第一篇：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見

人社部發(fā)〔2009〕67號

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財政廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動保障局、財務(wù)局：

根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）的要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理，提高基金使用效率，現(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見：

一、充分認(rèn)識加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的重要性和緊迫性

（一）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，管好、用好基本醫(yī)療保險基金，對保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有著十分重要的現(xiàn)實意義。各級各有關(guān)部門要提高認(rèn)識，不斷完善政策，創(chuàng)新管理機(jī)制，強(qiáng)化基金管理，增強(qiáng)基金的共濟(jì)和保障能力，提高基金使用效率。

二、增強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金共濟(jì)和保障能力

（二）加大基本醫(yī)療保險擴(kuò)面和基金征繳力度。各地要按照3年內(nèi)基本醫(yī)療保險參保率達(dá)到90%以上的目標(biāo)，進(jìn)一步加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的擴(kuò)面力度。要切實按照人力資源社會保障部、財政部等部門《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》（人社部發(fā)〔2009〕52號）的要求，通過破產(chǎn)企業(yè)財產(chǎn)變現(xiàn)、未列入破產(chǎn)財產(chǎn)的土地出讓所得、財政補(bǔ)助、醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余調(diào)劑等多渠道籌資，妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險問題。同時，各地要統(tǒng)籌解決包括關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工等在內(nèi)的其他各類城鎮(zhèn)人員的醫(yī)療保障問題。進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險基金的征繳和稽核力度，確?；踞t(yī)療保險基金應(yīng)收盡收。

（三）逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，減輕參保人員的個人負(fù)擔(dān)。各地要在精心測算的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報銷水平，逐步提高統(tǒng)籌基金最高支付限額，規(guī)范門診大病管理。鼓勵各地積極開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險受益范圍。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步擴(kuò)大和提高門診費(fèi)用的報銷范圍和比例，提高個人賬戶基金的使用效率。

（四）提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。各地要根據(jù)本地實際情況，加快推進(jìn)提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本實現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌。實現(xiàn)市（地）級基金統(tǒng)收統(tǒng)支確有困難的地區(qū)，可以先建立市（地）級基金風(fēng)險調(diào)劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區(qū)，可以探索實行省級統(tǒng)籌。

三、強(qiáng)化基本醫(yī)療保險基金管理

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理。統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，按年度編制基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、職工工資收入水平、醫(yī)療保險覆蓋面、醫(yī)療保險籌資比例等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長、醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。

（六）做好基本醫(yī)療保險基金會計核算和統(tǒng)計分析工作。各地要認(rèn)真落實社會保險基金會計制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金會計核算工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要單獨(dú)建立一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)統(tǒng)計臺賬，加強(qiáng)對一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的統(tǒng)計分析和管理。

（七）建立基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險預(yù)警制度。各地要利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行分析和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金累計結(jié)余作為基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況的分析。除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余超過15個月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計結(jié)余低于3個月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H具體確定。

（八）妥善解決統(tǒng)籌基金結(jié)余過多和當(dāng)期收不抵支問題。統(tǒng)籌地區(qū)因職工工資水平增長等因素，統(tǒng)籌基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續(xù)2年處于結(jié)余過多狀態(tài)的，可階段性降低基本醫(yī)療保險籌資比例或適當(dāng)提高參保人員醫(yī)療保險待遇水平。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，要認(rèn)真查找超支原因，通過改進(jìn)結(jié)算方式、加強(qiáng)支出管理等途徑，控制費(fèi)用支出增長。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余不足、難以保證當(dāng)期支付的統(tǒng)籌地區(qū)，可通過臨時借款保證當(dāng)期支付，并及時研究調(diào)整籌資或待遇政策。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)上述原則制訂相應(yīng)的基金告警預(yù)案，并報省級人力資源社會保障（勞動保障）、財政部門備案。統(tǒng)籌地區(qū)啟動預(yù)案響應(yīng)和費(fèi)率調(diào)整等政策變化，應(yīng)報省級人民政府批準(zhǔn)。重大政策調(diào)整省級人民政府應(yīng)報人力資源社會保障部、財政部備案。

