第一篇：如何寫好護(hù)理記錄

如何寫好護(hù)理記錄

在法律逐步健全，醫(yī)療糾紛日漸增多的今天，記錄的重要性越來越突出，成為處理糾紛時(shí)舉證倒置的重要資料和證據(jù)。不論是哪一個(gè)國家，哪一級(jí)醫(yī)院，哪一個(gè)科室的護(hù)士，寫好護(hù)理記錄都是我們護(hù)理工作中最重要的工作。護(hù)理記錄要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)潔的記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療的過程及效果。并且要注意護(hù)理記錄前后的連貫性。雖然大家都知道護(hù)理記錄的原則是：寫你所做的，做你所寫的，記錄患者陳述的，寫你觀察到的最新資料。隨時(shí)記載最新發(fā)生的病情，治療措施，效果。可是在實(shí)際工作中仍然有很多的疑問，難點(diǎn)，在書寫時(shí)如何更好的寫好護(hù)理記錄也是廣大同行朋友們一直在探討的問題，今天我們開展如何更好的寫好護(hù)理記錄的專題討論，請(qǐng)大家把自己經(jīng)歷的教訓(xùn)和工作中不斷總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)以及書寫中存在的迷惑和疑問在這里提出來，我們一起討論，交流，相互借鑒，為實(shí)際工作提供一點(diǎn)點(diǎn)的幫助。

如何更好地寫好護(hù)理記錄單?這的確是個(gè)值得討論的問題!護(hù)理記錄是法律證據(jù),具有舉證責(zé)任!

護(hù)理記錄可以作為護(hù)患雙方的舉證資料!

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布和實(shí)施，醫(yī)療舉證的需要，護(hù)理文書是重要的舉證資料，可以說，護(hù)理文書是護(hù)士能否從糾紛中擺脫、并讓自己脫清干系的重要依據(jù)。同樣若干年后也可能是護(hù)理記錄不完善的問題讓你牽扯到糾紛中。

借論壇一個(gè)帖子來說事：

某醫(yī)院一位76歲患半身不遂的患者在護(hù)工吃早餐的間隙，自己從病房六樓的窗戶翻下去導(dǎo)致身亡。其家屬五代共30余人在4個(gè) 小時(shí)內(nèi)全部到達(dá)醫(yī)院，一定要醫(yī)院給個(gè)說法。面對(duì)這些不冷靜的家屬，醫(yī)院要求給6個(gè)小時(shí)的調(diào)查時(shí)間，然后 予以答復(fù)?；挤酱饝?yīng)了，所有家屬一排排坐在醫(yī)院的走廊里靜候。工 作人員連午飯都顧不上吃，從上午10時(shí)到下午4時(shí)，查清了事情的整 個(gè)經(jīng)過。原來，患者膝下兒孫滿堂，對(duì)其關(guān)懷備至，但老人覺得自己 半身不遂又是腫瘤晚期，治療無望，病痛的折磨，使他早想一死了之。對(duì)

這一點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員在患者近一周的病程記錄里清楚地寫著“患者有 自殺傾向，已告知家屬必須24小時(shí)留陪人”。為此，其子女為老人請(qǐng) 了護(hù)工，護(hù)工與病人之間還定有書面協(xié)議。協(xié)議規(guī)定：護(hù)工一日三餐 有半小時(shí)吃飯時(shí)間，吃飯間隙由家人陪護(hù)病人。而事發(fā)當(dāng)天，在護(hù)工 吃早飯的時(shí)間，患者家人有事先走了。所以，對(duì)于患者的死亡，醫(yī)院 沒有任何責(zé)任。

醫(yī)院工作人員將調(diào)查結(jié)果告知其家人，并拿出所采集到的證據(jù)。家人看后再?zèng)]有提起此事，糾紛就此完結(jié)。這起糾紛順利解決的關(guān)鍵，在于醫(yī)療行為到位，醫(yī)療護(hù)理文書書寫準(zhǔn)確、及時(shí)。這么棘手的一個(gè)事件能妥善解決，就是得益于護(hù)士的工作認(rèn)真、記錄細(xì)致！這不光避免了醫(yī)院的巨大經(jīng)濟(jì)損失和名譽(yù)受到損害，護(hù)士工作的重要性同樣得到解決了詮釋！帖子中反映的病人自殺事件，全國已獲賠的不下十起，為什么這個(gè)醫(yī)院能勝訴？問題的關(guān)鍵是“醫(yī)療行為到位，醫(yī)療護(hù)理文書書寫準(zhǔn)確、及時(shí)”。

一.對(duì)新入院病人的首次護(hù)理記錄的要求:要全面,詳細(xì),客觀.從入院的方式到主訴,入院診斷,門診的檢查,生命體征測(cè)量的結(jié)果,護(hù)理查體所采集到的陽性體征,身上所帶的各種管道,液體,入院后給的處置,治療方案,入院宣教的內(nèi)容,等都要詳細(xì)的記錄清楚.不能憑自己的主觀想象記錄.二.危重病人護(hù)理記錄的要求:隨時(shí)記錄病人的病情變化,主訴,處置.記錄你所做的.不能漏記,忘記,更不能隨意的涂改.和醫(yī)生的病程記錄要達(dá)成一致.三.對(duì)于發(fā)生病情變化而未處置的病人的記錄要如實(shí)的書寫:某時(shí)病人主訴...疼痛或...不適,某時(shí)通知醫(yī)生后,囑繼續(xù)觀察.如果病人不適緩解,就記錄經(jīng)觀察多長(zhǎng)時(shí)間病人的不適緩解.如未緩解則需再次通知醫(yī)生做處理.如此均要記錄,不可偷懶.四.對(duì)于一些危重病人也要隨時(shí)的記錄我們所做的一些護(hù)理,如翻身,吸痰,鼻飼,口護(hù)等,還要詳細(xì)記錄每個(gè)時(shí)間段的生命體怔.出入量.身上各管道的情況,皮膚情況,飲食,治療等.五.手術(shù)病人還包括術(shù)前術(shù)后的宣教,康復(fù)指導(dǎo)等.1、在執(zhí)行急救醫(yī)囑時(shí)只執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)口頭醫(yī)囑但盡量不要執(zhí)行電話口頭醫(yī)囑。

2、關(guān)于準(zhǔn)確性和及時(shí)性：例如半夜醫(yī)生睡覺后出現(xiàn)病人抽搐窒息，如果等到醫(yī)生到來才搶救可能病人已經(jīng)窒息致死了，我們可以如實(shí)記錄邊呼叫醫(yī)生邊進(jìn)行清理呼吸道和吸氧等我們力所能及的工作情況，而避免了等醫(yī)生來搶救這一被動(dòng)局面的出現(xiàn)和等的過程無搶救措施的進(jìn)行。搶救完畢后即刻記錄。如實(shí)記錄皮膚的顏色和指壓皮膚后血回時(shí)間可以避免血運(yùn)尚可這一模棱兩可的說法。

