第一篇：扣眼穿刺技術(shù)及護(hù)理

扣眼穿刺技術(shù)及護(hù)理

穿刺方法

扣眼穿刺的要點(diǎn)是“三同”．即要求每次穿刺都是同一進(jìn)針點(diǎn)。同一進(jìn)針角度，同一進(jìn)針深度，在穿刺2個(gè)月左右可形成皮下隧道．即稱為扣眼。

首次穿刺：患者內(nèi)瘺側(cè)肢體下墊無菌巾，根據(jù)患者的血管條件合理選擇動脈穿刺點(diǎn)及靜脈穿刺點(diǎn)，動脈穿刺點(diǎn)選擇距離吻合口5 em以上，靜脈穿刺點(diǎn)選擇距離動脈穿刺點(diǎn)5 cm以上，聚維酮碘消毒穿刺點(diǎn)周圍8一lO cm，穿刺者戴上無菌手套，手持17G內(nèi)瘺針，針尖斜面朝上，與皮膚呈25。角，沿血管外側(cè)緣進(jìn)針，皮下潛行一小段后進(jìn)入血管，見回血后放低角度，平行將針體全部送入血管，最后固定穿刺針。之后的穿刺均遵循“三同”原則，直至扣眼形成。待扣眼形成后，將穿刺針由扣眼處往里輕輕地旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，針體即可沿皮下隧道進(jìn)入血管內(nèi)?？垩鄞┐痰那?個(gè)月須選擇一位有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士固定穿刺，直至扣眼形成。

護(hù)理.心理護(hù)理

鈍針扣眼穿刺法是在普通穿刺基礎(chǔ)上改良的一種新方法，做好心理護(hù)理由其重要。護(hù)理人員在進(jìn)行穿刺前應(yīng)告知患者及家屬鈍針扣眼穿刺技術(shù)與普通穿刺的區(qū)別，取得患者及家屬理解配合。血液透析過程中，加強(qiáng)巡視，主動詢問患者的感受，耐心傾聽，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，充分取得患者信任。.穿刺前評估

穿刺前認(rèn)真評估患者內(nèi)瘺功能是否良好。望診：觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚有無血腫、淤血、皮疹、假性動脈瘤、破潰等。觸診：仔細(xì)摸清血管的走向、深淺及彈性，觸摸血管是否有搏動、震顫，判斷血管彈性和充盈度。聽診：用聽診器聽診內(nèi)瘺血管的雜音，確定是否通暢。.清除結(jié)痂

鈍針扣眼穿刺法在穿刺前應(yīng)用無菌針頭或無菌持物鉗清除結(jié)痂，以便查找皮下隧道，避免感染。在清除痂皮前用鹽水紗布覆蓋10 min,消毒，痂皮清除后需再次消毒。.血液透析治療中護(hù)理

每小時(shí)巡視患者，巡視穿刺點(diǎn)是否有滲血，穿刺針是否固定在位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，確保護(hù)患者安全。

透析結(jié)束后，穿刺針退出時(shí)需將針尖斜面旋轉(zhuǎn)向下，避免再次切割血管壁。穿刺針退出的角度和進(jìn)針角度保持一致，穿刺針完全退出后再壓迫。.做好健康宣教

做到透析前保持手臂清潔，嚴(yán)格無菌操作，透析后當(dāng)日穿刺部位避免接觸水，瘺側(cè)手臂避免提重物或受壓，睡覺時(shí)易取健側(cè)臥位?；颊呙咳?-3次自己檢測瘺管有無震顫或血管雜音，觀察穿刺部位有無紅腫熱痛，發(fā)現(xiàn)瘺管震顫或血管雜音消失及疼痛應(yīng)立即來院就診，以免血管閉塞或感染。

討論

高位動靜脈內(nèi)瘺受手術(shù)部位限制，長度縮短，穿刺范圍受限；上臂血管沒有明顯的支撐及固定點(diǎn)，血管脆性大、位置較深、擴(kuò)張不如前臂內(nèi)瘺，上臂脂肪多、肌肉松弛、穿刺困難易發(fā)生血腫及出血。鈍針扣眼穿刺在高位動靜脈內(nèi)瘺中的使用，解決了高位動靜脈內(nèi)瘺上述穿刺困難的問題，同時(shí)也減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長內(nèi)瘺使用壽命。護(hù)理人員熟練掌握鈍針扣眼穿刺技術(shù)，熟悉高位動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，減少瘺管閉塞的機(jī)會，正確的壓迫止血，防止血栓形成，加強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識和自我檢測能力，均是延長內(nèi)瘺使用壽命的條件。

第二篇：腹腔穿刺技術(shù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

腹腔穿刺技術(shù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

【目的】

(1)抽取腹水化驗(yàn)檢查,明確腹水性質(zhì)(2)適量放腹水緩解壓迫癥狀(3)腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸?shù)?/p>

【評估】患者病情、意識狀態(tài),注意患者安全,做好環(huán)境準(zhǔn)備,告知患者操作目的及注意項(xiàng)并取得合作

【用物準(zhǔn)備】基礎(chǔ)治療盤、腹腔穿刺包、量杯、腹帶及中單、卷尺,按醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物及2%利多卡因1支,治療卡 第一部分?？谱o(hù)理授術(shù)操作瓣范 【操作步驟】

(1)若裝整齊,進(jìn)行查對,備齊用物攜至床旁,向患商告知井解釋操作目的以取得合作

(2)簽署腹腔穿刺術(shù)知情同意書?，幓颊吲拍?防考刺損傷膀胱),清潔局部皮膚

(3)鋪中單,取半臥位或平臥位,腹水少量者取左側(cè)位,艘背部鋪好腹帶,測腹、脈搏血壓及腹部體征并記錄。

(4)協(xié)助術(shù)者配合定位,選擇適宜穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒,鋪無菌孔巾,配合局部麻醉

(5)術(shù)者左手固定穿剩部位皮膚,右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁,待針尖抵抗感突然消失時(shí),表示針尖已穿過壁腹膜,即可抽取腹水。

(6)術(shù)中協(xié)助留取標(biāo)本,注意觀察生命體征。術(shù)中患者如出現(xiàn)面色蒼自、心慌、頭量,出汗血壓下降,腹痛等癥狀,應(yīng)停止放液,安靜平臥,并遵醫(yī)囑給子輸液,擴(kuò)容等對癥處理。如覆水為血性,留取標(biāo)本后即技針

(7)放液:用消毒血管鉗固定針頭,與針座連接引流管,以輸液夾子調(diào)整滴速;放液速度不宣過快,放液量不宜超過300oJm（8）術(shù)畢:木者取出穿刺針,用無菌布按壓穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘,用控布固定。測圍下連層

(9)按規(guī)定將用過的材料分類放入垃圾袋內(nèi),洗手

(10)記錄水顏色,形狀和量,放水后圍同,避醫(yī)囑送檢標(biāo)本。【操作流程】著裝→評估一備物→告知并解釋一簽暑知情同意書→穿刺抽液一觀察→留取標(biāo)本→送檢標(biāo)本一整理用物→洗手→測量一記錄 【注意事項(xiàng)】

(1)術(shù)后囑患者臥床休息,保持穿刺點(diǎn)位于上方,如不適應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。

