表1、住院部醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

年月日

考核

內(nèi)容

分值

要求

考核檢查方法

得分

質(zhì)量

管理

制度

和

組織

科室有工作制度，有各級(jí)人員職責(zé)。對(duì)核心制度有所了解，科室設(shè)有“質(zhì)量管理小組”，質(zhì)量管理小組分工合理。

查看文字資料，無制度扣1分，無組織扣1分。對(duì)核心制度不知曉扣1分。

醫(yī)療

質(zhì)量

自查

實(shí)行質(zhì)量監(jiān)控，每月或每季度一次醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全等）自查，結(jié)果有記錄，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和整改意見。

質(zhì)控員介紹質(zhì)量自查情況；查登記本；未開展工作扣2分；無記錄扣2分。

三級(jí)

醫(yī)師

查房

制度

管床醫(yī)生每日查房不少于2次，二級(jí)醫(yī)師日常查房每周不少于2次，三級(jí)醫(yī)師每周查房不少于1次。普通病人入院24小時(shí)內(nèi)有二級(jí)醫(yī)師查房，有一天內(nèi)有三級(jí)

醫(yī)師日查房，病危病人要求上級(jí)醫(yī)師隨叫隨到，病情允許二級(jí)醫(yī)師8小時(shí)內(nèi)，三級(jí)

醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成首次查房，病危都病情隨時(shí)記錄，病重者至少1天1次記錄，病情穩(wěn)定后3天1次記錄，慢性病者至少5天有1次病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師首次入院錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷。

抽查院病歷。，訪問在院病人5人，一處未完成扣1分；入院一天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房扣2分；上級(jí)醫(yī)師無簽字一外扣1分；未及時(shí)完成病歷書寫或記錄一分扣2分，查房病程記錄不確切或不規(guī)范一外扣2分。

急診

會(huì)診

制度

急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在15分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。

抽查會(huì)診單；訊問當(dāng)天收治留住病人；查投訴意見，一次不到位扣2分。發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣2分

疑難

病例

討論

一般患者住院3天確認(rèn)；疑難危重病人一周內(nèi)未能確認(rèn)者應(yīng)有合乎討論意見記錄；特殊疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病例要求有全科或全院討論記錄。

查住院病歷；發(fā)現(xiàn)1全未做到扣2分

死亡

病例

討論

死亡病歷在一周內(nèi)討論，并由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持；內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見記錄。

查科內(nèi)死亡登記本，到病案室核對(duì)本科的死亡病例，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不全一外扣2分。

圍手

術(shù)期

管理

制度

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分組管理制度，對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)除需科主任簽字外還要上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案（查完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查；術(shù)中手術(shù)不良后果的預(yù)防與搶救是否及時(shí)；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確，術(shù)后首次病程記錄是否即時(shí)，手術(shù)記錄及時(shí)完成）

查手術(shù)病歷，一例未執(zhí)行手術(shù)分組管理制度扣3分。術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)同意書等和必要的輔助檢查一項(xiàng)未完成扣2分；術(shù)后醫(yī)囑不合理，不及時(shí)一外扣2分

臨床路徑的實(shí)施

制定具體實(shí)施計(jì)劃和進(jìn)入臨床路徑的病程，入徑率要求達(dá)100%。進(jìn)入臨床路徑的病種要填寫臨床路徑表單、治療、檢查、護(hù)理等

按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。

未制定臨床踒的病種扣2分，查病歷，一例沒有實(shí)施臨床路徑損耗0.5分。

病案質(zhì)量

病歷所有項(xiàng)目按時(shí)完成，書寫符要求（按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）；搶救成功率>100%；三日確認(rèn)率>95%；入院診斷準(zhǔn)確率>95%；手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率>95%；臨床與病理診斷準(zhǔn)確率>90%；治愈好轉(zhuǎn)軌>95%;

處方書寫合格率>98%；傳染病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率100%

抽查住院病歷，按其病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；一外不合格扣0.5分，一份丙級(jí)病例扣10分。

合理用藥

抗菌藥使用軌<60%；I手術(shù)切口預(yù)防抗菌藥使用率<30%,其中時(shí)機(jī)合理率>90%，療程合理率90%，抗菌藥物使用強(qiáng)度<40DDD.抽查在院病歷一外不達(dá)標(biāo)扣1分發(fā)現(xiàn)一外用藥不合理扣1分。

