第一篇：基本醫(yī)療保險管理方案

****醫(yī)院

2015年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理方案

根據《**縣人力資源和社會保障局關于制定2015年基本醫(yī)療保險付費總額控制》的通知，（**人社發(fā)?2015?6號）精神，及**縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構補充協(xié)議（2015年度），為進一步加強醫(yī)療質量安全管理，進一步開展好“三好一滿意”工作、繼續(xù)開展好抗菌藥物臨床應用專項整治活動、切實落實好上級文件精神，充分做好臨床“四合理”，讓老百姓真正得實惠。特制定本方案。

一、目標

1.進一步全面提高我院醫(yī)療質量水平，強化醫(yī)療安全，全面圍繞達標核心工作，按照一級甲等醫(yī)院要求進一步為廣大患者服好務。

2.進一步加強核心制度學習及相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度的學習，使人人熟知醫(yī)療原則，依法執(zhí)業(yè)。

3.進一步落實好臨床“四合理”要求。

4.進一步開展好抗生素專項整治活動，達到臨床合理使用抗生素的要求。

5.規(guī)范醫(yī)?；颊咦≡盒袨?，切實貫徹落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度各項文件精神，提高參?；颊咦≡菏芤嫠?。

二、政策宣傳

1.醫(yī)院在醒目位置設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄，明確詳細宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關政策。

2.醫(yī)院在公示欄上公示參?；颊邎筚~信息，及時變更報賬信息。

三、門診、住院管理

1.各科認真貫徹落實《參?；颊呷?、出院流程》。2.嚴禁掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院。做好參保住院患者的管理工作，宣傳解釋住院的相關制度。參保住院患者住院前三日內無特殊原因及時上傳實時監(jiān)控記錄。72小時內無實質性檢查治療、連續(xù)兩次檢查病人不在醫(yī)院住院、連續(xù)向醫(yī)院請假2天以上等情況視同掛床住院。主管醫(yī)師為第一責任人，醫(yī)保辦切實履行好稽查、監(jiān)督管理職責。

3．嚴格控制城鎮(zhèn)職工住院次均費用1700元，城鄉(xiāng)居民住院次均費用1700元。均次住院藥品占總費用比例≤55%，均次住院個人支付比例：城鎮(zhèn)職工≤30%，城鄉(xiāng)居民小于等于37%。醫(yī)保目錄外用藥≤8%，醫(yī)保轉診轉院率≤4%，二次返院不少于14天。

4.加強外傷住院病人管理，主管醫(yī)師應了解外傷情況并據實做好記錄，核實是否屬于報銷范圍。

4.嚴禁以任何形式套取門診統(tǒng)籌補償費用。門診治療信息應及時、準確記錄、上傳，并需患者親自簽字確認。

5.我院承擔為全鎮(zhèn)患者提供醫(yī)療服務的責任，認真落實好門診一般診療費制度，登記信息詳細、準確可靠。

6.門診就診率：杜絕分解門診人次出現就診率不合理增長。

四、臨床“四合理”管理

切實落實好“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”四合理要求，根據城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“四合理”政策嚴格管理各科室。

五、臨床抗生素管理

嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，落實抗菌藥物分級管理制度，醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方使用率不超過20%”。從2014年起，嚴格執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)定，我院住院患者抗菌藥物使用率以60% 為基數，門診患者抗菌藥物處方使用率以20%為基數，超過基數而導致基本醫(yī)療保險事業(yè)管理局處罰的由相關科室承擔。

六、報銷范圍管理

2015年全縣合作醫(yī)療實行“門診統(tǒng)籌＋住院統(tǒng)籌”補償模式。政策如下：

（一）參?；颊咦≡貉a償

我院起付線為200元，報付比為85%。

（二）參?；颊唛T診統(tǒng)籌補償

使用原則：參保居民在縣門診定點醫(yī)療機構確因疾病需門診治療而發(fā)生的門診醫(yī)藥費用及參合農民在其它公立醫(yī)療機構發(fā)生的門診檢查、治療費用的補償：門診統(tǒng)籌基金以鎮(zhèn)鄉(xiāng)為單位實行“總額包干、超支不補”，對病人實行“按比例核算，人均年度封頂”的補償方式，控制門診費用的不合理增長。門診統(tǒng)籌資金參合戶內成員可共享。普通門診費用未報銷者，自動累積到下年使用。在醫(yī)保門診政策未修改之前，以后年度個人門診賬戶未報銷的將自動結轉下年使用。

