乎都不是很困難，主刀由該如何哪？

在這個手術(shù)團隊中主刀就像老板，但老板也有老板的難處： 群眾有人發(fā)錢，積少成多慢慢攢；老板頭頂藍天，創(chuàng)造財富靠發(fā)展。

主刀要想真正提高手術(shù)速度，捷徑很少，提高自己可能是最好的方法。做過主刀的人都知道，手術(shù)不是你想快就能快的起來的！

在你一心想快，但是還快不起來的時候，送你幾句忠告： 別惦記領(lǐng)導(dǎo)，別光想看表，別說麻醉不好，別嫌護士太吵，別怨配合太少，別嫌拉鉤總跑，認真干好自己的活！大家都看著你哪 嵌頓疝手法復(fù)位

1、必須確定無腸管壞死?。〞r間、壓痛、腸鳴音、陰囊紅腫------）

2、體位：足高屈髖位。

3、手法1：先探查腫塊質(zhì)地，如果質(zhì)地均勻，囊性感，可試行復(fù)位。左手食指及拇指置于

外環(huán)口上方，向下推，不需太大力量，只要能夠阻擋疝囊向外環(huán)上方突出即可。右手環(huán)形張開，壓在疝囊的內(nèi)、外、上、下方，持續(xù)緩慢用力便可成功。原理：

保持疝囊外口呈漏斗狀，防止皺褶粘膜阻塞腸腔。

將復(fù)位分成兩步，第一步------還納腸內(nèi)容物。第二步------空虛腸管自行還納！

嵌頓疝手法復(fù)位 手法1.1 手法1大約可以解決70%以上的嵌頓疝，如果無效，可使用方法1.1。保持手形不變，左右手指配合將嵌頓腸管向下牽拉，然后手法1。

原理：將腸管向下牽拉！！使腸管嵌頓水腫部向下離 開外環(huán)口，腸腔重新開放。

注意：并非越向上腸管越粗，只是系膜稍有增加。但是只有梗阻上方的腸管才是柔軟通暢的?；夭蝗ィ鰜頉]問題了吧??！

如果仍然不能成功，讓我們分析一下是什么原因。

一、用兩指探查疝內(nèi)容物，如果腸壁變厚變硬，說明充血水腫嚴重。如果可以捫及餅樣腫塊，應(yīng)該是系膜水腫。只有柔軟、變形能力正常的組織才能通過狹小的外環(huán)，而此時疝內(nèi)組織變形能力已經(jīng)非常有限，應(yīng)該選擇手術(shù)。

二、腫塊巨大且張力很高

除了說明外環(huán)口較大外，還有腸腔內(nèi)氣體液體較多，或者水腫嚴重，或者已經(jīng)有大量滲血滲液，不易區(qū)別，復(fù)位風(fēng)險較大，需要手術(shù)。

三、腫塊大但張力不高

此時阻礙還納的原因主要是疝出腸管較長且成袢，手術(shù)中經(jīng)常遇到這種情況，術(shù)中還納也有困難，經(jīng)常需要擴大疝囊頸。但是手術(shù)困難不一定手法復(fù)位也困難，讓我們再次想一想外環(huán)口的情況，除了后壁比較平整外，其他都是臺階狀，可不可以利用后壁----------翻轉(zhuǎn)復(fù)位！抬高臀部，左手置于疝囊前部向陰囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指將靠近外環(huán)口的后方的腸管壓扁，還納局段腸管內(nèi)容物，利用重力漸漸還納，有點像換枕頭皮。注意不要整體上推，這樣疝囊和腸管同時上移，但是疝囊是不會回去的。

四、疝囊不大張力不高，就是回不去。

如果仔細探查你會發(fā)現(xiàn)，腫塊隨擠壓可以變形，腸管較軟，使不上勁。此時應(yīng)該是粘稠的腸內(nèi)容物造成的。應(yīng)該算是一種難復(fù)性疝，外環(huán)口并不緊。但是糊狀物力量不易傳導(dǎo)，常規(guī)擠壓很難奏效?？梢圆捎梅侄芜€納法。

用手指將疝囊近外環(huán)處分斷出一小部分，然后慢慢將其中內(nèi)容物擠入腹腔，然后再擠一點----------

五、只剩一點點，張力高，回不去！

腸腔內(nèi)水、氣排盡后，殘留少量固體，像鉤子一樣掛在外環(huán)口上。此時，只要用拇指直接向后壓即可。

大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)

首先，大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)適用于單純性大隱靜脈曲張。術(shù)前靜脈造影除了解下肢靜脈系統(tǒng)情況外，還要特別標明瓣膜功能異常的交通支，以便術(shù)中處理。

1、屬支

隱靜脈裂孔附近的5條屬支必須一一認明結(jié)扎，應(yīng)該沒有疑問。

大腿中下段一般認為沒有屬支，實際上中下1/3處有一條收肌管穿支與深靜脈交通。在膝平面主要有小腿前靜脈和后弓狀靜脈。對手術(shù)的影響主要是會將自上而下的剝脫器引入歧途，偏離主干。另外，由于他們與小隱靜脈有交通支，并非終末型靜脈，游離結(jié)扎的深度常不好掌握。

2、靜脈瓣膜

大隱靜脈腔內(nèi)，有9~10對瓣膜，小腿部較多，瓣膜多呈雙瓣型，可以阻擋自上而下的剝離器。

上部切口及大隱靜脈顯露

縱形切口適用于需要同時處理深靜脈或股動脈的病例。對于單純大隱靜脈曲張，腹股溝韌帶以下平行斜切口即可良好顯露。切口位置稍低，有利于首先找到大隱靜脈主干。切開皮膚后，在筋膜中央切開一個小口，伸入小拉鉤后，上下拉開，多可直接顯露大隱靜脈主干，并且可以避免損傷并行的隱神經(jīng)。找到主干后，先不要急于向上游離，因該先向下游離，進一步確定大隱靜脈主干。先沿大隱靜脈主干前方向上分離，直到隱靜脈裂孔處，顯露大隱靜脈上端全程，再分別結(jié)扎屬支。這樣有利于準確分辨各個屬支，也會避免過深的分離。大隱靜脈根部結(jié)扎殘端長度不應(yīng)超過5mm。結(jié)扎后必須縫扎。是否需要沿大隱靜脈主干向下游離哪？

因為大隱靜脈屬支有較多變異，適當(dāng)向下游離可以發(fā)現(xiàn)變異的屬支。

結(jié)扎閉管肌穿支

經(jīng)大隱靜脈主干近側(cè)斷端插入剝脫器，雙重結(jié)扎近端，將剝脫器向下最大限度插入，并以此為標志，于大腿中下1/3處另切一小口，顯露大隱靜脈主干后，后退剝脫器，挑出大隱靜脈，向上下游離，結(jié)扎閉管肌穿支血管。如果剝脫器可向下繼續(xù)插入，此處可不切斷主干，于剝脫器頭部被阻處另切口處理。如果不能將閉管肌穿支分離出并結(jié)扎，可于切口下切斷主干，向下緩慢拖出血管，多可將穿支提出切口外。注意，此穿支并非必須結(jié)扎，不要免強!

沿著正確的主干前進

實際上，我們遇到的情況大都是明明血管就在前方，但剝脫器就是過不去，或是偏離主干，進入屬支，無法繼續(xù)。是什么阻擋了我們前進的道路?

