第一篇：某鞋廠苯和甲苯中毒事故分析

某鞋廠苯和甲苯中毒事故分析

1、事故經(jīng)過

某鞋廠是一家外資企業(yè)，剛建成不久。其勞動衛(wèi)生設(shè)施由于資金問題未能投入運行。由于廠房面積狹小，使用有毒膠水和溶劑的蒙鞋工序與不使用膠水和溶劑的接面、車面、包裝等工序在同一車間工作，膠水和溶劑管理混亂。一日，有8名工人因頭暈、乏力、皮下淤斑等表現(xiàn)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就醫(yī)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫站接報后到現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該廠使用和接觸的有害化學(xué)物為清潔劑、黃膠、白乳膠和快干劑。取該廠一直使用的清潔劑和黃膠樣品測定，結(jié)果顯示清潔劑的揮發(fā)成分主要是苯。車間空氣監(jiān)測8個點有6個點的苯和甲苯濃度超過國家衛(wèi)生標準。對全廠生產(chǎn)工人（包括住院8人）進行應(yīng)急職業(yè)性健康檢查，有37人被診斷為職業(yè)性苯中毒。

2、原因分析

（1）使用的清潔劑和膠水中含苯量高；

（2）車間勞動衛(wèi)生防護設(shè)施未與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入使用，無衛(wèi)生防護設(shè)施；

（3）生產(chǎn)車間布局不合理，將不同工序的作業(yè)安排在一起工作，通風(fēng)不良，導(dǎo)致苯濃度嚴重超標。

3、預(yù)防措施

（1）使用正規(guī)廠家生產(chǎn)的合格的清潔劑和膠水，杜絕使用不合格的清潔劑和膠水；

（2）使用有毒膠水和溶劑的工序與不使用膠水和溶劑的工序不得安排在同一車間內(nèi)，避免有毒有害因素的影響面擴大；

（3）加強對膠水和溶劑的管理，及時加蓋，避免有毒有害物質(zhì)擴散；

（4）做好車間通風(fēng)工作，使有機溶劑揮發(fā)性氣體及時排出，防止車間內(nèi)有機溶劑濃度超標。

第二篇：甲苯二甲苯職業(yè)中毒的防治指南

甲苯二甲苯職業(yè)中毒的防治指南

甲苯

[接觸機會]

接觸苯見于生產(chǎn)“三苯”和用苯作原料的車間，如重整、白土、酮苯、芳烴抽提、裝油、苯乙烯、裂解、加氫、樹脂等裝置車間以及在以上裝置輔助工作人員和有關(guān)儲運、采樣、分析人員、防水、防腐工、油漆工、噴漆工、包裝袋印刷工、制鞋使用粘合劑、工藝蠟調(diào)色等。

[理化特性]

甲苯為無色有芳香氣味易揮發(fā)的液體，爆炸極限1.7%～ 7%，不溶于水，易溶于乙醇、乙醚、丙酮、汽油等有機溶劑。

[毒 性]

甲苯屬低毒類，急性毒作用主要對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用及對皮膚粘膜的刺激作用。慢性毒作用主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

[臨床表現(xiàn)]

1.急性職業(yè)病中毒：吸人高濃度甲苯可引起急性中毒。急性中毒的主要癥狀有頭昏、頭痛、無力、失眠、步態(tài)不穩(wěn)，興奮、惡心、嘔吐及對眼和呼吸道粘膜的刺激癥狀。重者可有抽搐、昏迷等腦水腫癥狀。

2.慢性影響：甲苯作業(yè)工人常有頭暈、頭痛、無力、睡眠障礙等神經(jīng)衰弱癥候群癥狀。甲苯對骨髓造血器官，一般認為無毒性作用。

[治 療]

1.急性苯中毒：應(yīng)迅速將中毒患者移至新鮮空氣處，保持呼吸道順暢，立即脫去被苯污染的衣服，用肥皂水清洗被污染的皮膚，注意保溫。口服中毒者應(yīng)盡快洗胃。按病情給予對癥和支持療法。

2.慢性苯中毒：治療原則主要是恢復(fù)骨髓造血機能，改善神經(jīng)衰弱和出血癥狀，并注意預(yù)防感染，維生素、葉酸、肌酐、沙肝醇、利血生等可使部分病人白細胞數(shù)暫時升高，中藥丹參、當(dāng)歸、熟地、虎杖、雞血藤等臨床上有一定療效。

[職業(yè)病防治]

1.用無毒或低毒物質(zhì)代替苯、甲苯、二甲苯作為溶劑或稀釋劑，因為甲苯、二甲苯中可能混有不少苯。

2.加強生產(chǎn)設(shè)備密閉化、通風(fēng)排毒，;

3.個人防護用品：根據(jù)需要佩戴防有機蒸氣濾毒口罩或送風(fēng)式口罩、面罩。皮膚的局部防護可用液體皮膚防護膜。

4.苯作業(yè)工人上崗進行體檢，并每年定期體檢一次，患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，精神病、血液系統(tǒng)疾病及肝、腎器質(zhì)性病變者，不宜從事接觸苯的工作。

車間空氣中甲苯TWA：50 mg/m3、STEL：100 mg/m3。

二甲苯

[接觸機會]