（三）不予補償的疾病及診療服務項目 1.服務項目類

（1）院際會診費、遠程會診費、專家門診掛號費、病歷工本費和費用清單費、病歷查閱和復印費。

（2）就（轉）診交通費、救護車費；出診費、院前急救費、檢查加急費、治療（含手術）加急費、點名手術附加費、自請?zhí)貏e護理等特需醫(yī)療服務費用。

（3）空調費、電視費、電話費、電爐（燃氣）費、損壞公物賠償費、特需生活服務費；陪住費、護工費、洗理費。

2其他

（1）應當由第三方負責支付的，如：車禍等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自殺，自殘，打架斗毆，性病等造成的

（3）在境外就醫(yī)的

（4）超出藥物目錄，診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄范圍的

（5）計劃生育手術與并發(fā)癥治療。人工流產、刮宮引產醫(yī)療費用。（6）應由公共衛(wèi)生負擔的。

（7）因公受傷等應當從工傷保險基金支付的（8）與本次疾病治療方案無關的檢查、治療、藥品、材料費用。

（9）弄虛作假產生的全部費用及違反物價規(guī)定標準的所有費用。

（10）各種原因中毒(含自誤)事故（農業(yè)生產殺蟲工作中經皮膚吸收中毒、幼兒自誤除外），地震、礦難、跨塌方、泥石流、水災（兒童溺水除外）、火災（見義勇為及兒童除外）、燙傷（非人為因素及兒童除外）爆炸等不可抗拒性的災害事故。

七、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現場督查，發(fā)現在收治參保病人入院時，有不嚴格把握住院指征，或舉報發(fā)現有掛床住院、不合理用藥者，將以該患者產生的醫(yī)療費的2—5倍處罰其主管醫(yī)生。

2、發(fā)現有借證住院（或假冒），將以該患者產生的醫(yī)療費的5倍處罰其主管醫(yī)生。

3、發(fā)現不每日發(fā)放參保病人一日清單的，將以每人次100元的標準對護理組處罰。

4、參保病人在治療過程中，發(fā)生病案內有收費項目但無檢查或減少檢查項目、化驗、治療、手術項目或發(fā)生藥品替換和未使用情況，將以其項目產生費用的5倍對其相關人員處罰。

5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用，按實際扣款額度扣到其相關科室或個人。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發(fā)現的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經濟處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據。

八、組織機構

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

領導小組下設辦公室在醫(yī)保辦，由**任醫(yī)保辦主任，負責日常工作。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督巡查小組 組 長： 成 員：

巡查小組下設辦公室在醫(yī)保辦，由**任辦公室主任。

第二篇：基本醫(yī)療保險管理自查報告

2011醫(yī)療保險工作自查報告

在社保局的監(jiān)督指導下，在院領導關心支持下，通過本院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善，步入正規(guī)，根據上級要求，院組織醫(yī)保管理小組對2011的基本醫(yī)保管理工作進行了全面的自查，現將自查工作情況作如下匯報：

一、醫(yī)療保險基礎管理：

1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫(yī)療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。

2、各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。

3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析本院門診住院參保人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現問題及時給予解決，組織不定期的醫(yī)保管理情況抽查中發(fā)現問題及時糾正。

4、醫(yī)保管理小組人員積極配合社保局對醫(yī)療服務價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關資料。

二、醫(yī)療保險服務管理：

1、本院提倡優(yōu)質服務，設施完整，方便參保人員就醫(yī)。

2、藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

3、對就診人員進行人卡證的身份驗證，杜絕冒名就診等現象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目等事先都證求參保人員同意，并鑒定知情書。

5、嚴格按照醫(yī)保標準填寫門診就診登記和相關資料記錄。

6、嚴格按藥品監(jiān)督部門的要求從正規(guī)渠道購進藥品。

三、醫(yī)療保險業(yè)務管理：

1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

2、按基本醫(yī)療保險目錄的要求儲備藥品

3、不定期抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況嚴格按規(guī)定執(zhí)行。

4、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。

5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務設施管理規(guī)定。

四、醫(yī)療保險信息管理：

1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。

2、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。

3、本院醫(yī)保信息系統(tǒng)數據安全完整準確。

五、醫(yī)療保險費用控制：

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。

2、每月醫(yī)保費用報表按時送審，費用結算及時準確。

六、醫(yī)療保險政策宣傳：

1、本院不定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹相關醫(yī)保規(guī)定，并隨時抽查醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳醫(yī)保法律法規(guī)政策教育，如設置宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等。使工作人員及時準確了解相關法規(guī)政策