（九）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管。完善基本醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。加強(qiáng)行政監(jiān)管，建立基本醫(yī)療保險基金欺詐防范機(jī)制，杜絕騙保等欺詐行為的發(fā)生。建立和完善基本醫(yī)療保險基金內(nèi)部審計制度，及時整改審計發(fā)現(xiàn)的問題。定期向社會公布基本醫(yī)療保險基金收支情況和參保人員醫(yī)療保險待遇的享受情況，接受社會各界的監(jiān)督。

四、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險支付管理

（十）加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度。各地要把相關(guān)部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療規(guī)范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入?yún)f(xié)議管理的范圍，建立和完善對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評價體系。要不斷完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的全程實時監(jiān)控，加強(qiáng)對重點醫(yī)療服務(wù)項目和重點藥品使用情況的監(jiān)測，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。

（十一）改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算方式。積極探索醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商通過協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥服務(wù)的付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。鼓勵探索實行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務(wù)成本的主動性和積極性。

（十二）優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，逐步實現(xiàn)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，縮短醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時間，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，要按照協(xié)議及時足額支付。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。簡化個人醫(yī)療費(fèi)用報銷結(jié)算程序，提供人性化服務(wù)，方便廣大參保人員。

人力資源和社會保障部

財 政 部

二○○九年七月二十四日

第二篇：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的

指導(dǎo)意見

人社部發(fā)〔2009〕67號

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財政廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動保障局、財務(wù)局：

根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）的要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理，提高基金使用效率，現(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見：

一、充分認(rèn)識加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的重要性和緊迫性

（一）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，管好、用好基本醫(yī)療保險基金，對保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有著十分重要的現(xiàn)實意義。各級各有關(guān)部門要提高認(rèn)識，不斷完善政策，創(chuàng)新管理機(jī)制，強(qiáng)化基金管理，增強(qiáng)基金的共濟(jì)和保障能力，提高基金使用效率。

二、增強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金共濟(jì)和保障能力

（二）加大基本醫(yī)療保險擴(kuò)面和基金征繳力度。各地要按照3年內(nèi)基本醫(yī)療保險參保率達(dá)到90%以上的目標(biāo)，進(jìn)一步加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的擴(kuò)面力度。要切實按照人力資源社會保障部、財政部等部門《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》（人社部發(fā)〔2009〕52號）的要求，通過破產(chǎn)企業(yè)財產(chǎn)變現(xiàn)、未列入破產(chǎn)財產(chǎn)的土地出讓所得、財政補(bǔ)助、醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余調(diào)劑等多渠道籌資，妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險問題。同時，各地要統(tǒng)籌解決包括關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工等在內(nèi)的其他各類城鎮(zhèn)人員的醫(yī)療保障問題。進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險基金的征繳和稽核力度，確?；踞t(yī)療保險基金應(yīng)收盡收。

（三）逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，減輕參保人員的個人負(fù)擔(dān)。各地要在精心測算的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報銷水平，逐步提高統(tǒng)籌基金最高支付限額，規(guī)范門診大病管理。鼓勵各地積極開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險受益范圍。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步擴(kuò)大和提高門診費(fèi)用的報銷范圍和比例，提高個人賬戶基金的使用效率。

（四）提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。各地要根據(jù)本地實際情況，加快推進(jìn)提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本

實現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌。實現(xiàn)市（地）級基金統(tǒng)收統(tǒng)支確有困難的地區(qū)，可以先建立市（地）級基金風(fēng)險調(diào)劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區(qū)，可以探索實行省級統(tǒng)籌。

三、強(qiáng)化基本醫(yī)療保險基金管理

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理。統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，按編制基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、職工工資收入水平、醫(yī)療保險覆蓋面、醫(yī)療保險籌資比例等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長、醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。

（六）做好基本醫(yī)療保險基金會計核算和統(tǒng)計分析工作。各地要認(rèn)真落實社會保險基金會計制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金會計核算工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要單獨(dú)建立一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)統(tǒng)計臺賬，加強(qiáng)對一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的統(tǒng)計分析和管理。

（七）建立基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險預(yù)警制度。各地要利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行分析和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金累計結(jié)余作為基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況的分析。除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個月平均支付水

平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余超過15個月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計結(jié)余低于3個月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H具體確定。