3、去年有一次在我們地市醫(yī)院聽過一個(gè)護(hù)士交班，一個(gè)偏癱病人，護(hù)士交班說病人患肢肌力三級(jí)而沒有具體的描述，交班后其科主任大大地表揚(yáng)了這個(gè)護(hù)士有水平夠?qū)I(yè)，我認(rèn)為未必是對(duì)的。因?yàn)槲覀冏o(hù)理文書書寫規(guī)范上要求我們只記錄客觀實(shí)際情況而避免診斷性語言和主觀性語言。

（一）記錄不真實(shí)：記錄的應(yīng)是客觀存在的問題，如病人外出或請(qǐng)假（16：00未歸四測(cè)不應(yīng)該再劃上去），護(hù)理記錄上也應(yīng)寫明是什么時(shí)候出去什么時(shí)候回來。護(hù)理記錄內(nèi)容不要代抄，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)班人書寫。還有是有時(shí)大家只重觀察不重記錄了，如咯血病人，應(yīng)當(dāng)寫上病人的心理狀態(tài)及呼吸情況，而且我們做了什么工作都應(yīng)及時(shí)記錄。例：一支氣管合并肺炎病人，夜班，痰多，護(hù)士給吸了5、6次痰，忘了記錄，結(jié)果病人窒息，打起官司來說護(hù)士沒給吸痰，很不值，因?yàn)樽o(hù)士是做了的，只因沒記錄，沒證明。

（二）記錄缺乏連續(xù)性、不一致性：有時(shí)是醫(yī)生已經(jīng)停止了的醫(yī)囑，護(hù)士卻還在記錄還在繼續(xù)書寫。有時(shí)是記錄的內(nèi)容前后矛盾或醫(yī)護(hù)記錄的不一致或上下班次記錄的不一致或不連貫。

有些時(shí)候體溫單顯示的出院時(shí)間與醫(yī)囑，病案首頁的不一致，有時(shí)是執(zhí)行時(shí)間比醫(yī)生的醫(yī)囑時(shí)間還前。另外還有是重點(diǎn)不突出，比如尿少，沒處理，高血壓心臟病沒有飲食指導(dǎo)。有時(shí)記錄的太過籠統(tǒng)，應(yīng)該具體點(diǎn)，有時(shí)流水帳記錄也是必要的。護(hù)理記錄不是寫文章，不要求用太華麗的詞語，要求通俗明了，言簡(jiǎn)意賅。不可用別字或代字。藥物名最好寫全名，如“破傷風(fēng)抗毒素”不可寫為“抗破”。記錄最好結(jié)合醫(yī)生記錄及上班記錄。

第二篇：護(hù)理記錄

出院

按醫(yī)囑給予今日結(jié)賬出院，已作出院宣教：休息、飲食、保持口腔清潔，保護(hù)放射野皮膚，堅(jiān)持沖鼻，練習(xí)張口和頸部運(yùn)動(dòng)，三年內(nèi)禁止拔牙，不適隨診，如頭痛加劇、鼻咽出血、骨痛、鎖骨上腫物等出院指導(dǎo)。

白細(xì)胞

已報(bào)告醫(yī)生，矚其加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，減少外出，戴口罩，避免感冒，病房給予紫外線消毒，做好預(yù)防感染的措施。

紅細(xì)胞

指導(dǎo)病人多進(jìn)食補(bǔ)血食物：如花生、紅棗、黑木耳、阿膠等宣教。

放療

按醫(yī)囑給予定位放療，已作放療知識(shí)宣教，如休息、飲食、放射野皮膚的保護(hù)等。

請(qǐng)假

患者經(jīng)醫(yī)生同意請(qǐng)假回家，已告知病人院外發(fā)生一切事宜后果自負(fù)。

導(dǎo)尿

按醫(yī)囑給予留置尿管，接引流袋，引出淡黃色尿液毫升，患者腹脹減輕。

PICC管

經(jīng)病人同意予留置PICC管，過程順利，病人無訴不適，指導(dǎo)其進(jìn)行術(shù)肢功能鍛煉。

拔PICC管

按醫(yī)囑給予拔除PICC管，病人無訴不適，囑其按壓十分鐘，保持敷料干燥。

化療

按醫(yī)囑行全身化療，化療前予留置短留置針，回血好。并行化療相關(guān)知識(shí)宣教及交代注意事項(xiàng)。

按醫(yī)囑行全身化療，化療前予接上PICC管或CVC管，并行化療相關(guān)知識(shí)宣教及交代注意事項(xiàng)。

主管護(hù)士查房：

胸腔穿刺

在局麻下行胸腔穿刺術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后留置胸腔引流管接引流袋，引出血性胸水ml。引流完畢，按醫(yī)囑于胸腔引流管內(nèi)注入***藥。指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸和有效的咳嗽，適當(dāng)變動(dòng)體位，保持傷口敷料干潔。

主管護(hù)士查房：

PG皮試

按醫(yī)囑行青霉素皮試，皮試前詢問無過敏史，于左手或右手前臂掌側(cè)下1/3皮內(nèi)注入青霉素皮試液50U。

皮試結(jié)果顯示為局部皮丘已消失或無改變，周圍無偽足，無紅腫、硬結(jié)，病人無自覺癥狀，判斷結(jié)果為陰性，可行抗炎治療。

結(jié)核菌素試驗(yàn)

按醫(yī)囑予結(jié)核菌素0.1ml（5TU）于前臂掌側(cè)下1/3皮內(nèi)注入，囑其勿用手抓局部，48-72h檢查注射部位反應(yīng)。

48h后檢查注射部位：局部皮丘已消失或無改變、見有硬結(jié)、水泡，橫徑為mm，縱徑為mm，病人無自覺癥狀。

72h后檢查注射部位：見有硬結(jié)、水泡，橫徑為mm，縱徑為mm，結(jié)果為陽性。

芬太尼貼

現(xiàn)按醫(yī)囑予芬太尼**mg貼前胸壁，指導(dǎo)病人不要自行撕脫，注意保持貼粘部位周圍皮膚清潔干燥，已告之該藥可能出現(xiàn)的副作用。

腹穿、腹腔化療

在局麻下行腹穿刺術(shù)，留置腹腔引流管一條。引出淡黃色澄清或血性腹水ml，抽液完畢后腹腔注入***藥，指導(dǎo)病人Q1/2h轉(zhuǎn)動(dòng)體位，以利于藥液與腹腔內(nèi)部充分接觸，發(fā)揮藥效。病人表示明白并能配合。