(2)腹帶不宜過緊,以防造成呼吸困難。

(3)穿刺處如有腹水外滲,及時(shí)更換敷料及腹帶,防止穿刺處感染。

(4)如放液流出不暢,可囑患者橢微變換體位或?qū)⒋┐提樕宰鲆苿?以助液體流出通暢。

(5)嚴(yán)格無菌操作,防止腹腔內(nèi)感染

(6)如有肝性腦病先兆、包蟲病、結(jié)核性腹膜炎、卵巢囊腫者禁忌穿刺。

肝穿刺術(shù)護(hù)理配合技術(shù)操作規(guī)范

【目的】

(1)肝疾病性質(zhì)不明,需取活檢組織病理檢查以明確診斷(2)確定患者肝組織損傷程度,觀察肝病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。(3)為肝膿腫患者穿刺抽吸膿液和注射藥物,達(dá)到治療目的 【評估】

患者病情、心理狀態(tài)、對肝穿刺意義的認(rèn)知程度,注意患者安全,做好環(huán)境準(zhǔn)備

告知患者操作目的及注意事項(xiàng)并取得合作 【用物準(zhǔn)備】

基礎(chǔ)治療盤、無菌肝穿刺包、穿刺針、無菌手套、一次性注射器(10ml)2支、4%甲醛溶液標(biāo)本瓶、,帶、無菌敷料、治療巾,遵醫(yī)囑準(zhǔn)備治療藥物、局麻用藥2%利多卡因、生理鹽水、治療 【操作步強(qiáng)】

(1)操作者洗手、戴口罩、著裝整齊,佩戴胸牌(2)核對床號、姓名、床頭卡

(3)向患者解釋檢查目的、意義、方法、操作配合及注意事項(xiàng)。(4)簽署肝穿刺知情同意書。為患者測量血壓脈搏并記錄。(5)遵醫(yī)囑用藥囑患者排尿,協(xié)助患者取仰臥位,身體右側(cè)靠近床沿,并將右手至于枕后,讓患者保持固定的體位,訓(xùn)練其深呼吸和屏吸呼吸方法,以利于術(shù)中配合。

(6)協(xié)助術(shù)者定位,配合常規(guī)消毒皮膚,鋪無菌孔巾,用2%利多卡因由皮膚至肝被膜進(jìn)行局部麻醉。

(7)術(shù)者進(jìn)針時(shí)囑患者深吸氣,然后呼氣末屏氣,將穿刺針迅速刺入肝內(nèi)并立即抽出,總計(jì)穿刺深度不超過6cm。(8)穿刺過程中,觀察患者面色、血壓、脈搏的變化。(9)協(xié)助術(shù)者取下孔巾,用腹帶束緊沙袋加壓包扎4~6小時(shí)(10)遵醫(yī)囑將所抽肝組織放入4%甲醛固定液中或涂于載玻片上及時(shí)送檢。

(11)按規(guī)定將用過的材料分類放入垃圾袋內(nèi)。洗手(12)測量血壓脈搏并記錄穿刺結(jié)果。

【操作流程】著裝→評估→核對→解釋一簽同意書→肝穿刺→束腹帶觀察→記錄一留取標(biāo)本送檢→一體息→整理用物一洗手→記錄 【注意事項(xiàng)】

(1)術(shù)后絕對臥床休息6~8小時(shí),定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸,開始4小時(shí)內(nèi)每15分鐘測1次,如發(fā)現(xiàn)頭暈、脈搏細(xì)弱、血壓下降、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、呼吸困難等出血征象時(shí),應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。

(2)若穿刺部位疼痛明顯,應(yīng)仔細(xì)檢查原因,如果是一般組織創(chuàng)傷性疼痛,可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥,同時(shí)密切觀察生命體征。若發(fā)現(xiàn)氣胸、胸膜休克膽汁性腹膜炎時(shí),應(yīng)及時(shí)處理。

(3)觀察傷口有無滲血,如敷料有滲血,及時(shí)更換,防止穿刺部位感染。

(4)禁忌證:全身情況衰竭及嚴(yán)重貧血者,有出血傾向者,大量腹水、肝包蟲病、肝血管瘤、肝外梗阻性黃疸者等。

上消化道內(nèi)鏡檢查護(hù)理配合技術(shù)操作規(guī)范

【目的】

(1)診斷食管、胃、十二指腸疾病(2)取異物、息肉摘除、胃鏡下止血等。

【評估】患者病情,詢問有無青光眼、高血壓、心臟病及藥物過敏史,做好環(huán)境準(zhǔn)備,告知患者操作目的及注意事項(xiàng)并取得合作, 【用物準(zhǔn)備】內(nèi)鏡,冷光源、吸引器、內(nèi)鏡臺車、治療者、基礎(chǔ)治療盤、一次性注射器(10m)1支、彎盤、牙墊、手套、紗布、紙巾、墊巾、管道清潔刷、活檢鉗、標(biāo)本固定瓶、黏膜染色 劑、噴酒導(dǎo)管小毛巾、含酶洗漱劑、消毒液、治療卡、鎮(zhèn)靜藥、解癌藥、去泡劑、咽喉麻醉藥、鹽水

(1)衣帽整潔,進(jìn)行查對,向患者告知目的并解釋注意事項(xiàng)以取得合作

(3)檢查前需禁食、禁水、禁藥6小時(shí),幽門梗阻者應(yīng)先洗胃再檢查。

(4)檢查前取下活動義齒、跟鏡,解開衣領(lǐng)、腰帶。

(5)詢問有無青光眼、高血壓、心臟病及藥物過敏史,如有以上情況應(yīng)與檢查醫(yī)師取得聯(lián)系

（6）備齊用物,于檢查前10分鐘進(jìn)行咽喉麻醉

(7)幫助患者取左側(cè)臥位,雙腿屈曲躺于檢查床上,在患者頜下放一彎盤,囑患者張口咬住牙墊(8)協(xié)助操作者進(jìn)行胃鏡檢查,觀察患者反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。

(9)操作中留取活檢或治疔,注意觀察患者生命體征。(10)操作完畢,應(yīng)用鈔布將鏡身外黏液擦掉,并囑患者將口腔內(nèi)容物吐出,用紙巾擦拭口

【操作流程】著裝→評估→備物→簽署同意書取臥位→囑患者咬住牙墊→胃鏡檢查→擦拭患者口唇→·洗手→記錄→→送檢標(biāo)本 【注意事項(xiàng)】

(1)檢查后少數(shù)患者出現(xiàn)咽痛、咽喉部異物感,崛患者不要用力咳嗽,以免損傷咽喉部黏膜

(2)胃鏡檢查和治療后注意有無腹痛、嘔血或黑糞,發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。

(3)嚴(yán)重心、肺疾病,上消化道大量出血,生命體征不穩(wěn)者、精神異常不能配合檢查者、急性咽炎者明顯主動脈瘤、腐蝕性食管炎性期、疑有胃腸穿孔者禁忌做胃鏡檢查。

胃腸減壓技術(shù)護(hù)理操作規(guī)范

一、【目的】

1.緩解或解除腸梗阻所致的癥狀。

2.進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。3.術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)

傷口愈合，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能恢復(fù)。

4.通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。

二、【評估】

1.查看并確認(rèn)醫(yī)囑及治療卡，了解患者目前狀況。2.對清醒患者解釋操作目的、方法、配合要點(diǎn)，取得患者合作。

3.評估患者的意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力：如了解患者既往有無插管經(jīng)歷、是否接受過類似治療、是否緊張、是否懂得利用吞咽動作配合插管等。