合理用血

申請(qǐng)用血有指征，有談話記錄，輸血前偹有記錄。

一外不符要求扣2分

心肺復(fù)蘇

評(píng)估、開放氣道、應(yīng)用簡易呼吸器、胸外按壓、操作后處理。

以肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分。

表2、手術(shù)室、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

年月日

基礎(chǔ)質(zhì)量

考核內(nèi)容

分值

要求

考核檢驗(yàn)方法

得分

質(zhì)量管理制度和

組織

科室有健全的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度，有工作制度，對(duì)核心制度有所了解。有各級(jí)人員職責(zé)?？剖以O(shè)有“質(zhì)量管理小組”，質(zhì)量管理小組分工合理。

查看文字資料，無制度扣2分，無組織扣2分。對(duì)核心制度不知曉扣2分。

醫(yī)療安全

建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)制度，實(shí)施手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。堅(jiān)持執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)立患者身份識(shí)別制度和程序；發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記發(fā)生醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)。

查看文字資料，未建立相應(yīng)制度和程序不得分，抽查醫(yī)生和護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)制度的知曉度，一人不知曉扣1分，檢查手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況，一例不合格扣2分，查差錯(cuò)登記本、討論本，如差錯(cuò)未登記或上報(bào)一起扣2分，急救會(huì)議

參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診15分鐘到位，平會(huì)診24小時(shí)到位。

查投訴意見，發(fā)現(xiàn)一次不及時(shí)扣2分。

醫(yī)療質(zhì)量自查

實(shí)行質(zhì)量監(jiān)控，每月或每季度一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全等）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和整改意見。

質(zhì)控員質(zhì)量自查情況；查登記本；示開展工作扣2分；無記錄扣2分。

麻醉前準(zhǔn)備

術(shù)前麻醉醫(yī)師訪視病人；告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)并簽署麻醉知情同意書；危重病人術(shù)前討論制度，術(shù)前認(rèn)真制定麻醉計(jì)劃；堅(jiān)持病人入室后查對(duì)制度；麻醉藥品、器械及急救藥品、急救器械準(zhǔn)備齊全、性能良好，保證隨時(shí)應(yīng)用；急診手術(shù)麻醉醫(yī)師接到通知后10分鐘內(nèi)做好麻醉前準(zhǔn)備工作。

抽查病歷結(jié)合現(xiàn)場檢查，查麻醉術(shù)前訪視單，知情同意書、危重病人討論記錄，查麻醉計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)一處質(zhì)量缺陷扣2分，三處質(zhì)量缺陷不得分。

術(shù)中麻醉

嚴(yán)格無菌操作，麻醉者堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病人生命體征并及時(shí)記錄；麻醉方法選擇適宜、麻醉質(zhì)量符合手術(shù)的要求；有和搶救意外的措施，并能及時(shí)正確處理。

查病歷麻醉記錄單，現(xiàn)場檢查，不符合要求不得分。

麻醉術(shù)后

無麻醉差錯(cuò)、事故及并發(fā)癥；麻醉死亡率為零。麻醉記錄單準(zhǔn)確、完整、真實(shí)；麻醉結(jié)束后認(rèn)真整理儀器設(shè)備、補(bǔ)充藥品；按要求做好術(shù)后隨訪工作并有記錄，術(shù)后由麻醉醫(yī)師將病人送回病房并與病房醫(yī)護(hù)人員交接。

查病歷麻醉記錄單，現(xiàn)場檢查，不符合要求不得分。

麻醉質(zhì)量和效果

術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)，舒適無痛，提供的手術(shù)條件。

現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)生、病人。一例不合格扣3分。

醫(yī)院感染

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和院內(nèi)感染的各項(xiàng)制度，無菌物品按要求存放和使用，有消毒滅菌日期，有效期限7天。醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，操作性廢物放入銳器盒，標(biāo)識(shí)清楚，醫(yī)療垃圾當(dāng)日清理，放入內(nèi)醫(yī)療垃圾箱。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記。醫(yī)院感染發(fā)生率<8%。

發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分。

心肺復(fù)蘇

評(píng)估、開放氣道、應(yīng)用簡易呼吸器、胸外按壓、操作后處理。

心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分。