1、靜脈瓣膜，許上不許下

2、屬支。誤入歧途。

3、靜脈屈曲。怎么辦? 可以在你將小腿血管搞亂之前，從下向上尋找主干。靜脈瓣膜和屬支都不會形成障礙，但是屈曲怎么辦? 好在屈曲的血管和主要屬支的匯入處主要集中在小腿中上部，可以在上下兩端剝脫器頭部受阻的部位各作一切口，上面的向下切，下面的向上切，基本可以解決主干和主要屬支主干的問題。

是化曲為直，步步推進？還是擴大切口，整團切除？

沿著正確的主干前進-------寸步難行

是化曲為直，步步推進？還是擴大切口，整團切除？

不管哪種辦法好，都要把血管與周圍組織分開?；蛟S，這是整個手術(shù)過程中最不順利的部分。當(dāng)你提著血管斷端游離時，無論你如何小心，無論用鈍性還是銳性分離，都難免將血管撕破甚至撕斷，使手術(shù)陷入困境。為什么血管如此難以分離哪？

主要原因是血管屈曲，屈曲的血管經(jīng)常會擋在血管鉗的前方。其二，擴張的血管壁變薄變脆，失去了原有的彈性，一碰便破。

其三，曲張血管長期慢性炎癥導(dǎo)致于周圍組織粘連，猶其與皮膚粘連緊密。粘連的強度已經(jīng)超過了血管的強度，結(jié)果就是血管沒分開卻先分破了。

這些困難是普遍存在的，要想克服困難將血管完整的分下來，需要嫻熟的技巧和豐富的經(jīng)驗----------等等！真的必須要過雪山草地才能到陜北嗎？

亮麗轉(zhuǎn)身

讓我們再次想一想血管與周圍組織的特點。

血管后方是疏松組織，比較容易分離--------先從這下手？？？ 這的確是讓人難以抵擋的誘餌！

但是，分完了血管就游離了嗎？不，脫離了與下方的聯(lián)系，血管與皮膚的關(guān)系更加密切了，你把中間分子完全推到敵人的懷抱里去了！

應(yīng)該先分離血管與皮膚之間的粘連，雖然粘連緊密，但是皮下還是有間隙的，這在切開直視下分離時看的很清楚。這是一個什么樣的間隙？如何才能沿著這個間隙前進哪？

前面提到，血管屈曲嚴重，質(zhì)地脆弱，但是皮膚基本是筆直平滑、堅韌可靠的，而這個間隙就堅定地貼在皮膚的背面，游離覆蓋在血管團上的皮膚，就等于游離成團的血管??！如果兩個切口距離很近，就可分別提起靠近的切口兩端，互相分離提緊，然后用蚊式鉗或解剖剪刀沿拉緊的皮膚分離，直到分到對側(cè)的切口？？！你看出來了！！怎么和橫斷疝囊一樣？？！如何向兩側(cè)展開哪？

可以在需要分離的區(qū)域內(nèi)縫幾個皮膚牽引線，拉緊需要游離的皮膚--------游離好血管團，是化曲為直，步步推進？還是整團切除？還有什么區(qū)別嗎！

對于指向兩邊的曲張血管，真想把他們?nèi)壳谐?！但是他們大都是交通支血管，完全切除是不現(xiàn)實的。

既然不能全切，只能盡量多切一點了。但是游離遠了就無法結(jié)扎了，撕斷當(dāng)然可以，的確心有不甘，不夠完美。

或許，你可以在你想切斷的地方經(jīng)皮縫扎交通支血管！有什么不可以嗎？

腸套疊手術(shù)復(fù)位

成人腸套疊一般多有器質(zhì)性病變，多需手術(shù)切除病變。小兒腸套疊大部分可經(jīng)空氣灌腸整復(fù)，部分病兒需要手術(shù)復(fù)位。無論成人還是小兒，都需要先對套疊的腸管進行復(fù)位，然后根據(jù)腸管病變情況決定進一步手術(shù)方式。

1、確定腫塊存在。

麻醉后必須再次探查腹部，確定腫塊依然存在，無論術(shù)前超聲或灌腸結(jié)果如何肯定。外科醫(yī)

生不怕手術(shù)困難，就怕放了空炮，切記！切記??！

2、找到套疊腸管后先確定套疊類型。

小腸套疊可直接提出切口外復(fù)位，但要探查其他腸管，我曾經(jīng)遇到一例小腸三處套疊的病例?；孛ぬ庄B要探查套頭位置，觀察套入部盲腸及闌尾是否一并套入，套口的松緊。

3、手法復(fù)位。

不要試圖在腹腔內(nèi)手法復(fù)位，應(yīng)該將套疊腸管提出切口外直視下復(fù)位。這樣可以避免副損傷，而且可以更直觀的了解復(fù)位情況，單純感覺套頭的進退不能反映實際復(fù)位狀況。

用手指經(jīng)套口伸入，了解套口松緊，分離粘連，排除腸管夾層間滲出液。由于張力最高的是腸系膜，牽拉腸管實際上是牽拉系膜，不但不能起作用，還有可能撕裂系膜。因此，不要期望將套入腸管拉出。

正確的方法是經(jīng)套頭將套入腸管擠出。但是單純下推套頭往往不能成功復(fù)位，為什么哪？因為套入腸管具有一定的彈性，下推套頭的直接結(jié)果是，套入腸管變短，但是并未能解套，而是向四周擴張--------變粗！變得短粗的腸管不但更難經(jīng)套口退出，還會嚴重撕裂最外層的結(jié)腸。即使復(fù)位成功，又該如何處理支離破碎的結(jié)腸漿肌層哪！

此時，可以用右手握住套疊部，阻止腸管向外擴張，左手下推套頭。當(dāng)右手感覺到套疊部張力增高后，再緩慢用力擠壓------類似擠牙膏。這樣套入腸管才會退出，腸管也不會嚴重撕裂。復(fù)位過程要強調(diào)一個慢字，慢擠----慢出，給水腫增厚的腸管變形退出留出足夠的時間。特別最后時刻，更要減輕壓力，放慢速度。

4、確定腸管活性，書上方法很多。如果不能確定，常規(guī)行腸管熱敷。此時，推薦將腸管還納至腹腔內(nèi)熱敷。第一，作用時間長。腹腔本身就有一定的溫度，而且保溫效果好。第二，避免外置腸管對腸系膜造成的張力，影響腸管血運。第三，同時對腸管、系膜及周邊腸管系膜熱敷，有利于局部血運和側(cè)枝循環(huán)的恢復(fù)。第四，受熱均衡，避免正面熱的地方燙傷，而背面還冰涼。

5、附加手術(shù)。

有腸管壞死或器質(zhì)性病變需切除吻合。

如單純套疊，近期普遍的觀點是不做預(yù)防性改造。腸粘連松解術(shù)

對于因手術(shù)引起的粘連性腸梗阻，應(yīng)該盡量使用原切口，切口一端長于原切口，便可順利進入腹腔，但是要特別注意，原切口以外的腹膜下不一定沒有粘連，也要小心。進腹后以此為開始，將切口下腹膜全部切開，因此應(yīng)該探查手指可及部位的粘連，確定開腹策略。

如果粘連較松，可用手指推開。

如粘連較緊密，向一側(cè)繞開粘連區(qū)，擴大切口后，直視下分離切口下粘連。如果粘連范圍過大，應(yīng)向已進腹一端擴大切口，分離粘連。

如果腹腔內(nèi)廣泛粘連，無法進入腹腔，可用電刀低功率切開腹直肌后鞘，直視下分離腹膜后進腹。

開腹后進一步探查粘連情況，纖維索帶壓迫應(yīng)先鉗夾切除，解除腸管壓迫后將索帶完整切除。注意索帶靠近腸管的一端多為腸管腸管受牽拉變形的突出部，不可誤傷，應(yīng)在靠近腹膜或系膜端的位置切斷。

如果是廣泛的膜狀粘連，應(yīng)先沿擴張腸管尋找梗阻部位，解除梗阻后，分離形成銳角或致腸管扭曲的粘連，用最小的分離解決梗阻，不要試圖將所有拈連松解，那樣有可能形成新的粘連和新的梗阻。

腸粘連松解術(shù)2 對于腹腔內(nèi)廣泛緊密粘連的病例，多為腹腔內(nèi)感染所致。

近期感染的病例，粘連并不牢固，系膜間隙內(nèi)多有積膿或積液，可以此作為系膜間隙的標志。如果發(fā)現(xiàn)較大膿腔，鄰近腸管可能有破口或穿孔，需多加注意。