（八）妥善解決統(tǒng)籌基金結(jié)余過多和當(dāng)期收不抵支問題。統(tǒng)籌地區(qū)因職工工資水平增長等因素，統(tǒng)籌基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續(xù)2年處于結(jié)余過多狀態(tài)的，可階段性降低基本醫(yī)療保險籌資比例或適當(dāng)提高參保人員醫(yī)療保險待遇水平。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，要認(rèn)真查找超支原因，通過改進(jìn)結(jié)算方式、加強(qiáng)支出管理等途徑，控制費(fèi)用支出增長。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余不足、難以保證當(dāng)期支付的統(tǒng)籌地區(qū)，可通過臨時借款保證當(dāng)期支付，并及時研究調(diào)整籌資或待遇政策。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)上述原則制訂相應(yīng)的基金告警預(yù)案，并報省級人力資源社會保障（勞動保障）、財政部門備案。統(tǒng)籌地區(qū)啟動預(yù)案響應(yīng)和費(fèi)率調(diào)整等政策變化，應(yīng)報省級人民政府批準(zhǔn)。重大政策調(diào)整省級人民政府應(yīng)報人力資源社會保障部、財政部備案。

（九）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管。完善基本醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。加強(qiáng)行政監(jiān)管，建立基本醫(yī)療保險基金欺詐防范機(jī)制，杜絕騙保等欺詐行為的發(fā)生。建立和完善基本醫(yī)療保險基金內(nèi)部審計制度，及時整改審計發(fā)現(xiàn)的問題。定期向社會

公布基本醫(yī)療保險基金收支情況和參保人員醫(yī)療保險待遇的享受情況，接受社會各界的監(jiān)督。

四、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險支付管理

（十）加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度。各地要把相關(guān)部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療規(guī)范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入?yún)f(xié)議管理的范圍，建立和完善對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評價體系。要不斷完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的全程實時監(jiān)控，加強(qiáng)對重點醫(yī)療服務(wù)項目和重點藥品使用情況的監(jiān)測，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。

（十一）改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算方式。積極探索醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商通過協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥服務(wù)的付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。鼓勵探索實行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務(wù)成本的主動性和積極性。

（十二）優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，逐步實現(xiàn)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，縮短醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時間，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，要按照協(xié)議及時足額支付。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。簡化個人醫(yī)療費(fèi)用報銷結(jié)算程序，提供人性化服務(wù)，方便廣大參保人員。

人力資源和社會保障部

財 政 部

二○○九年七月二十四日

第三篇：關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務(wù)工作的指導(dǎo)意見

關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務(wù)工作的指導(dǎo)意見

發(fā)布時間：2010-08-13信息來源 ：廳醫(yī)療保險處

遼人社發(fā)[2010]10號

各市人力資源和社會保障(勞動保障)局、財政局：

為切實加強(qiáng)和改進(jìn)我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理和結(jié)算服務(wù)工作，根據(jù)人力資源社會保障部、財政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號），結(jié)合我省實際提出以下指導(dǎo)意見，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作，要堅持以人為本、突出重點、多措并舉、分類解決、加強(qiáng)服務(wù)的原則，不斷提高各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，加強(qiáng)就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)管理和監(jiān)控，切實解決城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)問題。

二、各類參保人員異地就醫(yī)按以下辦法辦理：

（一）參保人員短期國內(nèi)出差、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)或度假、探親等期間，在異地突發(fā)疾病并就地緊急診治（以下簡稱急診）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑急診單據(jù)和相關(guān)診療資料，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定審核報銷。

（二）參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院專家會診并提出轉(zhuǎn)診意見，經(jīng)主管院長同意并報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)，其轉(zhuǎn)診在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有條件的地區(qū)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與轉(zhuǎn)診較集中的地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商，訂立協(xié)議，委托其對轉(zhuǎn)診人員的就醫(yī)進(jìn)行管理或費(fèi)用審核。

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員因工作需要，長期（6個月以上）在國內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)工作的，可由用人單位向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，可在工作地選擇2-3所不同級別的醫(yī)院，作為工作地的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保職工在工作地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。

（四）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員，符合異地安置條件或在異地長期（一年以上）居住，并取得居住地縣級以上公安部門長期居住證明的，經(jīng)本人申請和參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在安置地或居住地選擇2-3所不同級別的醫(yī)院作為異地定點醫(yī)院；其在安置地和居住地的定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。

（五）在異地定點醫(yī)院就醫(yī)的參?；颊咝枰D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，參照參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。