接觸二甲苯見于生產(chǎn)“三苯’’和用苯作原料的車間，如煉油重整、重整芳烴抽提裝置、裝油裝苯臺、乙烯的芳烴抽提、苯乙烯、裂解、加氫、樹脂等車間裝置以及在以上裝置輔助工：作人員和有關(guān)儲運、采樣、分析人員、防腐工、油漆工、噴漆工、包裝袋印刷工、制鞋使用粘合劑、工藝蠟調(diào)色等。

[理化特性]

二甲苯為五色具有芳香氣味的揮發(fā)性液體。因甲基位置不同，有鄰二甲苯，間二甲苯及對二甲苯，爆炸極限為1.1%~6.4%，不溶于水，可與酒精、乙醚、丙酮、苯、汽油等有機溶劑以任何比例混合。

[毒 性]

二甲苯屬低毒類，主要是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉作用及對皮膚粘膜的刺激作用。

[臨床表現(xiàn)]

1.急性中毒：高濃度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用及對眼、呼吸道粘膜的刺激癥狀，主要癥狀有頭痛、頭暈無力、嘔吐、呼吸困難、酒醉狀態(tài)、流淚、結(jié)膜充血、咳嗽等嚴重苦可有抽搐、昏迷及肺水腫，睡眠障礙、食欲減退、流淚、流涕、眼結(jié)膜發(fā)癢。

2.慢性影響：長期接觸低濃度二甲苯，常有頭暈、乏力、睡眠障礙、食欲減退、流淚、流涕、眼結(jié)膜發(fā)癢。

[治 療]

1.急性苯中毒：應(yīng)迅速將中毒患者移至新鮮空氣處，保持呼吸道順暢，立即脫去被苯污染的衣服，用肥皂水清洗被污染的皮膚，注意保溫。口服中毒者應(yīng)盡快洗胃。按病情給予對癥和支持療法。

2.慢性苯中毒：治療原則主要是恢復(fù)骨髓造血機能，改善神經(jīng)衰弱和出血癥狀，并注意預(yù)防感染，維生素、葉酸、肌酐、沙肝醇、利血生等可使部分病人白細胞數(shù)暫時升高，中藥丹參、當(dāng)歸、熟地、虎杖、雞血藤等臨床上有一定療效。

[預(yù) 防]

1.用無毒或低毒物質(zhì)代替苯、甲苯、二甲苯作為溶劑或稀釋劑，因為甲苯、二甲苯中可能混有不少苯。

2.加強生產(chǎn)設(shè)備密閉化、通風(fēng)排毒。

3.個人防護用品：根據(jù)需要佩戴防有機蒸氣濾毒口罩或送風(fēng)式口罩、面罩。皮膚的局部防護可用液體皮膚防護膜。

4.苯作業(yè)工人上崗進行體檢，并每年定期體檢一次，患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，精神病、血液系統(tǒng)疾病及肝、腎器質(zhì)性病變者，不宜從事接觸苯的工作。

車間空氣中二甲苯TWA：50 mg/m3、STEL：100 mg/m3。

來自:建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價（http:///zyjk/zybfz/413.html

第三篇：中毒窒息-事故案例分析

違章作業(yè)——中毒窒息案例分析

2008年9月10日15時，某市長山集團有限公司發(fā)生一起缺氧窒息事故，造成5人死亡，直接經(jīng)濟損失210萬元。

一．單位概況

長山集團有限公司成立于2002年4月24日，位于某市太平鎮(zhèn)，公司類型為有限責(zé)任公司，主要經(jīng)營范圍是鋼鐵及金屬磨料的生產(chǎn)和銷售。集團公司下設(shè)6個分廠，總資產(chǎn)7.28億元，職工1465人。2008年9月初，集團公司準備維修抽風(fēng)機管道耐磨襯，9月7日與外來施工單位行泰工貿(mào)有限公司簽訂了維修承包合同。該施工單位注冊資本60萬元，經(jīng)營范圍為機械、鉚焊加工、耐磨材料、抗蝕陶瓷片、耐火材料防腐材料銷售等。維修工程于9月8日開始，次日上午完工。

二、事故經(jīng)過

2008年9月10日10時30分左右，行泰工貿(mào)有限公司兩員工到長山集團測量抽風(fēng)機管道維修工程量，結(jié)算工程款。11時左右，兩人與財務(wù)人員曹某等5人到燒結(jié)廠抽風(fēng)機管道內(nèi)測量工程量。至15時左右，燒結(jié)廠巡檢人員發(fā)現(xiàn)抽風(fēng)機管道檢查口開著，里邊躺著人，就立即通知廠值班人員將管道中的5人抬出，送醫(yī)院搶救無效死亡。

三、事故原因

事故調(diào)查認為，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。直接原因是驗收工作量的人員違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》，進入現(xiàn)場前未按照通風(fēng)、檢測、監(jiān)護的規(guī)定，違章進入缺氧危險作業(yè)場所。間接原因是企業(yè)主體責(zé)任不落實，安全管理制度執(zhí)行不到位，應(yīng)急救援措施不當(dāng)?shù)取?/p>

