第一篇：鼻科內鏡診療技術自評報告（定稿）

平南縣第二人民醫(yī)院

鼻科內鏡診療技術自評報告

根據廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生轉發(fā)?國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于?內鏡診療技術臨床應用管理暫行規(guī)定?和普通外科等10個專業(yè)內鏡診療技術管理規(guī)范的通知?（廳衛(wèi)醫(yī)?2014?7號）文件要求，現對平南縣第二人民醫(yī)院鼻科內鏡診療技術提出準入評審，按照鼻科內鏡診療技術管理規(guī)范（2013年版）特作自評，如下：

一、醫(yī)院周圍醫(yī)療環(huán)境

平南縣第二人民醫(yī)院是國家非營利性二級甲等綜合醫(yī)院、“愛嬰醫(yī)院”，是平南縣南河片區(qū)的急救中心，縣第二產科急救中心。醫(yī)療服務輻射全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄰近藤縣、桂平市部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)150萬人口以及南梧二級公路平南段突發(fā)事故搶救任務。

二、醫(yī)院硬件設施

平南縣第二人民醫(yī)院為國家二級甲等綜合醫(yī)院，開放床位550多張，2014年新住院綜合樓即將啟用開放床位將達到800多張。2013年院門診量約30萬人次，住院2.5萬人次，手術6000多例?，F我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫(yī)學影像圖像管理系統(tǒng)，有DR、CR X光機各一臺，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺，具有百萬級層流手術間6間（2014年新住院綜合樓啟用達15間），配備數字減影血管造影機一臺，小C型臂X光機一臺，麻醉機5臺，德國蔡司高端

1顯微鏡2臺，腹腔鏡3臺，史塞克關節(jié)鏡1套，血透機8臺，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫(yī)人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺、日本尼德克CV-7000CV白內障超聲乳化手術系統(tǒng)等先進大型醫(yī)療設備。重癥監(jiān)護室床位8張，配置有多功能監(jiān)護儀和呼吸機等先進設備，設置符合規(guī)范要求。

三、科室情況

耳鼻咽喉科開放床位32張，2013年耳鼻咽喉科住院人次1800多人次，手術766例次，經鼻科內鏡診療技術325例。我院開展三級鼻科內鏡診療技術與其功能、任務相適應，具有衛(wèi)生計生行政部門核準登記的眼耳鼻咽喉科專業(yè)診療科目，有與開展三級鼻科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。手術室條件設置符合國家相關規(guī)定，配備標準層流手術室1間，擁有鼻內鏡6支，手術顯像系統(tǒng)2套。手術室條件符合鼻內鏡診療技術相關要求；有滿足三級鼻科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材；配備心電監(jiān)護儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品；設有影像科、檢驗科等醫(yī)技科室，滿足耳鼻咽喉科相關疾病的診療需要；有麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業(yè)醫(yī)師，有滿足鼻科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備鼻科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經過耳鼻咽喉科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備了鼻科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院具有內鏡消毒滅菌設施，醫(yī)院感染管理符合相關要求。滿足了鼻科內鏡診療技術臨床工作要求。

四、人員資質

耳鼻咽喉科現有主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師3人，醫(yī)師均為大學本科以上學歷，主管護師2人，護師3人，護士8人。有經過耳鼻咽喉科內鏡診療相關知識和技能培訓6個月以上，具備了咽喉科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院并得到外院咽喉科高資質專家進行長期技術幫扶和指導。

五、近年開展此項技術臨床應用情況

近三年我院共開展經鼻內鏡手術983臺，無鼻內鏡操作相關嚴重并發(fā)癥，無死亡病例以及醫(yī)療事故發(fā)生；術后病人管理、平均住院日、病人滿意度、隨訪情況和病歷質量等評估達到優(yōu)良標準。

六、技術相關管理要求：

（一）嚴格遵守耳鼻喉科疾病診療規(guī)范、鼻科內鏡診療技術操作規(guī)范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）鼻科內鏡診療技術開展由具有鼻科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術者由符合鼻科內鏡診療技術管理規(guī)范要求的醫(yī)師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發(fā)癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實施鼻科內鏡診療技術前，應當向患者或其法定監(jiān)

護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強鼻科內鏡診療質量管理，建立健全鼻科內鏡診療術后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。

六、其他

所有耗材均經食品藥品監(jiān)督管理部門審批，經衛(wèi)生廳指定的招標機構招標中標，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴格執(zhí)行國家物價財務政策，按規(guī)定收費，無違規(guī)現象。