主管護(hù)士查房：

放療中宣教

Ⅰ°皮炎（色素、干性脫皮）

穿寬松棉質(zhì)柔軟衣服，照射野皮膚用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗；禁用肥皂、沐浴露擦洗或熱水沐??；禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑；避免冷熱刺激，如熱敷、冰袋等，禁止剃毛發(fā)，宜用電剃須刀；外出防止日光直接照射，應(yīng)予遮擋，不要搔抓，皮膚脫屑切忌用手撕剝。遵醫(yī)囑予保護(hù)劑外涂。

Ⅱ°皮炎（濕性脫皮）保持放射野皮膚干潔，避免衣物摩擦，遵醫(yī)囑予停止放療，清創(chuàng)，紅外線照射后噴依劑復(fù)。

口干、輕微咽痛

保持口腔清潔，飯后用軟毛刷雙氟牙膏刷牙，勤漱口，多飲水及富含VICC的果汁，也可用金銀花、花旗參沖服，應(yīng)進(jìn)軟食勿食過冷、過硬、過熱食物，忌辛辣刺激性食物。

中度咽痛（口腔粘膜充血水、點(diǎn)狀白膜、潰瘍）：

鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，按醫(yī)囑予含漱口液，一天4-6次。

重度咽痛（極度充血、糜爛、出血、片狀白膜）：

暫停放療，加強(qiáng)口腔護(hù)理，清除口腔內(nèi)濃性分泌物，督促病人漱口8-10次/日，注意觀察有無霉菌、真菌感染，按醫(yī)囑予氟康挫含漱或口服，加強(qiáng)抗炎、營養(yǎng)治療。

WBC（白細(xì)胞）不低于2.0×109/L，囑病人注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免著涼感冒，報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑對(duì)癥治療。

WBC（白細(xì)胞）低于2.0×109/L

鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，注意休息，減少外出，戴口罩，避免著涼感冒，病房給予紫外線消毒bid，按醫(yī)囑給予對(duì)癥治療。

WBC（白細(xì)胞）＜1.0×109/L:

協(xié)助病人多進(jìn)食，漱口，充分休息，禁止家屬探視，戴口罩，注意保暖，采取單向保護(hù)性隔離，病房紫外線消毒tid嚴(yán)密檢測(cè)體溫，按醫(yī)囑給予對(duì)癥抗炎、支持治療。

化療惡心嘔吐

指導(dǎo)病人采取分散注意力療法，如與病友交談，聽音樂，看電視，適當(dāng)活動(dòng)等；保持病室環(huán)境整潔，空氣新鮮，嘔吐物置于不透明密閉容器中，協(xié)助漱口，清理臟物，取舒適體位，按醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、止吐藥。

嘔吐后

進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化食物，忌進(jìn)食過熱、粗糙、辛辣等食物，多飲白開水，飯前、后睡前刷牙去除口味，限制進(jìn)食含5-HT豐富水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等。

化療后腹瀉

宜進(jìn)食少渣、低纖維食物，多飲白開水，避免進(jìn)食產(chǎn)氣、生冷、辛辣刺激性、油膩食物。保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，預(yù)防肛門周圍皮膚損傷。

化療后便秘

多飲白開水或用溫開水加蜂蜜沖服，進(jìn)食少少渣、粗纖維食物，帶皮的新鮮水果，如香蕉、各種蔬菜等，適當(dāng)活動(dòng)，按摩腹部，按醫(yī)囑予開塞露、果導(dǎo)、麻仁潤腸丸對(duì)癥治療。

化療后脫發(fā)

向病人說明化療間歇期頭發(fā)會(huì)重新生長(zhǎng)，減輕病人顧慮，也可戴適當(dāng)假發(fā)套，協(xié)助清理床上脫發(fā)，減少對(duì)病人不良刺激。

血小板低于50×109/L

囑病人避免外出活動(dòng)，防止身體受壓或外傷，各部位穿刺后，按壓時(shí)間延長(zhǎng)，保持口腔、鼻腔的清潔、濕潤、勿用手摳鼻痂，用牙簽剔牙，禁止使用剃須刀。

血小板低于20×109/L

采取保護(hù)性隔離，病人限制活動(dòng)防止摔傷，監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察有無出血癥狀，如皮膚瘀斑，出血點(diǎn)，嘔吐物有血、血尿、血便、惡心嘔吐、視力模糊，意識(shí)障礙等，必要時(shí)輸血小板。

熱療后護(hù)理

囑病人多飲水，多進(jìn)食高蛋白，易消化，高維生素的食物，主義觀察局部皮膚反應(yīng)及血項(xiàng)變化。

藥物外滲護(hù)理

立即停止注藥或輸液，將針頭保留并按注射器回抽后注入解毒劑，局部涂氫化老的松軟膏、冰敷24h或冰凍硫酸鎂外敷，抬高患肢。

上肢水腫

進(jìn)低鹽飲食、增加營養(yǎng)、抬高患肢，躺臥時(shí)用枕將手臂墊高至肩水平，進(jìn)行抬高患肢功能鍛煉，動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)皮膚。

下肢水腫

進(jìn)低鹽飲食，增加營養(yǎng)，抬高患肢，坐位時(shí)將腿抬高至髖水平；夜間可將床尾抬高5-8厘米。進(jìn)行抬高患肢功能鍛煉，動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)皮膚。

發(fā)熱

囑病人多飲水，及時(shí)協(xié)助病人更換浸濕的被服，防止受涼，按醫(yī)囑予物理降溫。

鼻咽出血（量中）

安慰病人，低頭或側(cè)臥，讓血流出勿將血咽下，鼻部敷冰袋，用麻黃素或腎上腺素棉條填塞肌注止血?jiǎng)?出血停止后勿進(jìn)食過熱食物，鼻咽大出血

保持鎮(zhèn)靜，病人取側(cè)臥位，囑病人勿將血咽下，保持呼吸道通暢，電動(dòng)吸痰，防止窒息，氧氣吸入，迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈滴入止血藥或輸血。

乳腺癌功能鍛煉

（術(shù)后半個(gè)月）進(jìn)行患側(cè)手指爬墻抬高，每日記錄高度，加強(qiáng)患側(cè)肢體抬高功能。1-3個(gè)月：鍛煉上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以肩關(guān)節(jié)為中心，向前向后旋轉(zhuǎn)，并適度的后伸和負(fù)重鍛煉。

宮頸癌后裝治療后護(hù)理

鼓勵(lì)病人多飲水及時(shí)排尿，少食多餐，取舒適體位，保持會(huì)陰清潔，注意有無發(fā)熱、腹痛、陰道有無出血等。

宮頸癌出院宣教

注意休息，避免重體力勞動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，少進(jìn)辛辣飲食，堅(jiān)持每日沖洗陰道，進(jìn)行提肛鍛煉，半年內(nèi)創(chuàng)面未愈合避免性生活，定期復(fù)查，不適隨診，如發(fā)熱、尿頻、血尿、血便、腹痛等。