4.評估患者有無假牙及鼻腔狀況：包括鼻腔黏膜有無腫脹、炎癥，鼻中隔彎曲、鼻息肉，既 往有無鼻腔疾病等。

三、【操作前準(zhǔn)備】 1.個(gè)人準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2.物品準(zhǔn)備：①鋪好的無菌盤，內(nèi)備：一個(gè)內(nèi)盛溫開水治療碗，紗布2塊、鑷子、壓舌板；

②治療盤外備：治療巾1塊、棉簽、彎盤、一次性手套1 副、20ml及50ml注射器各1個(gè)、石蠟油球罐（內(nèi)盛石蠟油球）、胃管、膠布、水溫計(jì)、橡皮圈或夾子1個(gè)、別針、松節(jié)油（拔

管用）；③聽診器、手電筒；④必要時(shí)備醫(yī)囑執(zhí)行單、筆；⑤負(fù)壓吸引裝置1個(gè)。

3.環(huán)境準(zhǔn)備 清潔，無異味。

四、【操作步驟】

1.攜用物至患者床旁，核對床號、姓名，告知患者操作中配合方法。

2.有眼鏡或義齒者，取下妥善保存。根據(jù)病情協(xié)助患者取適當(dāng)臥位（半臥位、坐位或平臥位）。

3.掀開床頭蓋被，將治療巾圍于患者頜下，彎盤放于方便取用處。

4.用手電筒觀察鼻腔以確定插入側(cè)鼻孔，用棉簽清潔鼻腔，準(zhǔn)備膠布。

5.用注射器檢查胃管是否通暢，戴一次性手套，測量胃管放置長度并做好標(biāo)記（成人長度45—55cm）。用石蠟油球潤滑胃管前端。6.再次核對患者，囑患者頭稍向后仰，一手持紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿 選定側(cè)鼻孔先向上，然后平行再向下緩慢插入。

7.插入至10—15cm會咽部時(shí)，①清醒患者囑其作吞咽動作，順勢將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長度（置管過程中患者如有嗆咳、呼吸急促、發(fā)紺、可能是誤入氣管，需立即拔出，休息片刻再行插入；如患者有流淚、流鼻涕應(yīng)及時(shí)擦凈，并給予安慰）。如果插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤在口中。

②昏迷患者置管時(shí)，撤去患者枕頭，將頭后仰，當(dāng)鼻胃管插入約15cm時(shí)，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預(yù)定長度。用注射器回抽有胃液后，用一條膠布初次固定胃管。

8.確定胃管是否在胃內(nèi)（有三種方法）：

①連接注射器于胃管末端進(jìn)行抽吸，抽出胃液；

②置聽診器于患者胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲

③將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出）。

9.確定胃管在胃內(nèi)后，用膠布將胃管固定于鼻翼及耳垂部。

10.粘貼胃管的標(biāo)識，記錄置管的有效時(shí)間段，并詢問患者有無不適。

11.連接注射器于胃管末端，進(jìn)行抽吸，見有胃液抽出，先注入30ml溫開水沖洗胃管。12.調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善固定于床旁。

13.胃管沖洗。將胃管末端連接20ml注射器緩慢注入生理鹽水20ml，再將生理鹽水全部抽出至治療盤內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。

14.拔管時(shí)先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，估計(jì)胃管接近咽喉部時(shí)，迅速將胃管拔出，然后清潔鼻腔。拔管指征：病情好轉(zhuǎn)，腹脹消失，腸鳴音 恢復(fù)，肛門排氣。

15.清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者漱口，采取舒適臥位并整理床單位；對患者或家屬的配合表示感謝。

16.洗手，記錄并簽名。

五、【注意事項(xiàng)】

1.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。

2.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時(shí)引流總量。

3.留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道濕潤及通暢。

4.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。

5.每日沖洗胃管六次，每3天更換一次負(fù)壓吸引裝置。6.減壓期間應(yīng)禁食，禁水。如需胃內(nèi)注藥，則應(yīng)夾管暫停減壓0.5-1小時(shí)。

第三篇：房間隔穿刺技術(shù)

房間隔穿刺

一、概述

正常情況下經(jīng)皮途徑導(dǎo)管不能順行直接到達(dá)左心房。雖然可以逆行通過主動脈瓣和二尖瓣的兩個(gè)轉(zhuǎn)彎進(jìn)入左心房，但導(dǎo)管操作上很麻煩。穿刺房間隔可使導(dǎo)管經(jīng)右心房到左心房進(jìn)行左心系統(tǒng)檢查操作變?yōu)榭赡芎秃喕?959年，Ross和Cope幾乎同時(shí)報(bào)道了房間隔穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用。此后Brockenbrough 和Mullins等在此基礎(chǔ)上對穿刺針和鞘管以及穿刺技術(shù)加以改良。早年的房間隔穿刺術(shù)主要用于二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者進(jìn)行左心導(dǎo)管檢查。近20年，隨著心血管病介入治療的開展，特別是經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)和射頻消融術(shù)，尤其是房顫射頻消融術(shù)的蓬勃發(fā)展，房間隔穿刺術(shù)這項(xiàng)技術(shù)開始日益被電生理醫(yī)生所重視。該技術(shù)已成為電生理醫(yī)生必須掌握的技術(shù)之一。

二、相關(guān)解剖內(nèi)容

房間隔位于右心房和左心房之間，在右心房后部偏左，與額面和矢狀面均呈約45o夾角（圖13-1）。房間隔呈長方形，厚約2mm，高約為寬的2倍，中下1／3處為卵圓窩，卵圓窩直徑為2cm，邊緣隆起，前緣和上緣明顯，中心窩底部很薄，厚約lmm，此位置是房間隔穿刺進(jìn)入左心房的理想部位。卵圓窩為胚胎時(shí)期卵圓孔的所在，約20-30%正常的心臟，在出生后雖在生理上閉合，但仍在窩底部上方殘留已潛在性的解剖通道，正常情況下無血液分流現(xiàn)象，在右心房壓力高于左心房時(shí)或作心導(dǎo)管插管時(shí)無需穿刺可經(jīng)此通道進(jìn)入左心房。

卵圓窩大小不一，其右側(cè)面凹成窩狀，左側(cè)面則輕度凸出于左心房腔內(nèi)。卵圓窩前上方和膜性室間隔間的膨隆區(qū)域，為主動脈隆凸，其左側(cè)比鄰主動脈根部的主動脈竇。卵圓窩的前下方為冠狀竇和三尖瓣環(huán)隔側(cè)，后緣為右心房后側(cè)游離壁（圖13-2）。二尖瓣病變時(shí)，左心房增大，特別是向下、向后和向右擴(kuò)大，房間隔也隨之移位，卵圓窩從正常時(shí)凹向右房變成凸向右房。這時(shí)，卵圓窩從正常在房間隔的中下部向下移位，在嚴(yán)重病變時(shí)，卵圓窩上緣移至下1／3，同時(shí)隨著左房壓的升高，房間隔也可膨出，使其與主動脈根部的交界更為向前，與右心房交界更為向后，形成溝狀，這樣干擾導(dǎo)管在右心房內(nèi)的轉(zhuǎn)動，并使導(dǎo)管更難接近卵圓窩。這時(shí)在正位影像下不易判斷穿刺方向，需要加用其他方法協(xié)助確定穿刺方向。在主動脈瓣病變時(shí)，擴(kuò)大的主動脈牽拉卵圓窩向上向前，使卵圓窩的上緣可移至房間隔的上1／2處，房間隔變得更加垂直；并且由于主動脈擴(kuò)張，房間隔的穿刺范圍變小。因此對于疑難病例，可能需要進(jìn)行主動脈造影確定主動脈擴(kuò)張和伸展的程度。與存在二尖瓣病變時(shí)穿刺點(diǎn)應(yīng)更向下和向后不同，在主動脈病變時(shí)穿刺點(diǎn)應(yīng)向上和稍向前。