遠期原因造成的粘連，機械梗阻多不完全，腸管位置相對固定，突然加重致完全梗阻的可能較小，多為腸內(nèi)容物阻塞。最好放棄進一步手術(shù)，關(guān)腹。術(shù)后給予全靜脈營養(yǎng)，腹部熱療等，多可治愈。

如果必須手術(shù)解決，可按以下順序進行，希望可以降低手術(shù)風(fēng)險。

一、先沿著腹膜向四周分離，游離顯露結(jié)腸，并以此為界，盡量避免結(jié)腸損傷。(在這種情況下，腸造瘺很難實現(xiàn)，應(yīng)全力避免出現(xiàn)必須造瘺的情況)。

二、先不要急于從粘連稍松處腸管開始分離，應(yīng)該先找出空腸起始部或/和回腸末端，就像解開一團亂麻線，需要先把線頭找到，如果先拉松的地方，局部好像有進展，但是對全局并無好處！

三、沿空腸起始段系膜及回腸末端系膜開始分離！不要以腸管為中心分離！

以腸管為中心分離容易深入其中迷失方向，容易在任意一個腸管交匯處中斷，最關(guān)鍵的是粘連部分的強度多大于腸管漿肌層與粘膜之間的聯(lián)系，單向分離腸間粘連極易分入腸壁間隙中，造成大面積腸管漿肌層剝脫，造成想切不能切，想留無法留的局面。

沿系膜分離路程較近，容易分清局段腸管位置走向，容易提前規(guī)劃需要切除或保留腸管的范圍，可以避免不必要的腸管間粘連分離。面對致密粘連可以隨意進入兩側(cè)腹膜下間隙分離，同時更容易有計劃、有重點地保護系膜血管。

四、盆腔分離

盆腔是粘連最嚴重，腸管位置走向最復(fù)雜的部位。應(yīng)該沿腸管團與盆腔腹膜間隙將腸管團整塊游離，不可貿(mào)然進入血管團內(nèi)部。

五、將系膜理清，粘連腸管團周邊游離后，整個腸管團都置于視野范圍之內(nèi)，直視下分離。注意先兩頭、后中間。先外后內(nèi)，先系膜后腸管分離。

不斷有年輕的戰(zhàn)友提問外科最最基本的技術(shù)： 切開、縫合、分離、鉗夾、打結(jié)-------這些問題非常關(guān)鍵，也非常具體，應(yīng)該手把手的教，面對面地示范。雖然我們相聚在丁香園，但是可能相隔萬水千山，只能略盡微薄之力，希望會有幫助！也希望有特殊需要的跟帖提示！在以上這些最基本的技術(shù)中，打結(jié)是最復(fù)雜的、最容易出問題的，同時也是年輕醫(yī)生最早有資格操作的技術(shù)?；境墒鞎r間5年。

讓我們先來看看打結(jié)，有什么東西需要我們至少學(xué)5年，5年時間我們又能學(xué)到什么？？？？？？

如何練習(xí)打結(jié)

先不要把線栓在掛鉤上就來，在我們開始練習(xí)打結(jié)前，要先練習(xí)線感，即練習(xí)手指對線的熟悉和控制。就像乒乓球先練顛球一樣。練習(xí)方法

取一根絲線，兩手各執(zhí)一端，一手牽線，一手練習(xí)。

一、先練抓線，要求抓住線后，不需任何調(diào)整，即可進行打結(jié)操作。注意前手結(jié)與后手結(jié)開始姿勢的差別。

二、前后手轉(zhuǎn)換。

手不離線，單手完全前后手姿勢轉(zhuǎn)換，要求不拉線、不掉線、不纏線，可完成兩種姿勢不間斷連續(xù)轉(zhuǎn)換。

三、長短轉(zhuǎn)換

單手隨意變化執(zhí)線位置，調(diào)整與另一端的距離。

四、雙手同時調(diào)整。

五、閉目練習(xí)。

打結(jié)練習(xí)

完成上一步練習(xí)后，接著練習(xí)真正的打結(jié)。

一、指尖操作。整個打結(jié)過程僅使用手指末節(jié)。

二、第一結(jié)的結(jié)束姿勢即為第二結(jié)的開始姿勢，循環(huán)不止。

三、雙手中指食指壓線，包括前壓和后壓。

四、左右開弓。

五、單手收線。利用絲線在手指之間的纏繞，可以在30厘米內(nèi)實現(xiàn)深部壓線。

六、盲打。

七、將線拴在血管鉗上盲打。

這樣就足夠好了嗎？不?。∧銉H僅是具備了打結(jié)的資格。

套線

套線有兩種方法：手套線（淺）和鉗帶線（深）。

手套線和鉗帶線都有四種方法：先套后繞、先繞后套、只繞不套（打結(jié)時現(xiàn)套）和開放套線（不需扶鉗或自己扶鉗）。

鉗帶線繞線方法有兩派：繞鉗派和繞線派。

具體使用那種方法，要根據(jù)實際情況，采用作合理的方法。

注意：不需扶鉗者松手！無拉力！可直視！套線完成后不需再拉動結(jié)扎線、打結(jié)側(cè)面向自己、雙手均可完成。

打結(jié)

套線完成后，即可進入打結(jié)階段。不推薦采用各種繞線打結(jié)技術(shù)。

1、不要提拉打結(jié)，注意無張力原則。

2、深部打結(jié)，需手指壓線，較淺部位用中指，深部用食指。

3、切口外完成打結(jié)后，應(yīng)雙線輕輕回抽，使兩線并攏，即可保證結(jié)下兩線等長，又可避免夾入組織。

4、推結(jié)時指腹向外，指背向里，保持適度拉力，使線拉直并攏，防止套線滑脫。

5、三點一線原則。拉線盡量偏向切口一端，與結(jié)扎組織形成斜角，可解決底部組織結(jié)扎。壓線及推線點均須離線結(jié)1~2厘米，不可直接推壓線結(jié)。

6、線結(jié)應(yīng)打在自己一側(cè)，或淺側(cè)，或鉗尖側(cè)，方可與血管鉗不互相影響。

7、除非極深部位，第一結(jié)最好能讓持鉗者看到結(jié)扎部位，避免打結(jié)手妨礙視線。

打結(jié)常遇問題及對策

1、套線滑脫

原因：

一、許多時候是血管鉗尖露出太少，不是打結(jié)的責(zé)任。

二、套線后，不能保持一個持續(xù)、適度、穩(wěn)定的拉力。

三、推線、壓線方向有誤。

四、套線完成后，調(diào)整左右長度。對策：首先，套線滑脫不是大問題，誰都會發(fā)生，問題是沒有及時發(fā)現(xiàn)滑脫。打結(jié)時要時刻專注于結(jié)扎部位！！無張力結(jié)扎是有限度的，不是毫無拉力，應(yīng)該有一個持續(xù)、適度、穩(wěn)定的拉力。套線時同時調(diào)整兩線端長度，然后繞線，打結(jié)。打結(jié)后并線下推。

2、夾線

原因：操作側(cè)結(jié)扎線過長。打結(jié)后未將將線尾拉出，或兩線間空隙大，將線尾打入結(jié)中。對策：堅決貫徹先調(diào)后繞，結(jié)扎----回撤----出線尾-----并線的順序