四、事故評析

一是驗收人員違章作業(yè)?！度毖跷ｋU作業(yè)安全規(guī)程》第5條規(guī)定：當(dāng)從事具有缺氧危險的所有作業(yè)時，按照先檢測后作業(yè)的原則，在作業(yè)開始前，必須準確測定作業(yè)環(huán)境空氣中的氧氣濃度，并記錄下列各項：a.測定日期；b.測定時間；c.測定地點；d.測定方法和儀器；e.測定時的現(xiàn)場條件；f.測定次數(shù)；g.測定結(jié)果。h.測定人員和記錄人員在準確測定含氧量前，嚴禁進入該作業(yè)場所。但驗收人員進入現(xiàn)場前未進行通風(fēng)、檢測、監(jiān)護，違章進入缺氧危險作業(yè)場所，導(dǎo)致事故發(fā)生。

二是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位?！渡綎|省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任暫行規(guī)定的通知》魯政辦發(fā)〔2007〕54號第九條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制度，實行全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任內(nèi)容和考核獎懲等事項。但長山集團有限公司沒有全面建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，更沒有層層落實到各個環(huán)節(jié)，致使驗收人員違章作業(yè)失去監(jiān)督。

三是政府安全生產(chǎn)監(jiān)管主體責(zé)任不落實?！栋踩a(chǎn)法》第五十六條規(guī)定：負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門依法對生產(chǎn)經(jīng)營單位執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準的情況進行監(jiān)督檢查。太平鎮(zhèn)政府作為企業(yè)屬地管理的監(jiān)管責(zé)任主體，沒有認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)。雖然成立了安監(jiān)站對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，也與企業(yè)簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，但對企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，對安全法律法規(guī)、制度落實等情況監(jiān)督不力，督促落實缺乏力度。

五、事故總結(jié) 許多化工企業(yè)在安全生產(chǎn)上往往繼承大于創(chuàng)新性，規(guī)定動作多于自選動作，仍是采取幾項安全制度、寫上幾條安全標語，開上幾次安全會等，這些管理模式在一定程度上雖然起到了一定作用，但這只是短期效應(yīng)，并沒有在廣大員工中形成一道堅固安全防御體系，有的員工對安全管理還存在著一些漠視或抵制，這種潛意識必然會體現(xiàn)在他的不安全行為上，并可能“傳染”給同事。但不安全行為是事故發(fā)生的重要原因，大量不安全行為的結(jié)果是必然發(fā)生事故。在安全管理上，時時、事事、處處監(jiān)督企業(yè)每一位員工遵章守紀，是一件困難的事情，甚至是不可能的事，這就必然帶來安全管理上的漏洞。針對以上問題的解決辦法是建立企業(yè)安全文化。企業(yè)安全文化之所以能彌補安全管理的不足，是因為它是一種全面管理，以文化的無孔不入的方式彌補以往安全管理的不足，它注重的是人的觀念、道德、倫理、態(tài)度、情感、品行等深層次的人文因素，通過教育、宣傳、獎罰、創(chuàng)建群體氛圍等手段，不斷提高企業(yè)員工的安全修養(yǎng)，改進其安全意識和行為，從而使員工從不得不服從管理制度的被動執(zhí)行狀態(tài)，轉(zhuǎn)變成主動自覺地按安全要求采取行為，即從“要我安全”轉(zhuǎn)變成“我要安全”、“我會安全”。它體現(xiàn)出現(xiàn)代的、科學(xué)管理的全部內(nèi)涵。

2012年4月12日

第四篇：某石化總廠硫化氫中毒事故案例分析

2004 年11 月29 日某石化總廠發(fā)生硫化氫中毒事故，死亡1 人。

事故經(jīng)過：

2004 年11 月29 日凌晨，某石化安裝維修公司儀表工王××和直柴加氫裝置班長一起，處理加氫汽提塔頂回流罐浮筒液位計，在打開液位計底部排凝閥時，含有硫化氫的介質(zhì)從排凝閥排出，王××當(dāng)即中毒暈倒，搶救無效于次日死亡。

事故原因分析：

經(jīng)調(diào)查，該石化總廠制定了硫化氫安全防護管理規(guī)定和防硫化氫泄漏的應(yīng)急措施，裝備了防護用具和便攜式硫化氫監(jiān)測儀，現(xiàn)場有警示牌和固定式硫化氫監(jiān)測儀。

1)死亡直接原因是硫化氫中毒。事后分析，當(dāng)時現(xiàn)場硫化氫的濃度為30%～50%，而硫化氫在1 000 mg/m3 以上時可在數(shù)秒鐘內(nèi)致人突然昏迷，呼吸和心跳驟停，發(fā)生閃電型死亡。王××在高濃度硫化氫的現(xiàn)場昏迷大約5 分鐘才被救出。

2)事故發(fā)生的主要原因是作業(yè)者違章作業(yè)，安全意識差，對硫化氫的危害認識不足，未按規(guī)定佩帶隔離式呼吸防護用具，未佩戴便攜式硫化氫監(jiān)測儀。王××和當(dāng)班操作班長到現(xiàn)場維修儀表時都沒有采取任何防范措施。乃至當(dāng)班操作班長發(fā)現(xiàn)王××中毒后不能及時搶救，只好跑回控制室求救，延誤了搶救時機。

3)未按規(guī)定辦理作業(yè)票，沒有明確監(jiān)護人，未按集團公司《硫化氫防護安全管理規(guī)定》的有關(guān)條款要求，落實安全措施，是造成事故的重要原因。