根據上述情況平南縣第二人民醫(yī)院開展鼻科三級內鏡診療技術與其功能、任務相適應，并具備了開展此項技術的能力。特向廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳提出技術準入評審，請求批準。

平南縣第二人民醫(yī)院

2014年03月01日

第二篇：普通外科內鏡診療技術自評報告

平南縣第二人民醫(yī)院

普通外科內鏡診療技術自評報告

根據廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生轉發(fā)?國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于?內鏡診療技術臨床應用管理暫行規(guī)定?和普通外科等10個專業(yè)內鏡診療技術管理規(guī)范的通知?（廳衛(wèi)醫(yī)?2014?7號）文件要求，現對平南縣第二人民醫(yī)院普通外科內鏡（腹腔鏡）診療技術提出準入評審，按照普通外科內鏡診療技術管理規(guī)范（2013年版）特作自評，如下：

一、醫(yī)院周圍醫(yī)療環(huán)境

平南縣第二人民醫(yī)院是國家非營利性二級甲等綜合醫(yī)院、“愛嬰醫(yī)院”，是平南縣南河片區(qū)的急救中心，縣第二產科急救中心。醫(yī)療服務輻射全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄰近藤縣、桂平市部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)150萬人口以及南梧二級公路平南段突發(fā)事故搶救任務。

二、醫(yī)院硬件設施

平南縣第二人民醫(yī)院為國家二級甲等綜合醫(yī)院，開放床位550多張，2014年新住院綜合樓即將啟用開放床位將達到800多張。2013年院門診量28萬人次，住院2.5萬人次，手術5500例?，F我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫(yī)學影像圖像管理系統(tǒng)，有DR、CR X光機各一臺，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺，具有百萬級層流手術間6間（2014年新住院綜合樓啟用達15間），配備數字減影血管造影機一臺，小C型臂X光機一臺，麻醉機5臺，德國蔡司高端

顯微鏡2臺，腹腔鏡3臺，史塞克關節(jié)鏡1套，血透機8臺，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫(yī)人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺、日本尼德克CV-7000CV白內障超聲乳化手術系統(tǒng)等先進大型醫(yī)療設備。重癥監(jiān)護室床位8張，配置有多功能監(jiān)護儀和呼吸機等先進設備，設置符合規(guī)范要求。

三、科室情況

我院開展普通外科診療已達50年左右，目前，普通外科開放床位約60張，2013年收治普通外科患者1800多例，完成普通外科手術1000多例，其中三級腹腔鏡診療技術約400例，四級腹腔鏡診療技術約40例。近5年累計完成腹腔鏡手術已達到1500多例，其中開展按照四級手術管理的普通外科內鏡（腹腔鏡）手術已達170多例，技術水平在本地區(qū)處于領先地位。本院開展三、四級普通外科內鏡（腹腔鏡）診療技術應當與其功能、任務相適應。具有衛(wèi)生計生行政部門核準登記的與開展普通外科內鏡（腹腔鏡）診療技術相適應的診療科目，有與開展三、四級普通外科內鏡（腹腔鏡）診療技術相關的輔助科室和設備，手術室設置符合國家相關規(guī)定，具有滿足普通外科內鏡（腹腔鏡）診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材；配備有心電監(jiān)護儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品；有重癥監(jiān)護室、麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業(yè)科室，滿足普通外科內鏡麻醉必須的設備、設

施，具備普通外科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經過普通外科內鏡（腹腔鏡）診療相關知識和技能培訓具備普通外科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名、手術室護士3名，其中黃明柱副主任醫(yī)師多次到外院進修學習并經培訓基地考核合格，具有扎實的泌尿外科理論知識和較強的手術操作技術能力，在外院高資質專家的指導下開展按照四級手術管理的普通外科內鏡（腹腔鏡）手術，累計完成腹腔鏡手術已達500多例；其中按照三級手術管理的普通外科內鏡（腹腔鏡）手術613有例。本院有內鏡消毒滅菌設施，醫(yī)院感染管理符合要求；具備滿足實施按照四級手術管理的普通外科內鏡手術需求的臨床輔助科室、設備和技術能力。

四、人員資質

普通外科現有副主任1人，主治醫(yī)師3人，住院醫(yī)師3人，醫(yī)師均為大學本科以上學歷，主管護師2人，護師1人，護士12人。有經過普通外科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備了普通外科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名。我院并得到廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科高資質專家進行長期技術幫扶和指導。