（六）用人單位參保職工被派往國（境）外工作、學(xué)習(xí)、訪問等期間因病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。參保職工在國（境）外時間較長（6個月以上的）且所在單位在國內(nèi)為其不間斷繳費(fèi)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與用人單位簽訂協(xié)議并經(jīng)醫(yī)療保險行政主管部門批準(zhǔn)后，可按當(dāng)?shù)赝趨⒈Ｈ藛T平均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，在統(tǒng)籌基金中將這部分費(fèi)用支付給所在單位，用于對派出國（境）外人員醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。

（七）為方便長期在外地工作的參保職工、異地安置和長期異地居住的參保退休人員門診就醫(yī)及藥店購藥，可將其個人賬戶資金發(fā)放給本人。

三、對于符合異地就醫(yī)規(guī)定的各類參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點、委托就醫(yī)地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管報銷等方式，改進(jìn)服務(wù)，方便參保人員。所需費(fèi)用納入醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦費(fèi)用支出范圍。各級統(tǒng)籌地區(qū)要采取措施方便各類異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)療費(fèi)，縮短報銷結(jié)算等待時間，并逐步實現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。

四、各地也要為在本地就醫(yī)的異地參保人員提供相應(yīng)服務(wù)。對經(jīng)國家組織動員支援邊疆等地建設(shè)，并已按戶籍管理規(guī)定異地安置在我省內(nèi)的退休人員，各地要積極配合其參保地醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，通過簽訂協(xié)議等方式提供相關(guān)管理服務(wù)。鼓勵沈陽經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)的各市率先建立異地協(xié)作機(jī)制。

五、各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行異地就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算職責(zé)，采取相應(yīng)措施，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，并定期向同級行政主管部門和上級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報異地就醫(yī)的有關(guān)情況和統(tǒng)計報表。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過完善定點協(xié)議，提高定點醫(yī)院的異地就醫(yī)管理和服務(wù)水平，加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用審核。

六、各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)加快基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，鼓勵有條件的地區(qū)實行城市間或區(qū)域間的信息、資源共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。各地可積極探索利用各種社會服務(wù)資源（包括商業(yè)機(jī)構(gòu)）參與異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。要加大金保工程建設(shè)投入，加強(qiáng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)全省基本醫(yī)療保險“一卡通”，逐步擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)范圍，實現(xiàn)持卡結(jié)算。積極探索建立省、市二級異地就醫(yī)管理結(jié)算平臺。

七、按照國務(wù)院和省政府醫(yī)改近期重點實施方案關(guān)于提高統(tǒng)籌層次的要求，各地要加快市級統(tǒng)籌工作，在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理、結(jié)算方式，減少基本醫(yī)療保險的異地就醫(yī)結(jié)算。

八、各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本地異地就醫(yī)人員的情況，按照本通知精神，制定和進(jìn)一步完善各類參保人員的異地就醫(yī)辦法，確保異地就醫(yī)人員方便就醫(yī)，及時結(jié)算費(fèi)用。市級統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)對所屬單獨(dú)統(tǒng)籌縣(市、區(qū))的指導(dǎo)，做好基本醫(yī)療保險政策、信息系統(tǒng)建設(shè)、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的銜接，保證異地就醫(yī)管理和結(jié)算服務(wù)工作順利開展。

第四篇：關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費(fèi)作用的意見

【發(fā)布單位】財政部 人力資源和社會保障部 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 【發(fā)布文號】財社[2016]242號 【發(fā)布日期】2016-12-29 【生效日期】2016-12-29 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】財政部

關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費(fèi)作用的意見

財社[2016]242號

各省、自治區(qū)、直轄市財政廳（局）、人力資源和社會保障廳（局）、衛(wèi)生計生委，財政部駐各省、自治區(qū)、直轄市財政監(jiān)察專員辦事處：

我國基本醫(yī)療保險制度自建立以來，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平逐步提高，在保障參保人員基本醫(yī)療需求、提高群眾健康水平等方面發(fā)揮了重要作用，但也面臨醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、基金運(yùn)行壓力增大等問題，存在中長期不可持續(xù)的風(fēng)險。不合理增長的醫(yī)療費(fèi)用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會和個人負(fù)擔(dān)。為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕個人負(fù)擔(dān)，確?；踞t(yī)療保險制度和基金可持續(xù)運(yùn)行，根據(jù)《預(yù)算法》、《社會保險法》和國務(wù)院有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)提出如下意見。