3.認真學習勞動保障報，及時了解醫(yī)保新政策。

七、存在的問題

1、有部分大處方，這是由于我場居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改進。

2、門診刷卡存在有個別處方不規(guī)范。

針對以上問題，今后我們要對患者做更加耐心，細致的解釋工作，對醫(yī)生進行嚴格要求，不定期學習嚴格按規(guī)章制度辦事，確保醫(yī)保工作正常有序開展，杜絕以上問題的發(fā)生。

2011年12月15日

第三篇：基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度

基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度

一、參保人員門診就診操作規(guī)程：

1、參保人員來我院就醫(yī)，就診醫(yī)務人員應對病人身份進行核實，對以過期或掛失證件，門診窗口應給予及時扣留，并及時交與院醫(yī)保辦進行處理。

2、參保人員如醫(yī)保卡消磁、丟失可到當地居委會勞動保障服務部門辦理相關補卡手續(xù)。

3、按照醫(yī)保局相關規(guī)定要求：必須實名就醫(yī)如本人由于疾病身體行動不便，可由家屬到當地居委會開具證明，方可代辦購藥。

二、應診醫(yī)師對醫(yī)保人員就醫(yī)根據情況處理：

1、門診治療的病人應使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏?，按規(guī)定用藥，治療和結算。

2、對特殊病病人選擇定點我院就診，如就診不便如需變更您可到所屬醫(yī)療保險分中心辦理重新定點醫(yī)院就診變更手續(xù)。

3、應診醫(yī)師根據醫(yī)保局相關規(guī)定合理用藥、治療、檢查、病人須積極配合正確理解不得有誤。

第四篇：基本醫(yī)療保險的就醫(yī)管理

基本醫(yī)療保險的就醫(yī)管理

信息來源:更新時間:2007-10-231、參保人員有哪些個人就醫(yī)選擇權？

參保人員就醫(yī)選擇權主要有：一是職工根據就近就醫(yī)，方便管理的原則，可在當地的定點醫(yī)療機構自主選擇醫(yī)療機構；二是根據我市醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，參保人員選擇自己滿意的醫(yī)生就診，選擇滿意的護士服務;三是在就醫(yī)時，可以在醫(yī)院門診藥房購藥，也可憑醫(yī)生開具的處方在定點零售藥店購藥。

實行基本醫(yī)療保險后，擴大了個人就醫(yī)的選擇權，打破了由單位確定一家合同醫(yī)院的限制，有利于使參保人員可以自主選擇服務質量好、收費水平低的醫(yī)療機構，真正享受方便實惠的醫(yī)療服務。

2、參保人員如何就醫(yī)看病和結算醫(yī)藥費？

參保人員患病，須持本人基本醫(yī)療保險證和“醫(yī)療保險卡”，到參保地社會保險機構確定的定點醫(yī)療機構中的任何一家就醫(yī)。急救病人可以就近到醫(yī)療機構進行搶救，急救轉住院治療的，須到社會保險機構辦理相應的手續(xù)。

門診就醫(yī)時，用個人帳戶資金（個人帳戶資金不夠支付時個人用現金）與醫(yī)療機構直接結算。參保人員就醫(yī)后，可以在就診的醫(yī)療機構取藥，也可憑診治醫(yī)生開具的處方在定點藥店購藥。

參保人員住院時，除按照住院個人應付的比例個人少量預交部分費用外（具體數額由就診醫(yī)院根據情況確定），醫(yī)療終結出院時，醫(yī)療費用屬于個人應負擔的，個人可以用個人帳戶的資金或現金與醫(yī)院結算；屬于社會統(tǒng)籌基金應支付的費用，由醫(yī)療機構與市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構結算。

按規(guī)定應當納入大額醫(yī)療互助資金解決的門診、急診和封頂線以上的大額醫(yī)療費用，先交所在單位匯總后，由單位到參保地的醫(yī)療保險經辦機構審核報銷。

3、外派工作的參保人員或異地安置的退休參保人員如何享受有關待遇？

參保人員外派工作或退休異地安置的，需辦理異地就醫(yī)手續(xù)。首先由參保人員填寫《安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)（住院）審批表》，選定本人異地就醫(yī)的醫(yī)療機構（選擇駐地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，如該地尚未實施基本醫(yī)療保險則應選擇該地鄉(xiāng)以上公立非營利性醫(yī)院），經參保單位簽署意見（證明該參保人員確需異地就醫(yī)），外派工作地或異地安置地的社會保險機構簽署意見（證明該參保人員所選擇的就醫(yī)醫(yī)療機構的屬性），然后將該表報參保地社會保險機構審批。