吸氧宣教

按醫(yī)囑給予吸氧2L/min，已告知氧療的重要性，注意用氧安全，禁煙火，勿自行官、開氧氣和調(diào)節(jié)氧流量，患者及家屬表示明白。

留置胃管宣教

按醫(yī)囑予留置胃管，過程順利，置入長(zhǎng)度45cm，膠布固定好，囑病人主義保持口腔清潔，切勿自行拉出胃管，患者表示明白。

鼻飼

已教會(huì)病人及家屬掌握胃管注食的方法、量、時(shí)間、溫度、速度等。

胃腸減壓

按醫(yī)囑予留置胃管接負(fù)壓瓶，引出淡綠色或灰褐色胃液，指導(dǎo)病人保持胃管引流通暢，避免受壓、扭曲、脫出，注意口腔清潔，患者表示配合。

拔胃管

病人腹脹減輕，有肛門排氣，按醫(yī)囑予拔除胃管，清除膠布痕跡，協(xié)助病人漱口。

留置尿管

按醫(yī)囑予留置尿管接引流袋，引出淡黃色澄清尿液，囑病人多飲水，避免導(dǎo)尿管和引流管受壓，扭曲，阻塞。下床活動(dòng)時(shí)注意引流管的固定、通暢，尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液返流，發(fā)生感染，每夾閉導(dǎo)尿管，每3-4h開放一次。患者及家人表示明白。

高氧霧化吸入

按醫(yī)囑予高氧霧化吸入，指導(dǎo)病人深呼吸用口吸氣，用鼻呼氣，霧化時(shí)間15-20分鐘，直到藥液噴完為止，注意用氧安全，禁煙火，勿自行調(diào)節(jié)氧流量，霧化后30分鐘后才能飲水、進(jìn)食、霧化器自行用清水清洗吹干。

胸腔（腹腔）注藥宣教

按醫(yī)囑予胸腔內(nèi)注入鹽水加諾欣30mg，及鹽水20ml加2%利多卡因5ml和鹽水10ml加地塞米松10mg，后用鹽水20ml封管。指導(dǎo)病人變換體位，左側(cè)、右側(cè)、平臥、坐位各2次，每種體位維持15分鐘，病人能自主配合。

第三篇：護(hù)理記錄

護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)的要求進(jìn)

行記錄。

護(hù)理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。凡危重、搶救、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，需做好護(hù)理觀察記錄，以便及時(shí)了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。1 記錄存在問題

1.1 眉欄、項(xiàng)目填寫不全共30份（15%）通常記錄單有患者般資料部分，由于護(hù)理人員疏忽或患者客觀原因常有漏填現(xiàn)象。

1.2 字體潦草，有涂改50份（25%）護(hù)理記錄單由護(hù)理人員負(fù)責(zé)記錄患者的病情變化，以便及時(shí)了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后效果，有些護(hù)理人員書寫筆跡潦草，不能夠明確辨認(rèn)，影響其他工作人員對(duì)病情的了解。在記錄中常常寫錯(cuò)字，有些護(hù)理人員習(xí)慣用刀或膠布將錯(cuò)字刮掉或粘掉，急救中心搶救記錄（略）或者在原有錯(cuò)字上反復(fù)描寫，樣的做法使護(hù)理文件失去了它的法律效力。

1.3 語言表達(dá)含糊不清，邏輯性差20份（10%）我們?cè)谟涗浿谐３？梢钥吹健盎颊咭话闱闆r尚可，予以心電圖檢查，建立靜脈通路，予以心電血壓監(jiān)測(cè)，抽血查急診生化、常規(guī)……”。這段記錄中沒有清楚的告訴我們患者的神志是否清楚，并且給人手忙腳亂的感覺。1.4 記錄中時(shí)間與醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不符30份（15%）搶救時(shí)醫(yī)生常常把需要執(zhí)行的醫(yī)囑按照人習(xí)慣順序記錄在臨床醫(yī)囑單上，護(hù)士在搶救結(jié)束后再依照搶救記錄執(zhí)行時(shí)間來完善醫(yī)囑，這樣就使得開囑時(shí)間、順序與記錄時(shí)間不相符。

1.5 病情觀察記錄不連貫 記錄中護(hù)士常常記錄各項(xiàng)檢查，如：X線胸片檢查，血常規(guī)，B超等，但在之后的記錄中卻沒有提到這些檢查的結(jié)果。2 采取對(duì)策

針對(duì)以上較易出現(xiàn)的問題，結(jié)合本科特點(diǎn)，改進(jìn)搶救記錄單（圖1）遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰的基本原則。

2.1 及時(shí) 護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，不能漏記，以保證記錄時(shí)效性。

2.2 準(zhǔn)確 準(zhǔn)確是指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，不應(yīng)護(hù)理人員的主觀解釋和有偏見的資料，必要時(shí)可成為重要的法律依據(jù)。記錄者必須是執(zhí)行者。記錄時(shí)間時(shí)應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間。有書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)在錯(cuò)誤處所用書寫的鋼筆在錯(cuò)字上化線刪除，并在上面簽名。

2.3 完整 眉欄、頁碼須首先填寫。記錄應(yīng)連續(xù)，每項(xiàng)內(nèi)容記錄后簽全名，特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄并及時(shí)匯報(bào)、交接班。2.4 簡(jiǎn)要 記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔，流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免含糊不清，過修辭，以便醫(yī)務(wù)人員快速獲取信息。

2.5 清晰 應(yīng)用藍(lán)鋼筆或碳素筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持表格整齊，不得涂改、剪貼和濫用簡(jiǎn)化字。

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字的記載，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，因此書寫必須規(guī)范。醫(yī)療及護(hù)理記錄都屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)。及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能正確反映患者病情進(jìn)展，才能保護(hù)護(hù)士自身合法權(quán)益。

急診搶救護(hù)理記錄要求

2.1 重塑對(duì)搶救護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí) 組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)急診搶救護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛中是舉證倒置的重要依據(jù)，樹立證據(jù)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，自覺把好搶救記錄文書的質(zhì)量關(guān)。學(xué)習(xí)《病例書寫基本規(guī)范（試行）》及我院護(hù)理部制訂的護(hù)理記錄規(guī)范，特別是改進(jìn)后的格式要求，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到正確書寫搶救記錄的重要性，如列舉以往由于書寫不到位所帶來的糾紛事例，以此強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)。