三、適應(yīng)證和禁忌證

1．適應(yīng)證

1）二尖瓣球囊成形術(shù);

2）房顫導(dǎo)管消融術(shù);

3）起源于左心系統(tǒng)其他心律失常的導(dǎo)管消融術(shù);

4）左心房-股動脈循環(huán)支持;

5）經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù);

6）經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣及二尖瓣放置術(shù)等;

7）動物實(shí)驗(yàn)研究。

2．禁忌證

絕對禁忌證為位于房間隔部位的血栓和因房間隔缺損而接受了金屬傘堵閉的術(shù)后患者。相對禁忌證為導(dǎo)致房間隔穿刺困難，風(fēng)險(xiǎn)增大的情況，如：處在華法林有效抗凝治療中的患者、巨大的右心房、心臟大動脈的畸形和主動脈根部顯著擴(kuò)張。

四、方法及過程

（一）房間隔穿刺的經(jīng)典方法

房間隔穿刺的經(jīng)典方法是由Ross創(chuàng)立的，其要領(lǐng)是在后前位透視下將穿刺導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入上腔靜脈，再將穿刺針?biāo)椭链┐虒?dǎo)管頂端距開口約1cm處，這時(shí)穿刺導(dǎo)管和穿刺針指向前方，在從上腔靜脈向下緩慢回撤到右心房的同時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)指向左后下方，從下至上看為時(shí)鐘4-5點(diǎn)的位置（圖13-3）。繼續(xù)向下緩慢回撤時(shí)，頂端越過主動脈根部的隆凸向右移動（患者的左側(cè)）而與脊柱影重疊，再向下回撤時(shí)頂端滑進(jìn)卵圓窩，透視下可見跳躍征，推送穿刺針即可刺入左房內(nèi)。所以穿刺導(dǎo)管在回撤過程中共發(fā)生三次跳躍征象，自上腔靜脈回撤至右心房為第一次跳躍，再回撤越過主動脈隆凸出現(xiàn)第二次跳躍，最后回撤滑進(jìn)卵圓窩的底部時(shí)產(chǎn)生最為明顯的第三次跳躍（圖13-4）。房間隔穿刺點(diǎn)一般約在右心房的中間部分，左心房輕度增大時(shí)房間隔的穿刺點(diǎn)在脊柱中右1／3交界線心臟投影的較高位置，隨著左心房的繼續(xù)擴(kuò)大，穿刺點(diǎn)偏向下方和脊柱右緣，穿刺針指向也更為向后。

（二）房間隔穿刺方法的改良

在Ross法的基礎(chǔ)上，先后出現(xiàn)許多改良方法以增加成功率，減少并發(fā)癥。Keefe等建議在后前位的基礎(chǔ)上加用倒位透視以觀察穿刺方向。Croft等建議右前斜位透視下根據(jù)主動脈根部造影對穿刺點(diǎn)前后位置進(jìn)行判斷。Inoue等提出進(jìn)行右、心房造影法進(jìn)行房間隔穿刺點(diǎn)的定位，國內(nèi)有學(xué)者提出左房-脊柱定位法進(jìn)行房間隔穿刺。此外，還有主動脈瓣定位法、希氏束電圖定位法、電生理方法定位、右心導(dǎo)管定位法、經(jīng)食管超聲定位法、經(jīng)心內(nèi)超聲定位法等。

（三）右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺術(shù)

以上這些房間隔穿刺方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，這使房間隔穿刺需要較多的經(jīng)驗(yàn)積累，對于術(shù)者熟練程度要求較高。經(jīng)過改進(jìn)的右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺術(shù)是一種比較簡單、可靠且易于掌握的穿刺方法。1．確定穿刺點(diǎn)高度（圖 13-5A）

后前位透視下沿脊柱中線左心房影下緣上0.5-1.5個(gè)椎體高度；左心房影下緣不清楚者，可行肺動脈造影順向顯示左心房影以定位左心房下緣；有冠狀竇電極者，以冠狀竇電極與脊柱中線交界點(diǎn)代表左心房下緣。2．確定穿刺點(diǎn)前后位置（圖 13-5B）

右前斜位45o透視下穿刺點(diǎn)位于心影后緣前1個(gè)椎體高度至心影后緣與房室溝影的中點(diǎn)之間。3．確定穿刺方向

穿刺針及鞘管在右前斜位45o透視下遠(yuǎn)段弧度消失呈直線狀或接近直線狀（圖13-5B），這說明鞘管頭端指向左后45o方向，即垂直于房間隔，并且在房間隔中央，此時(shí)鞘管尖的位置即是穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確位置，沿該方向穿刺可避免穿刺點(diǎn)過于偏前（主動脈根部，圖13-5C）和過于偏后（右心房后壁，圖13-5D）而導(dǎo)致穿入主動脈或心臟穿孔。后前位透視下認(rèn)為理想的穿刺點(diǎn)在右前斜位45o透視下可能明顯偏離房間隔，因此右前斜45o是房間隔穿刺點(diǎn)定位不可替代的體位。

（四）房間隔穿刺步驟

常規(guī)采用經(jīng)股靜脈途徑完成。

1．術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前拍攝心臟三位相，以觀察心房的形態(tài)、升主動脈的大小和走行方向、胸部及脊柱有無畸形。進(jìn)行心臟超聲檢查，測定主動脈及心臟的大小、房間隔的形態(tài)，除外左房血栓。

2．器械

0.032英寸145cm長指引導(dǎo)絲，房間隔穿刺鞘管，房間隔穿刺針。術(shù)前應(yīng)檢查穿刺針角度和鞘管是否匹配。如不匹配可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

3．穿刺過程首先將長的指引導(dǎo)絲送入上腔靜脈，沿導(dǎo)絲送入房間隔穿刺鞘管，退出指引鋼絲，經(jīng)導(dǎo)管插入房間隔穿刺針，注意房間隔穿刺針的方向要同穿刺鞘管同軸，在透視下將穿刺針?biāo)椭链┐虒?dǎo)管頂端距開口約1cm處。撤出房間隔穿刺針內(nèi)的保護(hù)鋼絲，連接已抽取造影劑的10ml注射器，注入造影劑以驗(yàn)證導(dǎo)管通暢。然后邊順鐘向旋轉(zhuǎn)穿刺針和鞘管，從下至上看為時(shí)鐘4-5點(diǎn)的位置，邊同步回撤，同樣注意穿刺導(dǎo)管回撤過程中的三次跳躍征象（圖13-4），撤到卵圓窩時(shí)影像上跳躍感最明顯，這就是初步定位的穿刺點(diǎn)，并且在后前位透視下適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)的高度（頭足方向）。在初步確定穿刺點(diǎn)位置的基礎(chǔ)上，在右前斜位 45o透視下適當(dāng)旋轉(zhuǎn)穿刺外鞘，使穿刺針及鞘管頭端影像弧度消失呈直線狀或接近直線狀，此時(shí)鞘管尖的位置即是穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確位置。如果位置滿意，將外輕輕向前推送，即可刺破卵圓窩進(jìn)入左心房。在穿刺針進(jìn)入左房后，用力推注造影劑，可以見到造影劑呈細(xì)線狀到達(dá)左房壁后散開（圖13-6A）。此外，可在左前斜位下見造影劑噴向脊柱方向。如穿刺針尾部接有壓力監(jiān)測，穿刺鞘管自上腔靜脈回撤至右心房出現(xiàn)低幅壓力波形，繼續(xù)回撤中貼在房間隔上時(shí)，壓力波形成一直線，當(dāng)穿刺針出鞘穿刺時(shí)壓力驟然升高，過間隔進(jìn)入左心房，可見左心房的壓力波形出現(xiàn)（圖13-6B）。穿刺過程中的壓力監(jiān)測顯示，穿刺針穿入左心房后，邊注射造影劑邊同步短距離推送穿刺針和內(nèi)外鞘管，然后固定穿刺外，邊注射造影劑邊同步短距離推送內(nèi)外鞘管。最后固定內(nèi)鞘管，邊注射造影劑邊推送外鞘管。對房間隔較厚或穿刺點(diǎn)未在膜部者，穿刺針通過房間隔后鞘管通過會遇較大阻力，此時(shí)應(yīng)避免盲目用力推送，即使用力推送也應(yīng)避免鞘管通過后慣性前進(jìn)。