4)浮筒正壓和副壓引壓閥沒有關(guān)嚴，是造成硫化氫泄漏的又一重要原因。王××以為正壓和副壓引壓閥關(guān)閉，所以打開排凝閥。事后投用液位表時，發(fā)現(xiàn)副壓引壓閥雖然關(guān)閉，但仍有內(nèi)漏。

事故教訓(xùn)：

1)要將HSE 管理體系的建立和實際實施相結(jié)合，確保制定的制度得到嚴格執(zhí)行。在進行危險作業(yè)時，不僅要按規(guī)定開作業(yè)票，更重要的是要進行危險識別和風(fēng)險評價，落實安全防護措施，確

保作業(yè)安全進行。

2)加強作業(yè)人員的安全培訓(xùn)，提高其安全意識，深入了解硫化氫等危險化學(xué)品的危險特性，掌握硫化氫中毒的預(yù)防和急救措施。

3)加強設(shè)備維護與管理，確保設(shè)備、管道、儀表、閥門等處于完好狀態(tài)，充分認識閥門內(nèi)漏的危害。

第五篇：吉林石化分公司合成氣裝置爆炸和雙苯廠爆炸事故分析

吉林石化分公司合成氣裝置爆炸和雙苯廠爆炸事故分析

“12.30”事故，特別是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件，給沿江兩岸人民群眾的生產(chǎn)、生活帶來了困難，給中國石油帶來了很多的麻煩，給黨和人民造成了極大的損失，產(chǎn)生了不良的社會、政治乃至國際影響，我們深感內(nèi)疚和自責(zé)。事故發(fā)生以來，集團公司黨組、股份公司管理層對安全環(huán)保工作都提出了明確要求，做出了一系列重大部署。今天又專門召開座談會，深刻吸取事故教訓(xùn)，研究如何按照科學(xué)發(fā)展觀要求，做好安全環(huán)保工作，這對于我們進一步強化“經(jīng)濟效益是政績，安全生產(chǎn)也是政績”觀念，促進企業(yè)實現(xiàn)科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展有著重要的意義。

下面，按照會議要求，就吉林石化分公司“12.30”爆炸事故、“11.13”爆炸事故及有關(guān)工作情況作以匯報，不當(dāng)之處，敬請批評指正。第一方面，“12.30”、“11.13”爆炸事故的經(jīng)過及原因分析

（一）“12.30”爆炸事故經(jīng)過及原因分析

2004年12月30日14時20分左右，化肥廠合成氣車間發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致3人死亡、3人重傷，2號終洗塔報廢，部分儀表、管線損壞，廠房部分門窗受損，直接經(jīng)濟損失為273.5萬元。這是一起嚴重違章重大操作責(zé)任事故。吉林省事故調(diào)查組對事故責(zé)任人處理情況如下：

1、依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條和《中華人民共和國刑法》第114條規(guī)定，追究合成氣車間主操作工趙志剛刑事責(zé)任。

2、合成氣車間化工班長武振林，本應(yīng)追究刑事責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，不予追究。

3、給予合成氣車間主任行政撤職處分。

4、給予合成氣車間生產(chǎn)副主任行政撤職處分。

5、給予合成氣車間設(shè)備副主任行政記大過處分。

6、給予化肥廠生產(chǎn)副廠長行政記過處分。

7、給予化肥廠廠長行政警告處分。

8、給予公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政警告處分。

9、按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對事故單位罰款10萬元人民幣，由吉林市安全監(jiān)管局執(zhí)行。

事故經(jīng)過：2004年12月30日8時，化肥廠合成氣車間氣化工段氣化爐當(dāng)班操作工趙某接班后，1號、3號氣化爐處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，其中3號氣化爐溫度為1277℃。9時左右，操作工趙某認為爐溫低，與氧壓機崗位聯(lián)系，進行了提氧操作。9時20分，3號氣化爐溫度呈上升趨勢，10時最低的一點溫度達到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標為≤1380℃）；11時爐內(nèi)三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時爐內(nèi)三點溫度分別升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程為1800℃）。而在此過程中，趙某連續(xù)6個點的手寫記錄都為1293℃。12時35分左右，值班長在組織對3號氣化爐進行降溫操作無效后，通知工廠調(diào)度室對3號氣化爐緊急停車處理。在處理過程中，14時20分左右，2號終洗塔突然發(fā)生爆炸。

原因分析：由于當(dāng)班操作工嚴重違章，沒有認真監(jiān)盤，填寫“假記錄”，操作失控，導(dǎo)致過氧和爐溫持續(xù)升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發(fā)生爆炸。

（二）“11.13”爆炸事故和引發(fā)的重大水污染事件經(jīng)過及原因分析

2005年11月13日，雙苯廠苯胺二車間發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷，并引發(fā)了松花江重大水污染事件，直接經(jīng)濟損失為6908萬元。事故經(jīng)過：2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢，替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進料，排放硝基苯精餾塔塔釜殘液，降低塔釜液位。10時10分，徐某組織人員進行排殘液操作。在進行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進料，沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致進料溫度升高，在15分鐘時間內(nèi)溫度超過150℃量程上限。11時35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進料溫度開始下降至正常值。

13時21分，在組織T101進料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進行操作，而是先開啟進料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進料預(yù)熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時34分啟動了硝基苯初餾塔進料泵向進料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進料管線法蘭松動，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。5次較大爆炸，造成裝置內(nèi)2個塔、12個罐及部分管線、罐區(qū)圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時間內(nèi)通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號線進入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。

爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初餾塔進料時，沒有將應(yīng)關(guān)閉的硝基苯進料預(yù)熱器加熱蒸汽閥關(guān)閉，導(dǎo)致硝基苯初餾塔進料溫度長時間超溫；恢復(fù)進料時，操作工本應(yīng)該按操作規(guī)程先進料、后加熱的順序進行，結(jié)果出現(xiàn)誤操作，先開啟進料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，使進料預(yù)熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。7分鐘后，進料預(yù)熱器溫度超過150℃量程上限。13時34分啟動硝基苯初餾塔進料泵向進料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預(yù)熱器后，出現(xiàn)突沸并產(chǎn)生劇烈振動，造成預(yù)熱器及進料管線法蘭松動，造成密封不嚴，空氣吸入系統(tǒng)內(nèi)，隨之空氣和突沸形成的氣化物，被抽入負壓運行的硝基苯初餾塔，引發(fā)硝基苯初餾塔爆炸。

污染事件原因分析：由于苯胺裝置相繼發(fā)生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內(nèi)罐區(qū)圍堰破損，部分泄漏的物料在短時間內(nèi)通過下水井和雨排水口，進入東10號線，流入松花江，造成松花江水體污染。也就是說，爆炸事故是導(dǎo)致重大水污染事件發(fā)生的直接原因。因裝置連續(xù)爆炸著火，火勢兇猛，在事故初期，人員無法進入現(xiàn)場實施封堵下水井和雨排水口等措施；另外，雖然當(dāng)時采取了一些應(yīng)急措施，但因爆炸造成裝置管架倒塌，壓住了部分下水井和雨排水口，仍然無法及時有效實施封堵等措施，導(dǎo)致泄漏物料進入東10號線。經(jīng)專家估算，這次事故中約有80噸苯系物流入松花江。第二方面，應(yīng)吸取的教訓(xùn)

兩次重大事故的發(fā)生，特別是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發(fā)生，影響惡劣，損失巨大，教訓(xùn)慘痛。自去年11月份以來，為了深刻吸取事故教訓(xùn)，我們把每個月的13日定為“事故反思教育日”，全力解決安全環(huán)保工作存在的問題。我們組織召開了各個層次人員參加的座談會，專題研究應(yīng)該深刻吸取的教訓(xùn)及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座談討論中，大家對事故的發(fā)生都感到觸目驚心，痛心疾首?？梢哉f，為了安全生產(chǎn)，各級干部寢食難安、如履薄冰，廣大職工日日夜夜的操作、巡檢，也都是為了安全生產(chǎn)，都覺得這些年該管的管了、該投的投了、該嚴的嚴了，但為什么仍然發(fā)生了如此重大的事故？大家都感到很苦惱。痛定思痛，通過反思，公司的干部員工對事故的教訓(xùn)有了更加深刻的認識。特別是“大連西太”生產(chǎn)受控管理現(xiàn)場會結(jié)束后，我們對事故的教訓(xùn)也有了更加清醒的認識。主要有以下七個方面：

（一）管理基礎(chǔ)不牢，造成了事故頻發(fā)，釀成了難以挽回的影響。雖然吉化在50多年發(fā)展過程中，積累了一定的管理經(jīng)驗，但由于多年連續(xù)巨額虧損、大批裝置淘汰等多方面的原因，優(yōu)良的傳統(tǒng)沒有繼承，新的基礎(chǔ)又沒有得到及時有效的建立，造成管理基礎(chǔ)的缺失，“規(guī)定動作”不細、不到位，憑經(jīng)驗、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動作”大量存在。2004年底以來，在不到一年的時間里，公司16個二級單位共發(fā)生一般及以上事故24起，其中重傷以上事故5起（2004年1起，即“12.30”事故，2005年4起），一般事故19起。僅2005年一年之中，先后發(fā)生了電石廠“7.04”有機硅二車間單體精餾單元火災(zāi)事故；有機合成廠“7.10”芳烴車間員工墜落淹溺死亡事故；煉油廠“9.19”聯(lián)合芳烴車間員工中毒窒息死亡事故；雙苯廠“11.13”爆炸事故和重大水污染事件，同時還發(fā)生了15起一般事故。這些事故造成13人死亡、5人重傷、81人輕傷，經(jīng)濟損失巨大，暴露出了公司在安全管理、環(huán)保管理等方面基礎(chǔ)不牢、存在漏洞、執(zhí)行不力等突出問題。

（二）抓安全生產(chǎn)的精力不夠集中，生產(chǎn)管理嚴重失控。部分干部沒有牢固樹立起“以人為本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主義的問題比較突出，各級干部抓安全生產(chǎn)的精力不集中，沒有認真抓好整個生產(chǎn)過程的控制，造成“三違”現(xiàn)象比較突出，存在著麻痹僥幸心理，存在著不負責(zé)任、有章不循、有法不依、違章作業(yè)等問題?！?2.30”爆炸事故，按照規(guī)定，崗位正常編制為4人，事故發(fā)生時只有2人在崗，他們將1人調(diào)到穩(wěn)定辦，另外1人安排休假，導(dǎo)致該崗位人員嚴重不足，暴露出勞動組織管理失控?！?1.13”爆炸事故，從10點10分開始切斷進料，直到13點34分37秒發(fā)生爆炸，3個多小時的切斷進料，一直沒有向車間報告，只有班長領(lǐng)著幾個操作工在處理，工廠、車間的干部都沒有在現(xiàn)場，安全生產(chǎn)指揮嚴重失控。同時，兩起事故都是超溫，都是不監(jiān)盤，缺少超溫報警設(shè)施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀律管理不嚴，設(shè)備沒有實現(xiàn)本質(zhì)安全。