一、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理

（一）科學(xué)編制收支預(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)（或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算。地方各級財政部門要按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)支出預(yù)算；要按照不低于國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以及中央和地方分擔(dān)比例，足額安排政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民的補(bǔ)助支出預(yù)算。綜合考慮以前支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制支出預(yù)算。原則上不應(yīng)編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不得編制基金歷年累計結(jié)余赤字預(yù)算。除基本醫(yī)療保險待遇支出、用于大病保險支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級支出、補(bǔ)助下級支出外，原則上不應(yīng)編制其他支出預(yù)算。確需編制其他支出預(yù)算或編制預(yù)算時需動用歷年累計結(jié)余彌補(bǔ)當(dāng)年支出的，需符合社會保險基金財務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，并作出詳細(xì)說明，報同級人民政府審批。各地要在做好預(yù)算工作基礎(chǔ)上，根據(jù)國家關(guān)于社會保險基金預(yù)算和中期財政規(guī)劃具體部署和安排，結(jié)合地方中期財政規(guī)劃，做好基本醫(yī)療保險基金中期收支測算工作。

（二）依法足額征收保費(fèi)。各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，確保應(yīng)保盡保。要加強(qiáng)和規(guī)范職工基本醫(yī)療保險費(fèi)征收管理，做好繳費(fèi)基數(shù)核定和日常稽核等工作，確保依法按時足額征收職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。要按照不低于國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)足額征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)，逐步建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民可支配收入相銜接機(jī)制，穩(wěn)步提高個人繳費(fèi)占總體籌資的比重。統(tǒng)籌地區(qū)財政部門要按規(guī)定及時將各級財政安排的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金撥付至社會保險基金財政專戶。加大監(jiān)督檢查力度，進(jìn)一步提高征收率，杜絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為，確保應(yīng)收盡收。

（三）規(guī)范個人賬戶支出。加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支出管理，個人賬戶原則上不得用于非醫(yī)療支出。逐步優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金共濟(jì)和支付能力。同步改革門診費(fèi)用支付方式，開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步提高門診大病及慢性病保障水平，確保參保人員門診保障水平不降低。

（四）完善待遇支付政策。基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)要與籌資水平及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。提高基本醫(yī)療保障水平不應(yīng)超過基本醫(yī)療保險基金承受能力。在確保基金收支平衡的前提下，合理提高基本醫(yī)療保險報銷封頂線，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險和重特大疾病醫(yī)療救助，切實落實各項制度保障責(zé)任，做好政策銜接，形成制度合力，穩(wěn)步提高大病保障水平，緩解因病致貧、因病返貧。結(jié)合推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，完善參保人員在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差別化支付政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險支付政策的引導(dǎo)約束作用，促進(jìn)患者有序流動。適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報銷比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線。合理拉開基層、縣級和城市大醫(yī)院間報銷水平差距，引導(dǎo)參保患者有序就診，減少無序就醫(yī)造成的不必要支出。

（五）堅持基金精算平衡。地方各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政等部門要開展基本醫(yī)療保險基金中長期精算，并于每年6月底前完成上精算報告。參考精算結(jié)果，及時完善本地區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法，確?；鹁闫胶?。

二、嚴(yán)格基本醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行

（一）嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行。基本醫(yī)療保險基金預(yù)算應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定報告預(yù)算執(zhí)行情況。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會保險基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（二）實施全程實時監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并依據(jù)《社會保險法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)和定點協(xié)議對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員做出相應(yīng)處罰，促進(jìn)診療行為規(guī)范，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

（三）做好相關(guān)信息披露。推進(jìn)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算及執(zhí)行情況向社會公開?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按規(guī)定公開參保人員醫(yī)療保險待遇政策及享受情況等信息，接受社會各界的監(jiān)督。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按規(guī)定及時公開醫(yī)院收支情況、醫(yī)藥價格、次均門診及住院費(fèi)用、主要病種例均費(fèi)用等信息，各級衛(wèi)生計生、人力資源社會保障等部門要對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行排序，定期公布排序結(jié)果。