打結(jié)常遇問題及對策

3、撕脫

這是最煩人的結(jié)果，不但未能結(jié)扎，還造成了新的、更難處理的損傷。

原因：違反三點一線原則。違反無張力打結(jié)原則。兩線間夾帶其他組織。結(jié)扎用力過大，松鉗過快，致結(jié)扎線切割。對策：無！！

主動或被動放棄能力范圍之外的深部結(jié)扎，由淺入深，循序漸進。因為深部血管結(jié)扎撕脫可能造成難以挽回的不良后果??！

4、松脫

原因：結(jié)扎組織太多，張力大。配合失誤。線結(jié)被夾帶組織阻擋。打第二結(jié)時提拉線致第一結(jié)松脫。

對策：過多組織應(yīng)分束結(jié)扎或縫扎。注意并線和無張力原則。

縫合常見問題及對策

1、針距和邊距

實際上，并沒有真正意義上的金標準，一切都要根據(jù)實際情況而定。隨著對疾病和手術(shù)的認識的不斷加深，許多標準正在不斷發(fā)生著變化。

例如：腸吻合術(shù)，以前是針距4，邊距3，加漿肌層包埋。后來變成單層縫合邊距2。后來出現(xiàn)了單純的漿肌層吻合?，F(xiàn)在許多人的單層縫合已經(jīng)接近針距3，邊距1。機械吻合的流行，也極大地改變了人們的認識和標準。

而且這些標準具體執(zhí)行起來，差別巨大。同樣是腸吻合術(shù)，在松弛狀態(tài)和牽拉狀態(tài)下可以出現(xiàn)一倍以上的差距。

但是，總的趨勢是朝著精確、細致、微創(chuàng)、保護血運等的方向發(fā)展。

2、縫合線

大家可能注意到了，越是高水平的專家，使用的縫合線相對要細。在基層醫(yī)院，做一個胃大部切除，幾乎全程都在使用4號線，而有些高水平醫(yī)院，0號線已經(jīng)成為常規(guī)，1號線部分區(qū)域使用。也從另外一個角度說明了縫合的發(fā)展趨勢。

可吸收線的廣泛應(yīng)用，是一個具有特殊意義的里程碑。不僅減少了組織損傷，基本避免了縫線反應(yīng)，最主要的是一個閃亮的夢想就在眼前：我來過，除了留下精彩、留下改變，沒有留下其他任何東西。

3、組織撕裂

經(jīng)常面臨被縫針撕裂危險的組織是：食管下端、肝脾、血管、腹膜、腱膜、穿孔邊緣----------他們的特點是：薄弱、質(zhì)地脆。肝脾主要是需要深度縫合。

進針撕裂：縫針晃動?？赡苁侄?，也可能組織在動、也可能都動。有時是進針后等待、觀望、尋找、扭動，而針持頑強的夾在針上，真很不安的插在肉里！出針撕裂：暴力出針、盲目轉(zhuǎn)動、縫線切割。對策

一、看好再下針，不要邊看邊想邊縫。

二、良好顯露，既要有進針空間，更要有出針空間。

三、要不你就扣緊針持夾好針，要不你就松開針，反正不要似夾非夾。

四、出針輕柔，一定要高度重視出針有阻力。

五、出針時夾住針尖，朝針尖所指方向上提，才能沿自然弧度出針，避免自作聰明的旋轉(zhuǎn)出針。

六、注意縫合線的拉力。

剪刀問題

1、剪尖剪到前方不該剪到的組織。

一、剪刀伸入過長--------必須使用剪尖剪開組織！

二、邊前進、邊剪開---------剪開時必須讓剪刀停止前進！

三、剪開時血管鉗或拉鉤活動，組織移動---------剪開時其他人別動！

四、由其他視野不清或位置不佳的人員操作---------手術(shù)刀和組織剪式主刀的專利！

2、撕裂組織

主要出現(xiàn)在邊剪邊退時-------剪開時也必須停止后退！

分離

1、分離必要的間隙

沒有必要將所有手術(shù)范圍內(nèi)的間隙和潛在的間隙都分離出來，過分的分離不但增加了手術(shù)時間，增加了組織損傷，增加了手術(shù)風(fēng)險，破壞了局部結(jié)構(gòu)和血運，而且為術(shù)后滲出、積液、感染提供了有利條件。例如切口各層組織之間、良好顯露下的肝臟韌帶切開、腫塊被膜外的組織分層分離等等，都是沒有必要的，也是有害的！

2、合理使用銳性和鈍性分離

電刀的廣泛應(yīng)用，改變了許多常規(guī)的分離方法。對于直視下的疏松間隙，更多的使用電刀分離，而不是以前的鈍性分離。例如骶前間隙，網(wǎng)膜外間隙，甲狀腺前間隙等。

對于視野范圍只外的疏松間隙，應(yīng)避免過早、過分的分離，視野之外的出血，不但無法及時處理，還會分散手術(shù)者的注意力，打亂正常的手術(shù)步驟。況且，這種分離對手術(shù)并無太大幫助。例如甲狀腺后間隙，結(jié)腸后間隙，胃胰韌帶，肝臟裸區(qū)等。

對于關(guān)系緊密的間隙，血運豐富的，需要電刀分離，此時應(yīng)使兩側(cè)組織形成一定的向外的張力，以便將電刀切開的間隙自然拉開。避免電刀像刀子一樣插入組織內(nèi)。例如腫瘤與周圍臟器的浸潤粘連，系膜間的粘連急性炎癥期的膽囊床等。

血運較少的致密間隙，表淺的可使用手術(shù)刀，較深處適合使用解剖剪刀。應(yīng)保持合理的推進平面，綜合采用切、推、挑、分的技巧。血管鉗不適于這種分離，但可以靈活運用，利用纖細但不鋒利的尖端，尋找潛在的間隙和有效的突破口。例如腸粘連，腹膜粘連等?？拷笱艿姆蛛x要首先分離出血管邊界，由此向外分離。例如各種腫瘤骨胳化清掃?？拷窠?jīng)的應(yīng)避免或小心使用電刀，防止肌肉跳動，引起誤傷。

3、率先探查分離終點和關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點 沒有終點的旅程是最遙遠的旅程！必須明確是否踏上了一條死胡通。

如果沒有陜北根據(jù)地的目標，紅軍是不會過雪山草地的，！

不到黃河不死心的執(zhí)著精神在整體治療中 是值得推崇的，但是在局部，有可能是致命的！貿(mào)然踏上未知的征程往往都是被逼無奈，即使有大量的成功病例！！

出血及止血 常見出血類型

1、大動脈活動出血

2、中小動脈活動出血

3、大靜脈出血

4、中小靜脈出血

5、混合出血

6、創(chuàng)面滲血

7、視野之外的出血

8、深部出血

9、多處出血 常見止血方式

1、壓迫

2、縫扎

3、結(jié)扎

4、電凝

5、加熱

6、冷卻

7、超聲

8、切除

9、曠置或區(qū)域阻斷

10、血管修補

11、止血藥物或材料

又是一個超大的題目，和以前一樣，只談術(shù)中合理使用，不做系統(tǒng)講解。

出血可以造成許多不良結(jié)果。過量失血可引起休克，危及病人生命。大量失血可降低病人對手術(shù)的耐受能力，影響術(shù)后恢復(fù)。同時，出血可嚴重影響手術(shù)視野，打亂組織層次，防礙技術(shù)操作，打亂手術(shù)步驟，分散手術(shù)者的精力。更為危險的是，為了止血，采用不當(dāng)?shù)拇胧梢砸l(fā)更大、更難以處理的出血，甚至損傷周邊的重要臟器。

常見出血類型及止血對策

1、大動脈活動出血

腹部大動脈出血速度快，失血量大，位置較深，視野不清。進行止血處理時，一般不能采用切斷、結(jié)扎、縫扎等手段，否則會出現(xiàn)重要臟器嚴重功能障礙，甚至缺血壞死。應(yīng)該先采用有效的暫時性方法控制出血，然后合理顯露出血部位，直視下修補血管裂口。

對于大部分外科醫(yī)生來說，發(fā)現(xiàn)大出血的第一反應(yīng)就是壓迫止血，紗布或紗墊填塞壓迫。實

際上壓迫以前，應(yīng)該先判斷一下是靜脈出血還是動脈出血，如果是大動脈出血，你必須明白，紗布壓迫面積大，對出血部位針對性壓迫力量 較小，并不會真正地止血，只會延緩一下出血速度，把觸目驚心的顯性失血變成隱性失血。必須馬上采取更有效的方法。