（三）生產(chǎn)技術(shù)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。公司生產(chǎn)技術(shù)管理水平不高，缺乏對工藝規(guī)程、操作法的審核和監(jiān)管，沒能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題。在“12.30”事故中，在技術(shù)上對超溫過氧停車后可能造成的后果不清楚，沒有制定在操作中特別是在過氧狀態(tài)下要采取的必要措施，以致于發(fā)生過氧現(xiàn)象都束手無策。在苯胺裝置的操作法中，對于超溫可能帶來的嚴重后果，規(guī)程沒有明確，車間工藝規(guī)程、崗位操作法沒有可操作性。

（四）人員素質(zhì)和快速發(fā)展的煉化事業(yè)不相適應(yīng)。煉化裝置高溫、高壓，易燃、易爆，有毒、有害，生產(chǎn)技術(shù)先進，控制手段科學(xué)，對從業(yè)人員素質(zhì)要求高，對安全行為規(guī)范要求嚴，特別是對生產(chǎn)一線操作人員的素質(zhì)要求更高、更嚴。但從現(xiàn)實情況看，由于吉化幾年前經(jīng)營困難，員工流失嚴重，加之又實施減員增效政策，一大批有經(jīng)驗的員工離開了崗位，使公司現(xiàn)在崗員工平均年齡只有36歲，一線員工30歲左右，且新員工居多。同時，由于培訓(xùn)工作沒有跟上，各裝置的操作骨干捉襟見肘，具有較高操作技能的一線技術(shù)工人匱乏，重要操作崗位的工人實踐經(jīng)驗少，對崗位應(yīng)知應(yīng)會知識、崗位操作規(guī)程掌握不透，沒有處理突發(fā)事故的能力，給安全生產(chǎn)和準確操作帶來了很大的盲區(qū)。幾年來，由于培訓(xùn)工作的激勵機制不健全，員工缺乏參加培訓(xùn)、提高技能的積極性。煉化企業(yè)的安全生產(chǎn)主要是取決于操作層面的實際技能。管理干部靠晉升，技術(shù)干部靠職稱，工人盼著進技師、高級技師。但由于受到指標的限制，全公司2.4萬名員工到去年年底進入技師和高級技師的僅有124名，只占員工總數(shù)的5%，過去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來越少。由于對崗位人員培訓(xùn)缺乏針對性，考試考核脫離實際，造成了該學(xué)的不學(xué)，學(xué)的無益于崗位操作，甚至出現(xiàn)了“不懂操作會背題的就能成為星級操作員”的現(xiàn)象?！?2.30”、“11.13”兩起事故，直接原因是員工誤操作所致，但從深層次分析，其實質(zhì)就是“不會操作”。同時，由于管理干部交流頻繁，“能手”變“新手”、業(yè)務(wù)不熟的問題也非常突出。

（五）吉化是1954年建廠的老企業(yè)，一些裝置技術(shù)落后，污染嚴重。由于裝置工藝過程復(fù)雜、原材料及公用工程消耗高、尾氣排放嚴重超標，雖經(jīng)多次局部改造，但大多數(shù)設(shè)備都腐蝕嚴重，仍然帶病運行，給生產(chǎn)和操作帶來極大的隱患。部分老裝置流出口污水指標嚴重超標，增加了污水處理的難度。比如，過去靠大量的新鮮水稀釋高濃度的污水，我們今年開展節(jié)水工作，每天節(jié)水3萬立方米，就暴露出了污水處理技術(shù)差、點源排放濃度高的問題，排出水的COD大幅度上升。

（六）環(huán)保意識淡薄。吉化從80年代開始，才陸續(xù)關(guān)閉和淘汰了85套污染嚴重、安全隱患大、能耗高、工藝落后的裝置，建成了日處理能力19.2萬噸的污水處理廠，實現(xiàn)了公司工業(yè)污水、生活污水的集中處理，但在相當(dāng)長的一個時期內(nèi)，根本就沒有污染防控設(shè)施，廠區(qū)內(nèi)土壤污染嚴重，排污管線也淤積了大量的污染物，絕大部分干部員工在沒有發(fā)生污染事件之前，對此習(xí)以為常、熟視無睹，沒有引起足夠的重視。特別是周邊的一些民營企業(yè)，為了降低生產(chǎn)成本，至今還存在著白天生產(chǎn)、夜晚偷排的問題?！叭龔U”處理設(shè)施陳舊老化，環(huán)保設(shè)施不完善，不具備防控重大污染事件的能力的問題相當(dāng)突出。