五、近年開展此項技術臨床應用情況

從2008年我們開展普通外科內鏡技術，在外院普通外科高資質專家的指導和幫扶下，我院普通外科內鏡（腹腔鏡）技術迅速發(fā)展，2012年普通外科住院人次1600多人次，手術850

多臺，三級腹腔鏡診療技術300多例。2013年普通外科住院人次1800多人次，手術1000；其中三級腹腔鏡診療技術約400例，四級腹腔鏡診療技術約40例。全部病例住院期間無死亡病例，無醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。近5年累計完成普通外科內鏡手術已達到1000例，其中開展按照四級手術管理的普通外科內鏡手術150多例，技術水平在本地區(qū)處于領先地位。

六、技術相關管理：

（一）嚴格遵守普通外科疾病診療規(guī)范、普通外科內鏡診療技術操作規(guī)范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）普通外科內鏡診療技術開展由具有普通外科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實施按照四級手術管理的普通外科內鏡診療技術由具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發(fā)癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實施普通外科內鏡手術前，應當向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強普通外科內鏡診療質量管理，建立健全普通外科內鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。

六、其他

所有耗材均經食品藥品監(jiān)督管理部門審批，經衛(wèi)生廳指定的招標機構招標中標，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴格執(zhí)行國家物價財務政策，按規(guī)定收費，無違規(guī)現象。

根據上述情況平南縣第二人民醫(yī)院開展呼吸內鏡（纖維支氣管鏡）診療技術與其功能、任務相適應，并具備了開展此項技術的能力。特向廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳提出技術準入評審，請求批準。

平南縣第二人民醫(yī)院

2014年03月01日

第三篇：泌尿外科內鏡診療技術評審準入自評報告

興城市人民醫(yī)院

泌尿外科內鏡診療技術評審準入自評報告

根據葫蘆島市衛(wèi)計委轉發(fā)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于〈內鏡診療技術臨床應用管理暫行規(guī)定〉的通知》文件要求，現對我院泌尿外科內鏡診療技術提出準入評審，按照泌尿外科內鏡診療技術管理規(guī)范（2013年版）特作自評，如下：

一、醫(yī)院周圍醫(yī)療環(huán)境

我院是國家非營利性三級綜合醫(yī)院，醫(yī)療服務輻射全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄰近部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)50萬人口，服務區(qū)域范圍內無泌尿外科內鏡診療技術資質的醫(yī)療機構，根本無法滿足當地病人的服務需求。

二、醫(yī)院硬件設施

我院開放床位600多張，2015年院門診量約30萬人次，住院2.5萬人次，手術6000多例?，F我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫(yī)學影像圖像管理系統(tǒng)，有DR、CR X光機各一臺，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺，具有百萬級層流手術間6間（2014年新住院綜合樓啟用達15間），配備數字減影血管造影機一臺，小C型臂X光機一臺，麻醉機5臺，德國蔡司高端顯微鏡2臺，腹腔鏡3臺，史塞克關節(jié)鏡1套，血透機8臺，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫(yī)人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺、日本尼德克CV-7000CV白內障超聲乳化手術系統(tǒng)等先進大型醫(yī)療設備。重癥監(jiān)護室床位8張，配置有多功能監(jiān)護儀和呼吸機等先進設備，設置符合規(guī)范要求。

三、科室情況

泌尿外科開放床位42張，2015年收治泌尿外科患者1300例，完成泌尿外科手術800多臺。我院開展三級泌尿外科內鏡診療技術與其功能、任務相適應，具有衛(wèi)生計生行政部門核準登記的泌尿外科專業(yè)診療科目，有與開展三級泌尿外科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。手術室條件要求包括術前準備室、手術室、術后觀察室等；有滿足三級泌尿外科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材；配備心電監(jiān)護儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品；有麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業(yè)醫(yī)師，有滿足泌尿外科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備泌尿外科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經過泌尿外科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備了泌尿外科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院具有內鏡消毒滅菌設施，醫(yī)院感染管理符合相關要求。滿足了泌尿外科內鏡診療技術臨床工作要求。

四、人員資質

泌尿外科現有副主任2人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師2人，醫(yī)師均為大學本科以上學歷，主管護師3人，護師3人，護士12人。有經過泌尿外科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備了泌尿外科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院并得到中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院和遼寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院、北京大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科高資質專家進行長期技術幫扶和指導。