4．注意事項(xiàng)

房間隔穿刺技術(shù)上要求較嚴(yán)格，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。對經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，房間隔穿刺相對是安全的，很少發(fā)生并發(fā)癥。對初學(xué)者或正處在學(xué)習(xí)曲線階段者，要充分掌握和熟悉心臟影像解剖以及房間隔穿刺術(shù)基本要領(lǐng)，一般可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下順利完成。需要注意的是：（1）至少兩個(gè)透視位證實(shí)穿刺針尖方向正確;（2）注意穿刺導(dǎo)管回撤過程中的三次跳躍；（3）操作輕柔，控制好穿刺針力度，避免穿刺后慣性力量;（4）在推進(jìn)鞘前，注射造影劑確認(rèn)進(jìn)入左心房;（5）如果一旦穿刺失敗，首先可以微調(diào)穿刺點(diǎn)，將穿刺外撤至鞘管內(nèi)，在右前斜位 45o，透視確保前段伸直前提下，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)鞘管，調(diào)整穿刺點(diǎn)位置并再次穿刺，仍失敗者需重新將長導(dǎo)絲放回鞘管內(nèi)，送至上腔靜脈按原方法定位穿刺；（6）撤出內(nèi)鞘后應(yīng)用肝素。通過鞘管在左房內(nèi)操作導(dǎo)管時(shí)也應(yīng)注意，每次更換電生理導(dǎo)管時(shí)要先回抽鞘管內(nèi)血液并用鹽水沖鞘管，從鞘管內(nèi)撤換電生理導(dǎo)管時(shí)不宜速度過快，以免負(fù)壓進(jìn)氣。經(jīng)鞘管送入電生理導(dǎo)管導(dǎo)管時(shí)要盡早透視，以免穿破左心房，因經(jīng)鞘管送導(dǎo)管時(shí)力量易傳導(dǎo)至頭端，尤其是進(jìn)入左心耳時(shí)更易穿出。

五、并發(fā)癥及處理

房間隔穿刺的并發(fā)癥同術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在初期。經(jīng)驗(yàn)較少的術(shù)者并發(fā)癥率高，而經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者和單位很少發(fā)生。

房間隔穿刺最主要的并發(fā)癥是心臟壓塞。在房間隔穿刺點(diǎn)過于偏向前方時(shí)，有可能損傷三尖瓣和冠狀竇，造成心臟壓塞。也有可能穿入主動脈，如果只是穿刺針穿入主動脈，立即退出，多數(shù)不會引起癥狀。如果已經(jīng)將鞘管送入主動脈則需要外科手術(shù)。在房間隔穿刺點(diǎn)過于偏向后方時(shí)，可能穿透右房后壁引起心臟壓塞。盡管心臟壓塞屬于嚴(yán)重的并發(fā)癥，但如果診斷及時(shí)，處理得當(dāng)，可無嚴(yán)重不良后果。心臟壓塞的主要表現(xiàn)為患者煩躁、淡漠，也可突然意識喪失。體征為血壓下降，心率減慢。癥狀出現(xiàn)的輕重同出血速度密切相關(guān)，有時(shí)少量的出血即可造成嚴(yán)重癥狀。左前斜位下可見心影擴(kuò)大，搏動消失，有時(shí)可見積液影。在明確已發(fā)生心臟壓塞的情況下，首先要穿刺引流。采用X線透視與造影劑指示下的心包穿刺引流。具體方法是普通18號長穿刺針連接抽有造影劑的10ml注射器，從左劍肋角進(jìn)針，指向患者的左側(cè)后下方，與水平面夾角30o-45o，矢狀面夾角15o。透視下進(jìn)針到達(dá)隔肌下后緩慢進(jìn)針，針尖通過隔肌，刺入心包后有突破感，回抽血液，注射5ml造影劑，可證實(shí)針尖所在的位置，如在心包腔內(nèi)造影劑會滯留在心包腔內(nèi)，如在心臟內(nèi)則隨血流流出心臟。證實(shí)在心包內(nèi)后，送入145cm長導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入鞘管，再送入6F的豬尾導(dǎo)管至心臟的后基底部。心包積血排空后觀察30分鐘，如無新的心包積血和填塞出現(xiàn)，則可回病房觀察6-12小時(shí)后拔出導(dǎo)管。如果引流后仍然出血不止，則應(yīng)外科治療。總之，房間隔穿刺術(shù)是電生理醫(yī)生必備的技能之一，出現(xiàn)心臟壓塞并發(fā)癥要會及時(shí)判斷和心包引流處理也是必須掌握的基本功。

圖13-1 前后位下房間隔與左、右心房之間的關(guān)系。房間隔位于右心房和左心房之間，在右心房后部偏左，與額面和矢狀面均呈約45o夾角。心臟的右側(cè)緣黃色部分為右心房，心底后部紅色隱現(xiàn)部分為左心房，前方為主動脈和肺動脈。

A

B

圖13-2 卵圓窩右心房(A)、左心房(B)面觀

卵圓窩（FO）前上方和膜性室間隔間的膨隆區(qū)域，為主動脈隆凸，其左側(cè)比鄰主動脈根部（AO）的主動脈竇；前下方為冠狀竇（CS）和三尖瓣環(huán)（TV）隔側(cè)，后緣為右心房后側(cè)游離壁。

圖13-3 穿刺針方向示意圖 穿刺針方向指向時(shí)針4-5點(diǎn)，IAS為房間隔，RA右心房，LA左心房。

A

B

C

D

圖13-4 穿刺導(dǎo)管在回撤過程中的三次跳躍征象 A 前后位下左、右心房的全景；B 腔內(nèi)觀第一次跳躍，穿刺導(dǎo)管自上腔靜脈回撤落至右心房；C 腔內(nèi)觀第二次跳躍，穿刺導(dǎo)管回撤越過主動脈隆凸出現(xiàn)；C腔內(nèi)觀第三次跳躍，穿刺導(dǎo)管最后回撤滑進(jìn)卵圓窩的底部時(shí)產(chǎn)生，最為明顯。圖中藍(lán)色細(xì)長管為穿刺導(dǎo)管。