2.2 正確書寫搶救護(hù)理記錄 由護(hù)理質(zhì)量管理小組成員模擬寫出各 病例搶救記錄的模版以供護(hù)士參考。搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病例的，記錄在臨時(shí)草稿本上，后在6 h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、患者的姓名、年齡、性別都不能記錄馬虎，特別是搶救中生命體征的記錄尤為重要，要求所有記錄字跡工整、清楚、整潔。對(duì)于輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修人員首先培訓(xùn)如何書寫搶救記錄，其書寫的搶救記錄必須由帶教老師檢查并簽名。一般搶救患者每30 min記錄一次生命體征，病情危重者隨時(shí)記錄。由專人每天核對(duì)搶救室內(nèi)的時(shí)鐘，使搶救時(shí)間、儀器記錄時(shí)間及登記時(shí)間一致。

2.3 追蹤書寫情況 由一主管護(hù)師負(fù)責(zé)檢查每一例搶救記錄的書寫情況，將發(fā)現(xiàn)的問題記錄下來置于《急診搶救護(hù)理記錄本》的封面以便讓記錄者知道記錄中缺陷所在并加以改正。簽名要清晰。護(hù)士長(zhǎng)每天早交班看夜班搶救記錄情況，每周抽查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與當(dāng)事人溝通，或在護(hù)士會(huì)上加以說明，每月護(hù)理查房時(shí)將記錄本中存在的共性問題進(jìn)行總結(jié)和提出整改意見，使搶救護(hù)理記錄書寫盡量進(jìn)入PDCA循環(huán)。

體會(huì)

3.1 全面評(píng)估患者，為醫(yī)師搶救患者提供依據(jù) 原搶救記錄雖然要求護(hù)士從不同方面去評(píng)估患者，但由于急診工作量、繁忙，加之輪轉(zhuǎn)進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士多，常常漏評(píng)估患者一些重要指標(biāo)。新設(shè)計(jì)制定急診搶救護(hù)理記錄格式類似表格版本，能更全面、客觀、及時(shí)、詳細(xì)記錄患者搶救時(shí)的資料，為醫(yī)師搶救患者提供有價(jià)值的資料。如在搶救一位心力衰竭患者時(shí)醫(yī)囑5%葡萄糖靜滴，護(hù)士立即提醒醫(yī)師該患者原有糖尿病史。搶救患者時(shí)直接填入所獲得的 字，既方便護(hù)士的記錄，又能騰出時(shí)間搶救患者。

3.2 避免了漏評(píng)估現(xiàn)象，提高護(hù)理安全防范能力 急診搶救護(hù)理記錄是護(hù)理人員為患者進(jìn)行搶救治療、實(shí)施護(hù)理以及患者病情動(dòng)態(tài)的記錄，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)施搶救的重要依據(jù)，漏記、錯(cuò)記等均可能導(dǎo)致舉證困難。由于記錄方式為打鉤或填空式，可最大限度地避免漏記現(xiàn)象，使搶救護(hù)理記錄符合其客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的標(biāo)準(zhǔn)。如一位患者家屬提出患者皮膚壓瘡是在醫(yī)院發(fā)生的，當(dāng)我們將其入搶救室時(shí)的皮膚記錄情況出示給家屬看時(shí)，家屬才消除了對(duì)護(hù)士的誤解。又如一位患者在轉(zhuǎn)院的途中輸液外滲，入院時(shí)護(hù)士及時(shí)告知家屬，避免了不必要的糾紛。因此在患者有疑問或發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)所復(fù)印的急診搶救患者記錄為醫(yī)護(hù)雙方提供證據(jù)，提高了護(hù)理安全防范能力，也提高了搶救護(hù)理的整體水平。

3.3 為聯(lián)系家屬提供線索 每一位患者入搶救室時(shí)都詳細(xì)記錄患者入室方式、方法。遇到無家屬護(hù)送的昏迷患者，可為院保衛(wèi)部門報(bào)警和尋找家屬提供線索贏得時(shí)間。

總之，改進(jìn)、完善急診搶救護(hù)理記錄后，護(hù)理記錄書寫質(zhì)量有了明顯的提高，既保證了文書的原始性、完整性，也杜絕了糾紛的發(fā)生，提高了護(hù)理安全防范能力。

危重患者護(hù)理記錄單的書寫原則 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對(duì)的人群為：第一，重癥監(jiān)護(hù)的患者；第二，特級(jí)護(hù)理的患者；第三，一級(jí)護(hù)理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。危重患者記錄單的書寫原則：危重護(hù)理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫，記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。如果因?yàn)閾尵葲]能及時(shí)記錄，必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不可編造。

二、危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容和層次 危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容有：患者的姓名、科別、醫(yī)療的診所、住院的病歷號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、治療和護(hù)理的措施和效果、護(hù)士的簽名等。危重患者護(hù)理記錄書寫的層次應(yīng)該和一般護(hù)理記錄單是一樣的。三、危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求 1.時(shí)間的限制 也就是必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如果因搶救未能及時(shí)記錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時(shí)。2.書寫的內(nèi)容及格式 書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容；治療、搶救和護(hù)理措施及表格中所列的各個(gè)項(xiàng)目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時(shí)間并有簽名。3.記錄的頻次 首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時(shí)限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時(shí)測(cè)量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時(shí)記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)記錄的間隔時(shí)間，沒必要每15～30分鐘記錄一次，但時(shí)間間隔也不可以過長(zhǎng)。我們?nèi)詰?yīng)該15～30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護(hù)在病人身邊，只是書寫的時(shí)間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)。4.危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制 首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，記錄應(yīng)該及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護(hù)士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時(shí)記錄，而且針對(duì)病情變化和病人存在的問題，及時(shí)采取了有效的護(hù)理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時(shí)地記錄。5.危重患者出入量的記錄 危重患者實(shí)入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。比如說時(shí)間是13點(diǎn)，我們給藥的名稱是阿托品，給液的量是1毫升，實(shí)入量是1 毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實(shí)入量1毫升即可。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能結(jié)束時(shí)，為使入量準(zhǔn)確，要求記錄本班的實(shí)際入量和液體的余量。余量的記錄方法：在交接班時(shí)，輸入的液體量有剩余時(shí)，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml” 6.危重患者病情平穩(wěn)時(shí)如何記錄 患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄。醫(yī)囑要求多長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)一次，我們就應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間記錄一次。對(duì)于一些非時(shí)限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時(shí)描述這些情況了。危重護(hù)理記錄單何時(shí)更換為一般護(hù)理記錄單？當(dāng)危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑改護(hù)理級(jí)別后，我們應(yīng)在護(hù)理記錄單的末行注明更改的護(hù)理級(jí)別，另起一行在病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)用“一般患者護(hù)理記錄單”并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況，不可繼續(xù)將內(nèi)容再記錄在危重患者護(hù)理記錄單上 7.護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗(yàn)的結(jié)果一般的情況下，理化檢驗(yàn)如果不是陽性的結(jié)果，就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因?yàn)檫@些陽性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的 8.搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容 首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容；第二，搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開始的時(shí)間、死亡的時(shí)間應(yīng)該記錄；第四，補(bǔ)寫記錄時(shí)應(yīng)該寫明記錄的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不是記錄的時(shí)間，我們也要如實(shí)地書寫，不要把這些東西落掉