五、近年開展此項技術臨床應用情況 從2014年05月份獨立分科起我們開展三級泌尿外科內鏡技術，在外院泌尿外科高資質專家的幫扶和指導下，迅速發(fā)展，2015年泌尿外科住院人次1100多人次，手術600多臺，經尿道前列腺電切術100多臺，經皮腎鏡取石術50臺，輸尿管鏡下碎石術100多臺；腹腔鏡診療技術50例。2013年泌尿外科住院人次1300多人次，手術800多臺，經尿道前列腺電切術120臺，經皮腎鏡取石術60多臺；輸尿管鏡下碎石術120多臺；腹腔鏡診療技術60例。全部病例住院期間無死亡病例，無醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。

六、技術相關管理要求：

（一）嚴格遵守泌尿外科疾病診療規(guī)范、泌尿外科內鏡診療技術操作規(guī)范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）三級泌尿外科內鏡診療技術開展由具有泌尿外科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術者由泌尿外科內鏡診療技術管理規(guī)范要求的醫(yī)師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發(fā)癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（三）、在內鏡診療過程中，患者病情可瞬息萬變，診治效果成功與失敗就在咫尺之間，要求護士不但要熟悉業(yè)務，還要有良好的應變能力。能高質量勝任手術配合；具備高度的責任心和嚴謹的工作態(tài)度，嫻熟的技術，反應靈敏，動作迅速。嚴謹的工作作風是切實執(zhí)行無菌操作的保證。護理人員知識能力培訓，通過積極開展業(yè)務學習、知識測驗、一對一臨床實踐幫帶，培養(yǎng)專業(yè)導管護士，提高護理水平。建立并完善術后 護理流程，提高護理效率，提供優(yōu)質服務。

（四）、泌尿外科醫(yī)師在診療活動中時，應認真遵守有關診療指南和技術操作規(guī)范，根據患者病情、可選擇的治療方案等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學、嚴格掌握手術適應證。

（五）、實施泌尿外科內鏡手術前，向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。并由科主任主持、全科進行術前討論，針對手術適應癥、禁忌癥、術中可能出現的情況進行分析，有明確的適應癥，無禁忌癥者，由科主任同意后方可開展。術前應制定嚴密的手術方案，對術中可能出現的情況要有充分的估計并針對性的預防措施。

（六）、術者應當由本院有經驗的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員擔任，第一助手由高年資醫(yī)師以上人員擔任。術前術者及第一助手必須與患者及其委托人進行充分的溝通，使患者及委托人能理解的方式向患者及委托人告知患者手術的目的、手術風險、可供選擇的治療方案、收費標準、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，尊重病人及委托人的自主選擇選權，并由病人或委托人簽署知情同意書及手術知情同意書。

（七）、術中由術者根據手術所見的實際情況決定該病例是否繼續(xù)進行內鏡手術，對不能完成病例術前應有充分的估計，盡可能減少手術對患者帶來的損傷。

（八）、術后應有術者或第一助手客觀、完整記錄手術過程，對手術中出現的難點進行及時總結及改進。

（九）、術后應制定有合理的治療方案，監(jiān)測患者生命體征，并耐心指導患者進行術后注意事項。

（十）、科室應建立病例隨訪體系，對病例進行及時隨訪，對所發(fā)現的不良事件應及時登記并上報?？剖颐繎M織所有手術醫(yī)師對本所有的內鏡診療病例進行討論，進行全面總結。

（十一）、嚴格執(zhí)行國家物價政策，按規(guī)定收費。杜絕賄賂的發(fā)生。對患者及其家屬相關的詢問應予以主動、耐心的解釋。

六、其他

所有耗材均經食品藥品監(jiān)督管理部門審批，經衛(wèi)生廳指定的招標機構招標中標，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴格執(zhí)行國家物價財務政策，按規(guī)定收費，無違規(guī)現象。

根據上述情況我院開展泌尿外科內鏡診療技術與其功能、任務相適應，并具備了開展此項技術的能力。特向遼寧省衛(wèi)生廳提出技術準入評審，請求批準。

興城市人民醫(yī)院 2016年05月26日

第四篇：婦科內鏡自評報告

婦科內鏡技術臨床應用自評報告

根據我院關于轉發(fā)陜西省衛(wèi)計委《關于取消第三、第二類醫(yī)療技術臨床應用審批有關工作的通知》的通知及我院關于修訂《醫(yī)療技術臨床醫(yī)院管理制度》的通知要求，現對我院婦科內鏡診療技術做出自評，報告如下：