圖13-5房間隔穿刺術(shù)示意圖

A確定穿刺點(diǎn)高度，后前位透視下左心房影下緣上約1個(gè)椎體高度，范圍0.5-1.5個(gè)椎體，左心房影下緣可用冠狀竇電極估計(jì)或肺動脈造影顯示；B確定穿刺點(diǎn)前后位置和穿刺方向，右前斜位45o透視下穿刺點(diǎn)位于心影后緣前1個(gè)椎體高度至心影后緣與房室溝影的中點(diǎn)之間，且穿刺針及鞘管遠(yuǎn)段弧度消失呈直線狀或接近直線狀。C穿刺方向偏前，易穿入主動脈根部；D 穿刺方向偏后，易穿入右心房后壁。

A

B 圖13-6 右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺

A 右前斜位45o透視下穿刺針及鞘管頭端影像弧度消失，成直線，此時(shí)穿刺位置理想，穿刺針進(jìn)入左心房后，用力推注造影劑，可見造影劑呈細(xì)線狀到達(dá)左房壁后散開；B 穿刺過程中的壓力監(jiān)測顯示，穿刺鞘管自上腔靜脈回撤至右心房出現(xiàn)低幅壓力波形，繼續(xù)回撤中壓力波形成一直線，說明穿刺鞘管貼在房間隔上，當(dāng)穿刺針出鞘穿刺時(shí)壓力驟然升高，過間隔進(jìn)入左心房，可見左心房的壓力波形。壓力刻度0–50 mm Hg，每格梯度為5 mm Hg。

房間隔穿刺術(shù)的體會

在介入心臟病學(xué)中，房間隔穿刺術(shù)是較多疾病治療的必經(jīng)途徑，如：二尖瓣球擴(kuò)、左房左室射頻消融術(shù)等。如何迅速快捷穿刺房間隔是手術(shù)成功的第一步。在射頻消融中常用到房間隔穿刺的手術(shù)有： 左側(cè)旁路穿間隔途徑消融 心房顫動消融

左房房性心動過速消融 左房心房撲動消融

左室有關(guān)心律失常消融的替代途徑和必要補(bǔ)充 穿刺的途徑和器械的應(yīng)用： 多經(jīng)右側(cè)股靜脈，器械多用Mullins鞘管或Swartz鞘管（R0或L1）、0.032inch/0.035inch 145cm長導(dǎo)絲、房間隔穿刺針、造影劑 步驟：

1.首先經(jīng)右股靜脈途徑，放置長導(dǎo)絲至上腔靜脈。2.沿長導(dǎo)絲建立的途徑同時(shí)置入內(nèi)外鞘管至上腔靜脈。3.撤出長導(dǎo)絲，保持穿刺針的尾部箭頭朝上，經(jīng)內(nèi)鞘管送穿刺針至離內(nèi)鞘管頂端0.5cm處（絕對不可出鞘管的頂端），推造影劑顯示穿刺針在鞘管內(nèi)的位置。

4.同時(shí)撤出內(nèi)外鞘管和穿刺針，并順時(shí)針轉(zhuǎn)動穿刺針的方向150度左右（此時(shí)內(nèi)外鞘和穿刺針的方向已經(jīng)朝下）

5.撤出時(shí)結(jié)合影像和手感，在冠狀竇電極（或右房）的底部上一錐體高度會出現(xiàn)脫空感，停止撤管和針。

6.轉(zhuǎn)體位為RAO45，看穿刺針的影像呈一直線。7.輕輕推送內(nèi)外鞘管約2mm。

8.固定內(nèi)外鞘，推送穿刺針約0.5cm－1cm，并用力推造影劑?？梢钥吹皆煊皠┰谧蠓績?nèi)的飄散后，進(jìn)內(nèi)外鞘管。同時(shí)固定穿刺針。9.內(nèi)鞘頭部進(jìn)入左房后，撤出穿刺針，固定內(nèi)鞘送外鞘管進(jìn)入左房，同時(shí)保持順鐘向的力量。10.影像下看到外鞘已經(jīng)達(dá)到內(nèi)鞘頂部時(shí)，撤出內(nèi)鞘管。11.根據(jù)病人體重推肝素，若50kg，為5000IU，以此類推。穿刺成功。

穿刺中的一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：

1.成功穿入左心房時(shí)，造影劑如線狀噴出，左前斜位透視下造影劑噴向脊柱方向，壓力（少用）

2.針穿刺失敗后重新定位穿刺點(diǎn)：將穿刺針撤入鞘管內(nèi)，在右前斜位450透視確保前段伸直前提下，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)鞘管，適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)位置并再次穿刺，仍失敗者需將鞘管送至上腔靜脈重新按原方法定位

3.從鞘管內(nèi)撤換電生理導(dǎo)管時(shí)不宜速度過快，以免負(fù)壓進(jìn)氣

4.經(jīng)鞘管送入電生理導(dǎo)管導(dǎo)管時(shí)要盡早透視，以免穿破左心房，因經(jīng)鞘管送導(dǎo)管時(shí)力量易傳導(dǎo)至頭端，尤其是進(jìn)入左心耳時(shí)更易穿出。

注意事項(xiàng)： 如果發(fā)現(xiàn)穿刺針進(jìn)入了心包或主動脈時(shí)，切勿送鞘管（包括內(nèi)外鞘管），并應(yīng)及時(shí)撤出穿刺針，重新尋找穿刺點(diǎn)。因?yàn)槔^續(xù)送鞘管將擴(kuò)大心包或主動脈破口將造成嚴(yán)重的并發(fā)癥如心包迅速填塞，甚至外科手術(shù)開胸。此時(shí)可以透視觀察心包積液量的變化，半小時(shí)至1小時(shí)內(nèi)無明顯的積液量增多，仍可繼續(xù)手術(shù)。如果有積液量的緩慢增加應(yīng)及時(shí)放置心包引流管。在二尖瓣球擴(kuò)時(shí)多數(shù)病人左心房顯著增大時(shí)，穿刺點(diǎn)應(yīng)下移至脊柱右緣（多在脊柱中點(diǎn)至右緣間），左心房影下緣的上方，右方影的中下1/3交界處（后前位）。在RAO45時(shí)，穿刺點(diǎn)應(yīng)離脊柱距離較左房正常時(shí)遠(yuǎn)些（偏前），穿刺針在此角度時(shí)完全伸直。在后前位下，穿刺點(diǎn)高低變化不大，但左右變化較大，最好借助RAO45。

注意相對禁忌證：房間隔傳刺困難。風(fēng)險(xiǎn)增大的情況，如：巨大右房、心臟大血管明顯轉(zhuǎn)位畸形、顯著胸椎側(cè)凸后凸、主動脈根部顯著擴(kuò)張等。

看看這張圖

0

肯定是穿入心包了，造影劑沉于心包周圍，而且也放置了豬尾導(dǎo)管。

第四篇：穿刺部位的護(hù)理及維護(hù)

穿刺部位的護(hù)理及維護(hù)題庫

一、填空題：

1.血管接入裝置在每次輸液后_______以清洗導(dǎo)管內(nèi)殘留藥物，防止配伍禁忌藥物間的相互作用。

2.血管接入裝置在末次輸液后_______以減少發(fā)生導(dǎo)管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。

3.抑菌0.9%氯化鈉含有防腐劑_______，成人及兒童對其最大耐受量確定，有研究認(rèn)為成人24h用量不超過_______。

4.沖洗導(dǎo)管所需的不含防腐劑的0.9%氯化鈉最少用量要視_______和_______、_______及所輸注液體性質(zhì)而定。

5.在輸注藥品或液體前，護(hù)士必須首先_______有無回血以檢查導(dǎo)管功能。6.為防止導(dǎo)管損傷，用于_______和_______的注射器尺寸必須符合導(dǎo)管供應(yīng)商的試用要求。