如何寫好急診搶救記錄

換去向及時(shí)間、死亡時(shí)間、尸體料理時(shí)間。l 2 括患者主訴、現(xiàn)病史、查體、處理結(jié)果。1 3 處理措施及時(shí)聞：生命體征測(cè)量數(shù)值及時(shí)間、處理措施及時(shí)間、入量、出量及時(shí)間、病情變化及時(shí) 1 4 總結(jié)：患者搶救完畢對(duì)其整個(gè)搶救過程簡(jiǎn)要總 結(jié)，包括經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

1．5 簽名：參加搶救者簽全名。6 備注：以上記錄內(nèi)容要按正規(guī)的搶救記錄單，認(rèn)真填寫。2 書寫要求

急診搶救記錄不僅是評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、責(zé)任

心和收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)原始資料的依據(jù)，也是用于醫(yī)療 業(yè)務(wù)查詢、醫(yī)療糾紛、法律訴訟的證據(jù)。因此，做為 一 名醫(yī)務(wù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，以實(shí)事求是 的科學(xué)態(tài)度書寫好急診患者搶救記錄。

2．1 書寫內(nèi)容要準(zhǔn)確，項(xiàng)目齊全，時(shí)間及記錄數(shù)字 確切無誤，切不能臆造或隨意添加，記錄要詳細(xì)。如 請(qǐng)科間會(huì)診，應(yīng)注明幾時(shí)幾分、請(qǐng)某科室、某醫(yī)生會(huì) 診；搶救用藥．應(yīng)寫清楚藥名 劑量、時(shí)間、濃度、用 法；靜脈輸血者，應(yīng)注明血型、輸血量、新鮮血液還是 庫存血液，上呼吸機(jī)對(duì)，注明呼吸參數(shù)、潮氣量等?？傊?，記錄越具體越好。

2．2 文字書寫要認(rèn)真、字跡工整，不得有錯(cuò)別字、漏 字或不規(guī)范字，更不能隨便涂改或勾劃。如果在搶 救記錄中有涂改現(xiàn)象，有時(shí)會(huì)給醫(yī)療糾紛的處理帶 來困難，因此應(yīng)養(yǎng)成良好的習(xí)慣，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)，保留真實(shí)而完整的搶救資料。存在問題 3．1 記錄不及時(shí)或不寫搶救記錄：有的護(hù)士對(duì)急診 搶救記錄認(rèn)識(shí)不清，思想不重視，認(rèn)為記錄不記錄無 所謂，只要不耽誤搶救就行，有時(shí)只顧搶救，沒有記 錄或?yàn)榱藨?yīng)付，搶敷完畢后再作回憶性補(bǔ)記。這樣 就會(huì)出現(xiàn)搶救記錄不準(zhǔn)確。

3．2 病情記錄不準(zhǔn)確：有的護(hù)士專業(yè)基礎(chǔ)理論不扎 實(shí)，概念不清 不能及時(shí)準(zhǔn)確觀察和描述病情變化。如心跳呼吸停止的患者病情這樣描述：“患者呈昏迷 狀態(tài)”，死亡的患者卿這樣記錄“患者經(jīng)搶救無效，臨 床死亡”，這完全是概念性錯(cuò)誤，對(duì)“死亡”概念的三 個(gè)分期不明確。患者在心跳呼吸停止8分鐘以吶為 臨床死亡期，8分鐘以后為生物學(xué)死_亡期，患者在臨 床死亡期應(yīng)盡力搶救，進(jìn)入生物學(xué)死亡斯喊!j無搶救 價(jià)值，方可停止搶救。

3．3 不能正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語：如死亡患者心電圖這 佯描述“心電圖呈直線”，雖然讓人看了一目了然，但 不是醫(yī)學(xué)術(shù)語，應(yīng)這樣描述：“心電圖檢查無示波。” 3．4 記錄不完整：一份完整的搶救記錄能反映醫(yī)務(wù) 』、員的工作作風(fēng)和對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。有的搶

救記錄則丟三落四，記錄不完整，如未記錄患學(xué)至 診的時(shí)間、生命體征、病情、或患者去向不明，是住院、留觀、還是處理后回家或死亡；有的則沒有簽名(指參加搶救人員)等等。

3．5 資料保存不當(dāng)：有的搶救記錄待患者處理完畢 可隨住院手續(xù)一同帶到病房，供病房醫(yī)生參考，了解 搶救過程。有的則隨即丟掉，沒有妥當(dāng)?shù)谋９芊椒?，時(shí)間久了，再查找資料很困難。為了保存其完整的 搶救資料，急診搶救記錄也應(yīng)和其他的醫(yī)療護(hù)理文 書一樣，科室統(tǒng)一整理，統(tǒng)一保管?？傊雽懞眉痹\搶救記錄，在擼救過程中 必須嚴(yán)密組織，明確分工 安排1人作記錄，1人維 持循環(huán)通路 保證用藥．另1人維持呼吸，保持呼吸 道通暢，使工作有條不紊，忙而不亂。平時(shí)護(hù)士長(zhǎng)還 應(yīng)對(duì)搶救記錄定期抽查、講評(píng)，并結(jié)合搶救記錄開展 病例討論和護(hù)理查房，使同志們認(rèn)識(shí)到寫好搶救記 錄的重要性，不斷提高急診急救水平。

第四篇：護(hù)理記錄

新入：

1.病員主因“反復(fù)咳嗽，咯痰伴氣促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，輕度紫紺，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫，醫(yī)囑予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，通知病重，24小時(shí)留陪，低鹽低脂飲食,每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導(dǎo)管吸氧2升每分鐘。0.9%生理鹽水20毫升加多索茶堿0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小時(shí)靜脈泵入，予速尿20毫克靜脈推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循環(huán)，營養(yǎng)心肌，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥、支持等治療。入院MEWS評(píng)分：1分，壓瘡篩查評(píng)分為：23分，無壓瘡風(fēng)險(xiǎn);Barthel評(píng)分為：100分，建議三級(jí)護(hù)理；工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)分:4分,為中度依賴患者;疼痛評(píng)分:0分;跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：6分，為跌倒高?；颊?，予跌倒干預(yù)措施：1.床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；2.加床欄保護(hù);3.向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；5.環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導(dǎo)患者使用呼叫器；8.必要時(shí)提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時(shí)使用保護(hù)具。已行入院介紹及健康教育。