一、技術管理規(guī)范達標情況：

（一）醫(yī)療機構基本要求達標情況

我院是全市唯一一所集醫(yī)療、教學、科研、急救、防保、康復為一體的綜合性國家三級甲等醫(yī)院。承擔著本地區(qū)及周邊縣市區(qū)310萬人口疑難危重疾病的診療和重大災害事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的急救搶救任務。目前開放床位1200張，2015年北院區(qū)新住院綜合樓即將啟用，開放床位將達到2000余張。2014年門診量59萬余人次，住院量達3.8萬余人次，手術量1.3萬余人次，綜合實力居全省地市醫(yī)院前列。

我院開展婦科內鏡診療已達10余年，目前，婦科開放床位約31張，2014年收治婦科患者1321多例，完成婦科手術1190多例，其中三級腹腔鏡診療技術約512例，四級腹腔鏡診療技術約245例。近5年累計獨立完成腹腔鏡手術已達到3000余例，其中開展按照四級手術管理的婦科內鏡手術已達970余例，技術水平在本地區(qū)遙遙領先?？剖揖哂行l(wèi)生計生行政部門核準登記的與開展婦科內鏡診療技術相適應的診療科目，有與開展三、四級婦科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備，手術室設置符合國家相關規(guī)定，具有滿足婦科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材；配備有心電監(jiān)護儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品；有重癥監(jiān)護室、麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業(yè)科室，滿足婦科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備婦科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經過婦科內鏡四級技術培訓基地系統(tǒng)知識和技能培訓、具備婦科內鏡診療技術臨床應用能力的主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師3人。

本院有內鏡消毒滅菌設施，醫(yī)院感染管理符合要求；具備滿足實施按照四級手術管理的婦科內鏡手術需求的臨床輔助科室、設備和技術能力。

（二）人員基本要求達標情況

婦科現有主任醫(yī)師3人，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師5人，住院醫(yī)師7人，醫(yī)師均為大學本科及本科以上學歷，副主任護師1人，主管護師1人，護師4人，護士11人。有經過婦科內鏡四級技術培訓基地系統(tǒng)知識和技能培訓，并經考核合格、具備了婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師5名。

（三）技術管理基本要求達標情況

1、嚴格遵守婦科疾病診療規(guī)范、婦科內鏡診療技術操作規(guī)范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

2、婦科內鏡診療技術開展由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實施按照四級手術管理的婦科內鏡診療技術由具有主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發(fā)癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

3、實施婦科內鏡手術前，應當向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

4、加強婦科內鏡診療質量管理，建立健全婦科內鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。

（四）培訓基本要求達標情況

經過多發(fā)的發(fā)展，科室多名醫(yī)師培訓均已達標，目前具有經過婦科內鏡四級技術培訓基地系統(tǒng)知識和技能培訓，并經考核合格、具備了婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師5名。

二、近年開展此項技術臨床應用情況

2008年我科開展婦科內鏡技術，在外院婦科內鏡專家的指導和幫扶下，我院婦科內鏡技術迅速發(fā)展。2013年完成三級內鏡診療技術422多例，四級內鏡診療技術212例。2014年完成三級腹腔鏡診療技術512例，四級腹腔鏡診療技術245例。2015年目前已開展三級內鏡診療技術495例，四級內鏡診療技術203例。近5年累計獨立完成腹腔鏡手術已達3000余例，其中開展按照四級手術管理的婦科內鏡手術已達970余例。婦科內鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后盆腔干擾小、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點，臨床應用效果滿意，獲得了患者的一致好評。全部病例住院期間無死亡病例，無嚴重手術并發(fā)癥及醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛發(fā)生，術后隨訪診療效果理想。病歷質量符合病歷書寫要求。

根據上述情況我院開展婦科內鏡診療技術與其功能、任務相適應，并具備了開展此項技術的能力，特此提出申請。

婦科

2015年12月5日

第五篇：內鏡診療技術管理制度

湘潭市第一人民醫(yī)院

內鏡診療技術管理制度

為加強我院內鏡診療技術管理，規(guī)范內鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，制定本辦法。