（七）“12.30”、“11.13”事故都是由于“違章”操作造成的，“三違”出現(xiàn)在基層操作層面，根源在領(lǐng)導(dǎo)、在管理。

一是考核機制不夠合理，導(dǎo)致了事故層層隱瞞，裝置出現(xiàn)問題不向分廠報告、分廠出現(xiàn)問題不向公司報告，生產(chǎn)指揮嚴重失控。在“12.30”事故中，操作工從9時30分到12時35分左右，3號氣化爐連續(xù)6個點的手寫記錄都是1293℃（該表最大量程為1800℃），而實際上，10時最低的一點溫度已達到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標為≤1380℃）。11時3號氣化爐三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時3號氣化爐三點溫度分別升至1656℃和1800℃以上。由于3號氣化爐長時間超溫、長時間過氧，值崗主操作工長達3個小時沒有監(jiān)控爐溫測量表，沒有及時發(fā)現(xiàn)并處理氣化爐內(nèi)溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統(tǒng)嚴重過氧，致使2號終洗塔爆炸。

為什么發(fā)現(xiàn)異常不報告、操作工做“假記錄”呢？座談中，大家認為，還是與考核機制有關(guān)。比如，對預(yù)知檢維修和計劃外停車考核界限不清，存在著對計劃外停車考核過嚴、處罰比例過大的問題，造成了應(yīng)該切斷進料的不切，僅做局部的調(diào)整和處理。按照原來的規(guī)定，全公司的每年非計劃停車不能超過3次，綜合考核不足80分，單位“一把手”、主管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人的風(fēng)險抵押獎就要全部被扣掉。如果出現(xiàn)一次非計劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現(xiàn)一點其它問題，這個單位的“一把手”就要損失6萬元，車間主任、主管副主任、生產(chǎn)科主管科長要損失5000元，導(dǎo)致了個別員工出了問題不報告現(xiàn)象的發(fā)生。再比如，公司原來要求每半小時記一次巡檢記錄，漏記、錯記或勾抹都屬于違紀，就這樣的一次違紀，不僅影響當(dāng)期收入，年終要扣風(fēng)險抵押金，而且還關(guān)系著年終評比、甚至末位淘汰等各個方面，導(dǎo)致了做“假記錄”現(xiàn)象的發(fā)生。

二是追求高速度、超負荷，給安全生產(chǎn)帶來了隱患。效益增長的高速度，誘發(fā)了生產(chǎn)經(jīng)營管理工作的超常規(guī)，施工、檢修期限一壓再壓，裝置該預(yù)知檢維修的不修，帶病運行，“高速度”、“打破常規(guī)”，直接結(jié)果就是不按煉化企業(yè)生產(chǎn)的客觀規(guī)律辦事。“12.30”和“11.13”兩起事故,在生產(chǎn)出現(xiàn)異常的情況下都沒有及時停車處理。在檢修作業(yè)中，各個單位為了提前投產(chǎn)、早見效益，在評比中能夠取得好成績，紛紛壓縮時間，出現(xiàn)了計劃15天完成的檢修任務(wù)5天完成的現(xiàn)象，造成應(yīng)該檢修清洗的未處理；有的塔、罐的人孔打開了，還沒來得及檢查就封上了，給新周期的安全生產(chǎn)帶來了巨大的隱患。在項目建設(shè)中，工期壓得非常緊，施工單位長時間24小時連續(xù)作業(yè)，技術(shù)力量跟不上，質(zhì)量檢查也不能及時進行，給新裝置的開工埋下了隱患。

在座談討論中，大家一致認為，事故的發(fā)生，有客觀的原因，但更重要的是主觀原因；有長期積淀遺留問題，也有暴露出的新問題。全公司15885臺轉(zhuǎn)動設(shè)備、143089臺靜設(shè)備、1513154米壓力管道處在運行狀態(tài)，出現(xiàn)生產(chǎn)和設(shè)備問題是常見的。但如果我們真正做到安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展、科學(xué)發(fā)展，不急于求成，不急功近利，力戒形式主義，力戒官僚主義，使煉化企業(yè)每個生產(chǎn)運行過程都處于受控狀態(tài)，切實增強執(zhí)行力，就能夠避免事故的發(fā)生。第三方面，下步采取的主要措施

對煉化企業(yè)來說，安全穩(wěn)定是最大的政治，沒有安全生產(chǎn)，就沒有人心的穩(wěn)定，就沒有大局的穩(wěn)定，就沒有發(fā)展的資本。我們將把安全環(huán)保工作作為企業(yè)的頭等大事來抓，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認真貫徹落實黨中央、國務(wù)院和總部關(guān)于做好安全環(huán)保工作的新要求和各級領(lǐng)導(dǎo)的重要指示、批示精神，以“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理、強化基礎(chǔ)、突出重點、常抓不懈”方針為指導(dǎo)，圍繞“四個必須”、“四篇文章”，堅持“一個集中，三個強化”，把重心落在基層，把重點放在現(xiàn)場，徹底整改安全環(huán)保隱患，堅決杜絕重傷以上人身傷害事故，杜絕重大生產(chǎn)、設(shè)備及火災(zāi)爆炸事故，杜絕重大環(huán)境污染事故，實現(xiàn)企業(yè)的科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展。