三、實施基本醫(yī)療保險支付方式改革

（一）全面改革支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，全面實施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復(fù)合支付方式，逐步減少按項目付費(fèi)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險激勵約束和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動控制成本和費(fèi)用，提高醫(yī)療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各統(tǒng)籌地區(qū)要按要求制定出臺全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案，要對支付方式改革效果進(jìn)行定期評估，并及時改進(jìn)完善。各省級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要通過設(shè)立專家?guī)?、改革案例庫等方式，加?qiáng)對統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)。

（二）建立質(zhì)量控制機(jī)制。完善服務(wù)協(xié)議管理和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法，在全面改革支付方式的同時，建立健全對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量的考核評價機(jī)制。適應(yīng)不同支付方式的特點，完善考核辦法，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。

（三）建立激勵約束機(jī)制。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。實行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生費(fèi)用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實際費(fèi)用超過約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險基金分擔(dān)。

（四）建立談判協(xié)商機(jī)制。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政等相關(guān)部門應(yīng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立談判協(xié)商機(jī)制，鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過程。支付方式改革方案要確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵。堅持公平、公正、公開，要確保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與支付方式改革方案制定及實施全過程。

（五）同步推進(jìn)配套改革。按照國務(wù)院統(tǒng)一部署，大力推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，加快推進(jìn)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制機(jī)制改革，改革醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制，制定醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，大力整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，采取綜合措施，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

四、加強(qiáng)考核通報和組織實施

（一）建立績效考核機(jī)制。各地要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的績效考核，將預(yù)算編制、費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量等納入考核范圍，促使其工作重心從審核報銷向費(fèi)用控制、加強(qiáng)收支預(yù)算管理、提高服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)移。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索建立與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作績效掛鉤的激勵機(jī)制。

（二）建立表揚(yáng)通報機(jī)制?！笆濉逼陂g，財政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委將聯(lián)合對各地加強(qiáng)收支預(yù)算管理、推進(jìn)支付方式改革、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等情況進(jìn)行考核（考核指標(biāo)見附件），對工作推進(jìn)快、成效好的省份予以通報表揚(yáng)，對工作進(jìn)度滯后的省份予以通報批評。將通報考核內(nèi)容納入財政部駐各?。▍^(qū)、市）財政監(jiān)察專員辦事處審核范圍。

（三）做好組織實施工作。各地要充分認(rèn)識加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的重要性和緊迫性，將此項工作作為今后一段時間完善醫(yī)療保險制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)抓好落實。要明確各自職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)同配合，及時研究解決重大問題，形成工作合力。要加強(qiáng)政策解讀和輿論引導(dǎo)，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，爭取各方理解和支持。省級財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要加強(qiáng)對統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)，按要求向財政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委等部門報送基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行及控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等有關(guān)情況。本意見自2017年1月1日起施行。

財政部 人力資源社會保障部 國家衛(wèi)生計生委

2016年12月29日

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第五篇：江西省推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見

江西省推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見

為了貫徹落實黨的十六屆六中全會精神，努力構(gòu)建社會主義和諧社會，遵照省委、省政府《關(guān)于貫徹黨的十六屆六中全會的〈決定〉認(rèn)真解決群眾當(dāng)前最關(guān)心的若干問題大力促進(jìn)社會和諧的意見》（贛發(fā)[2006]11號），探索建立醫(yī)療保險多層次、保障功能多樣化、資金來源多渠道的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系?，F(xiàn)就我省建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，提出如下意見：

一、覆蓋范圍

（一）凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民和學(xué)生、少年兒童（以下簡稱未成年人），都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

二、總體目標(biāo)和工作進(jìn)度

（二）總體目標(biāo)。按照統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、完善制度、穩(wěn)步推進(jìn)的工作方針，從2007年起，用二年的時間，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋。

（三）工作進(jìn)度。2007年，全省建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，參保人數(shù)不低于200萬人，覆蓋率不低于33%，其中：城鎮(zhèn)低保對象實現(xiàn)基本覆蓋；2008年，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋。

三、基本原則

（四）堅持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)的原則；堅持自愿參加，以個人和家庭繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助的原則；堅持重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，門診費(fèi)用適當(dāng)補(bǔ)償?shù)脑瓌t；堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅持屬地管理，以設(shè)區(qū)市、縣（市）為統(tǒng)籌層次的原則；堅持各類醫(yī)療保障政策相銜接的原則。