出血部位近心端血管阻斷是最快速有效的方法，如果缺乏快速器械阻斷的技術(shù)或器械，或大血管前方被臟器覆蓋，可以先使用手指壓迫。如壓迫有效，應(yīng)該立刻清除創(chuàng)面積血，或分開血腫，尋找出血區(qū)域內(nèi)的重要主干動脈！

？？？不是尋找出血點嗎？怎么是尋找主干動脈？？！

找到主干動脈后，無創(chuàng)傷鉗阻斷，然后放松近心端阻斷，如出血停止，說明出血部位是此動脈分支。如果無效，可以沿此血管向近心端分離，可順利尋及出血點。這樣，既可以避免無謂的廣泛分離，又可以有效地保護主干血管，迅速劃定出血血管范圍，明確尋找方向。我們處理大動脈出血的原則是：迅速止血、減少血管阻斷時間和范圍、保護重要主干血管。

2、中小動脈活動出血

中小動脈看起來出血很急，但是短時間內(nèi)出血量并不大，不需近心端阻斷，可以壓迫出血點周圍，根據(jù)出血方向?qū)ぜ俺鲅?，可采用分離切斷結(jié)扎或縫扎止血。

這種情況常見于分離過程或結(jié)扎血管撕脫斷裂。此時注意：所有正處于顯露操作的手都不要動，此時良好的顯露是最重要的！助手不要搶著壓迫止血，應(yīng)該用吸引器吸除積血，主刀醫(yī)生才能從容的處理好出血！

3、大靜脈出血

大靜脈出血雖然看起來不如動脈激烈，但是出血速度和失血量并不少。而且較大的靜脈裂口，還可能發(fā)生致命的空氣栓塞。由于靜脈壓力較低，可以局部壓迫止血。待人員、器械、血源都準備就序后，慢慢自壓迫邊緣開始尋找破裂血管，不要將壓迫物全部取出。

4、中小靜脈出血

可見出血點直接結(jié)扎，無法確定出血點的可以用干紗布壓迫止血，如果不影響其他操作可暫不進一步處理，繼續(xù)其他操作，持續(xù)壓迫15~20分鐘，絕大部分中小靜脈出血可停止，不需其他處理。

有戰(zhàn)友提出如此籠統(tǒng)的說如此緊急的出血，不利于實際操作。那么，我就簡單的說幾個具體的止血案例。這些出血病例，曾經(jīng)讓許多年輕主刀醫(yī)生束手無策，并由此引發(fā)醫(yī)源性損傷，更嚴重的，導(dǎo)致病人死亡。

好吧，讓我們重溫曾經(jīng)的痛苦回憶，再次經(jīng)歷驚心動魄的出血時刻??！

胃左動脈撕裂

胃癌根治手術(shù)，小彎側(cè)淋巴結(jié)成團，致使胃左動脈根部間隙變小，結(jié)扎線撕脫，造成胃左動脈出血。

對策：胃左動脈根部緊鄰腹腔干，背靠腹主動脈，不可貿(mào)然鉗夾或縫扎，而且表淺的縫扎會使斷端回縮至腹膜后，致腹膜后血腫，進一步加重止血難度。此時可以用一個食指壓迫出血部位，吸除積血，將手指慢慢向下移動。胃左動脈斷端由于和周圍組織關(guān)系密切，距腹腔干較近，不會過度回縮，可以發(fā)現(xiàn)血管斷端。注意，此斷端可能僅僅是動脈內(nèi)膜，不要鉗夾以防進一步撕裂，可以直接使用無創(chuàng)傷線連續(xù)縫合斷端，輕輕收緊既可止血。然后放松縫線繼續(xù)向下游離，于動脈根部結(jié)扎。

脾靜脈撕裂

在脾亢脾切除手術(shù)中，游離脾蒂突發(fā)大量靜脈出血（多為脾靜脈分叉處劈裂），或向外托出脾臟時，脾靜脈主干撕裂。

對策：脾靜脈出血雖然是靜脈出血，出血來源為脾靜脈內(nèi)血加上脾內(nèi)殘留血液，無法兩端同時阻斷，因此紗布填塞或胰腺上緣壓迫都不能有效止血。此時應(yīng)該果斷鈍性分離脾膈、脾腎韌帶及胰腺后壁，將脾向下推，然后向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，將整個脾臟托出切口外，直視下鉗夾裂口近端血管，切除脾臟。

如果無法將脾臟托出，可以將脾臟向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，拉起右側(cè)腹壁，將脾臟暫時移至右側(cè)腹腔內(nèi)，直視下處理脾蒂血管。

切忌盲目鉗夾，致胰腺損傷，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺?；蜚Q尖刺入擴張的靜脈，引起更大出血。

膽囊三角大出血

前面曾經(jīng)提到過，現(xiàn)在只說對策。

由于空間局限，可暫時紗布填塞止血，向上切開膽囊三角前部腹膜，直達肝門部肝總管前方（必須先向深部擴大顯露范圍，否則即使發(fā)現(xiàn)或鉗夾出血點也無法處理）。取出紗布，觀察出血方向，如果血流方向向外，且為動脈血，為膽囊動脈或肝右動脈出血；如為靜脈血，可能為門靜脈損傷。此時不可草率鉗夾或縫合，應(yīng)該仔細分清主干出血，還是分支出血。如系分支，可鉗夾后電凝或結(jié)扎，結(jié)扎應(yīng)注意再次撕裂。如為主干或出血洶猛，可以經(jīng)網(wǎng)?？鬃钄喔问改c韌帶，無血環(huán)境下修補血管。

如果血流方向向下，多為門靜脈右支出血。主干血管可位于肝臟被膜以下，即使發(fā)現(xiàn)出血點也不好處理，可局部覆蓋止血紗布后，紗布填塞，繼續(xù)其他操作，壓迫20分鐘后，基本可以解決問題。

肝臟創(chuàng)面大出血

可以發(fā)生于肝破裂、肝葉切除、腫瘤分離及膽囊切除術(shù)。

對策：對于肝臟創(chuàng)面大出血，必須立刻行第一肝門阻斷，如效果明顯，說明為肝動脈或門靜脈系出血，可抓緊時間對出血部位8字縫扎。止血后應(yīng)該注意處理伴行的膽管，防止術(shù)后出現(xiàn)膽瘺。

如果創(chuàng)面仍有活動出血，應(yīng)為肝靜脈系出血，不要急于松開肝門阻斷，應(yīng)該垂直于肝靜脈走行作較寬的8字縫合，出血處填入止血紗布后打結(jié)，利用組織間壓力止血。如果無效，應(yīng)用紗布角將出血部位塞緊，向肝靜脈近端方向推進切除平面。

如果是肝中或肝右靜脈主干出血，需要刮除血管周圍肝組織，顯露血管修補。注意肝門阻斷時間。

甲狀腺大出血

甲狀腺上動脈大出血并不多見，真正恐怖的是甲狀腺八面開花，廣泛出血。常見于甲亢術(shù)前準備不佳和橋本氏病，甲狀腺充血水腫，甲狀腺組織及被膜質(zhì)地脆弱。

顯露甲狀腺后，仔細觀察甲狀腺，發(fā)現(xiàn)是這種情況后，如果按照常規(guī)方法，從懸韌帶切斷開始，就會出現(xiàn)出血，由于出血位于甲狀腺與甲狀軟骨間隙內(nèi)，在較小空間內(nèi)，無法有效止血，只有紗布填塞。游離上極需牽拉甲狀腺，可造成被膜撕裂出血，不論電凝還是縫扎，都會加重出血。而且這些出血可貫穿整個手術(shù)過程，影響手術(shù)視野，妨礙正常操作。由于無法牽拉甲狀腺體，致使手術(shù)在腺體平面以上操作，任何向深部的血管鉗分離，都可能引發(fā)新的出血。手術(shù)進程停滯，而甲狀腺病灶不能切除，出血也不會停止，壓迫也不能有效止血。因此，需要調(diào)整手術(shù)步驟和方式。如果已經(jīng)出現(xiàn)四面開花的局面，唯一可以解決問題的方法就是盡早切除病灶。