經批準異地就醫(yī)的參保人員，其個人帳戶資金，可按年發(fā)給，保障其看門診的醫(yī)療費。住院治療，則只能在所選定的醫(yī)療機構，發(fā)生的住院醫(yī)療費用由參保人員先行墊付，治療終結后，憑就診醫(yī)院開出的有效收據（發(fā)票）、所有費用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據（或復印件）、醫(yī)囑、出院小結到社會保險機構審核報銷。

4、參保人員外出在異地確需住院治療時，怎么辦？

參保人員外出，在外出地因病確需住院治療的，須選擇該地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，如該地尚未實施基本醫(yī)療保險應在該地鄉(xiāng)以上非營利性醫(yī)院住院。發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員或參保單位先行墊付，治療終結后，憑單位證明、就診醫(yī)院開出的有效收據（發(fā)票）、所有費用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據（或復印件）、醫(yī)囑、出院小結到社會保險機構審核報銷。

5、基本醫(yī)療保險參保人員有哪些權利和義務？

按照義務與權利對等的原則，保障參保人員應享受的醫(yī)療保險待遇。參保單位和人員應當按時足額繳納醫(yī)療保險費，自覺遵守基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，這是每個參保單位和參保人員應盡的義務。同時，凡是按時足額繳納醫(yī)療保險費的參保人員都有權利按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。如發(fā)生有關醫(yī)療費用的問題時，有權進行咨詢和申訴。

6、什么是“社會保障卡”？它的主要功能是什么？

“社會保障卡”（以下簡稱“保障卡”）是政府為社會提供服務、為參保人員提供社會保障和社會服務的工具。保障卡是利用集成電路卡（即IC卡）技術實現信息收集、識別、共享和交換的一種工具，也是持卡人的個人信息與本市社會保險信息平臺的交互接口。利用IC卡這一現代支付工具取代傳統(tǒng)的現金支付,以現代技術取代傳統(tǒng)業(yè)務的手工管理,以實現信息系統(tǒng)一體化管理。

保障卡在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中是一個信息交換的工具，主要功能有記載持卡人的個人基本信息，包括個人帳戶信息、歷次門診、住院信息等多種信息。持卡人可到醫(yī)院看病，實時扣減個人帳戶金額，然后由醫(yī)院與社保經辦機構進行結算，持卡人不用再到醫(yī)保經辦機構報銷，方便了參保人員。

7、實行基本醫(yī)療保險后，離休干部、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇如何處理？

遵照國務院《決定》精神，實行基本醫(yī)療保險后，離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

為進一步作好離休干部的醫(yī)藥費管理工作，充分體現黨和政府對他們的關心和照顧政策，我市遵照中央及省的有關文件精神，制定了相應的政策。按照“單位盡責，社會統(tǒng)籌，財

政支持，加強管理”的原則，建立和逐步完善離休干部醫(yī)藥費保障機制和財政支持機制，確保離休干部的醫(yī)藥費按規(guī)定實報實銷。

8、如何保障下崗職工的醫(yī)療待遇？

國家對下崗職工參加基本醫(yī)療保險給予了特殊的照顧政策，規(guī)定國有企業(yè)下崗職工單位繳費和個人繳費均由再就業(yè)服務中心按照當地上職工平均工資的60%為基數繳納，下崗職工與其他人員同樣建立個人帳戶，享受相同的基本醫(yī)療待遇。這些政策可以有效減輕下崗職工個人負擔，確保了下崗職工的基本醫(yī)療待遇。

9、對退休人員的醫(yī)療待遇有哪些特殊照顧措施？享受退休參保人員待遇有何規(guī)定？

按照國務院《決定》，本市的醫(yī)療保險有關政策提高了退休參保人員的醫(yī)療待遇。一是退休人員參加基本醫(yī)療保險個人不用繳費，二是退休人員個人帳戶劃入比例高于在職人員，三是退休人員住院，個人負擔比例比在職參保人員負擔比例降低3個百分點。

享受退休參保人員待遇的條件有：

一是退休人員所在單位必須參保，并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費；

二是退休參保人員的繳費年限須男性滿25周年，女性滿20周年?！秾嵤┓桨浮穼嵤┮郧皡⒓庸ぷ鞯模浗M織人事、勞動保障行政部門認定符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限，可與《實施方案》實施后的實際繳費年限合并計算。