四、籌資標(biāo)準(zhǔn)和辦法

（五）籌資標(biāo)準(zhǔn)。各設(shè)區(qū)市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力，合理確定統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)，成年人不低于每人每年150元，未成年人不低于每人每年50元。各統(tǒng)籌地區(qū)具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由同級人民政府確定，報省勞動保障廳、省財政廳備案。各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)超出上述成年人150元，未成年人50元所需的補(bǔ)助資金由地方政府籌集。財政補(bǔ)助的比例全省暫統(tǒng)一按40%執(zhí)行，超過40%比例的，報省勞動保障廳和省財政廳研究后再定。

（六）籌資辦法。城鎮(zhèn)居民以家庭為單元參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，實行家庭（個人）繳費(fèi)為主、財政適當(dāng)補(bǔ)助和其他籌資渠道相結(jié)合的多渠道籌資機(jī)制。城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)原則上于當(dāng)年2月28日之前一次性收繳。

1．補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及方法。

按未成年人每人每年50元、成年人每人每年150元的籌資標(biāo)準(zhǔn)的40％由財政補(bǔ)助，具體標(biāo)準(zhǔn)為：未成年人每人每年20元，成年人每人每年的元。其中：低保對象以及其他特殊困難人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的上述籌資標(biāo)準(zhǔn)由財政全額負(fù)擔(dān)。

按上述標(biāo)準(zhǔn)所需的財政補(bǔ)助資金，由省、市、縣三級財政按7：1：2（其中：國定貧困縣按8：0：2）的比例負(fù)擔(dān)。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金具體撥付辦法由省財政廳會同省勞動保障廳另行制定。

2．個人繳費(fèi)?；I資標(biāo)準(zhǔn)除補(bǔ)助資金之外的其余部分由個人繳納。

五、基金構(gòu)成與待遇補(bǔ)償

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由門診家庭補(bǔ)償金、統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金共同構(gòu)成。

（七）基金構(gòu)成

1．門診家庭補(bǔ)償金。門診家庭補(bǔ)償金按籌資標(biāo)準(zhǔn)的15%劃入。門診家庭補(bǔ)償金的本金和利息歸家庭成員共同所有，可以跨結(jié)轉(zhuǎn)使用。門診家庭補(bǔ)償金積存資金不得充抵下一參保繳費(fèi)，也不得返還現(xiàn)金。

2．統(tǒng)籌基金。由各級財政對參保城鎮(zhèn)居民的全部補(bǔ)助資金和城鎮(zhèn)居民個人繳納資金劃入門診家庭補(bǔ)償金后的其余部分構(gòu)成。

3．風(fēng)險基金。風(fēng)險基金由各統(tǒng)籌地區(qū)每年從籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總額中按3％的比例逐年提取，規(guī)模保持在基金總額的10％，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。

（八）待遇補(bǔ)償

1．門診補(bǔ)償。門診家庭補(bǔ)償金由家庭成員共同使用，對符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的補(bǔ)償，但不得超過家庭補(bǔ)償金總額。

2．住院補(bǔ)償。參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金給予一定比例的補(bǔ)償。

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：按不同級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。原則上成年人在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別不超過150元、350元和550元；未成年人起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。

（2）內(nèi)最高累計支付限額：原則上成年人不低于20000元，未成年人不低于30000元。

（3）符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，成年人和未成年人按一定比例補(bǔ)償。

3．特殊病種補(bǔ)償。參保人員患規(guī)定病種的特殊慢性病門診治療的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金給予適當(dāng)補(bǔ)償，城鎮(zhèn)居民特殊慢性病種的范圍和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府確定。

4．風(fēng)險補(bǔ)償。

（1）未成年人因疾病或沒有第三方責(zé)任的意外事故死亡者，原則上由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元，死亡補(bǔ)償金由法定受益人領(lǐng)取。

（2）未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，原則上由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償，內(nèi)最高累計補(bǔ)償限額為3000元。

上述各項具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和比例由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府確定。

（九）補(bǔ)償方式

補(bǔ)償方式按照方便群眾、便于結(jié)算的原則，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府自行確定。

（十）不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用。超出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療設(shè)施服務(wù)以外的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。

六、管理與監(jiān)督

（十一）各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按方便群眾的原則，確定參保登記工作機(jī)構(gòu)。參保繳費(fèi)時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具省財政廳統(tǒng)一印制的專用收據(jù)，并及時發(fā)放《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證（卡）》。