7.對于接受任何濃度肝素溶液封管的術(shù)后患者，推薦自第_______天起至第_______天或直至停止使用肝素期間內(nèi)，每_______天檢查血小板數(shù)量以防HIT。

8.在從植入型靜脈輸液港移除留置針芯做周期性接入和沖洗之前，必須用_______肝素封管液封管。

9.在挽救發(fā)生感染的長期使用的CVAD導(dǎo)管時(shí)可用_______封管。

10.用于血液透析的導(dǎo)管在每次使用后必須使用_______的肝素封管液封管。11.首選_______用于VAD置入點(diǎn)護(hù)理皮膚消毒，_______、碘伏及_______也可用于皮膚消毒，不推薦_______用于小于兩個(gè)月的嬰兒。

12.CVAD置入點(diǎn)護(hù)理頻率由敷料的類型決定。_______必須每5-7天更換，_______必須每2天更換。當(dāng)無證據(jù)表明一種敷料優(yōu)于另一種時(shí)，若患者多汗或置入點(diǎn)滲液、滲血時(shí)，優(yōu)先考慮_______。

13.敷料必須標(biāo)明以下內(nèi)容：_______、_______及更換敷料護(hù)士名字縮寫。14.在緊急情況下置入的VAD必須在_______小時(shí)內(nèi)進(jìn)行重新置入。

15.在移除短外周導(dǎo)管必須_______，移除時(shí)必須_______直至出血止住，穿刺點(diǎn)必須_______。

16.如果因治療留置中等長度導(dǎo)管超過4周，那么延長導(dǎo)管的決定需根據(jù)_______、_______、_______、_______和_______5方面因素來作出專業(yè)判斷。

17.非隧道式CVAD的移除必須由_______、_______、_______、_______、以及_______等因素決定。

18.移除CVAD后護(hù)士將指導(dǎo)患者導(dǎo)管穿刺點(diǎn)位置置于_______或_______以減少發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)。

19.導(dǎo)管移除后護(hù)士必須繼續(xù)監(jiān)測穿刺點(diǎn)，必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)，提供患者教育，在患者_(dá)______記錄中記錄觀察結(jié)果及措施。

20.輸液裝置必須根據(jù)_______、_______定期更換，但當(dāng)懷疑有____、_________或________時(shí)應(yīng)立即更換。

21.關(guān)于輸液裝置更換的頻率，以及用于提高遵守輸液裝置更換水準(zhǔn)的體系，必須寫入_____、________或______。

22.用于輸除_______、_______或_____以外液體的、要或次要連續(xù)性輸液裝置的更換時(shí)間間隔不應(yīng)少于___小時(shí)。

23._______、_______、_______覆蓋裝置必須在每次間斷輸液后按照無菌操作連接到輸液裝置借口。24.當(dāng)用于腸外營養(yǎng)的主要輸液裝置用于輸液靜脈脂肪乳劑后，必須考慮沒___小時(shí)更換輸液裝置。

25.當(dāng)多次間斷輸注靜脈脂肪乳劑時(shí)每次必須_______，因?yàn)開___的特性對微生物的生長有利。

26.當(dāng)用_______或_______輸液容器時(shí)，必須用帶排氣孔的輸液裝置，當(dāng)用____輸液容器時(shí)必須用不帶排氣孔的輸液裝置。

二、單項(xiàng)選擇題

1.抑菌0.9％氯化鈉含有防腐劑（），成人及兒童對其最大耐受量確定，盡管如此，有研究認(rèn)為成人24小時(shí)用量不超過（）ml。A 山梨酸鉀；30 B 脫氫乙酸鈉；50 C 丙酸鈣；50 D 苯甲醇；30 2.成人和兒童患者短外周導(dǎo)管在（）使用后必須用不含防腐劑0.9％氯化鈉封管。

A每天 B每次 C每周 D每小時(shí)

3.在植入型靜脈輸液港移出留置針芯做周圍性接入和沖洗之前，必須用（）封管液封管。

A 100U/ml肝素 B 10U/ml肝素

C 不含防腐劑0.9％氯化鈉 D 含防腐劑0.9％氯化鈉

4.沖洗導(dǎo)管所需的不含防腐劑的0.9％氯化鈉最少用量要視導(dǎo)管類型和尺寸/患者年齡及所輸注液體的性質(zhì)而定，推薦使用不低于（）于導(dǎo)管體系的沖洗 液沖洗導(dǎo)管。再采血或輸血后推薦使用更大體積的沖洗液沖洗導(dǎo)管。A 一倍 B二倍 C 三倍 D四倍

5.如果在回抽過程中遇到阻力或回抽時(shí)無回血，護(hù)士在給藥或輸液前（）。

A 用肝素液沖洗導(dǎo)管

B 用不含防腐劑0.9％氯化鈉沖洗導(dǎo)管 C 進(jìn)一步檢查導(dǎo)管通常性

6.封閉中央血管導(dǎo)管時(shí)，在每次間斷使用后最好采用（）封管。

A 100U/ml肝素 B 10U/ml肝素

C 不含防腐劑0.9％氯化鈉 D 含防腐劑0.9％氯化鈉

7.用于血液透析的導(dǎo)管在每次使用后必須使用（）封管。

A 1000U/ml肝素 B 100U/ml肝素

C 不含防腐劑0.9％氯化鈉 D 含防腐劑0.9％氯化鈉

8.用于血細(xì)胞采集的導(dǎo)管在每次使用后必須用（）封管。

A 1000U/ml肝素 B 100U/ml肝素

C 不含防腐劑0.9％氯化鈉 D 含防腐劑0.9％氯化鈉

9.對于接受任何濃度肝素溶液封管的術(shù)后患者，自第四天起至第14天或直至 停止使用肝素期間，（）檢測血小板數(shù)量以防HIT。A 每6—8小時(shí) B 每24小時(shí) C 每2—3天

10.如果患者有任何與置入短外周導(dǎo)管相關(guān)的不適或疼痛主訴，應(yīng)立即（）

A.告知醫(yī)生，繼續(xù)觀察。

B.給予局部皮膚50%硫酸鎂無菌紗布濕敷。C.移除導(dǎo)管。

D.給予2%利多卡因無菌紗布濕敷。

11.關(guān)于輸液裝置更換的頻率，以及用于提高遵守輸液裝置更換水準(zhǔn)的體系，必須寫入（）、（）或指南里。

A．護(hù)士手冊、操作規(guī)程 B.培訓(xùn)內(nèi)容、護(hù)理計(jì)劃 C．組織策略、操作規(guī)范 D.組織政策、操作步驟

12.所有輸液裝置接口必須具有（）設(shè)計(jì)以確保連接的安全性

A．可來福正壓接口 B.三通連接管 C．肝素帽接口 D.魯爾接口

13.當(dāng)使用具有抗感染功能的中心靜脈通路裝置或輸注的液體不會促進(jìn)微生物繁殖時(shí)，可考慮延長更換輸液裝置時(shí)間至（）天 A.7天 B.3-5天 C.3天 D.2天 E.5天