10、怎樣建立和健全基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督機制？

基本醫(yī)療保險基金是職工的“救命錢”，為保證其安全、合理、有效使用，必須建立健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制。為此，國家制定了一系列政策措施：一是將基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用；二是社會保險經辦機構的事業(yè)經費由財政預算解決，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取；三是社會保險經辦機構要建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；四是勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門要定期對基本醫(yī)療保險基金的收支情況和社會保險經辦機構的管理情況進行審計；五是設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的社會保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

11、當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制正在進行哪些改革？

當前全國在進行醫(yī)療保險制度改革的同時，也在進行著城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。國務院為醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革確定了一個共同的總體目標，就是要用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要。目前，我市在穩(wěn)步推進醫(yī)療保險制度改革，加快推進醫(yī)療機構和藥品生產流通體制改革的步伐。衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構實行營利性和非營利性醫(yī)療機構分類管理，做好區(qū)域衛(wèi)生

規(guī)劃，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務機構，建立新的醫(yī)療機構運行機制，促進醫(yī)院之間、藥店與藥房之間、醫(yī)生之間的競爭，從制度上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，降低成本，給患者提供及時、方便、放心、優(yōu)質的醫(yī)療服務。藥品監(jiān)督管理部門正在進一步加大藥品管理監(jiān)督力度；物價部門在逐步建立科學的藥品價格管理機制，保證為患者提供安全有效、價格合理的藥品。

我市一些醫(yī)療機構為適應改革需要，率先垂范，有的開始進行藥品集中招標采購試點；有的為患者提供住院醫(yī)療費明細單；還有的允許患者自己選醫(yī)生、選藥品。這許多的改革辦法和措施, 標志著我市傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式中正在逐步引入市場競爭機制，表明了全市醫(yī)療機構和廣大醫(yī)務工作者積極投身改革，為患者提供費用低廉、方便優(yōu)良的醫(yī)療服務的決心和信心，并開始得到社會各界的充分肯定和廣大群眾的普遍歡迎。

12、計算個人應負擔的醫(yī)療費用及國家公務員醫(yī)療補助金的實例

例、某退休參保人員，2002年2月在規(guī)定的二級定點醫(yī)院住院（本首次住院）20天，發(fā)生醫(yī)療費用9800元，其中：使用目錄外藥品費用280元，乙類目錄藥品費用200元，CT檢查費用600元，床位費200元;2002年5月該參保人在上次住院的醫(yī)院第二次住院15天，發(fā)生醫(yī)療費用7200元，其中：使用乙類目錄藥品費用800元，床位費150元。該參保人每次住院個人應負擔多少醫(yī)療費用？若該參保人為享受國家公務員醫(yī)療補助的對象, 在一個結算僅有此兩次住院，其個人負擔部分可獲國家公務員醫(yī)療補助否? 可獲多少補助？ 解：第一次住院

一、按規(guī)定須由個人自付的費用為 ：

使用目錄外藥品的費用280元

二、按規(guī)定應先由個人自付一定比例的費用為：

1）使用乙類目錄藥品的費用200×15%=30（元）

2）特殊檢查（CT）的費用600×15%=90（元）

3)按比例個人負擔的符合標準的床位費用200×10%=20（元）

三、按比例由個人負擔的費用為：

因為： 納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費用為：

9800-280-30-90-20=9380（元）

所以：由個負擔的費用為：

1）第一次住院的起付線570元

2）起付線以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)

3)5000元至10000元的部分（9380-5000）×

（14-3）%=481.8(元)

則該參保人第一次住院個人應負擔的醫(yī)療費用為：

280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)

其中：符合基本醫(yī)療保險支付范圍的個人負擔費用為：

30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）

第二次住院

一、應先由個人自付一定比例的費用為：

1)使用乙類目錄藥品的費用800×15%=120（元）

2）按比例個人負擔的符合標準的床位費用150×10%=15(元)

二、按比例由個人負擔的費用為：

因為： 納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費用為：

7200-120-15=7065（元）

此次住院費用與第一次住院費用累加為

9380+7065=16445（元）

所以：由個負擔的費用為：

1）第二次住院的起付線570元×50%=285（元）

2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）

4）15000元至封頂線的部分（16445-15000）×（10-3）%=101.15（元）則該參保人第二次住院個人應負擔的醫(yī)療費用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