2．病員主因“咳嗽、咯痰、心累、氣促伴雙下肢浮腫10+天”入院，輪椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇輕度紫紺。醫(yī)囑予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，通知病重，24小時(shí)留陪，低鹽低脂軟食,吸氧2升每分鐘 ,每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予止咳、祛痰、平喘、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療。入院時(shí)速尿20毫克靜脈推注。入院MEWS評(píng)分：1分，疼痛評(píng)估： 分；工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)分:2分,為嚴(yán)重依賴患者,協(xié)助絕大部分生活護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)理看護(hù)及基礎(chǔ)護(hù)理；壓瘡評(píng)分為17分，為壓瘡低?；颊?；Barthel為：50分，建議一級(jí)護(hù)理；跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：8分，為跌倒高?；颊?，予跌倒干預(yù)措施：1.床頭

懸掛標(biāo)識(shí)牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；2.加床欄保護(hù);3.向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；5.環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導(dǎo)患者使用呼叫器；8.必要時(shí)提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時(shí)使用保護(hù)具。

3．病員主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。醫(yī)囑予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，24小時(shí)留陪，低鹽低脂飲食，鼻導(dǎo)管氧氣吸入2升/分,每8小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予必要時(shí)抗感染，止咳、祛痰，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥、支持等治療。入院MEWS評(píng)分：3分，疼痛評(píng)分:0分;跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：0分，無跌倒風(fēng)險(xiǎn)；壓瘡篩查評(píng)分為：23分，無壓瘡風(fēng)險(xiǎn);Barthel評(píng)分為：100分，建議三級(jí)護(hù)理；疼痛評(píng)分:0分;已行入院介紹及健康教育。

疾病相關(guān)知識(shí)：

1.臥床休息，保持呼吸通暢。持續(xù)低流量吸氧2升分鐘。2.保持病房空氣流通。3.戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定。

4.低鹽低脂飲食，保持大便通暢，避免用力排便，建議床上行大小便。5.24小時(shí)留陪，專人守護(hù)。

外出回病房: 1.病員于此時(shí)回病房，神志清楚，精神較好，訴咳嗽咯痰稍減輕，治療按計(jì)劃進(jìn)行。

出院記錄: 1.病員神志清楚,精神較好,感訴咳嗽咯痰、心累氣促有所緩解,于今日病情好轉(zhuǎn)出院, 已做出院

指導(dǎo):1 指導(dǎo)合理飲食;2 注意休息和保暖,避免受涼;3 出院兩周進(jìn)行電話回訪;4門診隨訪。2.病員仍未回病房，由家屬辦理出院手續(xù),出院指導(dǎo)已做:1 指導(dǎo)合理飲食;2 注意休息和保暖,避免受涼;3 出院兩周進(jìn)行電話回訪;4門診隨訪。

老病人處理：

催儒榮

病員19:03分時(shí)訴胸痛、喘息,心電圖示“ST段T波倒置,考慮為急性冠脈綜合征,立即予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示:竇性心律,節(jié)律整齊,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶堿靜脈滴注,予對(duì)癥治療后緩解，夜間安靜休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，節(jié)律整齊。尿量;

再評(píng)估: 病員神志清楚,訴心累氣促較入院前明顯好轉(zhuǎn),安靜臥床休息。予跌倒風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估,評(píng)分仍為5分,仍為跌倒高危患者,予跌倒干預(yù)措施:(1)床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌;(2)加床欄保護(hù);(3)向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教,加強(qiáng)陪護(hù);(4)向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng);(5)環(huán)境安全;(6)將用物放于患者方便取用的位置;(7)指導(dǎo)患者使用呼叫器;(8)必要時(shí)提供尿壺和便器;(9)協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走;(10)必要時(shí)使用保護(hù)具;壓瘡風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估為:12分, 仍為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者, 予壓瘡干預(yù)措施：⑴床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌；⑵加強(qiáng)皮膚護(hù)理；⑶每2小時(shí)翻身，正確搬運(yùn)病人;⑷加強(qiáng)營養(yǎng)；⑸保持床單元及衣物清潔和舒適；⑹加強(qiáng)觀察；⑺向患者及家屬進(jìn)行防壓瘡知識(shí)宣教；⑻必要時(shí)給予安置氣墊床。

吞咽功能評(píng)估為：

可疑吞咽功能障礙患者, 予相應(yīng)的干預(yù)措施:⑴身體/頭部姿勢(shì)的調(diào)整；⑵呼吸道保護(hù)手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸調(diào)整飲食種類和粘稠度；⑹調(diào)整喂食方式；⑺減緩

喂食速度。已做入院介紹及健康教育。

予吞咽功能評(píng)估,為吞咽功能障礙患者, 予相應(yīng)的干預(yù)措施:⑴身體/頭部姿勢(shì)的調(diào)整；⑵呼吸道保護(hù)手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸調(diào)整飲食種類和粘稠度；⑹調(diào)整喂食方式；⑺減緩喂食速度。

呼吸機(jī): 病員神志清楚,精神差,氣促明顯,口唇及顏面部紫紺明顯,遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助呼吸,呼吸模式為ST模式,IPAP為17.0厘米水柱,EPAP為4.0厘米水柱,氧濃度為33%,呼吸次數(shù)為16次/分,患者帶機(jī)順應(yīng)。

胸穿記錄：

協(xié)助醫(yī)生在床旁行右側(cè)胸腔穿刺術(shù),穿刺順利, 病員無頭暈、出汗、心悸、氣短、面色蒼白等不適,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黃色清亮胸水700ml,暫予夾閉，予無菌敷料包扎，敷料清潔干燥。囑病員臥床休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng)。疼痛評(píng)分為:3分,能忍受。導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:10分,Ⅱ度風(fēng)險(xiǎn),行導(dǎo)管滑脫干預(yù)措施:1)告知、宣教留置導(dǎo)管的注意事項(xiàng)(2)24小時(shí)專人陪護(hù)(3)懸掛警示標(biāo)識(shí)(4)加強(qiáng)導(dǎo)管固定(5)班班交接(6)隨訪監(jiān)控。

停胃管: 病員神志清楚,精神差,訴心累、氣促緩解,偶有咳嗽,遵醫(yī)囑予拔出保留胃管,改鼻飼流質(zhì)為軟食，皮膚記錄：

1.病員骶尾部有一約3×4×0.2厘米的皮膚破潰，創(chuàng)面干燥，無滲血滲液，予碘伏涂擦。2.病員骶尾部有一約3×4×0.2厘米的皮膚壓紅，壓之褪色，予加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

特殊處理:

1.病員腰痛、下肢疼痛明顯，疼痛評(píng)分：4分，遵醫(yī)囑予復(fù)方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。

2.病員感全身酸痛不適，疼痛評(píng)分：4分，遵醫(yī)囑予以復(fù)方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射。