一、本管理辦法中內鏡特指應用于我院診療操作及手術的所有內鏡。

二、成立醫(yī)療技術管理委員會，負責內鏡手術權限申請審核和手術授權。

三、申請內鏡手術權限醫(yī)師的資格

1、取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點注冊為湘潭市第一人民醫(yī)院。

2、有5年以上相關專業(yè)診療工作經驗，具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格。

3、作為一助參與內鏡診療技術操作每年至少30例；作為術者完成相應手術累積100例以上；累計參與完成內鏡手術不少于200例。

4、經過衛(wèi)生部認定的內鏡診療技術培訓基地系統(tǒng)培訓并取得證書。

四、內鏡手術權限的申請、審核和授予

1、醫(yī)療技術管理委員會應不定期召開會議對于醫(yī)師內鏡手術權限申請進行審核并對合格者授予內鏡手術權限。

2、醫(yī)師隨手術例數增長、個人手術技術水平提升和專業(yè)技術職稱 晉升，達到內鏡手術權限申請資格時可申請內鏡手術權限。

3、醫(yī)師所在科室應責成專人對醫(yī)師開展手術情況如實記錄、客觀評價，作為醫(yī)師申請內鏡手術權限的客觀依據。醫(yī)師手術開展情況記錄于《手術醫(yī)師技術操作履歷表》。

4、醫(yī)師達到內鏡手術權限資格后，所在科室主任根據其實際操作能力等條件，決定其是否申請內鏡手術權限；醫(yī)師申請內鏡手術權限時填寫《手術權限申報表》，科主任簽字后附申請人《手術醫(yī)師技術操作履歷表》上報醫(yī)務科。醫(yī)務科審核同意后報醫(yī)療技術管理委員會審核裁定。

5、醫(yī)師申請內鏡手術權限時除填寫《手術權限申報表》，還須提交專業(yè)任職資格證書、內鏡培訓證書或內鏡學習、進修證明等(可提供復印件）作為申請內鏡手術權限的材料。

6、醫(yī)師對于內鏡手術權限申請存在異議可向醫(yī)務科提出書面申訴，由醫(yī)務科裁定。醫(yī)師對于醫(yī)務科裁定不滿可向醫(yī)療技術管理委員會提出申訴，所作裁定為最終裁定。

7、醫(yī)師對內鏡手術權限審核、授予等過程和結果產生異議可書面材料提交醫(yī)務科，由醫(yī)務科提交醫(yī)療技術管理委員會裁定，所作裁

定為最終裁定。

五、內鏡手術權限的監(jiān)管和再授權

按《湘潭市第一人民醫(yī)院手術分級管理制度》手術醫(yī)師手術權限監(jiān)管及再授權項規(guī)定執(zhí)行。

六、內鏡技術臨床運用管理

1、嚴格遵守疾病診療規(guī)范、內鏡診療技術操作規(guī)范和診療指南。根據患者病情、可選擇的治療方案、患者經濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握內鏡診療技術的適應癥和禁忌癥。

2、取得我院內鏡手術權限的醫(yī)師每人每年作為術者應累計至少完成10例內鏡手術操作。

3、簡單內鏡診療手術應由1名具備內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定。高難度內鏡診療手術及新開展的內鏡診療手術應由2名具備內鏡診療技術臨床應用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定。術者由上述醫(yī)師擔任。

4、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，組織術前討論，術前確定手術方案和預防并發(fā)癥措施，術后制定合理的治療與管理方案。

5、實施內鏡手術前，應向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

6、加強內鏡診療質量管理，建立健全內鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。

7、醫(yī)師實施內鏡診療手術前，必須親自診查患者，并按規(guī)定及時填寫、簽署醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學文書及有關資料。

8、建立內鏡診療病例討論制定，對于手術難度大，術中風險高的手術以及術中操作出現失誤，術后出現并發(fā)癥或預后不良的病例進行討論，總結。

9、實施內鏡手術必須使用經國家食品藥品監(jiān)督管理部門注冊的內鏡專業(yè)設備、耗材及藥品，嚴格執(zhí)行《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》，由手術室指定專人負責我院普通外科內鏡的保管、消毒等工作。

10、建立內鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯；不得通過器材謀取不正當利益；不得違規(guī)重復使用一次性內鏡診療器材；嚴格執(zhí)行國家物價、財務政策，按照規(guī)定收費。

11、建立內鏡進修培訓制度，每年定期派遣相關人員后上級衛(wèi)生部門指定的內鏡診療技術培訓基地進行學習。

12、內鏡臨床應用中所涉其他事宜應按我院相關管理制度執(zhí)行。