首先游離甲狀腺外側(cè)，此處位置較淺，血運不豐富，結(jié)扎切斷中靜脈，繼續(xù)向外后游離至側(cè)后方，然后自氣管前間隙向上切斷峽部和懸韌帶。伸入手指將甲狀腺向上抬起。自前向后結(jié)扎切斷上下極血管，使所有切斷結(jié)扎操作都在甲狀腺表面進行。

這樣，不需器械牽拉甲狀腺，不需向深部打洞分離，最重要的是已經(jīng)顯露甲狀腺切除平面，隨時可以完成甲狀腺病灶切除。切除病灶時，應(yīng)該忽略出血情況，在手指指示下，按預(yù)設(shè)平面切除，保留甲狀腺后被膜。

骶前靜脈大出血

已經(jīng)有戰(zhàn)友為此設(shè)置了專題，即使我有一些建議，也不會那么全面。但是，我想和大家談?wù)劄槭裁戴厩办o脈會出血！

1、我剛開始做直腸的時候，還比較盛行鈍性分離骶前間隙，即使手法嫻熟，也會有機會將

骶前靜脈向上撕裂。這種撕裂包括骶前靜脈表面撕裂、分支撕裂和經(jīng)骶孔交通支撕裂，會出現(xiàn)嚴重大出血，一般方法很難湊效，于是出現(xiàn)了圖釘法。但是，這是一個非常誘人有非常麻煩的辦法，一般醫(yī)院都沒有專用打釘器，將圖釘按入骶骨是非常痛苦的事情！而且如果不能順利壓入骶骨，會出現(xiàn)圖釘松動。

2、后來直視下銳性分離取代了手指分離，按說應(yīng)該不會撕裂骶前靜脈了，可是事情依然在繼續(xù)發(fā)生，為什么？

一、過分的直視要求。

特別是切斷直腸上動脈，將拉鉤拉向直腸后壁時，過分的牽拉，不但可以直接撕裂血管，還會將血管提起，送到你的剪刀或電刀下。許多醫(yī)生采用先中間后兩邊的骶前分離原則，先從中間切開一個空隙，直達尾骨，然后向兩側(cè)展開，而此時，請不要忘了，直腸還連在骶骨上哪！

二、過深層次的游離。

有些醫(yī)生游離骶前間隙，骶前血管清晰可見，盤曲在骶骨表面?；蛟S他會對下級醫(yī)生夸耀技藝的嫻熟，刀法的精湛，但是很遺憾，這樣的層次過深了。不但骶前靜脈暴露在危險之中，而且骶前神經(jīng)叢也進入了清除范圍。

三、恐怖的吸引器。

創(chuàng)面出血是令人厭惡的，不斷出現(xiàn)的骶前積血不但告訴你自己也在告訴別人解剖層次的偏差，但是伸入骶前的吸引器更是讓人恐怖的，可以輕易將骶前血管吸破。

四、隱藏的兇手------紗布

許多人習(xí)慣游離完后壁，填入一塊紗布，即可吸收部分積血，又可以保護骶前血管，但是離開了視野的血管，是否真的離開了哪？還有什么比直視之下更安全哪！你是如何將紗布塞入，又是如何將其取出的哪？

干紗布的止血和吸收血液的效果較好，但是一塊塞入骶前的干紗布會粘在菲薄的血管壁上，會使血管壁干燥變脆，會產(chǎn)生足夠強大的摩擦，會-------這些還不夠嗎？

根治性右半結(jié)腸切除術(shù)

選擇右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，上達肋弓下緣。注意根治性手術(shù)切口應(yīng)足夠大，以便有良好的視野進行清掃，避免腫瘤腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。右半結(jié)腸切除主要操作區(qū)在上腹部，因此切口應(yīng)偏上。探查

開腹后需要按無瘤原則的順序探查腹腔。一定不要急于探查腫瘤，即使你已經(jīng)看到它了，要馬上用紗布墊將腫瘤包裹，與腹腔隔離。

一般按照先肝脾，盆腔，從直腸向上，沿著結(jié)腸仔細探查至橫結(jié)腸，幽門下淋巴結(jié)，腸系膜根部淋巴結(jié)，最后探查腫瘤。

腫瘤探查也要有合理的順序。先整塊推動腫瘤，如果可以整塊提起或有較大或動范圍，則可中止探查腫瘤，直接進入切除部分。

如果腫瘤活動受限，應(yīng)初步判斷外侵臟器部位。右半結(jié)腸腫瘤經(jīng)常侵犯的臟器有十二指腸、腎、輸尿管、下腔靜脈。另外還有結(jié)腸也經(jīng)常被鄰近的結(jié)腸腫瘤侵犯，致使右半結(jié)腸長度嚴重縮短，有時會影響手術(shù)者的判斷。

近年來，有學(xué)者提出減少術(shù)中探查，以減少種植轉(zhuǎn)移的機會，這種想法是正常的，但是有幾個問題必須切除前搞明白。特別是腫瘤能否切除，是否需要臟器聯(lián)合切除，是否存在多發(fā)的結(jié)腸腫瘤，能做到根治還是僅僅姑息切除，以及清掃的范圍等！

根治性右半結(jié)腸切除術(shù) 游離

我們先確定一下游離順序：大網(wǎng)膜、十二指腸降部外側(cè)、肝結(jié)腸韌帶，十二指腸橫部、右結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸動脈、結(jié)腸后間隙、輸尿管、腸系膜、側(cè)腹膜、切除腫瘤、吻合。下面重點說說容易出現(xiàn)的問題。

根治性右半結(jié)腸切除術(shù) ]

1、十二指腸侵犯

十二指腸侵犯是最容易被年輕醫(yī)生忽視的問題，但卻是右半結(jié)腸切除最關(guān)鍵的問題之一！同時，十二指腸又是我們根治手術(shù)重要的解剖標志！

發(fā)現(xiàn)十二指腸被侵犯并不難，關(guān)鍵是不要發(fā)現(xiàn)得太晚！發(fā)現(xiàn)了侵犯也不要太悲觀！因此，我們前半程的游離是以十二指腸為中心的。

一旦發(fā)現(xiàn)存在侵犯，要仔細觀察腫塊和十二指腸之間的交界處，如果是平滑的，那么你還可以沿交界繼續(xù)前進。如果不是，你還可以前進，不過要緊貼十二指腸壁前進。要記住，結(jié)腸腫塊和十二指腸之間至少隔著4層纖維結(jié)構(gòu)，其中2層圍繞十二指腸，再加上關(guān)鍵時刻可以犧牲漿肌層，許多看似無法切除的情況，經(jīng)常會被一層一層輕松搞定！

2、腎、輸尿管侵犯

右半結(jié)腸腫瘤與腎臟相鄰，中間甚至連一層腹膜都沒有。但是，腎臟周圍包裹了一層柔軟卻很堅強的腎周脂肪囊，腎腫瘤很難突破者層屏障，結(jié)腸腫瘤也很難突破。但是一旦腫瘤侵犯脂肪囊，脂肪囊就會變硬，一般很難將腫瘤與腎周脂肪囊分開，也沒有必要。應(yīng)該在距腫瘤2厘米處切開脂肪囊，進入腎被膜外間隙游離，不但可以切除腫瘤侵犯處，還可以更容易找

到輸尿管。

對于輸尿管，要注意游離結(jié)腸后間隙的層次和方向。進入到腸系膜后間隙后再擴大游離面，從上向下游離，要時刻關(guān)注輸尿管的情況。如果發(fā)現(xiàn)輸尿管被腫塊侵犯，先不要急于分離，應(yīng)該繞過浸潤緊密處，找到輸尿管下段，確定受侵長度及深度。然后橫向游離輸尿管，這樣才有可能保留輸尿管血運，自上而下的分離，不但會破壞血運，還會對輸尿管本身造成較大傷害。如果輸尿管與腫塊之間沒有間隙，局段輸尿管僵硬，不要輕易決定切除輸尿管，應(yīng)該先用閉合解剖剪刀尖沿輸尿管方向劃開，完全游離輸尿管后，取部分輸尿管壁組織送病理檢查。我們發(fā)現(xiàn)不少情況是腫瘤周圍炎癥反應(yīng)導(dǎo)致輸尿管粘連。先血管淋巴，后腫塊。