3.病員體溫高，感潮熱,心慌不適,遵醫(yī)囑予復(fù)方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。4．病員心累、氣促明顯,遵醫(yī)囑予0.9%生理鹽水10毫升加西地蘭0.2毫克，以1毫升/分鐘靜脈泵入；予呋塞米20毫克靜脈推注；予0.9%生理鹽水20毫升加氨茶堿0.25克以7毫升/小時(shí)靜脈泵入。

病員訴心累、氣促稍減輕，安靜休息。

5．病員測(cè)早餐后2小時(shí)血糖為21.5毫摩爾/升，呼吸平穩(wěn)無酮味，遵醫(yī)囑予甘舒霖R 10個(gè)單位皮下注射。

6．病員無四肢乏力，未訴腹脹不適，電解質(zhì)回示：血鉀為

毫摩爾/升，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀

毫升，口服。

7.病員血鉀回示為:3.12毫摩爾每升,訴四肢無力,遵醫(yī)囑予10%氯化鉀30毫升口服,予防治低鉀血癥。

8.體溫：38.7，病員訴頭痛、口干,測(cè)得指尖血糖為:4.2毫摩爾每升,遵醫(yī)囑予地塞米松靜脈滴注,繼續(xù)予補(bǔ)液對(duì)癥治療后體溫降至正常。

效果評(píng)價(jià)：

1．病員感全身酸痛不適有所減輕，安靜休息。

第五篇：護(hù)理查房記錄

護(hù)理查房記錄

日期：2015-09-28

時(shí)間 ：12：15

地點(diǎn)：精神三科會(huì)議室 病區(qū)：精神3、4科

住院號(hào)： XXXXXX 床號(hào)：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護(hù)士（N4）指 導(dǎo) 者：科護(hù)士長(zhǎng) 記錄人：B護(hù)士

參加人員:N1-N4護(hù)士：見附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，包括護(hù)理常規(guī)、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護(hù)理 3.熟悉室性早搏的護(hù)理

4.了解抑郁癥護(hù)理最新的動(dòng)態(tài)及發(fā)展

查房?jī)?nèi)容：

主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天我們進(jìn)行護(hù)理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個(gè)案，下面我們請(qǐng)管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。簡(jiǎn)要病史： C護(hù)士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號(hào)：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時(shí)突然扇自己耳光，稱對(duì)不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個(gè)星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個(gè)人史、家族史：無特殊。

入院查體：意識(shí)清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識(shí)清晰，定時(shí)定向正確，對(duì)答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會(huì)診，予美西律150mg po q8h，查動(dòng)態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時(shí)完成一次MECT治療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時(shí)有發(fā)脹的感覺，不再擔(dān)心自己會(huì)患腸癌這些事情，開始擔(dān)心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動(dòng)在100-140mmg/60-90mmg。心率波動(dòng)在60-92次/分。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分。主要護(hù)理診斷：

1.有自傷自殺的危險(xiǎn) 與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變

與室性早搏有關(guān) 3.睡眠型態(tài)紊亂 與睡眠差有關(guān) 4.應(yīng)對(duì)無效 與疾病知識(shí)缺乏有關(guān) 主要護(hù)理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵(lì)患者白天活動(dòng)，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護(hù)理。

3.飲食護(hù)理：少量多餐，觀察病人的進(jìn)食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長(zhǎng)處、成就的機(jī)會(huì)來增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到查房的目的，病人對(duì)護(hù)理工作滿意。

2.護(hù)士方面：責(zé)任護(hù)士對(duì)病人評(píng)估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護(hù)理措施沒有針對(duì)性，病人既往有早搏，沒有相應(yīng)的護(hù)理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護(hù)理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對(duì)其藥物的療效和副作用及注意事項(xiàng)，我們了解的較少，應(yīng)加該藥物相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容；患者對(duì)本疾病的知識(shí)比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時(shí)如何應(yīng)對(duì)等，少相關(guān)健康教育內(nèi)容。評(píng)估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)。請(qǐng)問抑郁癥護(hù)理觀察有哪些？ D護(hù)士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)比較高，請(qǐng)講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。

E護(hù)士（N0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評(píng)估病情，匯報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng) 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場(chǎng)急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場(chǎng)，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報(bào)。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請(qǐng)F(tuán)護(hù)士復(fù)習(xí)一下焦慮的護(hù)理措施。F護(hù)士（N1）：

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對(duì)技巧。5.焦慮發(fā)作時(shí)陪伴患者，說話平緩，使用簡(jiǎn)短語言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻(xiàn)顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時(shí)，室性早搏并會(huì)發(fā)作，針對(duì)這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請(qǐng)大家進(jìn)行討論。

G護(hù)士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現(xiàn)焦慮癥狀時(shí)教會(huì)病人緩解的方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對(duì)性措施 3.健康教育

護(hù)士長(zhǎng)（N4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會(huì)加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識(shí)，下面請(qǐng)H護(hù)士為我們講一下早搏相關(guān)知識(shí)

H護(hù)士（N0）：室性早搏（premature beat）簡(jiǎn)稱早搏,是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動(dòng)）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動(dòng)。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過度熬夜，不要長(zhǎng)時(shí)間看電視或長(zhǎng)時(shí)間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會(huì)帶來長(zhǎng)久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因?yàn)槲鼰熂帮嬀剖且鸸谛牟〉闹饕T發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請(qǐng)C護(hù)士為我們講一下本病國內(nèi)外護(hù)理研究新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)。

C護(hù)士：我查閱有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)在對(duì)抑郁癥有最新的護(hù)理方法

1、激勵(lì)護(hù)理：激勵(lì)護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動(dòng)機(jī)的心理過程，是指管理者通過設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動(dòng)機(jī)，激勵(lì)水平與工作效能成正比，激勵(lì)水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強(qiáng)，工作效能就越大。激勵(lì)護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實(shí)情況，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)患者參與的主動(dòng)性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個(gè)人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。

3、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)：延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對(duì)于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大?？偨Y(jié)：

主查人：通過本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識(shí)，熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識(shí)，如何做好抑郁癥的護(hù)理，除了上述的護(hù)理措施，文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會(huì)支持、目標(biāo)設(shè)置、行動(dòng)計(jì)劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時(shí)間護(hù)理方法：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對(duì)患者心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)健康教育在合適時(shí)間進(jìn)行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達(dá)到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對(duì)象，通過有計(jì)劃，有目的、有評(píng)價(jià)的教育過程，使患者了解健康知識(shí)，改變不健康的行為和認(rèn)知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的觀察，首先評(píng)估患者學(xué)習(xí)需求，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，制訂教育計(jì)劃，實(shí)施教育計(jì)劃，評(píng)價(jià)教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動(dòng)抑郁癥患者維護(hù)自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會(huì)適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護(hù)理類似病人時(shí)可以借鑒以上方法。