其中：符合基本醫(yī)療保險支付范圍的個人負擔費用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

國家公務員醫(yī)療補助金

根據《安順市國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法》的規(guī)定，我市享受國家公務員醫(yī)療補助的參保人員，在一個結算內，符合基本醫(yī)療保險支付范圍內的個人承擔的住院醫(yī)療費用超過1200元后即可獲得補助，該參保人的個人負擔部分已超過1200元，可獲得補助。其可獲補助的金額為：

〔（1767.7+1039.35）-1200〕×55%=883.88(元)

第五篇：婦幼保健院2016基本醫(yī)療保險管理管理辦法

婦幼保健院基本醫(yī)療保險、新型農村

合作醫(yī)療保險管理制度

為貫徹落實省、市醫(yī)保中心的有關政策規(guī)定，加強基本醫(yī)療、新型農村合作醫(yī)療的管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，根據安陸市基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書的要求，結合我院實際情況，制定管理制度如下：

一、經治醫(yī)生未核實醫(yī)保、農合保險患者的身份，出現冒名頂替、掛床住院、分解住院、輕病住院等現象，扣除責任人當月績效工資100元，故意行為的，扣除責任人當月全部績效工資。

二、收治城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、新農合住院患者，經治醫(yī)生在患者入院三日內沒有及時填寫住院審批表，住院通知書導致患者不能享受醫(yī)保報銷、農合報銷，每發(fā)現一例扣除管床醫(yī)生當月績效工資200元，因患者自身原因導致不能報銷的責任由患者自負。

三、不規(guī)范使用醫(yī)保、農合限用藥的，按藥品費用的50%扣除責任人當月績效工資。

四、門診處方藥量超過社保政策有關規(guī)定的，按超過部分藥品費用的30%從績效工資中扣除。

五、門診發(fā)現有分解處方的，按處方費用的30%從責任人當月績效工資中扣除。

六、農合患者嚴格按病種付費管理，超過按病種支付標準規(guī)定，超額部分由所在科室承擔。如果該科室對參?；颊甙丛\療規(guī)范診療收費未超過按病種付費標準規(guī)定，結余部分返還到所在科室。

七、使用醫(yī)保自費醫(yī)療項目，未簽署知情同意書的，每例扣除該責任人績效工資50元；使用《用藥目錄》外藥品的費用超過藥費總額5%的，超出部分按藥品費用的30%從責任人績效工資中扣除?；颊咦再M率超過8%的，超出部分按30%從責任人績效工資中扣除;農合患者住院政策范圍外費用控制在15%以內，超出控制比例造成單位經濟損失由責任科室承擔。

八、基本醫(yī)療保險患者住院藥占比不得超50%(特殊情況除外)；新農合患者住院藥占比不得超過40%，對于超出部分的藥品費用按30%從責任人當月績效工資中扣除。

九、沒有規(guī)范使用抗生素，沒按照分級管理使用抗生素每發(fā)現一例扣除責任人績效工資100元。

十、醫(yī)保患者出院帶藥量超過規(guī)定的，按超過部分藥品費用的30%從責任人當月績效工資中扣除。

十一、醫(yī)囑與清單不符缺項、有收費無醫(yī)囑的、醫(yī)囑與收費次數不符多收費的，有亂收費的，按收費金額的2倍從科室績效工資中扣除。

十二、科室有義務為住院患者提供住院費用一日清單。

十三、及時為符合條件的參保人員辦理轉診轉院手續(xù)，對違規(guī)轉診轉院，造成醫(yī)院經濟損失的由所在科室承擔。

十四、基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療報銷藥物目錄藥品品種備藥率每低1%，扣藥劑科當月績效工資的1%。

十五、參保人投訴經調查屬實的為有效投訴，每1例有效投訴扣除科室當月績效工資的1%。

十六、住院病人滿意度調查<85%，每下降一個百分點扣所在科室當月績效的1%。

十七、合管科工作人員在報銷過程中沒有收集全報銷資料、住院發(fā)票和住院結算單金額不一致、住院通知書上信息沒有填寫完整、給病人多報或少報導致單位經濟損失的費用的由經辦人承擔。

十八、合管科每月20日之前將上月科室醫(yī)保、新農合違規(guī)情況進行統(tǒng)計，統(tǒng)計結果匯總后由分管領導簽字，再交財務科執(zhí)行。

本制度于 2016 年6月1日起施行。

***市婦幼保健院 2016年5月24日