于胃網(wǎng)膜右血管弓外切斷大網(wǎng)膜，顯露胃網(wǎng)膜右靜脈與右結(jié)腸靜脈匯合而成的 Henle氏干，于交匯點下方結(jié)扎右結(jié)腸靜脈（如不先行切斷，向下游離結(jié)腸時容易發(fā)生撕裂出血）。沿Henle氏干向上達腸系膜上靜脈，清除局部淋巴結(jié)。

于結(jié)腸中動脈右側(cè)切開和橫結(jié)腸腸系膜，顯露腸系膜上動脈及供應(yīng)右半結(jié)腸的血管分支，清除根部淋巴組織后，分別結(jié)扎切斷血管分支。

然后在十二指腸前間隙自上而下、由內(nèi)而外整塊切除原發(fā)病灶和淋巴引流區(qū)。乳腺癌根治術(shù)(6.30更新)

1、切口

無論豎切口、橫切口還是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作為解剖標志的醫(yī)生會轉(zhuǎn)向。但是，不同的切口對皮瓣的松緊要求不太一樣，縫合后張力最高點的位置也稍有不同，因此切口的弧度會有差別。

縫合時皮瓣的松緊實際上是切口決定的，許多醫(yī)生采用術(shù)前掐起腫瘤兩側(cè)皮瓣對合，來判斷切除的寬度，但是經(jīng)常會出現(xiàn)切除過多，皮瓣張力高的情況。說明這種方法并不十分可靠。為什么明明術(shù)前感覺挺好，切完就不夠了哪？第一、僅僅掐住中心，以為中間夠了兩邊就沒問題，實際上中間夠了是使用了兩邊皮膚的擴展?jié)摿?，?dāng)兩邊皮膚自己也需要擴展縫合時，無力支援中間，它就不夠了。第二、僅僅兩指能夠?qū)鲜遣粔虻模虚g的組織厚度要減去，緊貼在胸壁上比蓋在胸壁上需要更多的皮膚。第三、縫合本身也要用掉一些寬度。第四、與感覺不同，瘦人的皮膚潛力比胖人小，可能與皮瓣切除的組織更少、保留的層次更多有關(guān)。第五、由于梭形切口兩側(cè)弧度并不對稱，你掐得正好的兩點，不一定就會縫在一起。怎樣才能更準確一點哪？

積累經(jīng)驗當(dāng)然是個辦法，但是現(xiàn)在怎么辦？可以試一試這個辦法。

畫好切口后，經(jīng)切口兩端、乳頭、腫塊另加一條中間線并向兩端延長。將雙手的手指分別壓在切口線一側(cè)，向內(nèi)推。如果切口線可被整體推過中間線，就算合格。如果不到并且受腫塊影響切口不能繼續(xù)向內(nèi)，可適當(dāng)調(diào)整切口弧度，然后分別將外側(cè)切口線下部向內(nèi)推，內(nèi)側(cè)上部向外推，可同時過線也可。

微創(chuàng)小切口不推薦使用，自己做過10厘米的，感覺還行，但是估計被助手在心里罵了一千遍。

[b]乳腺癌根治術(shù)[/b] 游離皮瓣

有戰(zhàn)友對此進行了專題討論，我簡單說幾個于術(shù)式演變有關(guān)的故事，希望能夠從中發(fā)現(xiàn)一些道理。

很久以前，乳癌皮瓣比較厚，有時是緊貼乳腺腺體表面游離。那時，電刀質(zhì)量不高，應(yīng)用也不廣泛，大家都使用手術(shù)刀游離皮瓣，技術(shù)要求不高，層次較清楚，止血也不難，相當(dāng)于一個單純?nèi)橄偾谐右父C清掃。

后來發(fā)現(xiàn)皮下淋巴管可以被腫瘤直接或間接侵犯，皮瓣變薄。對刀功要求很高，既要在血戰(zhàn)中找到合理的層次，還要完美的保持這一層次，不僅對主刀，也對助手提出了更高的要求，對出血也只能先壓后止了，出血量較大。此時，電刀由輔助止血工具漸漸變成了游離皮瓣的主角。由于主刀可以即時止血，保持視野清晰，又不用助手幫忙，明顯降低了操作難度，減少了出血，縮短了手術(shù)時間。那些被皮瓣游離擋在門外的醫(yī)生由此進入了乳癌根治的大門。我自己也是其中一員。

再后來，又有人說淺淋巴管與深層淋巴管相通，腫瘤細胞也可能侵及，需要劃入切除范圍內(nèi)。于是游離面又進一步向皮膚靠攏，幾乎達到全厚皮瓣的程度。在這個層次，幾乎都是滲血，而且緊貼皮膚，風(fēng)光一時的電刀優(yōu)勢全無。更大的影響是皮瓣壞死。由于切除了皮下血管網(wǎng)，皮瓣早期依靠間隙組織液，后期依靠再生血管，把皮瓣壞死和皮下積液緊密的聯(lián)系在一起。而且這種皮瓣壞死愈合之慢，令人寢食難安。這時已經(jīng)風(fēng)光不再的手術(shù)刀卷土重來，特別是配合止血水的應(yīng)用，再次占據(jù)了主導(dǎo)地位。但是，并不是所有人都認可如此菲薄的皮瓣，原先的游離方式依然被大量使用。游離皮瓣常見問題

1、范圍

許多醫(yī)生術(shù)前會用標記筆在胸壁畫出游離范圍，這是一個好方法！但是我發(fā)現(xiàn)，大部分畫線的醫(yī)生手術(shù)中并沒有有效的利用這些線，而是依然尋找固定的解剖標志。的確，皮瓣受牽拉

后，畫線位置也會隨之移動，與解剖標志之間的對應(yīng)關(guān)系也隨之改變，依靠畫線來決定，很有一點鄭人買履的意思！既然這樣，還算是一個好方法嗎？當(dāng)然算！只是部分醫(yī)生使用不當(dāng)！他們花的線是解剖標志的皮膚投影，如上方畫鎖骨，下方畫肋弓，如此明顯的解剖標志，還用畫？應(yīng)該畫出實際皮瓣需要游離的范圍，特別是背闊肌前緣、腋窩中分，肋弓下5厘米線等。

游離皮瓣常見問題

2、超越邊界

在游離皮瓣中，超過一點預(yù)設(shè)的邊界沒有太大問題，但是有些邊界是非常關(guān)鍵的解剖標志，錯過他們不但前路坎坷，而且會增加意外損傷的機會。

上：胸大肌---三角肌間溝。無論以前還是現(xiàn)在，頭靜脈都要保護。外：背闊肌前緣。胖人容易靠外，瘦人容易靠內(nèi)。

下：肋弓是標志，但不是邊界。乳房下內(nèi)側(cè)部的淋巴管，向下達胸骨劍突處，經(jīng)腹前壁上部，與腹直肌、肝和膈肌的淋巴管叢相交通。腋窩：有不少人清掃腋窩會掃到上臂。

切斷胸肌

1、皮瓣游離完成后，如果行根治，需要切斷胸肌止點，顯露腋窩。第一個解剖標志就是胸大肌外側(cè)緣，接近耾骨大結(jié)節(jié)處邊緣最為清晰，可由此向下解剖胸大肌外緣，進入胸大小肌間隙內(nèi)。