（十二）加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨(dú)列賬、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的具體收支、使用情況，保證城鎮(zhèn)居民的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利。各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府可根據(jù)本地實際，成立由政府部門和參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民代表共同組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，定期檢查，監(jiān)督基金使用和管理情況。審計部門要定期對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行專項審計并公開審計結(jié)果。

（十三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度。各統(tǒng)籌地區(qū)要本著就近就醫(yī)、方便就醫(yī)和減少就醫(yī)成本的原則，要合理確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保居民就醫(yī)時應(yīng)首先在所在街道（社區(qū)）的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治（突發(fā)疾病搶救除外），需要轉(zhuǎn)診時，可由下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，病情相對穩(wěn)定后，也可轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

（十四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目標(biāo)準(zhǔn)管理。由省勞動保障部門會同衛(wèi)生、財政、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。

（十五）各地要切實加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出管理，建立適合城鎮(zhèn)居民特點、符合當(dāng)?shù)貙嶋H的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保險基金使用效率。各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并報同級勞動保障行政部門和衛(wèi)生部門備案。

（十六）加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。各級政府要切實加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道社區(qū)勞動保障工作平臺建設(shè)，以適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作需要，要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必需的工作經(jīng)費(fèi)和專項經(jīng)費(fèi)，并列入同級財政預(yù)算。

七、考核獎懲

（十七）江西省醫(yī)療保險專項工作督查小組負(fù)責(zé)對全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作考核。對工作中做出突出成績的單位和個人，給予表彰和獎勵。對貪污、挪用統(tǒng)籌基金和弄虛作假的有關(guān)責(zé)任人員要依法依規(guī)，嚴(yán)肅處理。

（十八）各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門、衛(wèi)生部門要按照《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核。《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》由省勞動保障廳會同省衛(wèi)生廳另行制定。

（十九）各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要制定對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核管理辦法，并加強(qiáng)對各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核監(jiān)督管理。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)

（二十）省政府已成立“江西省醫(yī)療保險專項工作督查小組”。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在省勞動保障廳。各設(shè)區(qū)市及各縣（市、區(qū)）也要建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和辦事機(jī)構(gòu)，切實加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的穩(wěn)步推進(jìn)。

（二十一）制定相關(guān)配套政策。各級政府要按照本《指導(dǎo)意見》提出的要求，做好本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項工作。要在充分調(diào)查、測算的基礎(chǔ)上，制定本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)劃和實施辦法，分解目標(biāo)任務(wù)，建立目標(biāo)責(zé)任制和考評辦法。由省勞動保障廳會同省財政廳、省衛(wèi)生廳、省食品藥品監(jiān)督管理局等相關(guān)部門根據(jù)本《指導(dǎo)意見》制定《實施細(xì)則》。

各統(tǒng)籌地區(qū)可逐步建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，對城鎮(zhèn)居民超過封頂線以上的醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定比例給予補(bǔ)償。建立連續(xù)繳費(fèi)參保激勵機(jī)制，對連續(xù)繳費(fèi)參加基本醫(yī)療保險達(dá)到一定年限的參保居民，可適當(dāng)提高封頂線標(biāo)準(zhǔn)或適當(dāng)降低起付線標(biāo)準(zhǔn)。對符合城市醫(yī)療救助對象的參保居民因病發(fā)生特殊困難的要納入城市醫(yī)療救助體系給予補(bǔ)助。

（二十二）明確各部門職責(zé)。各級勞動保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和組織實施工作。要加強(qiáng)調(diào)研，抓緊研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策，做好制度實施及相關(guān)管理工作；各級財政部門要積極主動地做好財政補(bǔ)助資金的安排、撥付和基金的監(jiān)管工作；審計部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計；衛(wèi)生部門要合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)；民政部門協(xié)助做好城鎮(zhèn)低保對象參保工作和資金補(bǔ)助工作；食品藥品監(jiān)督部門要加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管；教育部門要做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好參保登記、繳費(fèi)工作；公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查工作。各部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

（二十三）加大宣傳力度。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮電視、廣播、報刊等新聞媒體和社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺的作用，加大醫(yī)療保險政策宣傳力度，做到家喻戶曉、人人皆知，形成促進(jìn)參保的良好氛圍，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利實施。

發(fā)布部門：江西省政府 發(fā)布日期：2007年05月10日 實施日期：2007年05月10日(地方法規(guī))