1、不欠新賬還舊帳，抓好安全環(huán)保隱患治理。我們在總部的大力支持下，要投資13.6億元進行隱患治理，其中，用于環(huán)保隱患治理11.3億元，用于安全隱患治理2.3億元。這方面重點要抓好兩項工作：一要全面抓好三級防控體系建設(shè)。6月30日前，裝置與罐區(qū)的圍堰等一級防控措施、6個事故緩沖池和2個攔污壩等二級防控措施竣工投用；9月30日前，在污水處理廠設(shè)置水解酸化池的三級防控項目竣工投用。二要集中力量抓好隱患治理。我們通過召開公司的安全委員會會議，認真分析了公司安全生產(chǎn)形勢，理清了公司級隱患8項，工廠及車間級隱患189項。為實現(xiàn)“力爭安全隱患項目當(dāng)年全部實施”的目標，我們每周要召開一次隱患治理會議，盤點隱患項目設(shè)計、施工等進度，落實責(zé)任人，協(xié)調(diào)解決實施過程中存在的問題，確保隱患治理項目實施進度嚴格受控，實現(xiàn)項目治理工作周周有反饋、周周有進展。年內(nèi)要整改完成197項安全隱患、33項環(huán)保治理項目；2007年要完成安全隱患治理70項，完成安全環(huán)保隱患治理5項；2008年要完成安全隱患治理35項，完成環(huán)保治理項目11項。到“十一五”末，基本消除安全環(huán)保隱患，實現(xiàn)公司安全環(huán)保局面的根本好轉(zhuǎn)。

2、學(xué)習(xí)“西太經(jīng)驗”，抓好生產(chǎn)過程的全面受控。我們要堅持“一個集中，三個強化”，認真學(xué)習(xí)“西太經(jīng)驗”，全面推行“工作有計劃，行動有方案，步步有確認，事后有總結(jié)”的“四有”工作法，嚴格執(zhí)行確認制，對生產(chǎn)操作、工程施工、設(shè)備檢維修等要100%進行風(fēng)險評估和落實削減措施，特別是對作業(yè)過程要一步一確認，使每個人、每項作業(yè)、每個環(huán)節(jié)都安全、都受控，確保煉化裝置安全、平穩(wěn)生產(chǎn)。

3、堅持科學(xué)的發(fā)展觀，確保安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展。吉化是座落在松花江邊的煉化企業(yè)，在下一步發(fā)展中，安全的投入機制要逐年加以改進，項目的論證、設(shè)計和建設(shè)都要堅持做到“三同時”。同時，要根據(jù)吉化的特點，進一步加大力度，逐步淘汰技術(shù)落后、能源消耗高、安全隱患多、污染嚴重的裝置，切實堅持發(fā)展“四條主線”，做到“四個必須”，做好“四篇文章”，努力把吉化建設(shè)成核心業(yè)務(wù)突出、主導(dǎo)產(chǎn)品集約、競爭優(yōu)勢明顯、發(fā)展能力充足的煉化一體化石油化工生產(chǎn)基地，打造全新的吉林石化。

4、依托“基地”，迅速在全公司開展強化培訓(xùn)工作。我們要在前一階段工作的基礎(chǔ)上，進一步抓好仿真模擬、電儀、鉗焊、化驗分析培訓(xùn)基地建設(shè)，并以此為依托，本著干什么學(xué)什么、缺什么補什么的原則，全面強化員工培訓(xùn)，使操作人員充分掌握本崗位的操作技能和應(yīng)急處理能力。今年年底前公司評聘技師人數(shù)要達到200名，明年開始每年增加100名。到“十一五”末，我們要培養(yǎng)出2000名優(yōu)秀的操作工隊伍，以及500名技師和高級技師，實現(xiàn)“552”人才培訓(xùn)目標，切實培養(yǎng)一支“一崗精、兩崗?fù)?、多崗能”，?guī)范操作、精細操作能力強的員工隊伍。

5、扎實工作，低調(diào)處事，力戒心浮氣躁，努力建設(shè)一支高素質(zhì)的干部隊伍。煉化企業(yè)要求干部要能坐得住、生產(chǎn)要能盯得住，力戒形式主義。我們要堅決杜絕使用“四種干部”，要以“忠于企業(yè)、樂于奉獻、工作上有思路、行動上有辦法，能夠埋頭一線，耐得住寂寞，耐得住清貧”為標準，嚴格把好干部的培養(yǎng)、選拔、考核、使用關(guān)。同時，我們要突出抓好以人為本與從嚴管理的結(jié)合，大力培育公司新型企業(yè)文化：要教育和引導(dǎo)物資采購人員牢固樹立“今天的采購質(zhì)量，就是明天的裝置安全”的理念；工程管理人員要牢固樹立“要為企業(yè)長治久安負責(zé)一輩子”的理念；生產(chǎn)管理和操作人員要牢固樹立“違章指揮就是殺人，違章操作就是自殺”的理念；安全環(huán)保管理人員要真正做到“一夫當(dāng)關(guān)，萬夫莫開，把好每一道關(guān)口，遵守規(guī)程不動搖”；一線員工要牢固樹立“為了自己不流血，親人不流淚，把握好自己每一伸手”的理念。通過幾年的努力，真正培養(yǎng)一支專業(yè)技術(shù)熟練，能根據(jù)生產(chǎn)需要進行技術(shù)革新和新產(chǎn)品開發(fā)的專業(yè)技術(shù)隊伍；建設(shè)一支政策水平高，指揮管理、生產(chǎn)控制能力強的管理干部隊伍。