2、確定劈開胸大肌界限。為了簡化程序，已經(jīng)不再解剖胸大肌三角肌間溝，而是切除胸大肌胸肋部，保留鎖骨。這樣胸鎖關(guān)節(jié)與耾骨大結(jié)節(jié)的連線就是胸大肌劈開線。一般不要先將胸大肌從中間劈開，然后切斷止點，因為胸大肌劈開間隙小，有張力，容易造成胸大肌斷端術(shù)后出血?？梢韵惹袛嘀裹c下1厘米的腱性部分，然后沿肌纖維方向直視下劈開，仔細止血。為了獲得良好的顯露，常常需要將胸大肌胸骨不上段切斷，注意處理穿支血管。

3、結(jié)扎切斷胸肩峰動、靜脈。

4、切斷胸小肌。先游離胸小肌內(nèi)側(cè)緣，分離胸小肌后方，切開外側(cè)緣，直視下切斷止點。至此，胸肌全部切斷，向下牽拉，顯露腋窩。

腋靜脈顯露

在清掃腋窩中，顯露腋靜脈是最重要的步驟，常用三種方法：

一、向下牽引胸鎖筋膜，用手術(shù)刀或解剖剪沿腋靜脈方向（估計）切開胸鎖筋膜，向下解剖

第四篇：分享我的試管嬰兒凍囊移植后的感受

童夢無憂論壇是一家專門從事試管嬰兒研究的權(quán)威網(wǎng)站,這是童夢無憂論壇工作人員為試管嬰兒患者精心準備的方案：如有不明請進童夢無憂論壇

凍囊胚移植

6月27日（1天）上午10：30移植凍囊胚3枚，一個4AA，兩個3BB，由于移植前做B超看內(nèi)膜只有8，當(dāng)時心里咯噔一下，可想想，8也夠了，既然大夫讓移植就應(yīng)該沒有問題，移植完后在醫(yī)院躺了5個小時回家繼續(xù)躺著，晚上睡覺因為平躺心里更是緊張總也睡不著，于是側(cè)躺睡著了。

6月28日（2天）安慰自己不要緊張，寶寶們才會抓住我，于是聽歌看書分散注意力，媽媽還和我不停的聊天，真的緩解了緊張。

6月29日(3天)，繼續(xù)躺著，心情比較放松，可肚子和胸部都沒有任何反映，有些擔(dān)心。

6月30日（4天），繼續(xù)躺，開始尿頻，陰道口癢，晚上做夢驚醒后肚子猛的疼痛，不過一下下就好了。

7月1日（5天），陰道癢的厲害，改用鹽水清洗，尿頻更加嚴重，這幾天總是在 夢中驚一下，估計還是緊張的原因。

7月2日（6天），去醫(yī)院，診斷霉菌性陰道炎，尿道也有點感染，開了硝呋太陰道用藥，尿道炎醫(yī)生建議不用藥，多喝水即可。中午回家后用ZZY驗了，白板，媽媽說沒事，大不了下去在做。

7月3日（7天），早上起來又忍不住驗了，還是白板，估計這次是沒戲了，唉，準備這次不成就找工作上班，因為要寶寶的事我在家已經(jīng)休息了半年了。下一次就半上班邊治療吧。

第五篇：我對試管嬰兒移植成功后的一些建議

以下文章來自：童夢無憂論壇；不孕不育試管嬰兒患者所寫，情況屬實，未經(jīng)版權(quán)允許請勿轉(zhuǎn)載；如有試管嬰兒專業(yè)知識不明，請進童夢無憂論壇！一個不孕不育試管嬰兒患者交流的平臺！

再過幾天建小卡了，我也來說說移植成功的一些各人建議

試管期間，我一直徘徊在該網(wǎng)站，論壇給了我許多精神上的幫助，也讓我了解了許多知識，所以我成功了也想為姐妹們貢獻一點自己的小經(jīng)驗，希望姐妹們都能盡快好孕。先簡單講下我的情況：

我基本沒問題，大的也是排卵不正常，大都是心情影響，已經(jīng)2年不孕；主要問題是老公精子少，吃藥幾個月也沒有啥效果，醫(yī)生說是先天的，密度低連人授的標準都達不到，所以我們直接試管進周。我的試管歷程：

2011年10月1日取卵21枚，凍卵6枚，15枚受精13，后11枚胚胎冷凍，一二三級各若干枚，具體不詳。當(dāng)天準備隨時二代，結(jié)果老公精子狀態(tài)很好，直接一代受精。因雌二醇比較高，取卵較多，腹水，當(dāng)月停止移植。醫(yī)生讓第四次月經(jīng)預(yù)約移植凍胚。

2012 年1月16日第四次月經(jīng)，在等待的三個月里，月經(jīng)一直不準，中途經(jīng)常出血，心情很差。接著選擇人工周期進周，就是促排卵，接近于自然周期，我自己還增加了中藥進補，可誰知，等待排卵的日子里，發(fā)現(xiàn)我的卵泡盡然萎縮了，醫(yī)生讓放棄周期，當(dāng)時心情極差，非常想哭，因為我還一直上班，天天往醫(yī)院跑都要請假，我真的身心疲憊。

2012年2月18日再次月經(jīng)預(yù)約進周，這次醫(yī)生換了用藥時間，我的卵泡長得很好，內(nèi)膜也同步，一切都很順利，3月5日移植一二級胚胎各一枚，開心緊張地把寶寶們接回家了。移植后第九天測出雙杠，興奮又懷疑。第十一天，雙杠顏色變淡，感覺不妙，第二天直接驗血，結(jié)果只有7.3。這次打擊很大，欲哭無淚，一家人都很難過，我從沒見老公如此沮喪過。3月19日來月經(jīng)。

日子就這么過著，我開始害怕進醫(yī)院，害怕移植，可是好像冥冥之中安排好了的一樣，我的第二次月經(jīng)來得很快，周期第20天4月10日又來了，接著月經(jīng)第十天就排卵了，以至于醫(yī)生B超都沒有發(fā)現(xiàn)，要求放棄周期，我當(dāng)時昏頭昏腦得堅持要求移植，不知道哪里來的勇氣，醫(yī)生無奈要求我簽字，于是4月24日移植一二級胚胎各一枚，移植后第十三天驗血870,17天后B超單胎寶寶，再21天B超寶寶長得不錯，還看到了小模樣，當(dāng)時的開心幸福無法用言語表達。

啰嗦了半天，不知道姐妹們有沒有看完，現(xiàn)在開始講講我的個人經(jīng)驗吧 第一 心情

姐妹們心情很重要，要經(jīng)常保持平和快樂的心態(tài)。移植后要有兩手準備，無論得失都要有平常心。國外有研究，快樂地準孕婦比抑郁的準孕婦容易著床受孕。姐妹們可以經(jīng)?？匆恍蕵沸怨?jié)目或者搞笑的電影，我就是這么做的。第二 食補

這只是針對排卵不好的姐妹，我的食補方法是吃甲魚，月經(jīng)第三四天開始吃，連續(xù)吃三四個，對我來說吃甲魚比吃中藥效果好多了，是藥三分毒，姐妹們?nèi)绻眢w沒什么大問題最好不要喝中藥，吃點補的食材才是關(guān)鍵，包括老母雞湯之類的。第三 運動

運動可以緩解心情，可以強壯體格，經(jīng)常微量出汗可以幫助我們女人排除寒氣，調(diào)節(jié)新陳代謝，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，不要怕累，至少可以堅持散步半小時以上。寶寶喜歡溫暖的身體環(huán)境哦。第四 用藥

這里我個人覺得黃體酮塞劑給了我很大的幫助，第一次的移植沒有成功，我換藥了，用的是朋友從香港帶回來的英國產(chǎn)黃體塞劑，塞肛門很方便，比塞陰道和打針方便多了，這藥有點小貴，但是這些錢還在乎嗎？如果姐妹們對塞陰道及打針的黃體不敏感的話，可以試試此藥，名稱我就不說了，論壇里很多MM用。

以上幾點很簡單，但是做起來不一定簡單，需要姐妹們的恒心和毅力，我相信為了寶寶大家什么都可以做好

最后再次祝姐妹們早早好孕