14.用于輸注脂類為基礎(chǔ)的輸液品時(shí)，如IVFE或TIVA，必須采用不含（）成分的輸液裝置

A．鄰苯二甲酸二乙基已脂 B.甲苯二乙酸乙基已脂 C.鄰苯二乙酸乙基已脂 D．苯甲醇

三、多項(xiàng)選擇題

1.以輪換穿刺點(diǎn)為目的的短期外周導(dǎo)管移除頻率必須寫入（）

A.組織政策。B.規(guī)章制度。C.操作指南。D.操作步驟。

2.在懷疑或確認(rèn)CR-BSI后決定移除還是補(bǔ)救導(dǎo)管必須根據(jù)（）

A血培養(yǎng)結(jié)果。B.感染微生物類型。C.患者目前狀況。

D.是否有其他可選血管穿刺點(diǎn)。

E.抗凝微生物治療有效性及LIP意見綜合考慮。

3.24小時(shí)必須更換輸液裝置，以下哪像造次正確（）

A.當(dāng)次要輸液裝置從主要輸液裝置分離出來，并作為主要間斷輸液裝置時(shí) B．用于輸注含靜脈脂肪乳劑、氨基酸和右旋糖酐的全營養(yǎng)混合劑 C．當(dāng)連續(xù)輸注多個(gè)單位IVFE D．輸注丙泊酚時(shí)必須使用生產(chǎn)商說明書中推薦的裝置

四、判斷題

1.血管接入裝置在每次輸液前無須先沖洗，不作為評價(jià)導(dǎo)管功能的一部分。（）2.血管接入裝置在每次輸液后必須沖洗以清楚導(dǎo)管內(nèi)殘留物，防止配伍禁忌藥物之間的相互作用。（）

3.血管接入裝置在末次輸液后無須封閉以減少發(fā)生導(dǎo)管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。（）4.在護(hù)理操作中使用多次劑量藥品的容器，必須保證每個(gè)病人使用自己的藥品容器。（）

5.在輸注藥品或液體前護(hù)士必須首先回抽檢查有無回血以檢驗(yàn)導(dǎo)管功能。（）6.由于新生兒藥物代謝及排泄功能的生理性成熟程度不一，用于沖洗或封閉導(dǎo)管的液體應(yīng)包含防腐劑苯甲醇。（）

7.在護(hù)理從操作中防止嚴(yán)重的用藥錯誤，不應(yīng)使用從針筒到針筒的藥品轉(zhuǎn)移。（）

8.成人及兒童患者短外周導(dǎo)管在每次使用后必須用不含防腐劑0.9％氯化鈉封管。（）

9.對于接受任何濃度肝素溶液封管的術(shù)后患者，推薦自第4天起至第14天或直至停止使用肝素期間，每2—3檢測血小板數(shù)量以防HIT。（）

10.在從植入型靜脈輸液港移出留置針芯做周期性接入和沖洗之前，必須用100U/ml肝素封管液封管。（）

11.用于血液透析的導(dǎo)管在每次使用后必須使用1000U/ml的肝素封管液封管。（）

12.任何護(hù)理人員都可以進(jìn)行VAD置入點(diǎn)的護(hù)理及換藥。（）13.必須采用無菌輔料用于VADs護(hù)理和維護(hù)。（）

14.除非敷料變硬或不再貼緊覆蓋穿刺點(diǎn)時(shí)，短外周導(dǎo)管不需要常規(guī)進(jìn)行置入點(diǎn)護(hù)理及換藥。（）

15.兩個(gè)月以下嬰兒或皮膚完整性受損的兒科患者在碘伏干燥后不必用生理鹽水或消毒水擦洗。（）

16.在愈合良好的隧道式CVAD置管患者可考慮不用輔料。

17.在兒科患者，護(hù)士可按成人常規(guī)更換外周導(dǎo)管。（）

18.如果已經(jīng)出現(xiàn)起泡的藥品外滲，必須立即移除導(dǎo)管，然后給予對癥治療。（）

19.移除中等長度導(dǎo)管后用手指壓迫直至出血止住即可。（）

20.如果在移除CVAD導(dǎo)管過程中出現(xiàn)阻力，可強(qiáng)行拔出。（）

21.目前手術(shù)置入CVADS的最長置管時(shí)間尚不清楚，必須持續(xù)明天檢測導(dǎo)管接入點(diǎn)和置管的必要性。（）

22.在移除隧道型導(dǎo)管或置入型輸液港時(shí)，不必常規(guī)進(jìn)行凝血試驗(yàn)。（）23.在移除外周動脈導(dǎo)管后，護(hù)士必須評價(jià)和記錄插管遠(yuǎn)端的循環(huán)狀態(tài)。（）

24.當(dāng)用玻璃或半剛性輸液容器時(shí)，必須用不帶排氣孔的輸液裝置。

（）

25.用于輸注除脂質(zhì)、血液或血制品以外液體的，要或次要連續(xù)性輸液裝置的更換時(shí)間間隔不應(yīng)少于24小時(shí)。（）

26.當(dāng)次要輸液裝置從主要輸液裝置分離出來，并作為主要間隔輸液裝置時(shí)，必須每96小時(shí)更換。（）

27.將輸液裝置的暴露端連接到同一裝置另一接口形成回路的做法必須避免。

（）

28.當(dāng)多次輸注脂肪乳劑時(shí)，每次必須采用新的輸液容器，因?yàn)镮VFE的特性對微生物的生長是有利的。（）

五、問答題：

1.簡述穿刺部位的護(hù)理維護(hù)中，沖洗和封閉的標(biāo)準(zhǔn)？ 2.在使用血管接入裝置進(jìn)行沖洗與封閉時(shí)，如何抗感染？ 3.新生兒、兒童對血管接入裝置輸液前后應(yīng)如何沖洗與封閉？ 4.如何預(yù)防導(dǎo)管損傷？

5.CVAD置入點(diǎn)護(hù)理及換藥包含哪些內(nèi)容？ 6.當(dāng)臨床情況允許或輸液不包括腸外營養(yǎng)時(shí)替換外周導(dǎo)管須評價(jià)哪些方面情況？

7.在懷疑或確認(rèn)CR-BSI后決定移除還是補(bǔ)救導(dǎo)管必須根據(jù)哪些方面綜合考慮？

8.簡述穿刺部位的護(hù)理和操作中，輸液裝置具體更換的時(shí)間與要求。

第五篇：小兒股靜脈穿刺技術(shù)

小兒股靜脈穿刺技術(shù)

（一）評估和觀察要素：

1.評估患兒年齡、意識及配合程度。2.評估雙側(cè)股靜脈搏動情況。3.評估穿刺部位皮膚情況。

（二）操作要素點(diǎn)

1.協(xié)助患兒大小便或更換尿布。2.暴露穿刺部位，用尿布遮蓋會陰肛門。

3.患兒取仰臥位，用小枕墊高穿刺側(cè)腹股溝，使穿刺側(cè)髖部外展45°角，下肢彎曲90°角呈蛙狀。

4.消毒穿刺處及皮膚操作者左手示指觸摸股動脈搏動最明顯處并固定。右手持注射器在股動脈搏動點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5cm處垂直刺入，然后緩慢上提針頭，邊上提邊回抽，見回血后固定針頭，抽取血液。

5.抽血后拔出針頭，將血液注入試管內(nèi)，穿刺用敷貼壓迫5分鐘。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)：

1.告之家長穿刺部位要保持清潔干燥，避免大小便污染。2.穿刺側(cè)肢體勿劇烈活動，以免出血。(四)注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)格無菌技術(shù)，充分暴露穿刺部位，避免同側(cè)反復(fù)多次穿刺，以免形成血腫。2.有出血傾向或凝血障礙患兒禁用此法，以免引起內(nèi)出血。

3.如抽出鮮紅血液，提示刺入動脈，拔針后按壓穿刺點(diǎn)10分鐘以上，直至無出血。

4.固定患兒肢體時(shí)不可用力過大，以免造成損傷。